ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ: Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ

Transcript

1 ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ: Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ ΠΙΑΔΙΤΗΣ Γ., MD, PhD ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΗΣ Δ/ΝΤΗΣ: ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑΣ & ΚΕΝΤΡΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ

2 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Το 30% περίπου των ασθενών µε ιδιοπαθή υπέρταση έχουν κατεσταλµένα επίπεδα ρενίνης-πληθυσµός ευαίσθητος στη σπειρονολακτόνη. Τα αίτια παραµένουν άγνωστα. Η παρουσία (ΠA) θα µπορούσε κάλλιστα να δικαιολογήσει το υψηλό ποσοστό των κατεσταλµένων επιπέδων ρενίνης. Όµως µε τα υπάρχοντα διαγνωστικά µέσα η επίπτωση του ΠA στην ιδιοπαθή υπέρταση περιορίζεται στο 5-13%.

3 ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΕΡΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΥ 1. Βασικός λόγος: h) Αλδοστερόνη πλάσµατος (ng/ml) Δραστικότητα ρενίνης πλάσµατος (ng/ml/ > Πιθανή Διάγνωση > Αναµφισβήτητη η Διάγνωση 2. Διαγνωστικές δοκιµασίες φόρτισης µε NaCl

4 ΔΙΑΘΕΣΙΜΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΦΟΡΤΙΣΗΣ ΜΕ NaCl (Καταστολής του ΣΡΑΑ) 1. ΦΟΡΤΙΣΗ ΜΕ NaCl IV: Χορήγηση 2 Lt NaCl 0.9% σε 2-4h. Αιµοληψίες για µέτρηση ALD. 2. ΦΟΡΤΙΣΗ ΜΕ NaCl PO για 4 µέρες (FST): -Χορήγηση 120 meq/24h NaCl, PO για 4 µέρες. -Χορήγηση Florinef (Fludrocortisone): 0.1 mgx4, PO, για 4 µέρες. -Χορήγηση ΡΟ συµπλήρωµα Κ + καθ όλη τη διάρκεια της µελέτης. -Λήψη αίµατος το πρωί της 5 ης µέρα της µελέτης για προσδιορισµό ALD. Διαγνωστικά επίπεδα αλδοστερόνης: pmols/l

5 ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΚΑ ΛΑΘΗ 1. Οι δοκιµασίες πρώτης γραµµής (screening test) και επιβεβαίωσης του ΠA γίνονται µε την ACTH να κυµαίνεται ελεύθερα παρά το γεγονός ότι αποτελεί έναν ισχυρό ανεξάρτητο φυσιολογικό διεγέρτη της ALD. 2. Ο καθορισµός των φυσιολογικών ορίων (cut-offs) των δοκιµασιών έχει γίνει µέχρι σήµερα σε φυσιολογικά άτοµα επιλεγµένα µε κλινικά κριτήρια χωρίς να έχει αποκλεισθεί απεικονιστικά η ύπαρξη τυχαιω-µάτων στα επινεφρίδια, τα οποία εµφανίζουν σε σηµαντικό ποσοστό αυτονοµία στην έκκριση της αλδοστερόνης. 3. Στο τέλος της φόρτισης µε NaCl προσδιορίζεται µόνο η ALD και αγνοείται η REN.

6 ΕΝΑΣ ΜΥΘΟΣ ΜΑΚΡΑΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ Η χρησιµοποίηση του βασικού λόγου ALD/REN βασίζεται στην παραδοχή ότι έχει ευαισθησία 100% και µικρότερη ειδικότη-τα, η οποία κυµαίνεται από 50 µέχρι 70%. Αυτό σηµαίνει ότι ο ALD/REN µπορεί και ανιχνεύει όλους τους ασθενείς µε ΠΑ, αλλά ταυτόχρονα αναγνωρίζει ψευδώς ότι ΠΑ µπορεί να έχει επίσης ένα σηµαντικό ποσοστό των ασθενών µε ιδιοπαθή υπέρταση. Η παραδοχή αυτή είναι εντελώς αυθαίρετη καθόσον µέχρι σήµερα δεν υπάρχει καµία επιστηµονική τεκµηρίωση.

7 ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ACTH ΣΤΗΝ ΕΚΚΡΙΣΗ ΤΗΣ ΚΟΡΤΙΖΟΛΗΣ ΚΑΙ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ Arvat et al., J Clin Endocrinol Metab 85: , 2000.

8 ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΕΚΚΡΙΣΗΣ ΤΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ ΣΤΗΝ ΙΔΙΟΠΑΘΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Γουλή Α., Ανδρουλάκης Ι., Καλτσάς Γ., Μάρκου Α., Αναγνώστου Τ., Ράγκου Δ., Κουνάδη Θ., Πιαδίτης Γ. Τµήµα Ενδοκρινολογίας & Κέντρο Διαβήτη Γ.Ν.Α Γ. Γεννηµατάς

9 ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Να προσδιορισθεί η συχνότητα του ΠA σε ασθενείς µε αναφερόµενη Ιδιοπαθή Υπέρταση έχοντας εξαλείψει πριν τα µεθοδολογικά λάθη. 1. Χρησιµοποιώντας ως µάρτυρες άτοµα µε φυσιολογική αρτηριακή πίεση, φυσιολογικά επίπεδα καλίου αίµατος και φυσιολογικά επινεφρίδια στη CT. 2. Εκτελώντας την κλασσική δοκιµασία φόρτισης µε NaCl µετά την χορήγηση 2 mg δεξαµεθαζόνης (FDST) το βράδυ της 4 ης µέρας, ώστε τα επίπεδα της ACTH την εποµένη µέρα να είναι πλήρως κατασταλµένα. 3. Η αξιολόγηση της FDST έγινε χρησιµοποιώντας τον λόγο ALD/REN. 4. Η δοκιµασία FDST έγινε εξ αρχής σε όλους τους ασθενείς χωρίς να προηγηθεί προεπιλογή (screening) µε τον βασικό λόγο ALD/REN.

10 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΜΕΛΕΤΗΣ: ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ: Σ υ µ µ ε τ ε ί χ α ν υ π ε ρ τ α σ ι κ ο ί α σ θ ε ν ε ί ς, µ ε πρωτοεµφανισθείσα ή θεραπευόµενη ιδιοπαθή υπέρταση, ηλικίας ετών µε φυσιολογικά επίπεδα Κ + αίµατος. Σε όλους τους ασθενείς χορηγήθηκε αντι-υπερτασική αγωγή µε αναστολείς διαύλων ασβεστίου για τουλάχιστον 2-4 εβδοµάδες πριν την έναρξη της µελέτης. ΜΑΡΤΥΡΕΣ: Συµµετείχαν 128 φυσιολογικά µη υπερτασικά άτοµα µε φυσιολογική CT επινεφριδίων.

11 HYPERTENSIVES: NUMBER OF ANTI- HYPERTENSIVE DRUGS BEFORE STUDY NO DRUG: 133 (40.50%) ONE: 124 (37.80%) TWO: 55 (16.80%) THREE or MORE: 16 (4.90%)

12 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΜΕΛΕΤΗΣ: ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΦΟΡΤΙΣΗΣ ΜΕ ΧΛΩΡΙΟΥΧΟ ΝΑΤΡΙΟ PO (FDST) 1. Φόρτιση µε NaCl: 120 meq/24h για 4 µέρες, PO σε εξωτερική βάση. 2. Χορήγηση Florinef (Fludrocortisone): 0.1 mgx4, PO, για 4 µέρες. 3. Χορήγηση 2 mg dexamethasone, PO, στις 12 το βράδυ της τέταρτης µέρας. 4. Λήψη αίµατος την εποµένη το πρωί (5η µέρα της µελέτης) για προσδιορισµό: ACTH, F, ALD, REN και ALD/REN. 5. Σε όλους τους ασθενείς χορηγήθηκε ΡΟ συµπλήρωµα καλίου και αντι-υπερτασική αγωγή καθ όλη τη διάρκεια της µελέτης. 6. CT επινεφριδίων σε αµφότερες τις οµάδες της µελέτης.

13

14

15

16 CORRELATION: POST-FDST ALD LEVELS vs SBP CORRELATION: POST-FDST ALD LEVELS vs DBP r=0.281, P< r=0.232, P< SBP (mmhg) DBP (mmhg) ALDOSTERONE (pmol/l) ALDOSTERONE (pmol/l) CORRELATION: POST-FDST ALD/REN RATIO vs SBP CORRELATION: POST-FDST ALD/REN RATIO vs DBP r=0.22, P< SBP (mmhg) 160 r=0.22, P< DBP (mmhg) A/R (pmol/mu/l) A/R (pmol/mu/l) Papanastasiou L, Eur J Clin Invest 2014; 44 (8):

17 CORRELATION: POST-FDST ALD LEVELS vs K + CORRELATION: POST-FDST ALD LEVELS vs K-24h r = , P= r=0.21, P< K + meq/l 4 K-24h (meq) ALDOSTERONE (pmol/l) ALDOSTERONE (pmol/l) 5.5 CORRELATION: POST-FDST ALD/REN RATIO vs K CORRELATION: POST-FDST ALD/REN RATIO vs K-24h 5.0 r = , P< K + meq/l 4.0 K-24h (meq) r = 0.17, P< A/R (pmol/mu/l) A/R (pmol/mu/l) Papanastasiou L, Eur J Clin Invest 2014; 44 (8):

18 ROC-ANALYSIS-NORMAL CUT-OFFS CONTROLS (Upper normal cutoffs) HYPERTENSIVES (With values>normal cutoffs) SENSITIVIT Y SPECIFICIT Y SAC/PRC-BASAL (pmol/mu) 67 44/365 (13%) 48% 94% Post-FDST SAC/ PRC (pmol/mu) /365 (35.61%) 100% 96.0% Post-FDST SAC (pmol/l) /365 (54.79%) 100% 67.0% SAC Post-FDST: SAC/PRC + 117/365 (32%) 100% 100%

19 ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΡΗΣΙΜΕΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΕΙΣ SBP DBP K + K + -24h POST-FDST ALD (pmol/l) meq/l 65 meq/l POST-FDST ARR (pmol/mu) meq/l 65 meq/l

20 TARGETED ANTI-HYPERTENSIVE TREATMENT WITH MINERALOCORTICOID RECEPTOR ANTAGONISTS (MRA) (69/94 PATIENTS WITH PA) SPIRONOLACTONE: mg EPLERENONE: mg 10 (14.5%) of the hypertensives required the addition of small doses of β-blockers or calcium channel blockers.

21 MAX AND MIN SBP BEFORE AND AFTER TREATMENT WITH MINERALOCORTICOID-RECEPTOR ANTAGONISTS (MRA) MAX AND MIN SBP BEFORE AND AFTER TREATMENT WITH MINERALOCORTICOID-RECEPTOR ANTAGONISTS (MRA) 170 P< P< P< P< SBP (mmhg) DBP mmhg MAX-SBP-B MAX-SBP-A MIN-SBP-B MIN-SBP-A 40 MAX-DBP-B MAX-DBP-A MIN-DBP-B MIN-DBP-A Papanastasiou L, Eur J Clin Invest 2014; 44 (8):

22 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ο ΠΑ είναι ιδιαίτερα συχνός στην ιδιοπαθή υπέρταση, πολύ συχ-νότερος απ ότι θεωρούµε µέχρι σήµερα. Ο βασικός λόγος ALD/REN ανιχνεύει <35% των ασθενών µε ΠΑ και η χρήση του ως δοκιµασία πρώτης γραµµής αποτελεί το κύριο συστηµατικό λάθος στον υπολογισµό του επιπολασµού του ΠΑ στην αρτηριακή υπέρταση διεθνώς.

23 A NEW HIGHLY SENSITIVE AND SPECIFIC OVERNIGHT SCREENING AND DIAGNOSTIC TEST FOR PRIMARY ALDOSTERONISM Baios Tsiavos, Athina Markou, Labrini Papanastasiou, Theodora kounadi, Nick Voulgaris, Eyaggelia Zachaki, Gregory Kaltsas, George P. Chrousos and George P. Piaditis. Department of Endocrinology and Diabetes Centre, Athens General Hospital G. Gennimatas Department of Pathophysiology, Laikon Hospital, School of Medicine, University of Athens and First Department of Paediatrics, Children s Hospital Aghia Sophia, School of Medicine, University of Athens, Athens, Greece. Eur J Endocrinol: 2016

24 ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Η ανάπτυξη µιας γρήγορης και εύκολης (overnight) διαγνωστικής δοκιµασίας για τον ΠA, η οποίο θα βασίζεται στην φαρµακευτική καταστολή και των δύο φυσιολογικών ερεθισµάτων της ALD, ρενίνης και ACTH, αντί της µέχρι σήµερα τακτικής στην οποία χρησιµοποιείται φόρτιση µε NaCl/DEXA.

25 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Μελετήθηκαν 148 υπερτασικοί ασθενείς (άνδρες και γυναίκες), µε Ιδιοπαθή Υπέρταση, ηλικίας ετών. Σε όλους τους ασθενείς χορηγήθηκε η ίδια αντί-υπερτασική αγωγή πριν την έναρξη της µελέτης, µε αναστολείς διαύλων ασβεστίου για τουλάχιστον 2-4 εβδοµάδες. Οι ασθενείς την ηµέρα της δοκιµασίας δεν έλαβαν την αντιυπερτασική αγωγή τους.

26 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΜΕΛΕΤΗΣ Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν στις ακόλουθες δοκιµασίες: Α. Δοκιµασία FDST µε σκοπό να προσδιοριστεί ο αριθµός των ασθενών µε ΠΑ. Β. Δοκιµασία DCVT, η οποία περιέλαβε την χορήγηση στις 12 το βράδυ και 2 ώρες µετά το τελευταίο γεύµα τα ακόλουθα φάρµακα: 1. Δεξαµεθαζόνη 2 mg (D) για την αναστολή της έκκρισης της ACTH. 2. Καπτοπρίλη 50 mg (C) για την αναστολή της δραστηριότητας του ACE. 3. Βαλσαρτάνη 320 mg (V) για την αναστολή της δράσης της Ag-II. Την εποµένη το πρωί 1 ώρα πριν την αιµοληψία χορηγήθηκαν επιπλέον 50 mg καπτοπρίλης. Αιµοληψία για µέτρηση F, REN, ALD και ALD/REN (8-9 am).

27 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΗΝ FDST Η FDST διέγνωσε ΠΑ σε 41 ασθενείς και απέτυχε σε 4 µε διαπισ-τωµένο ΠΑ (ανθεκτική υπέρταση, αυτόµατη υποκαλιαιµία και πλήρη αποκατάσταση της ΑΠ µε σπιρονολακτόνη), πιθανόν διότι οι 4 αυτοί ασθενεί ολοκλήρωσαν την FDST µε σηµαντική υποκαλιαιµία παρά την χορήγηση Κ + ΡΟ. Οι υπόλοιποι 103 ασθενείς είχαν αρνητική FDST, θεωρήθηκαν ότι είχαν ιδιοπαθή υπέρταση και χρησιµοποιήθηκαν σαν µάρτυρες για να καθοριστούν τα φυσιολογικά όρια της DCVT.

28 FDST AND DCVT EFFECT ON K + LEVELS IN PA PATIENTS FDST EFFECT ON SERUM K + LEVELS DCVT EFFECT ON SERUM K + LEVELS 5.0 P< P= K + -meq/l K + -meq/l PA-K PA-FDST-K 2.5 PA-K PA-DCVT-K

29

30

31 ROC-ANALYSIS: NORMAL CUT-OFFS Post-FDST SAC/PRC (pmol/mu) Post-FDST SAC (pmol/l) Post-DCVT SAC/PRC (pmol/mu) Post-DCVT SAC (pmol/l) CONTROLS (Upper normal cutoffs) SENSITIVIT Y SPECIFICIT Y 26 91% 100% % 80.0% % 90.0% % 83.0% Post-FDST: SAC/PRC + SAC 91% 100% Post-DCVT: SAC/PRC + SAC %

32 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η DCVT αποτελεί µία νέα, εύκολη, γρήγορη, πολύ χαµηλού κόστους και ιδιαίτερα ασφαλής διαγνωστική δοκιµασία, η οποία σε αντίθεση µε τις µέχρι σήµερα χρησιµοποιούµενες, µπορεί να εφαρµοσθεί ευρέως στις µονάδες πρωτοβάθµιας υγείας. Χρησιµοποιείται εξ αρχής για την διάγνωση του ΠΑ χωρίς να απαιτείται προεπιλογή ασθενών µε την χρήση του βασι-κού λόγου ALD/REN.

33 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ STRESS ΣΤΗΝ ΕΚΚΡΙΣΗ ΤΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ ΣΤΗΝ ΙΔΙΟΠΑΘΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Μάρκου Α. 1, Παππά Θ. 1, Ανδρουλάκης I.Ι. 1, Γουλή Α. 1, Ράγκου Δ. 1, Ζαχαρούλης Α. 2, Κονδύλη Γ. 1, Πιαδίτης Γ. 11 Τµήµα Ενδοκρινολογίας & Κέντρο Διαβήτη, Γ.Ν.Α Γ. Γεννηµατάς 2 Καρδιολογική Κλινική, Γ.Ν.Α Γ. Γεννηµατάς J Clin Endocrinol Metab 100: , 2015

34 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Μέχρι σήµερα σε καµία µελέτη δεν έχει µελετηθεί η επίδραση του stress στην έκκριση της αλδοστερόνης, παρά το γεγονός ότι η ACTH είναι ορµόνη του stress και ένας φυσιολογικός διεγέρτης της έκκρισης της αλδοστερόνης.

35 ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Η διερεύνηση της επίδρασης του stress στην έκκριση της αλδοστερόνης σε ασθενείς µε Ιδιοπαθή Υπέρταση.

36 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Μελετήθηκαν 2 οµάδες ασθενών: ΟΜΑΔΑ Α: Περιέλαβε 113 ασθενείς µε Ιδιοπαθή Υπέρταση (FDST αρνητικοί), ηλικίας ετών. ΟΜΑΔΑ Β: Περιέλαβε 66 φυσιολογικά νορµοτασικά άτοµα µε φυσιολογική CT επινεφριδίων.

37 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΜΕΛΕΤΗΣ: ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΗΣ ΕΠΙΔΡΑΣΗΣ ΤΟΥ STRESS ΣΤΗΝ ΕΚΚΡΙΣΗ ΤΗΣ ALD Έγιναν 2 δοκιµασίες στους 113 ασθενείς µε IY. Ultra Low-Synachten test: Χορήγηση 0.03 µg ACTH iv και µέτρηση των επιπέδων κορτιζόλης, αλδοστερόνης και ρενίνης στους χρόνους: 0 (0 min) 15 (15 min) 30 (30 min) Τέστ κόπωσης κατά Bruce: Μέτρηση ACTH, κορτιζόλης, REN, και ALD στους χρόνους: 0 (rest) Mέγιστη άσκηση (peak exercise) 15 µετά την µέγιστη άσκηση (recovery) Φυσιολογικά όρια : ALD 1400 pmo/l ALD/REN: 70 pmol/iu

38

39

40

41

42 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Από τους 113 υπερτασικούς ασθενείς µε ΙΥ ο ι 3 0 ( 2 7 % ) ε µ φ ά ν ι σ α ν ΜΟΝΟ υπεραπάντηση στο stress.

43 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Φαίνεται ότι αυξηµένη εκκριτική δραστηριότητα ALD παρατηρείται σε σηµαντικά υψηλότερο ποσοστό απ ότι πιστεύεται µέχρι σήµερα στους υπερτασικούς ασθενείς, οφειλόµενη είτε σε αυτόνοµη έκκριση είτε σε υπεραπάντηση στο stress, γεγονός απόλυτα συµβατό µε τα αποτε-λέσµατα των µέχρι σήµερα διεθνών πολυκεντρικών κλινικών µελετών οι οποίες έχουν δείξει ότι η αποτελεσµατικότητα της προσθήκης αναστολέων των υποδοχέων της αλδοστερόνης (eplerelone/spironolac-tone) στην συνήθη αγωγή είναι ιδιαίτερα υψηλή (70-80%) στον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης.

44 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ- ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ ή ΥΠΟΨΙΑΣ ΑΛΑΤΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΙΚΗΣ ΥΠΕΡΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ Μετρήσεις: Δραστικότητα ρενίνης Πλάσµατος (PRA) Αλδοστερόνη Πλάσµατος (ΡΑ) Κάλιο ορού (Κ + ) PRA +PA + K + PRA + PA + K + PRA + PA± + K + ± PRA + PA + K PA/PRA>20+PA>20 ng/dl ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ 1. Νεφρογενής υπέρταση 2. Χρήση διουρητικών 3. Στένωση αορτής 4. Όγκοι παράγοντες ρενίνη Διαγνωστική Τριάδα Πρωτοπαθούς Υπεραλδοστερονισµού Υποψία Πρωτοπαθούς Υπεραλδοστερονισµού ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ DCVT ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΓΙΑ: 1. Συγγενή υπερπλασία 2. Σύνδροµο Cushing 3. Ανεπάρκεια 11β-HSD 4. DOC-Νεο επινεφριδίων 5. Σύνδροµο Liddle ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΙΤΙΩΝ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΕΡΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΥ Επιβεβαίωση ΠA

45 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

46 ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ (ΣΥΝΗΘΗ ΑΙΤΙΑ) 1. Αδένωµα Επινεφριδίων (Σύνδροµο Conn) 55-65% 2. Ιδιοπαθής υπερπλασία 30-40% 3. Πρωτοπαθής υπερπλασία (primary adrenal hyperplasia)? 4. Οικογενής ΠA τύπου-ι (Familial HA Type-I, FH-I) ή (Glucocorticoid Remediable Aldosteronism) <1% 4. Οικογενής ΠA τύπου-ιι, III, IV? (Familial Hyperaldosteronism Type-IΙ, FH-IΙ). 5. Φλοιοεπινεφριδιακό καρκίνωµα %

47 ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ 1. Δοκιµασία ύπτιας-όρθιας θέσης 2. Σπινθηρογράφηµα επινεφριδίων 3. Δοκιµασία καταστολής µε δεξαµεθαζόνη 4. Γενετικές µέθοδοι. 5. Αξονική (CT) και µαγνητική τοµογραφία (MRI) 6. Καθετηριασµός επινεφριδιακών φλεβών

48 ΜΟΝΗΡΕΣ ΑΔΕΝΩΜΑ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΟΥ

49 ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ-ΑΔΕΝΩΜΑ (?) ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ

50 MAXIMUM AND MINIMUM SYSTOLIC BLOOD PRESSURE MAXIMUM AND MINIMUM DIASTOLIC BLOOD PRESSURE 170 P< P< P< P< mmhg mmhg MAX-SBP-B MAX-SBP-A MIN-SBP-B MIN-SBP-A 40 MAX-DBP-B MAX-DBP-A MIN-DBP-B MIN-DBP-A

51 Ενδοκρινολόγος Ταλαίπωρος Ασθενής

52 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ-ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΕΡΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΥ ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ 1. Μονήρες Αδένωµα 2. Απουσία Υπερπλασίας 1. Χειρουργική Αφαίρεση 2. Φαρµακευτική Αγωγή (επί αντενδείξεων) 1. Υπερπλασία 2. Απουσία Αδενώµατος Δοκιµασίες Διαφορικής Διάγνωσης FH-I, IH, PAH 1. Αδενώµατα >1 άµφω 2. Μικροοζώδης Υπερπλασία 3. Υπερπλασία + 1 αδένωµα FH-I, IH Φαρµακευτική Αγωγή Ανάλογη Της Τελικής Διάγνωσης PAH Καθετηριασµός Επινεφριδιακών Φλεβών Καθετηριασµός Επιν/κών Φλεβών Αδύνατος Ετερόπλευρη Βλάβη Αµφοτερόπλευρη Βλάβη 1. Χειρουργική Αφαίρεση 2. Φαρµακευτική Αγωγή (επί αντενδείξεων) Φαρµακευτική Αγωγή Φαρµακευτική Αγωγή

53 ΣΩΣΤΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΥ ΤΗΣ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΚΑΙ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΟΥ ΛΟΓΟΥ ALD/REN Εφαρµογή των Δοκιµασιών Διάγνωσης του ΠΑ σε όλους τους συµµετέχοντες υπερτασικούς ασθενείς µε σκοπό τον ακριβή προσδιορισµό του αριθµού εκείνων που έχουν ΠΑ. Αυτό αποτελεί από στατιστικής σκοπιάς την αναγκαία συνθήκη για αξιόπιστο προσδιορισµό της ευαισθησίας και ειδικότητας του λόγου ALD/REN. ΑΥΤΟ ΔΕΝ ΕΙΧΕ ΓΙΝΕΙ ΠΟΤΕ ΜΕΧΡΙ ΠΡΟΣΦΑΤΑ

54 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ- ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ ή ΥΠΟΨΙΑΣ ΑΛΑΤΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΙΚΗΣ ΥΠΕΡΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ Μετρήσεις: Δραστικότητα ρενίνης Πλάσµατος (PRA) Αλδοστερόνη Πλάσµατος (ΡΑ) Κάλιο ορού (Κ + ) PRA +PA + K + PRA + PA + K + PRA ± + PA± + K + ± PRA + PA + K PA/PRA>20+PA>20 ng/dl ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ 1. Νεφρογενής υπέρταση 2. Χρήση διουρητικών 3. Στένωση αορτής 4. Όγκοι παράγοντες ρενίνη Διαγνωστική Τριάδα Πρωτοπαθούς Υπεραλδοστερονισµού Υποψία Πρωτοπαθούς Υπεραλδοστερονισµού ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΠΑ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΓΙΑ: 1. Συγγενή υπερπλασία 2. Σύνδροµο Cushing 3. Ανεπάρκεια 11β-HSD 4. DOC-Νεο επινεφριδίων 5. Σύνδροµο Liddle ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΙΤΙΩΝ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΕΡΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΥ Επιβεβαίωση Πρωτοπαθούς Υπεραλδοστερονισµού

55

56 ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΚΚΡΙΣΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ

57 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΜΕΛΕΤΗΣ Εφαρµόζοντας την ROC ανάλυση στα αποτελέσµατα της οµάδας των µαρτύρων τα φυσιολογικά όρια της FDST διαµορφώθηκαν ως εξής: Post-FDST ALD: 86 pmol/l Post-FDST ALD/REN: 26 pmol/iu Specificity: 100%, Sensitivity: 91% Από τους 45 υπερτασικούς ασθενείς µε ΠΑ η δοκιµασία FDSTδιέγνωσε επιτυχώς την νόσο στους 41.