Η συνδυασμένη αντιυπερτασική αγωγή σύμφωνα με τις νέες κατευθυντήριες οδηγίες. Μιχάλης Δούμας Παθολόγος Β ΠΠ Κλινική ΑΠΘ

Transcript

1 Η συνδυασμένη αντιυπερτασική αγωγή σύμφωνα με τις νέες κατευθυντήριες οδηγίες Μιχάλης Δούμας Παθολόγος Β ΠΠ Κλινική ΑΠΘ

2 Σύγκρουση συμφερόντων Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων σχετικά με την ομιλία αυτή Δούμας, 2015

3 Ερωτήματα; Μονοθεραπεία ή συνδυασμός; Πότε χρησιμοποιούμε συνδυασμό; Ελεύθεροι ή σταθεροί; Είναι όλοι οι συνδυασμοί δόκιμοι; Τριπλός συνδυασμός;

4 Ερωτήματα; Μονοθεραπεία ή συνδυασμός; Πότε χρησιμοποιούμε συνδυασμό; Ελεύθεροι ή σταθεροί; Είναι όλοι οι συνδυασμοί δόκιμοι; Τριπλός συνδυασμός;

5 Monotherapy - doses 7,1mmHg 9,1mmHg 10,9mmHg Law, BMJ, 2003

6 Μεγάλη Βρεττανία drug: 60% 44% 39% 2 drugs: 34% 38% 40% 3 drugs: 6% 18% 21% Control rates: 6% 22% 28%

7 Καναδάς

8 Καναδάς

9 Δοσοεξαρτώμενες ανεπιθύμητες ενέργειες Υποκαλιαιμία Οίδημα κάτω άκρων Βραδυκαρδία Καταστολή Δούμας, 2015

10 Ερωτήματα; Μονοθεραπεία ή συνδυασμός; Πότε χρησιμοποιούμε συνδυασμό; Ελεύθεροι ή σταθεροί; Είναι όλοι οι συνδυασμοί δόκιμοι; Τριπλός συνδυασμός;

11 2013 ESH/ESC guidelines

12 Συνδυαστική αντιυπερτασική θεραπεία G. Mancia et.al; 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Eur. Heart J doi: /eurheartj/eht151 Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες ESH/ESC 2013 για την Υπέρταση Το πλεονέκτημα της εκκίνησης θεραπείας υπέρτασης με συνδυασμό, είναι: Περισσότεροι ασθενείς ανταποκρίνονται γρηγορότερα στη θεραπεία (πιθανά ωφελιμότερο σε ασθενείς υψηλού κινδύνου) Αυξάνονται οι πιθανότητες της επίτευξης πίεσης στόχου σε ασθενείς με υψηλότερες τιμές Α.Π.

13 Συνδυαστική αντιυπερτασική θεραπεία G. Mancia et.al; 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Eur. Heart J doi: /eurheartj/eht151 Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες ESH/ESC 2013 για την Υπέρταση Λιγότερες πιθανότητες αποθάρρυνσης των ασθενών λόγω των πολλαπλών αλλαγών στο θεραπευτικό σχήμα Καλύτερο αντιυπερτασικό αποτέλεσμα και λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες λόγω συνεργασίας των διαφορετικών κατηγοριών φαρμάκων σε επίπεδο φυσιολογίας και φαρμακολογίας

14 Ερωτήματα; Μονοθεραπεία ή συνδυασμός; Πότε χρησιμοποιούμε συνδυασμό; Ελεύθεροι ή σταθεροί; Είναι όλοι οι συνδυασμοί δόκιμοι; Τριπλός συνδυασμός;

15 Συμμόρφωση ασθενών Dunbar-Jacob, NHLBI 2009

16 Effect of fixed combo on adherence 24% Bangalore, JACC 2007

17 Ποσοστό ασθενών Treatment discontinuation ο έτος 3 ο έτος 5 ο έτος Corrao, J Hypertens 2008

18 Ερωτήματα; Μονοθεραπεία ή συνδυασμός; Πότε χρησιμοποιούμε συνδυασμό; Ελεύθεροι ή σταθεροί; Είναι όλοι οι συνδυασμοί δόκιμοι; Τριπλός συνδυασμός;

19 ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ 1. ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ 2. β-αποκλειστεσ 3. ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΜΕΑ 4. ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ 5. ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ 6. ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ 7. α-αποκλειστεσ 8. ΚΕΝΤΡΙΚΩΣ ΔΡΩΝΤΑ 9. ΑΓΓΕΙΟΔΙΑΣΤΑΛΤΙΚΑ 10. ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΡΕΝΙΝΗΣ 11. ΑΝΤΑΓ. ΕΝΔΟΘΗΛΙΝΗΣ 12. ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΩΣ ΔΡΩΝΤΑ

20 Cumulative Hazard Rates α-mea+arbs έναντι α-μεα # at Risk R 8576 T & R Yr Yr Yr Yr Ramipril Telmisartan+ Ramipril Years of Follow-up Adapted from The ONTARGET Investigators N Engl J Med 2008;358:

21 ARBs +ACE-i combo

22 CV events % Atenolol thiazide Amlodipine perindopril Years

23 ACCOMPLISH Total population 20% n=11,516 Jamerson, NEJM 2008

24 2009 Reappraisal of guidelines Combinations between Some Classes of Antihypertensive Drugs Thiazide diuretics Thiazide diuretics ß- blockers AT 1 - receptor antagonists ACCOMPLISH ADVANCE HYVET ASCOT ONTARGET AT 1 - receptor antagonists α-blockers Calcium antagonists Calcium antagonists ACE inhibitors ACE inhibitors Pronounced antihypertensive effect CV protection Optimal tolerability M

25 Ερωτήματα; Μονοθεραπεία ή συνδυασμός; Πότε χρησιμοποιούμε συνδυασμό; Ελεύθεροι ή σταθεροί; Είναι όλοι οι συνδυασμοί δόκιμοι; Τριπλός συνδυασμός;

26 Μεγάλη Βρεττανία <55y >55y Total

27 Combination Antihypertensive Therapies 1960 s 1970 s 1980 s 1990 s 2000 s 2000 s 2010 s Thiazide/K + -sparing diuretic b blocker/thiazide Clonidine/thiazide ACE inhibitor/ccb ARB/thiazide Low-dose b blocker/thiazide Ser-Ap-Es (reserpine/hydralazine/ hydrochlorothiazide) Methyldopa/thiazide ACE inhibitor/thiazide ARB/CCB ARB/CCB/thiazide

28 Διαθέσιμοι τριπλοί συνδυασμοί Αμλοδιπίνη Υδροχλωροθειαζίδη Βαλσαρτάνη Ολμεσαρτάνη Δούμας, 2015

29 Μεταβολή στην αρτηριακή πίεση (mmhg) Κλινικά στοιχεία σε υπερτασικούς ασθενείς σταδίου 1 και 2 Neutel J.M. et al., J Hum Hypertens. 2006; 20 (4): Αποτελέσματα Μείωση στη μέση αρτηριακή πίεση σε καθιστή θέση σε υπερτασικούς ασθενείς σταδίου 1-0 Εβδομάδα 8 Ολμεσαρτάνη mg/ημέρα Εβδομάδα 16 Ολμεσαρτάνη mg/ημέρα + HCTZ 12,5-25 mg/ημέρα Εβδομάδα 24 Ολμεσαρτάνη mg/ημέρα + HCTZ 12,5-25 mg/ημέρα + Αμλοδιπίνη 5-10 mg/ημέρα SeSBP SeDBP

30 Μεταβολή στην αρτηριακή πίεση (mmhg) Κλινικά στοιχεία σε υπερτασικούς ασθενείς σταδίου 1 και 2 Neutel J.M. et al., J Hum Hypertens. 2006; 20 (4): Αποτελέσματα Μείωση στη μέση αρτηριακή πίεση σε καθιστή θέση σε υπερτασικούς ασθενείς σταδίου 2-0 Εβδομάδα 8 Ολμεσαρτάνη mg/ημέρα Εβδομάδα 16 Ολμεσαρτάνη mg/ημέρα + HCTZ 12,5-25 mg/ημέρα Εβδομάδα 24 Ολμεσαρτάνη mg/ημέρα + HCTZ 12,5-25 mg/ημέρα + Αμλοδιπίνη 5-10 mg/ημέρα SeSBP SeDBP

31 Έλεγχος της αρτηριακής πίεσης (%) Κλινικά στοιχεία σε υπερτασικούς ασθενείς σταδίου 1 και 2 Neutel J.M. et al., J Hum Hypertens. 2006; 20 (4): Αποτελέσματα Επίτευξη των στόχων της αρτηριακής πίεσης σε υπερτασικούς ασθενείς σταδίου SeSBP/SeDBP 140/90 mmhg SeSBP/SeDBP 130/85 mmhg Εβδομάδα 8 a Εβδομάδα 16 b Εβδομάδα 24 c

32 Έλεγχος αρτηριακής πίεσης (%) Κλινικά στοιχεία σε υπερτασικούς ασθενείς σταδίου 1 και 2 Neutel J.M. et al., J Hum Hypertens. 2006; 20 (4): Αποτελέσματα Επίτευξη των στόχων της αρτηριακής πίεσης σε υπερτασικούς ασθενείς σταδίου SeSBP/SeDBP 140/90 mmhg SeSBP/SeDBP 130/85 mmhg Εβδομάδα 8 a Εβδομάδα 16 b Εβδομάδα 24 c

33 Μεταβολή στη SeSBP (mmhg) Η μελέτη TRINITY Oparil S. et al, Clin Ther ; 32 (7): Μεταβολή στη συστολική αρτηριακή πίεση σε καθιστή θέση (SeSBP) AML/HCTZ 10/25 mg OLM/HCTZ 40/25 mg OLM/AML 40/10 mg OLM/AML/HCTZ 40/10/25 mg 0 n = 593 n = 627 n = 624 n = * -29.7* -30.0*

34 Μέση SeSBP (mmhg) Η μελέτη TRINITY Oparil S. et al, Clin Ther ; 32 (7): Μεταβολή στη συστολική αρτηριακή πίεση σε καθιστή θέση (SeSBP) υπό σχήμα τριπλής θεραπείας Διπλός συνδυασμός ΜΟΝΟ Τυχαιοποίηση Θεραπεία τριπλού συνδυασμού Ή συνέχιση του διπλού συνδυασμού AML/HCTZ 10/25 mg OLM/AML 40/10 mg 130 OLM/HCTZ 40/25 mg OLM/AML/HCTZ 40/10/25 mg Έναρξη της μελέτης Χρόνος (εβδομάδες)

35 Ποσοστιαία μείωση στην επίπτωση των συμβαμάτων στεφανιαίας νόσου Συνδυαστική θεραπεία τριών φαρμάκων Law M.R. et al.; BMJ 2009; 338: b1665 Μείωση στην επίπτωση των συμβαμάτων στεφανιαίας νόσου σε σχέση με τη μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης Ηλικία Στεφανιαία νόσος Μείωση στη συστολική αρτηριακή πίεση (mmhg) με τη θεραπεία Συστολική αρτηριακή πίεση προ της θεραπείας (mmhg) * * Υπό θεραπεία με φάρμακο σε καθιερωμένη δόση Τρία φάρμακα σε ημίσεια καθιερωμένη δόση Θεραπεία

36 Ποσοστιαία μείωση στην επίπτωση του ΑΕΕ Συνδυαστική θεραπεία τριών φαρμάκων Law M.R. et al.; BMJ Μείωση στην επίπτωση των συμβαμάτων ΑΕΕ σε σχέση με τη 2009; 338: b1665 μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης Ηλικία ΑΕΕ Μείωση στη συστολική αρτηριακή πίεση (mmhg) με τη θεραπεία Συστολική αρτηριακή πίεση προ της θεραπείας (mmhg) * * Υπό θεραπεία με φάρμακο σε Τρία φάρμακα σε ημίσεια καθιερωμένη δόση καθιερωμένη δόση Θεραπεία

37 Υποψήφιοι ασθενείς Ασθενείς που λαμβάνουν διπλή αγωγή χωρίς καλή ρύθμιση Ασθενείς που λαμβάνουν ήδη τριπλή αγωγή με καλή ρύθμιση Ασθενείς που λαμβάνουν ήδη τριπλή αγωγή χωρίς καλή ρύθμιση Ασθενείς σε μονοθεραπεία, χωρίς καλή ρύθμιση και ΑΠ >160/100 mmhg Δούμας, 2015

38 Προσοχή!!! Εκσεσημασμένη υπόταση Φαρμακοκινητική Ηλικιωμένοι ασθενείς Χαμηλότερες δόσεις, τιτλοποίηση Νεφρική ανεπάρκεια HCTZ αναποτελεσματική Καρδιακή ανεπάρκεια Φουροσεμίδη, Χαμηλές πιέσεις Δούμας, 2015

39 J Clin Hypertens, 2011

40 J Clin Hypertens, 2011