Στέλλα Δούμα ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΟΓΚΩΝ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΟΥ. Β Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΑΠΘ Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης

Transcript

1 Στέλλα Δούμα ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΟΓΚΩΝ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΟΥ Β Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΑΠΘ Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης

2 2,1% των όγκων ΟΓΚΟΙ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ 3% στη μέση ηλικία, 10% στουςηλικιωμένους Το 60% ανάμεσα στην έκτη και όγδοη δεκαετία ζωής Δεν φαίνεται να υπάρχει διαφορά συχνότητας ανάμεσα στα δυο φύλα

3 ΤΥΧΑΙΟΣ ΟΓΚΟΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΟΥ (INCIDENTALOMA) Μάζα που ανευρίσκεται τυχαία σε απεικονιστικό έλεγχο Δεν έχει σχέση με διερεύνηση υπέρτασης Δεν υπάρχουν συμπτώματα νόσου επινεφριδίων

4 Number of CT scans / yr (millions) : αξονικές Year Number of CTscans per person / yr Number of CT scans / yr (millions) Year Number of CTscans per person / yr 10/18/2012 Free template from (copyright 2007)

5 Number of CT scans / yr (millions) : αξονικές Year Number of CTscans per person / yr 0,6-4% 4% σε 61,054 αξονικές κοιλίας Bovio S et al. J Endocrinol Invest /18/2012 Free template from (copyright 2007)

7 Είναι ορμονικά ενεργό? Είναι κακόηθες? Είναι μεταστατικό?

8 Ορμονοπαραγωγικοί όγκοι του φλοιού και του μυελού καρκίνωμα Όγκοι φλοιού : αδένωμα, υπερπλασία, καρκίνωμα Όγκοι μυελού : φαιοχρωμοκύττωμα, γαγγλιονεύρωμα, νευροβλάστωμα Άλλοι όγκοι : μυελολίπωμα, μετάστασεις, αμάρτωμα Λοιμώξεις, κοκκιώματα, διηθήσεις : απόστημα, αμυλοείδωση, σαρκοείδωση, φυματίωση, κυτταρομεγαλοϊός Κύστεις και ψευδοκύστεις : παρασιτική Συγγενής επινεφριδική υπερπλασία Αιμορραγία Ψευδοεπινεφριδικές μάζες : παγκρεατικές, νεφρικές, αγγειακές

9 ΤΥΧΑΙΟΣ ΟΓΚΟΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΟΥ (INCIDENTALOMA) 5% 5% 1% 5% 2,5% 1,5% Ανενεργά αδενώματα Yποκλινικό Σ. Cushing Φαιοχρωμοκύττωμα Αλδοστερονισμός Αδενοκαρκίνωμα Μετασταση 80% Άλλα AACE/AAES Adrenal Incidentaloma Guidelines, Endocr Pract. 2009

10 INCIDENTALOMA Mansmann, Endocrine Reviews, 2004

11

12 αδενοκαρκίνωμα Mansmann, Endocrine Reviews, 2004

13 Primary tumor size distribution in ACC (n=725) 4,2% Kebebew, World J Surg,2006

14 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΠΡΟΣΑΝΑΤΟΛΙΣΜΟΣ ΠΡΟΣ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟ: Κακοήθειας Ορμονικά ενεργού φαιοχρωμοκυττώματος υπερκορτιζολαιμίας πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού μετάστασης

15 ΟΡΜΟΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Σπειροειδής Ζώνη Αλατοκορτικοειδή (αλδοστερόνη) Μέση στηλιδωτή Ζώνη Δικτυωτή Ζώνη Μυελός Γλυκοκορτικοειδή (κορτιζόλη) Ανδρογόνα (DHEA) Κατεχολαμίνες (επινεφρίνη, νορεπινεφρίνη)

16 ΟΡΜΟΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Σπειροειδής Ζώνη Aldosteronomas the salty part Αλατοκορτικοειδή (αλδοστερόνη) Μέση στηλιδωτή Ζώνη Δικτυωτή Ζώνη Μυελός Γλυκοκορτικοειδή (κορτιζόλη) Ανδρογόνα (DHEA) Κατεχολαμίνες (επινεφρίνη, νορεπινεφρίνη)

17 ΟΡΜΟΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Σπειροειδής Ζώνη Αλατοκορτικοειδή (αλδοστερόνη) Μέση στηλιδωτή Cortisol-secreting Adenoma Ζώνη the sweet part Δικτυωτή Ζώνη Μυελός Γλυκοκορτικοειδή (κορτιζόλη) Ανδρογόνα (DHEA) Κατεχολαμίνες (επινεφρίνη, νορεπινεφρίνη)

18 ΟΡΜΟΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Σπειροειδής Ζώνη Αλατοκορτικοειδή (αλδοστερόνη) Μέση στηλιδωτή Ζώνη Γλυκοκορτικοειδή (κορτιζόλη) Δικτυωτή Ζώνη Μυελός Adrenal Cortical Carcinoma the sex hormones Ανδρογόνα (DHEA) Κατεχολαμίνες (επινεφρίνη, νορεπινεφρίνη)

19 ΟΡΜΟΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Σπειροειδής Ζώνη Αλατοκορτικοειδή (αλδοστερόνη) Μέση στηλιδωτή Ζώνη Δικτυωτή Ζώνη Μυελός Γλυκοκορτικοειδή (κορτιζόλη) Ανδρογόνα (DHEA) Κατεχολαμίνες (επινεφρίνη, νορεπινεφρίνη) ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΤΩΜΑ

20 ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ Πλήρες ιστορικό, κλινική εξέταση Ορμονικός έλεγχος: κορτιζόλη, DHEA, κατεχολαμίνες ορού και ούρων 24ώρου, μετανεφρίνες ορού και ούρων 24ώρου, ALD, PRA Απεικονιστικός έλεγχος: CT, MRI, US, σπινθηρογράφημα Βιοψία με λεπτή βελόνη

21 ΑΔΕΝΩΜΑΤΑ Καλοήθη Συνήθης διάμετρος 3,5 cm (1-10) 5- (47%?) εκκρίνει κορτιζόλη 1,6-3,3% εκκρίνει αλατοκορτικοειδή Παρακολούθηση και επανέλεγχος

22 ΑΔΕΝΩΜΑ

23 ΑΔΕΝΩΜΑ Ορμονικός έλεγχος: κορτιζόλη μετά 1 mg δεξαμεθαζόνη, DHEA, κατεχολαμίνες, μετανεφρίνες αρνητικός θετικός ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ Υψηλή αρτηριακή πίεση ναι όχι >6 cm ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ Κάλιο, ALD/PRA διάμετρος 4-6 cm Άλλα κριτήρια χαμηλός υψηλός <4 cm Αναμονή, επανέλεγχος διάμετρος; ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ ή ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

24 0,02-0,2% θανάτων από καρκίνο Μέση επιβίωση :18 μήνες 2η και 5η δεκαετία ζωής Κλινική εικόνα :υπέρταση, ελάττωση βάρους, αδυναμία, ανορεξία, ναυτία, εμέτους, τυμπανισμό και μυαλγίες Μπορούν να παράγουν όλες τις ορμόνες του φλοιού των επινεφριδίων Χειρουργική αντιμετώπιση

25 ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ

26 ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ

27 DHEA ένδειξη υπερέκκρισης ανδρογόνων από τα επινεφρίδια 100% ευαισθησία και 41% ειδικότητα διαγνωστική ακρίβεια της χαμηλής DHEA για την ανεύρεση καλοήθους μάζας είναι μόνο 47% ενδεικτική του μεγέθους του όγκου

28 ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ Ορμονικός έλεγχος: κορτιζόλη μετά 1 mg δεξαμεθαζόνη, DHEA, κατεχολαμίνες, μετανεφρίνες αρνητικός θετικός ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ Υψηλή αρτηριακή πίεση ναι όχι >6 cm ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ Κάλιο, ALD/PRA διάμετρος 4-6 cm Άλλα κριτήρια χαμηλός υψηλός <4 cm Αναμονή, επανέλεγχος διάμετρος; ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ ή ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

29 Σύνδρομο Cushing Κεντρική παχυσαρκία Πανσεληνοειδές προσωπείο Βοοειδής αυχένας Εύκολος μωλωπισμός Πορφυρές ραβδώσεις Αδυναμία κεντρικών μυών Συναισθηματικές/ γνωσιακές διαταραχές

30 Approach to Hypercortisolism ODST PC < 5 PC > 5 No Cushing s 24 hr urine Free Cortisol Normal Elevated Further investigation

31 Υποκλινικό Σύνδρομο Cushing Η πιο συχνή ορμονική διαταραχή που διαπιστώνεται στους τυχαίους όζους επινεφριδίων (5-10%) Υπερκορτιζολαιμία χωρίς κλινική εκδήλωση του συνδρόμου **4% θα εμφανίσει το κλινικό σύνδρομο Tauchmanova L, JCEM 2000

32 ΜΥΕΛΟΛΙΠΩΜΑ Καλόηθες Λίπος και ερυθροποιητικός ιστός(μυελός των οστών) σε διάφορες αναλογίες δεν υπερβαίνουν το μέγεθος των 5 cm έχουν βρεθεί και μάζες που ζυγίζουν 5,5 kg Οι μεγάλες, συμπτωματικές ή ραγδαίως αυξανόμενες μάζες αντιμετωπίζονται χειρουργικά.

33 Μυελολίπωμα

34 ΜΥΕΛΟΛΙΠΩΜΑ Ορμονικός έλεγχος: κορτιζόλη μετά 1 mg δεξαμεθαζόνη, DHEA, κατεχολαμίνες, μετανεφρίνες αρνητικός θετικός ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ Υψηλή αρτηριακή πίεση ναι όχι >6 cm ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ Κάλιο, ALD/PRA διάμετρος 4-6 cm Άλλα κριτήρια χαμηλός υψηλός <4 cm Αναμονή, επανέλεγχος διάμετρος; ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ ή ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

35 Λέμφωμα

36 ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΕΣΤΙΑ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΣΤΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑ Συχνά λέμφωμα καρκίνος του πνεύμονα καρκίνος του μαστού Σπάνια μελάνωμα λευχαιμία καρκίνος νεφρών καρκίνος ωοθηκών

37 Μετάσταση από Ca πνεύμονα

38 Ca παχέως

39 ΒΙΟΨΙΑ ΜΕ ΛΕΠΤΗ ΒΕΛΟΝΗ

40 AACE/AAES Guidelines,2009

41 AACE/AAES Guidelines,2009 Reimage in 3 to 6 months and annually for 1 to 2 years repeat functional studies annually for 5 years If mass grows more than 1 cm or becomes hormonally active, then adrenalectomy is recommended

42 Survey at 3 academic institutions Johnson, J Am Coll Radiol 2011

43 Adrenal Incidentaloma Discovered Serendipitously Το AIDS των ενδοκρινολόγων: Και τα δυο είναι ασυμπτωματικά σε αρχικό στάδιο αλλά σχεδόν κανείς δεν πεθαίνει από το ενδοκρινικό AIDS

44 ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΤΩΜΑ 25 (1,5-33) % τυχαία διάγνωση σε απεικόνιση Σπάνιο: 3-4 διαγνώσεις / εκατομμύριο στις ΗΠΑ Σε ανασκόπηση 40,078 νεκροτομών μεταξή 1928 και 1977 (Mayo Clinic) Φαιοχρωμοκύττωμα βρέθηκε σε 0.13% Διάγνωση εν ζωή μόνο στο 24% 10-13% κακοήθη Δεν υπάρχουν ευρέως αποδεκτά κριτήρια Οι μεταστάσεις είναι η μόνη απόδειξη κακοήθειας

45 ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΕΓΚΑΙΡΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΤΟΥ ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤTΩΜΑΤΟΣ Οι αδιάγνωστοι όγκοι είναι δυνητικά θανατηφόροι Σε ποσοστό 10% είναι κακοήθεις Συνύπαρξη με οικογενή νεοπλασματικά σύνδρομα

46 ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΤΩΜΑ 10% Εξωεπινεφριδικά 10% Εξωκοιλιακά 10% Κακοήθη 10% Αμφω 10% σε παιδιά 10% Χωρίς υπέρταση 10% Οικογενή

47 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Αρτηριακή υπέρταση 95% παροξυσμική 70% μόνιμη Κεφαλαλγία 90% Εφίδρωση 60% Αίσθημα παλμών 85% ΚΛΑΣΣΙΚΗ ΚΛΑΣΙΚΗ ΤΡΙΑΔΑ Ορθοστατική υπόταση > 50% των ασθενών!

48 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ (ΙΙ) Ωχρότητα προσώπου Εξάψεις-ερυθρότητα Ανησυχία-νευρικότητα Αδυναμία-εύκολη κόπωση Απώλεια βάρους Πυρετός Τρόμος Ελαφρά υπεργλυκαιμία Διάρροια-δυσκοιλιότητα Καρδιομυοπάθεια-αρρυθμία

49 ΓΕΝΕΤΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΩΜΑΤΟΣ n=565 Σποραδικό 380 NF 1 25 MEN 2 (RET) 31 VHL 75 PGL1 (SDHD) 21 PGL2 (SDHB) 33 33% των ασθενών με φαιοχρωμοκύτωμα έχουν μετάλλαξη σε ένα από τα 5 υπεύθυνα γονίδια Neuman, NEJM, 2006

50 α) παραγαγγλίωμα Γενετική διάγνωση β) αμφοτερόπλευρο φαιοχρωμοκύττωμα γ) ετερόπλευρο φαιοχρωμοκύττωμα και θετικό οικογενειακό ιστορικό δ) ετερόπλευρο φαιοχρωμοκύττωμα σε νέους ασθενείς (<40 ετών) με κλινικά ευρήματα που παραπέμπουν σε κληρονομικό σύνδρομο Τα κλινικά αυτά ευρήματα πρέπει να αναζητούνται σε όλους τους ασθενείς και περιλαμβάνουν αγγειώματα αμφιβληστροειδούς στο σύνδρομο VHL, μάζα στο θυρεοειδή αδένα στο σύνδρομο ΜΕΝ2, café au lait κηλίδες στη νευρινωμάτωση τύπου Ι και μάζα στον τράχηλο στα παραγαγγλιώματα.

51 Αλγόριθμος για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση του φαιοχρωμοκυττώματος Κλινική υπόνοια φαιοχρωμοκυττώματος Διακοπή φαρμάκων που επηρεάζουν κατεχολαμίνες-μετανεφρίνες Μετανεφρίνες ούρων-πλάσματος Κατεχολαμίνες ούρων-πλάσματος φυσιολογικές Αποκλεισμός αυξημένες Εντόπιση CT ή MRI 123 I-MIBG Γενετικός έλεγχος Προεγχειρητική προετοιμασία Χειρουργική εξαίρεση Παρακολούθηση

52 CT ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ

53 Ι 123-MIBG

54 ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ΠΑΡΑΣΚΕΥΑΣΜΑ ΦΑΙΟ-

55 ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΑΠΟ ΑΛΑΤΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ (Πρωτοπαθής Αλδοστερονισμός) Σύνδρομο υπέρταση αλδοστερόνη ρενίνη

56 Σύνδρομα περίσσειας αλατοκορτικοειδών Αδένωμα ~30% Αμφοτερόπλευρη υπερπλασία ~70% Πρωτοπαθής ετερόπλευρηυπερπλασία Αλδοστερονισμός που καταστέλλεται από γλυκοκορτικοειδή (GRA) Οικογενής αλδοστερονισμός τύπου Ι Οικογενής αλδοστερονισμός τύπου ΙΙ Καρκίνωμα επινεφριδίων < 1%

57 Young WF Jr. Endocrinology 2003; 144(6):

58 Conn JW. Primary aldosteronism, a new clinical syndrome. J Lab Clin Med, 1955

59 Michał Lityński, a forgotten author of the first description of primary hyperaldosteronism Lityński M. Nadciśnienie tętnicze wywołane guzami korowo-nadnerczowymi. Pol Tyg Lek. 1953; 8: Conn JW. Primary aldosteronism, a new clinical syndrome. Presidential address to the Central Society for Clinical Research. J Lab Clin Med. 1955; 45: 3-17.

60 Increased rate of CV events in PA patients OR STROKE 4.2 MI 6.5 Atrial fib 12.1 Milliez 2005; J Am Coll Card

61 ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ Διερεύνηση όλοι? Screening Επιβεβαιωση της διάγνωσης Διάκριση μορφών Θεραπευτική αντιμετώπιση

62 Ασθενείς στους οποίους επιβάλλεται η διερεύνηση πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού Ανθεκτική υπέρταση Συχνότητα 11-23% Υπέρταση σταδίου ΙΙ ή ΙΙΙ Συχνότητα ~6% Αυτόματη υποκαλιαιμία ή υποκαλιαιμία από τη χρήση διουρητικών Τυχαία ανεύρεση όζου Συχνότητα ~2% σε υπερτασικό ασθενή Υπέρταση με οικογενειακό ιστορικό πρώϊμης εμφάνισης αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ηλικία < 40 ετών) Αλδοστερονισμός που καταστέλλεται από γλυκοκορτικοειδή Υπερτασικοί, πρώτου βαθμού συγγενείς ασθενούς με πρωτοπαθή αλδοστερονισμό Οικογενείς μορφές

63 ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ Υπόνοια Αυτόματη υποκαλιαιμία Υποκαλιαιμία μετά από χορήγηση διουρητικών Δυσκολία διατήρησης φυσιολογικού καλίου ορού, υπό αγωγή με διουρητικά, παρά τη συγχορήγηση καλιοσυντηρητικών παραγόντων ή p. os καλίου Οικογενειακό ιστορικό πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού Ανθεκτική υπέρταση

64 ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΥ ΣΤΗΝ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (n=1616) 11% Douma, Lancet, 2008

65 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΥ Αρτηριακή υπέρταση 100% Πρωτοδιαγνωσθέντες 7% επίμονη διαστολική 92% Παροξυσμική 11% ΑΕΕ 11% Υποκαλιαιμία 42% μυϊκή αδυναμία νυκτουρία/πολυουρία

66 Case Confirmation Funder JW et al J Clin Endocrinol Metab 93:

67 Hormonal testing Significance of potassium levels Hypokalemia reduces the secretion of aldosterone Diagnostic studies need to be performed AFTER restoring potassium levels 67

68 Παράγοντες που επηρεάζουν της μετρήσεις PRA & ALD Θέση του σώματος Φαρμακευτική αγωγή β- αποκλειστές ΑΜΕΑ ΑΤ1 Αντ. Ασβεστίου PRA ALD PRA ALD ARR ψευδώς θετικά αποτελέσματα ARR Διουρητικά α- αποκλειστές PRA, ALD ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα

69 Douma, Lancet, 2008

70 Case Confirmation Oral sodium load Sodium infusion Fludrocortisone Captopril Funder JW et al J Clin Endocrinol Metab 93:

71 ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΦΟΡΤΩΣΗΣ ΜΕ 2L NaCl 0,9% 500 ml NaCl 0,9% ανά 1 ώρα Διάγνωση πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού: ALD>8 ng/dl μετά από 4 ώρες ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΜΕ ΦΘΟΡΙΟΚΟΡΤΙΖΟΝΗ 0,1 mg x 4 για 4 μέρες Διάγνωση πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού: ALD>5 ng/dl μετά από 4 μέρες

72 Subtype differentiation Adrenal CT NP-59 scintigraphy? Adrenal venous sampling (standard reference test for differentiation of unilatelar to bilateral diease)

73 ΑΔΕΝΩΜΑ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ

74 Adrenal CT findings N=203 CT + AVS Accurate in 53% based on CT findings 22% incorrect exclusion as candidate for adrenalectomy 25% might have unnecessary surgery Young, Surgery, 2004

75

76 Adrenal venous sampling Successful catheterization *The cortisol concentration from adrenal veins is used to confirm successful catheterization Sensitivity index(si) Adr cort / IVC cort > 5 (with ACTH stimulation) Adr cort / IVC cort > 3 (without ACTH stimulation)

77 Adrenal venous sampling Successful lateralization *The cortisol concentration from adrenal veins corrects for dilutional effects lateralization index(li) Aldo/Col high side / Aldo/Col low side> 4\ (with ACTH stimulation) Aldo/Col high side / Ratio Aldo/Col low side> 2 (without ACTH stimulation)

78 Unfortunately, there is no agreement on which criteria should be used for defining both successful catheterization and lateralization

81

82 Choi M, Science. 2011

83 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΣΤΗ ΣΠΕΙΡΟΝΟΛΑΚΤΟΝΗ Douma, Lancet, 2008

84 SPIRONOLACTONE vs EPLERENONE SIDE EFFECTS Gynecomastia: ASCOT : 6% (gynecomastia + breast discomfort) with doses of mg spiro (Chapman. Hypertens 2007) Gynecomastia : 8 / I55 male pts (5.2%) with low dose spiro, discontinuation 3/155 (Engbaek JASH.2010) COST: Spironolactone: 20 X 25mg 1.91 Euro (Greece) Eplerennone: 20 X 25mg Euro (Greece)

85 Wenn ein Arzneimittel keine Nebenwirkungen hat, besteht der Verdacht dass es auch keine Wirkung hat. Mutschler E. If a medication doesn t have any side effects, I suspect that it doesn t have any effects either.

86 Eplerenone and Spironolactone in Primary Aldosteronism n=142, multicenter (Epl=70, Spir=71) 16wks Epl Spir Withdrawals Epl 37,1% Spir 19,7% Parthasarathy, Journal of Hypertension, 2011

87 The art of simplicity is a puzzle of complexity. Doug Horton ( )

88