Σημείωμα του Εκδότη 3. Συνεντεύξεις Με τον R. Mckenzie 4

Transcript

1 Τόμος 4 Τεύχος 4 Οκτώβριος- εκέμβριος 2005 ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΙΑΓΝΩΣΗ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΡΙΜΗΝΗ ΕΚ ΟΣΗ ΚΩ ΙΚΟΣ: th Παγκόσμιο Συνέδριο στη Μηχανική ιάγνωση και Θεραπεία Queenstown, Ν. Ζηλανδία March 2007 ΟΙ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΕΣ ΑΠΟ ΕΙΞΕΙΣ ΚΟΡΥΦΩΝΟΝΤΑΙ» EΚ ΟΤΗΣ: ΣΠΑΝΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Ι ΙΟΚΤΗΤΗΣ: ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ McKENZIE Ε ΡΑ: ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ 35, ΑΝΩ ΠΑΤΗΣΙΑ Τηλ/Φαξ: Web Site: secr@mckenziehellas.gr Σημείωμα του Εκδότη 3 Συνεντεύξεις Με τον R. Mckenzie 4 Ανασκοπήσεις Έρευνες Άρθρα Σύστημα Θεραπευτικής Κατάταξης και ασκήσεις Σταθεροποίησης 7 Εκπαίδευση σταθεροποίησης των μυών του κορμού και γενική άσκηση, έναντι μόνο άσκησης. Τυχαία ελεγχόμενη δοκιμασία ασθενών με υποτροπιάζουσα χαμηλή οσφυαλγία 9 Νευρολογική Αξιολόγηση: Να γίνεται ή να μη γίνεται; 12 Το Βιο-Ψυχο-κοινωνικό Πρότυπο Αντιμετώπισης 18 Τα αποτελέσματα της μηχανικής θεραπείας στην επιδιόρθωση και αναμόρφωση των ιστών 22 Χειρισμοί: Ναι ή Όχι; 28 Η μέθοδος McKenzie 29 Κλινικά Περιστατικά 30 ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Γεώργιος Π. Σπανός Κατερίνα αμανάκη ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ ΣΤΗ ΜΕΤΑΦΡΑΣΗ Βασιλείου Κων/νος Γρυπάρης Γιάννης αμανάκη Κατερίνα ρίβα Βίκυ Ζησάκου Αναστασία Καρακουλμεζίδου Αγγελική Καρανάσιου Αγγελική Καπετανάκης Εμμανουήλ Καραγιάννη Βαρβάρα Μαρκοπούλου Άννα Μιχάλη Μαριάννα Πούλιου Αλεξάνδρα Σιφναίος ημήτρης Σταφυλάκης Παναγιώτης Τρούλη Μαριάννα Χρυσανθόπουλος ημήτρης Μεγάλα και μικρά Νέα 34 Διπλωματούχοι Πτυχιούχοι 36 Ετήσιο Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα 39 ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΚΑΙ ΣΧΕ ΙΑΣΜΟΣ Κατερίνα αμανάκη Τιμή Τεύχους: 7.5

2

3 Αγαπητοί συνάδελφοι, είναι ευχάριστες οι διαπιστώσεις που προκύπτουν, δύο μόλις μήνες, μετά την έκδοση του προηγούμενου τεύχους μας. Στην αντίστοιχη στήλη και με τον τίτλο «Όταν η πραγματικότητα ξεπερνάει τις προσδοκίες», έγραφα για το πρόσφατο παγκόσμιο συνέδριό μας και τα ο- φέλη που θα προέκυπταν από αυτό για τη φυσικοθεραπεία. Τα οφέλη προέκυψαν ταχύτατα και ίσως με τον πλέον ενδεδειγμένο επιστημονικά τρόπο. Μέσα, δηλαδή, από άλλα πανελλήνια συνέδρια. Πιστεύω ότι είναι μόνο η αρχή και ότι θα υπάρξουν και άλλα. Ας πάρουμε όμως τα πράγματα με τη σειρά τους. Έγραφα, λοιπόν, σε κάποια παράγραφο ότι : «Η αυλαία για το 9 ο παγκόσμιο συνέδριο έπεσε. Ένας από τους πρώτους στόχους έχει πραγματοποιηθεί ή με απόλυτη επιτυχία» «Συμπεράσματα και αποτελέσματα που ήρθαν ως επακόλουθα της παγκόσμιας έρευνας και της συνεχούς εργασίας επιστημόνων διεθνούς κύρους» Η μεταλαμπάδευση όλων αυτών των σύγχρονων απόψεων στον τομέα αντιμετώπισης μυοσκελετικών προβλημάτων έλαμψε στις εργασίες του τελευταίου 31 ου συνεδρίου «Γιαννέστρας-Σμυρνής», που έγινε τον περασμένο Οκτώβριο στο Ρέθυμνο. Στο συνέδριο αυτό, λοιπόν, η εργασία του ορθοπεδικού-χειρουργού κ. Μιχαηλίδη ημήτρη, διευθυντή της Ορθοπεδικής Κλινικής του Γενικού Νοσοκομείου Ρεθύμνου, με τίτλο «Η συντηρητική αγωγή στο αυχενικό σύνδρομο», απέσπασε τιμητική διάκριση και εισέπραξε τον ενθουσιασμό του ακροατηρίου και του προέδρου της συνεδρίας. Η τοποθέτηση του ομιλητού στο πρόβλημα, ήταν ριζοσπαστική και απόλυτα σύμφωνη με την κλινική πραγματικότητα του σήμερα και, ουσιαστικά ταυτόσημη με τα συμπεράσματα του 9 ου παγκοσμίου συνεδρίου μας. ανείζομαι κάποια τμήματα από την πολύ ενδιαφέρουσα ομιλία του: «Τρεις βασικές μέθοδοι συντηρητικής αγωγής έχουμε. Τη φυσικοθεραπεία, τη φαρμακευτική αγωγή και τα ορθωτικά μηχανήματα». Η επισήμανση και μόνο ως πρώτης μεθόδου της φυσικοθεραπείας σε σύγκριση με τη φαρμακευτική α- γωγή και τα ορθωτικά μηχανήματα, δικαιώνει τη συμβολή της φυσικοθεραπείας στον αυχενικό πόνο! «Ως ορθοπεδικοί, έχουμε ελάχιστη ή καθόλου εκπαίδευση στα τρία αυτά θεραπευτικά μέσα!», «Η συχνή πρακτική είναι η ενιαία αγωγή των μέσων με φτωχό αποτέλεσμα και απογοήτευση.», «Η καλύτερη πρακτική είναι εξειδικευμένη αγωγή με καλύτερο αποτέλεσμα και ικανοποίηση». Η παραδοχή των ως άνω υπεδείκνυε την αντιμετώπιση που υπερέχει. «Ο ορθοπεδικός», συνέχισε, «ξοδεύει όλο και λιγότερο χρόνο για τον χρόνιο άρρωστο». «Το θεραπευτικό κενό καταλαμβάνεται από άλλους που είναι διατεθειμένοι να ασχοληθούν μαζί του επί μακρόν», «Αν αυτοί οι άλλοι ακολουθούν επιστημονική μέθοδο, χτίζουν αργά αλλά σταθερά μία αδιαμφισβήτητη κατάκτηση γνώσης και συγκεκριμένης εφαρμογής». Αντιλαμβάνεστε, φαντάζομαι ότι για αυτούς τους άλλους, δεν αναφερόταν γενικώς σε συναδέλφους που αντιμετωπίζουν το αυχενικό σύνδρομο με τα συνήθη μέσα, όπως έλξεις, διαθερμίες ή λέιζερ. Το αντίθετο μάλιστα, αφού μίλησε για την αναποτελεσματικότητα των μέσων αυτών. Ως «άλλους» ανέφερε τον R. McKenzie, ο οποίος «προχώρησε την επιστημονική εδραίωση των κλινικών πεποιθήσεων για κάθε λεπτομέρεια εφαρμογής ασκήσεων, κινητοποιήσεων ή χειρισμών, με αυστηρά προγραμματισμένες μελέτες και στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων, του σε συνεργασία με κέντρα από πολλές χώρες». Μίλησε, λοιπόν, για «την εξειδικευμένη και αυστηρά καθορισμένη» μηχανική θεραπεία της μεθόδου! Αναφέρθηκε στη «συστηματική διάγνωση» και κατάταξη υπο-ομάδων αυχενικών παθήσεων «βασισμένη στη μηχανική σημειολογία και συμπτωματολογία της πάσχουσας σπονδυλικής στήλης.» Τέλος, μίλησε για το ιεθνές Ινστιτούτο McKenzie και το ελληνικό παράρτημα. Ωστόσο, μίλησε και για πολλά άλλα και πολύ ενδιαφέροντα, που αξίζει ίσως να δημοσιεύσουμε σε άλλες σελίδες του περιοδικού μας. Αγαπητοί φίλοι, έφτασε νομίζω ο καιρός που η σκυτάλη για την ενημέρωση των συμπερασμάτων για τη μηχανική διάγνωση και θεραπεία της μεθόδου, θα περάσει και στα χέρια των ορθοπεδικών για τους ορθοπεδικούς και όχι μόνο. Το ιατρικό κοινό, στο πρόσφατο συνέδριο Γιαννέστρας-Σμυρνής, έδειξε την ικανοποίηση και ευχαρίστησή του για την παρουσίαση του κ. Μιχαηλίδη. Τις θερμότερες ευχαριστίες μας, εκφράζουμε και εμείς. Σας εύχομαι, Καλά Χριστούγεννα και χαρούμενο, ειρηνικό και με υγεία για όλους σας, το Τόμος 4 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

4 Από το περιοδικό «Worldwide Spine» Ποιοι ήταν οι μέντορές σας; Ποιοι σας επηρέασαν; Τι πήρατε από αυτούς; Στη δεκαετία του '50 και στη δεκαετία του '60, υπήρξαν διεθνείς προσωπικότητες στον τομέα της δια των χειρών θεραπείας, που θεωρήθηκαν ηγέτες σε αυτόν τον τομέα. Όπως κι άλλοι της γενιάς μου, θεώρησα αυτές τις προσωπικότητες ως παροχείς των χρυσών προτύπων στην πρακτική της ε- πεμβατικής θεραπείας. Ο James Cyriax, ο Alan Stoddard, ο Robert Maigne, ο James Mennel, ο Freddy Kaltenborn, ο Karel Lewitt και ο Joff Maitland, όλοι θεωρήθηκαν κορυφές σε αυτόν τον τομέα, εκείνη την περίοδο. Το 1968, από την απομόνωση της Νέας Ζηλανδίας, είχα αναπτύξει, ήδη, τις μεθόδους για τις οποίες είμαι γνωστός, αν και αρκετές βελτιώσεις πραγματοποιήθηκαν στα επόμενα έτη. Αφού επανυποθήκευσα το σπίτι μας, ξεκίνησα να περάσω κάποιες εβδομάδες με τον καθένα από τους ανωτέρω, θεωρώντας ότι αν το κάνω αυτό θα μπορούσα να ενισχύσω και να επιβεβαιώσω ακόμη περισσότερο τις μεθόδους που είχα αναπτύξει, μετά την τυχαία ανακάλυψή μου. Κάνοντας μία αναδρομή, θυμάμαι, μετά την επιστροφή μου στη Νέα Ζηλανδία, αισθάνθηκα τόσο έμπειρος, όσο ήταν όλοι εκείνοι οι εξειδικευμένοι στη θεραπεία δια των χειρών. Είχε γίνει πλέον σαφές, για μένα, ότι κανένας άλλος δεν είχε βεβαιώσει το φαινόμενο της επικέντρωσης του πόνου που σήμερα είναι ο ακρογωνιαίος λίθος στον προσδιορισμό των ασθενών που θα ανταποκριθούν γρήγορα στη μηχανική θεραπεία. Ούτε είχε κανένας προσδιορίσει τα διαφορετικά σύνδρομα που εμφανίζονται, συχνά, στη μη-ειδικής αιτιολογίας χαμηλή οσφυαλγία. Η αίσθηση αυτή ήταν κάπως αποθαρρυντική, γιατί ήταν δύσκολο για μένα να πιστέψω ότι ήμουν ο πρώτος άνθρωπος στον κόσμο που αναγνώρισε τη σημασία αυτών των φαινομένων. Σήμερα, οι περισσότεροι της σύγχρονης γενιάς των ερευνητών, που εξετάζουν το θέμα της μηχανικής θεραπείας και άσκησης, δέχονται τη σημασία της επικέντρωσης, των αναφερόμενων και των ακτινοβολούμενων συμπτωμάτων ενός ασθενή, μαζί με τις μεθόδους που απαιτούνται για να επιτευχθεί αυτό το αποτέλεσμα. Για να απαντήσω στην ερώτησή σας «τι πήρατε εσείς από τους μέντορες», ήταν, απλώς, η συνειδητοποίηση ότι οι μανούβρες (τεχνικές) που ανέπτυξα ήταν τόσο αποτελεσματικές, όσο και η θεραπεία δια των χειρών στο 95% των περιπτώσεων. Συνειδητοποίησα, επίσης, ότι δεν πρέπει να χρησιμοποιούμε τους χειρισμούς σε όλους τους ασθενείς όταν από αυτούς θα ευεργετηθούν μόνο εκείνοι οι λίγοι που τους έχουν ανάγκη πραγματικά, ούτε θα έπρεπε να προβαίνουμε σε χειρισμούς για να καθορίσουμε εκ των υστέρων εάν ήταν πραγματικά αναγκαίοι, και ως εκ τούτου χρήσιμοι. Από τους σύγχρονους που ασχολούνται με το ίδιο αντικείμενο με το δικό σας, ποιων την εργασία θαυμάζετε και γιατί; υστυχώς, η ατμόσφαιρα μυστηρίου που περιβάλλει την πρακτική της επεμβατικής θεραπείας είναι εθιστική και δημιουργεί εξάρτηση των ασθενών. Επίσης, υπάρχει ένα οικονομικό κίνητρο και η αίσθηση από την πλευρά των ασθενών ότι δέχονται την αποτελεσματικότερη θεραπεία. Θαυμάζω εκείνους εκ των φυσικοθεραπευτών της σύγχρονης γενιάς, που είναι αρκετά θαρραλέοι για να εκπαιδεύσουν τον ασθενή σε τέτοιες διαδικασίες, ώστε να γίνει ανεξάρτητος από το θεραπευτή και να διαχειριστεί μόνος του το πρόβλημά του. Όπως ήδη διαφαίνεται, η κοινωνία δεν θα πληρώνει πλέον για έναν ατελείωτο αριθμό θεραπειών, έτσι, οι «παροχείς» υγείας πρέπει να υποχρεωθούν να διδάξουν τους ασθενείς στην αυτο-αντιμετώπιση των προβλημάτων τους. Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 4 Τόμος 4 ος Τεύχος

5 Ποιο ποσοστό ασθενών αποκρίνεται στη μέθοδο Mckenzie; Η προσεκτική επιλογή σύμφωνα με τις κλινικές οδηγίες που έχω παράσχει, πρέπει να επιτρέψει στο 70%-80% των ασθενών να ωφεληθεί από την προσέγγιση McKenzie. Εντούτοις, κι εκείνοι που δεν α- ποκομίζουν κανένα όφελος από τη διαδικασία θεραπείας, λαμβάνουν συνήθως σημαντικό όφελος από το σύστημα της διάγνωσης, το οποίο βοηθά πάρα πολύ στη διευκρίνηση της φύσης της αναστάτωσης ή του διλήμματος του ασθενή. Αισθάνεστε ότι η προσέγγιση McKenzie εισβάλλει και σε άλλα επαγγέλματα εκτός α- πό τη φυσικοθεραπεία; Πράγματι, δεν υπάρχει καμία αμφιβολία ότι αυτό συμβαίνει, δεδομένου ότι ο αριθμός των χειροπρακτόρων και παθολόγων που παρακολουθούν τις σειρές μαθημάτων του Ινστιτούτου McKenzie συνεχίζει να αυξάνεται. Επιπλέον, η επέκταση των διαγνωστικών και θεραπευτικών πτυχών της μεθόδου, προσελκύει έναν αυξανόμενο αριθμό επαγγελματιών ερευνητών, οι οποίοι διερευνούν διάφορες πλευρές της μεθόδου. Θα έπρεπε η προσέγγιση McKenzie να διδάσκεται σε προπτυχιακά προγράμματα και αν ναι, σε ποια απευθύνεται; Οι βασικές αρχές της προσέγγισης McKenzie πρέπει να διδάσκονται σε όλα τα προπτυχιακά προγράμματα της ιατρικής, φυσικοθεραπείας, και χειροπρακτικής. Η προσέγγιση McKenzie υποστηρίζει ότι πρέπει να ακούμε τον ασθενή και να του δίνουμε τον έλεγχο της θεραπείας του. Θα σχολιάσετε την επίδραση που αυτή η προσέγγιση έχει στην ψυχοκοινωνική πτυχή του πόνου ενός ασθενή; Κατά την άποψή μου, η ψυχοκοινωνική πλευρά της οσφυαλγίας, είναι μια έμμονη ιδέα πολλών από τους σημερινούς, κορυφαίους ερευνητές. Αυτή η εμμονή δημιουργείται, κυρίως, από τους ψυχολόγους, οι οποίοι είναι, συνήθως, συνολικά απληροφόρητοι σχετικά με τις εξαιρετικές δυσκολίες που αντιμετωπίζουν οι ασθενείς που βιώνουν τη δέκατη ή δωδέκατη επίθεση μίας σοβαρής οσφυαλγίας. Όταν βλέπετε ασθενείς με υποτροπιάζοντα προβλήματα οσφυαλγίας, που μια σειρά κινήσεων μειώνει γρήγορα τα συμπτώματά τους, τελικά αυτοί έχουν ένα εργαλείο για να αντιμετωπίσουν τα προβλήματά τους. Από εκείνη τη στιγμή, η κατάθλιψη φεύγει, ο ασθενής επανακτά εμπιστοσύνη, και η αποφυγή της δραστηριότητας, λόγω του πιθανού πόνου, γίνονται ανάμνηση του παρελθόντος. Αναρωτιέμαι πάντα, γιατί τόσες πολλές μελέτες εστιάζουν στο πρόβλημα της οσφυαλγίας μεταξύ των εργαζομένων. Η πραγματική φύση και συμπεριφορά του πόνου στη μέση γίνονται πιο ξεκάθαρα αντιληπτές από τον πάσχοντα, όταν το ενδιαφερόμενο άτομο δεν αμείβεται, λόγω απουσίας από την εργασία. Πώς αισθάνεστε ότι η προσέγγιση McKenzie έχει επηρεάσει τη φύση της έρευνας; Είναι αλήθεια, η προσέγγιση McKenzie είναι και συνεχίζει να είναι ένας χώρος όπου εστιάζουν οι ερευνητές. Μου έχουν πει ότι αυτό συμβαίνει, επειδή οι διάφορες πτυχές της μεθόδου μετριούνται εύκολα. Ένα από τα κύρια προβλήματα με την έρευνα, στην αποτελεσματικότητα των θεραπειών για την ο- σφυαλγία, είναι ότι οι περισσότερες μελέτες είναι υπό τον έλεγχο μη-κλινικών ερευνητών. Αυτοί οι ε- ρευνητές βλέπουνε πολύ λίγους, αν όχι καθόλου ασθενείς, διαφορετικούς από εκείνους που μπορεί να έχουν ψυχολογική πίεση. Για να γίνει κάποιος επιστήμονας στον τομέα της ωκεανογραφίας, πρέπει να ξέρει τη σύνθεση των στοιχείων της θάλασσας, πρέπει να μάθει για τη φύση της ζωής στη θάλασσα και πρέπει να μάθει την επίδραση των καιρικών σχεδίων και των ρευμάτων. Είναι πραγματικά, απορίας άξιον, πώς κάποιος μπορεί να ερευνήσει την οσφυαλγία, χωρίς ποτέ να είναι υποχρεωμένος να βεβαιώσει τα αποτελέσματα της παρατεταμένης φόρτισης ή της επαναλαμβανόμενης κίνησης σε έναν ασθενή με ανικανότητα; Τέτοια αμέλεια, είναι ασυγχώρητη. Θεωρείτε ότι η ενδυνάμωση πρέπει να διαδραματίσει έναν ρόλο στη θεραπεία της σπονδυλικής στήλης; Τι πιστεύετε για τις ασκήσεις σταθεροποίησης; Η φιλοσοφία μου είναι να απελευθερώσω τους ασθενείς από τον πόνο, να ανακτήσουν τη λειτουργικότητά τους και να επιστρέψουν στην κανονική δραστηριότητα. Θα επανακτήσουν έτσι κι αλλιώς, τη δύναμή τους σε εύθετο χρόνο. Όμως, υπάρχουν, πιθανώς, περιπτώσεις όπου ειδικές ασκήσεις ενδυνάμωσης μπορεί να είναι απαραίτητες. Πιστεύω ότι η έννοια των ασκήσεων σταθεροποίησης είναι ευγενής αλλά ανώφελη. Η δραστηριότητα σε αυτόν τον πλανήτη είναι αυθόρμητη και αμφιβάλλω πάρα πολύ ότι πολλοί ασθενείς με πόνο, σταματούν, σταθεροποιούν, και έπειτα φέρουν εις πέρας την απαιτούμενη δραστηριότητά τους. Τόμος 4 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

6 Ποια είναι η άποψή σας σχετικά με τη χρήση του REPEX* στη μετεγχειρητική (άμεση) θεραπεία για τη φροντίδα ασθενών μετά από πεταλεκτομή και δισκεκτομή; Θα ρωτούσα κι εγώ, γιατί οι ασθενής να έχουν ανάγκη την οποιαδήποτε θεραπεία; Εάν η χειρουργική επέμβαση είναι επιτυχής, ο ασθενής δε χρειάζεται καμία ειδική θεραπεία, εκτός από την επιστροφή στην κανονική δραστηριότητα. Για τους ασθενείς, των οποίων τα αποτελέσματα δεν κρίνονται ικανοποιητικά, η πλήρης μηχανική αξιολόγηση, που χρησιμοποιεί η μέθοδος που έχω περιγράψει και έχω προσδιορίσει, θα καθορίσει εάν το κρεβάτι REPEX είναι ή όχι αυτό που χρειάζεται. Πάντως, τουλάχιστον τέσσερις εβδομάδες πρέπει να περάσουν πριν να υποδείξουμε κάτι τέτοιο. Ο κύριος στόχος είναι να επιβεβαιώσουμε τη μηχανική αξιολόγηση, πριν από τη λήψη οποιασδήποτε απόφασης για άσκηση. Ποια είναι η άποψη σχετικά με αυτό που αποκαλείται μυοπεριτοναϊκός πόνος; Τι πιστεύετε για τις μυοπεριτοναϊκές θεραπείες; Έχουμε προσωπικά στοιχεία που μας δείχνουν ότι τα επίπονα σημεία ώθησης (trigger points) και ο μυοπεριτοναϊκός πόνος εξαφανίζονται όταν οι διαταραχές υποχωρούν ή έχει προκληθεί αναμόρφωση στους ιστούς. Εάν η θεραπεία για το μυοπεριτοναϊκό πόνο έχει ως στρατηγικό στόχο να αναδιαμορφώσει τις προσαρμοστικά βραχυνθείσες δομές, θα πρέπει πάντοτε να επιφέρει ωφέλεια. Θα θέλατε να σχολιάσετε τη χρησιμότητα της διαγνωστικής απεικόνισης; Ειδικότερα, την προφανή έλλειψη συσχετισμού μεταξύ του απεικονιστικού ευρήματος και των συμπτωμάτων του ασθενή. υστυχώς, η διαγνωστική απεικόνιση είναι, συχνότατα, η στερεότυπη διερεύνηση, πολύ πριν παρασχεθούν οι κατάλληλες μη επεμβατικές θεραπείες. Η έλλειψη συσχετισμού μεταξύ της απεικόνισης και των συμπτωμάτων του ασθενή, φαίνεται να είναι αρκετά συχνή, ώστε να καταστήσει την αξία των απεικονιστικών εξετάσεων όχι και τόσο χρήσιμη. Αυτές οι εξετάσεις πρέπει να δοθούν στους ασθενείς μόνον ό- ταν η "συντηρητική θεραπεία" έχει αποτύχει. Καθόσον γνωρίζετε, έχει ανιχνευθεί ποτέ κάποια προηγούμενη διαταραχή σε απεικονιστικές εξετάσεις; Η αναφορά, προηγούμενης προβολής ή κήλης δίσκου στην απεικόνιση δεν είναι σπάνια. υστυχώς, οι κλινικοί που παρέχουν το πρωτόκολλο McKenzie, οι οποίοι θα αναγνώριζαν πρόσθιες διαταραχές από τα κλινικά ευρήματα, σπάνια έρχονται σε επαφή, εκ των προτέρων, με τους ασθενείς αυτούς οι οποίοι έ- χουν προβεί σε εξετάσεις απεικόνισης σε άλλους χώρους. Πώς ερμηνεύετε τα προβλήματα των ιερολαγωνίων αρθρώσεων ή των φασέτ μέσα στο δικό σας μοντέλο θεραπείας; Μπορούν, βεβαίως, να εμφανιστούν μηχανικές ανωμαλίες στις ιερολαγώνιες αρθρώσεις. ύο από τις τρεις δοκιμασίες του Cyriax, που συστήνονται, είναι συνήθως αρκετά αξιόπιστες στον προσδιορισμό ιερολαγωνίων ανωμαλιών. Εντούτοις, αυτή η κατάσταση είναι ασυνήθιστη αφού μόνο το 1-2% του πληθυσμού με οσφυαλγία επηρεάζεται και στις ιερολαγώνιες, και συνήθως μόνο οι γυναίκες οι οποίες βρίσκονται στην περίοδο μετά την εγκυμοσύνη. εν πιστεύω τις πρόσφατες αναφορές ότι είναι δυνατό να αναγνωρισθούν προβλήματα με τα φασέτ στη σπονδυλική στήλη. Εάν τέτοια γνώση ήταν διαθέσιμη κλινικά, εγώ δεν θα είχα ούτε την πιο αμυδρή ιδέα πώς θεραπεύσω το πρόβλημα. * Το REPEX προκύπτει από το αρχικά των λέξεων Repeated End-range Passive Exercise. Είναι δηλ. ένα CPM ή αλλιώς όργανο συνεχούς παθητικής κίνησης που ασκεί δυναμικά φορτία στο οβελιαίο ή στο οβελιαίο και μετωπιαίο επίπεδο, επί της οσφύος, σε ασθενείς που έχουν συγκεκριμένη μηχανική διάγνωση και συγκεκριμένες ενδείξεις. Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 6 Τόμος 4 ος Τεύχος

7 George SZ, Delitto A (2005). Physical Therapy εδομένα Μία θεραπευτική κατάταξη έχει περιγραφεί και παλαιότερα από αυτήν την ομάδα ερευνητών (Delitto et al 1995, Fritz and George 2000, Fritz 1998, Fritz et al 2003). Το σύστημα κατάταξης προτείνει υπο-ομάδες ασθενών με οξεία χαμηλή οσφυαλγία βασισμένες σε στοιχεία του ιστορικού και της φυσικής εξέτασης. Οι υπο-ομάδες δημιουργήθηκαν με βάση τις στρατηγικές αντιμετώπισης και προτάθηκε ότι κάθε ομάδα θα ανταποκριθεί πολύ ευνοϊκά σε συγκεκριμένη παρέμβαση, κάποια εκ των ο- ποίων είναι, περίπου, βασισμένη στην ιδέα της προτίμησης κινητικής κατεύθυνσης. Επτά διαφορετικές ομάδες κατάταξης περιγράφηκαν αρχικά (Delitto et al 1995), τελευταίως, όμως, οι ομάδες αυτές μειώθηκαν σε τέσσερις (Fritz & George 2000). Οι ομάδες αυτές είναι: - Συγκεκριμένες ασκήσεις έκταση, κάμψη, πλάγια κλίση. - Κινητοποίηση οσφύς, ιερολαγώνια άρθρωση. - Ακινητοποίηση. - Έλξη έλξη, πλάγια κλίση. Έχει υπάρξει κάποια επιβεβαίωση της εγκυρότητας και της αξιοπιστίας αυτών των υπο-ομάδων. Οι α- σθενείς στην ομάδα των ειδικών ασκήσεων εμφανίστηκαν να είναι μεγαλύτερης ηλικίας και πιθανότατα με πόνο στο πόδι και οι ασθενείς της ομάδας ακινητοποίησης φάνηκε να έχουν προηγούμενα ε- πεισόδια χαμηλής οσφυαλγίας (Fritz & George 2000). Η αξιοπιστία μεταξύ των εξεταστών για την επιβεβαίωση της ύπαρξης αυτών των ομάδων έχει αναφερθεί με τιμές kappa 0.14 έως 0.41 (Heiss et al 2004), 0.49 έως 0.56 (Fritz & George 2000), έως 0.14 (Delitto et al 1992) και χαμηλές τιμές kappa για την επιβεβαίωση της ύ- παρξης προβλημάτων των ιερολαγωνίων αρθρώσεων (Riddle & Freburger 2002). Αντικείμενο Ο στόχος της μελέτης ήταν να ερευνήσει αν οι μεταβλητές του συνήθως χρησιμοποιούμενου ιστορικού και της κλινικής εξέτασης, ξεχωρίζουν μεταξύ ομάδων με διαφορετική θεραπευτική κατάταξη. Σχεδιασμός Η ανάλυση των μεταβλητών του ιστορικού και της φυσικής εξέτασης βοηθούν στον αξιόπιστο διαχωρισμό των υπο-ομάδων του πληθυσμού με οξεία χαμηλή οσφυαλγία. Χαρακτηριστικά Όλοι οι ασθενείς είχαν οξεία χαμηλή οσφυαλγία για την οποία είχαν παραπεμφθεί για φυσικοθεραπεία στις ΗΠΑ. Ασθενείς Όλα τα άτομα συμμετείχαν σε 2 κλινικές δοκιμασίες, που ερευνούσαν αποτελέσματα διαφορετικών θεραπειών της οξείας χαμηλής οσφυαλγίας. Η μέση ηλικία των 131 συμμετεχόντων ήταν 38 έτη, το 50,4% ήταν γυναίκες, μέση διάρκεια χαμηλής οσφυαλγίας ήταν 16,5 μέρες,το 53% είχαν οσφυαλγία που σχετιζόταν με την εργασία, 40,5% είχε σύμπτωμα οσφυαλγίας και πόνο στο πόδι και 46% είχε προηγούμενο ιστορικό χαμηλής οσφυαλγίας. Παρέμβαση Οι υπό έρευνα μεταβλητές έπρεπε να χρησιμοποιηθούν με συνέπεια και στις δύο δοκιμασίες, ενώ εξαιρέθηκαν τα ακόλουθα στοιχεία: - Όσα δεν χρησιμοποιήθηκαν με συνέπεια και στις 2 δοκιμασίες (π.χ., νευρολογική εξέταση) - μη σχετικά με τις ήδη δημοσιευμένες οδηγίες για τη θεραπευτική κατάταξη (π.χ., μη οργανικά σημεία και συμπτώματα), ή - όσα έχουν αναφερθεί προηγουμένως για έλλειψη αξιοπιστίας και εγκυρότητας (δηλ. διαδικασίες εξέτασης ιερολαγονίων αρθρώσεων). Κύριες μετρήσεις έκβασης Οι υπό έρευνα μεταβλητές συμπεριέλαβαν δημογραφικά στοιχεία και πληροφορίες ιστορικού, φυσική εξασθένιση, ανικανότητα και ένταση πόνου. Τόμος 4 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

8 Χρησιμοποιήθηκε μια τεχνική πολλών μεταβλητών για να ερευνήσει πώς το ιστορικό και οι κλινικές μεταβλητές εξέτασης διακρίνονται μεταξύ των διαφορετικών υποομάδων θεραπευτικής κατάταξης. Aποτελέσματα Η κατάταξη είχε ως εξής: ειδική άσκηση 39%, κινητοποίηση 32%, ακινητοποίηση 21%, έλξη 8%. Λόγω της παραβίασης των στατιστικών παραδοχών που οφειλόταν σε μικρούς αριθμούς, η τελευταία ομάδα δεν περιλήφθηκε στην επόμενη ανάλυση στοιχείων. Πέντε μεταβλητές (ένταση πόνου, διάρκεια οσφυαλγίας, οσφυϊκή κάμψη, πόνος στο πόδι και ιστορικό οσφυαλγίας) ικανοποίησαν το προκαθορισμένο κριτήριο (P<0.20), για την είσοδο στην ανάλυση πολλών μεταβλητών. Μετά α- πό τη σύνθετη ανάλυση στοιχείων, οι μεταβλητές αυτές παρήγαγαν 2 λειτουργίες στατιστικά σημαντικές, δείχνοντας ότι κι οι δύο πρόβλεψαν την ο- μάδα θεραπευτικής κατάταξης καλύτερα από τη στατιστική πιθανότητα. Η ομάδα ακινητοποίησης προβλέφθηκε απ το προηγούμενο ιστορικό οσφυαλγίας, τη μεγαλύτερη διάρκεια της οσφυαλγίας, και τη λιγότερη ένταση πόνου. Η ομάδα ειδικής ά- σκησης προβλέφθηκε από τον πόνο στο πόδι, μεγαλύτερη ένταση πόνου, και λιγότερη απώλεια κάμψης. Αυτές οι μεταβλητές κατέταξαν σωστά το 65% για τις ειδικές ασκήσεις, το 45% για την κινητοποίηση και το 32% για την ακινητοποίηση. Συμπεράσματα Η μελέτη παρείχε στοιχεία για τη εγκυρότητα ταξινόμησης των υποομάδων θεραπευτικής κατάταξης, και παρέχοντας στοιχεία από το ιστορικό και τη φυσική εξέταση, βοήθησε στη πρόβλεψη της υποομάδας στην οποία ανήκουν οι ασθενείς με ο- ξεία οσφυαλγία. Κάτι το οποίο προορίζεται να ο- δηγήσει, στη συνέχεια, στην επιλογή των συγκεκριμένων θεραπευτικών παρεμβάσεων. Σχόλια Αυτή η εργασία είναι μία από ένα πλήθος άλλων που έχουν ερευνήσει τις υπο-ομάδες, για κατάταξη βασισμένη στη θεραπεία, που προτάθηκαν 10 έτη πριν (Delitto et al 1995). Αυτή η μελέτη στόχευσε να καθιερώσει την εγκυρότητα των υποομάδων, ως ευδιάκριτα σύνδρομα προσδιοριζόμενα από τα στοιχεία του ιστορικού και της φυσικής εξέτασης. Σύμφωνα με τις μεθόδους και τα κριτήρια που επιλέχτηκαν, οι συγγραφείς πέτυχαν στην αναγνώριση των στοιχείων που διακρίνονταν μεταξύ των ομάδων. Προηγούμενο ιστορικό οσφυαλγίας, πιο μακροχρόνια διάρκειά της και λιγότερη ένταση πόνου βοήθησαν στην πρόβλεψη της παρουσίας συνδρόμου που χρειάζεται ακινητοποίηση, ενώ ο πόνος στο πόδι, η μεγαλύτερη ένταση πόνου και η λιγότερη απώλεια κάμψης, βοήθησαν την πρόβλεψη παρουσίας συνδρόμων που χρήζουν ειδικής άσκησης. Η δυνατότητα διάκρισης μεταξύ των διαφορετικών υποομάδων είναι σημαντική εάν αυτές οι υ- ποομάδες πρόκειται να καθορίσουν την αντιμετώπιση. Αν κι ορισμένες μεταβλητές φάνηκε να είναι χρήσιμες στη διάκριση μεταξύ των υποομάδων, οι διαφορές ήταν ποιοτικές μάλλον, παρά απόλυτες. Για παράδειγμα, το ιστορικό της οσφυαλγίας ποίκιλε μεταξύ 38%, 51% και 79% και η παρουσία του πόνου στο πόδι ήταν 24%, 47% και 39% στις 3 υποομάδες αντίστοιχα (κινητοποίηση, ειδική ά- σκηση, ακινητοποίηση). Επιπλέον, όταν δόθηκαν οι μέσες τιμές, οι σταθερές αποκλίσεις συνεπάγονταν σημαντική επικάλυψη μεταξύ των ομάδων. Π.χ., η μέση διάρκεια ήταν 14.5 (σταθερή απόκλιση 15), 14 (σταθερή απόκλιση 14.5) και 23.6 (σταθερή απόκλιση 18.4) ημέρες αντίστοιχα και η μέση ένταση πόνου ήταν 5.5 (σταθερή απόκλιση 2.0), 6.2 (σταθερή απόκλιση 2.2) και 4.8 (σταθερή απόκλιση 2.7) αντίστοιχα για την κινητοποίηση, την ειδική άσκηση, την ακινητοποίηση. Η καθιέρωση της εγκυρότητας ενός συστήματος κατάταξης είναι σημαντική και ότι οι κατηγορίες μέσα σ αυτό το σύστημα έχουν διακριτά χαρακτηριστικά, είναι μέρος αυτής της διαδικασίας. Εντούτοις, χωρίς την παραγωγή ανώτερων και χαμηλότερων τιμών αφετηρίας, είναι δύσκολο να δει κανείς, πώς αυτές οι πληροφορίες μπορούν να είναι χρήσιμες, στην εξέταση των μεμονωμένων ασθενών στην κλινική αξιολόγηση και την κατάταξη. Επιπλέον, η μελέτη εξέτασε μόνο την οξεία και υ- ποξεία διάρκεια της χαμηλής οσφυαλγίας. Πιθανώς, τα στοιχεία που επιλέχτηκαν δεν ήταν τα πλέον χαρακτηριστικά των υποομάδων ή οι υποομάδες δεν είναι αρκετά ευδιάκριτες κατηγορίες. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Delitto A, Shulmann AD, Rose SJ et al (1992). Reliability of a clinical examination to classify patients with low back syndromes. Physical Therapy Practice 1992;1: Delitto A, Erhard RE, Bowling RW (1995). A treatment-based classification approach to low back syndrome: identifying and staging patients for conservative treatment. Physical Therapy Fritz JM (1998). Use of a classification approach to the treatment of 3 patients with low back syndrome. Phys. Ther Fritz JM, Goerge SZ (2000). The use of a classification approach to identify sub-groups of patietns with acute low back pain: interrater reliability and short-term treatment outcomes. Spine Fritz JM, Delitto A, Erhard RE et al (2003). Comparison of classification-based physical therapy with therapy based on clinical practice guidelines for patients with acute low back pain:a randomize clinical trial.spine Heiss DG, Fitch DS, Fritz JN et al (2004). The interrater reliability among physical therapists newly trained in a classification system for acute low back pain. JOSPT Riddle DL, Freburger JK (2002). Evaluation of the presence of sacroiliac joint region dysfunction using a combination of tests: a multicenter reliability study, Physical Therapy Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 8 Τόμος 4 ος Τεύχος

9 8. Koumantakis GA, Watson PJ, Oldham JA (2005). Physical Therapy Αντικείμενο Οι ασκήσεις σταθεροποίησης συνιστώνται, συνήθως, για ασθενείς με οσφυαλγία και έχουν ακουστεί αβάσιμοι ισχυρισμοί ότι είναι χρήσιμες στη μείωση του πόνου και της ανικανότητας, σε όλους τους ασθενείς με χαμηλή οσφυαλγία. Ο στόχος της μελέτης ήταν να καθοριστεί εάν οι συγκεκριμένες ασκήσεις σταθεροποίησης, σε συνδυασμό με ένα γενικό πρόγραμμα άσκησης θα ή- ταν αποτελεσματικότερες από ένα γενικό πρόγραμμα άσκησης, μόνο. Σχεδιασμός Τυχαία ελεγχόμενη δοκιμασία εκτελέσθηκε με καταμερισμό σε μια από δύο ομάδες: 1. γενική άσκηση συν ειδικές ασκήσεις σταθεροποίησης 2. γενική άσκηση, μόνο. ιεξαγωγή Ορθοπεδικό τμήμα και διάφορες ιδιωτικές κλινικές στο Μάντσεστερ, στην Αγγλία. Ασθενείς Οι ασθενείς ήταν επιλέξιμοι για τη μελέτη εάν είχαν ιστορικό υποτροπιάζουσας οσφυαλγίας μη ειδικής αιτιολογίας. Ασθενείς με κόκκινες σημαίες, προηγούμενη σπονδυλική χειρουργική επέμβαση, και «σημεία και συμπτώματα» αστάθειας (ραδιογραφικά σπονδυλόλυση ή σπονδυλολίσθηση, «μάγκωμα», «κλείδωμα») αποκλείστηκαν. Συμπεριλήφθηκαν οι ασθενείς με υποξέα και χρόνια συμπτώματα χαμηλής οσφυαλγίας, και ο μέσος όρος διάρκειας ήταν 3 μήνες. 67 από 126 παραπομπές εκπλήρωσαν τα κριτήρια συνυπολογισμού/αποκλεισμού, 12 αποφάσισαν ό- τι δεν θα μπορούσαν να συμμετέχουν, και 55 τυχαιοποιήθηκαν - 5 από κάθε ομάδα αποβλήθηκαν πριν τελειώσει το πρόγραμμα 2 μηνών, οι περισσότεροι λόγω χρονικών περιορισμών και 2 από την ομάδα σταθεροποίησης, λόγω επιδεινούμενων συμπτωμάτων. Άλλοι 7 ασθενείς δεν επέστρεψαν τα ερωτηματολόγια των 5-μηνων follow ups, τα οποία επιστράφηκαν από 21 εκ των 29 (72%) και 17 εκ των 26 (65%) στην ομάδα σταθεροποίησης και στην ομάδα γενικής άσκησης, αντιστοίχως. Παρέμβαση Και οι δύο παρεμβάσεις περιέλαβαν μια περίοδο προθέρμανσης με διατάσεις και στατικό ποδήλατο, και όλοι οι ασθενείς πήραν το βιβλίο The Back.Η ομάδα γενικής άσκησης εκτέλεσε, έπειτα, ασκήσεις ενδυνάμωσης κοιλιακών και οπισθίων εκτεινόντων. Η ομάδα σταθεροποίησης εκτέλεσε ένα προοδευτικό πρόγραμμα, αρχίζοντας με ασκήσεις χαμηλού φορτίου, πρώτα με γονάτισμα στα τέσσερα, έπειτα στην κατάκλιση, στο κάθισμα και στην όρθια στάση, με αριθμό και διάρκεια συστολών που σταδιακά αυξάνονταν. Οι ασθενείς διδάχθηκαν προσεκτικά το σωστό τρόπο εκτέλεσης των ασκήσεων, με την προτροπή να ενισχύσουν τη σύσπαση και πώς να αναγνωρίζουν και να αποφεύγουν λανθασμένες στρατηγικές αντικατάστασης. Η ίδια ποσότητα θεραπείας δόθηκε και στις δύο ομάδες 2 συνεδρίες την εβδομάδα επί 8 εβδομάδες. Και η συνεδρία και η πιστή τήρηση της άσκησης ε- λέγχθηκαν. Κύριες μετρήσεις έκβασης Χρησιμοποιήθηκε το μικρής-μορφής Ερωτηματολόγιο Πόνου McGill, για να μετρήσει την ένταση και την ποιότητα του πόνου. Το Ερωτηματολόγιο Roland-Morris χρησιμοποιήθηκε για να μετρήσει την ανικανότητα. Ο φόβος της κίνησης, η πεποίθήση αυτο-αποτελεσματικότητας και ο έλεγχος του τόπου του πόνου, μετρήθηκαν με κατάλληλα ερωτηματολόγια. Όλα αυτά μετρήθηκαν στη βασική γραμμή σε 2 και 5 μήνες. Κύρια αποτελέσματα Και οι δύο ομάδες επέτυχαν παρόμοιες σημαντικές αλλαγές, με την πάροδο του χρόνου, σε όλες τις μετρήσεις που οι ίδιοι ανέφεραν στο τέλος της θεραπείας (P< 0.001) και αυτές διατηρήθηκαν σε follow-up 5 μηνών. Στα περισσότερα μέτρα έκβασης στα περισσότερα χρονικά σημεία δεν υπήρξε καμία σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων. Η μόνη σημαντική διαφορά ήταν στο τέλος της θεραπείας στο ερωτηματολόγιο Roland-Morris για το αποτέλεσμα ανικανότητας, όπου η ομάδα γενικής άσκησης βελτιώθηκε σημαντικά περισσότερο από την ομάδα σταθεροποίησης (P=0.027), αλλά αυτή η διαφορά δεν ήταν πλέον παρούσα σε 5 μήνες m 5m Σταθεροποίηση Γεν. Ασκή σει ς Τόμος 4 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

10 Εικόνα 1. Roland Morris disability scores (0-24). 0 2m 5m Σταθεροποίηση Γεν. Ασκή σει ς Εικόνα 2. Οπτική αναλογική κλίμακα σε μία εβδομάδα Συμπεράσματα Ένα γενικό πρόγραμμα άσκησης ενδυνάμωσης μείωσε την ανικανότητα βραχυπρόθεσμα περισσότερο από ένα πρόγραμμα ενισχυμένο με ασκήσεις σταθεροποίησης. Οι ασκήσεις σταθεροποίησης δεν φαίνεται να παρέχουν πρόσθετα οφέλη σε ασθενείς με χρόνια χαμηλή οσφυαλγία μη ειδικής αιτιολογίας. Σχόλια Οι ασκήσεις σταθεροποίησης φαίνεται να χρησιμοποιούνται και από φυσικοθεραπευτές που αντιμετωπίζουν ασθενείς με χαμηλή οσφυαλγία αν και οι ενδείξεις για τη χρήση τους δείχνει ότι στερούνται σαφήνειας και η απόδειξη της αποτελεσματικότητάς τους είναι αμφισβητούμενη. Αυτή η μελέτη προτείνει περαιτέρω την προσοχή της χρήσης τους σε πληθυσμούς με μη ειδικής αιτιολογίας χαμηλή οσφυαλγία, δεδομένου ότι δεν συμβάλλουν σε τίποτα σε ένα γενικό πρόγραμμα ενδυνάμωσης που συμπληρώνεται με το βιβλίο The Back. Oι Hides και συνεργάτες (1996), πρότειναν ότι ο πολυσχιδής μυς δεν επανέρχεται μετά την επίλυση ενός πρώτου επεισοδίου χαμηλής οσφυαλγίας, εκτός μόνο με τη χρήση συγκεκριμένων ασκήσεων σταθεροποίησης. Η ομάδα που είχε εκτελέσει τις ασκήσεις σταθεροποίησης είχε σημαντικά λιγότερες υποτροπές μέχρι και 3 χρόνια αργότερα - 35% σε σύγκριση με 75% της ομάδας ελέγχου (P<0.01) (Hides et all 2001). Πάντως, η άποψη ότι αυτό επιβεβαιώνει ότι οι ασκήσεις σταθεροποίησης μπορούν να είναι αποτελεσματικές για τη δευτεροβάθμια πρόληψη, σε όλους τους ασθενείς με χαμηλή οσφυαλγία, πρέπει να ερμηνεύεται με πολύ προσοχή. Τα Κριτήρια συνυπολογισμού περιέλαβαν τα εξής: -Το πρώτο-πρώτο επεισόδιο της μονόπλευρης οσφυαλγίας, -διάρκεια λιγότερο από 3 εβδομάδες, και -11% ή περισσότερο ασυμμετρία μεταξύ του δεξιού και αριστερού σταυρωτού πολυσχιδούς στην περιοχή. Είναι άγνωστο από ποιο πλαίσιο δειγμάτων προέκυψαν οι 41 ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν. Με άλλα λόγια πόσοι ασθενείς με επεισόδιο για πρώτη πρώτη φορά και διάρκεια λιγότερο των 3 ε- βδομάδων, και πόσοι από αυτούς χωρίς ασύμμετρη αδυναμία εξετάσθηκαν πριν συμπεριληφθούν στο δείγμα; Πάντως, ασθενείς με επεισόδιο ο- σφυαλγίας για πρώτη-πρώτη φορά μεταξύ των η- λικιών 18 και 45 είναι, μάλλον, κάτι σπάνιο στην κλινική πρακτική. Yπάρχει ένας αριθμός μικρών, απλών κλινικών δοκιμασιών, που δίνει μερικά παραδείγματα για την αξία των ασκήσεων σταθεροποίησης, στην ειδική οσφυαλγία. Σε ασθενείς (συνολικά Ν=44) με ραδιολογική διάγνωση σπονδυλόλυσης ή σπονδυλολίσθησης, οι ασκήσεις σταθεροποίησης ήταν αποτελεσματικότερες από μια ομάδα ελέγχου, όσον αφορά ) στη μείωση της έντασης πόνου και τη λειτουργική ανικανότητα (O'Sullivan et al 1997). 42 ασθενείς, μετά από οσφυϊκή μικροδισκεκτομή, τοποθετήθηκαν σε 3 ομάδες θεραπείας (σταθεροποίηση, γενικές ασκήσεις στο σπίτι και ομάδα ε- λέγχου) και όλοι έδειξαν βελτίωση, με μεγαλύτερη βελτίωση στην πρώτη ομάδα, μέτριες βελτιώσεις στην ομάδα γενικής άσκησης και λιγότερη βελτίωση στην τελευταία ομάδα (Yilmaz et al 2003). Εντούτοις, οι ομάδες σταθεροποίησης και στις δύο δοκιμασίες είχαν περισσότερο εποπτευόμενη θεραπεία κι έτσι δεν μπορούμε να παραβλέψουμε ότι οι οποιεσδήποτε βελτιώσεις είχαν σχέση με το συγκεκριμένο θεραπευτικό αποτέλεσμα. Σε 81 γυναίκες με πόνο στην πυελική ζώνη, μετά την εγκυμοσύνη, οι ασκήσεις σταθεροποίησης ε- πιπλέον της «τυπικής» φυσικοθεραπείας φάνηκε να είναι αποτελεσματικότερες από την «τυπική» φυσικοθεραπεία μόνη της, στη μείωση της έντασης του πόνου και στη βελτίωση της λειτουργικότητας και της ποιότητας ζωής (Stuge et al 2004). Σε 2 δοκιμασίες, ένας συνδυασμός θεραπείας δια των χειρών και ασκήσεων σταθεροποίησης, σε α- σθενείς με χρόνια χαμηλή οσφυαλγία, ήταν αποτελεσματικότερος από μια ομάδα ελέγχου που ή- ταν κάτω από ιατρική αντιμετώπιση (Moseley 2002, Niemisto et al 2003). H ομάδα φυσικοθεραπείας έλαβε σημαντικά περισσότερη θεραπεία και στις δύο δοκιμασίες, και το follow-up περιορίστηκε σε 66%, από τους 57 ασθενείς, σε μια δοκιμασία (Moseley 2002). Οι αριθμοί ήταν μεγάλοι (Ν=204) και το 96% των follow-ups επιτεύχθηκε στην άλλη δοκιμασία (Niemisto et al 2003). Σε μια ομάδα ασθενών με χρόνια χαμηλή οσφυαλγία με σχετικά χαμηλoύ βαθμού ανικανότητα (περισσότερη εργασία, αποτέλεσμα Oswestry περίπου 16%), οι ασκήσεις σταθεροποίησης ήταν σημαντικά πιο αποτελεσματικές από ένα ίσο ποσό θεραπείας δια των χειρών (manual therapy) (Rasmussen-Barr et al 2003). Μόνο η ομάδα σταθεροποίησης παρουσίασε σημαντικές αλλαγές με την πάροδο του χρόνου, και υπήρξαν μερικές, ε- πίσης, σημαντικές διαφορές υπέρ αυτής της ομάδας σε 3 και 12 μήνες. Το μακροπρόθεσμο follow- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 10 Τόμος 4 ος Τεύχος

11 up περιορίστηκε στο 66% των αρχικών 47 ασθενών, και πρέπει να ληφθεί υπ όψιν το αποτέλεσμα της μη-ειδικής θεραπείας (ενεργητική αυτοθεραπεία), σε αντίθεση με την παθητική θεραπεία, δεδομένου ότι μόνο η ομάδα σταθεροποίησης πήρε οδηγίες για ένα πρόγραμμα στο σπίτι. Αυτή η έρευνα προτείνει ότι οι ασκήσεις σταθεροποίησης θα μπορούσαν να έχουν έναν ρόλο σε συγκεκριμένες υπο-ομάδες του πληθυσμού με χαμηλή οσφυαλγία, όπως για σπονδυλόλυση ή σπονδυλολίσθηση, οπίσθια-οσφυϊκή μικροδισκεκτομή και πυελικός πόνος μετά την εγκυμοσύνη, αλλά συγκεκριμένη θεραπευτική επίδραση δεν α- ποδεικνύεται σαφώς, ούτε ότι η σταθεροποίηση είναι ο καλύτερος τρόπος να διαχειριστούμε αυτές τις ομάδες. Σε γενικές χρόνιες οσφυαλγίες οι α- σκήσεις σταθεροποίησης ή άλλες φυσικοθεραπευτικές συνεδρίες ήταν αποτελεσματικότερες από την ιατρική αντιμετώπιση ή τη μη φυσικοθεραπεία. Και οι ενεργητικές ασκήσεις σταθεροποίησης είναι πιο αποτελεσματικές από την παθητική θεραπεία δια των χειρών (manual therapy). Εντούτοις σε μια δοκιμασία 97 ασθενών η προσθήκη ειδικών ασκήσεων σταθεροποίησης μαζί με «συμβατική» φυσικοθεραπεία δεν έχει φανεί ότι παρέχει κανένα πρόσθετο όφελος από ό,τι η «συμβατική» φυσικοθεραπεία, μόνη της (Chairns 2003). Υπάρχουν οποιαδήποτε αξιόπιστα κριτήρια για την πιθανή εφαρμογή μέρους των ασκήσεων σταθεροποίησης σε ασθενείς με συμπτωματική σπονδυλολίσθηση, ή μετά το χειρουργείο, ή πυελικό πόνο μετά την εγκυμοσύνη; Η δοκιμασία της οπίσθιας κλίσης της λεκάνης έχει καταδείξει φτωχή αξιοπιστία, με αξία Kappa 0.35, ενώ ότι η δοκιμασία αστάθειας στην πρηνή θέση έχει καταδείξει καλή αξιοπιστία με μια αξία Kappa 0.87 (Hicks και λοιποί 2003). Μια απλή μελέτη δεν είναι αρκετή να βεβαιώσει ότι έχει καθιερωθεί μια αξιόπιστη κλινική οντότητα. Θα μπορούσε να προταθεί ότι εκείνοι που υποστηρίζουν την εφαρμογή συγκεκριμένων ασκήσεων σταθεροποίησης, στο γενικό πληθυσμό με χαμηλή οσφυαλγία, πρέπει να βρουν πειστικά στοιχεία για τη χρήση τους, η οποία, προς το παρόν, λείπει. Ειδάλλως, πρέπει να οριοθετήσουν ένα σαφώς καθορισμένο σύνολο αξιόπιστων κριτηρίων, από τα οποία να μπορεί να προσδιοριστεί μια υποομάδα πληθυσμού με χαμηλή οσφυαλγία, για την οποία αυτές οι ασκήσεις είναι αποτελεσματικές. Η τρέχουσα πρακτική της γενικευμένης συνταγής των «ασκήσεων σταθεροποίησης», που εμφανίζεται να είναι συχνή σε ορισμένα θεραπευτικά σχήματα, δεν είναι πρακτική βασισμένη σε επιστημονικές ενδείξεις. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Cairns M (2003) A pragmatic RCT of stabilization exercises in the management of recurrent LBP (abstract). Manual Therapy Hicks GE, Fritz JM, Delitto A, Mishock J (2003). Interrater reliability of clinical examination measures for identification of lumbar segmental instability. Arch Phys Med Rehabil 84: Hides JA, Richardson CA, Jull GA (1996). Multififidus muscle recovery is not automatic after resolution of acute, first-episode low back pain. Spine Hides JA, Jull GA, Richardson CA (2001). Long-term effects of specific stabilizing exercises for first-episode low back pain. Spine 26.E243-E Moseley L (2002). Combined physiotherapy and education is efficacious for chronic low back pain. Aus J Physio Niemisto L, Lahtinen-Suopanki T, Rissanen P, Lindgren KA, Sarna S, Hurri H (2003). A randomized trial of combined manipulation, stabilizing exercises and physician consultation compared to physician consultation alone for chronic low back pain. Spine O'Sullivan PB, Twomey LT, Allison GT (1997). Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiological diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. Spine Rasmussen-Barr, Nilsson-Wikmar L, Arvidsson I (2002). Stabilizing training compared with manual treatment in sub-acute and chronic low-back pain. Manual Therapy Stuge B, Laerum E, Kirkesola G, Vollestad N (2004). The efficacy of a treatment program focusing on specific stabilizing exercises for pelvic girdle pain after pregnancy. Spine Yilmaz F, Yilmaz A, Merdol F, Parlar D, Sahin, Kuran B (2003). Efficacy of dynamic lumbar stabilization exercise in lumbar microdiscectomy. J Rehabil Med Τόμος 4 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

12 Από την Philomena Commons, MSc Grand Dip Phys MCSP MSOM DipMDT Η συμπερίληψη μιας πλήρους νευρολογικής αξιολόγησης, ως ουσιαστικό στοιχείο της τυπικής φυσικοθεραπευτικής αξιολόγησης για ασθενείς με χαμηλή οσφυαλγία, φαίνεται με πρώτη ματιά να είναι ενδεδειγμένη. είχνει επιμέλεια και πληρότητα και, ενδεχομένως, θα εξασφαλίσει ότι βασικά στάνταρντς θα τηρηθούν για κάθε ασθενή. Επιπλέον όσοι, για διαφορετικούς λόγους φαίνεται να το παραμελούν αυτό, δεν θα έχουν καμία άλλη επιλογή παρά να αλλάξουν τις κακιές τους αυτές συνήθειες και θα αναγκαστoύν να μπουν σε αυτή τη γραμμή. Μπορεί ακόμη και να υπάρξει ένα επιπλέον θετικό στοιχείο εδώ, ότι η επανάληψη θα δημιουργήσει σημαντική ικανότητα στους κλινικούς πού είναι αδύνατοι σε αυτόν τον τομέα. Μια τέτοια πρόταση μεταφέρει, επίσης, την ιδέα ότι η πλήρης νευρολογική αξιολόγηση, για κάθε ασθενή με χαμηλή οσφυαλγία, θα ενεργήσει ως είδος προστασίας και ότι με την επιλογή να μην την κάνουμε μπορεί, χωρίς να το καταλάβουμε, να διακινδυνεύσουμε να χρεωθούμε ένα λάθος α- πό αμέλεια. Θα μπορούσαμε ακόμη και να καταλήξουμε σε πειθαρχικές διαδικασίες ακόμη και προσφυγή στο δικαστήριο. Σίγουρα πρέπει να α- γκαλιάσουμε μια τέτοια άριστη πρόταση και να προχωρήσουμε. Αυτό το άρθρο υπογραμμίζει μερικούς από τους κύριους λόγους για τους οποίους αυτή η άποψη παρουσιάζει, όχι απλά φτωχή κλινική αιτιολογία, αλλά και απουσία κλινικής σκέψης και αγνοεί στοιχεία που προτείνουν ότι μπορούμε να σχεδιάσουμε πολύ καλύτερα τις στρατηγικές μας, ώστε να επιτύχουμε την καλύτερη πρακτική. Βασικές αναφορές είναι τα στάνταρντς για την πρακτική της φυσικοθεραπείας και η δεύτερη έκδοση του βιβλίου μηχανικής διάγνωσης και θεραπείας της σπονδυλικής στήλης τόμοι Ι και ΙΙ (Robin McKenzie & Stephen May 2003). Το βιβλίο αυτό παρέχει μια περιεκτική αναθεώρηση της διαθέσιμης βιβλιογραφίας, στο πρόβλημα χαμηλής ο- σφυαλγίας, συμπεριλαμβανομένης της αναγνώρισης των σοβαρών σπονδυλικών παθολογιών. Τα Βασικά Στάνταρντς της Πρακτικής Φυσικοθεραπείας (ΒΣΠΦ 2005), περιλαμβάνουν τις παρακάτω δηλώσεις: 1. «Υπάρχουν στοιχεία της διαδικασίας κλινικής αιτιολογίας. Η χρήση των συμπερασμάτων της σχετικής έρευνας θα υποστηρίξει τη διαδικασία της κλινικής αιτιολογίας, όπως αντανακλάται στην πρακτική.». Στάνταρντ «η έκταση της φυσικής εξέτασης μπορεί να καθοριστεί από την κλινική ειδικότητα ή από την παρουσιαζόμενη κατάσταση του ασθενούς κατά την διάρκεια της εξέτασης.» Στάνταρντ 5. Τα βασικά στάνταρντς που αναφέρονται εδώ προωθούν τη φυσική εξέταση που βασίζεται στην κλινική παρουσία του ασθενούς και στην καλή γνώση της σχετικής έρευνας, η οποία αναφέρει ό- τι ο κλινικός συλλογισμός μας πρέπει να αντλεί πληροφορίες από την κλινική παρουσία. Τα στάνταρντς μας πρέπει να βασιστούν σε μια καλά ενημερωμένη βάση γνώσεων, υποστηριγμένη με καλή κλινική αιτιολογία. Αυτό το άρθρο θα δώσει έμφαση στην υποδομή των γνώσεων και τη σχετική έρευνα η οποία ενημερώνει για ζητήματα γύρω από τον καθορισμό των οδηγιών ως προς τη νευρολογική αξιολόγηση ασθενών με χαμηλή οσφυαλγία. Σίγουρα η διαγνωστική διαδικασία δικαιολογεί νευρολογική αξιολόγηση σε κάθε ασθενή με χαμηλή οσφυαλγία; ύο εθνικές κλινικές οδηγίες που δημοσιεύονται στις ΗΠΑ (AHCRP1994) και το Ηνωμένο Βασίλειο (CSAG 1994), προτείνουν ένα απλό σύστημα κατάταξης, βασισμένο στην ιεράρχηση του παθολογικού κινδύνου. Αφού καθορίσουμε ότι έχουμε μυοσκελετικό πρόβλημα, η αρχική μας αξιολόγηση πρέπει να ταξινομήσει τους ασθενείς σε μια α- πό τις τρεις παρακάτω ομάδες: Σοβαρή σπονδυλική παθολογία σύνδρομο ιππουρίδας, καρκίνος, νευρολογική διαταραχή, φλεγμονώδης ασθένεια κ.λπ. Προβλήματα της νευρικής ρίζας - κυρίως κήλης δίσκων, σπονδυλική στένωση. Μηχανικός πόνος στη μέση - μη ειδικής αιτιολογίας και ακτινοβολούμενος πόνος στο πόδι, που αντιπροσωπεύει την πλειοψηφία των ασθενών των οποίων τα συμπτώματα ποικίλλουν σε διαφορετικές φυσικές δραστηριότητες και χρόνο. Και οι δύο κλινικές οδηγίες προτείνουν φυσική εξέταση που καθοδηγείται απ το ιατρικό ιστορικό. Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 12 Τόμος 4 ος Τεύχος

13 Πόσοι θα ενταχθούν σε κάθε μία από αυτές τις κατηγορίες; Μέσα σε αυτήν τη διαγνωστική επιλογή και κατάταξη των ασθενών σε κατηγορίες, με σκοπό την κατάλληλη αγωγή ανάλογα με τη σοβαρότητα της κατάστασης, η πλειοψηφία όλων των ασθενών θα μπει στην ομάδα «απλός πόνος στη μέση», με τα πραγματικά προβλήματα νευρικής ρίζας να θεωρείται ότι επηρεάζουν λιγότερους από 5% και μια σοβαρή σπονδυλική ασθένεια (όπως ο όγκος ή η μόλυνση) και φλεγμονώδεις καταστάσεις, λιγότερους από 2% (CSAG1994). Η πρώτη κατηγορία, μηχανικός πόνος στη μέση, περιγράφει τους ασθενείς που παραπέμπονται συνηθέστερα για συντηρητική θεραπεία φυσικοθεραπείας. Η δεύτερη κατηγορία, παθολογία νευρικής ρίζας, περιγράφει μια πολύ μικρότερη ομάδα που βλέπουμε, επίσης τακτικά και, συχνά, είναι κατάλληλη για συντηρητική θεραπεία. Η τελευταία κατηγορία, σοβαρή σπονδυλική παθολογία, είναι ακατάλληλη για συντηρητική θεραπεία. εδομένου ότι οι φυσικοθεραπευτές γίνονται συχνότερα κλινικοί πρώτης-γραμμής, στην αξιολόγηση ασθενών με οσφυαλγία, η αναγνώριση «των κόκκινων σημαιών» που δείχνουν σοβαρή σπονδυλική παθολογία είναι επιτακτική. Ο πρώτος στόχος μας είναι να καθορίσουμε τους ασθενείς που χαρακτηρίζονται «κόκκινες σημαίες», οι οποίοι εμφανίζουν σοβαρή σπονδυλική παθολογία. Πώς θα το κάνουμε καλύτερα αυτό; Εξέταση για σοβαρή σπονδυλική παθολογία Μερικές ερωτήσεις-κλειδιά, κατά τη διάρκεια του ιατρικού ιστορικού, θα μπορούσαν να προειδοποιήσουν τους κλινικούς για παθολογία «κόκκινη σημαία» και να εξασφαλίσουν ότι σοβαρές ελλοχεύουσες καταστάσεις, όπως ο καρκίνος, δεν ξεφεύγουν (AHCRP 1994) CSAG 1994: Deyo et 1992), όπως: Σύνδρομο Ιππουρίδας/ εκτεταμένη νευρολογική διαταραχή: υσλειτουργία κύστης (συνήθως ουρική επίσχεση ή ακράτεια λόγω υπερπλήρωσης). Απώλεια τόνου του πρωκτικού σφιγκτήρα ή περιττωματική ακράτεια. Αναισθησία δίκην σέλας, περί τον πρωκτό το περίνεο ή τα γεννητικά όργανα. Ολική ή προοδευτική κινητική αδυναμία στα κάτω άκρα. Πιθανή σοβαρή σπονδυλική παθολογία (καρκίνος, μόλυνση, κάταγμα): Ηλικία (>55) Ανεξήγητη απώλεια βάρους Σταθερά προοδευτικός, μη μηχανικός πόνος, χειρότερα κατά την ξεκούραση Συστηματική αδιαθεσία Επιμένων σοβαρός περιορισμός της οσφυϊκής κάμψης. Εκτεταμένα νευρολογικά σημεία. Συστηματική χρήση στεροειδών. Ιστορικό ενδοφλέβιας χρήσης φαρμάκων. Ιστορικό σοβαρού τραύματος, ικανού να προκαλέσει κάταγμα ή εξάρθρημα (οι ακτινογραφίες δεν θα ανιχνεύσουν πάντα τα κατάγματα). Ιστορικό ασήμαντου τραύματος και σοβαρού πόνου σε, εν δυνάμει, οστεοπορωτικό άτομο Καμία κίνηση ή θέση δεν επικεντρώνει, μειώνει ή καταργεί τον πόνο. Πιθανές φλεγμονώδεις παθήσεις: Βαθμιαία έναρξη. Σημαντική πρωινή δυσκαμψία. Επιμένων περιορισμός των κινήσεων προς ό- λες τις κατευθύνσεις. Εμπλοκή περιφερειακής άρθρωσης. Ιρίτιδα, ψωρίαση, κολίτιδα, ουρική εκροή. Οικογενειακό ιστορικό. Καμία κίνηση ή θέση δεν επικεντρώνει, μειώνει ή καταργεί τον πόνο.. Για αυτούς τους ασθενείς η μηχανική θεραπεία α- ντενδείκνυται απολύτως. Είναι σημαντικό να σημειώσουμε εδώ, ότι η φυσική εξέταση δεν είναι τόσο χρήσιμη στον προσδιορισμό σοβαρής σπονδυλικής παθολογίας, όσο ορισμένα χαρακτηριστικά γνωρίσματα που ανακαλύπτονται στη λήψη του ιστορικού. Οι απλούστερες οσφυαλγίες επηρεάζουν όλη την οσφυϊκή περιοχή, ποικίλλουν με το χρόνο και τη δραστηριότητα, έχουν επιπτώσεις, ειδικά στη μέση ηλικία και δεν προσκρούουν στη γενική υγεία. Η σοβαρή σπονδυλική παθολογία, έχει αντίθετα χαρακτηριστικά γνωρίσματα και παρέχει προειδοποιητικά σημεία στο ιστορικό (Waddell1998). Κατά τη διάρκεια της επιλογής και κατάταξης των ασθενών σε κατηγορίες με σκοπό την κατάλληλη αγωγή, ανάλογα με τη σοβαρότητα της κατάστασης, η ακριβής διάγνωση δεν είναι απαραίτητη. Η βάση του συστήματος επιλογής και κατάταξης των ασθενών σε κατηγορίες είναι το φιλτράρισμα εκείνων των λίγων ατόμων που χρειάζονται περαιτέρω διερεύνηση και ειδική παραπομπή. Εμείς το κάνουμε αυτό, ακούγοντας προσεκτικά τον α- σθενή, συμπεριλαμβάνοντας συγκεκριμένες ερωτήσεις και πραγματοποιώντας εμπεριστατωμένη αξιολόγηση. Η ικανότητα να ακούμε σωστά, τονίζεται ιδιαιτέρως μέσα στα βασικά στάνταρντς της πρακτικής φυσικοθεραπείας (ΒΣΠΦ), όπου στην παράγραφο 12.1 δηλώνουν: «Ο φυσικοθεραπευτής χρησιμοποιεί την ενεργό δεξιότητα να ακούει προσεκτικά, παρέχοντας ευκαιρίες στον ασθενή να επικοινωνήσει αποτελεσματικά». Τόμος 4 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

14 Χαρακτηριστικά στοιχεία του ιστορικού (κόκκινες σημαίες) που μπορεί να δείχνουν σοβαρή σπονδυλική παθολογία Η ηλικία - περίπου 80% των ασθενών με καρκίνο είναι πάνω από 50 ετών (Deyo et al1992). Μη-μηχανικός πόνος Ο μη-μηχανικός πόνος είναι συχνά ανεξάρτητος από τη δραστηριότητα, επίσης συχνά χειροτερεύει, βαθμιαία, η ανάπαυση ή οι ασκήσεις δεν ανακουφίζουν και μπορεί να είναι χειρότερος τη νύχτα. Οι περισσότεροι α- σθενείς με καρκίνο, που σχετίζεται με την οσφυαλγία, αναφέρουν ότι δεν ανακουφίζονται ούτε όταν ξαπλώνουν (ευαισθησία >0.90), αλλά το εύρημα είναι μη ειδικό (Deyo et al 1992). Ο θωρακικός πόνος μπορεί να είναι ένα σημάδι προειδοποίησης Βίαιο τραύμα - Σημαντική δύναμη μπορεί να προκαλέσει ένα κάταγμα. Γυναίκες στη μετεμμηνοπαυστική περίοδο ή ασθενείς που λαμβάνουν συστηματικά στεροειδή μπορούν να υποστούν κάταγμα σπονδύλου με σχετικά ασήμαντους τραυματισμούς. Η μακροπρόθεσμη χρήση στεροειδών μπορεί να προκαλέσει αδυναμία των οστών, και η άνοση καταστολή μπορεί να προδιαθέσει για μόλυνση. Προηγούμενο ιατρικό ιστορικό - Προηγούμενο ιστορικό καρκίνου έχει τόσο υψηλή ειδικότητα (0.98), που για τέτοιους ασθενείς, πρέπει να θεωρείται ότι έχουν σχετική με τον καρκίνο ο- σφυαλγία, μέχρι αποδείξεως του εναντίου (Deyo et al 1992). Πάντως, μόνο το ένα τρίτο των α- σθενών με καρκίνο στη μέση, είχε καρκίνο προηγουμένως (ευαισθησία 0.31). Συστηματική συμπτωματολογία Παρά τη δριμύτητα της οσφυαλγίας, ένας ασθενής με συνήθη πόνο είναι καλά. Εάν, όμως, ο ασθενής είναι γενικά αδιάθετος, πάσχοντας από ανεξήγητη αδιαθεσία, πυρετό ή ακούσια απώλεια βάρους, μπορεί να υπάρχει σοβαρή υποψία. Επιμένουσα σοβαρή απώλεια οσφυϊκής κάμψης - Τα περισσότερα γνωρίσματα της φυσικής εξέτασης δε βοηθούν στον καθορισμό της παρουσίας σοβαρής σπονδυλικής παθολογίας. Σοβαρός, και επίμονος περιορισμός της κάμψης, μπορεί να είναι ένα σημάδι προειδοποίησης, ό- μως είναι, επίσης, συνήθης και στην οξεία δισκική κήλη. Η απλή ακτινογραφία και η φυσική εξέταση δεν αποκλείουν τη σοβαρή παθολογία Λειτουργία κύστης - Ανώμαλη λειτουργία κύστης (επίσχεση, ακράτεια ή δυσκολία στην έναρξη της ούρησης) είναι η πλέον συνεπής ιδιομορφία του συνδρόμου της ιππουρίδας (Deyo et al 1992). Αναισθησία περιοχής δίκην σέλας- Αυτό είναι ένα άλλο μεταβλητό χαρακτηριστικό γνώρισμα του συνδρόμου ιππουρίδας. Επιπλέον, μονόπλευρη ή αμφίπλευρη ισχιαλγία, κινητικό έλειμμα και σημεία τάσης της ρίζας καθώς και απουσία αντανακλαστικών, μπορεί να υπάρχουν. Κλινική Εφαρμογή Η υποψία για σοβαρή παθολογία πρέπει να εκπορεύεται από την κλινική αιτιολόγηση που βασίζεται στη λεπτομερή λήψη του ιστορικού. Οι Van den Hoogen et al (1995), ανασκόπησαν διάφορα άρθρα που αξιολογούσαν την α- κρίβεια της κλινικής παρουσίας, στη διάγνωση του σπονδυλικού καρκίνου. Ατομικά στοιχεία του ιστορικού και της φυσικής εξέτασης, γενικά, έχουν χαμηλή ευαισθησία ή ειδικότητα. Οι συνδυασμοί παραγόντων είναι σημαντικοί. Για παράδειγμα, σε ένα άτομο με σοβαρό κάποιο από τα παρακάτω χαρακτηριστικά, πρέπει αμέσως να υποπτευθούμε το χειρότερο. Τα χαρακτηριστικά αυτά είναι: ιστορικό προοδευτικής ύ- πουλης οσφυαλγίας που δεν ανακουφίζεται στην κατάκλιση σε ένα άτομο άνω των 50,με προηγούμενο ιστορικό καρκίνου, με ανεξήγητη απώλεια βάρους και αποτυχία να βελτιωθεί με συντηρητική θεραπεία. Σε μία σειρά 2000 περίπου ασθενών με οσφυαλγία, κανένας καρκίνος δεν διαγνώσθηκε σε ο- ποιονδήποτε ασθενή που ήταν κάτω από 50, χωρίς προηγούμενο ιστορικό καρκίνου, χωρίς ανεξήγητη απώλεια βάρους και ο οποίος βελτιώθηκε με συντηρητική θεραπεία. Αντιθέτως, όλα αυτά τα τέσσερα χαρακτηριστικά γνωρίσματα του ιστορικού, σχετίζονταν με καρκίνο σχετικό με την ο- σφυαλγία με μια συνδυασμένη ευαισθησία 100%. Τι μαθαίνουμε από αυτό; Αυτό δείχνει, σαφώς, ότι η δυνατότητα να παίρνουμε λεπτομερές ιστορικό, υποστηριζόμενο από μία λογική και λεπτομερή εξέταση θα εξασφαλίσει ότι δεν θα χάσουμε μία σοβαρή παθολογία. H εκπαίδευση μας είναι που μας αναγκάζει να λειτουργήσουμε, με την οφειλόμενη έμφαση και συγκεκριμένη προσοχή, αναπτύσσοντας τη δυνατότητά μας να ερμηνεύουμε τις πληροφορίες που λαμβάνουμε και να εξασφαλίζουμε ορθές κλινικές δεξιότητες. Η σημασία της διεξαγωγής μιας πλήρους νευρολογικής αξιολόγησης, στον κάθε ασθενή, δεν φαίνεται να είναι μεγάλη, όταν συγκρίνεται με αυτήν την ικανότητά μας και δεν θα μας κάνει καλύτερους κλινικούς. Μπορεί, μάλιστα, να μας οδηγήσει να δώσουμε έμφαση σε λάθος κατεύθυνση, κατά τη διάρκεια της αξιολόγησης, αφιερώνοντας, με αυτόν τον τρόπο, δυσανάλογο χρονικό διάστημα στη φυσική εξέταση και υπονομεύοντας τη σημασία της συγκέντρωσης όλων των κατάλληλων στοιχείων του ιστορικού. Αντιθέτως, ένα λεπτομερές ιστορικό θα τροφοδοτήσει την κλινική αιτιολόγηση και θα επιτρέψει σε μας να προγραμματίσουμε σωστά μία λεπτομερή φυσική εξέταση, που ελαχιστοποιεί τις πιθανότη- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 14 Τόμος 4 ος Τεύχος

15 τες να μας ξεφύγει μία σοβαρή σπονδυλική παθολογία. Ποιες ερωτήσεις πρέπει να περιλαμβάνονται στο ιστορικό; Οι ακόλουθες ερωτήσεις πρέπει, πάντα, να περιλαμβάνονται. Πρόσθετες ερωτήσεις μπορούν, επίσης, να μας εισάγουν στις πτυχές της κλινικής παρουσίας που απαιτούν περαιτέρω έρευνα. Είναι η γενική υγεία τους καλή; Υπάρχει οποιαδήποτε συστηματική νόσος ή δυσφορία; Έχει γίνει οποιαδήποτε σημαντική χειρουργική επέμβαση; Έχουν γίνει οποιαδήποτε σοβαρά ατυχήματα, προσφάτως; Είναι η λειτουργία της κύστεώς τους κανονική, κατά τη γνώμη τους; Ποια φάρμακα παίρνει ο ασθενής για αυτό ή/ και για άλλη κατάσταση; Έχει υπάρξει οποιαδήποτε ανεξήγητη απώλεια βάρους; Επιλογή και κατάταξη των ασθενών: Αναγνώριση των προβλημάτων της νευρικής ρίζας Οι δύο κύριες αιτίες της παθολογίας της νευρικής ρίζας είναι η δισκική κήλη και η σπονδυλική στένωση. Οι ακόλουθες πτυχές της κλινικής παρουσίας, που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια λήψης του ιστορικού, μπορεί να είναι ενδεικτικές για πόνο που προκαλείται από τη νευρική ρίζα (CSAG 1994, AHCPR 1994): Μονόπλευρος πόνος στο πόδι > οσφυαλγία. Πόνος που ακτινοβολεί στο πόδι ή τα δάχτυλα, ειδικά σε ένα δερμοτομικό πρότυπο. Μούδιασμα ή παραισθησία στην ίδια κατανομή. Ιστορικό αδυναμίας στα πόδια. Ιστορικό νευρογενούς χωλότητας (που περιορίζει την απόσταση περπατήματος, λόγω του πόνου στο πόδι). Πάνω από το 90% όλων των δισκικών παθήσεων συμβαίνουν στα χαμηλότερα οσφυϊκά επίπεδα Ο4-Ο5 και Ο5-Ι1 (ΑΗCPR 1994;Deyo et all:1990) Οι ανώτερες οσφυϊκές νευρικές ρίζες επηρεάζονται σπανιότερα, Είναι παρούσες σε λιγότερους από 5% των ασθενών με αποδεδειγμένες κήλες δίσκων (Deyo et al 1990). Η συμμετοχή της νευρικής ρίζας της άνω οσφυϊκής μοίρας εμπλέκεται όταν υπάρχει: Πρόσθιος μηριαίος πόνος και μειωμένη αίσθηση. Αδυναμία τετρακεφάλων. Μειωμένα αντανακλαστικά τετρακέφαλων. Ασθενείς με στένωση που παρουσιάζονται, γενικώς, με λιγότερα νευρολογικά σημεία είναι λιγότερο πιθανό να έχουν τα χαρακτηριστικά σημεία της τάσης της νευρικής ρίζας, τα οποία υπήρχαν σε εκείνους με κήλη δίσκου και παραπονιόντουσαν για διαλείπουσα χωλότητα. Αντιμετώπιση Με παθολογικούς όρους, οι δύο οντότητες, της απλής οσφυαλγίας και των προβλημάτων νευρικής ρίζας, αντιπροσωπεύουν διαφορετικές κατάστάσεις οι οποίες έχουν επιπτώσεις σε διαφορετικές δομές με διαφορετική φυσική εξέλιξη. Εντούτοις, δεν υπάρχει κανένας λόγος να διαφοροδιαγνωσθούν αυτές οι δύο ομάδες, όσο μας ενδιαφέρει η αρχική αντιμετώπιση. Κι οι δύο μπορούν να ωφεληθούν από τη συντηρητική θεραπεία. Η διαφορά για την οποία πρέπει να είμαστε ενήμεροι α- φορά στην πρόγνωση και πόσο δυναμικά μπορούμε να προχωρήσουμε. Οι ασθενείς με προβλήματα νευρικής ρίζας θα έχουν μεγαλύτερο πόνο και α- νικανότητα, σε σχέση με αυτούς που έχουν απλή οσφυαλγία. Αυτοί οι ασθενείς μπορεί να ανταποκριθούν με αργότερο ρυθμό και κάποιοι μπορεί να μην ανταποκριθούν καθόλου στη συντηρητική θεραπεία. Για αυτούς τους λόγους, πρέπει να δίνεται μεγαλύτερη προσοχή κατά τη δοκιμασία και θεραπεία των ασθενών με προβλήματα νευρικής ρίζας. Κριτήρια για τη διεξαγωγή μιας νευρολογικής εξέτασης Μία νευρολογική εξέταση πρέπει να διεξάγεται πάντα, αν υπάρχει υποψία εμπλοκής της νευρικής ρίζας. Πρέπει να λαμβάνουμε υπόψη ποιο είναι το σημείο προσοχής στη δοκιμασία. Είναι αυτό που παρέχει τη βασική γραμμή προς την οποία θα ε- λέγξουμε τις αλλαγές και τα αποτελέσματα της θεραπείας. Τα κριτήρια για τη διεξαγωγή νευρολογικής εξέτασης είναι: Παραισθησία στο πόδι Αδυναμία στο πόδι Συμπτώματα των μηρών ή ποδιών, ιδιαίτερα σε ριζικό πρότυπο. Αν και το ιστορικό αυτό κερδίζεται από τη βιβλιογραφία,εμείς πρέπει να χρησιμοποιήσουμε απλούς όρους για να εκμαιεύσουμε την περιγραφή του α- σθενούς για μούδιασμα και τσιμπήματα, αδυναμία ή ενόχληση στο περπάτημα. Συγκεκριμένη έρευνα πρέπει να γίνει για τα συμπτώματα στο πόδι, συμπεριλαμβανομένων των ειδικών ερωτήσεων για «νυγμούς ή αιμωδίες». Στη νευρολογική εξέταση μπορεί να εμπλέκονται 4 στοιχεία: Αίσθηση Μυϊκή δύναμη Αντανακλαστικά οκιμασίες της τάσης της ρίζας Για τον ασθενή που ανταποκρίνεται αρνητικά σε συγκεκριμένους τομείς, σχετικά με τα συμπτώμα- Τόμος 4 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

16 τα που βάζουν υπόθεση πιθανών προβλημάτων νευρικής ρίζας, και δεν αναφέρει ενοχλήσεις στη βάδιση, που είναι μια πιθανή λειτουργική συνέπεια, δεν υπάρχει κανένας δικαιολογήσιμος κλινικός λόγος, να εκτελεσθεί κάποιο από τα στοιχεία της νευρολογικής εξέτασης. Αν επιμένουμε όμως, στη διεξαγωγή μιας πλήρους νευρολογικής εξέτασης σε ασθενείς με ιστορικό που δεν υπαινίσσεται εμπλοκή νευρικής ρίζας, τότε θα χρειαστεί, ε- πίσης, να αποφασίσουμε τι θα κάνουμε με τα πολλά ψευδο-θετικά που, πιθανώς, θα ανακαλύψουμε. εν μπορούμε ποτέ να είμαστε πραγματικά βέβαιοι εκτός αν εξετάσουμε Έχει επισημανθεί ότι κάποιοι κλινικοί ξεχνούν να υποβάλουν τις ερωτήσεις και θεωρούν πολύ καλύτερο να περιλάβουν νευρολογικές δοκιμασίες και να καλύψουν τα νώτα τους! Προκύπτει, λοιπόν, ότι δεν μπορούμε να πιστέψουμε πραγματικά αυτό που αναφέρει ο ασθενής, αλλά ότι, ως ειδικευμένοι κλινικοί, μπορούμε να αφαιρέσουμε κάθε αμφιβολία δοκιμάζοντας τους εαυτούς μας. Σε τελευταία ανάλυση, ότι βλέπουμε, πιστεύουμε. Αυτή είναι η άποψη διαφόρων θεραπευτών, παρά το αντιφατικό γεγονός ότι οι ίδιοι ποτέ δε διατυπώνουν την ανάγκη να εξετάσουν το μούδιασμα του περινέου σε ασθενείς που δεν αναφέρουν καμία αισθητική αλλαγή στην περιοχή του σέλας. Ένα από τα ζητήματα που προκύπτουν εδώ, πάλι, αφορά την ικανότητά μας στη λήψη ιστορικού. Αυτό επιτυγχάνεται με τη χρήση μιας φόρμας που εστιάζει στη συλλογή στοιχείων για τις περιοχές κλειδιά. Η αποτυχία να συγκεντρωθούν αρκετές πληροφορίες, μπορεί να είναι ένας από τους λόγους για τα λάθη στην κλινική αιτιολόγηση, όμως η χρήση μιας καλά σχεδιασμένης φόρμας, όχι μόνο είναι ένα απλό μέσο αλλά είναι επίσης, μακράν, λιγότερο ενοχλητικό για τον ασθενή. Το σωστό έναντι του πιθανού Σε μία συνάντηση κλινικού-ασθενή είναι παρούσα μια εν δυνάμει ανισότητα, όπου ο ασθενής δέχεται την ανώτερη γνώση εκ μέρους του κλινικού, που προϋποθέτει ότι αυτός ενεργεί για το δικό του συμφέρον. Αυτές οι υποθέσεις αποδεικνύονται, συνήθως, από τις προσπάθειες που κάνει ο ασθενής να συνεργαστεί και να συμμορφωθεί με τις διαδικασίες εξέτασης, ακόμα κι αν εύκολα μπορούν να διασκεδαστούν οι ανησυχίες του ή α- κόμα και να μπερδευτεί στις πτυχές μιας σχολαστικής εξέτασης, όπου καμία ερώτηση δεν επιτρέπεται, επειδή, τελικά, ο κλινικός ξέρει σίγουρα καλύτερα. Αυτή είναι η τελευταία υπόθεση από τα δύο μέρη που μπορεί να αμφισβητηθεί. Το ζήτημα της αξιοπιστίας και της εγκυρότητας των κλινικών δοκιμασιών έχει τύχει, προσφάτως, αυξημένης προσοχής στη βιβλιογραφία. Η αξιοπιστία είναι ο βαθμός στον οποίο μία μέτρηση είναι αναπαραγώγιμη, ή δίνει τα ίδια αποτελέσματα σε διαφορετικές καταστάσεις. Η εγκυρότητα αφορά τη δυνατότητα μέτρησης του επιδιωκόμενου (Streiner και Norman 1996). Η αξιοπιστία μιας δοκιμασίας μεταξύ των κλινικών είναι το πρώτο βήμα στην αξιολόγηση των διαγνωστικών οδών για τη θεραπεία. Η τιμή kappa του Cohen είναι η στατιστική δοκιμασία η οποία χρησιμοποιείται για να αξιολογήσει τη συμφωνία μεταξύ των κλινικών, καθώς συνυπολογίζει το ποσοστό της συμφωνίας που μπορεί να συμφωνήσει κατά τύχη. (Streiner & Norman 1996). (το σκορ της τέλειας συμφωνίας είναι 1.0 και της συμφωνίας αρνητικών αποτελεσμάτων λιγότερο από το τυχαία αναμενόμενο). Τιμές kappa μεγαλύτερες από τουλάχιστον 0.6 θεωρούνται ότι είναι γενικά απαραίτητες για να έχει μια δοκιμασία ή μια διαδικασία ι- κανοποιητική κλινική χρησιμότητα. Εάν εξετάσουμε τις μελέτες αξιοπιστίας στις μονές αρθρώσεις αρχίζουμε να αντιλαμβανόμαστε ότι δεν πατάμε σε τόσο σταθερό έδαφος, τελικά. Μέτρια συμφωνία βρέθηκε μόνο μεταξύ των γενικών γιατρών και των φυσικοθεραπευτών (kappa 0.3) που εντοπίζουν την αιτία της ωμαλγίας σύμφωνα με τα ίδια διαγνωστικά κριτήρια (Liesdek et al 1997). Φτωχά επίπεδα συμφωνίας βρέθηκαν στις δοκιμασίες που χρησιμοποιήθηκαν στην κλινική αξιολόγηση των προβλημάτων του γόνατος. Αν και η «εσωτερική συμφωνία των παρατηρητών» των διάφορων δοκιμασιών, που χρησιμοποιούνται για να αξιολογήσουν την οστεοαρθρίτιδα, είναι μέτρια έως άριστη, η «μεταξύ των παρατηρητών» συμφωνία είναι φτωχή έως μέτρια» (Jones et al 1992, Cushnaghan et al 1990). Και για τις δύο παραλλαγές, εσωτερική και μεταξύ των παρατηρητών συμφωνία, η λήψη του ιστορικού αξιολόγησε πολύ πιο αξιόπιστα από ό,τι τα φυσικά σημεία. Η συμφωνία μεταξύ των παρατηρητών για τα φυσικά σημεία, ήταν φτωχή (Jones Liesdek et al 1992). Μία συστηματική ανασκόπηση έκρινε την αξιοπιστία της κλινικής δοκιμασίας για την ιερολαγώνια άρθρωση (van der Wurff et al 2000a). ε βρήκαν κανένα στοιχείο αξιόπιστων εκβάσεων για τις δοκιμασίες κινητικότητας, ενώ μερικές μελέτες κατέδειξαν αξιοπιστία για τις δοκιμασίες πρόκλησης πόνου. Το συμπέρασμα που προέκυψε ήταν: «οι δοκιμασίες που χρησιμοποιούνται, συνήθως, για να κάνουν διάγνωση των μυοσκελετικών παθήσεων, δεν αποδείχθηκε να είναι ούτε αναπαραγώγιμες ούτε να μετρούν το επιδιωκόμενο. Οι διαγνώσεις αυτές καθαυτές μπορούν, επομένως, να είναι ύ- ποπτες και να αντιπροσωπεύουν μια αναξιόπιστη βάση, επί της οποίας καθιερώνονται τα πρωτόκολλα θεραπείας. Είναι καλό να είμαστε προσεκτικοί ως προς την αξιοπιστία και επομένως και ως προς την αξία των συνήθως χρησιμοποιούμενων δοκιμασιών. Αν και έχουν, συχνά, μία λογικά καλή επίδοση στην παραγωγή των ίδιων αποτελεσμάτων,όταν επαναλαμβάνονται από τον ίδιο κλινικό, έχουν γενικά φτωχή επίδοση στην αναπαραγωγή των ιδίων αποτελεσμάτων είναι όταν ανα- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 16 Τόμος 4 ος Τεύχος

17 παράγονται από το διαφορετικούς κλινικούς. (McKenzie & May 2000). Η αμφισβητήσιμη αξιοπιστία και εγκυρότητα στις δοκιμασίες που εκτελούνται, συνήθως, από τους κλινικούς, θέτει το ερώτημα εάν οι γενικές διαγνώσεις πρέπει να στηριχθούν περισσότερο επάνω στη λήψη του ιστορικού των συμπτωμάτων, καθώς αυτό εμφανίζεται, συχνά, πιο αξιόπιστο από τα φυσικά σημεία. Ο ασθενής χρειάζεται μόνο να είναι συνεπής. Προσφάτως προτάθηκε ότι η αξιολόγηση ΥΑΑΠ (Υποκειμενική Αντικειμενική Αξιολόγηση Πόνου), που χρησιμοποιείται από τους φυσικοθεραπευτές στην αξιολόγηση, πρέπει να μετονομαστεί σε ΙΕΑΣ, (Ιστορικό Εξέταση, Αξιολόγηση, Σχεδιασμός). Προτείνεται ότι μια αλλαγή στη χρησιμοποιούμενη ορολογία μπορεί να ξεκαθαρίσει το πεδίο της τακτικής μας, δίνοντας προσοχή στην ε- γκυρότητα της αναφοράς των ασθενών. Επιλογή και κατάταξη των ασθενών σε κατηγορίες, για την απλή μηχανική οσφυαλγία Τα κριτήρια για αυτήν την ομάδα είναι τα ακόλουθα (CSAG 1994): Συνήθης ηλικία έτη, κατά την έναρξη. Ιερολαγώνια περιοχή, γλουτοί και μηροί Μηχανική συμπτωματολογία, δηλαδή συμπτώματα που ποικίλλουν, ανάλογα με τη φυσική δραστηριότητα και με την πάροδο του χρόνου Ο ασθενής είναι γενικά καλά Στην ουσία αυτή η ομάδα αποτελείται, αν εξαιρέσουμε σοβαρή παθολογία ή εμπλοκή νευρικής ρίζας, από όλα τα υπόλοιπα, που είναι και η πλειοψηφία όσων υποφέρουν από οσφυαλγία. Αντιμετώπιση Η αρχική αντιμετώπιση και για τα προβλήματα απλής οσφυαλγίας και για την παθολογία της νευρικής ρίζας, πρέπει να είναι η ίδια. Τολμούμε να αφήσουμε έξω τη νευρολογική αξιολόγηση; Μερικοί θεραπευτές αναφέρουν ότι οι ασθενείς τούς έχουν πει πόσο ικανοποιημένοι είναι μετά α- πό μία επιμελή και προσεκτική εξέταση, διότι αισθάνονται ότι τους πρόσεξαν με τέτοιο τρόπο όσο ποτέ πριν. Για το θεραπευτή, αυτό είναι μία ικανοποιητική απόδειξη, ότι η πλήρης νευρολογική εξέταση που περιλαμβάνει στην καθημερινή του πρακτική είναι, πραγματικά, απόλυτα δικαιολογημένη. Πάντως, μια τέτοια αντίδραση από τον ασθενή μπορεί να την πάρει, επίσης, εξασφαλίζοντάς του ένα λεπτομερές και πλήρες ιστορικό, ακολουθούμενο από προσεκτική κλινική αξιολόγηση και μία προσεκτική εξήγηση και επίδειξη μιας λογικής στρατηγικής αντιμετώπισης. Συμπέρασμα Το ζήτημα των στάνταρντς, στην αξιολόγηση των ασθενών με χαμηλή οσφυαλγία, είναι πολύ σημαντικό. Όταν μια νευρολογική αξιολόγηση δικαιολογείται, είναι μόνο το ένα μέρος της συζήτησης. Είναι σαφές όμως, ότι εάν ο στόχος μας είναι να βελτιώσουμε τα κλινικά πρότυπα, πρέπει να ερευνήσουμε πού βρίσκονται οι αδυναμίες μας και να δώσουμε την προσοχή μας σε αυτές τις περιοχές. Ως επαγγελματίες, πρέπει να ενεργήσουμε με την πρόθεση. εν έχουμε κανέναν δικαιολογήσιμο λόγο να επιμείνουμε στην πλήρη νευρολογική αξιολόγηση για κάθε ασθενή με χαμηλή οσφυαλγία ό- ταν ακολουθούμε τις επιστημονικές ενδείξεις. εν έχουμε, εντούτοις και κανέναν δικαιολογήσιμο λόγο να μην περιλάβουμε την κατάλληλη νευρολογική αξιολόγηση στην εξέταση, όταν υπάρχει ο- ποιαδήποτε υποψία, από το ιστορικό, για συμμετοχή νευρικής ρίζας. Βιβλιογραφία 1. AHCRP (1994). Agency for Health Care Policy and Research -Acute Low Back Problems in Adults. Eds. Bigos S, Bowyer 0, Braen et at Department of Health and Human Services, USA. 2. CSAG(1994) Clinical Standards advisory Group: Back Pain HMSO London. 3. CSP ( 2005) Core Standards of Physiotherapy Practice. Chartered Society of Physiotherapy London. 4. Cushnaghan J Cooper C. Dieppe P. Kirwan J McCrae F, McAlindon T. McCrae F. (1990) Clinical assessment of arthritis of the knee. Ann Rheu Dis Deyo RA Loeser JD, Bigos SJ (1990) Herniated lumbar intervertebral disc Ann Int. Med Deyo RA, Rainville'J, Kent DL (1992) What can the history & physical examination tell us about low back pain? JAMA Jones A Hopkinson N Pattrick M Berman P Doherty N (1992) Evaluation of a method for clinically assessing osteoarthritis of the knee. Annals Rheu Dis Liesdek C, van der Windt DAMW Koes BW, Boulter LM (1997). Soft tissue disorders of the shoulder. A Study of interobserver agreement between general practitioners and physiotherapists & an overview of physiotherapeutic treatment. Physiotherapy Mckenzie R, May S Lumbar Spine Mechanical Diagnosis & Therapy Vol. I & II (2nd Eds) Spinal Publications New Zealand Ltd. 10. Streiner DL, Norman GR (1996) PDQ Epidemiology (2nd Eds ) Mosby St Louis. 11. Waddell G (1998). The Back Pain Revolution Churchill Livingstone Edinburgh. 12. Van den Hoogen HMM Koes BW, van Eijk JTM, Boulter LM (1995) On the accuracy of history, physical examination & erythrocyte sedimentation rate in diagnosing low back pain in general practice. A criteria based review of the literature. Spine Van der Wurff P. Hagmeijer RHM Meyne W, (2000a) clinical tests of the sacroiliac joint. A systematic methodological review Part 1 Reliability. Manual Therapy Τόμος 4 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

18 Από τη Annette Bishop MCSP SRP MSc DipMDT (Από το 9ο Παγκόσμιο Συνέδριο Μckenzie, Κρήτη 2005 Η φράση «Βιο-Ψυχοκοινωνικό Πρότυπο» είναι ό- ρος γνωστός στη σχετική με την οσφυαλγία βιβλιογραφία, κατά τη διάρκεια της τελευταίας περίπου 10ετίας και όμως πολλοί φυσικοθεραπευτές εμφανίζονται ακόμα αμήχανοι με αυτό το πρότυπο ενώ οι μελέτες έχουν δείξει μια εμμονή του βιοϊατρικού προτύπου στη φυσικοθεραπεία 1-3, παρά τις συστάσεις των κλινικών οδηγιών φυσικοθεραπείας για την οσφυαλγία, που δημοσιεύονται σε πολλές χώρες 4. Εδώ θα καθορίσουμε το βιο-ψυχοκοινωνικό πρότυπο, θα δώσουμε ένα συνοπτικό ιστορικό της ανάδειξης του προτύπου και θα εξετάσουμε τους ψυχοκοινωνικούς παράγοντες, τις επιπτώσεις τους στην κλινική πρακτική, γενικά και την προσέγγιση McKenzie, ειδικότερα. Αν και εστιάζουμε στην οσφυαλγία, τα πλεονεκτήματα από την υιοθέτηση του βιο-ψυχοκοινωνικού προτύπου δεν περιορίζονται στην οσφυαλγία και οι αρχές πρέπει να χρησιμοποιηθούν για όλους τους ασθενείς με μυοσκελετικό πόνο, οι οποίες είναι εξίσου σχετικές για τον οξύ, τον υποτροπιάζοντα ή το χρόνιο πόνο. Το βιο-ψυχοκοινωνικό πρότυπο που απαρτίζεται από τα βασικά στοιχεία, της φυσικής λειτουργικότητας, των πεποιθήσεων και αντιμετώπισης, της κατάθλιψης, της νοσηρής συμπεριφοράς και κοινωνικών αλληλεπιδράσεων, έχει υιοθετηθεί από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας για τη διεθνή ταξινόμηση της λειτουργικότητας, ανικανότητας και υγείας (ICF) 5. Το βιο-ψυχοκοινωνικό πρότυπο έχει προταθεί για την αντιμετώπιση της οσφυαλγίας, λόγω αποτυχίας της παραδοσιακής ιατρικής αντιμετώπισης. Η ανικανότητα, λόγω οσφυαλγίας, αυξήθηκε δραματικά στο δεύτερο μισό του 20 ου αιώνα, οδηγώντας έτσι σε αυξανόμενα επίπεδα α- πώλειας εργασίας και επιδομάτων. Η οσφυαλγία στην Αγγλία, αποτελεί το 4% όλων των επισκέψεων σε γενικούς γιατρούς και το 13.5% των επιδομάτων ανικανότητας 6, ενώ το 1998 το κόστος λόγω της οσφυαλγίας υπολογίστηκε στα λίρες ανά έτος 7. Το βιοϊατρικό πρότυπο θεωρεί εκ προοιμίου ότι η παθολογία μιας δομής είναι υπεύθυνη για τον πόνο και ο πόνος οδηγεί σε ανικανότητα. Η ένταση του πόνου είναι ανάλογη προς το βαθμό της ιστικής βλάβης και αν η παθολογία ή ο πόνος βελτιώνεται, τόσο βελτιώνεται και η ανικανότητα. Η μη ειδικής αιτιολογίας χαμηλή οσφυαλγία, είναι μία από τις τρεις διαγνωστικές ομάδες στις οποίες απευθύνονται οι κλινικές οδηγίες για την οξεία χαμηλή οσφυαλγία 8. Με εξαίρεση την οσφυαλγία λόγω νευρικής ρίζας ή σοβαρής σπονδυλικής παθολογίας, οποιαδήποτε άλλη οσφυαλγία ταξινομείται ως χαμηλή οσφυαλγία μη ειδικής αιτιολογίας. Ο λόγος που αυτός ο όρος έχει υιοθετηθεί, είναι ότι δεν είναι δυνατόν να καθοριστεί ποιος α- κριβώς είναι ο ιστός, εάν υπάρχει κάποιος, που, ενδεχομένως, προκαλεί τον πόνο με τον οποίο ο ασθενής παρουσιάζεται. Για εμάς, ως θεραπευτές, αυτό είναι ένα ωφέλιμο μάθημα, το οποίο πρέπει να θυμόμαστε, δεδομένου ότι πολλά πρότυπα φροντίδας αναφέρονται σε συγκεκριμένες δομές, αλλά αυτά είναι θεωρητικά μοντέλα που βοηθούν τον κλινικό συλλογισμό μας και δεν πρέπει να συγχέονται με τα στοιχεία. Είναι ενδιαφέρον να σημειωθεί ότι μόνο το ένα τρίτο των ατόμων που παρουσιάζουν οσφυαλγία συμβουλεύονται ο- ποιονδήποτε ειδικό 6. Οι περισσότεροι άνθρωποι α- σχολούνται με το πρόβλημά τους οι ίδιοι και, στην πραγματικότητα, εάν οι ασθενείς με χαμηλή ο- σφυαλγία με ή χωρίς παραπομπή δεν κάνουν τίποτα, η πρόγνωση για αποκατάσταση είναι καλή 9. Το βιο-ψυχοκοινωνικό πρότυπο ενσωματώνει τη βιοϊατρική προοπτική και άλλους παράγοντες που μπορούν να αναστείλουν μια καλή έκβαση για τον ασθενή. Παραδοσιακά, οι φυσικοθεραπευτές εκπαιδεύτηκαν χρησιμοποιώντας ένα βιοϊατρικό πρότυπο αντιμετώπισης. Η εστίαση του υπολοίπου αυτής της εργασίας θα αναφερθεί στο ψυχοκοινωνικό μέρος του βιο-ψυχοκοινωνικού μοντέλου. Πρέπει, όμως, να προσέξουμε ώστε «να μην πετάξουμε και το μωρό (βιοϊατρική) μαζί με τα νερά τού μπάνιου του». Τι είναι οι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες; Η προφανής απάντηση σ αυτή την ερώτηση είναι οι ψυχολογικοί και κοινωνικοί παράγοντες που κάθε άτομο κουβαλάει κατά τις επισκέψεις του στους ειδικούς και βασίζονται στον πολιτισμό του, τις πεποιθήσεις, τις προσδοκίες και την προηγούμενη εμπειρία του. Είναι οι πλευρές του καθενός μας που μας κάνει ξεχωριστά άτομα και, πιστεύω, ότι αυτό είναι κάνει τη δουλειά μας τόσο ενδιαφέρουσα. Φανταστείτε πόσο βαρετή θα ήταν η ημέρα μας στο θεραπευτήριο, αν κάθε ασθενής συμπεριφερόταν κατά τον ίδιο τρόπο με τον επόμενο. Αν και αυτοί οι παράγοντες έχουν προσδιοριστεί και έχουν ονομαστεί, υπάρχει μερικές φορές μια απροθυμία από τους θεράποντες να ασχολούνται με τα ζητήματα αυτά και έχω, επίσης, ακούσει ότι οι θεράποντες λένε: «αυτό δεν είναι ο δικός μου ρόλος». Κι όμως, είναι ο ρόλος μας, εάν πρόκειται να θεραπεύσουμε τους ασθενείς μας ολιστικά και στη διάρκεια της ιστορίας της φυσιοθεραπείας, ασθενείς με ποικίλους βαθμούς ανησυχίας, όπως φόβος για την κίνηση και τον πόνο και κατάθλιψη έχουν παρουσιαστεί στα θεραπευτήρια και έχουν Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 18 Τόμος 4 ος Τεύχος

19 αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά. Αυτό, όμως, πρέπει να γίνεται ακόμα ευκολότερο, με την αυξανόμενη γνώση μας γι αυτούς τους παράγοντες. Οι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες, που πιθανώς είναι εμπόδια για τον ασθενή που βρίσκεται σε στάδιο αποκατάστασης, είναι αυτοί τους οποίους πρέπει να διαχειριστούμε καλά στις κλινικές πρακτικές μας. Η επιτυχής αντιμετώπιση ασθενών που παρουσιάζονται με τέτοιους παράγοντες, μπορεί να επιτευχθεί με μικρή προσπάθεια από το φυσικοθεραπευτή, αλλά για άλλους, η αντιμετώπιση ενός ή περισσότερων ψυχοκοινωνικών φραγμών καθίσταται η κυρίαρχη στρατηγική αντιμετώπισης. Πολλοί παράγοντες κινδύνου για κακή έκβαση έ- χουν προσδιοριστεί και αρκετοί δεν είναι τροποποιήσιμοι από κανένα, όπως π.χ. η ηλικία, η γενετική, το φύλο και ο σωματότυπος. Υπάρχουν, επίσης, παράγοντες κινδύνου επί των οποίων εμείς, ως θεράποντες, μπορούμε να ασκήσουμε μικρή ε- πίδραση, π.χ., στον τύπο εργασίας του καθενός ή στο επίπεδο της ικανοποίησης του από την εργασία. Αντίθετα, έχουμε τη δυνατότητα να επηρεάσουμε με αρνητικό ή θετικό τρόπο, την αποφυγή λόγω φόβου, την καταστροφική συμπεριφορά λόγω πόνου, την ανησυχία και τη φυσική κατάσταση και λειτουργικότητα. Ένα σύστημα σημαιών έχει προταθεί για να ξεπεράσει τα εμπόδια στην αποκατάσταση (Main & Spanswick, 2000). Κλινικές κόκκινες σημαίες- σοβαρή οργανική παθολογία ή ταυτόχρονα ιατρικά προβλήματα. Έ- να παράδειγμα είναι το σπονδυλικό κάταγμα, ό- που δεν ενδείκνυται η θεραπεία ή ασθενείς με συγκεκριμένες καρδιακές παθήσεις, όπου η ανοχή τους στην κινητικότητα και την άσκηση είναι περιορισμένη και παρουσιάζουν δυσκολία στην αποκατάσταση ενός επεισοδίου απλής οσφυαλγίας. Κλινικές κίτρινες σημαίες είναι οι ψυχολογικοί και συμπεριφοριστικοί παράγοντες που συνίστανται από τις συνήθειες και τις πεποιθήσεις, τις συμπεριφορές, τα ζητήματα αποζημιώσεων, διαγνωστικά και θεραπευτικά ζητήματα, συναισθηματισμός, οικογενειακές επιρροές και ζητήματα εργασίας. Οι επαγγελματικές μπλε σημαίες και οι κοινωνικο-οικονομικές μαύρες σημαίεςείναι οι παράγοντες που μπορούν να επηρεαστούν από θεραπευτές που εργάζονται σε χώρους επαγγελματικής κατεύθυνσης ή μπορεί να μην είναι δυνατό να επηρεαστούν από τους θεραπευτές, ό- πως π.χ. η κοινωνική πολιτική. Εκτιμήσεις για την κλινική πρακτική Πώς αξιολογείται ένας ασθενής για ψυχο-κοινωνικούς παράγοντες. Υπάρχουν πολυάριθμα έγκυρα εργαλεία για τη μετρηση πολλών εκ των ψυχο-κοινωνικών παραγόντων που, πιθανώς, να είναι σημαντικά εμπόδια στην αποκατάσταση των ασθενών που παρουσιάζονται με οσφυαλγία. Πολλά εξ αυτών μετρούν μόνο έναν παράγοντα και το να χρησιμοποιήσουμε ένα επικυρωμένο εργαλείο μέτρησης για κάθε ένα πιθανό παράγοντα σημαίνει ότι θα πρέπει να μετατρέψουμε κάθε α- σθενή σε μια ολόκληρη αποθήκη αυτών των οργάνων. Πολλά εργαλεία έχουν αναπτυχθεί στη δευτεροβάθμια φροντίδα του πόνου στις διάφορες κλινικές. Σε χώρους πρωτοβάθμιας φροντίδας, καθώς και σε πολλά νοσοκομεία, η μαζική χρήση αυτών των εργαλείων θεωρείται ακατάλληλη. Ο χρόνος που απαιτείται και η επιβάρυνση του ασθενή είναι, τις περισσότερες φορές, απαράδεκτα. Ένα ερωτηματολόγιο που σχεδιάστηκε για την α- ξιολόγηση μιας σειράς φραγμών στην αποκατάσταση της οξείας χαμηλής οσφυαλγίας, είναι το «Ερωτηματολόγιο Εξέτασης της Οξείας Χαμηλής Οσφυαλγίας 10». Αυτό το 24 στοιχείων ερωτηματολόγιο, μπορεί να είναι χρήσιμο για μεγάλης κλίμακας εξέταση ή όταν η πρόοδος είναι αργή, μετά την αρχική αντιμετώπιση. Ευτυχώς, οι κλινικές οδηγίες συστήνουν την κλινική αξιολόγηση αυτών των παραγόντων, κατά πρώτο λόγο, σε οξεία χαμηλή οσφυαλγία 11. Ο Kendall και οι συνεργάτες του (1997), δίνουν έναν περιεκτικό, αλλά μη εξοντωτικό κατάλογο στοιχείων, ο οποίος πρέπει να καλύπτεται όταν γίνεται μια λεπτομερής κλινική αξιολόγηση για τους ψυχο-κοινωνικούς παράγοντες. Ένα παράδειγμα παρουσιάζεται παρακάτω, αλλά μια πλήρη λίστα δίνει ο Kendall και συνεργάτες 11. Παράδειγμα πιθανών συμπερασμάτων στην αξιολόγηση των πεποιθήσεων και συμπεριφορών (προσαρμοσμένο κατά τον Kendall και συνεργάτες 1997, που έχει αναπαραχθεί, επίσης, από τον Main & Spanswick, το 2000). Πεποίθηση ότι ο πόνος είναι επιβλαβής ή προκαλεί ανικανότητα, έχει ως συνέπεια τη συμπεριφορά αποφυγής λόγω φόβου. Πεποίθηση ότι ο πόνος πρέπει να καταργηθεί εντελώς, πριν την προσπάθεια για εργασία ή την κανονική δραστηριότητα. Συναίσθημα καταστροφής ή σκέψη για το χειρότερο (σοβαρή ζημιά/ παθολογία). Παθητική στάση απέναντι στη θεραπεία ή την αποκατάσταση. Μία επιπλέον πρωτοβουλία, για όσους ανήκουν στην ομάδα κίτρινες σημαίες, είναι η διαδικασία των επτά ερωτήσεων «Του Μίσχου και του Φύλλου 12». Αυτή η διαδικασία βοηθάει τους θεραπευτές να αναπτύξουν τις ικανότητές τους στην αξιολόγηση και αντιμετώπιση των ψυχοκοινωνικών ε- μποδίων για την αποκατάσταση, που συχνά βλέπουμε στις κλινικές. Με την εξάσκηση και εξειδίκευση σε μια διαδικασία συνέντευξης, όπως το παράδειγμα του Kendall «ο μίσχος και το φύλλο», αναπτύσσονται δεξιότητες επικοινωνίας και ενθαρρύνεται η σχέση συνεργασίας μεταξύ του κλινικού και του ασθενή. Οι ασθενείς πρέπει να είναι βέβαιοι ότι ο κλινικός πιστεύει ό,τι αυτοί λένε και ότι καταλαβαίνει πως η Τόμος 4 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

20 κατάστασή τους είναι ένα πραγματικό πρόβλημα. Η επικύρωση της κατάστασης των ασθενών είναι σημαντικό γι αυτούς. Οι μελέτες έχουν δείξει ότι έχοντας πάρει τον πόνο τους πολύ σοβαρά, τότε, όταν το πρόβλημά τους επικυρώνεται, είναι για τους πάσχοντες από οσφυαλγία, σημαντικό ζήτημα 13. Οι ασθενείς που πιστεύουν ότι αντιμετωπίζονται σοβαρά και ότι δεν θα αντιμετωπίσουν μια προκατειλημμένη άποψη, θα αποκαλύψουν περισσότερες πληροφορίες, οι οποίες βοηθούν στη θεραπευτική συμμαχία μεταξύ του ασθενή και του κλινικού 14. Αντιμετώπιση των ψυχο-κοινωνικών προβλημάτων στην αποκατάσταση Ο στόχος στην αντιμετώπισης των ψυχο-κοινωνικών παραγόντων είναι να ενθαρρύνουμε ή να ενισχύσουμε τις θετικές πεποιθήσεις, συμπεριφορές και άλλους παράγοντες, αποθαρρύνοντας ή μεταβάλλοντας ταυτόχρονα τους αρνητικούς παράγοντες και βεβαίως να αποφύγουμε να καταστήσουμε οποιουσδήποτε παράγοντες χειρότερους, με ό- σα λέμε ή πράττουμε. Υπάρχει πολλή βιβλιογραφία γι αυτό το θέμα σήμερα 14,15,6 Μερικά σημεία κλειδιά είναι: o Εξηγούμε ότι το πρόβλημα δεν είναι σοβαρό και τους καθησυχάζουμε για το μέλλον, π.χ. αυτό δεν είναι καρκίνος ή εσείς δεν θα καταλήξει σε αναπηρική καρέκλα, ανάλογα βέβαια με αυτό που περιγράφουν ως φόβο τους. o Εξηγούμε ότι «άλγος» ΕΝ σημαίνει «ζημιά». o Αποφεύγουμε τις διαγνωστικές ετικέτες που είναι, συχνά, «εύκολα προβλέψεις» εκ μέρους του θεράποντος και, πιθανώς, θα ενισχύσουν τις αρνητικές πεποιθήσεις. o Χρησιμοποιούμε απλές εξηγήσεις και τη γλώσσα που οι ασθενείς, οι ίδιοι, μπορεί να είχαν χρησιμοποιήσει, π.χ. «Σκέφτομαι ότι μπορεί να έχω διάστρεμμα». o Βοηθούμε τον ασθενή στην επανάκτηση του ε- λέγχου. o Αποφεύγουμε τις παθητικές παρεμβάσεις ή τον κλινοστατισμό. o Ενθαρρύνουμε την πρόωρη επιστροφή στις συνηθισμένες δραστηριότητες και την εργασία. o εν περιορίζουμε τις δραστηριότητες ή την εργασία. Αυτά τα μηνύματα παρουσιάζονται καλά στο βιβλίο «The Back Book» 16, το οποίο μπορεί να είναι μια χρήσιμη αναφορά για τους ασθενείς. Η μέθοδος McKenzie Η μέθοδος McKenzie είναι σύμφωνη με τις αρχές της αντιμετώπισης των βιοψυχοκοινωνικών παραγόντων, για το μυοσκελετικό πόνο. Βασικός στόχος της μεθόδου McKenzie είναι κάνει τους ασθενείς ικανούς να αντιμετωπίσουν οι ίδιοι το πρόβλημά τους, χρησιμοποιώντας θέσεις ή ασκήσεις που έχουν θετική επίδραση στον πόνο ή τη μηχανική παρουσίασή τους. Αυτή η προσέγγιση επιτρέπει στους ασθενείς να πάρουν τον έλεγχο της κατάστασής τους και να υιοθετήσουν έναν ενεργό ρόλο στην αντιμετώπισή τους, χρησιμοποιώντας, ταυτόχρονα, συγκεκριμένες στρατηγικές για την αντιμετώπιση των όποιων ιστικών παθήσεων που, πιθανώς, ευθύνονται για την κατάστασή τους. Ειδικά ή μη Ειδικά αποτελέσματα Σε οποιαδήποτε θεραπευτική αντιμετώπιση, είναι πιθανό να υπάρξουν συγκεκριμένα και μη συγκεκριμένα αποτελέσματα της παρέμβασης. Για παράδειγμα, εάν ένας ασθενής με οσφυαλγία επισκεφθεί ένα θεραπευτή, ο οποίος μετά την αξιολόγηση αποφασίζει να κάνει χειρισμούς στην οσφυϊκή μοίρα, με συνέπεια ο ασθενής να βελτιωθεί, το κύριο αποτέλεσμα της θεραπείας ήταν συγκεκριμένο ή μη συγκεκριμένο; Ο χειρισμός πραγματοποιήθηκε, επειδή ο θεραπευτής θεώρησε ότι υ- πάρχει συγκεκριμένο πρόβλημα του ιστού το ο- ποίο, η ώθηση υψηλής ταχύτητας, μπορεί να οδηγούσε σε βελτίωση. Εντούτοις, η διαδικασία αξιολόγησης, με τον ασθενή να μοιράζεται τις σκέψεις και πιθανώς τις ανησυχίες του με το θεράποντα, μπορεί να ήταν θεραπευτική από μόνη της. Το γεγονός ότι αφού μίλησε στον «εμπειρογνώμονα» για το πρόβλημά της μέσης του και αυτός δεν α- νησύχησε αλλά εφάρμοσε ήρεμα την θεραπεία που περιλάμβανε και κάποιο βαθμό δύναμης, αυτό μπορεί να καθησυχάζει τον ασθενή με διάφορους τρόπους: 1. το πρόβλημά δεν είναι σοβαρό, 2. Ο θεράπων είναι εξοικειωμένος με αυτόν τον τύπο προβλήματος, άρα δεν είναι α- συνήθιστο, 3. Εάν είναι ασφαλές να εφαρμοστεί μια δύναμη όπως ο χειρισμός, τότε πρέπει να είναι ασφαλές, και για τον ίδιο, να περπατήσει ή να δοκιμάσει να κάνει κάποιες γενικές δραστηριότητες. Ο ασθενής μπορεί, επίσης, να αισθανθεί ότι έχει αντιμετωπιστεί σοβαρά και ότι έχει επικυρωθεί το πρόβλημά του, κάτι που του επιτρέπει να προχωρήσει και να σκεφτεί ότι μπορεί να επιστρέψει στη φυσιολογική του ζωή. Είναι, ίσως, δίκαιο να αναφέρω ότι στις περισσότερες θεραπευτικές διαδικασίες, η επίπτωση του ειδικού έναντι του μη ειδικού αποτελέσματος είναι αδύνατο να αξιολογηθεί. Ένας ασθενής που παρουσιάζεται με πόνο οξείας οσφυαλγίας, ο οποίος υποβάλλεται σε αξιολόγηση κατά McKenzie και του δίνεται η άσκηση έκταση στην πρηνή κατάκλιση, που μειώνει γρήγορα τον πόνο του, επίσης θα υπόκειτο στα ίδια μη συγκεκριμένα αποτελέσματα, όπως περιγράφονται παραπάνω. Πάντως, τα στοιχεία προτείνουν, ότι αν εμφανίζεται επικέντρωση σε ένα οσφυϊκό πρόβλημα, τότε η μηχανική του μεσοσπονδύλιου δίσκου αλλάζει 17. εν πρέπει να υποβαθμίσουμε και την επιρροή που μία γρήγορη αλλαγή στον πόνο ενός ασθενή, ιδιαίτερα εάν επέρχεται με μια απλή ά- σκηση ή αλλαγή θέσης, μπορεί να έχει στους ψυ- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 20 Τόμος 4 ος Τεύχος