Οστική Μορφογενετική Πρωτεΐνη 7 για την αντιμετώπιση παρεκτοπισμένου κατάγματος τεσσάρων τεμαχίων του βραχιονίου

Transcript

1 58 EEXOT Τόμος 65, (2): 58-62, 2014 Οστική Μορφογενετική Πρωτεΐνη 7 για την αντιμετώπιση παρεκτοπισμένου κατάγματος τεσσάρων τεμαχίων του βραχιονίου ΖΩΗ ΝΤΑΪΛΙΑΝΑ 1, ΜΑΡΙΑΝΘΗ ΠΑΠΑΝΑΓΙΩΤΟΥ 2, ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΜΠΑΣΔΕΚΗΣ 2, ΑΑΡΩΝ ΒΕΝΟΥΖΙΟΥ 2, ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΤΣΟΥΓΙΑΣ 2, ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΓΙΑΝΝΟΥΚΑΣ 3 1 Ορθοπαιδική κλινική, Τμήμα Ιατρικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας, Λάρισα, 2 Ορθοπαιδική κλινική, Πανεπιστημιακό νοσοκομείο Λάρισας, 3 Αγγειοχειρουργική κλινική, Πανεπιστημιακό νοσοκομείο Λάρισας Η παρούσα μελέτη χρηματοδοτήθηκε από το επιχειρησιακό πρόγραμμα Ηράκλειτος ΙΙ: εκπαίδευση και δια βίου μάθηση - εκπαίδευση στην κοινωνία της γνώσης, του Υπουργείου Παιδείας και Θρησκευμάτων, με τη συγχρηματοδότηση της Ελλάδας και της Ευρωπαϊκής ένωσης Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Ζωή Νταϊλιάνα, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Ορθοπαιδικής Τμήμα Ιατρικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας, Λάρισα, Dailiana@otenet.gr ΠΕΡΙΛΗΨΗ Τα κατάγματα τεσσάρων τεμαχίων της κεφαλής του βραχιονίου αποτελούν ιδιαίτερα σοβαρές κακώσεις. Σκοπός της χειρουργικής τους αντιμετώπισης είναι η αποκατάσταση της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης, η διατήρηση του οστικού αποθέματος και η ανάκτηση ανώδυνου εύρους κίνησης. Σε ηλικιωμένους ασθενείς, η διενέργεια ημιαρθροπλαστικής αποτελεί την προτιμώμενη μέθοδο αντιμετώπισης, αλλά σε νεώτερους θα πρέπει πάντα να γίνεται προσπάθεια διατήρησης της βραχιονίου κεφαλής, παρά το γεγονός ότι αυτή συσχετίζεται με αυξημένα ποσοστά οστεονέκρωσης. Οι οστικές μορφογενετικές πρωτεΐνες (BMPs) είναι γνωστές για τις οστεοεπαγωγικές τους ιδιότητες και έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικές στην αντιμετώπιση ψευδαρθρώσεων. Η χρήση τους σε συντριπτικά κατάγματα του εγγύς βραχιονίου μπορεί να βελτιώσει την τοπική βιολογία ενισχύοντας τη διαδικασία πώρωσης και καθυστερώντας την εμφάνιση οστεονέκρωσης. Ένας άνδρας, 31 ετών, χειρώνακτας, διακομίσθηκε στο νοσοκομείο μας με παρεκτοπισμένο κάταγμα τεσσάρων τεμαχίων του εγγύς βραχιονίου. Ο ακτινολογικός έλεγχος και η αξονική τομογραφία έδειξαν μετατόπιση της βραχιονίου κεφαλής στην κοιλότητα της μασχάλης. Αποφασίστηκε α- νοικτή ανάταξη και οστεοσύνθεση του κατάγματος. Διεγχειρητικά η κεφαλή βρέθηκε βυθισμένη στη μασχαλιαία κοιλότητα σε επαφή με τη μασχαλιαία αρτηρία και κλάδους του βραχιονίου πλέγματος. Μετά την ανάσυρση και τοποθέτηση της κεφαλής στο βραχιόνιο έγινε οστεοσύνθεση με 3 Steinman. Λόγω της μεγάλης συντριβής που συνοδευόταν από απώλεια οστού, έγινε χρήση λαγόνιου αυτομοσχεύματος και BMP-7 στην περιοχή του κατάγματος για να ενισχυθεί η διαδικασία πώρωσης. Το κάταγμα πωρώθηκε 5 μήνες μετά το χειρουργείο και ο ασθενής επέστρεψε στις προηγούμενες δραστηριότητές του τον 6 ο μήνα μετεγχειρητικά, έχοντας ανακτήσει ικανοποιητικό εύρος κίνησης (απαγωγή 90 o, πρόσθια ανύψωση 100 o, έσω στροφή 5 o και έξω στροφή 20 o ). Τέσσερα χρόνια μετεγχειρητικά, παρά τα ακτινολογικά σημεία οστεονέκρωσης, ο ασθενής παρέμεινε ασυμπτωματικός. Η αντιμετώπιση των επιπλεγμένων καταγμάτων τεσσάρων τεμαχίων του κεντρικού βραχιονίου είναι ιδιαίτερα απαιτητική διαδικασία, ιδίως σε νέους ασθενείς όπου η ταχεία αποκατάσταση στα προ του τραυματισμού επίπεδα λειτουργικότητας αποτελεί τον βασικό στόχο. Στην παρούσα περίπτωση, η χρήση της ΒΜΡ-7 σε συνδυασμό με

2 Οστική Μορφογενετική Πρωτεΐνη 7 για την αντιμετώπιση παρεκτοπισμένου κατάγματος τεσσάρων τεμαχίων του βραχιονίου 59 Εικόνα 2α: Απεικόνιση του κατάγματος με τη χρήση αξονικής τομογραφίας. Εικόνα 1: Παρεκτοπισμένο κάταγμα τεσσάρων τεμαχίων του κεντρικού βραχιονίου. Εικόνα 2β: Τρισδιάστατη ανασύσταση της αξονικής τομογραφίας που αναδεικνύει την παρεκτόπιση του κατάγματος. αυτομόσχευμα αποδείχθηκε ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος, εξασφαλίζοντας αλλά και επιταχύνοντας την πώρωση του κατάγματος και τον χρόνο λειτουργικής α- ποκατάστασης. Λέξεις - κλειδιά: Oστική μορφογενετική πρωτεΐνη 7, Παρεκτοπισμένο κάταγμα βραχιονίου ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα κατάγματα του εγγύς βραχιονίου αποτελούν συχνές κακώσεις (31 έως 103 περιπτώσεις σε ετησίως) 1 ιδίως σε ηλικιωμένους και σε γυναίκες λόγω της οστεοπόρωσης. Αντιπροσωπεύουν το 45% του συνόλου των καταγμάτων του βραχιονίου 2 και ο πιο σοβαρός τύπος τους είναι τα παρεκτοπισμένα κατάγματα τεσσάρων τεμαχίων. Τα παρεκτοπισμένα κατάγματα τεσσάρων τεμαχίων του εγγύς βραχιονίου συσχετίζονται με σοβαρές άμεσες επιπλοκές, όπως ο τραυματισμός της μασχαλιαίας αρτηρίας, ο τραυματισμός του βραχιονίου πλέγματος ή του μασχαλιαίου νεύρου (ιδιαίτερα ευάλωτο σε κατάγματα με πρόσθια παρεκτόπιση). Σε σπάνιες περιπτώσεις, όπου υπάρχει ενδοθωρακική παρεκτόπιση των κατεαγότων τεμαχίων, τα κατάγματα αυτά μπορεί να επιπλακούν με πνευμοθώρακα και αιμοθώρακα 3. Ο κατάλληλος ακτινολογικός έλεγχος και σε ορισμένες περιπτώσεις η χρήση αξονικής τομογραφίας (CT) συμβάλλουν στην έγκαιρη διάγνωση καθώς και στον προεγχειρητικό σχεδιασμό. Τα τελευταία χρόνια διάφοροι βιολογικοί παράγοντες με οστεοεπαγωγικές ιδιότητες έχουν χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση ψευδαρθρώσεων και καταγμάτων μεταξύ αυτών και οι οστικές μορφογενετικές πρωτεΐνες (Bone Morphogenetic Proteins - BMPs). ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Παρουσιάζεται η περίπτωση ενός άνδρα 31ετών, αγρότη, με ενασχόληση με βαριές χειρωνακτικές εργασίες, με κάταγμα τεσσάρων τεμαχίων του εγγύς βραχιονίου και παρεκτόπιση της κεφαλής του βραχιονίου στην κοιλότητα της μασχάλης σε στενή συνάφεια με το θωρακικό τοίχωμα. Η κάκωση ήταν αποτέλεσμα εργατικού ατυχήματος, κατά το οποίο ο ασθενής υπέστη κάταγμα τεσσάρων τεμαχίων του εγγύς βραχιονίου δεξιά και κάταγμα μεσότητας της κλείδας αριστερά. Η αρχική αντιμετώπιση πραγματοποιήθηκε σε νοσοκομείο της περιφέρειας και εν συνεχεία ο α-

3 60 E.E.X.O.T., Τόμος 65, Τεύχος 2, 2014 Εικόνα 3: Αποτέλεσμα 40 μέρες μετά την επέμβαση. Εικόνα 4: Ακτινολογική εικόνα 5 μήνες μετεγχειρητικά. σθενής μεταφέρθηκε στο πανεπιστημιακό νοσοκομείο λόγω των δυνητικών επιπλοκών από το αναπνευστικό, που μπορεί να προέκυπταν από την παρεκτόπιση του κατάγματος. Η κλινική εκτίμηση κατά την άφιξη του ασθενούς δεν ανέδειξε αγγειακή ή νευρική βλάβη. Ο ακτινολογικός έλεγχος ανέδειξε κάταγμα τεσσάρων τεμαχίων του εγγύς βραχιονίου δεξιά με παρεκτόπιση της κεφαλής στη μασχαλιαία κοιλότητα σε επαφή με το θωρακικό τοίχωμα (Εικόνα 1) και κάταγμα της αριστερής κλείδας. Εν συνεχεία πραγματοποιήθηκε υπολογιστική τομογραφία (Εικόνες 2α,2β) προκειμένου να καθοριστεί η ακριβής θέση της παρεκτοπισμένης βραχιονίου κεφαλής. Επιπρόσθετα η ακρόαση των πνευμόνων αποκάλυψε μείωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος στον δεξιό άνω λοβό. Αποφασίστηκε ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση του κατάγματος, η οποία πραγματοποιήθηκε 3 μέρες μετά την κάκωση. Διεγχειρητικά, η βραχιόνιος κεφαλή βρέθηκε στην κοιλότητα της μασχάλης, κάτω από τον μείζονα θωρακικό μυ, σε επαφή με τη μασχαλιαία αρτηρία και κλάδους του βραχιονίου πλέγματος. Πραγματοποιήθηκε οστεοτομία της κορακοειδούς απόφυσης και ο μείζων θωρακικός με τον κορακοβραχιόνιο κινητοποιήθηκαν, ώστε να απελευθερωθεί με ασφάλεια η κεφαλή του βραχιονίου. Παρ όλα αυτά η βραχιόνιος κεφαλή ανασύρθηκε τελικά μετά από κινητοποίηση των μασχαλιαίων αγγείων με τη βοήθεια αγγειοχειρουργού. Μετά την τοποθέτηση της στο βραχιόνιο έγινε οστεοσύνθεση του κατάγματος με 3 Steinman, το ένα εκ των οποίων χρησιμοποιήθηκε σαν ενδομυελικός ήλος, ενώ η κορακοειδής σταθεροποιήθηκε με μία οστική άγκυρα και το μείζον βραχιόνιο όγκωμα με μία βίδα. Τέλος στην περιοχή του κατάγματος τοποθετήθηκε λαγόνιο αυτομόσχευμα σε συνδυασμό με ΒΜΡ-7 (ένα φιαλίδιο ΟΡ-1 που περιείχε 3.3 mg BMP-7 σε συνδυασμό με βόειο κολλαγόνο). Ο ασθενής πήρε εξιτήριο την 7 η ημέρα μετά την επέμβαση. Η αξιολόγηση της μετεγχειρητικής του πορείας περιελάμβανε κλινική και ακτινολογική εκτίμηση 40 μέρες (Εικόνα 3), 3, 5 και 12 μήνες μετά το χειρουργείο και εν συνεχεία ανά έτος. Ο πώρος στην εστία του κατάγματος ήταν ακτινολογικά ορατός από τον 3 ο μήνα μετά την επέμβαση, οπότε και ξεκίνησε η παθητική κινητοποίηση. Το κάταγμα θεωρήθηκε πωρωθέν τόσο κλινικά όσο και ακτινολογικά (πώρωση σε 4 από τους 4 φλοιούς) τον 5 ο μήνα μετεγχειρητικά (Εικόνα

4 Οστική Μορφογενετική Πρωτεΐνη 7 για την αντιμετώπιση παρεκτοπισμένου κατάγματος τεσσάρων τεμαχίων του βραχιονίου 61 Εικόνα 6α: Απεικόνιση με αξονική τομογραφία της περιοχής του κατάγματος 4 χρόνια μετεγχειρητικά. Εικόνα 5: Ακτινολογική εικόνα 4 χρόνια μετά το χειρουργείο. Εικόνα 6β: Τρισδιάστατη ανασύσταση υπολογιστικής τομογραφίας 4 χρόνια μετεγχειρητικά. 4) και ο ασθενής είχε ικανοποιητικό εύρος κίνησης με απαγωγή που έφτανε τις 90 o και πρόσθια ανύψωση του ώμου στις 100 o. Επέστρεψε στις προηγούμενες του δραστηριότητες έξι μήνες μετά την επέμβαση. Ένα χρόνο μετά το χειρουργείο, ο ασθενής είχε ανώδυνο ώμο ενώ το εύρος κίνησης του ήταν 90 o απαγωγή, 100 o πρόσθια ανύψωση, 5 o έσω στροφή και 20 o έξω στροφή. Το κάταγμα πωρώθηκε χωρίς επιπλοκές, με την εξαίρεση της υποδόριας μετατόπισης ενός Steinman 6 μήνες μετεγχειρητικά, το οποίο αφαιρέθηκε στα εξωτερικά ιατρεία. Τέσσερα χρόνια μετά την επέμβαση ο ασθενής παρέμεινε ασυμπτωματικός, παρά το γεγονός ότι η κεφαλή του βραχιονίου είχε ακτινολογικά ευρήματα άσηπτης νέκρωσης (Εικόνες 5,6). ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η αντιμετώπιση των συντριπτικών καταγμάτων του βραχιονίου είναι ιδιαίτερα απαιτητική και συνοδεύεται από απώτερες επιπλοκές όπως η δυσκαμψία της άρθρωσης του ώμου, η ψευδάρθρωση, η πώρωση σε πλημμελή θέση, η αστοχία των υλικών οστεοσύνθεσης, ενώ η συνηθέστερη επιπλοκή (3% έως 37% των καταγμάτων τριών ή τεσσάρων τεμαχίων) είναι η οστεονέκρωση της βραχιονίου κεφαλής 4,5. Στη λήψη της θεραπευτικής απόφασης ο απεικονιστικός έλεγχος, με ακτινογραφίες και α- ξονική τομογραφία, είναι ιδιαίτερα σημαντικός, προκειμένου να αναγνωριστούν οι συνοδές κακώσεις και να α- ποκαλυφθεί η ακριβής εντόπιση των κατεγότων τεμαχίων, ώστε να είναι εφικτός ο προεγχειρητικός σχεδιασμός. Σκοπός της χειρουργικής αντιμετώπισης είναι η α- ποκατάσταση της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης, η διατήρηση του οστικού αποθέματος και η ανάκτηση ανώδυνου εύρους κίνησης. Αρκετές χειρουργικές τεχνικές έχουν περιγραφεί για την αντιμετώπιση αυτού του τύπου καταγμάτων. Η ποιότητα του οστού είναι βασικός παράγοντας για την επιλογή του τύπου της επέμβασης 6. Σε ηλικιωμένους οστεοπορωτικούς ασθενείς η ημιαρθροπλαστική αποτελεί την προτιμώμενη μέθοδο αντιμετώπισης, προσφέροντας επαρκή και ανώδυνη κινητικότητα μετεγχειρητικά, ενώ οι συνηθέστερες ε- πιπλοκές με τις οποίες σχετίζεται είναι η ψευδάρθρωση ή απορρόφηση του μείζονος βραχιονίου ογκώματος 7,8, καθώς και η ανάγκη αναθεώρησης της ημιαρθροπλαστικής λόγω φθοράς 9. Σε νέους ασθενείς, με καλή ποιότητα ο-

5 62 στού, είναι εφικτή η ανατομική ανάταξη και συγκράτηση του κατάγματος με εσωτερική οστεοσύνθεση και πρέπει να γίνεται προσπάθεια διατήρησης της βραχιονίου κεφαλής 9. Η συνηθέστερη επιπλοκή σε αυτή την περίπτωση, είναι η οστεονέκρωση της κεφαλής, η οποία όμως σπάνια παρουσιάζει κλινική συμπτωματολογία 10. Η διατήρηση της βραχιονίου κεφαλής, προσφέρει το πλεονέκτημα της διατήρησης επαρκούς αποθέματος οστού, ώστε εφόσον χρειαστεί αργότερα, να είναι δυνατή η πραγματοποίηση ημιαρθροπλαστικής. Τα παρεκτοπισμένα κατάγματα τεσσάρων τεμαχίων του περιφερικού βραχιονίου σε νέους ασθενείς, συνήθως προκαλούνται από υψηλής ενέργειας κακώσεις με αποτέλεσμα την απώλεια οστικής μάζας 11 και τα υψηλά ποσοστά οστεονέκρωσης, λόγω διαταραχής στην αιμάτωση της κεφαλής. Η χρήση οστεοεπαγωγικών παραγόντων μπορεί να επιταχύνει τη διαδικασία της πώρωσης και να μειώσει την πιθανότητα οστεονέκρωσης. Οι BMPs είναι οστεοεπαγωγικοί παράγοντες με γνωστή αποτελεσματικότητα 12,13 στην αντιμετώπιση ψευδαρθρώσεων. Η χρήση τους σε συντριπτικά κατάγματα σε συνδυασμό με αυτομόσχευμα ενισχύει την τοπική βιολογία, συμβάλλοντας στην πώρωση και προδιαθέτοντας σε ένα καλύτερο αποτέλεσμα Στην παρούσα περίπτωση η ηλικία του ασθενούς, η καλή ποιότητα οστού, η φυσική του κατάσταση, καθώς και η επαγγελματική του ενασχόληση (χειρώνακτας), αποτέλεσαν παράγοντες που οδήγησαν στη λήψη της απόφασης διατήρησης της κεφαλής του βραχιονίου. Για τον λόγο αυτό χρησιμοποιήθηκε η ΒΜΡ-7 με τις οστεοεπαγωγικές της ιδιότητες σε συνδυασμό με αυτομόσχευμα, με στόχο την ενίσχυση της τοπικής βιολογίας στην περιοχή του κατάγματος, ώστε να ευοδωθεί η πώρωση και να μειωθούν οι δυνητικές επιπλοκές, όπως η ψευδάρθρωση και η οστεονέκρωση. Το κάταγμα πωρώθηκε 5 μήνες μετά την επέμβαση, ενώ ο ασθενής επέστρεψε στις προ του τραυματισμού του δραστηριότητες τον έκτο μήνα. Παρά το γεγονός ότι ή- πια σημεία οστεονέκρωσης ήταν ορατά στον ακτινολογικό έλεγχο 4 χρόνια μετά το χειρουργείο, ο ασθενής παρέμεινε ασυμπτωματικός και το μετεγχειρητικό αποτέλεσμα παρέμεινε ικανοποιητικό. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η αντιμετώπιση των καταγμάτων τεσσάρων τεμαχίων κεντρικού βραχιονίου είναι ιδιαίτερα απαιτητική, κυρίως σε νέους ασθενείς, όπου η αποκατάσταση ανώδυνου εύρους κίνησης και η γρήγορη επιστροφή στις προηγούμενες επαγγελματικές τους δραστηριότητες είναι αναγκαία. Στην περίπτωση που παρουσιάστηκε, η χρήση της BMP-7 ως οστεοεπαγωγικού παράγοντα, αποδείχθηκε αποτελεσματική και ασφαλής ευοδώνοντας την πώρωση του κατάγματος. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Tepass A, Blumenstock G, Weise K, Rolauffs B, Bahrs C.Current strategies for the treatment of proximal humeral fractures: an analysis of a survey carried out E.E.X.O.T., Τόμος 65, Τεύχος 2, 2014 at 348 hospitals in Germany, Austria, and Switzerland. J Shoulder Elbow Surg Jul 19. DOI: /j. jse Neer CS II.Displaced proximal humeral fractures. Part II: treatment of three-part and four-part displacement. J Bone Joint Surg [Am] 1970b; 52-A: Stableforth PG. Four-part fractures of the neck of the humerus. J Bone Joint Surg Br Jan;66(1): Crosby LA, Finnan RP, Anderson CG, Gozdanovic J, Miller MW. Tetracycline labeling as a measure of humeral head viability after 3- or 4-part proximal humerus fracture. J Shoulder Elbow Surg Nov- Dec;18(6):851-8 DOI: /j.jse Egol K. A, Koval K. J., Zuckerman J. D. Handbook of fractures Lipinkott Williams and Wilkins. Fourth edition : 2010 ISBN: Liu J, Li SH, Cai ZD, Lou LM, Wu X, Zhu YC, Wu WP. Outcomes, and factors affecting outcomes, following shoulder hemiarthroplasty for proximal humeral fracture repair. J Orthop Sci Sep;16(5): DOI /s Baumgartner D, Nolan BM, Mathys R, Lorenzetti SR, Stüssi EReview of fixation techniques for the four-part fractured proximal humerus in hemiarthroplasty. J Orthop Surg Res Jul 18;6:36. DOI: / X Bosch U, Skutek M, Fremerey RW, Tscherne H. Outcome after primary and secondary hemiarthroplasty in elderly patients with fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg Sep-Oct;7(5): Gerber C, Werner CM, Vienne P. Internal fixation of complex fractures of the proximal humerus. J Bone Joint Surg Br Aug;86(6): DOI / X.86B Gerber C, Hersche O, Berberat C. The clinical relevance of posttraumatic avascular necrosis of the humeral head.j Shoulder Elbow Surg Nov- Dec;7(6): Russo R, Visconti V, Lombardi LV, Ciccarelli M, Giudice G. The block-bridge system: a new concept and surgical technique to reconstruct articular surfaces and tuberosities in complex proximal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg Jan-Feb;17(1): DOI: /j.jse Cook SD, Rueger DC. Osteogenic protein-1: biology and applications. Clin Orthop Relat Res Mar;(324): Friedlaender GE, Perry CR, Cole JD, Cook SD, Cierny G, Muschler GF, Zych GA, Calhoun JH, LaForte AJ, Yin S.Osteogenic protein-1 (bone morphogenetic protein-7) in the treatment of tibial nonunions. J Bone Joint Surg Am. 2001;83-A Suppl 1(Pt 2):S Gautschi OP, Frey SP, Zellweger R. Bone morphogenetic proteins in clinical applications. ANZ J Surg Aug;77(8): DOI: /j x