Τί πρέπει να γνωρίζουμε... Κινολόνες. Χαράλαμπος Α Γώγος Καθηγητής Παθολογίας ΠανεπιστήμιοΠατρών

Transcript

1 Αντιβιοτικά στην καθημερινή κλινική πράξη Τί πρέπει να γνωρίζουμε... Κινολόνες Χαράλαμπος Α Γώγος Καθηγητής Παθολογίας ΠανεπιστήμιοΠατρών

2 Αντιβιοτικά «ευρέος φάσματος» Αντιβιοτικά με IV & per os χορήγηση Αντιβιοτικά στην κοινότητα και στο νοσοκομείο Καλή ανοχή, καλή συμμόρφωση και ασφαλής χορήγηση Ευρεία κατανάλωση τα τελευταία χρόνια αντοχή

3 δακτύλιος κινολίνης + φθόριο (F) = φθοριοκινολόνες 10X δραστικότητα F F

4 Αναστολή γυράσης DNA ( gyra, gyr B- subunitis) και τοποϊσομεράσης IV ( par C, par E) οδηγεί σε αδυναμία συσπείρωσης της έλικας DNA στο χρωμόσωμα με αποτέλεσμα επιμήκυνση του κυττάρου και θάνατό του. Διαφορές Gram (+) & Gram (-) μικροοργανισμών

5 Πολύ καλή βιοδιαθεσιμότητα Χαμηλή πρωτεϊνοσύνδεση Πολύ καλή κατανομή στους ιστούς Υψηλές συγκεντρώσεις στο πλάσμα * χοληφόρα, πνεύμονες, μακροφάγα & ουδετερόφιλα ουροποιητικό* * Εγκεφαλονωτιαίο υγρό, σίελος, οστά (μεγάλη δόση) * ΕΞΑΙΡΕΣΗ: νορφλοξασίνη * * ΕΞΑΙΡΕΣΗ: μοξιφλοξασίνη

6

7 Μοξιφλοξασίνη: καμία προσαρμογή Αναπροσαρμογή σε: Λεβοφλοξασίνη: 500mg/24h clearance <50 Σιπροφλοξασίνη, Νορφλοξασίνη: clearance <30 Συνεχής αιμοδιήθηση(cvvh): καμία αλλαγή σε μοξιφλοξασίνη, σιπροφλοξασίνη 400mg/12-24h Λεβοφλοξασίνη 250 mg/24h

8 daily dose: 400mg x 2 One hour infusion

9 Gram (-) Ενδοκυττάρια παθογόνα Salmonella spp Ricketsia-Coxiella burnetti Shigella spp Chlamydia sp Campylobacter spp Brucella spp Yersinia enterocolitica Mycobacteria Escherichia coli Legionella sp Klebsiella spp Bartonella sp Aeromonas sp Neisseria spp Αναερόβια Moraxella cattarhalis Pseudomonas aeruginosa Gram (+) Staphylococci, S.pneumoniae

10

11

12

13

14 * Τα αντιβιοτικά της γ γενεάς έχουν αποσυρθεί λόγω τοξικότητας

15 Νορφλοξασίνη Κοινά Εντεροβακτηριακά Λοιμώξεις κατωτέρου ουροποιητικού Δόση: 400 mg x 2 p.o Ναλιδιξικό οξύ Αντοχή στο ναλιδιξικό οξύ στο αντιβιόγραμμα προδικάζει αντοχή στις κινολόνες!!!

16 Σιπροφλοξασίνη mg x 2 p.o Οφλοξασίνη 200 ή 400 x 2 p.o Προυλιφλοξασίνη 600mg x 1 p.o

17 Λοιμώξεις Λοιμώξεις ουροποιητικού (κυστίτιδα, πυελονεφρίτιδα, προστατίτιδα) Εντερολοιμώξεις Λοιμώξεις των οστών Χειρουργικές και γυναικολογικές λοιμώξεις Προφύλαξη από μηνιγγιτιδόκοκκο Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα Ειδικές λοιμώξεις Παθογόνα Εντεροβακτηριακά, P.aeruginosa Salmonella spp, Shigella spp, Campylobacter spp, Yersinia enterocolitica Gram αρνητικά (Pseudomonas aeruginosa) Gram αρνητικά Γονόκοκκος (αυξημένη αντοχή 78%), Chlamydia trachomatis (εναλλακτική αγωγή)

18 Γυναίκα σεξ δραστήρια προσέρχεται με έντονη συχνουρία, δυσουρία και έπειξη προς ούρηση.. Τι αντιβιοτικό θα δώσετε? 1. σιπροφλοξασίνη 2. νιτροφουράνια 3. κοτριμοξαζόλη 4. πιβμεκιλλινάμη 5. ολα τα παραπάνω 6. περιμένουμε την καλλιέργεια ούρων και χορηγούμε βάσει αντιβιογράμματος

19 Θεραπεία Λοιμώξεων Κοινότητος / ΕΕΧ Συμπτωματολογία κυστίτιδος Γυναίκες Θεραπεία Πρώτης Γραμμής Νιτροφουραντοίνη (100mg x 3po x 5-7d)* (AI) 1, 2 Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (160/800mg x3 po x 3d )** (AI) 1, 2 Φωσφομυκίνη (τρισαμινομεθανικη) (3g x 1po x 1d) (AI) 1, 2 Πιβμεκιλλινάμη (400mg x 2po x 3-7d) (AI) 1, 2 Θεραπεία Δεύτερης Γραμμής Φθοριοκινολόνες (Οφλοξασίνη 200mg x 2po x 3ημέρες, ή Σιπροφλοξασίνη 250mg x 2po ή 500 ΧR x 1 po x3d ή Λεβοφλοξασίνη 250 mg x 2po ή 500mg x 1po x 3d) (ΑΙ) 1, 2 β-λακτάμες (π.χ. αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό, κεφακλόρη κ.ά.) (ΒΙ) 1, 2 Ανδρες # (θεραπεία 1-2 εβδομάδες) Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (160/800mg x2po ) ** Σιπροφλοξασίνη 250mg x 2po ή 500 ΧR x 1 po ή Λεβοφλοξασίνη mg x 1po Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού και προστάτου Η επιλογή ανάμεσα στα διάφορα σκευάσματα καθοδηγείται απο το ιστορικό του ασθενούς συμπεριλαμβανομένου αλλεργιών, συμμόρφωσης, προηγούμενης χρήσης σκευάσματος, διαθεσιμότητας και κόστους σκευάσματος, ενδημικής ανθεκτικότητας παθογόνων, και εξατομικεύεται απο τον θεράποντα βασει εκάστοτε κλινικών συνθηκών (περιθώριο αποτυχίας) Να χρησιμοποιείται επι αποτυχίας ή ακαταλληλότητας προηγούμενων σκευασμάτων *σκεύασμα συνεχούς αποδέσμευσης (100mg x 2po), **να μην χρησιμοποιείται επί ενδημικής ανθεκτικότητας ουροπαθογόνων >20% ή χρήσης τους προηγούμενους 3-6 μήνες, εκτός αν έχει προηγηθεί καλλιέργεια ούρων # Περιορισμένα δεδομένα στη θεραπεία ανεπίπλεκτων κυστίτιδων στους ανδρες po: απο το στομα; d:ημέρα

20 Παρούσα αντοχή E Coli σε κινολόνες στην κυστίτιδα ~ 6%

21 Γυναίκα 40 ετών προσέρχεται με εμπύρετο έως 39 o C, δυσουρικά ενοχλήματα και άλγος αριστερής νεφρικής χώρας. Από το ατομικό αναμνηστικό παρουσιάζει επεισόδιο κυστίτιδας προ 3μήνου μετά την σεξουαλική επαφή για το οποίο έλαβε νορφλοξασίνη. Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές είναι ενδεδειγμένη για την ασθενή; 1. Σιπροφλοξασίνη 2. Νορφλοξασίνη 3. Κεφαλοσπορίνη β γενεάς ± αμινογλυκοσίδη 4. Καλλιέργεια ούρων και χορήγηση αγωγής με βάση το αντιβιόγραμμα 5. Το 1+3

22 Η νορφλοξασίνη δεν συγκεντρώνεται ικανοποιητικά στο πλάσμα, άρα δεν είναι φάρμακο για συστηματική λοίμωξη αλλά μόνο για λοιμώξεις κατωτέρου ουροποιητικού Η προηγηθείσα λήψη αντιμικροβιακών το τελευταίο 3μήνο αποτελεί σημαντικό παράγοντα για την εμπειρική επιλογή της αντιμικροβιακής θεραπείας Χορήγηση αντιβιοτικού ίδιας κατηγορίας με αυτό που έχει δοθεί στον ασθενή το τελευταίο 3μηνο υποκρύπτει αυξημένη πιθανότητα αντοχής

23 Οξεία Πυελονεφρίτιδα Μικροσκοπική ανίχνευση πυουρίας Καλλιέργεια ούρων Αμεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού (Α/α ΝΟΚ, U/S, πυελογραφια) Καλή κλινική κατάσταση <60 ετών, χωρίς συνοδή νοσηρότητα, χωρίς ανάγκη νοσηλείας Φθοριοκινολόνες [Σιπροφλοξασίνη ǂ (500mg x 2po ή 1000mg XR x 1po x7d ± αρχική iv έγχυση 400mg σιπροφλοξασίνης ή 1g κεφτριαξόνης ή μία δόση αμινογλυκοσίδης ) (ΑΙ) 1, 2 ή Λεβοφλοξασίνη ǂ (750mg x 1po x 5d)(BII) 1, 2 ] Τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (βάσει καλλιέργειας) ǂǂ (160/800mg x 2po x 15d ) (AI) 1, 2 β-λακτάμες/ κεφαλοσπορινες γ γενιας (αμοξυκιλλινη-κλαβουλανικο 0.875/0.125mg x 2 po x d) ǂǂ (ΒΙΙΙ) 1, 2 Επι ανάγκης νοσηλείας iv εγχυση φθοριοκινολονης, ή αμινογλυκοσίδη ± αμπικιλλίνη, ή κεφαλοσπορίνη/β-λακτάμη ευρέος φάσματος ± αμινογλυκοσίδη, ή καρβαπενέμης ǂ Να προτιμάται μόνο επι ενδημικής ανθεκτικότητας στις φθοριοκινολόνες <10%. Eπι ανθεκτικότητας >10% επιβάλλεται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης ή μία δόση αμινογλυκοσίδης (BIII) ǂǂ Nα μην χρησιμοποιείται επί ενδημικής ανθεκτικότητας ουροπαθογόνων >20% ή χρήσης τους προηγούμενους 3-6 μήνες, εκτός αν έχει προηγηθεί καλλιέργεια ούρων. Επι μη γνωστής καλλιέργειας να προηγείται αρχική ενδοφλεβια δόση 1g κεφτριαξόνης (BII) ή μία δόση αμινογλυκοσίδης (BIII) Να χρησιμοποιείται επι αποτυχίας ή ακαταλληλότητας προηγούμενων σκευασμάτων po: απο το στομα; d:ημέρα

24 Άνδρας 30 ετών προσέρχεται με άλγος περινέου και καύσο κατά την ούρηση. Από το διορθικό υπερηχογράφημα ευρήματα ενδεικτικά προστατίτιδος, ενώ από τη δοκιμασία Stamey Mears στο EPS απομονώθηκε Escherichia coli πολυευαίσθητο. Ποια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές είναι ενδεδειγμένη για την ασθενή; 1. Αμοξυκιλλίνη 2. Αμινογλυκοσίδη 3. Κεφαλοσπορίνη β γενεάς ± αμινογλυκοσίδη 4. Σιπροφλοξασίνη 500mg x 2 5. Σιπροφλοξασίνη 750mg x 2

25 Φάρμακο εκλογής : κινολόνες για > 6 εβδομάδες Οι β λακτάμες και αμινογλυκοσίδες δεν διεισδύουν στον προστάτη, χορηγούνται μόνο στην αρχική αγωγή της οξείας προστατίτιδας

26 ΕΕΧ

27 Ασθενής 30 ετών χωρίς υποκείμενα νοσήματα εμφανίζει 10 διαρροϊκές κενώσεις με υψηλό πυρετό χωρίς εικόνα σήψης. Η καλλιέργεια κοπράνων είναι θετική για Salmonella spp. Tι θα κάνετε? 1. Χορήγηση σιπροφλοξασίνης 500 mg x 2 για 5 ημέρες 2. Καμία χορήγηση αντιβιοτικών ενυδάτωση και παρακολούθηση 3. Χορήγηση αμπικιλλίνης 4. Χορήγηση κο-τριμοξαζόλης 5. Χορήγηση σιπροφλοξασίνης και μετρονιδαζόλης

28 Θεραπεία εκλογής στις σηπτικές-βακτηριαμικές ή/και σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς Θεραπεία διάρροιας ταξιδιωτών, σιγκέλας. Ωστόσο σε ασθενείς χωρίς σήψη ή υποκείμενα νοσήματα η χορήγηση των αντιβιοτικών δεν ενδείκνυται. ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

29 Μοξιφλοξασίνη Δόση: 400mg x 1 p.o ή IV Λεβοφλοξασίνη Δόση: mg x 1 p.o ή IV

30 Εντεροβακτηριακά: ΠΡΟΣΟΧΗ: Η σιπροφλοξασίνη είναι η μόνη κινολόνη με δραστικότητα έναντι P. aeruginosa Staphylococcus aureus: όχι πρώτη επιλογή ανάπτυξη αντοχής Παθογόνα του αναπνευστικού: - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophilla - Αναερόβια - Mycobacterium tuberculosis (Δραστικότερη η μοξιφλοξασίνη), άτυπα μυκοβακτηρίδια

31 Οι αναπνευστικές κινολόνες (μοξιφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη) έχουν πλεονεκτικότερη δράση έναντι των παλιότερων κινολονών έναντι: 1. Streptococcus pneumoniae 2. Staphylococcus aureus 3. Legionella pneumophila 4. Αναερόβια 5. Mycobacterium tuberculosis

32 Ασθενής 32 ετών προσέρχεται μετά από τετραήμερα συμπτώματα ρινικού πυώδους εκκρίματος με ήπια κεφαλαλγία και ευαισθησία στην περιοχή των παραρρινίων. Φέρνει μαζί του ακτινογραφία που δείχνει πύκνωση στο αρ ιγμόρειο. Τι θα κάνετε? 1. συμπτωματική αγωγή 2. θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη 3. θα χορηγήσουμε αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό 4. θα χορηγήσουμε αναπνευστική κινολόνη 5. εξαρτάται και από άλλους παράγοντες

33 Algorithm for the management of acute bacterial rhinosinusitis. ΚΕΕΛΠΝΟ Anthony W. Chow et al. Clin Infect Dis. 2012;cid.cir1043

34

35

36

37 Ασθενής 65 ετών με ιστορικό ΧΑΠ με βρογχεκτασίες προσέρχεται με πυρετική κίνηση, παραγωγικό βήχα, δύσπνοια και επιβάρυνση της FEV1.. Προ τριμήνου νοσηλεύτηκε λόγω λοίμωξης αναπνευστικού. Τι αντιβιοτικό θα χορηγήσετε? 1. κανένα 2. σιπροφλοξασίνη 3. αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό 4. μοξιφλοξασίνη 5. λεβοφλοξασίνη

38 Ομάδα 0 (οξεία ιογενής βρογχίτιδα) Χωρίς ιστορικό προβλημάτων Ομάδα 1 (απλή χρόνια βρογχίτιδα) Ηλικία 65 ετών <4 παροξυσμούς/έτος FEV 1 >50% Ομάδα 2 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα) Ηλικία 65 ετών 4 παροξυσμούς/έτος FEV 1 <50% Ομάδα 3 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα) Τα παραπάνω συν: συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, διαβήτης, ΧΝΑ, χρόνια ηπατοπάθεια, ή άλλο χρόνιο συστηματικό νόσημα Balter et al. Can Med Assoc J 1994;151(suppl 10):5; Adams and Anzueto. Semin Respir Infect 2000;15:234.

39

40 Άντρας 52 ετών, καπνιστής και διαβητικός προσέρχεται με εμπύρετο και παραγωγικό βήχα. Από την αντικειμενική εξέταση ΑΠ 80/50 mmhg, σωληνώδες φύσημα αριστερά, ενώ στην ακτινογραφία θώρακος λοβώδης πνευμονία. Ο ασθενής είναι αναπνευστικά σταθερός. Προ μηνός αναφέρει οδοντική λοίμωξη για το οποίο έλαβε αμοξυκιλλίνη/κλαβουαλνικό οξύ. Τι αγωγή θα χορηγήσετε; 1. Κεφτριαξόνη + μακρολίδη 2. Κεφτριαξόνη και σιπροφλοξασίνη 3. Μοξιφλοξασίνη 4. Τετραπλή αντιφυματική αγωγή 5. Κεφτριαξόνη και μοξιφλοξασίνη

41 Confusion Uraemia >7 mmol/l CURB-65 CURB score Management Respiratory rate 30/min Blood pressure: TAs <90 mmhg or TAd 60 mmhg 0 1 Outpatient 2 Wards 3 ICU 65 Age 65 years BTS, British Thoracic Society Lim et al. Thorax 2003;58:377 82

42 Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia by the Infectious Diseases Society of America Lionel A. Mandell et al. Clin Infect Dis. 2007;44:S27-S72

43

44 ΚEΕΛΠΝΟ 2007 Λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα: επι αλλεργίας στις β-λακτάμες Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών το τελευταίο 3μήνο (β λακτάμες) Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες (αμοξυκιλλίνη, κεφτριαξόνη) Η σιπροφλοξασίνη είναι λανθασμένη επιλογή: Γιατί υπολείπεται σε δραστικότητα στον πνευμονιόκοκκο Γιατί συγκεντρώνεται πολύ λιγότερο στο υγρό που επαλείφει τις κυψελίδες (ELF) συγκριτικά με τις «αναπνευστικές» κινολόνες

45 Kινολόνη Ορος (μg/ml) Υγρό που επαλείφει κυψελίδες (μg/ml) Κυψελιδικά μακροφάγα (μg/ml) σιπροφλοξασίνη λεβοφλοξασίνη μοξιφλοξασίνη Από: Ε. Γιαμαρελλου στο: «Λοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπεία», Αθήνα 2009

46

47 θνητότητα θνητότητα Β-λακταμη+μακρολίδη λεβοφλοξασίνη p 14-ημερη 8.2% 26% Ο ημερη 18.4% 36.6% 0.05 Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς με συνδυασμένη θεραπεία (p=0.01) ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη!! Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία & λεβοφλοξασίνη θνητότητα Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

48 Σε σοβαρή CAP με - σηπτική καταπληξία -βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία -ανάγκη διασωλήνωσης Rello 2011; Annals of intensive Care1:48

49

50 Κατά τη διάρκεια της αγωγής, ο ασθενής παρουσιάζει διαρροϊκές κενώσεις με κοιλιακό άλγος. Τι θα συμβουλεύσετε τον ασθενή; 1. Συνέχιση της αγωγής 2. Καλλιέργεια κοπράνων 3. Τοξίνη για C.dificille 4. Διακοπή της αγωγής και έναρξη βανκομυκίνης

51 Η προηγούμενη χρήση κινολονών θεωρείται ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί και 30 μέρες μετά την διακοπή του φαρμάκου Θεραπεία εκλογής: μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 p.o (ήπιες μορφές) ή Βανκομυκίνη 125mg x 4 (σε μέτριες ή βαριές περιπτώσεις) / Fidaxomycin (υποτροπές) Θνητότητα έως 25%

52 Mascart G et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis Apr 5. Η προηγούμενη χρήση κινολονών= ανεξάρτητος παράγοντας ψευδομεμβαρώνδους κολίτιδας από Clostridium difficile (p= 0.001). Χαμηλότερα ποσοστά ίασης στους ασθενείς με 027 στελέχους. Η θνητότητα που αποδίδεται ήταν 24%!! Η διάρροια μπορεί να εμφανιστεί εως και ημέρες ΜΕΤΑ τη διακοπή του αντιβιοτικού

53

54

55 1. Γαστρεντερικές διαταραχές (έμετοι, διάρροιες, επιγαστραλγία) 2. Διαταραχές ΚΝΣ ( ζάλη, κεφαλαλγία, σύγχυση, εφιάλτες, σπασμοί, περιφερική νευροπάθεια) 3. Εξάνθημα 4. Τενοντίτιδα, ρήξη Αχιλλείου τένοντος 5. Παράταση QT αρρυθμίες 6. Ηπατοτοξικότητα 7. Υπογλυκαιμία, Υπεργλυκαιμία 8. Λευκοπενία, ηωσινοφιλία 9. Αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς 10. Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα

56 Ποια είναι η σοβαρότερη παρενέργεια των κινολονών; 1. Γαστρεντερικές διαταραχές 2. Διαταραχές ΚΝΣ 3. Εξάνθημα 4. Τενοντίτιδα 5. Παράταση QT - Αρρυθμίες 6. Ηπατοτοξικότητα

57 Επίπτωση : 4.7/ person/years. Πολλαπλασιάζεται με τη συγχορήγηση άλλων φαρμάκων που παρατείνουν το QT. Αποφυγή στους ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για Torsades de pointes. Περισσότερες οι αναφορές με τη μοξιφλοξασίνη, λιγότερες με τη σιπροφλοξασίνη και λεβοφλοξασίνη QTc = QT/ RR Τιμές QTc > 0.45 s θεωρούνται παθολογικές

58 Μυικη αδυναμία παράλυση και διασωλήνωση σε ασθενείς με μυασθένεια GRAVIS οι οποίοι έλαβαν σιπροφλοξασίνη http//: 37 περιπτώσεις, 11% διασωλήνωση, 2.5% θάνατος. Drug Saf Oct 1;34(10):

59 Προφύλαξη σε μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα Patients with neutropenia Fluoroquinolone prophylaxis should be considered for high-risk patients with expected durations of prolonged and profound neutropenia (ANC <100 cells/mm3 for >7 days) (BI). Levofloxacin and ciprofloxacin (A-II). Clin Infect Dis 2010;52(4):e56-e93 Patients with cirrhosis with/out GI bleeding -prevention of SBP -REDUCED RATE OF SBP -GUIDELINES -EVIDENCE BY FEW RANDOMIZED TRIALS -ALTERATIONS IN GI FLORA -RESISTANCE TO FQ Gut Feb ;61(2): Clin Gastroenterol Hepatol 2009 ;7:

60

61 Α. Μειωμένη διαπερατότητα Β.Efflux pumps Γ. μετάλλαξη στόχου δράσης κινολονών: DNA γυράση, τοποϊσoμεράση IV Qnr gene: first step mutation, plasmid transfer to other classes of antibiotics!

62 3πλασιασμός κατανάλωσης κινολονών ( «αναπνευστικών») αντοχή των Gram (-) MIC PK/PD Monte Carlo simulations: Ανεπαρκείς οι συνήθεις δοσολογίες για την αντιμετώπιση διηθητικών λοιμώξεων

63 Pseudomonas aeruginosa ventilator-associated pneumonia-vap. predictive factors of treatment failure A total of 314 patients presented 393 PA-VAP. Failure occurred for 112 of them, including 79 recurrences. Factors associated with treatment failure were age (P = 0.02); presence of at least one chronic illness (P = 0.02); limitation of life support (P = ); a high Sepsis-Related Organ Failure Assessment score (P < ); PA bacteremia (P = 0.003); and previous use of FQ before the first PA-VAP (P = ) Am J Respir Crit Care Med Jul 1;188(1):69-76, OUTCOMEREA study group, France

64 Τμήματα Παθολογικά Χειρουργικά ΜΕΘ 2011/ / /2013 αντοχή στη σιπροφλοξασίνη 33.8/ / /42.7 %

65 Λίγα τα στοιχεία Οι κινολόνες πιθανά να είναι δραστικές ειδικά σε τμήματα εκτός ΜΕΘ Αναγκαία η επιδημιολογική επιτήρηση λόγω διαρκώς μεταβαλλόμενης αντοχής

66

67 Eθνικό Κέντρο αναφοράς γονοκκόκου 14/10/2012. Πηγή: Στελέχη γονοκκόκου, n=144 Αντοχή 78% ( n=113) Ευαισθησία ( MIC <0.06), n=31 (22%)

68 Υπερκατανάλωση κινολονών Ανάπτυξη αντοχής! η αντοχή είναι διασταυρούμενη για ΟΛΕΣ τις κινολόνες! Υπερκατανάλωση αναπνευστικών κινολονών σημαίνει αυτόματα ανάπτυξη αντοχής και στις υπόλοιπες (και στη σιπροφλοξασίνη, η οποία η είναι το μόνο αντιβιοτικό για λοίμωξη από ψευδομονάδα που μπορεί να χορηγηθεί από του στόματος. Pseudomonas aeruginosa R cipro άλλη IV θεραπεία

69

70 Κινολόνες: βακτηριοκτόνα φάρμακα με πλεονεκτική συγκέντρωση στους περισσότερους ιστούς. Αποκτούν γρήγορα αντοχή με την χρήση και κατάχρησή τους. Η αντοχή είναι διασταυρούμενη για όλες τις κινολόνες αλλά και για άλλες κατηγορίες αντιβιοτικών. Η επιδημιολογία αντοχής σε νοσοκομειακές λοιμώξεις ιδίως σε ΜΕΘ τις καθιστούν σχεδόν απαγορευτικές ως εμπειρική αγωγή ή μονοθεραπεία σε τριτοβάθμια νοσοκομεία. Αναγκη γνώσης 7&επιτηρησηςδεδομένων αντοχής ανά νοσοκομείο

71 Συνιστώνται βραχύχρονα θεραπευτικά σχήματα και μόνο ως εναλλακτική λύση στην πνευμονία και στην ουρολοίμωξη 1 η επιλογή σε επιλεγμένες λοιμώξεις (πχ προστατίτιδα) Προσοχή στις αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα. Προσοχή σε ηλικιωμένους ασθενείς. Γνώση των ιδιαιτεροτήτων κάθε κινολόνης Αναγκαία η γνώση πιθ χορήγησης τελευταίο τρίμηνο

72 -the more you use them the more you lose them