Χρήση εμφυτευμάτων ή εμφυτευμάτων και φυσικών δοντιών στην αποκατάσταση μερικά νωδών ασθενών

Transcript

1 Eμφυτευματολογία ΣTOMA 00; 8 : 4 Bιβλιογραφική ανασκόπηση Χρήση εμφυτευμάτων ή εμφυτευμάτων και φυσικών δοντιών στην αποκατάσταση μερικά νωδών ασθενών E. TΣAΛIΓOΠOYΛOY, Σ. ΣTEΦANIΔOY,M.KOKOTH Εργαστήριο Ακίνητης Προσθετικής και Προσθετικής Εμφυτευματολογίας, Οδοντιατρική Σχολή, Α.Π.Θ. Use of implants or implants and natural teeth for prosthetic rehabilitation of partially edentulous patients E. TSALIGOPOULOU, S. STEFANIDOU, M. KOKOTI Department of Fixed Prosthesis and Implant Prosthodontics, Dental School, AUTH Περίληψη Η συνεχώς αυξανόμενη αποδοχή των οδοντικών εμφυτευμάτων έχει διευρύνει τις θεραπευτικές επιλογές που εφαρμόζονται σε μερικά νωδούς ασθενείς. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η ανασκόπηση των εναλλακτικών σχεδιάσεων που συνδυάζουν μερικές οδοντοστοιχίες με εμφυτεύματα και ο εντοπισμός της αναγκαιότητας, των πλεονεκτημάτων και των προβλημάτων που συνοδεύουν αυτού του τύπου τις προσθετικές κατασκευές. Η αναγκαιότητα του σχεδιασμού μερικών οδοντοστοιχιών με εμφυτεύματα αφορά περιπτώσεις αύξησης στήριξης ή αύξησης στήριξης και συγκράτησης της οδοντοστοιχίας. Ως πλεονεκτήματα των εναλλακτικών αυτών σχεδιάσεων αναφέρονται η μείωση των φορτίων που δέχονται τα φυσικά δόντια, η πρόληψη της οστικής απορρόφησης της φατνιακής ακρολοφίας, η μείωση της πιθανότητας εμφάνισης συνδρόμου Kelly, η μείωση του αριθμού των αγκίστρων και η ικανοποίηση του ασθενή. Ως προβλήματα αναφέρονται η ύπαρξη εντοπισμένης φλεγμονής, η διάβρωση των προσθετικών εξαρτημάτων, η χαλάρωση των κοχλιών, η θραύση των συνδέσμων ή του σκελετού της μερικής οδοντοστοιχίας και η ανάγκη ενεργοποίησης των συνδέσμων. Οι μερικές οδοντοστοιχίες που στηρίζονται σε εμφυτεύματα ή σε εμφυτεύματα και φυσικά δόντια φαίνεται να αποτελούν μια ικανοποιητική εναλλακτική λύση όταν υπάρχουν οι κατάλληλες ενδείξεις εφαρμογής τους. Απαιτούνται εντούτοις μακροχρόνιες κλινικές έρευνες με μεγαλύτερο αριθμό περιστατικών και συστηματικό επανέλεγχο, ώστε να προκύψουν υψηλά ποσοστά επιτυχίας και να εντοπιστούν πιθανά προβλήματα των κατασκευών αυτών σε βάθος χρόνου, μετά από παρατεταμένη κλινική χρήση. ΛEΞEIΣ KΛEIΔIA: Eμφυτεύματα, φυσικά δόντια, μερικές οδοντοστοιχίες, μερικές επένθετες οδοντοστοιχίες. Summary The ever growing acceptance of osseointegrated dental implants in prosthodontics has broadened the spectrum of restorative techniques suitable for partially edentulous patients. The aim of this study is to review the alternative treatment modalities that combine partial dentures and implants in an effort to identify methodological necessities, advantages and potential problems associated with the use of the aforementioned prosthetic restorations. The requirement for the design of partial dentures that incorporate implants arises from the need for additional retention or / and support. Reported advantages of these treatment options are the favourable distribution of occlusal forces, the improved preservation and maintenance of hard tissues, the reduced possibility for Kellyʼs syndrome, the reduction of number of clasps and the reduced need for denture relining as well as overall increased patient satisfaction. Potential problems associated with their use are localized inflammation and development of hyperplastic tissue, the corrosion of denture components, screw loosening, the fracture of precision attachments or denture framework, and the requirement for attachment activation. Partial dentures supported on implants or implant-teeth combinations appear to present a satisfactory restorative solution, provided that proper clinical selection criteria are met. However, long-term follow-up studies with a larger patient sample and frequent clinical reassessment are required in order to obtain systematic and repeatable successful results in the field of clinical application. KEY WORDS: Implants, natural teeth, removable partial dentures, partial overdentures. Στάλθηκε στις.4.9. Εγκρίθηκε στις Oδοντίατρος Λέκτορας Received on th April, 9. Accepted on 0 h Oct., 9. Dentist- DDS Lecturer DDS, PhD

2 44 Εισαγωγή Η άνοδος του βιοτικού επιπέδου, η ενημέρωση και η πρόληψη συντελούν στη μείωση του ολικά νωδού πληθυσμού -. Αυξημένες ανάγκες επομένως προκύπτουν για τη θεραπεία των μερικά νωδών ασθενών, ώστε να επιτυγχάνεται άνεση, λειτουργία και αποκατάσταση της αισθητικής των ασθενών αυτών. Η αντιμετώπιση της μερικής νωδότητας είναι μια από τις πιο σύνθετες αποκαταστατικά προκλήσεις για τον προσθετολόγο λόγω των πολλαπλών μεταβλητών που επηρεάζουν την αισθητική και τη λειτουργία 68.Η μερική απώλεια των δοντιών οδηγεί σε απορρόφηση της φατνιακής ακρολοφίας και σε πιθανή μείωση της κατακόρυφης διάστασης, αλλά και σε μείωση του εύρους του φατνιακού οστού κατά το οριζόντιο επίπεδο και σε καθʼέξη λειτουργία για τις ανάγκες της μάσησης 6,7,9,0. Η συνεχώς αυξανόμενη αποδοχή των οδοντικών εμφυτευμάτων κατά τη διάρκεια των τελευταίων ετών έχει διευρύνει τις θεραπευτικές επιλογές που εφαρμόζονται στους παραπ ασθενείς 8,-. Το συνηθέστερο κλινικό πρωτόκολλο για την αντιμετώπιση ολικά νωδών ασθενών με εμφυτεύματα περιλαμβάνει είτε την κατασκευή μιας ακίνητης αποκατάστασης με έναν ελάχιστο απαιτούμενο αριθμό 6 εμφυτευμάτων, είτε την κατασκευή μιας επένθετης ολικής οδοντοστοιχίας για την οποία απαιτούνται 4 εμφυτεύματα 6-. Κλινικές μελέτες δείχνουν ευνοϊκά αποτελέσματα και για τις δύο παραπ επιλογές -7. Κατά κανόνα, οι ακίνητες αποκαταστάσεις προτιμώνται από τους ολικά και μερικά νωδούς ασθενείς σε σχέση με τις κινητές,8-, διότι προσφέρουν συνολικότερη ικανοποίηση του ασθενή, που οδηγεί σε αυξημένη αυτοπεποίθηση, λόγω του θεραπευτικού αποτελέσματος και της αισθητικής εικόνας 7,,. Ωστόσο, υπάρχουν κάποιοι παράγοντες που δεν επιτρέπουν τους κλασικούς σχεδιασμούς με τη χρήση εμφυτευμάτων. Αυτοί είναι:. το αυξημένο κόστος 6,7,4-7,. το βεβαρημένο ιατρικό ιστορικό του ασθενούς, που δεν επιτρέπει εκτεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις,7, ή η άρνηση του ασθενούς για εκτεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις,7,8,8-40,. η αποτυχία οστεοενσωμάτωσης εμφυτευμάτων σε στρατηγικές θέσεις και η άρνηση του ασθενούς για επανάληψη της διαδικασίας,4, 4. η κακή ποιότητα ή η έλλειψη οστού ικανοποιητικών διαστάσεων, λόγω εξαιρετικά μεγάλης απορρόφησης, χαμηλής θέσης του εδάφους του ιγμορείου άντρου ή υψηλής θέσης του φατνιακού νεύρου,,9,4-44,. η έλλειψη χώρου σε κατακόρυφο επίπεδο που εμποδίζει την τοποθέτηση ακίνητης επιεμφυτευματικής ή επένθετης κατασκευής 4,4, 6. οι αισθητικοί περιορισμοί, π.χ. όταν απαιτείται και Tσαλιγοπούλου και συν ταυτόχρονη αποκατάσταση μεγάλων ελλειμμάτων μαλακών και σκληρών ιστών 7,8,9,4-4 ή σε τοποθέτηση εμφυτευμάτων σε μεσοδόντιες περιοχές 4, 7. η κακή κλίση ή γωνίωση των εμφυτευμάτων, που καθιστά απαγορευτική την κατασκευή ακίνητης αποκατάστασης 4,9,4,46-48, 8. η αδυναμία επίτευξης σωστής στοματικής υγιεινής, π.χ. τοποθέτηση εμφυτευμάτων σε μεσοδόντιες περιοχές 8,9,4,4, 9. τα προβλήματα των υπερκατασκευών, π.χ. χαλάρωση κοχλία σε μεμονωμένη επιεμφυτευματική στεφάνη, κατάγματα πορσελάνης, προβλήματα συγκράτησης σε στεφάνες με μικρό αυχενομασητικό ύψος 49, 0. η μεγάλη μεσοφραγμική απόσταση (interocclusal distance). Οι παράγοντες αυτοί μας υποχρεώνουν να υιοθετήσουμε εναλλακτικά σχέδια θεραπείας. Αυτά για τους μερικά νωδούς ασθενείς με εκτεταμένες νωδότητες ή ελεύθερο άκρο περιλαμβάνουν: Μερική οδοντοστοιχία (ΜΟ) σε κατηγορίες Ι και ΙΙ κατά Kennedy, όπου στην οπίσθια νωδή περιοχή χρησιμοποιούνται ένα ή περισσότερα εμφυτεύματα με τοποθέτηση συνδέσμων ακριβείας. Ακίνητη επιεμφυτευματική γέφυρα στην πρόσθια περιοχή και ΜΟ στην οπίσθια περιοχή. Σύνδεση φυσικών δοντιών και εμφυτευμάτων με δοκό και τοποθέτηση ΜΟ. ΜΟ με σύνδεσμο τύπου swing-lock. Σκοπός Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η ανασκόπηση των εναλλακτικών σχεδιάσεων που συνδυάζουν ΜΟ με εμφυτεύματα και ο εντοπισμός της αναγκαιότητας, των πλεονεκτημάτων και των προβλημάτων που συνοδεύουν αυτού του τύπου τις προσθετικές αποκαταστάσεις. Yλικό και μέθοδος Για τις ανάγκες αυτής της εργασίας έγινε έρευνα με τη βοήθεια μιας ηλεκτρονικής βάσης δεδομένων (PubMed: για την ανασκόπηση όλων των σχετικών άρθρων που δημοσιεύτηκαν από το 980 μέχρι και τον /9. Οι λέξεις κλειδιά (key words) που χρησιμοποιήθηκαν στην αρχική φάση της αναζήτησης ήταν: RPD AND IMPLANTS. Οι περιορισμοί που εισήχθησαν ήταν: Γλώσσα: Αγγλική (English) Περιοδικά: Οδοντιατρικά (Dental Journals) Αντικείμενο μελέτης: Άνθρωποι και ζώα (Humans, Animals) Είδος μελέτης: Κλινική δομική (Clinical trials), Μεταανάλυση (Meta-analysis), Τυχαιοποιημένη κλινική

3 Χρήση εμφυτευμάτων ή εμφυτευμάτων και φυσικών δοντιών στην αποκατάσταση μερικά νωδών ασθενών 4 δοκιμή (Randomized controlled trials), Ανασκόπηση (Review), Αναφορά περίπτωσης (Case reports), Κλασικά άρθρα (Classical articles), Συγκριτική μελέτη (Comperative studies), Κλινική δοκιμή με ομάδα ελέγχου (Controlled clinical trials), Μελέτη αξιολόγησης (Evaluation studies), Κλινική δοκιμή (Clinical Trial, Phase I, Clinical Trial, Phase I I, Clinical Trial, Phase I I I, Clinical Trial, Phase IV), In vitro, Πολυκεντρική μελέτη (Multicentere Study). Από το σύνολο των άρθρων που εντοπίστηκαν 9 μετά από την πρώτη αξιολόγηση χρησιμοποιήθηκαν 4. Τα κριτήρια αποκλεισμού ήταν: Μη λεπτομερής περιγραφή του σχεδίου θεραπείας και του τύπου της αποκατάστασης Χρήση λεπιδοειδών εμφυτευμάτων Περιλήψεις άρθρων και σύντομα άρθρα. Οι λέξεις κλειδιά (key words) που χρησιμοποιήθηκαν στην προχωρημένη φάση της αναζήτησης ήταν: PARTIAL OVERDENTURES AND IMPLANTS. Από το σύνολο των άρθρων που εντοπίστηκαν 76 μετά από τη δεύτερη αξιολόγηση χρησιμοποιήθηκαν 8. Τα κριτήρια αποκλεισμού ήταν τα ίδια όπως και στην πρώτη αναζήτηση. Από τη μελέτη της βιβλιογραφίας,8 εντοπίστηκαν άλλα 0 σχετικά άρθρα. Από τα συνολικά άρθρα που αποτέλεσαν το δείγμα είναι αναδρομικές μελέτες, έρευνα in vitro, κλασικό άρθρο και 8 αναφορές περιπτώσεων (Πίνακας I). ΠINAKAΣ I Mελέτες σχετικές με MO στηριζόμενες σε εμφυτεύματα / εμφυτεύματα και δόντια Α/Α Συγγραφέας Jackson T. Ganz S. Keltjens H. Giffin K. Jang Y. Halterman S. Pellecchia M. de Carvalho W. Winkler S. Mengel R. McAndrew R. Mitrani R. Kuzmanovic D. Mijiritsky E. Asvanund C. Jivraj S. Mijiritsky E. Hoexter D. Straioto FG. Uludag B. Ohkubo C. Chronopoulos V. Έτος δημοσίευσης Τύπος μελέτης κλασικό άρθρο αναφορά περιπτώσεων αναφορά περιπτώσεων αναφορά περιπτώσεων αναδρομική αναδρομική αναφορά περιπτώσεων εργαστηριακή Χρόνος ελέγχου χρόνια 4 μήνες χρόνια 4χρόνια μήνες -4,χρόνια χρόνια χρόνια -7χρόνια 7 χρόνια χρόνια 6μήνες χρόνος Γνάθος και και και και Αριθμός δοντιών / Αριθμός εμφυτευμάτων 4 6 / 0 ασθενείς / εμφυτεύματα 4 ασθενείς / εμφυτεύματα 4 7 Ανταγωνιστές ΜΟ + φυσικά δόντια επένθετη σε εμφυτεύματα ΜΟ + φυσικά δόντια φυσικά δόντια ΜΟ + φυσικά δόντια ΜΟ + φυσικά δόντια φυσικά δόντια φυσικά δόντια φυσικά δόντια φυσικά δόντια / βραχύ οδοντικό τόξο Στοιχεία σύνδεσης μαγνήτες σύνδεσμοι και δοκός βάση εφαρμοζόμενη σε σφαιρικές κεφαλές εμφυτευμάτων μαγνήτες σύνδεσμος άγκιστρα άγκιστρα σύνδεσμος, τηλεσκοπικά σύνδεσμοι τύπου O-ring σύνδεσμοι τύπου O-ring και δοκοί σύνδεσμος και άγκιστρα / τηλεσκόπιο σύνδεσμος τύπου O-ring σφαιρικοί σύνδεσμοι, στηρίγματα επούλωσης, δοκοί και εφίππια σφαιρικοί σύνδεσμοι σφαιρικοί σύνδεσμοι, άγκιστρα και δοκός δοκός και σύνδεσμοι άγκιστρα, τηλεσκοπικά σφαιρικοί σύνδεσμοι και δοκοί σφαιρικοί σύνδεσμοι τύπου zest και δοκός σύνδεσμοι και δοκός σφαιρικοί σύνδεσμοι βίδες επούλωσης τροποποιημένες ως σφαιρικοί σύνδεσμοι και άγκιστρα Akers σύνδεσμοι ημιακριβείας Τύπος κινητής αποκατάστασης

4 46. ΜΟ στηριζόμενες σε δόντια και εμφυτεύματα - νωδότητες κατηγορίας I και II κατά Kennedy Α. Aύξηση στήριξης Οι Keltjens και συν το δημοσίευσαν περιστατικό με βραχύ οδοντικό τόξο στην γνάθο (# 44 4) και ανταγωνιστές ολική οδοντοστοιχία (ΟΟ). Το κύριο παράπονο της ασθενούς ήταν η διαρκής εκτροπή της ΟΟ κατά τη δήξη, τη μάσηση και το γέλιο. Οι επανεφαρμογές που προηγήθηκαν είχαν μόνο προσωρινά αποτελέσματα. Το σχέδιο θεραπείας περιελάμβανε τοποθέτηση εμφυτευμάτων για αύξηση της στήριξης, εκατέρωθεν στην περιοχή των γομφίων της γνάθου και κατασκευή ΜΟ με αποκατάσταση της κατακόρυφης διάστασης. Στην γνάθο κατασκευάστηκε εκ νέου ΟΟ. Οι συγγραφείς δεν αναφέρουν επανέλεγχο, ενώ η ασθενής ήταν ικανοποιημένη, αφού ήταν σε θέση να λειτουργεί χωρίς την εκτροπή της ΟΟ. Οι Halterman και συν. το παρουσίασαν έναν ασθενή με φυσικά δόντια στην πρόσθια περιοχή της γνάθου, στον οποίο τοποθετήθηκαν δύο εμφυτεύματα στην περιοχή των προγομφίων, ώστε να βελτιωθεί η στήριξη της ΜΟ. Η γνάθος αποκαταστάθηκε με ΟΟ. Η λειτουργική και αισθητική απόδοση της αποκατάστασης ήταν αποδεκτή από τον ασθενή. Εντούτοις, αν και αναφέρεται από τους συγγραφείς ότι ο ασθενής ήταν σε πρόγραμμα επανελέγχου, δεν παρουσιάζονται τα αποτελέσματά του. Οι Mitrani και συν. το 40 σε αναδρομική μελέτη τους έλεγξαν πέντε ασθενείς στους οποίους τοποθετήθηκαν εμφυτεύματα στην οπίσθια περιοχή για αύξηση της στήριξης. Στους δύο από αυτούς κατασκευάστηκε επένθετη, ενώ στους υπόλοιπους τρεις ΜΟ. Στην πρόσθια περιοχή τα στηρίγματα ήταν φυσικά δόντια ή εμφυτεύματα. Στον επανέλεγχο που πραγματοποιήθηκε 4χρόνιααργότεραοιασθενείς ανέφεραν ικανοποημένοι με την αποκατάσταση, ενώ ο ακτινογραφικός έλεγχος έδειξε υγιείς περιεμφυτευματικούς ιστούς, χωρίς στατιστικά σημαντική απώλεια οστού. Από τον κλινικό έλεγχο διαπιστώθηκε διάβρωση και χαλάρωση κοχλιών σε από τους ασθενείς, ενώ στον έναν συνυπήρχε και κάταγμα της επένθετης οδοντοστοιχίας. Οι Jivraj και Chee το 49 περιέγραψαν μια εναλλακτική σχεδίαση σε ασθενή με χρόνιο πρόβλημα χαλάρωσης κοχλία λόγω λειτουργικής κινητικότητας (fremitus) της μεταλλοκεραμικής επιεμφυτευματικής αποκατάστασης στον #. Για την αντιμετώπιση του προβλήματος κατασκευάστηκε ΜΟ, στον σκελετό της οποίας ενσωματώθηκε μεταλλοκεραμική στεφάνη, η οποία ερχόταν σε επαφή με τη βίδα επούλωσης του εμφυτεύματος, προσφέροντας με τον τρόπο αυτό στήριξη στη ΜΟ. Στο περιστατικό δεν αναφέρονται δεδομένα επανελέγχου. Tσαλιγοπούλου και συν Β. Αύξηση στήριξης και συγκράτησης Ο Ganz το 99 8 αντιμετώπισε περιστατικό μερικής νωδότητας στην γνάθο με τοποθέτηση δύο εμφυτευμάτων μεταξύ ιγμορείου και μέσης γραμμής στην περιοχή των 0, ενώ στο αριστερό ημιμόριο υπήρχαν φυσικά δόντια (#,,). Τα δύο εμφυτεύματα συνδέθηκαν μεταξύ τους με δοκό και μέσω συνδέσμου με την πάγια μεταλλοκεραμική γέφυρα, η οποία τοποθετήθηκε στα φυσικά δόντια. Στον ασθενή κατασκευάσθηκε ΜΟ, ενώ δεν αναφέρονται στοιχεία επανελέγχου. Οι Keltjens και συν. το αποκατέστησαν ασθενή με βραχύ οδοντικό τόξο στην και ΟΟ στην γνάθο, η οποία εμφάνιζε εκτροπή κατά τη σύγκλειση. Οι συγγραφείς τοποθέτησαν από ένα εμφύτευμα σε κάθε ημιμόριο στις οπίσθιες περιοχές της γνάθου και κατασκεύασαν ΜΟ. Τα εμφυτεύματα προσέφεραν στήριξη και επιπλέον συγκράτηση στην οδοντοστοιχία με τη χρήση μαγνητών. Μετά από δύο χρόνια ο ασθενής εξακολουθούσε να λειτουργεί άνετα με την αποκατάσταση. Ο Giffin το 996 αντιμετώπισε περιστατικό μερικής νωδότητας τάξης ΙΙ κατά Kennedy με τοποθέτηση εμφυτεύματος στην οπίσθια νωδή περιοχή και κατασκευή ΜΟ. Το εμφύτευμα χρησιμοποιήθηκε για να αυξήσει τη στήριξη και τη συγκράτηση μέσω ενός συνδέσμου ακριβείας. Ο ασθενής ανέφερε ότι προτιμούσε τη μάσηση στην πλευρά με το εμφύτευμα και όχι σʼεκείνη με τα φυσικά δόντια, αφού την ένιωθε πιο φυσική. Στην παραπ εργασία δεν αναφέρονται στοιχεία επανελέγχου. Οι de Carvalho 6 και συν. το περιέγραψαν αποκατάσταση μερικής νωδότητας στην γνάθο σε ασθενή με κύριο παράπονο την κατάσταση των δοντιών και την αντιαισθητική εμφάνιση των αγκίστρων. Λόγω των περιορισμών τους οποίους έθεσε η ασθενής αποφασίστηκε η κατασκευή ΜΟ στηριζόμενης αποκλειστικά σε εμφυτεύματα. Τοποθετήθηκαν τρία εμφυτεύματα στις θέσεις #,,, τα οποία συνδέθηκαν με συνδέσμους ακριβείας, ώστε να προσφέρουν αυξημένη συγκράτηση στη ΜΟ. Στοιχεία επανελέγχου δεν αναφέρονται από τη συγγραφική ομάδα. Ο McAndrew το περιγράφει προσπάθεια αποκατάστασης ασθενούς με ακίνητη αποκατάσταση λόγω μη ικανοποίησης από την υπάρχουσα ΜΟ. Εντούτοις, η αποτυχία οστεοενσωμάτωσης των τριών από τα τέσσερα εμφυτεύματα οδήγησε σε εναλλακτικό σχέδιο θεραπείας, το οποίο περιελάμβανε την κατασκευή νέας ΜΟ στηριζόμενης στο εναπομείναν εμφύτευμα, με χρήση συνδέσμου, ώστε να εξασφαλιστεί επιπλέον συγκράτηση στην αποκατάσταση. Επανέλεγχος μετά από μήνεςέδειξεότιτόσοταφυσικάδόντιαόσοκαιτο εμφύτευμα ήταν σε καλή κατάσταση και η ασθενής δήλωσε ικανοποιημένη από την κατασκευή. Οι Mitrani και συν το 40 σε μια αναδρομική μελέτη έλεγξαν πέντε ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν

5 Χρήση εμφυτευμάτων ή εμφυτευμάτων και φυσικών δοντιών στην αποκατάσταση μερικά νωδών ασθενών 47 με τοποθέτηση δύο εμφυτευμάτων αντίστοιχα στην γνάθο, τα οποία προσέφεραν επιπλέον στήριξη και συγκράτηση στη ΜΟ, η οποία κατασκευάστηκε με συνδέσμους. Στον επανέλεγχο 4 χρόνια μετά την ολοκλήρωση των αποκαταστάσεων, εκτός από ένα περιστατικό όπου η φλεγμονή αντιμετωπίστηκε με εκτομή του υπερπλαστικού ιστού, οι υπόλοιποι ασθενείς δεν εμφάνισαν προβλήματα κατά τον κλινικό και ακτινογραφικό έλεγχο. Η ικανοποίηση των ασθενών αυξήθηκε σημαντικά μετά από την τοποθέτηση των αποκαταστάσεων. Οι Kuzmanovic και συν το 4 παρουσίασαν περιστατικό με φυσικά πρόσθια δόντια στην γνάθο, που αντιμετωπίσθηκε με τοποθέτηση εμφυτευμάτων στην περιοχή των γομφίων του κάθε ημιμορίου. Κατασκευάστηκε ΜΟ στην οποία τα εμφυτεύματα προσέφεραν επιπλέον στήριξη και συγκράτηση με τη χρήση συνδέσμων ακριβείας. Στην γνάθο κατασκευάστηκε ΜΟ με εξωμυλικούς συνδέσμους ακριβείας. Ο επανέλεγχος που έγινε χρόνια αργότερα δεν αποκάλυψε ιδιαίτερα προβλήματα, εκτός από την ανάγκη για ενεργοποίηση των συνδέσμων. Οι Asvanund και Morgano το 4 4 περιέγραψαν την αποκατάσταση μερικά νωδής ασθενούς, στην οποία λόγω κακής κλίσης/διάταξης των εμφυτευμάτων δεν ήταν εφικτή η κατασκευή ακίνητης αποκατάστασης. Έτσι, επελέγη η κατασκευή ΜΟ στηριζόμενης στα εμφυτεύματα. Τα εμφυτεύματα της πρόσθιας περιοχής συνδέθηκαν με δοκό. Στοχεία επανελέγχου δεν αναφέρονται από τη συγγραφική ομάδα. Οι Mijiritsky και Karas το 4 παρουσίασαν περιστατικό όπου λόγω αποτυχίας της οστεοενσωμάτωσης εκ των 6 εμφυτευμάτων αποκλείστηκε η κατασκευή ακίνητης αποκατάστασης και ως εναλλακτική λύση επελέγη η κατασκευή ΜΟ μικτά στηριζόμενης σε φυσικά δόντια και εμφυτεύματα. Τα εμφυτεύματα στην οπίσθια περιοχή του ενός ημιμορίου συνδέθηκαν με δοκό και έφεραν, όπως και το μεμονωμένο εμφύτευμα του άλλου ημιμορίου, σφαιρικούς συνδέσμους, προσφέρονας έτσι επιπλέον συγκράτηση και σταθερότητα στη ΜΟ. Ο επανέλεγχος 6 μήνες μετά από την τοποθέτηση της αποκατάστασης έδειξε ότι τόσο τα φυσικά δόντια όσο και τα εμφυτεύματα ήταν σε καλή κατάσταση και ο ασθενής ήταν πλήρως ικανοποιημένος. Οι Mijirisky και συν το 4 περιέγραψαν την αντιμετώπιση μερικά νωδών ασθενών με την κατασκευή ΜΟ στηριζόμενων σε φυσικά δόντια και εμφυτεύματα. Η τοποθέτηση των εμφυτευμάτων έγινε για βελτίωση της μη ευνοϊκής αρχικής σχεδίασης λόγω κακής κατανομής δοντιών, εμβιομηχανικών, αισθητικών ή περιοδοντικών προβλημάτων. Στα εμφυτεύματα τοποθετήθηκαν σύνδεσμοι ακριβείας και δοκοί προσφέροντας πέρα από τη στήριξη και επιπλέον συγκράτηση στη ΜΟ. Κατά τη διάρκεια των επανελέγχων ( 7 χρόνια) οι επιπλοκές ήταν ελάχιστες, ενώ δεν υπήρχε κινητικότητα ή φλεγμονή γύρω από τα δόντια και τα εμφυτεύματα. Οι ασθενείς ανέφεραν σταθερότητα της ΜΟ και ικανοποιητική μασητική ικανότητα. Οι Uludag και Celik το 6 9 παρουσίασαν περιστατικό με κακή κλίση/γωνίωση των εμφυτευμάτων στην οπίσθια περιοχή της γνάθου, στο οποίο ήταν αδύνατη η κατασκευή ακίνητης προσθετικής αποκατάστασης. Για τον σκοπό αυτό κατασκεύασαν ΜΟ με συνδέσμους ακριβείας. Έξι μήνες μετά από την τοποθέτηση της ΜΟ το επ μέρος του συνδέσμου είχε αποσπαστεί από τη βάση της οδοντοστοιχίας και επανακολλήθηκε. Γ. Στήριξη και συγκράτηση με αποκλειστική χρήση εμφυτευμάτων Οι Winkler και συν. το 4 αποκατέστησαν ασθενή η οποία προσήλθε με προβληματική ΜΟ. Μετά από την απαίτηση της ασθενούς για κατασκευή νέας οδοντοστοιχίας χωρίς άγκιστρα και χωρίς κάλυψη της υπερώας, αποφασίστηκε η κατασκευή επένθετης ΜΟ στηριζόμενης αποκλειστικά σε εμφυτεύματα. Τοποθετήθηκαν για τον σκοπό αυτό εμφυτεύματα εκατέρωθεν στην περιοχή των προγομφίων, τα οποία συνδέθηκαν με δοκό στο οπίσθιο άκρο της οποίας υπήρχε σφαιρικός σύνδεσμος. Η ασθενής εμφανίζεται ικανοποιημένη τόσο με τη λειτουργία της αποκατάστασης όσο και με την αισθητική. Στο περιστατικό δεν αναφέρονται στοιχεία επαναλέγχου. Ο Hoexter το παρουσίασε περιστατικό που εμφάνισε πόνο και αδυναμία μάσησης και ομιλίας. Τα 7 εμφυτεύματα που είχαν αρχικά τοποθετηθεί στην γνάθο απέτυχαν και αποφασίστηκε η αφαίρεσή τους και η κατασκευή ΟΟ. Στην γνάθο διατηρήθηκαν όλοι οι τομείς και τοποθετήθηκαν εμφυτεύματα σε θέσεις κυνόδοντα και πρώτου προφομφίου αμφοτερόπλευρα. Τα εμφυτεύματα συνδέθηκαν με δοκό και κατασκευάσθηκε ΜΟ με χρήση συνδέσμων. Η αποκατάσταση λειτουργεί ικανοποιητικά 7 χρόνια και η ασθενής είναι ικανοποιημένη από την αισθητική και τη λειτουργία. Οι Straioto και συν. το 6 8 ανέφεραν περιστατικό μερικής νωδότητας στην γνάθο που αντιμετωπίστηκε με κατασκευή επένθετης επιεμφυτευματικής ΜΟ. Τα εμφυτεύματα που τοποθετήθηκαν συνδέθηκαν με δοκό και συνδέσμους ακριβείας, ώστε να αυξηθεί η μηχανική συγκράτηση της ΜΟ. Μετά από τριετή χρήση της αποκατάστασης δεν απαιτήθηκε καμία προσαρμογή.. Πρόσθια ακίνητη επιεμφυτευματική αποκατάσταση και ΜΟ Ο Jackson το ανέφερε αποκατάσταση μερικά νωδού ασθενούς με κατασκευή ακίνητης μεταλλοκεραμικής γέφυρας στην πρόσθια περιοχή, με στηρίγματα τον #44 και εμφυτεύματα σε θέσεις προγομφίων και

6 48 τοποθέτηση ΜΟ η οποία συνδεόταν με την ακίνητη αποκατάσταση μέσω μαγνητών. Στοιχεία επανελέγχου δεν αναφέρονται από τον συγγραφέα. Οι Pellecchia και συν. το 0 αντιμετώπισαν περιστατικό με τοποθέτηση εμφυτευμάτων στην πρόσθια περιοχή της γνάθου, κατασκευή ακίνητης επιμφυτευματικής αποκατάστασης και ΜΟ με συνδέσμους ακριβείας. Μετά από πάροδο ετών από την αρχική φόρτιση (επανέλεγχοι κάθε 6 μήνες), ο ακτινογραφικός έλεγχος επιβεβαίωσε την ύπαρξη φυσιολογικής ποσότητας οστού γύρω από τα εμφυτεύματα. Η ασθενής ανέφερε βελτίωση της μασητικής λειτουργίας και γενικό αίσθημα άνεσης. Οι Chronopoulos και συν. το 8 8 παρουσίασαν περιστατικό στο οποίο λόγω της χειλικής κλίσης των εμφυτευμάτων το αρχικό σχέδιο θεραπείας με επένθετες οδοντοστοιχίες απερρίφθη και αποφασίστηκε η κατασκευή ακίνητης επιεμφυτευματικής γέφυρας στην πρόσθια και περιοχή και η κατασκευή ΜΟ με συνδέσμους ακριβείας. Στον επανέλεγχο μετά από χρόνο η κλινική εικόνα παρέμεινε σταθερή και η ασθενής δήλωσε ικανοποιημένη από το αποτέλεσμα.. Σύνδεση εμφυτευμάτων - φυσικών δοντιών με δοκό και ΜΟ Οι Jang και συν το 998 αποκατέστησαν ασθενή με μερική νωδότητα στην γνάθο συνδυάζοντας ΜΟ με εμφυτεύματα. Τοποθέτησαν ένα εμφύτευμα σε θέση #4 και κατασκεύασαν μεταλλοκεραμική γέφυρα με πρόβολο, η οποία χρησιμοποιήθηκε μαζί με τα υπόλοιπα φυσικά δόντια για τη στήριξη κλασικής ΜΟ. Μετά από 4 μήνες ο ακτινογραφικός έλεγχος δεν έδειξε οστική απώλεια γύρω από το εμφύτευμα, ενώ δεν παρουσιάστηκαν κλινικά προβλήματα. Οι Mengel και συν. το 6 παρουσίασαν περιστατικό με απώλεια μεγάλου αριθμού δοντιών, λόγω επιθετικής περιοδοντίτιδας. Στην γνάθο παρέμειναν οι δεύτεροι και οι τρίτοι γομφίοι, τοποθετήθηκαν 6 εμφυτεύματα στην πρόσθια περιοχή και κατασκευάσθηκε ΜΟ με τηλεσκοπικές επιεμφυτευματικές στεφάνες, συνδέσμους ακριβείας και άγκιστρα στα φυσικά δόντια. Στην γνάθο κατασκευάσθηκε ΜΟ στηριζόμενη σε φυσικά δόντια και εμφυτεύματα, με τηλεσκόπια, συνδέσμους ακριβείας και άγκιστρα. Στους τριμηνιαίους επανελέγχους που έγιναν τα επόμενα 4 χρόνια, η κλινική εξέταση έδειξε υγιείς περιοδοντικούς και περιεμφυτευματικούς ιστούς. Η οστική απώλεια γύρω από τα εμφυτεύματα ήταν η αναμενόμενη, ενώ γύρω από τα δόντια έφτανε το % ανά έτος. Συζήτηση Είναι ευρέως αποδεκτό ότι μια ακίνητη επιεμφυτευματική αποκατάσταση είναι η πρώτη επιλογή των Tσαλιγοπούλου και συν ασθενών, που πρόκειται να αποκατασταθούν προσθετικά,8. Εντούτοις, παράγοντες όπως το υψηλό κόστος 6,7,4-7, οι επιθυμίες και οι προσδοκίες των ασθενών,7,8,,8,8, οι ανατομικοί περιορισμοί,9,4,7-9,το ιατρικό ιστορικό,7, και η αποτυχία οστεοενσωμάτωσης,4 ή τυχόν προβλήματα λόγω μη ικανοποιητικής τοποθέτησης των εμφυτευμάτων 4,9,4,46-48 οδηγούν στην επιλογή ενός εναλλακτικού προσθετικού σχεδίου θεραπείας. Η χρήση των εμφυτευμάτων σε συνδυασμό με ΜΟ ήρθε να γεφυρώσει το κενό μεταξύ ακίνητων και κλασικών κινητών προσθέσεων, προσφέροντας στους ασθενείς περισσότερες εναλλακτικές επιλογές 4,,60-6,οιοποίεςεξασφαλίζουνμεγαλύτερηάνεση,8,4-44, και γρηγορότερη προσαρμογή των παραπ ασθενών 44. Ειδικότερα σε ασθενείς με νωδότητες τύπου Ι και ΙΙ κατά Kennedy ένα μονήρες εμφύτευμα στην γνάθο, κατά προτίμηση σε θέση δευτέρου γομφίου,44,64,6, στην περιοχή του ελεύθερου άκρου μπορεί να αυξήσει τη στήριξη της ΜΟ 066 και να μειώσει τη φόρτιση των φυσικών δοντιών - στηριγμάτων 8,4,44. Σύμφωνα με τους Cunha και συν. 66 ητοποθέτηση του εμφυτεύματος ή των εμφυτευμάτων στη νωδή γνάθο είναι προτιμότερο να γίνεται σε θέση δευτέρου προγομφίου ή πρώτου γομφίου, όταν το ακραίο δόντι στήριξης είναι ο κυνόδοντας, για λόγους καλύτερης κατανομής δυνάμεων. Επιπλέον, με τη χρήση συνδέσμων και δοκών εξασφαλίζεται αυξημένη συγκράτηση 8,40,44,,6,67 και μειώνεται ο αριθμός των απαιτούμενων αγκίστρων,7,40,4,44,, βελτιώνοντας την αισθητική ιδιαίτερα στην πρόσθια περιοχή. Εφόσον η στήριξη και η συγκράτηση της ΜΟ είναι αυξημένη, η έκταση της βάσης μπορεί να περιορισθεί 6,68. Ως στοιχεία σύνδεσης έχουν χρησιμοποιηθεί σφαιρικοί σύνδεσμοι, μαγνήτες, σύνδεσμοι ακριβείας ή ημιακριβείας διαφόρων τύπων, δοκοί και εφίππια (Σχήμα ). Σχήμα : Στοιχεία σύνδεσης εμφυτευμάτων ΜΟ (σφαιρικοί σύνδεσμοι, μαγνήτες, σύνδεσμοι ακριβείας, δοκοί, εφίππια).

7 Χρήση εμφυτευμάτων ή εμφυτευμάτων και φυσικών δοντιών στην αποκατάσταση μερικά νωδών ασθενών 49 Επίσης, προλαμβάνεται η απορρόφηση της υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας από τη βάση της ΜΟ 7,,64,69-7, καθώς με την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων οι κατηγορίες Ι και ΙΙ μετατρέπονται σε κατηγορία ΙΙΙ κατά Kennedy,6 και κατά συνέπεια αντί για οδοντική βλεννογόνια στήριξη έχουμε οδοντική εμφυτευματική στήριξη 8,. Οι Al-Johany και Andres το 8 7 πρότειναν ένα απλό σύστημα ταξινόμησης για μερικώς νωδά τόξα με εμφυτεύματα. Πρόκειται για το σύστημα ICK, το οποίο αποτελεί τροποποίηση της ταξινόμησης κατά Kennedy και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ταξινόμηση των επιεμφυτευματικών ΜΟ, αφού δίνει στοιχεία και για τον αριθμό και τη θέση των εμφυτευμάτων στο τόξο. Στις ΜΟ με οδοντική εμφυτευματική στήριξη παρατηρείται σημαντικά μικρότερη εκτροπή και άρα μεγαλύτερη σταθερότητα σε σύγκριση με τις συμβατικές ΜΟ,40,4,44,, και σταθερότητα στη σύγκλειση 4,0,64. Η ανάγκη για επανεφαρμογή περιορίζεται,4 και ασκείται μικρότερη τάση στους συνδέσμους ακριβείας. Τέλος, εκτός των παραπ πλεονεκτημάτων στις περιπτώσεις όπου στην γνάθο έχουμε ΟΟ και στην γνάθο ΜΟ με ελεύθερο άκρο, οπότε σύμφωνα με κάποιους συγγραφείς υπάρχει η πιθανότητα εμφάνισης συνδυαστικού συνδρόμου ή συνδρόμου Kelly, 77 η τοποθέτηση εμφυτευμάτων στην οπίσθια περιοχή περιορίζει την εμφάνισή του 768, αν και η ύπαρξη του συνδρόμου αμφισβητείται από αρκετούς ερευνητές 8,8. Στην πλειοψηφία των περιστατικών που παρουσιάστηκαν στην παρούσα ανασκόπηση δεν υπήρχαν επαρκή στοιχεία επανελέγχου ή, όπου αυτός υπήρχε, αφορούσε μικρούς σχετικά χρόνους παρακολούθησης. Από τα στοιχεία αυτά φαίνεται ότι κατά τον επανέλεγχο οι περιοδοντικοί και περιεμφυτευματικοί ιστοί ήταν στην πλειοψηφία των ασθενών υγιείς,40,4,,6,ηακτινογραφική εξέταση δεν έδειχνε σημαντική οστική απορρόφηση γύρω από τα εμφυτεύματα,40,,6,ενώδεν παρατηρήθηκε απώλεια εμφυτευμάτων ή προσθετικών αποκαταστάσεων. Επιπλέον, οι ασθενείς ήταν ικανοποιημένοι,,,40,,4, ανέφεραν σταθερότητα, καλή μασητική απόδοση και γενικό αίσθημα άνεσης,,4,86, καθώς και βελτιωμένη στήριξη και συγκράτηση, ενώ σε ένα από τα περιστατικά αναφέρθηκε και λύση στο πρόβλημα της εκτροπής της οδοντοστοιχίας 44. Ωστόσο, σε κάποιες περιπτώσεις προέκυψαν και επιπλοκές, όπως ανάγκη για εκτομή υπερπλαστικού ιστού λόγω ύπαρξης φλεγμονής 40, διάβρωση των προσθετικών εξαρτημάτων 40, χαλάρωση κοχλιών 40, ανάγκη για ενεργοποίηση των συνδέσμων, θραύση των συνδέσμων και ανάγκη για επιδιόρθωση 9 και θραύση του σκελετού της ΜΟ 40,4. Αν και τα προβλήματα αυτά αφορούσαν περιορισμένο μόνο αριθμό περιστατικών, ο τακτικός επανέλεγχος των παραπ ασθενών είναι επιβεβλημένος, όπως επισημαίνεται από την πλειοψηφία των συγγραφέων 87,88. Εφόσον τα εμφυτεύματα τοποθετούνται μετά από συστηματική προετοιμασία των μαλακών και σκληρών ιστών του στόματος, η προσθετική αποκατάσταση έχει ικανοποιητική εφαρμογή και στον ασθενή γίνεται συστηματικός επανέλεγχος και κατάλληλη συντήρηση, όποτε αυτή απαιτείται, μπορεί να εξασφαλιστεί καλή πρόγνωση των ΜΟ που στηρίζονται σε εμφυτεύματα ή σε εμφυτεύματα και φυσικά δόντια. Αν αντίθετα δεν υπάρχουν οι παραπ προϋποθέσεις, η κατασκευή της ΜΟ δεν μπορεί να αποτελέσει αξιόπιστη κλινική επιλογή 4. Συμπεράσματα Οι ΜΟ που στηρίζονται σε εμφυτεύματα ή σε εμφυτεύματα και φυσικά δόντια φαίνεται να αποτελούν μια ικανοποιητική εναλλακτική λύση όταν υπάρχουν οι κατάλληλες ενδείξεις εφαρμογής τους. Απαιτούνται εντούτοις μακροχρόνιες κλινικές έρευνες με μεγαλύτερο αριθμό περιστατικών και συστηματικό επανέλεγχο, ώστε να προκύψουν ασφαλή και υψηλά ποσοστά επιτυχίας και να μπορέσουν να εντοπιστούν πιθανά προβλήματα των κατασκευών αυτών σε βάθος χρόνου, μετά από παρατεταμένη κλινική χρήση και επανεξέταση. Bιβλιογραφία. Wöstmann B, Budtz-J rgensen E, Jepson N, Mushimoto E, Palmqvist S, Sofou A, Owall B. Indications for removable partial dentures: A literature review. Int J Prosthodont ; 8():9-4.. Douglass CW, Watson AJ. Future needs for fixed and removable partial dentures in the United States. J Prosthet Dent ; 87(): Kelly M, Steele J, Nuttal N. Adult Dental Health Survey- Oral Health in the United Kingdom 998. London, UK: National Statistics Public Inquiry Service; I+G Gesundheitsforschung. Bedarfsermittlung fur Protetische Leistungen Bis Zum Jahr. Munich, Germany: I+G Gesundheitsforschung;.. Mijiritsky E. Implants in conjunction with removable partial dentures: A literature review. Implant Dent 7; 6(): de Carvalho WR, Barboza EP, Cala AL. Implant-retained removable prosthesis with ball attachments in partially edentulous maxilla. Implant Dent ; 0(4): Chikunov I, Doan P, Vahidi F. Implant-retained partial overdenture with resilient attachments. J Prosthodont 8; 7(): Ganz SD. Combination natural tooth and implant-borne removable partial denture: A clinical report. J Prosthet Dent 99; 66():-. 9. Misch CE. Rationale for dental implant, in Misch CE (ed): Contemporary Implant Dentistry (ed ). St. Louis, M.O., Mosby 999, pp -.

8 0 Tσαλιγοπούλου και συν 0. Tallgren A. The continuing reduction of the residual alveolar ridges in complete denture wearers: a mixed-longitudinal study covering years. J Prosthet Dent 97; 7(): 0-.. Pellecchia M, Pellecchia R, Emtiaz S. Distal extension mandibular removable partial denture connected to an anterior fixed implant-supported prosthesis: A clinical report. J Prosthet Dent 0; 8(6): Ohkubo C, Kurihara D, Shimpo H, Suzuki Y, Kokubo Y, Hosoi T. Effect of implant support on distal extension removable partial dentures: in vitro assessment. J Oral Rehabil 7; 4(): -6.. van Steenberghe D, Lekholm U, Bolender C. Folmer T, Henry P, Herrmann I, Higuchi K, Laney W, Linden U, Astrand P. Applicability of osseointegrated oral implants in the rehabilitation of partial edentulism: a prospective multicenter study on 8 fixture Maxillofac Implants 990;(): Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T. A prospective - year follow-up study of the mandibular fixed prostheses supported by osseointegrated implants. Clinical results and marginal bone loss. Clin Oral Implants Res 996;7(4):9-6.. Romeo E, Chiapasco M, Ghisolfi M, Vogel G. Long-term clinical effectiveness of oral implants in the treatment of partial edentulism. Seven-year life table analysis of a prospective study with ITI dental implants system used for single-tooth restorations. Clin Oral Implants Res ;(): Zarb GA, Schmitt A. The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental implants: the Toronto study. Part I: surgical results. J Prosthet Dent 990; 6(4): Naert I, DeClercq M, Theuniers G, Schepers E. Overdentures supported by osseointegrated fixtures for the edentulous mandible: a.-year report. Int J Oral Maxillofac Implants 988; (): Naert I, Quirynen M, Theuniers G, van Steenberghe D. Prosthetic aspects of osseointegrated fixtures supporting overdentures. A 4-year report. J Prosthet Dent. 99; 6(): Engquist B, Bergendal T, Kallus T, Linden U. A retrospective multicenter evaluation of osseointegrated implants supporting overdentures. Int J Oral Maxillofac Implants 988; (): Engquist B. Six years experience of splinted and nonsplinted implants supporting overdentures in upper and mandibles. In: Schepers E, Naert I, Theuniers G, eds. Overdentures on implants. Leuven, Belgium: Leuven University Press, 99; Zitzmann NU, Marinello CP. Treatment plan for restoring the edentulous maxilla with implant-supported restorations: removable overdenture versus fixed partial denture design. J Prosthet Dent 999; 8(): Mericske-Stern R. Clinical evaluation of overdenture restorations supported by osseointegrated titanium implants: a retrospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 990; (4): Becker W, Becker BE, Alsuwyed A, Al-Mubarak S. Longterm evaluation of 8 implants in maxillary and mandibular molar positions: a prospective study. J Periodontol 999; 70(8): Bahat O. Bränemark system implants in the posterior maxilla: Clinical study of 660 implants followed for to years. Int J Oral Maxillofac Implants 0; (): Parein AM, Eckert SE, Wollan PC, Keller EE. Implant reconstruction in the posterior mandible: a long-term retrospective study. J Prosthet Dent 997; 78(): Wismeijer D, van Waas MA, Mulder J, Vermeeren JI, Kalk W. Clinical and radiological results of patients treated with three treatment modalities for overdentures on implants of the ITI dental implant system. A randomized controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res 999;0(4): Makkonen TA, Holmberg S, Niemi L, Olsson C, Tammisalo T, Peltola J. A -year prospective clinical study of Astra Tech dental implants supporting fixed bridges or overdentures in the edentulous mandible. Clin Oral Implants Res 997; 8(6): Chronopoulos V, Sarafianou A, Kourtis S. The use of dental implants in combination with removable partial dentures. A case report. J Esthet Restor Dent 8; 0(6): Akagawa Y, Okane H, Kondo N, Tsuga K, Tsuru H. Comparative evaluation of chewing function with removable partial dentures and fixed prostheses supported by the single-crystal sapphire implant in the Kennedy class II partially edentulous mandible. Int J Oral Maxillofac Implants 989; 4(): Shulman LB, Rogoff GS, Savitt ED, Kent RL Jr. Evaluation in reconstructive implantology. Dent Clin North Am 986; 0(): Nagasawa T, Tsuru H. A comparative evaluation of masticatory efficiency of fixed and removable restorations replacing mandibular first molars. J Prosthet Dent 97; 0(): Hoexter DL. The root form universal implant. J Oral Implantol ; (): Cune MS, de Putter C, Hoogstraten J. Treatment outcome with implant-retained overdentures: Part II Patient satisfaction and predictability of subjective treatment outcome. J Prosthet Dent 994; 7(): Jackson TR. Removable partial overdentures with natural root structure and osseointegrated fixtures. Dent Clin North Am 990; 4(4): Mijiritsky E, Karas S. Removable partial denture design involving teeth and implants as an alternative to unsuccessful fixed implant therapy: A case report. Implant Dent 4; (): Budtz-J rgensen E, Bochet G, Grundman M, Borgis S. Aesthetic considerations for the treatment of partially edentulous patients with removable dentures. Pract Periodontics Aesthet Dent. 0;(8): Budtz-J rgensen E, Isidor F. A -year longitudinal study of cantilevered fixed partial dentures compared with removable partial dentures in a geriatric population. J Prosthet Dent 990; 64(): Straioto FG, de Azevedo AM, do Prado CJ, das Neves FD, Neto AJF. Rehabilitation of maxillary edentulism with implant-supported milled-bar prostheses. Implant Dent 6; (4): Uludag B, Celik G. Fabrication of a maxillary implant-sup-

9 Χρήση εμφυτευμάτων ή εμφυτευμάτων και φυσικών δοντιών στην αποκατάσταση μερικά νωδών ασθενών ported removable partial denture: A clinical report. J Prosthet Dent 6; 9(): Mitrani R, Brudvik JS, Phillips KM. Posterior implants for distal extension removable prostheses: A retrospective study. Int J Periodontics Restorative Dent ; (4): Sadowsky SJ. The implant-supported prosthesis for the edentulous arch: Design considerations. J Prosthet Dent 997; 78(): Asvanund C, Morgano SM. Restoration of unfavorably positioned implants for a partially endentulous patient by using an overdenture retained with a milled bar and attachments: A clinical report. J Prosthet Dent 4; 9(): Mijiritsky E, Ormianer Z, Klinger A, Mardinger O. Use of dental implants to improve unfavorable removable partial denture design. Compend Contin Educ Dent ; 6(0): Keltjens HMAM, Käyser AF, Hertel R, Battistuzzi PGFCM. Distal extension removable partial dentures supported by implants and residual teeth: Considerations and case reports. Int J Oral Maxillofac Implants 99; 8(): Watson RM, Davis DM, Forman GH, Coward T. Considerations in design and fabrication of maxillary implant-supported prostheses. Int J Prosthodont 99; 4(): Lewis S, Avera S, Engleman M, Beumer J rd. The restoration of improperly inclined osseointegrated implants. Int J Oral Maxillofac Implants 989; 4(): Balshi TJ. Resolving aesthetic complications with osseointegration using a double-casting prosthesis. Quintessence Int 986; 7(): Lima Verde MA, Morgano SW, Hashem A. Technique to restore unfavorably inclined implants. J Prosthet Dent 994; 7(4): Jivraj SA, Chee WWL. Use of a removable partial denture in the management of chronic screw loosening. J Prosthet Dent ; 9(): Halterman SM, Rivers JA, Keith JD, Nelson DR. Implant support for removable partial overdentures: a case report. Implant Dent 999; 8(): Giffin KM. Solving the distal extension removable partial denture base movement dilemma: A clinical report. J Prosthet Dent 996; 76(4): McAndrew R. Prosthodontic rehabilitation with a swinglock removable partial denture and a single osseointegrated implant: A clinical report. J Prosthet Dent ; 88(): 8-.. Kuzmanovic DV, Payne AGT, Purton DG. Distal implants to modify the Kennedy classification of a removable partial denture: A clinical report. J Prosthet Dent 4; 9(): Winkler S, Piermatti J, Rothman A, Siamos G. An overview of the O-ring implant overdenture attachment: clinical reports. J Oral Implantol ; 8(): Jang Y, Emtiaz S, Tarnow DP. Single implant-supported crown used as an abutment for a removable cast partial denture: A case report. Implant Dent 998; 7(): Mengel R, Lehmann KM, Metke W, Wolf J, Flores-de- Jacoby L. A telescopic crown concept for the restoration of partially edentulous patients with aggressive generalized periodontitis: two case reports. Int J Periodontics Restorative Dent ; (): Jemt T, Carlsson L, Boss A, Jörnes L. In vivo load measurements on osseointegrated implants supporting fixed or removable prostheses: A comperative pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants 99; 6(4): Witter DJ, de Haan AF, Käyser AF, van Rossum GM. A 6- year follow-up study of oral function in shortened dental arches. Part I: Occlusal stability. J Oral Rehabil 994; ():-. 9. Witter DJ, de Haan AF, Käyser AF, van Rossum GM. A 6-year follow-up to study of oral function in shortened dental arches. Part II: Craniomandibular dysfunction and oral comfort. J Oral Rehabil 994; (4): Kapur KK. Veterans Adninistration cooperative dental implant study. Comparisons between fixed partial dentures supported by blade-vent implants and removable partial dentures. Part III: Comparisons between two treatment modalities. J Prosthet Dent 99; 6(): Kapur KK. Veterans Adninistration cooperative dental implant study. Comparisons between fixed partial dentures supported by blade-vent implants and removable partial dentures. Part IV: Comparisons of patient satisfaction between two treatment modalities. J Prosthet Dent 99; 66(4): Bergman B, Hugoson A, Olsson CO. A -year longitudinal study of patients treated with removable partial dentures. J Oral Rehabil 99; (8): Rissin L, Feldman RS, Kapur KK, Chauncey HH. Six-year report of the periodontal health of fixed and removable partial denture abutment teeth. J Prosthet Dent 98; 4(4): Maeda Y, Sogo M, Tsutsumi S. Efficacy of a posterior implant support for extra shortened dental arches: a biomechanical model analysis. J Oral Rehabil ; (9): Brudvick JS. In: Advanced Removable Partial Dentures. Chicago, IL:Quintessence; 999: Cunha LD, Pellizzer EP, Verri FR, Pereira JA. Evaluation of the influence of location of osseointegrated implants associated with mandibular removable partial dentures. Implant Dent 8; 7(): Morgano SM, Verde MA, Haddad MJ. A fixed-detachable-implant-supported prosthesis retained with precision attachments. J Prosthet Dent 99; 70(): Uludag B, Celik G. Technical tips for improved retention and stabilization of a unilateral removable partial denture. J Oral Implantol 7; (6): Mensor MC. Removable partial overdentures with mechanical (precision) attachments. Dent Clin North Am 990; 4(4): Crum RJ, Rooney GE. Alveolar bone loss in overdentures. A -year study J Prosthet Dent 978; 40(6): Fenton AH, Hahn N. Tissue response to overdenture therapy. J Prosthet Dent 978; 40(): Al-Johany SS, Andres C. ICK classification system for partially edentulous arches. J Prosthodont 8; 7(6): Shen K, Gongloff RK. Prevalence of the ʻcombination

10 Tσαλιγοπούλου και συν syndromeʼ among denture patients. J Prosthet Dent 989; 6(6): Lechner SK, Mammen A. Combination syndrome in relation to osseointegrated implant-supported overdentures: a survey. Int J Prosthodont 996; 9(): Kelly E. Changes caused by a mandibular removable partial denture opposing a maxillary complete denture. 97. J Prosthet Dent ; 90(): Cabianca M. Combination Syndrome: treatment with dental implants. Implant Dent ; (4): Shen K, Gongloff RK. Prevalence of the ʻcombination syndromeʼ among denture patients. J Prosthet Dent 989; 6(6): Battistuzzi PG, van Slooten H, Kayser AF. Management of an anterior defect with a removable partial denture supported by implants and residual teeth: a case report. Int J Oral Maxillofac Implants 99; 7(): Cordioli G, Majzoub Z, Castagna S. Mandibular overdentures anchored to single implants: a five-year prospective study. J Prosthet Dent 997;78(): Kihara M, Matsushita Y, Tokuhisa M. et al. The effect of implant support for extended removable partial denturesexperimental studies in a model missing mandibular posterior teeth. J Jpn Soc Oral Implant ; 6: Maeda Y, Sogo M, Tsutsumi S Efficacy of a posterior implant support for extra shortened dental arches: a biomechanical model analysis. J Oral Rehabil ; (9): Tolstunov L. Combination syndrome: classification and case report. J Oral Implantol 7; (): Palmqvist S, Carlsson GE, Owall B. The combination syndrome: a literature review. J Prosthet Dent ; 90(): Salvador MC, Valle AL, Ribeiro MC, Pereira JR. Assessment of the prevalence index on signs of combination syndrome in patients treated at Bauru School of Dentistry, University of Sao Paulo. J Appl Oral Sci 7; (): Lopez-Roldan A, Abad DS, Bertomeu IG, Castillo EG, Otaolaurruch ES. Bone resorption processes in patients wearing overdentures. A 6-years retrospective study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 9; 4(4): Garrett NR, Hasse AL, Kapur KK. Comparisons of tactile thresholds between implant-supported fixed partial dentures and removable partial dentures. Int J Prosthodont 99; (6): Grossmann Y, Nissan J, Levin L. Clinical effectiveness of implant-supported removable partial dentures: a review of the literature and retrospective case evaluation. J Oral Maxillofac Surg 9; 67(9): Kaufmann R, Friedli M, Hug S, Mericske-Stern R. Removable dentures with implant support in strategic positions followed for up to 8 years. Int J Prosthodont 9; (): -4.