Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης. Οδοντιατρική Σχολή. Εργαστήριο Οδοντοφατνιακής Χειρουργικής, Χειρουργικής Εμφυτευματολογίας & Ακτινολογίας

Transcript

1 Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Οδοντιατρική Σχολή Εργαστήριο Οδοντοφατνιακής Χειρουργικής, Χειρουργικής Εμφυτευματολογίας & Ακτινολογίας Διευθυντής : o Αν.Καθηγ. Νικόλαος Παρίσης «Χειρουργικοί προβληματισμοί κατά τη διαδικασία της ακρορριζεκτομής και ανάστροφης έμφραξης» Μεταπτυχιακή Διπλωματική Εργασία Πέτρος Κ. Σπίνος Μεταπτυχιακός Φοιτητής Θεσσαλονίκη Ιούνιος

2 Επιβλέπον μέλος Δ.Ε.Π. : Λαυρεντιάδης Ιωάννης,Επικ.Καθηγητής Εργαστήριο Οδοντοφατνιακής Χειρουργικής, Χειρουργικής Εμφυτευματολογίας & Ακτινολογίας 2

3 3 Στην οικογένεια μου

4 Πρόλογος Η συγγραφή της διπλωματικής εργασίας σηματοδοτεί την ολοκλήρωση του Μεταπτυχιακού Προγράμματος Ειδίκευσης. Με την ευκαιρία που μου δίνεται θα ήθελα να εκφράσω τις θερμές ευχαριστίες μου σε όσους με στήριξαν και ιδιαιτέρως στον διευθυντή του εργαστηρίου κ. Ν.Παρίση για την εμπιστοσύνη που μου έδειξε. Επίσης θα ήθελα να ευχαριστήσω τον υπεύθυνο της κλινικής χειρουργικής εμφυτευματολογίας κ.α.τσίρλη, την υπεύθυνη του ακτινολογικού εργαστηρίου κ.ε.τζελέπη για την βοήθεια στην επιλογή και διόρθωση της βιβλιογραφίας της διπλωματικής εργασίας καθώς και όλα τα μέλη Δ.Ε.Π. του εργαστηρίου τον κ.ν.νάτσινα, τον κ.δ.τσουκαλά, τον κ.ν.νταμπαράκη, τον κ.α.βέη, την κ.α.κονδυλίδου για την βοήθεια και τις γνώσεις που μου παρείχαν σε όλη τη διάρκεια του μεταπτυχιακού προγράμματος. Ιδιαίτερα θα ήθελα να ευχαριστήσω τον κ.ι.λαυρεντιάδη, με την επίβλεψη και την ουσιαστική βοήθεια του οποίου πραγματοποιήθηκε η συγγραφή της διπλωματικής εργασίας. Τέλος, θα ήθελα να εκφράσω τις θερμότερες ευχαριστίες μου στην οικογένεια μου για την στήριξη που μου παρείχε σε όλη τη διάρκεια των προπτυχιακών και μεταπτυχιακών μου σπουδών. 4

5 Περιεχόμενα Α.Εισαγωγή.Περί οδοντογενών περιακρορριζικών βλαβών.7 Γενικά 7 Ταξινόμηση 8 Πότε κάνουμε ακρορριζεκτομή..9 Ενδείξεις.9 Αντενδείξεις.10 Β.Στάδια 11 1.Κλινική και ακτινογραφική προεγχειρητική εκτίμηση..12 Ιατρικό ιστορικό 12 Προεγχειρητική Κλινική Εξέταση Προεγχειρητική Ακτινολογική Εξέταση Αναισθησία Σχεδιασμός κρημνού..17 Βασικές αρχές..17 Τομές.. 18 Ενδοσχισμική τομή Υποοριακή τομή Κάθετες τομές.. 20 Είδη κρημνών.. 22 Οριζόντιος-Τοξεοειδής κρημνός.. 22 Τριγωνικός κρημνός ή κρημνός δίκην L ή Γ Τραπεζοειδής κρημνός 27 Υποοριακός κρημνός κατά Ochsenbein-Luebke. 29 Κρημνός τύπου φακέλου. 30 Υπέγερση του κρημνού.. 32 Συγκρατησή του κρημνού Αποκάλυψη περιακρορριζικής βλάβης και εκτομή ακρορριζίου 35 5.Έλεγχος επιφάνειας εκτομής

6 6.Προετοιμασία του ριζικού σωλήνα 44 (α)μικρογωνιακή χειρολαβή 45 (β)συσκευή Υπερήχων.. 47 (γ)μικροεργαλεία Ανάστροφη έμφραξη 49 8.Συρραφή 54 9.Μετεγχειρητικές οδηγίες, αφαίρεση ραμμάτων και παρακολούθηση Γ.Βιβλιογραφία. 61 6

7 Α. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Περί οδοντογενών περιακρορριζικών βλαβών Γενικά Οι περιακρορριζικοί ιστοί είναι σε στενή σχέση με τον πολφό του δοντιού και είναι ως εκ τούτου φυσικό να επηρεάζονται από την κατάσταση του, έτσι ώστε να μπορεί να υποστηρίξει κανείς ότι οι βλάβες του πολφού αποτελούν προπομπό των βλαβών των περιακρορριζικών ιστών. Ο Συκαράς 1 το 1994 υποστηρίζει ότι η έναρξη της περιακρορριζικής φλεγμονής δεν προϋποθέτει πλήρη νέκρωση του πολφού. Μικρόβια και τοξίνες μικροβίων, νεκρά μακροφάγα κύτταρα και προϊόντα από τη μερική νέκρωση πολφικού ιστού μπορεί να φθάσουν μέσω ζώντος πολφικού ιστού στους περιακρορριζικούς ιστούς και να αποτελέσουν αιτία φλεγμονής αυτών. Τούτο εξηγεί γιατί στην κλινική πράξη ενώ ακτινογραφικά παρατηρείται οστική αραίωση, σε ριζικούς σωλήνες πολύρριζων δοντιών υπάρχει ακόμα ζωντανός πολφός. Επειδή αυτές οι περιακρορριζικές οδοντογενείς βλάβες είναι φλεγμονώδους αιτιολογίας και εντοπίζονται γύρω από τα ακρορρίζια, συνολικά αναφέρονται με τον όρο ακρορριζική περιοδοντίτιδα. Περιοδοντικές βλάβες με ενδοδοντική προέλευση μπορεί επίσης να εξελιχθούν σε επαφή και κατά μήκος με τις πλάγιες επιφάνειες των ριζών. Σε αυτές τις περιπτώσεις οι προκλητικοί παράγοντες απελευθερώνονται από τους παράπλευρους ριζικούς σωλήνες. Σύμφωνα με τους Bergenholtz και Happonen 2 το 2003 πιο σωστοί όροι για αυτές τις βλάβες είναι πλαγιορριζική ή παράπλευρη περιοδοντίτιδα. Κύρια συμπτώματα της ακρορριζικής περιοδοντίτιδας αποτελούν ο πόνος και η ευαισθησία του υπαίτιου δοντιού καθώς και το οίδημα της αντίστοιχης περιοχής. Τις περισσότερες φορές όμως η ακρορριζική περιοδοντίτιδα παραμένει ασυμπτωματική και μένει απαρατήρητη από τον ασθενή, που την ανακαλύπτει τυχαία μετά από ακτινογραφική εξέταση. Το μικροβιακό φορτίο και η κατάσταση της άμυνας του ξενιστή είναι σημαντικές παράμετροι που καθορίζουν την κλινική εικόνα 2. 7

8 Αν και η ακρορριζική περιοδοντίτιδα μπορεί να προκαλέσει πολλές κλινικές αντιδράσεις, ο βασικός της ρόλος είναι προστατευτικός επειδή έχει στόχο να περιορίσει τη φλεγμονή στο χώρο του ριζικού σωλήνα και να αποτρέψει την εξάπλωση της σε άλλα τμήματα του σώματος. Έτσι αν και συχνά η ακρορριζική περιοδοντίτιδα αναφέρεται ως βλάβη, θα έπρεπε να θεωρείται ως μια σπουδαία προστατευτική φλεγμονώδης διεργασία 3,4. Ταξινόμηση Η ακρορριζική περιοδοντίτιδα είναι δυνατόν να ταξινομηθεί με βάση τα συμπτώματα,την αιτιολογία και την ιστοπαθολογία 5. Ο Ingle 6 το 1985 πραγματοποίησε κατάταξη με βάση την ιστολογικά εξελικτική της πορεία ενώ ο Weine 7 το 1989 στην Οδοντιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Loyola των Η.Π.Α. ταξινόμησε την ακρορριζική περιοδοντίτιδα συσχετίζοντας την με το επώδυνο ή μη. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας(World Health Organization) το 1995 πραγματοποίησε την ταξινόμηση της περιακρορριζικής περιοδοντίτιδας χρησιμοποιώντας τον όρο «παθήσεις των περιακρορριζικών ιστών» όπου τις διαχώρισε σε κατηγορίες με βάση τα κλινικά σημεία 8. Στον πίνακα I παρατίθεται η ταξινόμηση των Grossman,Oliet και Del Rio 9 η οποία βρίσκεται μέσα στα πλάισια της διεθνούς ταξινόμησης και ανταποκρίνεται στην παθογένεια και την κλινική συμπτωματολογία της ακρορριζικής περιοδοντίτιδας. Ι.Οξείες 1)Οξεία ακρορριζική περιοδοντίτιδα 2)Οξύ ακρορριζικό απόστημα (πρωτοπαθές ή δευτεροπαθές) ΙΙ.Χρόνιες 1)Χρόνιο φατνιακό απόστημα 2)Ακρορριζικό κοκκίωμα 3)Ακρορριζική κύστη 4)Οστεοπύκνωση(Condensing osteitis) Πίνακας I (από Grossman L et al.) 8

9 Πότε κάνουμε ακρορριζεκτομή Η ακρορριζική περιοδοντίτιδα αντιμετωπίζεται με τη συντηρητική ενδοδοντική θεραπεία. Ωστόσο μικροοργανισμοί που πιθανώς να παραμείνουν μέσα στους ριζικούς σωλήνες που έχουν ήδη εμφραχθεί, μπορεί να προκαλέσουν αποτυχία της θεραπείας. Με σκοπό να εξουδετερωθούν τα μικρόβια σε αυτές τις περιπτώσεις οι ριζικοί σωλήνες θα πρέπει να επαναπροσπελαστούν και να γίνει επανάληψη της ενδοδοντικής θεραπείας. Σε πολλές όμως περιπτώσεις η συντηρητική ενδοδοντική θεραπεία μπορεί να είναι αδύνατη, τόσο για τεχνικούς όσο και για οικονομικούς λόγους οπότε θα πρέπει να σκεφθεί κανείς τη χειρουργική αντιμετώπιση 10. Η ακρορριζεκτομή συνιστά μια καταξιωμένη και δημοφιλή μέθοδο αντιμετώπισης των φλεγμονωδών παθήσεων των περιακρορριζικών ιστών, κατά την οποία το ακρορριζικό τμήμα του υπαίτιου δοντιού αποκόπτεται από το υπόλοιπο δόντι μαζί με τους παθολογικούς περιακρορριζικούς ιστούς και αφαιρείται. Αποτελεί συνδυασμό συντηρητικής ενδοδοντικής και χειρουργικής θεραπείας με στόχο τη διάσωση δοντιών που σε άλλες περιπτώσεις θα είχαν εξαχθεί. Αν και εφαρμόζεται περισσότερο στα πρόσθια δόντια ( λόγω ύπαρξης ευθέων, μονήρων ριζικών σωλήνων με άνετη χειρουργική προσπέλαση ) συχνά βρίσκει εφαρμογή και στα πολύρριζα δόντια 11. Παρακάτω ακολουθεί αναφορά στις ενδείξεις και αντενδείξεις της χειρουργικής διαδικασίας της ακρορριζεκτομής: Ενδείξεις 1,11,12,13,14,15 : 1)Δόντια με περιακρορριζικές βλάβες παρά την ύπαρξη ικανοποιητικής ενδοδοντικής θεραπείας. Κυριότερη ένδειξη αποτελούν οι ακρορριζικές κύστεις διότι κατά τον Nair 16 ορισμένες κοιλότητες ακρορριζικών κύστεων δεν έχουν άμεση σύνδεση με τον χώρο των ριζικών σωλήνων. Οι επονομαζόμενες αληθείς ακρορριζικές κύστεις πιστεύεται ότι είναι αυτόνομες διαδικασίες και για αυτό τον λόγο πιθανόν να μην ανταποκρίνονται στην συμβατική ενδοδοντική θεραπεία. 9

10 2)Αποτυχημένη ή ατελής ενδοδοντική θεραπεία της οποίας η επανάληψη είναι αδύνατη λόγω : παρουσίας προσθετικών εργασιών ή ενδορριζικού άξονα ύπαρξης θραυσμάτων μικροεργαλείων κατά το ακρορριζικό τριτημόριο του ριζικού σωλήνα ή αν αυτά εξέρχονται από το ριζικό τρήμα εξόδου εμφρακτικού υλικού ή άλλου ξένου σώματος πέρα από το ακρορριζικό τρήμα έντονης κάμψης του ακρορριζίου ύπαρξης πλήρως ενασβεστιωμένων ριζικών σωλήνων στους οποίους είναι αδύνατη η επικοινωνία με την περιακρορριζική φλεγμονή πιθανής ύπαρξης παράπλευρων ριζικών σωλήνων στο ακρορριζικό τριτημόριο που δεν εμφράσσονται ικανοποιητικά κατά τη συντηρητική θεραπεία 3)Δόντια με οδοντογενή περιακρορριζική βλάβη στα οποία δεν είναι δυνατή η ολοκλήρωση της ενδοδοντικής θεραπείας λόγω : διάτρησης της ρίζας στο ακρορριζικό τριτημόριο κατάγματος ρίζας κατά το ακρορριζικό τριτημόριο και εφόσον ο πολφός είναι νεκρός δημιουργίας βάθρου στο ακρορριζικό τριτημόριο του ριζικού σωλήνα ανωμαλιών στη διάπλαση παρουσίας κεκαμένων ριζών όπου είναι αδύνατη η διεύρυνση και έμφραξη του ριζικού σωλήνα 4)Εξωτερική απορρόφηση του ακρορριζικού τριτημόριου της ρίζας μόνον εφόσον δεν αναχαιτίζεται με την ενδοδοντική θεραπεία 5)Αδιάπλαστο ακρορρίζιο όπου το ακρορριζικό τρήμα παρουσιάζει μεγαλύτερο έυρος από το ριζικό σωλήνα(πραγματοποίηση ανάστροφης έμφραξης) Αντενδείξεις 11,12,13,17 : 1)Όλες εκείνες οι παθολογικές καταστάσεις ή οι συστηματικές νόσοι που θα μπορούσαν να θεωρηθούν αντενδείξεις για τη χειρουργική του στόματος. Παθήσεις όπως η ινώδης δυσπλασία,η νόσος Paget, το πολλαπλό μυέλωμα, η πολυκυτταραιμία και οι λευκοκυτταρικές διαταραχές αποτελούν απόλυτη αντένδειξη. 10

11 2)Το μικρό μήκος της ρίζας του δοντιού καθώς και οι εκτεταμένες αλλοιώσεις που καταλαμβάνουν μεγάλο μέρος της ρίζας και του οστού συνιστούν απόλυτη αντένδειξη. 3)Δόντια που παρουσιάζουν ευσειστότητα και έντονη απώλεια περιοδοντικής στήριξης (βαθείς περιοδοντικοί θύλακοι και μεγάλη καταστροφή φατνιακού οστού) συνιστούν απόλυτη αντένδειξη. 4)Δόντια των οποίων τα ακρορρίζια έχουν πολύ στενή σχέση με ανατομικά στοιχεία (ιγμόρειο άντρο, γναθιαίος πόρος, γενειακό τρήμα, τομικό και μείζων υπερώιο τρήμα) και εκτιμάται ότι είναι δυνατόν να προκληθεί βλάβη σε αυτά κατά τη διάρκεια της επέμβασης συνιστούν σχετική αντένδειξη. 5)Σχετική αντένδειξη αποτελεί το οξύ οδοντοφατνιακό απόστημα όπου η ακρορριζεκτομή αναβάλλεται μέχρι την αποδρομή της οξείας φλεγμονής. Β. ΣΤΑΔΙΑ Τα στάδια της χειρουργικής διαδικασίας της ακρορριζεκτομής και ανάστροφης έμφραξης έχουν ως εξής : 1. Κλινική και ακτινογραφική προεχγειρητική εκτίμηση 2.Αναισθησία 3.Σχεδιασμός κρημνού (i)τομή (ii)υπέγερση (iii)συγκράτηση 4.Αποκάλυψη περιακρορριζικής βλάβης και εκτομή του ακρορριζίου 5.Έλεγχος της επιφάνειας εκτομής 6.Προετοιμασία του ριζικού σωλήνα 7.Ανάστροφη έμφραξη 8.Συρραφή τραύματος 9.Μετεγχειρητικές οδηγίες, αφαίρεση ραμμάτων και παρακολούθηση 11

12 1.Κλινική και ακτινογραφική προεγχειρητική εκτίμηση Πρίν από κάθε χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη η επικοινωνία του κλινικού με τον ασθενή. Ο ασθενής πληροφορείται για τη φύση του προβλήματος και τη χειρουργική διαδικασία. Σημαντικό μέρος της προεγχειρητικής συνομιλίας είναι η ενημέρωση του ασθενή για την πρόγνωση της θεραπείας και για τις πιθανές διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές επιπλοκές. Ιατρικό ιστορικό Πρίν από τη χειρουργική επέμβαση πρέπει να ελέγχεται το παρόν και παλαιότερο ιατρικό ιστορικό και να καταχωρείται ημερομηνία. Ειδικά πρέπει να δίνεται προσοχή στα εξής σημεία : 1.Λήψη φαρμάκων παλαιότερα και τώρα 2.Αλλεργικές αντιδράσεις 3.Αιμορραγική διάθεση 4.Παλαιά και πρόσφατη νοσηλεία σε νοσοκομείο 5.Λοιμώδη νοσήματα (AIDS, ηπατίτιδα) 6.Ρευματικός πυρετός 7.Σακχαρώδης διαβήτης 8.Παθήσεις και νοσήματα από το καρδιαγγειακό σύστημα (α)υπέρταση (β)ιστορικό εμφράγματος μυοκαρδίου (γ)παρακαμπτήρια επέμβαση(by pass) (δ)aντικατάσταση βαλβίδων 9.Νεοπλασίες 10.Ανοσοκαταστολή και ανοσοανεπάρκεια 11.Επιληψία 12.Αυτοάνοσα νοσήματα 12

13 Σημαντικό είναι να διευκρινίζεται από τον ασθενή εάν υπήρξε οποιοδήποτε πρόβλημα σε προηγούμενη οδοντιατρική επέμβαση στην οποία είχε υποβληθεί είτε αυτή ήταν αιματηρή είτε όχι Τέλος κάθε παθολογική κατάσταση που μπορεί να απειλήσει τη ζωή του ασθενή θα πρέπει να ελέγχεται από ειδικό ιατρό σε συνεργασία με τον κλινικό οδοντίατρο 18. Προεγχειρητική Κλινική Εξέταση Κατά την προεγχειρητική κλινική εξέταση πραγματοποιείται αρχικά εξωστοματική και ενδοστοματική επισκόπηση και ψηλάφηση στην περιοχή που υπέδειξε κατά τη λήψη ιστορικού ο ασθενής. Κατά την επισκόπηση και ψηλάφηση γίνεται έλεγχος για τυχόν ύπαρξη διόγκωσης στην προστομιακή επιφάνεια της άνω ή κάτω γνάθου καθώς και στην υπερώα ή την γλωσσική επιφάνεια της κάτω γνάθου αντίστοιχα προς την περιοχή που ανέφερε ο ασθενής. Επίσης ελέγχονται η ύπαρξη συριγγίου και φλεγμονής των περιακρορριζικών ή περιοδοντικών ιστών, η πιθανή ερυθρότητα του βλεννογόνου, η μορφολογία, η σύσταση και η ευαισθησία των ιστών ενώ σε περίπτωση διόγκωσης ελέγχεται εάν κλυδάζει και σε ποιο σημείο. Αυτό που ενδιαφέρει τον κλινικό οδοντίατρο είναι ο αποκλεισμός τυχόν ύπαρξης οξείας φλεγμονής στην περιοχή 1. Με την επισκόπηση ελέγχονται επίσης ο βιότυπος των ούλων,η θέση των χαλινών καθώς και το εύρος των προσπεφυκότων ούλων διότι αυτές οι πληροφορίες θα συμβάλλουν στο σωστό σχεδιασμό του κρημνού. Σημειώνεται ότι ο λεπτός βιότυπος των ούλων προδιαθέτει σε υφιζήσεις. Με την ψηλάφηση εξετάζονται ακόμα και οι υπογνάθιοι λεμφαδένες για εξακρίβωση τυχόν διηθήσεως 19. Εικ.1 Κλινική εικόνα ασθενούς με εκτεταμένη κυστική βλάβη. Με την επισκόπηση και ψηλάφηση διαπιστώνεται προστομιακή διόγκωση αντίστοιχα προς τα ακρορρίζια των δοντιών 11 και 12 13

14 Κατά τον προεγχειρητικό κλινικό έλεγχο πραγματοποιείται επίσης επίκρουση των δοντιών της περιοχής που υπέδειξε ο ασθενής για να διαπιστωθεί επώδυνη ή μη αντίδραση καθώς και έλεγχος ζωτικότητας των δοντιών της περιοχής που πιθανώς να εμπλέκονται στην βλάβη. Ο έλεγχος της ζωτικότητας του πολφού μπορεί να πραγματοποιηθεί με θερμική δοκιμασία, δοκιμασία ψυχρού ή ηλεκτρική δοκιμασία 1. Βασικός επίσης είναι ο περιοδοντικός έλεγχος καθώς και ο έλεγχος της κινητικότητας του πιθανώς υπαίτιου δοντιού 20. Στην κάτω γνάθο η παρουσία αβαθούς προστομίου υποδηλώνει ικανό πάχος παρειακού οστικού πετάλου. Κατά την ψηλάφηση στην παρειακή επιφάνεια πρέπει να εκτιμηθεί το πάχος του οστού και ειδικά στην περιοχή των γομφίων όπου έχουμε προβολή της έξω λοξής γραμμής 20. Στην άνω γνάθο συνήθως η αβαθής υπερώα υποδηλώνει χαμηλό ύψος φατνιακής απόφυσης και πιθανή στενή γειτνίαση του εδάφους του ιγμορείου με τα ακρορρίζια των άνω γομφίων 21. Προεγχειρητική Ακτινολογική Εξέταση Περιακρορριζικά ακτινογραφήματα πρέπει να ληφθούν και να ελεγχθούν πριν από την επέμβαση. Το ακτινογράφημα αναφοράς ( από εκεί που παραπέμφθηκε ο ασθενής ) πρέπει να ενσωματώνεται στο συνολικό φάκελο. Απαραίτητο όμως είναι ένα καινούριο όπου απεικονίζεται σαφώς η έκταση της βλάβης, το υπαίτιο ή τα υπαίτια δόντια, η ποιότητα της ενδοδοντικής έμφραξης, οι παρακείμενες ανατομικές δομές καθώς και η σχέση της βλάβης με τις ρίζες των παρακείμενων δοντιών 22. Εικ.2&3 [από Bellizzi R και συν.] Περιακρορριζικά ακτινογραφήματα που απεικονίζουν περιακρορριζικές βλάβες οδοντογενούς αιτιολογίας 14

15 Πολύ χρήσιμη όμως είναι η συμπλήρωση του νέου περιακρορριζικού ακτινογραφήματος με τουλάχιστον δύο ακόμη των οποίων η οριζόντια γωνία σκόπευσης να είναι διαφορετική 1. Οι λοξές θέσεις κατεύθυνσης στα περιακρορριζικά ακτινογραφήματα αποκαλύπτουν ριζικούς σωλήνες που τυχόν διέφυγαν την έμφραξη, κατάγματα, άξονες ή καρφίδες και τη φύση ίσως των υλικών έμφραξης 18.(Εικ.4) Εικ.4 [από Φραγκίσκο Φ] Λήψη περιακρορριζικών ακτινογραφιών με οριζόντια γωνίωση Επίσης δεν θα πρέπει να λησμονηθεί η όχι σπάνια ανώμαλη μορφολογία της εγγύς παρειακής ρίζας των άνω γομφίων καθώς και η συνένωση της με την υπερώια, γεγονός που δυσκολεύει τη διαδικασία της ανάστροφης έμφραξης 23. Το πανοραμικό ακτινογράφημα μπορεί να αποκαλύψει διάφορα ανατομικά στοιχεία όπως το κάτω χείλος του σώματος της κάτω γνάθου, το γενειακό τρήμα, το γναθιαίο πόρο καθώς και την έκταση ( πρόσθια και οπίσθια ) του ιγμορείου άντρου. Για αυτόν ακριβώς το λόγο λαμβάνεται συμπληρωματικά μαζί με τις περιακρορριζικές ακτινογραφίες ιδιαίτερα σε περιπτώσεις περιακρορριζικών βλαβών οι οποίες είναι σε στενή σχέση με τις προαναφερθείσες ανατομικές δομές 24.(Εικ.5) Εικ.5 Πανοραμική ακτινογραφία που απεικονίζει εκτεταμένες κυστικές βλάβες στην άνω και κάτω γνάθο 15

16 Ωστόσο η πανοραμική ακτινογραφία έχει σημαντικά μειονεκτήματα που πολλές φορές δεν μας βοηθούν να έχουμε μια σαφή εικόνα της βλάβης. Τέτοια είναι 25 : (α)η μεγέθυνση που κυμαίνεται από 20% εώς 30% (β)η πιθανή αλληλεπικάλυψη ανατομικών δομών π.χ. η προβολή της σκληράς υπερώας στα ακρορρίζια των άνω προσθίων δοντιών, η προβολή της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης στην περιοχή των προσθίων δοντιών της άνω και κάτω γνάθου, η δημιουργία ακτινοδιαύγασης στην περιοχή των άνω προσθίων δοντιών λόγω κακής τοποθέτησης της γλώσσας. (γ)η δισδιάστατη εικόνα Η υπολογιστική αξονική τομογραφία ενδείκνυται σε ορισμένες μόνο περιπτώσεις όπου οι περιακρορριζικές βλάβες είναι ευμεγέθεις και βρίσκονται σε στενή σχέση με διάφορα ανατομικά σημεία των γνάθων 26. Δίνει τρισδιάστατη απεικόνιση με αποτέλεσμα να μην παρατηρούνται τα μεικονεκτήματα της πανοραμικής ακτινογραφίας. Ωστόσο η έκθεση σε αυξημένη ακτινοβολία αποτελεί ένα βασικό μειονέκτημα που μας αναγκάζει να περιορίσουμε τη χρήση της μόνο σε περιπτώσεις όπου η ανάγκη λεπτομερούς απεικόνισης είναι μεγάλη και δεν καλύπτεται από τις υπόλοιπες ακτινογραφικές λήψεις Αναισθησία Η τοπική δι εμποτίσεως είναι συνήθως επαρκής όταν πρόκειται να αφαιρεθούν μικρές σε έκταση αλλοιώσεις και όταν γενικά προβλέπεται απλή και σύντομη χειρουργική διαδικάσια 21. Στην περίπτωση της άνω γνάθου καλύτερο αναισθητικό αποτέλεσμα επιτυγχάνεται με το συνδυασμό τοπικής δι εμποτίσεως(παρειακά-γλωσσικά) και στελεχιαίας του υποκογχίου (περιοχή προγομφίων ) ή στελεχιαίας των οπισθίων άνω φατνιακών ( περιοχή γομφίων ) 28. Στην περίπτωση των κάτω οπισθίων δοντιών η αναισθησία εκλογής είναι η στελεχιαία του κάτω φατνιακού διότι με αυτόν τον τρόπο εξασφαλίζεται πολύ καλή αναισθησία του οστού της γνάθου. Συμπληρωματικά διενεργείται πάντα τοπική δι εμποτίσεως ή στελεχιαία του βυκανητικού διότι η στελεχιαία του κάτω 16

17 φατνιακού δεν επιφέρει αναισθητοποίηση του παρειακού βλεννογόνου της περιοχής των οπισθίων δοντιών. Η τοπική δι εμποτίσεως πραγματοποιείται και για λόγους εγχειρητικής αιμόστασης 29. Στην περιοχή των προσθίων δοντιών της κάτω γνάθου πραγματοποιείται συνήθως τοπική δι εμποτίσεως προστομιακά και γλωσσικά. Δεν πραγματοποιείται στελεχιαία του κάτω φατνιακού διότι στην περιοχή αυτή το οστούν είναι λεπτό και πορώδες οπότε η τοπική δι εμποτίσεως έχει άριστα αποτελέσματα Σχεδιασμός κρημνού Βασικές αρχές Η επιτυχία της κάθε χειρουργικής επέμβασης εξαρτάται σε μεγάλο ποσοστό από τον βαθμό της ικανοποιητικής προσπέλασης που μπορεί να επιτευχθεί. Η χειρουργική ενδοδοντία απαιτεί πρώτα την αποκάλυψη του φατνιακού οστού που καλύπτει το ακρορρίζιο και στην συνέχεια το ίδιο το ακρορρίζιο. Για να έχουμε προσπέλαση στο φατνιακό οστούν πρέπει πρώτα να δημιουργηθεί ένας κρημνός ολικού πάχους. Αυτό σημαίνει ότι πρέπει να γίνει ένας κρημνός μαλακών μορίων, που να περιλαμβάνει το βλεννογονοπεριόστεο και τα αιμοφόρα αγγεία 10. Ο κρημνός θα πρέπει να σχεδιαστεί κατά τέτοιο τρόπο ώστε να εξασφαλίζει 1 : (α)καλό οπτικό πεδίο (β)σωστή αιμάτωση κατά την επέμβαση (γ)εύκολη και ακριβή επαναφορά (δ)σωστή επούλωση του χειρουργικού τραύματος(αποφυγή σχηματισμού ουλής) (ε)δυνατότητα επέκτασης του Η επιλογή του κρημνού θα εξαρτηθεί από τις ακόλουθες παραμέτρους 11,30 : (α)θέση δοντιού (β)μέγεθος ακρορριζικής αλλοίωσης (γ)μήκος ρίζας δοντιού (δ)ύπαρξη περιοδοντικού θυλάκου, απογυμνωμένων ριζών ή συριγγίων (ε)ύπαρξη προσθετικής εργασίας (στ)εύρος των προσπεφυκότων ούλων, βιότυπος των ούλων, θέση χαλινών Ο σχεδιασμός και το είδος του κρημνού θα πρέπει να σέβονται την ανατομία της περιοχής και ιδιαίτερα τα ευαίσθητα παρακείμενα ανατομικά μόρια (γενειακό νεύρο, 17

18 τομική θηλή, υπερώια αγγεία και νεύρα) επειδή ο τραυματισμός τους θα προκαλέσει ανεπιθύμητες επιπλοκές 1. Ένα σημείο στο οποίο πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή είναι ότι σε κρημνούς με 2 τουλάχιστον πλευρές (τριγωνικός-τραπεζοειδής) ο κλινικός οδοντίατρος θα πρέπει να αποφεύγει τις οξείες γωνίες ανάμεσα στην κάθετη και την οριζόντια τομή επειδή με αυτόν τον τρόπο προκαλείται ισχαιμία του αποκολληθέντος βλεννογονοπεριόστεου που συχνά οδηγεί σε κακή συρραφή και στη δημιουργία ουλής 10. Τέλος ένα ακόμα σημαντικό στοιχείο που εξασφαλίζει τη σωστή επούλωση του τραύματος είναι η δημιουργία τομής σε κάποια απόσταση από τα προβλεπόμενα όρια της οστικής κοιλότητας της περιακρορριζικής βλάβης έτσι ώστε ο κρημνός κατά την επαναφορά του να βρίσκεται επάνω σε οστούν. Κατ αυτόν τον τρόπο μειώνεται η πιθανότητα διάνοιξης του τραύματος και διευκολύνεται η κατά πρώτο σκοπό επούλωση του 12. Τομές Ενδοσχισμική τομή: το μέγεθος του χειρουργικού μαχαιριδίου πρέπει να είναι αρκετά μικρό, τόσο ώστε να επιτρέπονται οι ελεύθερες κινήσεις της λεπίδας μέσα στην ουλοδοντική σχισμή και να αποφεύγεται ο τραυματισμός των ελευθέρων ούλων.(εικ.6) Εικ.6 [από Bellizzi R και συν.] Η Νο 15 λεπίδα Bard Parker σε σύγκριση με τη μικρολεπίδα που χρησιμοποιείται για τις ενδοσχισμικές τομές 18

19 Το μαχαιρίδιο θα πρέπει να κρατείται συνεχώς σε επαφή με το δόντι και έτσι να αποκόπτει ενδοσχισμικά το επιθήλιο και τις ίνες της περιοδοντικής πρόσφυσης, διατηρώντας το επιθήλιο και τον συνδετικό ιστό επάνω στην επιφάνεια της ρίζας 19. (Εικ.7&8) Εικ.7&8 Ενδοσχισμικές τομές Αυτά τα υπολείμματα ιστών είναι ευαίσθητα και διευκολύνουν την επιθηλιακή και περιοδοντική επαναπρόσφυση γι αυτό δεν αφήνονται να αφυγρανθούν με την τοποθέτηση κατά τη διάρκεια της επέμβασης γάζας με φυσιολογικό ορό 31. Στη μεσοδόντια περιοχή ο ουλικός ιστός αποκόπτεται στο μέσον της μεσοδόντιας θηλής έτσι ώστε να διατηρείται η παρειακή και η γλωσσική της πλευρά 19. Υποοριακή τομή: η υποοριακή τομή για την αναπέταση ενός κρημνού κατά Ochsenbein-Luebke γίνεται στα προσπεφυκότα ούλα(εικ.9&10). Η τομή γίνεται με μια συνεχή και σταθερή κίνηση της λεπίδας, που διαχωρίζει τον ιστό σε όλο του το βάθος μέχρι το φατνιακό οστό. Για την εύκολη και ακριβή επανατοποθέτηση του κρημνού, η τομή δεν θα πρέπει να είναι σε ευθεία γραμμή, αλλά οδοντωτή 32. Έτσι, το περίγραμμα της τομής θα πρέπει να αντικατοπτρίζει το περίγραμμα του ορίου των ούλων. Η υποοριακή τομή θα πρέπει να γίνεται σε τέτοιο επίπεδο, ώστε να απέχει τουλάχιστον 2mm από τον πυθμένα της ουλοδοντικής σχισμής δηλαδή περίπου 3-5mm από τα ελεύθερα ούλα 1,33. Για να μετρηθεί το εύρος των προσπεφυκότων ούλων, πρέπει να καθοριστεί το βάθος των θυλάκων με την περιοδοντική μήλη. Το εύρος των προσπεφυκότων ούλων στη συνέχεια υπολογίζεται με βάση την απόσταση από τον πυθμένα της ουλοδοντικής σχισμής ή τον πυθμένα του θυλάκου μέχρι την ουλοβλεννογόνια ένωση

20 Εικ.9&10 [από Bellizzi R και συν.] Υποοριακή τομή για την αναπέταση ενός κρημνού κατά Ochsenbein-Luebke Όπου υπάρχουν βαθείς περιοδοντικοί θύλακοι, αυτός ο τύπος τομής δεν ενδείκνυται και αντί αυτής θα πρέπει να γίνεται μια ενδοσχισμική τομή. Η τομή επίσης δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται όταν υπάρχει κίνδυνος να βρίσκεται πάνω σε οστικό έλλειμμα, πράγμα που αυξάνει το ρίσκο μίας μετεγχειρητικής λοίμωξης. Για αυτό το λόγο, η επιλογή αυτού του είδους τομής απαιτεί λεπτομερή σχεδιασμό της θεραπείας. Το κύριο πλεονέκτημα είναι ότι το αρχικό επίπεδο της επιθηλιακής πρόσφυσης μπορεί να διατηρηθεί, πράγμα που δεν επιτυγχάνεται πάντα με την ενδοσχισμική τομή. Αυτό είναι μία σημαντική αισθητική παράμετρος που πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ειδικά σε δόντια με στεφάνες, όπου η επούλωση μετά από μία ενδοσχισμική τομή μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την υποχώρηση των ούλων σε τέτοια έκταση ώστε τα όρια της στεφάνης να γίνουν ορατά 10. Κάθετες τομές: μία η δύο κάθετες τομές απαιτούνται σε μία χειρουργική ενδοδοντική διαδικασία με σκοπό την ικανοποιητική έκθεση του φατνιακού οστού. Η τομή θα πρέπει να πραγματοποιείται με μια σταθερή και συνεχή κίνηση του μαχαιριδίου και να εκτείνεται ακρορριζικά τόσο ώστε να παρεμποδίζεται η δημιουργία τάσης στον κρημνό κατά την απομάκρυνση των ιστών. Αν κατά τη διάρκεια της τομής στην περιοχή του ακρορριζίου η λεπίδα δεν φτάνει σε βάθος το φατνιακό οστό εξαιτίας του πάχους του βλεννογόνου μια δεύτερη κίνηση θα πρέπει να εκτελείται προκειμένου να διαχωριστούν τελείως οι ιστοί 1. 20

21 Εικ.11[από Φραγκίσκο Φ]Λαβή μαχαιριδίου και διάφοροι τύποι λεπίδας(νο 11,12,15) Η κάθετη τομή θα πρέπει να φέρεται απ τον κινητό βλεννογόνο και να απολήγει υπό κάθετη γωνία στη βάση της μεσοδόντιας θηλής. Η απόληξη θα πρέπει να γίνεται σε τέτοιο σημείο ώστε η μεσοδόντια θηλή να διατηρεί την ακεραιότητα της και να μην περιλαμβάνεται στον κρημνό(εικ.12). Η φορά της κάθετης τομής θα πρέπει να είναι παράλληλη με τους επιμήκεις άξονες των ριζών. Αυτό γίνεται για λόγους ελάχιστης διατομής των αγγείων προς αποφυγή ισχαιμίας των ιστών. Παράλληλα όμως πρέπει να εξασφαλίζεται σχετικά ευρεία βάση του κρημνού. Τομές στο μέσο της μύλης και τομές που διαχωρίζουν τη μεσοδόντια θηλή πρέπει να αποφεύγονται διότι μπορεί να οδηγήσουν σε νέκρωση μεγάλου τμήματος των ιστών αλλά και σε υποχωρήσεις αυτών 19. Εικ.12 Κάθετη τομή. Καταδεικνύεται ο σωστός τρόπος δημιουργίας της Επιπλέον η κάθετη απελευθερωτική τομή θα πρέπει να γίνεται πέρα από τα όρια της περιακρορριζικής βλάβης. Μία εξαίρεση σε αυτό τον κανόνα αφορά την περιοχή 21

22 των κάτω προγομφίων, όπου μία κάθετη τομή μπορεί να τραυματίσει το νευρικό δεμάτιο που εξέρχεται από το γενειακό τρήμα και να προκαλέσει παροδική ή μόνιμη υπαισθησία. Σε αυτές τις περιπτώσεις η κάθετη τομή θα πρέπει να γίνεται σε ένα δόντι εγγύς ή άπω του γενειακού τρήματος. Σε κάθε περίπτωση, είναι σημαντικό να καθορίζεται η θέση του τρήματος ακτινογραφικά πριν από το χειρουργείο αν πρόκειται να εκτεθεί από τον κρημνό 10. Τέλος οι κάθετες τομές του κρημνού δεν θα πρέπει να γίνονται αντίστοιχα με οστικές ανωμαλίες ή επάρματα της περιοχής επειδή αυτό δυσχεραίνει την αποκόλληση και συρραφή του χειρουργικού τραύματος 18. Είδη κρημνών Οριζόντιος-Τοξοειδής κρημνός: Ο κρημνός αυτός αποτελείται από μια οριζόντια ή τοξοειδή τομή στα προσπεφυκότα ούλα και χρησιμοποιείται σε μικρής έκτασης επεμβάσεις υπό την προυπόθεση ότι υπάρχει επαρκής ζώνη προσπεφυκότων ούλων 1 (Εικ.13,14&15). Συγκεκριμένα διενεργείται σε περιπτώσεις ακρορριζικού κατάγματος, υπερέμφραξης και εξόδου μικροεργαλείου. Εφαρμόζεται συνήθως στην πρόσθια περιοχή της άνω γνάθου 12. Εικ.13&14 Τοξοειδής κρημνός 22

23 Εικ.15 Ευθεία τομή για τη δημιουργία οριζόντιου κρημνού Βασικό πλεονέκτημα του είναι ότι αφήνει τα ελεύθερα ούλα άθικτα ενώ κύρια μειονεκτήματα αποτελούν το περιορισμένο χειρουργικό πεδίο και η κακή επούλωση. Η κακή επούλωση συμβαίνει διότι κατά την επανατοποθέτηση του κρημνού η τομή είναι πιθανό να βρίσκεται πάνω από την οστική βλάβη. Αποτέλεσμα αυτού είναι η πιθανή διάνοιξη του τραύματος και η αδυναμία επούλωσης κατά πρώτο σκοπό. Επιπρόσθετα λόγω των μυικών προσφύσεων της περιοχής ασκούνται δυνάμεις τάσης στα όρια του τραύματος με αποτέλεσμα την κακή συμπλησίαση των χειλέων του τραύματος, τη συχνή διάνοιξη του και τη δημιουργία ουλής 18.(Εικ.16&17) Εικ.16 Σχηματισμός ουλής από τη δημιουργία τοξοειδούς κρημνού στα όρια των προσπεφυκότων ούλων με τον κινητό βλεννογόνο Εικ.17 Σχηματισμός ουλής λόγω της ανάπτυξης δυνάμεων τάσης στα όρια του τραύματος τοξοειδούς κρημνού 23

24 Στον πίνακα II αναφέρονται τα κύρια πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα αυτού του κρημνού Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα Τομή μικρή και εύκολη αποκόλληση Περιορισμένη προσπέλαση και ορατότητα στο χειρουργικό πεδίο Αφήνει ανέπαφη την παρυφή των ούλων Τάση για αυξημένη αιμορραγία επειδή η τομή γίνεται κάθετα στα αιμοφόρα αγγεία Περιορίζει την απώλεια του οστού του φατνιακού χείλους Μπορεί να μην περιέχει όλη την βλάβη Δύσκολη η επαναφορά του κρημνού Δύσκολη η τροποποίηση του Δημιουργία ουλής Πίνακας II Τριγωνικός κρημνός ή κρημνός δίκην L ή Γ: O τριγωνικός κρημνός σχηματίζεται από μία ενδοσχισμική τομή που εκτείνεται συνήθως από άπω μέχρι εγγύς της εμπλεκόμενης περιοχής, συνδυαζόμενη με μία μόνο κάθετη απελευθερωτική τομή 10 (Εικ.18&19). Εικ.18&19 Τριγωνικός κρημνός 24

25 Ο τριγωνικός κρημνός ενδείκνυται για τη διόρθωση βλαβών όπως οι διατρήσεις στη μεσότητα της ρίζας ή για εκτομές πολύ κοντών ριζών επειδή σε αυτές τις περιπτώσεις δεν απαιτείται ευρύ χειρουργικό πεδίο 17 (Εικ.20,21,22,23&24). Επίσης ενδείκνυται για τα πρόσθια δόντια της άνω γνάθου καθώς και για τα οπίσθια δόντια της άνω και κάτω γνάθου όπου αποτελεί κρημνό εκλογής 34. Γενικά ο τριγωνικός κρημνός ενδείκνυται σε μικρές αλλοιώσεις, ενώ σε μεγαλύτερες προτιμάται ο τραπεζοειδής κρημνός. Εικ.20,21,22,23,24 Δημιουργία τριγωνικού κρημνού για την αποκατάσταση μικρής περιακρορριζικής βλάβης του 14 Κύρια πλεονεκτήματα αυτού του κρημνού είναι η εύκολη επανατοποθέτηση του η οποία πραγματοποιείται με τη χρήση των μεσοδόντιων θηλών ως οδηγού και η διατήρηση πλούσιας αιμάτωσης λόγω της ύπαρξης μιας μόνο κάθετης τομής 10. Πλεονεκτήματα του τριγωνικού κρημνού είναι επίσης το ότι επεκτείνεται και τροποποιείται εύκολα π.χ. αν τελικά αποδειχθεί ότι η οπτική πρόσβαση είναι αρκετά περιορισμένη, μπορεί να επεκταθεί η οριζόντια τομή ή να γίνει μετατροπή του τριγωνικού κρημνού σε τραπεζοειδή προσθέτοντας μία κάθετη απελευθερωτική τομή. Η επέκταση ή η τροποποίηση του τριγωνικού κρημνού γίνεται πάντα με φορά αντίθετη προς την απελευθερωτική τομή 10.(Εικ.25) 25

26 Εικ.25[από Φραγκίσκο Φ] Επέκταση και τροποποίηση του τριγωνικού κρημνού. Η στικτή γραμμή δείχνει την επέκταση της οριζόντιας τομής και τη δημιουργία δεύτερης κάθετης τομής. Βασικά μειονεκτήματα του τριγωνικού κρημνού είναι το περιορισμένο χειρουργικό πεδίο (ιδιαίτερα ακρορριζικά) και η αδυναμία χρήσης του σε περιπτώσεις δοντιών με μακριές ρίζες 18. Τα βασικά πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα του τριγωνικού κρημνού συνοψίζονται στον πίνακα IΙΙ Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα Εύκολα τροποποιείται Περιορισμένη προσπέλαση και -πρόσθετη κάθετη τομή ορατότητα ειδικά σε μεγάλες -προέκταση οριζόντιας τομής περιακρορριζικές βλάβες και σε δόντια με μακριές ρίζες Εύκολα επαναφέρεται Τάση κατά τη συγκράτηση με το άγκιστρο Διατηρεί πλούσια αιμάτωση κατά τη διάρκεια της επέμβασης Πιθανή υφίζηση ούλων ιδιαίτερα όταν προυπάρχει περιοδοντίτιδα Η κάθετη τομή που τέμνει τα ελεύθερα ούλα δύσκολα συρράπτεται Πίνακας IΙΙ 26

27 Τραπεζοειδής κρημνός: Ο τραπεζοειδής κρημνός σχηματίζεται από μία οριζόντια τομή μέσα στην ουλοδοντική σχισμή και από δύο κάθετες απελευθερωτικές τομές(εικ.26&27). Παρέχει άριστη χειρουργική πρόσβαση στην ακρορριζική περιοχή σε οποιαδήποτε θέση 19. Είναι ίσως ο προσφιλέστερος και ιδανικότερος κρημνός στο χώρο της χειρουργικής ενδοδοντίας επειδή εξασφαλίζει καλή ορατότητα και άνεση χειρισμών. Η επαναφορά του είναι εύκολη γιατί χρησιμοποιεί ως οδηγό τις μεσοδόντιες θηλές 10. Εικ.26&27 Τραπεζοειδής κρημνός Ενδείκνυται σε περιπτώσεις όπου απαιτείται ευρύ χειρουργικό πεδίο. Γενικά σε μεγάλες αλλοιώσεις ο τραπεζοειδής κρημνός, προτιμάται απ τον τριγωνικό λόγω των δυο κάθετων απελευθερωτικών τομών(εικ28&29). Συγκεκριμένα ενδείκνυται σε κυνόδοντες της άνω γνάθου (μεγάλο μήκος ρίζας), σε πολλαπλές ακρορριζεκτομές καθώς και στα πρόσθια δόντια της κάτω γνάθου. Αντενδεικνύεται στα οπίσθια δόντια της κάτω γνάθου. Βασικό μειονέκτημα του τραπεζοειδή κρημνού είναι η αδυναμία επέκτασης του, παρά μόνο προς τον κινητό βλεννογόνο 19. Επίσης στην περίπτωση ύπαρξης προσθετικών εργασιών στην αισθητική ζώνη όπου τα όρια των στεφανών εντοπίζονται υποουλικά, μία μετεγχειρητική επιπλοκή μπορεί να είναι η υφίζηση των ούλων, με αποτέλεσμα την έκθεση των ορίων των στεφανών. Αν υπάρχουν ακίνητες αποκαταστάσεις προς αλλαγή, καλό είναι να γίνεται η αντικατάσταση τους εκ των υστέρων ιδιαίτερα στην περίπτωση που ο ασθενής παρουσιάζει υψηλή γραμμή γέλωτα Χρησιμοποιώντας κατάλληλη ατραυματική και με ήπιους χειρισμούς 27

28 χειρουργική τεχνική καθώς και συρραφή του κρημνού χωρίς την ανάπτυξη τάσης ελαχιστοποιούνται τα αισθητικά μειονεκτήματα 17. Εικ.28&29 Αντιμετώπιση εκτεταμένης κυστικής βλάβης με τη δημιουργία τραπεζοειδούς κρημνού Τροποποίηση αυτού του κρημνού είναι ο κρημνός τύπου Ochsenbein-Luebke 18. Τα βασικά πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα του τραπεζοειδή κρημνού συνοψίζονται στον πίνακα ΙV Πλεονεκτήματα Μεγάλη ευχέρεια προσπέλασης και ορατότητας καθώς και μείωση της τάσης από το άγκιστρο εξαιτίας της δεύτερης απελευθερωτικής τομής Διευκόλυνση της επαναφοράς του κρημνού Μειονεκτήματα Αυξημένος χρόνος για τομή και αποκόλληση καθώς και αδυναμία επέκτασης του Τραυματίζεται η παρυφή των ούλων -πιθανή ουλική υφίζηση -πιθανή οστική απώλεια στην κορυφή της φατνιακής απόφυσης Πίνακας ΙV 28

29 Υποοριακός κρημνός κατά Ochsenbein-Luebke: Ο υποοριακός κρημνός σχηματίζεται από μια οδοντωτή οριζόντια υποοριακή τομή με δυο κάθετες απελευθερωτικές τομές(εικ.30). Ο Συκαράς 1 το 1994 αναφέρει ότι η οριζόντια οδοντωτή τομή πρέπει να βρίσκεται σε απόσταση 3-5mm από τα ελεύθερα ούλα ενώ οι Lang και Loe 33 επισημαίνουν ότι η τομή πρέπει να βρίσκεται τουλάχιστον 2mm από τον πυθμένα της ουλοδοντικής σχισμής. Εικ.30 Υποοριακός κρημνός κατά Ochsenbein-Luebke Αυτός ο κρημνός χρησιμοποιείται μόνο όταν υπάρχει ευρεία ζώνη προσπεφυκότων ούλων και η περιακρορριζική βλάβη εμπεριέχεται στα όρια των τομών. Εμφανίζει τα ίδια χαρακτηριστικά με τον τραπεζοειδή κρημνό με βασικό όμως πλεονέκτημα ότι δεν περιλαμβάνει τα ελεύθερα ούλα και τις μεσοδόντιες θηλές καθώς και ότι δεν αποκαλύπτει το φατνιακό χείλος 19. Για αυτό το λόγο κύρια ένδειξη επιλογής του κρημνού Ochsenbein-Luebke αποτελούν τα πρόσθια δόντια της άνω γνάθου ιδιαίτερα για αισθητικούς λόγους, όταν οι ασθενείς φέρουν ακίνητες αποκαταστάσεις. Ακόμα όμως και σε αυτήν την περίπτωση θα πρέπει να έχουμε ανυπαρξία περιοδοντικών θυλάκων ώστε να υπάρχει επαρκές εύρος προσπεφυκότων ούλων και να ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος οι τομές να βρίσκονται πάνω σε οστικό έλλειμμα 18. Το ρίσκο της δημιουργίας ουλής είναι ένα άλλο μειονέκτημα αυτού του είδους κρημνού. Αυτό γίνεται διότι ο κρημνός κατά τη διάρκεια του χειρουργείου πολύ συχνά συρρικνώνεται, με αποτέλεσμα την ανάπτυξη δυνάμεων τάσης στον κρημνό κατά την συρραφή και επούλωση του

30 Στον πίνακα V αναφέρονται τα κύρια πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα αυτού του κρημνού Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα Ευκολία στην τομή και αποκόλληση Αιμορραγία επειδή η οριζόντια τομή τέμνει τα αιμοφόρα αγγεία Αυξημένη ορατότητα και πρόσβαση Δημιουργία ουλής Εύκολη επαναφορά Δεν τροποποιείται Ανέπαφη η ουλική πρόσφυση -προλαμβάνει την ουλική υφίζηση -πρόληψη οστικής απώλειας στην κορυφή της φατνιακής απόφυσης Πίνακας V Κρημνός τύπου φακέλου: Ο κρημνός αυτός σχηματίζεται από μια οριζόντια ενδοσχισμκή τομή και χρησιμοποιείται συνήθως στον υπερώιο βλεννογόνο (τομή κατά Gabka και Harnisch Εικ.31&32). Εικ.31&32 Κρημνός τύπου φακέλου Ενδείκνυται συνήθως σε περιπτώσεις που η χειρουργική διαδικασία αφορά την αυχενική μοίρα των δοντιών. Ωστόσο μπορεί να χρησιμοποιηθεί και σε διαμπερείς περιακρορριζικές βλάβες (Εικ.33,34&35) καθώς και σε ακρορριζεκτομές υπερώιων ριζών με την προυπόθεση επέκτασης του κρημνού κατά μήκος τεσσάρων ή πέντε δοντιών 12.(Εικ.32) 30

31 Εικ.33 Ακτινογραφική απεικόνιση διαμπερούς περιακρορριζικής βλάβης Εικ.34 Προστομιακή προσπέλαση Εικ.35 Υπερώια προσπέλαση με τη δημιουργία κρημνού τύπου φακέλου.εντός του οστικού ελλείματος διακρίνεται εγγλυφίδα που έχει εισέλθει από το προστομιακό άνοιγμα και καταδεικνύει ότι η βλάβη είναι διαμπερής Βασικά μειονεκτήματα αποτελούν το εξαιρετικά περιορισμένο χειρουργικό πεδίο και η δύσκολη αποκόλληση του ενώ κύριο πλεονεκτήμα αποτελεί η εύκολη επέκταση του. Η επούλωση του κρημνού είναι καλή λόγω επαρκούς αιμάτωσης και εύκολης επαναφοράς του 20,30. 31

32 Στον πινακα VI αναφέρονται τα κύρια πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα αυτού του κρημνού Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα Εύκολα επεκτείνεται Περιορισμένο χειρουργικό πεδίο Διατηρεί πλούσια αιμάτωση με Δύσκολη αποκόλληση αποτέλεσμα την καλή επούλωση Εύκολα επανατοποθετείται Πίνακας VI Υπέγερση του κρημνού Μετά την τομή, η αναπέταση των ιστών από το υποκείμενο οστούν οδηγεί στην αποκόλληση του κρημνού ο οποίος όπως προαναφέρθηκε είναι ολικού πάχους. Σε αυτή τη διαδικασία το περιόστεο δεν θα πρέπει να διατρηθεί και να αποσχιστεί 10. Η διατήρηση ενός ανέπαφου περιόστεου είναι μεγάλης βιολογικής σημασίας γιατί το περιόστεο προστατεύει την χειρουργική κοιλότητα και λειτουργεί ως φράγμα αναχαίτισης των κυττάρων που προέρχονται από τους μαλθακούς ιστούς. Με αυτόν τον τρόπο η οστική κοιλότητα παραμένει ένας κενός χώρος όπου αναπτύσσονται και πολλαπλασιάζονται αποκλειστικά και μόνο κύτταρα ικανά να παράγουν νέο οστίτη ιστό 35. Το αιχμηρό κυρτό άκρο του αποκολλητήρα χρησιμοποιείται για αποκόλληση του περιοστέου και του βλεννογόνου. Η υπέγερση του κρημνού πρέπει να αρχίζει από την απελευθερωτική τομή με μια υποσκάπτουσα κίνηση(εικ.39). Στη συνέχεια ο αποκολλητήρας πρέπει να κατευθύνεται προς το άκρο των ελευθέρων ούλων(εικ.40). Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται κατά την αποκόλληση των μεσοδόντιων θηλών όπου συνήθως χρησιμοποιείται λεπτότερος αποκολλητήρας 19.(Εικ.37) 32

33 Εικ.36 [από Φραγκίσκο Φ] Διάφοροι τύποι αποκολλητήρων Εικ.37 Αποκολλητήρας με λεπτό άκρο για την αποκόλληση μεσοδόντιων θηλών Εικ.38 Ανατομική λαβίδα Εικ.39&40 [από Bellizzi R και συν.] Η αποκόλληση ξεκινάει από την κάθετη τομή 33

34 Προσοχή επίσης απαιτείται στη διάρκεια της υπέγερσης σε περιοχές που το οστούν προεξέχει όπως σε οστικές αντηρίδες και οστικά επάρματα. Ο αποκολλητήρας σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να σχίσει ή να διατρήσει τον κρημνό. Μία γάζα 2x2 κρατημένη απέναντι στον κρημνό τον σπρώχνει ελέγχοντας την αποκόλληση και μειώνοντας την πιθανότητα διάτρησης 36. (Εικ.41) Εικ.41 [από Bellizzi R και συν.] Χρήση γάζας κατά την αποκόλληση Συγκράτηση του κρημνού Πολύ συχνά διαφεύγει της προσοχής του κλινικού οδοντιάτρου η σπουδαιότητα της τοποθέτησης του αγκίστρου ή του αποκολλητήρα στη συγκράτηση του κρημνού. Το άγκιστρο πρέπει να τοποθετείται απαλά επάνω στο οστούν, πέρα από την περιοχή εργασίας και την περιοχή όπου χρησιμοποιούνται κοπτικά εργαλεία 37. Εικ.42 [από Φραγκίσκο Φ] Άγκιστρα Farabeuf Εικ.43 [από Φραγκίσκο Φ] Άγκιστρα Kocher-Langenbeck Ο κλινικός οδοντιάτρος δεν θα πρέπει να ασκεί έντονη τάση κατά την έλξη του κρημνού με το άγκιστρο ενώ θα πρέπει συνεχώς να ελέγχει κατά τη διάρκεια της επέμβασης αν η ουλική παρυφή και οι μεσοδόντιες θηλές διπλώνονται ή συνθλίβονται. Η θηλή κάτω από τις συνθήκες αυτές γίνεται οιδηματώδης με αποτέλεσμα η επαναφορά του κρημνού και η συρραφή του να γίνεται δύσκολη. 34

35 Συνεπώς κατά την διάρκεια της επέμβασης απαιτείται επαναλαμβανόμενη τοποθέτηση του αγκίστρου 18. Σε κάποιες περιπτώσεις σε ότι αφορά τον αποκολλητήρα είναι χρήσιμο να δημιουργείται μία μικρή αύλακα στο οστούν με μία μικρή στρόγγυλη εγγλυφίδα. Αυτή η μικρή αύλακα εξυπηρετεί τη στήριξη του αποκολλητήρα, για την αποφυγή σύνθλιψης του κρημνού κατά τη διάρκεια του χειρουργείου 17. Εικ.44 Συγκράτηση κρημνού Τέλος σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης πρέπει να πραγματοποιείται διέκπλυση του τραύματος με φυσιολογικό ορό έστω και αν χρειάζεται χρόνος γι αυτό ή να τοποθετείται γάζα με φυσιολογικο ορό επί του κρημνού Αποκάλυψη περιακρορριζικής βλάβης και εκτομή ακρορριζίου Όταν ο κρημνός αποκολληθεί και συγκρατηθεί σε κατάλληλη θέση, ερευνάται η επιφάνεια του φλοιώδους οστού για τυχόν παρουσία παθολογικής διάτρησης. Αν το οστούν είναι ανέπαφο τότε δοκιμάζουμε με ανιχνευτήρα για πιθανή μειωμένου πάχους οστική περιοχή έτσι ώστε να γίνει εντοπισμός της βλάβης και του ακρορριζίου 18.(Εικ.45) Οι παθολογικές διατρήσεις είναι συνηθέστερες στην περιοχή των κάτω προσθίων δοντιών λόγω του λεπτού φλοιώδους οστικού πετάλου. Πολύ σπάνια σε σχέση με τις υπόλοιπες περιοχές των γνάθων θα παρατηρήσουμε οστική διάτρηση στην περιοχή των κάτω οπισθίων δοντιών 38. Εικ.45 [από Bellizzi R και συν.] Ανίχνευση επιφάνειας φλοιώδους οστού με ανιχνευτήρα για την εντόπιση οστικής περιοχής μειωμένου πάχους 35

36 Αν υπάρχει περιακρορριζική βλάβη και συγχρόνως διάτρηση του φλοιώδους οστικού πετάλου, η οστική αυτή διάτρηση διευρύνεται με στρογγύλη εγγλυφίδα ικανού μεγέθους προς αποκάλυψη του ακρορριζίου και της περιακρορριζικής βλάβης. Σε αντίθετη περίπτωση δεν πρέπει να αρχίζουμε την αφαίρεση του οστού σε υποτιθέμενη περιοχή του ζητούμενου ακρορριζίου. Χρησιμοποιούμε τα περιακρορριζικά ακτινογραφήματα που ελήφθησαν με την παράλληλη τεχνική για εκτίμηση της κατεύθυνσης και του μήκους της ρίζας και υπολογίζουμε το μήκος αυτό επί του χειρουργικού πεδίου 12. Κάθε ριζική προπέτεια βοηθάει στον εντοπισμό του ακρορριζίου και στην έναρξη της οστικής αφαίρεσης. Η αρχική αφαίρεση οστού θα αποκαλύψει το ακραίο τριτημόριο της ρίζας το οποίο χρησιμοποιείται και ως οδηγός για το ακρορρίζιο(εικ.46&47). Από τη στιγμή που το ακραίο τριτημόριο της ρίζας αποκαλυφθεί μεγενθύνεται η οστική αφαίρεση και έτσι εκτίθεται εμφανώς το ακρορριζικό τμήμα 18. Εικ.46&47 [από Φραγκίσκο Φ] Αφαίρεση οστού Οι εγγλυφίδες αποκοπής οστού πρέπει να είναι κοφτερές και καθαρές 39. Η παραγωγή θερμότητας είναι επιβλαβής και θα πρέπει να παρακολουθείται με τη χρήση περιστρεφόμενων εγγλυφίδων με ήπιες κινήσεις αποκοπής, κάτω από καταιονισμό άφθονης ποσότητας φυσιολογικού ορού 40. Συμπληρωματικός καταιονισμός φυσιολογικού ορού πρέπει να χρησιμοποιείται σε βαθύτερες αποκοπές για αποκάλυψη, παραδείγματος χάρη, υπερώιων ή γλωσσικών ριζών. Έντονη άσκηση πίεσης κατά τη διάρκεια του τροχίσματος πρέπει πάντα να αποφεύγεται 39. Στην περίπτωση που το πάχος του παρειακού οστικού πετάλου κρίνεται μεγάλο όπως στην περιοχή της έξω λοξής γραμμής, μπορεί να εφαρμοστεί μια πιο συντηρητική αλλά και λεπτή τεχνική του αυτότοπου οστικού μοσχεύματος(bony lid 36

37 approach) 41. Με τη βοήθεια στρόγγυλης εγγλυφίδας μικρής διαμέτρου δημιουργούνται συνεχείς οπές περιφερικότερα της θέσης στην οποία εκτιμάται ότι καταλαμβάνει η βλάβη. Με τη χρήση σφήνας ή οστεοτόμου οι οπές συνενώνονται και το οστικό παράθυρο αποσπάται με προσεκτική εκμόχλευση. Ακριβέστερη όμως αποκοπή του μοσχεύματος επιτυγχάνεται με τη χρήση ειδικού κοπτικού εργαλείου και δίσκου κοπής 42. Το οστικό μόσχευμα εξωτερικά αποτελείται από συμπαγές φλοιώδες οστό ενώ η εσωτερική του επιφάνεια τις περισσότερες φορές φέρει τμήμα σπογγώδους οστού. Κατά τη διάρκεια της ακρορριζεκτομής τοποθετείται σε φυσιολογικό ορό ενώ μετά το τέλος της επέμβασης επανατοποθετείται για να μειώσει τις ογκομετρικές διαστάσεις της μετεγχειρητικής οστικής κοιλότητας και να διευκολύνει την καλύτερη οστεοαναγέννηση 43. Μετά την αφαίρεση του φλοιώδους πετάλου και τη δημιουργία οστικού παραθύρου ξεχωρίζουμε και καθορίζουμε το ακραίο τμήμα και τα πλάγια όρια της ρίζας(εικ.48&49). Η φάση αυτή είναι βασική για κάθε τύπο περιακρορριζικής χειρουργικής και αν δεν συμβεί ο καθορισμός των ορίων της ρίζας δεν επιτρέπεται να επιχειρείται η ακρορριζεκτομή. Ταυτόχρονα οι περιακρορριζικές αλλοιώσεις πρέπει να εκπυρηνίζονται και να εξετάζονται ιστολογικά 44. Εικ.48&49 [από Bellizzi R και συν.] Καθορισμός των ορίων της ρίζας Επειδή οι αλλοιώσεις των μαλακών ιστών αντιπροσωπεύουν μία φλεγμονώδη αντίδραση, σε μόλυνση των ριζικών σωλήνων ή σε έξοδο του εμφρακτικού υλικού από το ακρορρίζιο, η απομάκρυνση αυτών των ιστών δεν είναι απαραίτητη μόνο για θεραπευτικούς λόγους αλλά πρέπει να πραγματοποιείται και για τεχνικούς λόγους έτσι ώστε να υπάρχει ορατότητα και πρόσβαση στο ακρορρίζιο. Η απομάκρυνση των μαλακών ιστών διευκολύνεται αρκετά με τη χρήση αιχμηρών κοχλιαρίων απόξεσης, 37

38 διότι ο ινώδης ιστός στην περιφέρεια της αλλοίωσης πολλές φορές είναι δύσκολο να απομακρυνθεί 19.(Εικ.50&51) Εικ.50&51 [από Φραγκίσκο Φ] Αφαίρεση περιακρορριζικής βλάβης Ορισμένες φορές η αλλοίωση είναι μία ακρορριζική κύστη. Η κάψα της κύστης μπορεί με προσεκτικό διαχωρισμό να απελευθερωθεί από το οστούν και να απομακρυνθεί ολόκληρη. Ο Velvart 10 το 2003 αναφέρει ότι η πλήρης αφαίρεση των μαλακών ιστών της αλλοίωσης δεν θα πρέπει να επιχειρείται όταν η αιματική κυκλοφορία του παρακείμενων δοντιών ή και άλλων ζωτικών δομών, όπως νευροαγγειακών δεματίων τίθενται σε κίνδυνο. Μετά την ολοκλήρωση της χειρουργικής πρόσβασης στην περιοχή του ακρορριζίου, το ακρορρίζιο συνήθως αποκόπτεται. Αυτή η διαδικασία είναι γνωστή με διαφορετικούς όρους, από τους οποίους η ακροριζεκτομή είναι η πιο κοινή. Η αιτιολογική βάση αυτής της διαδικασίας είναι 10 : (1) Να παρέχει άνετη πρόσβαση στο ακρορριζικό τρήμα για τα εργαλεία που θα χρησιμοποιηθούν στην περιοχή. (2) Να απομακρύνει κάθε μικροοργανισμό που παραμένει μέσα στους παράπλευρους και τους κύριους ριζικούς σωλήνες του ακρορριζικού δέλτα και/ή στην επιφάνεια του ακροριζίου. Χρησιμοποιώντας μια αυλακωτή εγγλυφίδα πάνω στη χειρολαβή πραγματοποιούμε σαρωτική εκτομή του ακρορριζίου με κατεύθυνση από το ακρορρίζιο προς την μύλη(εικ52). Το ύψος εκτομής του ακρορριζίου πρέπει να είναι τουλάχιστον 2-3mm διότι σε αυτό εντοπίζεται το μεγαλύτερο ποσοστό των διακλαδώσεων του ριζικού σωλήνα ενώ παρατηρούνται και πολλαπλά ριζικά τρήματα

39 Εικ.52 [από Φραγκίσκο Φ] Εκτομή ακρορριζίου Το ακριβές όμως ύψος εκτομής σε κάθε περιστατικό ενδεχομένως να διαφέρει. Οι κυριότεροι παράγοντες που το καθορίζουν κατά περίπτωση είναι 1 : (α)η ανατομία του ακρορριζίου (β)η αναλογία ρίζας-μύλης (γ)η ύπαρξη θυλάκου (δ)η ύπαρξη επιμήκους ή οριζόντιου κατάγματος (ε)οι παράπλευροι ριζικοί σωλήνες Σε μελέτη που πραγματοποίησαν οι Altonen και Mattila 46 το 1976 διαπίστωσαν ότι σε περίπτωση αποκοπής του ακρορριζίου στη μέση της ρίζας τα ποσοσοστά επιτυχίας ήταν περίπου στο 89% ενώ όταν η αποκοπή αφορούσε 3 χιλιοστά της ρίζας τα ποσοστά επιτυχίας ήταν 75%. Αυτό είναι λογικό λόγω της ελάττωσης των παράπλευρων ριζικών σωλήνων και της καλύτερης ανάστροφης έμφραξης. Ωστόσο εκτεταμένη αποκοπή της ρίζας εκτός από τη μείωση της στήριξης του δοντιού διαφοροποιεί την ισορροπία δυνάμεων στη συγκεκριμένη περιοχή. Γι αυτό λοιπόν το λόγο παρ όλα τα υψηλά ποσοστά επιτυχίας, αποκοπή μεγαλύτερου τμήματος ρίζας δεν επιχειρείται.κάτι τέτοιο θα γίνει μόνο σε σπάνιες περιπτώσεις αν αυτό είναι απαραίτητο για τη διασφάλιση του μετεγχειρητικού αποτελέσματος 20. Η γωνία του επιπέδου εκτομής θα πρέπει να είναι όσο το δυνατόν πιο κάθετη στον επιμήκη άξονα του δοντιού για να μειωθεί ο αριθμός των αποκαλυμμένων οδοντινοσωληναρίων. Τα οδοντινοσωληνάρια λειτουργούν σαν δίοδοι εισόδου για 39

40 την απελευθέρωση βακτηριακών στοιχείων από τον μολυσμένο ριζικό σωλήνα, ειδικά αν η έμφραξη του ακρορριζίου έχει μικρό ύψος 47. Ωστόσο, μία ελαφριά λοξοτόμηση απαιτείται για να έχουμε ικανοποιητική πρόσβαση και ορατότητα στο αποκομμένο ακρορρίζιο. To ιδανικό επίπεδο εκτομής πρέπει να σχηματίζει γωνία 45 ο με τον επιμήκη άξονα του δοντιού και να στρέφεται προς την πλευρά της οπτικής επαφής 48. Μικρότερη γωνία δεν εξασφαλίζει επαρκή οπτική επαφή. Μεγαλύτερη γωνία λοξοτόμησης αποκαλύπτει περισσότερα οδοντινοσωληνάρια και μεγαλύτερη έκταση εμφρακτικού υλικού με αρνητική ενδεχομένως επίπτωση στο μετεγχειρητικό αποτέλεσμα 1.(Εικ.53) Εικ.53 [από Συκαρά Σ] Α. Εκτομή με γωνία 45 ο αποκαλύπτει λιγότερα οδοντινοσωληνάρια ενώ ο πυθμένας(π) της ανάστροφης έμφραξης βρίσκεται μυλικότερα του επιπέδου τομής(τ) Β. Εκτομή με γωνία 65 ο αποκαλύπτει περισσότερα οδοντινοσωληνάρια ενώ ο πυθμένας(π) της ανάστροφης έμφραξης βρίσκεται ακρορριζικότερα του επιπέδου τομής (τ) με αποτέλεσμα μεγαλύτερη επικοινωνία του ριζικού σωλήνα με τον περιακρορριζικό χώρο 40

41 Οι ρίζες με παρειακή απόκλιση δεν χρειάζονται λοξοτόμηση, ενώ ρίζες με κλίση προς την αντίθετη κατεύθυνση καθώς και ρίζες μέσα σε οστικό πέταλο μεγάλου πάχους χρειάζονται λοξοτόμηση. Αν στο δόντι υπάρχει χυτός άξονας, η εκτομή δεν πρέπει να γίνεται κοντά στη βάση του άξονα γιατί η κονία της έμφραξης των ριζικών σωλήνων μπορεί να διαλυθεί 10. Μετά την εκτομή το ακρορρίζιο αφαιρείται με μοχλό.ειδικά στην περιπτωση των άνω οπισθίων δοντιών οι κινήσεις έχουν φορά από πάνω προς τα κάτω για αποφυγή εισχώρησης του ακρορριζίου στο ιγμόρειο Έλεγχος επιφάνειας εκτομής Μετά την ακρορριζεκτομή ελέγχεται αν έχει πραγματοποιηθεί πλήρης αποκοπή του ακρορριζίου. Για να διαπιστωθούν με ακρίβεια τα όρια της εκτομής διενεργείται χρώση του περιρριζίου με κεκορεσμένο αλκοολικό διάλυμα κυανού του μεθυλενίου το οποίο τοποθετείται στην επιφάνεια εκτομής της ρίζας και αφήνεται επ αυτής επί ένα λεπτό. Στη συνέχεια πραγματοποιείται διέκπλυση με φυσιολογικό όρο οπότε χρωματίζεται το περιρρίζιο και αποκαλύπτονται με ακρίβεια τα όρια της ρίζας στην επιφάνεια εκτομής 49. Στη συνέχεια εντοπίζεται το νεοσχηματισμένο ακρορριζικό τρήμα. Συνήθως το ακρορριζικό στόμιο του ριζικού σωλήνα δίνει την εντύπωση μικρού βαθυχρωματικού στίγματος το οποίο με έντονο φωτισμό με λυχνία fiber optic ή λυχνία συσκευής φωτοπολυμερισμού ρητινών γίνεται περισσότερο σαφές. Άλλος τρόπος είναι η χρήση βάμματος μεταφαίνης και η εν συνεχεία έκπλυση με φυσιολογικό ορό οπότε το στόμιο του ριζικού σωλήνα χρωματίζεται εντονότερα και η ανεύρεση του είναι πιo εύκολη. Στη συνέχεια η ακριβής θέση του ακρορριζικού στομίου του ριζικού σωλήνα επιβεβαιώνεται με τη βοήθεια λεπτού ανιχνευτήρα 1. 41

42 Εικ.54&55[από Bellizzi R και συν.] Τροποποιημένοι ανιχνευτήρες που χρησιμοποιούνται για τον εντοπισμό του στομίου του ριζικού σωλήνα Αν όμως παρόλα αυτά το στόμιο δεν ανευρεθεί θεωρείται απαραίτητη η αποκοπή μεγαλύτερου τμήματος της ρίζας. Στις περιπτώσεις όπου και με αυτόν το τρόπο είναι αδύνατη η ανεύρεση του στομίου επιλέγεται ως θέση παρασκευής της κοιλότητας η μεσότητα του επιπέδου εκτομής. Αυτό θεωρείται σχετικά ασφαλές επειδή ο ριζικός σωλήνας σε απόσταση 3-4mm από το ακρορρίζιο βρίσκεται κατά κανόνα στο κέντρο της ρίζας 48. Μετά την εκτομή του ακρορριζίου, η επιφάνεια εκτομής πρέπει να ελεγχθεί και για την παρουσία παράπλευρων ριζικών σωλήνων, σχηματισμό ισθμού οδοντίνης αλλά και πιθανές γραμμές κατάγματος. Ο βασικότερος όμως έλεγχος της επιφάνειας εκτομής αφορά την ερμητικότητα της έμφραξης στο επίπεδο του νεοσχηματισμένου ακρορριζικού τρήματος(εικ.56&57). Εφόσον αυτή κριθεί ικανοποιητική λειαίνεται η γουταπέρκα με θερμό εργαλείο και ακολουθεί επαναφορά και συρραφή του κρημνού. Εάν μετά την ακρορριζεκτομή δεν διαπιστωθεί ικανοποιητική ερμητικότητα επιβάλλεται ανάστροφη έμφραξη του ριζικού σωλήνα. 42

43 Εικ.56&57 Αποκομμένη επιφάνεια ρίζας στην οποία παρατηρείται πλημμελής έμφραξη του ριζικού σωλήνα. Ο ακτινογραφικός έλεγχος είχε οδηγήσει στο εσφαλμένο συμπέρασμα ότι η έμφραξη ήταν ικανοποιητική Ο Velvart 10 το 2003 αναφέρει ότι η παρατήρηση της επιφάνειας εκτομής πρέπει να γίνεται με τη βοήθεια της μεγέθυνσης και αν είναι απαραίτητο με κάτοπτρα μικρού μεγέθους(εικ.57&58). Εικ.57&58 [από Φραγκίσκο Φ] Μικροκάτοπτρα και μικροανιχνευτήρες που βοηθούν στον έλεγχο της επιφάνειας εκοτομής 43