Κεφάλαιο 12 ο Παρακολούθηση στην Αίθουσα Ανάνηψης κατά την Άμεση Μετεγχειρητική Περίοδο

Transcript

1 Κεφάλαιο 12 ο Παρακολούθηση στην Αίθουσα Ανάνηψης κατά την Άμεση Μετεγχειρητική Περίοδο Αλεξάνδρα Παπαϊωάννου, Ελένη Ασκητοπούλου Θεματικές Περιοχές 12.1 ΑΙΘΟΥΣΑ ΑΝΑΝΗΨΗΣ ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΚΑΙ ΥΠΟΔΟΧΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΣΤΗΝ ΑΙΘΟΥΣΑ ΑΝΑΝΗΨΗΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΤΗΝ ΑΙΘΟΥΣΑ ΑΝΑΝΗΨΗΣ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΞΟΔΟΥ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΙΘΟΥΣΑ ΑΝΑΝΗΨΗΣ ΑΝΑΝΗΨΗ ΚΑΙ ΑΦΥΠΝΙΣΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΑΝΑΝΗΨΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΓΕΝΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΤΗΝ ΑΙΘΟΥΣΑ ΑΝΑΝΗΨΗΣ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΜΕΤΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΟΣ ΚΥΨΕΛΙΔΙΚΟΣ ΥΠΟΑΕΡΙΣΜΟΣ Αιτίες Κυψελιδικού Υποαερισμού Αντιμετώπιση Κυψελιδικού Υποαερισμού ΆΜΕΣΗ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΥΠΟΟΞΥΓΟΝΑΙΜΙΑ ΛΑΡΥΓΓΟΣΠΑΣΜΟΣ ΚΑΙ ΟΙΔΗΜΑ ΤΟΥ ΛΑΡΥΓΓΑ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΟ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΥΠΟΤΑΣΗ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΟ ΚΝΣ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΚΑΙ ΑΝΗΣΥΧΙΑ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ ΘΕΡΜΟΡΥΘΜΙΣΗ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ΡΙΓΟΣ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΝΑΥΤΙΑ ΚΑΙ ΈΜΕΤΟΣ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΜΝΕ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΜΝΕ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΝΕ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ 12 OY ΚΕΦΑΛΑΙΟΥ 467 Σύνοψη Κεφαλαίου Όλοι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αναισθησία, γενική ή περιοχική, ή ασθενείς στους οποίους χορηγείται ΕΦ καταστολή πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά και συνεχώς στην αίθουσα ανάνηψης, μέχρις ότου ανανήψουν πλήρως από τις επιδράσεις των φαρμάκων που τους χορηγήθηκαν ή από τις επιπτώσεις της επέμβασης. Το κεφάλαιο αυτό αναφέρεται στις προδιαγραφές που πρέπει να πληρούνται για την ασφαλή λειτουργία της αίθουσας ανάνηψης. Επίσης γίνεται λεπτομερής αναφορά στις άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές που είναι δυνατόν να εμφανιστούν στην αίθουσα ανάνηψης, καθώς και στα ειδικά προβλήματα της μετεγχειρητικής περιόδου όπως η μετεγχειρητική υποθερμία, το ρίγος και η μετεγχειρητική ναυτία και ο έμετος, τα οποία επίσης χρειάζεται να αντιμετωπιστούν στην αίθουσα ανάνηψης.

2 Παρακολούθηση στην Αίθουσα Ανάνηψης Προαπαιτούμενη Γνώση Αξιολόγηση και διαχείριση του αεραγωγού και του αερισμού (Κεφάλαιο 3.1.2, και 3.3). Φαρμακοκινητική εισπνεόμενων αναισθητικών (Κεφάλαιο ). Ανάνηψη νευρομυϊκής σύναψης (Κεφάλαιο 11.5). Μετεγχειρητική υποοξυγοναιμία (Κεφαλαίο 14.3). Καθυστέρηση αφύπνισης μετά την αναισθησία (Κεφάλαιο 14.7). Μετεγχειρητικές νοητικές διαταραχές (Κεφάλαιο 14.8). Αξιολόγηση και υποστήριξη της κυκλοφορίας. Πίνακας Μαθησιακών Αντικειμένων Πίνακας Ελάχιστες προδιαγραφές αίθουσας ανάνηψης κατά την Αμερικανική Εταιρεία Αναισθησιολογίας (American Society of Anesthesiologists, ΑSA) [4] Πίνακας Κλίμακα Aldrete (τροποποιημένη κατά Cullen) για τη βαθμολόγηση της μεταναισθητικής ανάνηψης [10] Πίνακας Κριτήρια KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) για την ταξινόμηση της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας [1] Πίνακας Σύνθεση των ούρων στην ολιγουρία Πίνακας Συγγένεια των υποδοχέων που ενέχονται στη ΜΝΕ με τα αντίστοιχα αντιεμετικά φάρμακα Εικόνα Τοποθέτηση σε θέση ανάνηψης του ασθενούς με μείωση του επιπέδου συνείδησης μετά από γενική αναισθησία Εικόνα Α = Αρχή Venturi (όπου: από το στενότερο σημείο (α) ρέει 100 % οξυγόνο προς το ευρύτερο σημείο (β) μέσω ενός στενού ανοίγματος (ακροφύσιο), με αποτέλεσμα στο σημείο αυτό η πίεση να είναι κάτω από την ατμοσφαιρική, έτσι ώστε ο αέρας του δωματίου να εισέρχεται από τις οπές και να αραιώνει το 100 % οξυγόνο. Το άνοιγμα του ακροφύσιου ρυθμίζει την αναλογία παράσυρσης και κατά συνέπεια καθορίζει την εισπνεόμενη συγκέντρωση Ο 2 από τον ασθενή). Β = Μάσκα οξυγόνου τύπου Venturi ΑΙΘΟΥΣΑ ΑΝΑΝΗΨΗΣ Οι βασικές πληροφορίες επισημαίνονται με σκίαση Κάθε ασθενής που υποβάλλεται σε κάποια τεχνική αναισθησίας (γενική, περιοχική, ΕΦ καταστολή) πρέπει να παρακολουθείται και να υποστηρίζεται στην Αίθουσα Ανάνηψης (ΑΑ) ή Μονάδα Μετα-Αναισθητικής Φροντίδας (ΜΜΑΦ, PACU = Post Anaesthesia Care Unit). Στην αίθουσα ανάνηψης οι ασθενείς παραμένουν για χρονικό διάστημα που εξαρτάται από τη γενική τους κατάσταση και τις ανάγκες που προκλήθηκαν από την επέμβαση και την αναισθησία. Η ΑΑ είναι ένας ειδικά οργανωμένος χώρος κοντά στο συγκρότημα των χειρουργείων ή τους χώρους χορήγησης αναισθησίας ή ΕΦ καταστολής, στον οποίο οι ασθενείς ανανήπτουν από τις άμεσες επιδράσεις της αναισθησίας και της επέμβασης και στον οποίο ανιχνεύονται και αντιμετωπίζονται οι άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές. Οι άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές που μπορεί να οδηγήσουν σε παρατεταμένη ή μόνιμη νοσηρότητα ή ακόμα και σε θάνατο έχουν αποτελέσει αντικείμενο έντονου προβληματισμού τις τελευταίες δεκαετίες. Η δημιουργία της απαραίτητης υποδομής των ΑΑ από πλευράς χώρων, εξοπλισμού και στελέχωσης για τη συνεχή μετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών έχει συμβάλλει σημαντικά στη μείωση των επιπλοκών της άμεσης μετεγχειρητικής περιόδου. Οι προδιαγραφές που πρέπει να πληρούνται στην ΑΑ έχουν απασχολήσει τις επιστημονικές εταιρείες αναισθησιολογίας (Πίνακας 12.1) [4,5]. Οι προδιαγραφές για τη σωστή λειτουργία της αίθουσας ανάνηψης βασίζονται στις ακόλουθες αρχές. Μετά το τέλος μιας επέμβασης ο υπεύθυνος για τον ασθενή αναισθησιολόγος τον παραδίδει στη/τον νοσηλεύτρια/τή της AA με βάση συγκεκριμένο πρωτόκολλο του νοσοκομείου. Το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό της AA πρέπει να είναι ειδικά εκπαιδευμένο στη μετεγχειρητική παρακολούθηση και ικανό να διεκπεραιώνει επείγουσες καταστάσεις αναζωογόνησης. Η AA πρέπει να είναι κατάλληλα εξοπλισμένη και στελεχωμένη ώστε να καθίσταται δυνατή η παρακολούθηση και η υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών με έμφαση στην έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπιση τυχόν μεταναισθητικών και μετεγχειρητικών επιπλοκών συμπεριλαμβανομένης και της καρδιο-αναπνευστικής ανακοπής. Η AA πρέπει να λειτουργεί με προκαθορισμένα πρωτόκολλα τόσο για την παρακολούθηση, όσο και την παραμονή και τη μεταφορά των ασθενών στον θάλαμο νοσηλείας. 443

3 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου Την επίβλεψη για την εφαρμογή αυτών των πρωτοκόλλων πρέπει να την έχει ένας γιατρός της αναισθησιολογικής ομάδας και αυτός είναι που πρέπει να αποφασίζει για τη μεταφορά του ασθενούς. ΠΡΟΔΙΑΓΡΑΦΕΣ ΤΗΣ ASA ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΙΘΟΥΣΑ ΑΝΑΝΗΨΗΣ 1 Όλοι οι ασθενείς πρέπει να μεταφέρονται στην ΑΑ συνοδεία αναισθησιολόγου, ο οποίος δίνει πληροφορίες για το ιστορικό, τη διεγχειρητική και παρούσα κατάσταση του ασθενούς στη/τον νοσηλεύτρια/τή της ΑΑ, η οποία και αναλαμβάνει υπεύθυνα την περαιτέρω παρακολούθηση του ασθενούς. 2 Η/ο νοσηλεύτρια/τής της ΑΑ εφαρμόζει το κατάλληλο monitoring για την παρακολούθηση των ζωτικών λειτουργιών του αερισμού, της οξυγόνωσης και της κυκλοφορίας. 3 Συγκεκριμένα η/ο νοσηλεύτρια/τής της ΑΑ παρακολουθεί και καταγράφει τα ζωτικά σημεία, τη διούρηση, τη θερμοκρασία, την κινητικότητα και αισθητικότητα των άκρων σε περίπτωση περιοχικής αναισθησίας, τις απώλειες από καθετήρες και παροχετεύσεις, καθώς και τη χορήγηση φαρμάκων. 4 Η/ο νοσηλεύτρια/τής της ΑΑ αξιολογεί την κλινική κατάσταση του ασθενούς με βάση την κλίμακα μεταναισθητικής ανάνηψης και καθορίζει τον χρόνο μεταφοράς του ασθενούς στο νοσηλευτικό τμήμα σύμφωνα με προκαθορισμένα κριτήρια. 5 Η αναλογία νοσηλευτικού προσωπικού ανά ασθενή στην ΑΑ καθορίζεται με βάση τη βαρύτητα της κατάστασης του ασθενούς και το είδος των χειρουργικών επεμβάσεων που συνήθως διενεργούνται στο χειρουργείο στο οποίο ανήκει η ΑΑ. 6 Ένας αναισθησιολόγος πρέπει να είναι διαθέσιμος στην ΑΑ όλες τις ώρες για επίβλεψη και οδηγίες. 7 Ο εξοπλισμός της κάθε θέσης ασθενούς στην AA περιλαμβάνει παροχές οξυγόνου, πεπιεσμένου αέρα και κενού για συνεχή αναρρόφηση, τα βασικά monitors και αρκετές ηλεκτρικές υποδοχές. Στην ΑΑ πρέπει να υπάρχει ικανοποιητικός φωτισμός και δυνατότητα αποθήκευσης υγειονομικού υλικού άμεσης χρήσης. 8 Στην ΑΑ πρέπει να προβλέπεται ειδικός απομονωμένος χώρος για ασθενείς υψηλού κινδύνου ως προς τη μετάδοση λοιμώξεων καθώς και αποκλειστική νοσηλεύτρια/τή για τη φροντίδα τους. 9 Στον χώρο της ΑΑ πρέπει να υπάρχουν ΗΚΓράφος 12 απαγωγών, τροχήλατο με τον εξοπλισμό και τα φάρμακα της εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής, απινιδωτής, φορητή οβίδα Ο 2 και ασκός Ambu, διάφορα μεγέθη καθετήρων για περιφερική φλεβοκέντηση και καθετηριασμό των μεγάλων αγγείων. Πίνακας Ελάχιστες προδιαγραφές αίθουσας ανάνηψης κατά την Αμερικανική Εταιρεία Αναισθησιολογίας (American Society of Anesthesiologists, ΑSA) [4] ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΚΑΙ ΥΠΟΔΟΧΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΣΤΗΝ ΑΙΘΟΥΣΑ ΑΝΑΝΗΨΗΣ Η περίοδος της μεταφοράς του ασθενούς από το χειρουργείο στην αίθουσα ανάνηψης είναι χρόνος αυξημένου κινδύνου ανάλογα με την απόσταση και την κατάσταση του ασθενούς. Μετά τη χορήγηση αναισθησίας, γενικής ή περιοχικής, ή ΕΦ καταστολής και πριν τη μεταφορά πρέπει να έχει εξασφαλιστεί ότι οι ασθενείς είναι αιμοδυναμικά σταθεροί και ότι το επίπεδο των φροντίδων και της παρακολούθησης των ασθενών κατά τη μεταφορά είναι ισοδύναμο με εκείνο που εφαρμόζεται στο χειρουργείο. Είναι σημαντικό ότι κατά τη διάρκεια της μεταφοράς στην AA όλοι οι ασθενείς μεταφέρονται με [7,13]: ειδικό φορείο, συνεχή χορήγηση Ο 2, πλήρες monitoring των ζωτικών σημείων, συμπεριλαμβανομένης της καπνογραφίας για τους ασθενείς που έχουν ενδοτραχειακό σωλήνα ή υπεργλωττιδική συσκευή του αεραγωγού, συνοδεία προσωπικού με επαρκείς γνώσεις και εμπειρία. Στην ΑΑ ακολουθείται η παρακάτω διαδικασία [4,5]. Ενημέρωση της/του νοσηλεύτριας/τή της ΑΑ για τον ασθενή Με την άφιξη του ασθενούς στην AA ο υπεύθυνος για τον ασθενή αναισθησιολόγος ενημερώνει λεπτομερώς τη/τον νοσηλεύτρια/τή της AA για τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Ειδικότερα αναφέρει: την ταυτότητα του ασθενούς, το ιατρικό ιστορικό και την προεγχειρητική γενική κατάσταση του ασθενούς, τυχόν αλλεργίες του ασθενούς, τη χορηγηθείσα προεγχειρητική αγωγή και την προνάρκωση, την αναισθητική τεχνική, το είδος της χειρουργικής επέμβασης, 444

4 Παρακολούθηση στην Αίθουσα Ανάνηψης άλλα φάρμακα που τυχόν χρησιμοποιήθηκαν (π.χ. ινότροπα, ανταγωνιστές οπιοειδών ή βενζοδιαζεπινών, διουρητικά, αντιαρρυθμικά), την απώλεια αίματος κατά την επέμβαση, τη διεγχειρητική χορήγηση υγρών και παραγώγων αίματος, την ωριαία αποβολή ούρων, τυχόν αναισθητικές ή χειρουργικές επιπλοκές, το απαιτούμενο μετεγχειρητικό monitoring και εργαστηριακές εξετάσεις (π.χ. αέρια αίματος, γενική αίματος), την ανάγκη για ειδικά φάρμακα ή πράξεις που πρέπει να γίνουν. Αρχικές ενέργειες της/του νοσηλεύτριας/τή της ΑΑ Μετά την ενημέρωσή της/του η/ο νοσηλεύτρια/τής που παραλαμβάνει τον ασθενή και αναλαμβάνει την ευθύνη του πρέπει να ελέγχει και παρακολουθεί τα ακόλουθα [4,5]. Να παρακολουθεί: τα ζωτικά σημεία ανά 2-5 min στην αρχή και στη συνέχεια σε αραιότερα διαστήματα: αρτηριακή πίεση, καρδιακή συχνότητα, αναπνευστική συχνότητα, το σφυγμικό οξύμετρο και το επίπεδο συνείδησης του ασθενούς συνεχώς, τη θερμοκρασία, τουλάχιστον μία φορά κατά την παραμονή του ασθενούς στην ΑΑ. Να τοποθετήσει τον ασθενή με μειωμένο επίπεδο συνείδησης ή με αυξημένο κίνδυνο για εισρόφηση σε θέση ανάνηψης, δηλαδή σε αριστερή πλάγια θέση με την κεφαλή σε χαμηλότερο επίπεδο (Εικόνα 12.1) έτσι ώστε να διευκολύνεται η παροχέτευση: των εκκρίσεων από τον στοματοφάρυγγα και την αναπνευστική οδό, αίματος από το χειρουργικό πεδίο (π.χ. αμυγδαλεκτομή), εμέτου από το στόμα. Να χορηγήσει % εισπνεόμενο οξυγόνο, ώστε να διατηρείται το SpO 2 > % άσχετα από το είδος και τη διάρκεια της επέμβασης. Να ελέγξει το επίπεδο αισθητικότητας και κινητικότητας των άκρων επί περιοχικής αναισθησίας, με ιδιαίτερη προσοχή για πιθανή επέκταση του αποκλεισμού. Να καθετηριάσει την κύστη επί ραχιαίας ή επισκληριδίου αναισθησίας που έχει διαρκέσει > 4 ώρες. Να καταγράψει τις τιμές των ζωτικών σημείων μαζί με άλλες τυχόν σημαντικές πληροφορίες σύμφωνα με την κλίμακα Aldrete [2] (Πίνακας 12.2) σε ειδικό διάγραμμα που συνοδεύει τον φάκελο του ασθενούς. Να ελέγξει την ένταση του μετεγχειρητικού πόνου με την κλίμακα VAS (visual analogue scale) και εφόσον είναι > 3 VAS να χορηγήσει την προγραμματισμένη αναλγησία σύμφωνα με τις ιατρικές οδηγίες ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΤΗΝ ΑΙΘΟΥΣΑ ΑΝΑΝΗΨΗΣ Στην ΑΑ σημασία έχει, εκτός από το monitoring των ζωτικών σημείων, και η παρακολούθηση για επεισόδια υποοξυγοναιμίας, τα οποία στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο μπορεί να είναι συχνά. Σύμφωνα με την πολυκεντρική μελέτη, που διεξήγαγε ο Δανός καθητητής JT Moller σε μεγάλο αριθμό χειρουργικών ασθενών, με τη συνεχή χρήση του σφυγμικού οξύμετρου τα επεισόδια της υποοξυγοναιμίας μειώθηκαν σε αριθμό και σε βαρύτητα [33]. Επίσης, η μεγάλη αυστραλιανή μελέτη παρακολούθησης συμβαμάτων κατά την αναισθησία αναφέρει ότι το 88 % των αναφερθέντων ατυχημάτων ανιχνεύθηκαν έγκαιρα με το σφυγμικό οξύμετρο, το οποίο ήταν το monitor που πρώτο εντόπιζε αναπνευστικά συμβάματα πριν αυτά φτάσουν να προκαλέσουν κάποια οργανική βλάβη. Η ίδια μελέτη καταλήγει στο συμπέρασμα ότι η ύπαρξη AA στελεχωμένης με ικανοποιητικό αριθμό κατάλληλα εκπαιδευμένου νοσηλευτικού προσωπικού και η δυνατότητα σύνδεσης κάθε ασθενούς με σφυγμικό οξύμετρο, τουλάχιστον μέχρι την επάνοδο των προστατευτικών αντανακλαστικών, εγγυώνται ασφαλή μετεγχειρητική φροντίδα [37]. Η παρακολούθηση του ασθενούς στην ΑΑ κλινικά και με τη βοήθεια monitors ταξινομείται με βάση την αξιολόγηση: του αεραγωγού, της αναπνοής, 445

5 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου της οξυγόνωσης, της κυκλοφορίας, του επιπέδου συνείδησης. Αξιολόγηση aεραγωγού Η εξασφάλιση της βατότητας του αεραγωγού αποτελεί την πιο σημαντική φροντίδα της άμεσης μετεγχειρητικής περιόδου (βλέπε Κεφάλαιο 3.3). Ο αεραγωγός και η βατότητά του αξιολογούνται με την παρακολούθηση σημείων απόφραξης, όπως είναι (βλέπε Κεφάλαιο 3.1.2): η θορυβώδης αναπνοή, η προς τα μέσα κίνηση του θωρακικού τοιχώματος και της στερνικής εντομής κατά την εισπνοή, ενώ το κοιλιακό τοίχωμα εκπτύσσεται κανονικά (παράδοξη αναπνοή). Πρέπει να σημειωθεί ότι: όλοι οι ασθενείς με κάποιου βαθμού απόφραξη του αεραγωγού πρέπει να λαμβάνουν συμπληρωματικό Ο 2, η βατότητα του αεραγωγού εξασφαλίζεται ευκολότερα με την τοποθέτηση του ασθενούς στην αριστερή πλάγια θέση ανάνηψης (Εικόνα Η θέση αυτή εμποδίζει επίσης τη συσσώρευση αίματος ή εκκρίσεων στον στοματοφάρυγγα και την πρόκληση εισρόφησης ή λαρυγγόσπασμου. Σε ασθενείς αυξημένου κινδύνου για εισρόφηση, η παροχέτευση των εκκρίσεων μπορεί να αυξηθεί με την τοποθέτηση ενός μαξιλαριού κάτω από το στήθος του ασθενούς στη «θέση αμυγδαλεκτομής». Εφόσον ο ασθενής με μειωμένο επίπεδο συνείδησης πρέπει να παραμείνει σε ύπτια θέση, τότε είναι χρήσιμο να τοποθετείται στοματοφαρυγγικός αεραγωγός. Ένας αναισθησιολόγος πρέπει να είναι ανά πάσα στιγμή διαθέσιμος μέχρις ότου ο ασθενής ανανήψει και μπορεί να υποστηρίξει τον αεραγωγό του για την περίπτωση έντονου λαρυγγόσπασμου, οπότε απαιτείται επαναδιασωλήνωση. Εικόνα Τοποθέτηση σε θέση ανάνηψης του ασθενούς με μείωση του επιπέδου συνείδησης μετά από γενική αναισθησία. Αξιολόγηση της aναπνοής Η αναπνοή αξιολογείται με την παρακολούθηση: της έκπτυξης του κοιλιακού τοιχώματος, των κινήσεων του θωρακικού τοιχώματος, της ροής του αέρα με την τοποθέτηση της κλειστής παλάμης μπροστά στο στόμα ή τη μύτη του ασθενούς, της συχνότητας των αναπνοών. Η βραδύπνοια (αριθμός αναπνοών < 8 αν.min -1 ): συνήθως οφείλεται σε διεγχειρητική ενδοφλέβια χορήγηση οπιοειδών, οπότε και συνοδεύεται από μύση (κόρες σαν την κεφαλή της καρφίτσας). Η βραδύπνοια συνήθως παρέρχεται με την πάροδο του χρόνου, καθώς απομακρύνονται οι αναισθητικοί παράγοντες και ο ασθενής επανακτά τις αισθήσεις του. Εφόσον ο ασθενής δεν ξυπνά μπορεί να χορηγηθεί ναλοξόνη, ανταγωνιστής των οπιοειδών σε δόσεις 0.04 mg (σε αραίωση με 10 ml NaCl), δόση που δεν θα αναστρέψει και την αναλγητική δράση των οπιοειδών. Η ταχύπνοια (αριθμός αναπνοών > 20 αν.min -1 ) συνήθως οφείλεται σε: ορισμένα εισπνεόμενα αναισθητικά, 446

6 Παρακολούθηση στην Αίθουσα Ανάνηψης υπολειπόμενη δράση νευρομυϊκών αποκλειστών, οπότε συνοδεύεται και από εισολκή της στερνικής εντομής, οξέωση, υποοξυγοναιμία, υποογκαιμία, πόνο, σήψη, προϋπάρχοντα αναπνευστικά προβλήματα. Αξιολόγηση της oξυγόνωσης H οξυγόνωση μπορεί να αξιολογηθεί κλινικά με την εξέταση του χρώματος του ασθενούς μόνον σε κάποιο βαθμό. Ένα μελανό σκούρο χρώμα γύρω από τα χείλη ή τη γλώσσα θέτει την υπόνοια υποξίας. Η πιστοποίηση όμως αυτή απαιτεί φως ημέρας ή καλής ποιότητας τεχνητό φωτισμό και γι αυτό σήμερα πλέον έχει αντικατασταθεί από την πιο αντικειμενική παρακολούθηση με σφυγμικό οξύμετρο. Αξιολόγηση της κυκλοφορίας H κυκλοφορία μπορεί να αξιολογηθεί με: την ψηλάφηση του σφυγμού, που όταν είναι νηματοειδής και ταχύς υποδηλώνει υποογκαιμία, την επισκόπηση και ψηλάφηση των άκρων, που όταν είναι ωχρά ή μελανά και ψυχρά φανερώνουν υποογκαιμία ή υποθερμία φαινόμενο σύνηθες μετά από πολύωρες επεμβάσεις, την καρδιακή συχνότητα, που πρέπει να είναι σφ.min -1, την αρτηριακή πίεση, που όμως δεν είναι αξιόπιστος δείκτης στα αρχικά στάδια της υποογκαιμίας, τη διούρηση, το επίπεδο συνείδησης. Η βραδυκαρδία (συχνότητα σφύξεων < 60 σφ.min -1 ): συνήθως οφείλεται σε βαθιά αναισθησία ή σε ερεθισμό του παρασυμπαθητικού και απαιτεί αντιμετώπιση με mcg ατροπίνης ΕΦ, εφόσον η καρδιακή συχνότητα είναι σφ.min -1 ή συνοδεύεται από υπόταση. Η ταχυκαρδία (αριθμός σφύξεων > 100 σφ.min -1 ): συνήθως οφείλεται σε ανεπαρκή αναλγησία ή υποογκαιμία ή, σπανιότερα, σε κολπική μαρμαρυγή ή υπερκοιλιακή ταχυκαρδία. Η αρχική αντιμετώπισή της είναι αιτιολογική με χορήγηση μορφίνης ή ταχεία χορήγηση 250 ml κρυσταλλοειδών υγρών. Η κολπική μαρμαρυγή με ταχεία κοιλιακή απόκριση είναι πιο συχνή μετά από καρδιοχειρουργικές (10-50 % των ασθενών) ή θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις (μέχρι 25 % των ασθενών) και η αντιμετώπισή της εξαρτάται από το αν προκαλεί αιμοδυναμική αστάθεια ή όχι (βλέπε Κεφάλαιο 6.7.1). Η προοδευτικά αναπτυσσόμενη ταχυκαρδία αποτελεί αρχική ένδειξη μη αναγνωρισμένης απώλειας αίματος, οπότε η χειρουργική τομή και οι παροχετεύσεις πρέπει να ελέγχονται συχνά για αιμορραγία ή σχηματισμό αιματώματος. Διούρηση Επί απουσίας νεφρικής βλάβης η ωριαία καταμέτρηση της διούρησης αποτελεί έναν αρκετά ακριβή δείκτη: της επάρκειας του ενδοαγγειακού όγκου, της αιμοδυναμικής σταθερότητας του ασθενούς, της παρουσίας αιμοσφαιρινουρίας, που είναι ένα από τα αρχικά συμπτώματα της αιμολυτικής αντίδρασης στη μετάγγιση αίματος. Ο συνδυασμός της ολιγουρίας, διούρηση < 0.5 ml.kg -1.h -1, με την αύξηση των σφύξεων και τη μείωση της κεντρικής φλεβικής πίεσης δείχνει τον βαθμό αλληλεξάτησης της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας με τον ενδοαγγειακό όγκο. Αξιολόγηση του επιπέδου συνείδησης και του ΚΝΣ Το επίπεδο συνείδησης πρέπει να αξιολογείται με την παρακολούθηση των ακόλουθων παραμέτρων που ποικίλλουν ανάλογα με το είδος της αναισθησίας. Μετά τη γενική αναισθησία, αξιολόγηση: της επανόδου αντανακλαστικών, όπως του βλεφαριδικού, των προστατευτικών αντανακλαστικών του φάρυγγα και του λάρυγγα, καθώς και της κατάποσης, της ικανότητας εκτέλεσης εντολών, 447

7 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου της έναρξης ομιλίας. Μετά την περιοχική αναισθησία, αξιολόγηση: του ύψους του αισθητικού και κινητικού αποκλεισμού. Ελάχιστο monitoring κατά την αφύπνιση από την αναισθησία στην ΑΑ Ελάχιστο monitoring στην ΑΑ Μέχρις ότου ο ασθενής «ανανήψει πλήρως» από την αναισθησία, δηλαδή δεν χρειάζεται πλέον υποστήριξη του αεραγωγού, αναπνέει αυθόρμητα, είναι σε εγρήγορση, ανταποκρίνεται στις εντολές και στην ομιλία, πρέπει να διατηρείται το ελάχιστο διεγχειρητικό monitoring, που περιλαμβάνει [7]: σφυγμική οξυμετρία, μη επεμβατική αρτηριακή πίεση (ΝΙΒΡ), ΗΚΓράφημα, καπνογραφία, αν ο ασθενής έχει ενδοτραχειακό σωλήνα, υπεργλωττιδική συσκευή του αεραγωγού ή είναι σε βαθιά καταστολή, θερμοκρασία. Συμπληρωματικό οξυγόνο: πρέπει να χορηγείται στους ασθενείς τόσο κατά τη διάρκεια της μεταφοράς στην ΑΑ, όσο και στην αίθουσα ανάνηψης, τουλάχιστον μέχρι την πλήρη ανάνηψη του ασθενούς [7,13] ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΞΟΔΟΥ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΙΘΟΥΣΑ ΑΝΑΝΗΨΗΣ Κάθε αναισθησιολογικό τμήμα πρέπει να εφαρμόζει προκαθορισμένα κριτήρια για την έξοδο των ασθενών από την AA. Τα κριτήρια αυτά διαφέρουν εάν ο ασθενής πρόκειται να μεταφερθεί στο νοσηλευτικό τμήμα ή σε μονάδα αυξημένης φροντίδας (ΜΑΦ ή ΜΕΘ), ή εφόσον πρόκειται για χειρουργείο μίας ημέρας να επιστρέψει στο σπίτι του. Τα κριτήρια για τη μεταφορά του ασθενούς από την AA δεν είναι τυποποιημένα, συνήθως όμως αφορούν: την επαναφορά του επιπέδου συνείδησης με πλήρη προσανατολισμό στον χώρο και στον χρόνο, την παρουσία σταθερών ζωτικών σημείων για τουλάχιστον 30 min, τη διατήρηση ελεύθερου αεραγωγού με παρόντα τα προστατευτικά αντανακλαστικά του λάρυγγα και του φάρυγγα, ικανοποιητική καρδιαγγειακή, πνευμονική και νεφρική λειτουργία, την έλλειψη επιπλοκών από την εγχείρηση (π.χ. συνεχιζόμενη αιμορραγία), την ικανότητα για αναζήτηση βοήθειας αν χρειαστεί. Η επιτυχής έκβαση των ασθενών στην AA βασίζεται αφενός στη συνεχή αξιολόγηση, έγκαιρη αναγνώριση, και αποτελεσματική αντιμετώπιση των διαφόρων προβλημάτων και αφετέρου, στην ανίχνευση των διεγχειρητικών παραγόντων που μπορεί να ευθύνονται για την εμφάνισή τους. Γι αυτό είναι απαραίτητη η αξιολόγηση των ασθενών με βάση κάποια κλίμακα βαθμολόγησης της ανάνηψης. Μια τέτοια κλίμακα προτάθηκε το 1970 από τον Aldrete και το 1982 τροποποιήθηκε από τον Cullen, για να χρησιμοποιηθεί στη Μονάδα Μετα-Αναισθητικής Φροντίδας του Γενικού Νοσοκομείου της Μασαχουσέτης (Πίνακας 12.2) [2,10]. Η κλίμακα Aldrete βασίζεται στην επιμέρους βαθμολόγηση: του αεραγωγού, της αναπνοής, της συνείδησης, της καρδιακής συχνότητας, των χαρακτηριστικών του δέρματος, της κινητικότητας των άκρων. Η εφαρμογή της κλίμακας Aldrete δίνει συγκεκριμένες πληροφορίες για τη φυσική κατάσταση του ασθενούς τόσο κατά την άφιξη, όσο και κατά τη διάρκεια της παραμονής του στην ΑΑ. Πριν φύγει ο ασθενής από την AA εξετάζεται από τον υπεύθυνο αναισθησιολόγο, που συμπληρώνει στο ειδικό διάγραμμα τυχόν σημαντικά συμβάντα σχετικά με την περίοδο ανάνηψης. Πριν την επιστροφή του ασθενούς στον νοσηλευτικό θάλαμο γίνεται πλήρης περιγραφή της διεγχειρητικής και άμεσης μετεγχειρητικής πορείας από τη/τον νοσηλεύτρια/τή της ανάνηψης στη/τον νοσηλεύτρια/τή του τμήματος που τον παραλαμβάνει. 448

8 Παρακολούθηση στην Αίθουσα Ανάνηψης Αεραγωγός Αναπνοή Συνείδηση Καρδιακός ρυθμός ΣΑΠ Δέρμα Κινητική δραστηριότητα Αξιολόγηση ελεύθερος αεραγωγός τεχνητός αεραγωγός ενδοτραχειακός σωλήνας ακρόαση και αναπνεόμενος όγκος ικανοποιητικός δύσπνοια ή μειωμένος αναπνεόμενος όγκος απουσία αυτόματης αναπνοής ασθενής σε εγρήγορση και προσανατολισμένος ασθενής διεγερτικός χωρίς προσανατολισμό ασθενής που δεν αντιδρά σε ερωτήσεις ή ερεθίσματα παρόμοιος με τον προαναισθητικό ρυθμό νέος παθολογικός ρυθμός χωρίς ανάγκη θεραπείας νέος παθολογικός ρυθμός με ανάγκη θεραπείας ± 20 mmhg του προαναισθητικού επιπέδου ± 40 mmhg του προαναισθητικού επιπέδου 40 mmhg του προαναισθητικού επιπέδου. ροδαλό, ξηρό ωχρό, σκούρο, υγρό κυανωτικό κινήσεις των 4 άκρων κινήσεις των μη αποκλεισμένων άκρων καμία κίνηση άκρων Βαθμός Μέγιστη Βαθμολογία 14 Πίνακας Κλίμακα Aldrete (τροποποιημένη κατά Cullen) για τη βαθμολόγηση της μεταναισθητικής ανάνηψης [10] ΑΝΑΝΗΨΗ ΚΑΙ ΑΦΥΠΝΙΣΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΑΝΑΝΗΨΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Οι ακόλουθοι παράγοντες επηρεάζουν την αφύπνιση και ανάνηψη από την αναισθησία. Κατηγορία ασθενών σύμφωνα με την ταξινόμηση κατά ASA Οι ασθενείς κατηγορίας ASA III και IV εμφανίζουν μεγαλύτερο αριθμό προβλημάτων και χρειάζονται συνεχή και εντατική παρακολούθηση καθώς και μεγαλύτερο χρόνο παραμονής στην ΑΑ. Διάρκεια αναισθησίας Διάρκεια της αναισθησίας > 3 ώρες επιβαρύνει τους ασθενείς και προδιαθέτει για την εμφάνιση προβλημάτων. Βαρύτητα και είδος χειρουργικής επέμβασης: μεγάλες ενδοκοιλιακές επεμβάσεις, επεμβάσεις στον θώρακα, επεμβάσεις στα αγγεία, νευροχειρουργικές επεμβάσεις. Ηλικία του ασθενούς: νεογνά, υπερήλικες. Τεχνική αναισθησίας: γενική, περιοχική, συνδυασμένη γενική και περιοχική αναισθησία, ΕΦ καταστολή. Φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά των εισπνεόμενων αναισθητικών 449

9 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου Η ταχύτητα αφύπνισης έχει αντιστρόφως ανάλογη σχέση με (βλέπε Κεφάλαιο ): τον κυψελιδικό υποαερισμό, τον συντελεστή διαλυτότητας αίματος-αερίου του πτητικού αναισθητικού, π.χ. η ανάνηψη είναι ταχύτερη μετά από αναισθησία με σεβοφλουράνιο σε σύγκριση με το αλοθάνιο, τη συνολική πρόσληψη του πτητικού αναισθητικού από τους ιστούς, που εξαρτάται από τη λιποδιαλυτότητά του, τη μέση εισπνεόμενη συγκέντρωση και τη διάρκεια αναισθησίας. Στην κλινική πράξη η διαφορά στην ταχύτητα αφύπνισης με τα σύγχρονα εισπνεόμενα αναισθητικά είναι αμελητέα και γίνεται εμφανής μόνο μετά από αναισθησία μεγάλης διάρκειας. Φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά των ενδοφλέβιων αναισθητικών Η ταχύτητα αφύπνισης εξαρτάται από: τον χρόνο ημίσειας ζωής για την απομάκρυνση του ενδοφλέβιου αναισθητικού, που εξαρτάται από τον όγκο κατανομής του αναισθητικού στον οργανισμό και τον ρυθμό απομάκρυνσής του από τον οργανισμό με τον μεταβολισμό και την απέκκριση, ο οποίος είναι παρατεταμένος στους ηλικιωμένους, στους νεφροπαθείς και στους ηπατοπαθείς, τη συνολικά χορηγηθείσα δόση. Η ταχύτητα της ανάνηψης επιβραδύνεται από: την προνάρκωση με φάρμακα που παρατείνουν την αναισθησία, όπως οι βενζοδιαζεπίνες, την προηγούμενη λήψη αλκοόλης και ηρεμιστικών, την προεγχειρητική έλλειψη ύπνου. Για την αδυναμία ή την καθυστέρηση της αφύπνισης μετά από γενική αναισθησία βλέπε Κεφάλαιο ΓΕΝΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΤΗΝ ΑΙΘΟΥΣΑ ΑΝΑΝΗΨΗΣ Για τους ασθενείς που ανανήπτουν από τις επιδράσεις της αναισθησίας έχει περιγραφεί ένα ευρύ φάσμα πιθανών κινδύνων και επιπλοκών. Η AA είναι χώρος όπου εκδηλώνεται σχετικά υψηλό ποσοστό επιπλοκών και δυνητικά επιβλαβών συμβαμάτων, παρά τη σημαντική βελτίωση των μεταναισθητικών φροντίδων, συμπεριλαμβανομένων της μεγαλύτερης εγρήγορσης των αναισθησιολόγων, της περισσότερο έμπειρης νοσηλευτικής φροντίδας, της εξέλιξης του monitoring και της εφαρμογής των σχετικών προδιαγραφών. Πρώτος ο Jeffrey Cooper ανέφερε ότι το ένα τρίτο των προβλημάτων που σχετίζονται με την αναισθησία εμφανίζονται στην αίθουσα ανάνηψης, ενώ ένα μέρος από τα υπόλοιπα δύο τρίτα ξεκινούν μεν στην αίθουσα του χειρουργείου αλλά συνεχίζονται στην ΑΑ [9]. Έχει βρεθεί ότι ένας στους πέντε ασθενείς (συχνότητα 23.7 %) εμφάνισε κάποια επιπλοκή στην ΑΑ και σε ποσοστό 6.9 % αυτών των ασθενών υπεύθυνη ήταν η αδυναμία υποστήριξης του ανώτερου αεραγωγού [23]. Οι διαταραχές που οφείλονται στην άμεση επίδραση της αναισθησίας και της επέμβασης, και οι οποίες πρέπει να διαγνωστούν και να αντιμετωπιστούν στην AA είναι: διαταραχές από το αναπνευστικό: απόφραξη αεραγωγού, διαταραχή συχνότητας αναπνοών, διαταραχή βάθους αναπνοών, διαταραχές από το κυκλοφορικό και αστάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος (ΑΝΣ), γενικά προβλήματα: πόνος, υποθερμία, ρίγος, διαταραχές από το γαστρεντερικό σύστημα: ναυτία και έμετος, νευρολογικές διαταραχές και διαταραχές από το ΚΝΣ: ανησυχία, διέγερση, παραλήρημα ή νοητικές διαταραχές (Βλέπε Κεφάλαιο 14.8), νεφρική δυσλειτουργία, διαταραχές πηκτικότητας. 450

10 Παρακολούθηση στην Αίθουσα Ανάνηψης 12.3 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ Τα πιο συνήθη προβλήματα από το αναπνευστικό κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο είναι: η απόφραξη του ανώτερου αεραγωγού (βλέπε Κεφάλαιο 3.2.1), ο κυψελιδικός υποαερισμός, η άμεση μετεγχειρητική υποοξυγοναιμία, ο λαρυγγόσπασμος και το οίδημα του λάρυγγα ΜΕΤΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΟΣ ΚΥΨΕΛΙΔΙΚΟΣ ΥΠΟΑΕΡΙΣΜΟΣ Ο κυψελιδικός υποαερισμός είναι συχνός στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο και διαγιγνώσκεται όταν το PaCO 2 > 45 mmhg. Τα κλινικά σημεία κατακράτησης του διοξειδίου του άνθρακα μπορεί να είναι είτε ταχυκαρδία και υπέρταση, που όμως δεν παρατηρούνται πάντοτε στον μετεγχειρητικό ασθενή, είτε υπνηλία και πτώση του επιπέδου συνείδησης. Γι αυτό η διάγνωση του κυψελιδικού υποαερισμού στην AA δεν είναι κλινική αλλά απαιτεί τη μέτρηση του PaCO Αιτίες Κυψελιδικού Υποαερισμού Οι παράγοντες που προκαλούν μετεγχειρητικό κυψελιδικό υποαερισμό είναι πολλοί. Οι δύο κυριότεροι είναι: Κεντρική καταστολή του κέντρου της αναπνοής από: πτητικά αναισθητικά, ενδοφλέβια αναισθητικά, oπιοειδή. Περιφερικά αίτια όπως: πόνος από τη χειρουργική τομή, προϋπάρχουσα αναπνευστική νόσος (π.χ. χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια) ή νευρολογική νόσος. Στη διαφορική διάγνωση πρέπει να λαμβάνονται επίσης υπόψη. Ανεπαρκής διέγερση του κέντρου της αναπνοής Η καταστολή του αερισμού που προκαλούν τα αναισθητικά αποδεικνύεται από τη μετάθεση προς τα δεξιά της καμπύλης απάντησης του αερισμού στο διοξείδιο του άνθρακα, με παράλληλη αύξηση του ΡaCO 2 και της απνοϊκής ουδού. Υπολειπόμενος νευρομυϊκός αποκλεισμός Η ανεπαρκής ανάνηψη της νευρομυϊκής λειτουργίας παρεμβαίνει στην ικανοποιητική λειτουργία των αναπνευστικών μυών με αποτέλεσμα τον κυψελιδικό υποαερισμό. Ο νευρομυϊκός αποκλεισμός που παρατείνεται μπορεί να σημαίνει: επιβράδυνση της απομάκρυνσης των νευρομυϊκών αποκλειστών λόγω νεφρικής ή ηπατικής δυσλειτουργίας, ανεπαρκή φαρμακολογική αναστροφή από τους αναστολείς της χολινεστεράσης (τη νεοστιγμίνη), ισχυροποίηση ή παράταση της δράσης των νευρομυϊκών αποκλειστών από άλλους παράγοντες όπως τα αντιβιοτικά κυρίως οι αμινογλυκοσίδες η υποκαλιαιμία, η υποασβεστιαιμία, η υπερμαγνησιαιμία, η υποθερμία ή η αναπνευστική οξέωση. H αναστροφή της δράσης των νευρομυϊκών αποκλειστών πρέπει να ελέγχεται αντικειμενικά με τη χρήση περιφερικού νευροδιεγέρτη. Η αξιολόγηση της ανάνηψης της νευρομυϊκής σύναψης με βάση κλινικά κριτήρια, όπως η διατήρηση ανοικτών οφθαλμών, το σφίξιμο του χεριού, η προβολή της γλώσσας και η συγκράτηση της κεφαλής σε όρθια θέση για 5 sec δεν αποτελούν αξιόπιστα κριτήρια για την επαρκή αποκατάσταση της νευρομυϊκής λειτουργίας (βλέπε Κεφάλαιο 11.5). Απόφραξη του αεραγωγού από μηχανικά αίτια Ανεπαρκής αερισμός μπορεί να προκληθεί από μηχανικά αίτια μόνον ή σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες κεντρικής ή περιφερικής αναπνευστικής καταστολής, όπως: η ύπτια θέση του ασθενούς, ιδιαίτερα σε ΧΑΠ, 451

11 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου η παχυσαρκία, η διάταση του στομάχου. Πόνος από τη χειρουργική τομή Ο μετεγχειρητικός πόνος, ιδίως όταν η χειρουργική τομή βρίσκεται στον θώρακα ή την άνω κοιλία: προκαλεί γρήγορη και επιπόλαιη αναπνοή, δηλαδή κυψελιδικό υποαερισμό, επιφέρει ελάττωση της FRC σε σχέση με τη χωρητικότητα σύγκλεισης, μέχρι και 60 % την ημέρα της επέμβασης, που επιτείνεται από την ύπτια θέση του ασθενούς. Συνυπάρχουσα αναπνευστική ή νευρολογική νόσος Ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και κατακράτηση διοξειδίου του άνθρακα εμφανίζουν επίταση της υπερκαπνίας στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο. Ασθενείς με παθήσεις του θωρακικού κλωβού (π.χ. κύφωση, κυφοσκολίωση) ή με νευροπάθεια ή μυοπάθεια που αφορά και τους αναπνευστικούς μυς έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να μειώσουν τον αερισμό τους μετεγχειρητικά Αντιμετώπιση Κυψελιδικού Υποαερισμού Η αντιμετώπιση του κυψελιδικού υποαερισμού εξαρτάται από την αιτία του. Υπολειπόμενη δράση πτητικών αναισθητικών Εάν ο ασθενής μπορεί να αναπτύξει εισπνευστική δύναμη > 50 cmη 2 Ο ενθαρρύνεται να παραμένει σε εγρήγορση και να παίρνει βαθιές αναπνοές. Εάν ο ασθενής διατηρεί καλό επίπεδο συνείδησης μπορεί να εφαρμοστεί μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός. Αν δεν είναι δυνατόν να εφαρμοστεί μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός, συνεχίζεται ο ελεγχόμενος μηχανικός αερισμός, αφού επαναδιασωληνωθεί ο ασθενής. Υπολειπόμενη δράση οπιοειδών Για την αντιμετώπισή της χορηγείται ναλοξόνη 1-4 mcg.kg -1 ΕΦ εάν υπάρχουν σημεία κεντρικής καταστολής από οπιοειδή όπως: μύση, αργές και βαθιές αναπνοές. Πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι η διάρκεια δράσης της ναλοξόνης είναι βραχύτερη από αυτή των οπιοειδών με αποτέλεσμα να υπάρχει πιθανότητα επανεμφάνισης του κυψελιδικού υποαερισμού. Για τον λόγο αυτόν συνιστάται η συνεχής ΕΦ έγχυση ναλοξόνης με ρυθμό 5 mcg.kg -1.h -1 που αναστρέφει την αναπνευστική καταστολή. Στα μειονεκτήματα της ναλοξόνης περιλαμβάνεται η αιφνίδια επαναφορά του πόνου με αύξηση της δραστηριότητας του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, που εκδηλώνεται με υπέρταση και αρρυθμίες. Υπολειπόμενος νευρομυϊκός αποκλεισμός Εφόσον υπάρχουν κλινικά σημεία υπολειπόμενης δράσης νευρομυϊκών αποκλειστών συνεχίζεται ο μηχανικός αερισμός των πνευμόνων μέχρις ότου η δράση των αποκλειστών αναστραφεί, είτε αυτόματα είτε με μια επιπλέον δόση αντιχολινεστερασικών φαρμάκων ή sugammadex ΆΜΕΣΗ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΥΠΟΟΞΥΓΟΝΑΙΜΙΑ Ως άμεση μετεγχειρητική υποοξυγοναιμία ορίζεται η ελαττωμένη οξυγόνωση μετά τη χειρουργική επέμβαση και την αναισθησία, όταν η μερική τάση του οξυγόνου (PaO 2 ) είναι < 60 mmhg ή ο κορεσμός του αίματος σε οξυγόνο (SpO 2 ) είναι < 90 %. Η υποοξυγοναιμία συνιστά σοβαρή επιπλοκή, καθώς με αυτά τα επίπεδα οξυγόνωσης μπορεί εύκολα να προκύψει ιστική υποξία [12]. Είδη υποοξυγοναιμίας Υποξική χαμηλό PaO 2 λόγω ανεπαρκούς κυψελιδικού αερισμού ή χαμηλού F I O 2. Aναιμική 452

12 Παρακολούθηση στην Αίθουσα Ανάνηψης χαμηλή μεταφορά O 2 λόγω χαμηλής Hb (< 10 g.dl -1 ) ή παθολογικής Ηb (π.χ. μεθαιμοσφαιρίνη, καρβοξυαιμοσφαιρίνη). Λόγω αυξημένων αναγκών σε Ο 2 : κακοήθης υπερπυρεξία (βλέπε Κεφάλαιο 14.9), μετεγχειρητικό ρίγος (βλέπε ), σπασμοί, σήψη. Κυκλοφορική χαμηλή καρδιακή παροχή (π.χ. συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, έμφραγμα ή ισχαιμία του μυοκαρδίου, ταχυαρρυθμία, βραδυαρρυθμία, αφυδάτωση), απόφραξη της περιφερικής κυκλοφορίας. Ιστοτοξική: οι ιστοί είναι ανίκανοι να χρησιμοποιήσουν το παρεχόμενο O 2 (π.χ. δηλητηρίαση με κυανιούχα). Αιτίες άμεσης μετεγχειρητικής υποοξυγοναιμίας Οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν υποοξυγοναιμία σε διάφορα στάδια της μετεγχειρητικής περιόδου (βλέπε Κεφαλαίο 14.3). Στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο η υποοξυγοναιμία μπορεί να οφείλεται στις ακόλουθες αιτίες [25]. Άπνοια κεντρικής ή αποφρακτικής αιτιολογίας Συνήθως εμφανίζεται σε ασθενείς στους οποίους προϋπήρχε υποοξυγοναιμία (π.χ. παχύσαρκοι, ασθενείς με αποφρακτική υπνική άπνοια) και επιδεινώνεται μετεγχειρητικά λόγω της δράσης και άλλων παραγόντων. Επίσης μπορεί να εμφανιστεί μετά από επεμβάσεις στον ανώτερο αεραγωγό, στην κεφαλή ή στον τράχηλο Κυψελιδικός υποαερισμός Ο κυψελιδικός υποαερισμός μπορεί να οφείλεται είτε: σε κεντρική κατασταλτική δράση αναισθητικών φαρμάκων και οποιοειδών, σε περιφερική δράση από υπολειπόμενη δράση νευρομυϊκών αποκλειστών, που έχει δειχθεί ότι μπορεί να ανιχνευθεί μέχρι και στο 40 % των ασθενών έως και δύο ώρες μετά τη χορήγησή τους [34]. Ωστόσο ο υποαερισμός πρέπει να είναι πολύ έντονος, για να προκαλέσει υποοξυγοναιμία και συνήθως αντιμετωπίζεται με την αύξηση της εισπνεόμενης συγκέντρωσης Ο 2. Υποξία από διάχυση Τo υποξείδιο του αζώτου (Ν 2 Ο) είναι φορές περισσότερο διαλυτό στο αίμα από το Ο 2 και το Ν 2 και διέρχεται τις μεμβράνες 15 φορές πιο γρήγορα. Με τη διακοπή της χορήγησής του το Ν 2 Ο διαχέεται πολύ γρήγορα από τα πνευμονικά τριχοειδή στις κυψελίδες με αποτέλεσμα την αραίωση του Ο 2 και την πτώση του PO 2 στις κυψελίδες (βλέπε Κεφάλαιο ). Η υποξία από διάχυση αντιμετωπίζεται εύκολα με εισπνοή 100 % Ο 2 για 5-10 min μετά τη διακοπή χορήγησης του Ν 2 Ο. Μετεγχειρητικό ρίγος Το μετεγχειρητικό ρίγος (βλέπε ) προκαλεί σημαντική αύξηση της κατανάλωσης οξυγόνου, αλλά σπάνια συμβάλλει στην εμφάνιση σημαντικής υποοξυγοναιμίας. Ελάττωση της καρδιακής παροχής Η ελάττωση της καρδιακής παροχής μπορεί να συμβάλλει στη μείωση του ΡaΟ 2 σε ασθενείς με διαταραχή των σχέσεων αερισμού/αιμάτωσης ή με ενδοπνευμονικό shunt. Εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου Η εισρόφηση όξινου γαστρικού περιεχομένου (βλέπε Κεφαλαίο 14.4) προκαλεί ταχύτατα μεγάλη υποοξυγοναιμία λόγω: αντανακλαστικής σύγκλεισης των αεραγωγών, απώλειας του επιφανειοδραστικού παράγοντα που οδηγεί σε ατελεκτασία, απώλειας της ακεραιότητας της τριχοειδοκυψελιδικής μεμβράνης, που εκδηλώνεται ως μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα. Πνευμονική εμβολή 453

13 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου Κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο η υποψία πνευμονικής εμβολής πρέπει να τίθεται για κάθε ασθενή που εμφανίζει στην ΑΑ βαριά υποοξυγοναιμία με οξεία δύσπνοια ή ταχύπνοια και ταχυκαρδία. Πνευμονικό οίδημα Οφείλεται σε οξεία κάμψη της αριστερής κοιλίας και υπερφόρτωση με υγρά. Συχνά, πριν από το οίδημα, μπορεί να εμφανιστεί σημαντική αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Πνευμοθώρακας Ο πνευμοθώρακας προκαλεί υποοξυγοναιμία λόγω συμπίεσης των κυψελίδων και ενδοπνευμονικού shunt δεξιά-προς-αριστερά. Μετεγχειρητικός πνευμοθώρακας μπορεί να προκληθεί σε: επεμβάσεις ριζικού καθαρισμού των αδένων του τραχήλου, επέμβαση μαστεκτομής, επεμβάσεις στην άνω κοιλιά (π.χ. νεφρεκτομή), αύξηση των ενδοπνευμονικών πιέσεων ιδιαίτερα σε ασθενείς με παρεγχυματική νόσο (π.χ. ARDS), ή απόφραξη των μικρών αεραγωγών (π.χ. βρογχόσπασμος), τρώση της τραχείας από εργώδη διασωλήνωση. Αντιμετώπιση μετεγχειρητικής υποοξυγοναιμίας Η αντιμετώπιση της υποοξυγοναιμίας στην AA γίνεται με τη συμπληρωματική χορήγηση Ο 2, που δεν ανατάσσει μεν την αιτία της υποοξυγοναιμίας, αλλά περιορίζει τα συμπτώματα, ενώ συγχρόνως δίνεται χρόνος να ληφθούν τα κατάλληλα θεραπευτικά μέτρα [21]. Το οξυγόνο πρέπει να χορηγείται σε ελεγχόμενη συγκέντρωση με μάσκα Venturi (Εικόνα 12.2-Β), ενώ συγχρόνως ελέγχεται η οξυγόνωση με τη μέτρηση του ΡaΟ 2 στα αέρια αίματος. Στους ασθενείς με χρόνια αποφρακτική νόσο δεν πρέπει να αποφεύγεται η χορήγηση οξυγόνου από τον φόβο ότι θα καταργηθεί το υποξικό ερέθισμα στο αναπνευστικό κέντρο και θα προκληθεί κατακράτηση διοξειδίου του άνθρακα. Εικόνα Α = Αρχή Venturi (όπου: από το στενότερο σημείο (α) ρέει 100 % οξυγόνο προς το ευρύτερο σημείο (β) μέσω ενός στενού ανοίγματος (ακροφύσιο), με αποτέλεσμα στο σημείο αυτό η πίεση να είναι κάτω από την ατμοσφαιρική, έτσι ώστε ο αέρας του δωματίου να εισέρχεται από τις οπές και να αραιώνει το 100 % οξυγόνο. Το άνοιγμα του ακροφύσιου ρυθμίζει την αναλογία παράσυρσης και κατά συνέπεια καθορίζει την εισπνεόμενη συγκέντρωση Ο 2 από τον ασθενή). Β = Μάσκα οξυγόνου τύπου Venturi. Η μάσκα Venturi: στηρίζεται στην αρχή Venturi με βάση τον νόμο Bernoulli, αποτελείται από (Εικόνα 12.2): έναν σωλήνα που στο άκρο του εμφανίζει κάποια στένωση (ακροφύσιο) όπου: η πίεση είναι χαμηλή και συχνά μικρότερη από την ατμοσφαιρική, η πτώση της πίεσης προκαλεί την είσοδο ατμοσφαιρικού αέρα από οπή που υπάρχει στον σωλήνα, μια μάσκα με οπές, ανάλογα με τη διάμετρο των οποίων ρυθμίζεται η ροή (L.min -1 ) του Ο 2 και καθορίζεται η εισπνεόμενη συγκέντρωση του Ο 2 (F I O 2 ), 454

14 Παρακολούθηση στην Αίθουσα Ανάνηψης χορηγεί συγκεντρώσεις οξυγόνου % που συνήθως είναι αρκετές, για να αυξηθεί η τιμή του ΡaΟ 2 σε αποδεκτά επίπεδα. Αν παρά τη συμπληρωματική χορήγηση οξυγόνου η υποοξυγοναιμία συνεχίζεται ή αν η θεραπεία με οξυγόνο συνοδεύεται από υπερκαπνία, πρέπει να εφαρμοστούν άλλα μέτρα, όπως: ο μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός (π.χ. CPAP), η ενδοτραχειακή διασωλήνωση του ασθενούς και o επεμβατικός μηχανικός αερισμός. Συμπερασματικά, οξυγόνο πρέπει να χορηγείται σε όλους τους ασθενείς μέχρις ότου: ανανήψουν πλήρως από την αναισθησία το σφυγμικό οξύμετρο δείξει SpO 2 > % με αναπνοή ατμοσφαιρικού αέρα. Στους ασθενείς που έχουν SpO 2 < 94 % ή ανήκουν σε ομάδα υψηλού κινδύνου πρέπει να συνεχίζεται η θεραπεία με οξυγόνο για περισσότερες ώρες και στον νοσηλευτικό όροφο ΛΑΡΥΓΓΟΣΠΑΣΜΟΣ ΚΑΙ ΟΙΔΗΜΑ ΤΟΥ ΛΑΡΥΓΓΑ Η εμφάνιση λαρυγγόσπασμου κατά την αφύπνιση από τη γενική αναισθησία συνήθως οφείλεται σε ερεθισμό του ανώτερου αεραγωγού από εκκρίσεις ή χειρισμούς (π.χ. την τοποθέτηση ενός στοματοφαρυγγικού αεραγωγού, όταν ο ασθενής βρίσκεται σε ελαφρύ επίπεδο αναισθησίας). Οι κατευθυντήριες οδηγίες από την Εταιρεία Διαχείρισης Δύσκολου Αεραγωγού για την αποδιασωλήνωση των ασθενών περιλαμβάνουν και τον αλγόριθμο αντιμετώπισης του λαρυγγόσπασμου που έχει ως εξής [18,35]: Κλήση σε ιατρική βοήθεια. Συνεχής εφαρμογή θετικών πιέσεων στους αεραγωγούς με 100 % συγκέντρωση οξυγόνου: μέσω προσωπίδας και αποθεματικού ασκού μετά την εξασφάλισης της βατότητας των αεραγωγών, αποφυγή μη αναγκαίου ερεθισμού του ανώτερου αεραγωγού. Χειρισμός Larson: τοποθέτηση του μέσου δακτύλου κάθε χεριού στην «εντομή λαρυγγόσπασμου», που βρίσκεται ανάμεσα στο οπίσθιο όριο της κάτω γνάθου και της μαστοειδούς απόφυσης, ενώ ταυτόχρονα μετατοπίζεται η κάτω γνάθος προς τα πάνω και πίσω (jaw thrust), η έντονη πίεση σε αυτό το σημείο μπορεί να ανακουφίσει τον λαρυγγόσπασμο. Χορήγηση χαμηλής δόσης προποφόλης 0.25 mg.kg -1 ΕΦ. Αν ο λαρυγγόσπασμος επιμένει ή πέφτει ο κορεσμός σε οξυγόνο τότε: χορήγηση προποφόλης σε μεγαλύτερη δόση (mg.kg -1 ) ΕΦ, ενώ οι μικρές δόσεις της προποφόλης είναι αποτελεσματικές σε αρχικό στάδιο του λαρυγγόσπασμου, μπορεί να χρειαστούν μεγαλύτερες δόσεις σε σοβαρό λαρυγγόσπασμο ή σε πλήρη σύγκλειση των φωνητικών χορδών. Χορήγηση σουκινυλοχολίνης σε δόση 1 mg.kg -1 ΕΦ: που προκαλεί χαλάρωση των φωνητικών χορδών και επιτρέπει τον αερισμό, την οξυγόνωση και την ενδοτραχειακή διασωλήνωση, αν κριθεί αναγκαία η χορήγηση σουκινυλοχολίνης, επί επιδείνωσης της υποοξυγοναιμίας με πλήρη σύγκειση των φωνητικών χορδών που δεν αποκρίνεται στη χορήγηση προποφόλης. Χορήγηση σουκινυλοχολίνης σε δόση 2-4 mg.kg -1 ΕΜ ή mg.kg -1 ενδοοστικά: αν δεν υπάρχει διαθέσιμη ενδοφλέβια οδός. Χορήγηση ατροπίνης για την αντιμετώπιση βραδυκαρδίας, αν χρειαστεί. Χειρουργικός αεραγωγός σε ακραίες περιπτώσεις (βλέπε Κεφάλαιο 3.3.3). Το οίδημα του λάρυγγα μετά από ενδοτραχειακή διασωλήνωση είναι αρκετά συχνό ιδίως στα παιδιά. Εκδηλώνεται με απόφραξη του αεραγωγού μετά την αποσωλήνωση και μπορεί ταχύτατα να εξελιχθεί σε πλήρη απόφραξη. Το οίδημα του λάρυγγα αντιμετωπίζεται με: χορήγηση οξυγόνου (σε τέντα στα παιδιά), εφύγρανση των εισπνεόμενων αερίων, εισπνοή ρακεμικής αδρεναλίνης σε νεφελοποιητή, χορήγηση δεξαμεθαζόνης ΕΦ mg.kg -1, χωρίς όμως η επάρκεια της θεραπείας αυτής να έχει επιβεβαιωθεί. 455

15 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου 12.4 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΟ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ Οι βασικές επιπλοκές από το κυκλοφορικό σύστημα κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο είναι: η υπόταση, η υπέρταση, οι αρρυθμίες ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΥΠΟΤΑΣΗ Η διαφορική διάγνωση της μετεγχειρητικής υπότασης στην AA περιλαμβάνει τις ακόλουθες καταστάσεις. Υποογκαιμία που είναι η συνηθέστερη αιτία υπότασης και οφείλεται σε: απώλεια αίματος με ανεπαρκή αντικατάσταση του ενδοαγγειακού όγκου, συνεχιζόμενη απώλεια υγρών στον διάμεσο χώρο, υπολειπόμενη δράση αναισθητικών φαρμάκων επί παρουσίας υποογκαιμίας, που μειώνουν την αντιρροπιστική περιφερική αγγειοσύσπαση με άμεση εκδήλωση την πτώση της αρτηριακής πίεσης. Καρδιογενή αίτια, όπως: οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, ελαττωμένη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου, λόγω ισχαιμίας, ταχυαρρυθμίες, βραδυαρρυθμίες. Αναπνευστικά αίτια, όπως: πνευμονική εμβολή, πνευμοθώρακας. Φαρμακολογικά αίτια που προκαλούν μυοκαρδιακή καταστολή ή περιφερική αγγειοδιαστολή, όπως: οπιοειδή, ηρεμιστικά, αγγειοδιασταλτικά, αντιεμετικά. Νευρογενή αίτια: βλάβη στο ΚΝΣ. Ενδοκρινικά αίτια, κυρίως: ανεπαρκή έκκριση κορτικοστεροειδών ορμονών. Ανακατανομή αίματος, λόγω: αναφυλακτικής αντίδρασης, υπολειπόμενης δράσης επισκληριδίου ή ραχιαίας αναισθησίας, σήψης και SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome). Η διαφορική διάγνωση πρέπει να περιλαμβάνει το σύνδρομο SIRS που χαρακτηρίζεται από περιφερική αγγειοδιαστολή, διαταραχή της τριχοειδικής διαπερατότητας και διαφυγή υγρών από τον ενδοαγγειακό χώρο στον διάμεσο χώρο. Το σύνδρομο αυτό ευθύνεται σε κάποιο βαθμό για την εμφάνιση μετεγχειρητικής υπότασης μετά από σοβαρές κοιλιακές επεμβάσεις σε φλεγμονώδες υπόστρωμα (π.χ. γυναικολογικές, ουρολογικές, στο παχύ έντερο). Η διάγνωση και αντιμετώπιση της υπότασης συνήθως βασίζεται σε απλές μετρήσεις και αντίστοιχα μέτρα, όπως: Χαμηλό αιματοκρίτη: όταν συνδυάζεται με αιμορραγία από το τραύμα σημαίνει ατελή χειρουργική αιμόσταση και απαιτεί: χορήγηση αίματος και παραγώγων του, επανεπέμβαση για αιμόσταση. Ωριαία διούρηση < 0.5 ml.kg -1.h -1. Χαμηλή κεντρική φλεβική πίεση (ΚΦΠ): εφόσον η λειτουργία της αριστερής κοιλίας είναι φυσιολογική, αντανακλά τον μειωμένο ενδοαγγειακό όγκο υγρών. Χρήση αγγειοσυσπαστικών ή και ινότροπων παραγόντων: σε παρατεταμένη ή σε απειλητική για τη ζωή υπόταση μέχρι να γίνει πλήρης διερεύνηση και διόρθωση του αιτίου. 456

16 Παρακολούθηση στην Αίθουσα Ανάνηψης Άμεση αντιμετώπιση πνευμοθώρακα υπό τάση με σωλήνα παροχέτευσης ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Η παρατεινόμενη αύξηση της αρτηριακής πίεσης, μπορεί να προκαλέσει ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας με: ισχαιμία του μυοκαρδίου λόγω αυξημένης κατανάλωσης οξυγόνου, πνευμονικό οίδημα, αρρυθμίες, αυτόματη εγκεφαλική αιμορραγία. Οι αιτίες της οξείας υπέρτασης στην αίθουσα ανάνηψης είναι: έντονος πόνος κατά τα πρώτα 30 min της ανάνηψης μετά την επέμβαση, προϋπάρχουσα υπέρταση πριν την επέμβαση (σε ποσοστό ασθενών > 50 %) υπερβολική χορήγηση υγρών, υποοξυγοναιμία και υπερκαπνία που διεγείρουν το συμπαθητικό σύστημα. Η αντιμετώπιση της οξείας υπέρτασης αρχίζει με τη διερεύνηση και τη διόρθωση της υποκείμενης αιτίας. Όταν οφείλεται σε μετεγχειρητικό πόνο, χορηγείται ενδοφλεβίως ένα οπιοειδές μέχρις ότου ανακουφιστεί ο ασθενής. Επί αγνώστου αιτιολογίας υπέρτασης που παρατείνεται, χορηγείται ένας ενδοφλέβιος παράγοντας με ταχεία έναρξη δράσης (βλέπε Κεφάλαιο 6.6.2), όπως: η λαβηταλόλη (Trandate ), σε διακεκομμένες ΕΦ δόσεις των 5-10 mg, η υδραλαζίνη (Nepresol ), σε διακεκομμένες ΕΦ δόσεις των 5-10 mg, σε κακοήθη υπέρταση το νιτροπρωσσικό νάτριο (Sodium Nitroprusside ), σε ΕΦ έγχυση 0.5 mcg.kg -1.min -1 και τιτλοποίηση της έγχυσης ανάλογα με το επιθυμητό επίπεδο της πίεσης ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ Οι συνηθέστερες αρρυθμίες στην AA είναι: Φλεβοκομβική ταχυκαρδία: εμφανίζεται συχνά κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο και μπορεί να οφείλεται σε: υποοξυγοναιμία, που είναι η κύρια αιτία των αρρυθμιών που εκδηλώνονται για πρώτη φορά στην ΑΑ, υπερκαπνία, υποογκαιμία, αναιμία, πόνο. Φλεβοκομβική βραδυκαρδία: που μπορεί να οφείλεται σε: υποοξυγοναιμία, ειδικά σε νεογνά και βρέφη, υποθερμία, χορήγηση αντιχολινεστεράσης για την αναστροφή του νευρομυϊκού αποκλεισμού. Έκτακτες κοιλιακές συστολές: που οφείλονται σε αύξηση της διεγερσιμότητας του μυοκαρδίου από: υποοξυγοναιμία, αναπνευστική οξέωση, ισχαιμία του μυοκαρδίου, ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υποκαλιαιμία, υποασβεστιαιμία, υπομαγνησιαιμία). Τοξικότητα από δακτυλίτιδα σε ασθενείς που παίρνουν δακτυλίτιδα. Προϋπάρχουσες αρρυθμίες. Αντιμετώπιση μετεγχειρητικών αρρυθμιών Οι περισσότερες αρρυθμίες που συμβαίνουν κατά την ανάνηψη δεν χρειάζονται άλλη αντιμετώπιση εκτός από την ανάταξη της υποκείμενης αιτίας. Άσχετα από το είδος της αρρυθμίας, προτεραιότητα έχει: 457

17 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου η εξασφάλιση ελεύθερου αεραγωγού, η ικανοποιητική οξυγόνωση. Η αντιμετώπιση των αρρυθμιών με αιμοδυναμικές επιπτώσεις εξαρτάται από την υποκείμενη αιτία, η οποία και πρέπει να ελεγχθεί (βλέπε Κεφάλαιο 6.6.1). Βραδυκαρδία με αιμοδυναμική αστάθεια Χορήγηση ατροπίνης ΕΦ 500 mcg και επανάληψη αν χρειαστεί μέχρι τη μέγιστη δόση των 3 mg. Παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία Χορήγηση: αδενοσίνης (Adenocor ), αμιωδαρόνης (Angoron ), εσμολόλης (Brevibloc ) ή άλλου β-αδρενεργικού αναστολέα. Κολπική μαρμαρυγή με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση Χορήγηση: εσμολόλης (Brevibloc ) ή άλλου β-αδρενεργικού αναστολέα, για έλεγχο της κοιλιακής ανταπόκρισης, αμιωδαρόνης (Angoron ) για φαρμακευτική ανάταξη σε φλεβοκομβικό ρυθμό. Έκτακτες κοιλιακές συστολές Αντιμετώπιση του αιτίου και, στην περίπτωση που αυτές συνοδεύονται από αιμοδυναμική επιβάρυνση, χορήγηση: λιδοκαΐνης (Lidocaine ) ΕΦ mg.kg -1, αμιωδαρόνης (Angoron ) ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΟ ΚΝΣ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΚΑΙ ΑΝΗΣΥΧΙΑ Στην ΑΑ παρατηρείται συχνά ανησυχία του ασθενούς, η έγκαιρη αντιμετώπιση της οποίας είναι σημαντική για την ασφάλειά του. Συχνά, η διέγερση στην AA ερμηνεύεται ως ανάγκη για χορήγηση ηρεμιστικών ή αναλγητικών φαρμάκων, η χορήγηση των οποίων χωρίς προηγουμένως να έχει διευκρινιστεί η αιτία της διέγερσης αποτελεί θεραπευτικό λάθος (βλέπε Κεφάλαιο 14.8). Οι ακόλουθες είναι οι πιθανές αιτίες διέγερσης ή ανησυχίας. Συστημικές διαταραχές, όπως: υποοξυγοναιμία, υπερκαπνία, οξέωση, εγκεφαλική υποξία λόγω υπότασης, αιμορραγίας, αναιμίας. Μετεγχειρητικός πόνος σε ασθενείς που δεν έχουν ανανήψει τελείως και δεν ελέγχουν τις αντιδράσεις τους. Προεγχειρητικό άγχος: κυρίως σε νεαρά άτομα που αγωνιούν για τα ευρήματα της επέμβασης καθώς και σε άτομα που φοβούνται τον πόνο. Διάταση της κύστης: λόγω κατακράτησης ούρων ή παρουσίας καθετήρα κύστεως (Folley). Δράση κεντρικώς δρώντων φαρμάκων, όπως: η κεταμίνη, τα αντιχολινεργικά (ατροπίνη, σκοπολαμίνη), τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, οι φαινοθειαζίνες, τα αντιψυχωσικά, τα αντιισταμινικά. Διάταση του στομάχου που δεν έχει γίνει αντιληπτή. Πιθανός πνευμοθώρακας. Αντιμετώπιση της διέγερσης στην AA Η αντιμετώπιση της διέγερσης στην AA περιλαμβάνει: 458

18 Παρακολούθηση στην Αίθουσα Ανάνηψης συγκράτηση και καθησυχασμό του ασθενούς, χορήγηση αναλγησίας, αν χρειάζεται, χορήγηση φυσοστιγμίνης ΕΦ 1-2 mg, κυρίως σε υποψία κεντρικού αντιχολινεργικού συνδρόμου, καταστολή με μιδαζολάμη ΕΦ mg, ή προποφόλη EΦ mg, εφόσον έχουν αποκλειστεί άλλες θεραπεύσιμες αιτίες όπως ο πόνος ή διαταραχές από τα άλλα συστήματα ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Αν και οι μετεγχειρητικές νευρολογικές επιπλοκές είναι σχετικά σπάνιες, δεν παύουν ωστόσο να υπάρχουν. Είναι σημαντικό οι νευρολογικές αυτές επιπλοκές να αναγνωρίζονται και να αντιμετωπίζονται εγκαίρως. Οι κυριότερες αιτίες νευρολογικών επιπλοκών αφορούν: Άμεση βλάβη του νευρικού ιστού λόγω: άμεσου τραυματισμού του νωτιαίου μυελού κατά την εκτέλεση περιοχικής αναισθησίας, επέμβασης στο περιφερικό ή κεντρικό νευρικό σύστημα, ατυχηματικής έγχυσης θειοπεντάλης εκτός φλέβας και ερεθισμό νεύρου, ακατάλληλης τοποθέτησης του ασθενούς πάνω στο χειρουργικό τραπέζι με αποτέλεσμα πίεση των νεύρων (βλέπε Κεφάλαιο 14.2). Εγκεφαλική βλάβη με αδυναμία αφύπνισης του ασθενούς (βλέπε Κεφάλαιο 14.7) ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ ΘΕΡΜΟΡΥΘΜΙΣΗ Η θερμοκρασία του σώματος υπό φυσιολογικές συνθήκες διατηρείται σταθερή με πολύ μικρές διακυμάνσεις κατά τον κιρκάδιο ρυθμό ή/και τον έμμηνο κύκλο στις γυναίκες. Κεντρικό ρόλο στη θερμορύθμιση παίζει ο υποθάλαμος ο οποίος λαμβάνει ερεθίσματα από υποδοχείς της περιφέρειας. Μηχανισμοί διατήρησης σταθερής της θερμοκρασίας του σώματος [28] Αύξηση της θερμοκρασίας Η αύξηση της θερμοκρασίας προκαλεί αγγειοδιαστολή, η οποία αυξάνει την αποβολή θερμότητας από το δέρμα μέσω: επαγωγής και ακτινοβολίας, εφίδρωσης (κάθε g ιδρώτα που εξατμίζεται απορροφά 584 θερμίδες). Επομένως, μέσω του ιδρώτα μπορούν να χαθούν μεγάλες ποσότητες θερμότητας. Μείωση της θερμοκρασίας Η μείωση της θερμοκρασίας προκαλεί αγγειοσύσπαση στο δέρμα, η οποία μειώνει την απώλεια θερμότητας μέσω επαγωγής ή ακτινοβολίας. Άλλοι θερμογενετικοί μηχανισμοί είναι: στα βρέφη, ο μεταβολισμός του φαιού λίπους, στα παιδιά και στους ενήλικες, το ρίγος. Επίδραση της αναισθησίας στη θερμορύθμιση Όλα τα γενικά αναισθητικά προκαλούν σημαντική διαταραχή της θερμορύθμισης καθώς παρεμποδίζουν τόσο την αγγειοσύσπαση και το ρίγος όσο και την εφίδρωση. Παράλληλα οι ασθενείς είναι ευάλωτοι στην εμφάνιση υποθερμίας λόγω [28]: της χαμηλής θερμοκρασίας στις χειρουργικές αίθουσες, της χορήγηση ΕΦ υγρών σε θερμοκρασία δωματίου ή και παγωμένου αίματος, της μεγάλης απώλειας θερμότητας από την παρατεταμένη έκθεση του χειρουργικού τραύματος της κοιλιακής ή θωρακικής κοιλότητας στη θερμοκρασία της χειρουργικής αίθουσας. Η περιοχική αναισθησία επίσης, επηρεάζει τη θερμορύθμιση κάτω από το επίπεδο του αποκλεισμού. Επιπλοκές περιεγχειρητικής υποθερμίας Η περιεγχειρητική υποθερμία αποτελεί σημαντική επιπλοκή καθώς σχετίζεται με [36]: σημαντική αύξηση της περιεγχειρητικής απώλειας αίματος και αύξηση των αναγκών για μετάγγιση αίματος και των παραγώγων του, τριπλασιασμό της επίπτωσης των επιπλοκών από το καρδιαγγειακό σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, 459