Κρανίο και Σπονδυλική Στήλη

Transcript

1 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΕΜΠΤΟ Απόδοση στην ελληνική γλώσσα: Χ.Β. Σουλτάνη, Μ.Ν. Πατσίκας Κρανίο και Σπονδυλική Στήλη ΚΡΑΝΙΟ (SKULL) Για τη μελέτη των οστών του κρανίου χρησιμοποιείται συνήθως η απλή ακτινογραφία. Για την απεικόνιση των μαλακών ιστών που σχετίζονται με το κρανίο υπάρχουν τεχνικές σκιαγραφικής αντίθεσης. Για τη διάγνωση γενικευμένων ή διάχυτων νοσημάτων του κεντρικού νευρικού συστήματος χρησιμοποιούνται συνήθως άλλες απεικονιστικές μέθοδοι, παρά η απλή ακτινογραφία. Το κρανίο είναι μια περιοχή δύσκολη στο να μελετηθεί ακτινολογικά. Η οστική του κατασκευή είναι περίπλοκη και η συμπροβολή σημαντικών ανατομικών δομών καθιστά δύσκολη τη λεπτομερή εξέταση των επιμέρους οστών. Η ακτινολογική εξέταση θα πρέπει να θεωρείται συμπληρωματική μιας λεπτομερούς κλινικής και νευρολογικής εξέτασης, ανάλογα με τα συμπτώματα. Το σχήμα του κρανίου ποικίλλει αρκετά στις διαφορετικές φυλές σκύλων, ενώ στη γάτα η διαφοροποίηση είναι μικρότερη. Ανατομική Στον σκύλο αναγνωρίζονται τρεις τύποι σχήματος κεφαλής: ο πιο στενός τύπος κεφαλής, όπως της φυλής Collie, λέγεται δολιχοκεφαλικός τύπος (doliocephalic/dolichocephalic), ο μετρίου εύρους τύπος κεφαλής, όπως της φυλής Labrador Retriever, λέγεται μεσοκεφαλικός τύπος (mesaticephalic), και ο βραχύς και ευρύς τύπος κεφαλής, όπως της φυλής Pekingese ή Boston Terrier, λέγεται βραχυκεφαλικός τύπος (brachycephalic). Μερικές φυλές γάτας έχουν βραχυκεφαλικό τύπο κεφαλής. Ο βραχυκεφαλικός τύπος παρουσιάζει τα περισσότερα προβλήματα, τόσο ακτινογραφικά όσο και ακτινολογικά. Το κρανίο αποτελείται από περίπου 50 οστά, όμως η λεπτομερής περιγραφή τους δεν θα εξυπηρετούσε τον σκοπό αυτού του συγγράμματος. Αντίθετα, δίνεται περισσότερη έμφαση στην περιγραφή της ακτινολογικής ανατομικής τους (ακτινοανατομική). Ακτινογράφηση. Για την απεικόνιση μεμονωμένων δομών ή περιοχών του κρανίου χρησιμοποιούνται διάφορες προβολές. Οι βασικότερες είναι η πλάγια, η ραχιοκοιλιακή ή η κοιλιορραχιαία, η πλάγια λοξή αριστερή και δεξιά, η προσθιοπίσθια και η ενδοστοματική. Για όλες τις προβολές του κρανίου συνιστάται η χορήγηση γενικής αναισθησίας. Η λήψη ορθών προβολών με διαγνωστική αξία είναι δύσκολο να πραγματοποιηθεί μόνο με την ηρέμηση του ζώου. Για την ενδοστοματική και την προσθιοπίσθια προβολή καθώς και την προβολή με το στόμα ανοικτό, η γενική αναισθησία είναι απαραίτητη. Η απεικόνιση τομών σε τρία επίπεδα με την υπολογιστική τομογραφία και τη μαγνητική τομογραφία, όπου είναι διαθέσιμες, είναι η καλύτερη τεχνική για τη διάγνωση παθήσεων των οστών και των μαλακών ιστών του κρανίου. Πλάγια Προβολή. Το ζώο τοποθετείται σε πλάγια κατάκλιση. Τοποθετείται μια σφήνα κάτω από το ρύγχος και την κάτω γνάθο, έτσι ώστε το επίμηκες επίπεδο του κρανίου να είναι παράλληλο προς το τραπέζι της ακτινογράφησης. Η επικέντρωση γίνεται στο μέσο της απόστασης μεταξύ του οφθαλμού και του αυτιού, ραχιαίως του ζυγωματικού τόξου (αριστεροδεξιά 573

2 574 Κεφάλαιο 5 Κρανίο και Σπονδυλική Στήλη A Σκληρή υπερώα Κόγχες Ηθμοειδής λαβύρινθος Οφθαλμικοί κόγχοι Μετωπιαίος κόλπος Θόλος του κρανίου Γενειακά τρήματα Γναθιαίος πόρος Κάτω γνάθος Μαλακή υπερώα Βάση της γλώσσας Υοειδές οστό Κάθετος (κατακόρυφος) κλάδος της κάτω γνάθου Ζυγωματικό τόξο Κύτος εγκεφαλικού κρανίου Έξω ακουστικός πόρος Τυμπανικό όγκωμα Άτλαντας B Άξονας Εικόνα 5-1 Φυσιολογικό κρανίο. Α και Β, Πλάγια προβολή. πλάγια ή δεξιοαριστερή πλάγια). Η γνάθος πρέπει να είναι ανοικτή όταν η περιοχή που εξετάζεται είναι η κροταφογναθική άρθρωση (Εικόνα 5-1, Α, Β και Ι). Κοιλιορραχιαία Προβολή. Το ζώο τοποθετείται σε ύπτια κατάκλιση. Ένα ακτινοδιαυγές στήριγμα τοποθετείται κάτω από τον αυχένα και πίσω από το κρανίο. Η ατλαντοϊνιακή άρθρωση βρίσκεται σε έκταση έτσι ώστε η σκληρή υπερώα να είναι παράλληλη με το ακτινογραφικό φιλμ. Η επικέντρωση γίνεται στη μέση γραμμή μεταξύ των οφθαλμών και των αυτιών. Σε αυτή την προβολή, οι ρινικές

3 Κεφάλαιο 5 Κρανίο και Σπονδυλική Στήλη 575 κοιλότητες απεικονίζονται με μεγαλύτερη ευκρίνεια από ό,τι στη ραχιοκοιλιακή προβολή, αν και εδώ είναι πιο δύσκολο να επιτευχθεί συμμετρική απεικόνιση των δομών. Η προβολή αυτή είναι η καλύτερη για την απεικόνιση του κρανίου, επειδή ο θόλος του κρανίου βρίσκεται πλησιέστερα στο ακτινογραφικό φιλμ (Εικόνα 5-1, C και D). Για την απεικόνιση της κάτω γνάθου μπορεί να χρησιμοποιηθεί ενδοστοματικό φιλμ ή φιλμ με ενισχυτικές πινακίδες που βρίσκονται σε εύκαμπτο φάκελο. Η κοιλιορραχιαία προβολή με ενδοστοματικό φιλμ μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για την απεικόνιση των τομέων οδόντων της κάτω γνάθου. Η επικέντρωση γίνεται με προσθιοπίσθια κλίση 20 (Κοιλιοπρόσθια20 -Ραχιοπίσθια Λοξή). Με το στόμα του ζώου σε ευρεία διάνοιξη, με την άνω γνάθο σε θέση παράλληλη με το τραπέζι της ακτινογράφησης και με επικέντρωση στην άνω γνάθο με την ίδια κλίση, είναι δυνατόν να απεικονιστούν οι ρινικές και ηθμοειδείς κόγχες. Ραχιοκοιλιακή Προβολή. Το ζώο τοποθετείται σε στερνική κατάκλιση με την κασέτα κάτω από την κεφαλή, έτσι ώστε η σκληρή υπερώα να είναι παράλληλη με το τραπέζι της ακτινογράφησης. Η θέση αυτή μπορεί να διατηρηθεί με την τοποθέτηση ενός επιδέσμου κάθετα στον τράχηλο, πίσω από το κρανίο και με τη στερέωσή του στο τραπέζι. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η τοποθέτηση της κεφαλής μπορεί να είναι ευκολότερη ανασηκώνοντας την κασέτα από το τραπέζι με ένα υποστήριγμα. Η επικέντρωση γίνεται στη μέση γραμμή ανάμεσα στους οφθαλμούς και τα αυτιά. Η επίτευξη της συμμετρίας είναι ευκολότερη σε αυτή την προβολή σε σχέση με την κοιλιορραχιαία, αλλά ο θόλος του κρανίου βρίσκεται πιο μακριά από το φιλμ και η παραμόρφωσή του είναι μεγαλύτερη. Ωστόσο, το γεγονός αυτό δεν εμφανίζει ιδιαίτερη πρακτική σημασία (Εικόνα 5-1, Ε). Σε αυτή τη θέση είναι δυνατόν να απεικονιστούν οι ρινικές κόγχες της άνω γνάθου, τοποθετώντας μια γωνία του ενδοστοματικού φιλμ όσο το δυνατόν βαθύτερα μέσα στο στόμα. Εναλλακτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί συνδυασμός φιλμ και ενισχυτικής πινακίδας υψηλής ανάλυσης που βρίσκονται μέσα σε πλαστικό αδιαφανή φάκελο (Εικόνα 5-1, L). Η επικέντρωση γίνεται πάνω στο ρινικό διάφραγμα. Η προβολή αυτή μπορεί να χρησιμοποιηθεί με ενδοστοματικό φιλμ και για την απεικόνιση των τομέων της άνω γνάθου. Η επικέντρωση γίνεται με προσθιοπίσθια κλίση 20 (Ραχιαιοπρόσθια20 -Κοιλιοπίσθια Λοξή). Λοξές Προβολές. Οι λοξές προβολές επιτρέπουν την απεικόνιση ορισμένων δομών, χωρίς τη συμπροβολή της αντίθετης πλευράς. Χρησιμοποιούνται για τη μελέτη των κροταφογναθικών αρθρώσεων, των τυμπανικών ογκωμάτων, των μετωπιαίων κόλπων και του υπερκόγχιου χείλους του οφθαλμικού κόγχου. Τα οδοντικά τόξα της άνω και της κάτω γνάθου απεικονίζονται με τη χρήση λοξών προβολών με το στόμα ανοικτό. Ανάλογα με τη λοξή προβολή που επιλέγεται απεικονίζονται και διαφορετικές δομές. Ειδικές λοξές προβολές για τις διάφορες ανατομικές δομές ή παθολογικές καταστάσεις περιγράφονται στις επιμέρους ενότητες. Προσθιοπίσθια (Μετωπιαία) Προβολή. Το ζώο τοποθετείται σε ύπτια κατάκλιση με τον τράχηλο σε κάμψη, έτσι ώστε η σκληρή υπερώα να είναι κάθετη στο φιλμ. Η κεφαλή του ζώου διατηρείται στη θέση αυτή περνώντας έναν επίδεσμο ή ταινία γύρω από το ρύγχος. Η δέσμη των ακτίνων Χ πρέπει να είναι κάθετη προς το τραπέζι της ακτινογράφησης, παράλληλη με το επίπεδο της σκληρής υπερώας, και η επικέντρωση να γίνεται ανάμεσα στους οφθαλμούς. Στην προβολή αυτή απεικονίζονται οι μετωπιαίοι κόλποι, η οδοντοειδής απόφυση ή οδόντας του άξονα και το ινιακό ή μέγα τρήμα. Στη γάτα, παρόμοια τεχνική μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την απεικόνιση των τυμπανικών ογκωμάτων τα οποία βρίσκονται κοιλιακά των κλάδων της κάτω γνάθου. Ειδικότερα, Το ζώο τοποθετείται σε ύπτια κατάκλιση με την κεφαλή σε κάμψη. Η κεφαλή δεν είναι κάθετη στο τραπέζι ακτινογράφησης, αλλά έχει μικρή κλίση προς τη ράχη, έτσι ώστε η σκληρή υπερώα να σχηματίζει γωνία με το τραπέζι, ενώ η δέσμη είναι επικεντρωμένη ακριβώς κάτω από τη γενειακή σύμφυση (Εικόνα 5-1, Ν). Αυτή η μετωπιαία προβολή, αλλά με το στόμα του ζώου ανοικτό, μπορεί να τροποποιηθεί ώστε να απεικονίζονται τα τυμπανικά ογκώματα και οι κροταφογναθικές αρθρώσεις. Στην περίπτωση αυτή, η δέσμη έχει προσθιοπίσθια κλίση σε σχέση με τη σκληρή υπερώα. Αλλάζοντας ελαφρώς τη γωνία που σχηματίζει η σκληρή υπερώα με το επίπεδο του τραπεζιού της ακτινογράφησης,

4 576 Κεφάλαιο 5 Κρανίο και Σπονδυλική Στήλη C D Τομείς Κυνόδοντας της κάτω γνάθου Κυνόδοντας της άνω γνάθου Οριζόντιος κλάδος της κάτω γνάθου Ρινικό διάφραγμα 4ος προγόμφιος της άνω γνάθου 1ος γομφίος της κάτω γνάθου Ρινική κοιλότητα Ηθμοειδής βόθρος Μετωπιαίος κόλπος Ζυγωματικό τόξο Κορωνοειδής απόφυση της κάτω γνάθου Θόλος του κρανίου Κόνδυλος της κάτω γνάθου Κύτος εγκεφαλικού κρανίου Έξω ακουστικός πόρος Τυμπανικό όγκωμα Ινιακός κόνδυλος Άτλαντας F E Εικόνα 5-1, συνέχεια Φυσιολογικό κρανίο. C και D, Κοιλιορραχιαία προβολή. Ε, Ραχιοκοιλιακή προβολή. F, Λοξή προβολή. Σε δεξιά πλάγια κατάκλιση με λοξή προβολή απεικονίζεται η δεξιά κροταφογναθική άρθρωση (μαύρο βέλος). Το τυμπανικό όγκωμα (ανοικτό βέλος) είναι ορατό με περισσότερη ευκρίνεια σε σχέση με την απλή πλάγια προβολή. Συνεχίζεται

5 Κεφάλαιο 5 Κρανίο και Σπονδυλική Στήλη 577 G H I Εικόνα 5-1, συνέχεια Φυσιολογικό κρανίο. G και H, Προσθιοπίσθιες προβολές. G, Φυσιολογικοί μετωπιαίοι κόλποι σε σκύλο, σε προσθιοπίσθια κατά εφαπτομένη (skyline) προβολή. Και οι δύο μετωπιαίοι κόλποι είναι αεροβριθείς. Το μετωπιαίο οστό εμφανίζει ομοιόμορφη σκιερότητα και το εσωτερικό του χείλος φέρει πεταλοειδούς σχήματος ατελή οστέινα διαφράγματα. Η, Προβολή με το στόμα ανοιχτό, όπου απεικονίζονται τα τυμπανικά ογκώματα (βέλη). Ι και J, Πλάγια και κοιλιορραχιαία προβολή του κρανίου γάτας. J η προβολή αυτή μπορεί να χρησιμοποιηθεί επίσης για την απεικόνιση των ορίων του θόλου του κρανίου (Εικόνα 5-1, G και Μ, επίσης Εικόνα 5-13, C και F). Οπισθιοπρόσθια Προβολή. Το ζώο τοποθετείται σε στερνική κατάκλιση, με την κεφαλή υψηλότερα από τον τράχηλο και τη σκληρή υπερώα παράλληλα προς το τραπέζι ακτινογράφησης. Μια οριζόντια δέσμη με οπισθιοπρόσθια κατεύθυνση και παράλληλη προς το τραπέζι, επικεντρώνεται στο κρανίο, ενώ η κασέτα είναι τοποθετημένη μπροστά από το ρύγχος του ζώου. Με τον τρόπο αυτόν απεικονίζονται οι μετωπιαίοι κόλποι. Το πλεονέκτημα της προβολής αυτής είναι ότι επιτρέπει την απεικόνιση του επιπέδου του υπάρχοντος υγρού στους μετωπιαίους κόλπους. Φυσιολογική Aπεικόνιση Η εμφάνιση του φυσιολογικού κρανίου φαίνεται καλύτερα στις εικόνες (Εικόνα 5-1). Παθολογικές Kαταστάσεις Επειδή οι οστικές δομές του κρανίου είναι αμφοτερόπλευρα συμμετρικές, η εξέτασή τους συχνά επιτρέπει τη σύγκριση μιας ετερόπλευρης βλάβης με την αντίστοιχη φυσιολογική δομή της αντίθετης πλευράς. Κατάγματα (Fractures). Τα κατάγματα του κρανίου στον σκύλο δεν είναι πολύ συχνά, με εξαίρεση εκείνα των γνάθων. Η συμπροβολή των οστών δυσχεραίνει την απεικόνιση των καταγμάτων του κρανίου. Οι πλάγιες λοξές προβολές είναι κατάλληλες για την

6 578 Κεφάλαιο 5 Κρανίο και Σπονδυλική Στήλη K L M Εικόνα 5-1 συνέχεια Φυσιολογικό κρανίο. Κ, Φυσιολογικό τυμπανικό όγκωμα λοξή προβολή. Επισημαίνεται το λεπτό τοίχωμα και η γεμάτη με αέρα κοιλότητα (βέλος). L, Ραχιοκοιλιακή προβολή της άνω γνάθου με χρήση ενδοστοματικού φιλμ (occlusal view). Μ, Φυσιολογικά τυμπανικά ογκώματα σε γάτα, σε προσθιοπίσθια προβολή με το στόμα ανοικτό. Τα τυμπανικά ογκώματα έχουν λεπτά, με σαφή όρια, οστέινα τοιχώματα. Τα τυμπανικά ογκώματα της γάτας έχουν έσω και έξω διαμερίσματα, τα οποία διαχωρίζονται με λεπτό οστέινο τοίχωμα. Μεταξύ των ογκωμάτων απεικονίζεται, σε συμπροβολή με το κρανίο, ο τραχειοσωλήνας. Συνεχίζεται

7 Κεφάλαιο 5 Κρανίο και Σπονδυλική Στήλη 579 N O Εικόνα 5-1, συνέχεια Φυσιολογικό κρανίο. Ν, Φυσιολογικά τυμπανικά ογκώματα σε γάτα, σε προσθιοπίσθια προβολή, με το στόμα κλειστό και κλίση της κεφαλής ραχιαίως (προς τα πίσω) από το κάθετο επίπεδο. Η δέσμη των ακτίνων Χ είναι επικεντρωμένη ακριβώς κάτω από τη γενειακή σύμφυση. Τα τυμπανικά ογκώματα προβάλλονται κοιλιακά των κλάδων της κάτω γνάθου. Ο, Φυσιολογικά τυμπανικά ογκώματα σε σκύλο. Σε αυτή την εγκάρσια τομή υπολογιστικής (αξονικής) τομογραφίας, τα δύο τυμπανικά ογκώματα απεικονίζονται ως οστέινες δομές με λεπτό τοίχωμα που περιέχουν αέρα και βρίσκονται κοιλιακά της λιθοειδούς μοίρας των λιθοτυμπανικών οστών, στο οπίσθιο τμήμα του κρανίου. Αέρας υπάρχει και στον ρινοφάρυγγα, που βρίσκεται μεταξύ των τυμπανικών ογκωμάτων και ραχιαία του τραχειοσωλήνα. Οι δύο μικρές στρογγυλές οστέινες δομές κοιλιακά και πλάγια του τραχειοσωλήνα είναι τμήματα του υοειδούς οστού. απεικόνιση των κλάδων της κάτω γνάθου. Σε γάτες μετά από πτώση από ύψος, είναι συχνός ο διαχωρισμός της γενειακής σύμφυσης (Εικόνα 5-2, G). Στα κατάγματα του θόλου του κρανίου, τα μετωπιαία ή τα ρινικά οστά έχουν υποστεί συνήθως συμπιεστικά κατάγματα και για την απεικόνισή τους μπορεί να απαιτηθούν λοξές (κατ εφαπτομένη) προβολές, στην περιοχή της βλάβης. Κατάγματα με εφίππευση των καταγματικών τμημάτων απεικονίζονται ως μια γραμμοειδής σκίαση, ενώ κατάγματα με παρεκτόπιση απεικονίζονται ως γραμμοειδές ακτινοδιαυγές έλλειμμα. Συχνά παρατηρείται οίδημα των μαλακών ιστών της περιοχής. Τα κατάγματα μπορεί να προκαλέσουν εστιακή δυσλειτουργία των κρανιακών νεύρων. Κατάγματα που αφορούν στα ρινικά ή μετωπιαία οστά μπορεί να συνοδεύονται από αιμορραγία στους μετωπιαίους κόλπους ή στις ρινικές κοιλότητες. Η αιμορραγία προκαλεί μια σκίαση με ακτινολογική πυκνότητα μαλακών ιστών μέσα στις αεροβριθείς ρινικές κοιλότητες (Εικόνα 5-2). Οι ραφές του κρανίου δεν πρέπει να συγχέονται με κατάγματα. Στον σκύλο και στη γάτα, οι ραφές κλείνουν μέσα σε λίγες εβδομάδες από τη γέννηση, αν και σε μερικές μικρόσωμες φυλές οι ραφές μπορεί να παραμείνουν μόνιμα ανοικτές, όπως και οι πηγές (fontanelles) του κρανίου (περιοχές μη οστεοποιημένου ιστού που απαντούν στο σημείο που συμβάλλουν πολλές ραφές). Σε κάποιες φυλές, όπως η Maltese και η Chihuahua, είναι πιθανόν οι μετωπιαίοι κόλποι να μην απεικονίζονται ευκρινώς. Εξάρθρημα Κροταφογναθικής Άρθρωσης (Temporomandibular Dislocation). Η κροταφογναθική άρθρωση σχηματίζεται μεταξύ των αρθρικών επιφανειών του κονδύλου της κάτω γνάθου και της κροταφικής γλήνης της λεπιδοειδούς μοίρας του κροταφικού οστού. Η πρόσθια επιφάνεια της οπισθογληνοειδούς απόφυσης σχηματίζει τμήμα της κροταφικής γλήνης. Η ακτινολογική διάγνωση του εξαρθρήματος της κροταφογναθικής άρθρωσης μπορεί να παρουσιάζει δυσκολίες. Χρήσιμες είναι οι ακόλουθες προβολές: 1. Κοιλιορραχιαία προβολή. 2. Πλάγια προβολή με το στόμα ανοικτό. 3. ύο πλάγιες λοξές προβολές (Αριστεροκοιλιακή20º- εξιορραχιαία ή εξιοκοιλιακή20º-αριστερορραχιαία). Λαμβάνονται δύο λοξές προβολές. Με το ζώο σε δεξιά πλάγια κατάκλιση, το κρανίο

8 580 Κεφάλαιο 5 Κρανίο και Σπονδυλική Στήλη A Εικόνα 5-2 Κατάγματα. Α, Κάταγμα του πρόσθιου τμήματος της άνω και της κάτω γνάθου. Επίσης, υπάρχει ρωγμώδες κάταγμα (βέλος) του ρινικού οστού. Συνεχίζεται στρέφεται γύρω από τον επιμήκη άξονα κατά 20 δεξιά από την εντελώς πλάγια θέση. Με τον τρόπο αυτό, η αριστερή κροταφογναθική άρθρωση προβάλλεται πάνω στο κρανίο και η δεξιά θα εμφανιστεί κοιλιακά του κρανίου με μεγαλύτερη ευκρίνεια. Για την αριστερή κροταφογναθική άρθρωση, το ζώο τοποθετείται σε αριστερή πλάγια κατάκλιση και η διαδικασία επαναλαμβάνεται, στρέφοντας το κρανίο γύρω από τον επιμήκη άξονα προς τα αριστερά. Μια εναλλακτική τεχνική για τη λήψη λοξών προβολών είναι η ανύψωση του ρύγχους με το ζώο σε πλάγια κατάκλιση. Σε δεξιά πλάγια κατάκλιση, η δεξιά κροταφογναθική άρθρωση προβάλλεται πρόσθια και αριστερά και σε αριστερή πλάγια κατάκλιση η αριστερή άρθρωση προβάλλεται πρόσθια και δεξιά. Η γωνία ανύψωσης ποικίλλει ανάλογα με το είδος της φυλής. Στο κρανίο των δολιχοκεφαλικών φυλών απαιτείται ανύψωση 10, ενώ σε εκείνο των βραχυκεφαλικών 30. Οι προβολές με το στόμα ανοικτό και κλειστό είναι ιδιαίτερα χρήσιμες για την ανάδειξη του υπεξαρθρήματος ή κατάγματος της οπισθογληνοειδούς απόφυσης (Εικόνα 5-3, Ε και F). 4. Προσθιοπίσθια προβολή με το στόμα ανοικτό, με τη δέσμη να διχοτομεί τη γωνία της κροταφογναθικής άρθρωσης. Το τραυματικό εξάρθρημα (Εικόνα 5-3, D) της κροταφογναθικής άρθρωσης δεν είναι πολύ συχνό στον σκύλο. Μπορεί να σχετίζεται με κάταγμα της κάτω γνάθου, ιδιαίτερα στη γάτα. Κλινικά, τα ζώα με τραυματικό εξάρθρημα κρατούν το στόμα ανοικτό και ο χειρισμός της κάτω γνάθου είναι επώδυνος. Η παρεκτόπιση είναι συνήθως ετερόπλευρη. Ο παρεκτοπισμένος κόνδυλος της κάτω γνάθου μπορεί να απεικονιστεί με την κατάλληλη προβολή. Μετατοπίζεται πρoσθίως και ραχιαίως της οπισθογληνοειδούς απόφυσης. Εάν η παρεκτόπιση είναι ετερόπλευρη, η σύγκριση με την άρθρωση της άλλης πλευράς είναι χρήσιμη. Η γνάθος μετατοπίζεται προς τη φυσιολογική πλευρά. Είναι πιθανή η ταυτόχρονη παρουσία κατάγματος. Αν υπάρχει κάταγμα της οπισθογληνοειδούς απόφυσης, ο κόνδυλος μπορεί να παρεκτοπιστεί οπισθίως. Δυσπλασία της Κροταφογναθικής Άρθρωσης (Temporomandibular Dysplasia). Η δυσπλασία της κροταφογναθικής άρθρωσης είναι μια συγγενής

9 Κεφάλαιο 5 Κρανίο και Σπονδυλική Στήλη 581 B D C Εικόνα 5-2, συνέχεια B και C, Κάταγμα του σώματος της κάτω γνάθου. Στην κοιλιορραχιαία προβολή Η μετατόπιση σε πλάγιο επίπεδο εμφανίζεται σαν ένα μικρό έλλειμμα (βέλος). D, Κάταγμα του δεξιού ζυγωματικού τόξου. Η κροταφοζυγωματική ραφή, η οποία κλείνει αργά, δεν πρέπει να συγχέεται με καταγματική γραμμή. ανωμαλία που έχει περιγραφεί σε νεαρά ζώα της φυλής ερυθρή Irish Setter και της φυλής Basset Hound, καθώς και σε μερικές άλλες φυλές. Η κροταφική γλήνη είναι αβαθής. Με την πλήρη διάνοιξη του στόματος μπορεί να προκληθεί υπεξάρθρημα της κροταφογναθικής άρθρωσης. Η κορωνοειδής απόφυση της κάτω γνάθου ακινητοποιείται προς τα έξω του ζυγωματικού τόξου, με αποτέλεσμα

10 582 Κεφάλαιο 5 Κρανίο και Σπονδυλική Στήλη E F G Εικόνα 5-2, συνέχεια Ε, Συμπιεστικό κάταγμα των ρινικών οστών (βέλη). Στο πρόσθιο τμήμα της κάτω γνάθου υπάρχει επίσης κάταγμα. Ραχιοκοιλιακή προβολή της κεφαλής (F) και κοιλιορραχιαία προβολή της γενειακής σύμφυσης με ενδοστοματικό φιλμ (G) μιας γάτας που έπεσε από ύψος. Η γενειακή σύμφυση έχει διαχωριστεί και τα οστά είναι ελαφρώς μετατοπισμένα. Αυτό δεν ήταν ορατό στη ραχιοκοιλιακή προβολή. την αδυναμία σύγκλισης των γνάθων. Κλινικώς, αυτό μπορεί να συμβεί όταν το ζώο χασμουρηθεί ή συλλάβει ένα αντικείμενο που κινείται. Σε μερικές περιπτώσεις, η γνάθος επανέρχεται αυτόματα. Σε άλλες περιπτώσεις, η ανωμαλία αυτή αντιμετωπίζεται χειρουργικά αφαιρώντας τμήμα του ζυγωματικού τόξου ή της κορωνοειδούς απόφυσης της κάτω γνάθου. Η ανωμαλία αυτή απεικονίζεται καλύτερα σε λοξές προβολές με το στόμα ανοικτό και κλειστό. Οστεοάρθρωση της Κροταφογναθικής Άρθρωσης (Temporomandibular Arthrosis). Η οστεοάρθρωση της κροταφογναθικής άρθρωσης συναντάται

11 Κεφάλαιο 5 Κρανίο και Σπονδυλική Στήλη 583 A B D C Εικόνα 5-3 Α, Φυσιολογική κροταφογναθική άρθρωση. Β και C, Παρεκτόπιση της δεξιάς κροταφογναθικής άρθρωσης. Ο παρεκτοπισμένος κόνδυλος της κάτω γνάθου (ευθέα βέλη) είναι ορατός τόσο στις λοξές όσο και στις κοιλιορραχιαίες προβολές. Ο δεξιός έξω ακουστικός πόρος έχει σχεδόν εξαφανιστεί λόγω της διόγκωσης των μαλακών μορίων της περιοχής (κυρτό βέλος). Το αριστερό ημιμόριο της κάτω γνάθου φέρει κάταγμα (ανοικτό βέλος). D, Εξάρθρημα κροταφογναθικής άρθρωσης σε γάτα. Το δεξιό ημιμόριο της κάτω γνάθου έχει μετατοπιστεί προς τα εμπρός. Ο δεξιός κόνδυλος της κάτω γνάθου βρίσκεται προσθίως της κροταφικής γλήνης (βέλη), με την οποία θα έπρεπε να αρθρώνεται. Η αριστερή κροταφογναθική άρθρωση φαίνεται φυσιολογική (D, Ευγενική προσφορά Dr W.H.Rhodes.)

12 584 Κεφάλαιο 5 Κρανίο και Σπονδυλική Στήλη E F Εικόνα 5-3, συνέχεια Ε και F, Σκύλος φυλής Golden Retriever και ηλικίας 3 ετών που προσκομίστηκε με άλγος κατά το άνοιγμα των γνάθων. Πλάγιες λοξές προβολές της κροταφογναθικής άρθρωσης (βέλη) με το στόμα ανοικτό και κλειστό. Ε, Η κροταφογναθική άρθρωση είναι φυσιολογική στην προβολή με το στόμα κλειστό. F, Στην προβολή με το στόμα ανοικτό εμφανίζεται υπεξάρθρημα. Διάγνωση: Υπεξάρθρημα κροταφογναθικής άρθρωσης. σποραδικά. Μπορεί να είναι αποτέλεσμα τραύματος ή επακόλουθο άλλων παθολογικών καταστάσεων, όπως η κρανιογναθική οστεοπάθεια, η μέση ωτίτιτδα ή η δυσπλασία της κροταφογναθικής άρθρωσης. Σε πλάγιες λοξές και σε ραχιοκοιλιακές προβολές παρατηρούνται περιαρθρικά οστεόφυτα. Μπορεί επίσης να παρατηρηθεί στένωση του μεσάρθριου διαστήματος. Ξένα Σώματα (Foreign Bodies). Τα ακτινοσκιερά ξένα σώματα μέσα στο κρανίο απεικονίζονται με ευκρίνεια. Συνήθως βρίσκονται στη στοματική κοιλότητα, στον φάρυγγα ή τις ρινικές κοιλότητες. Σε περίπτωση παρουσίας ακτινοδιαυγούς ξένου σώματος, μπορεί να είναι απαραίτητη η χρήση σκιαγραφικής ουσίας για την απεικόνισή του. (Εικόνες 5-4 και 5-5, επίσης Εικόνα 5-11). Λοίμωξη (Infection). Οποιοδήποτε οστό του κρανίου μπορεί να υποστεί λοίμωξη. Ωστόσο, δεν είναι πολύ συχνή, εκτός και αν πρόκειται για επέκταση της λοίμωξης από μια ρινική κοιλότητα, μετωπιαίο κόλπο ή ρίζα δοντιού ή αποτέλεσμα άμεσου τραυματισμού. Ακτινολογικά Ευρήματα 1. Η λοίμωξη προκαλεί λύση του οστού και το οστό της προσβεβλημένης περιοχής παρουσιάζει απώλεια της φυσιολογικής του ακτινοσκιερότητας. 2. Γύρω από την περιοχή της οστεόλυσης συχνά εμφανίζεται μια περιοχή αυξημένης σκιερότητας (σκλήρυνση), η οποία διαχωρίζει με σαφήνεια την προσβεβλημένη περιοχή από το φυσιολογικό οστό. 3. Είναι πιθανό να σχηματιστεί απόλυμα (sequestrum) (βλ. Κεφάλαιο 4, σελ. 555). 4. Συνήθως εμφανίζεται περιοστική αντίδραση. 5. Η μυκητιακή λοίμωξη μπορεί να μοιάζει με νεοπλασία. Ωστόσο, οι μυκητιακές αλλοιώσεις είναι συνήθως πολυεστιακές. 6. Η φλεγμονή του οστού (οστεΐτιδα) μπορεί να προκαλέσει πάχυνση των τοιχωμάτων του τυμπανικού ογκώματος, με αποτέλεσμα τη μείωση της ποσότητας του αέρα που περιέχεται σε αυτό. 7. Συχνά παρατηρείται διόγκωση των μαλακών ιστών τοπικά. Νεοπλασία (Neoplasia). Η πρωτογενής νεοπλασία των οστών του κρανίου δεν είναι συχνή. Εμφανίζεται

13 Κεφάλαιο 5 Κρανίο και Σπονδυλική Στήλη 585 A B Εικόνα 5-4 Α και Β, Ξένο σώμα. Μια βελόνα στην περιοχή του φάρυγγα σε γάτα. A B Εικόνα 5-5 Α και Β, Ξένο σώμα. Βλήμα πυροβόλου όπλου μέσα στη σκιά του κρανίου μιας γάτας. συχνότερα στον σκύλο από ό,τι στη γάτα. Το οστεοσάρκωμα (osteosarcoma) μπορεί να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε οστό του κρανίου. Εμφανίζονται λυτικές αλλοιώσεις οι οποίες συνήθως συνοδεύονται από άφθονη και επιθετικού τύπου περιοστική αντίδραση. Εάν ο όγκος είναι επιφανειακός θα υπάρχει στην περιοχή διόγκωση των μαλακών ιστών. Οι υπερπλαστικές αλλοιώσεις και η σκλήρυνση είναι πιο εμφανείς από ό,τι οι λυτικές αλλοιώσεις όταν εμπλέκεται ο θόλος του κρανίου. Άλλα νεοπλάσματα, όπως το ινοσάρκωμα, το χονδροσάρκωμα και το οστεοχόνδρωμα εμφανίζονται σποραδικά. Η διαφοροποίηση των πρωτογενών νεοπλασμάτων των οστών δεν είναι εύκολη. Τα οστεώματα (osteomata) εμφανίζονται σποραδικά και είναι καλοήθη. Εμφανίζονται ως πυκνές και περιγεγραμμένες

14 586 Κεφάλαιο 5 Κρανίο και Σπονδυλική Στήλη περιοχές, που προκαλούν ελάχιστη, όταν υπάρχει, αντίδραση των παρακείμενων οστικών δομών. Το πολλαπλό μυέλωμα (multiple myeloma) έχει αναφερθεί στον σκύλο, με την τυπική εικόνα των πολλαπλών, σαφώς περιγεγραμμένων, κυκλοτερών, λυτικών αλλοιώσεων, χωρίς σκληρυντικό περιφερειακό όριο (punched-out lesions), όπως περιγράφεται και στον άνθρωπο. Νεοπλάσματα των μαλακών ιστών, όπως το καρκίνωμα του πλακώδους επιθηλίου, το κακόηθες μελάνωμα και το ινοσάρκωμα, συχνά εισβάλλουν και καταστρέφουν τα παρακείμενα οστά του κρανίου. Η μετάσταση στα επιχώρια λεμφογάγγλια είναι συχνή στο καρκίνωμα του πλακώδους επιθηλίου. Το κακόηθες μελάνωμα μπορεί να δώσει από νωρίς μεταστάσεις στα λεμφογάγγλια και στους πνεύμονες. Το ινοσάρκωμα μεθίσταται σπάνια. Μπορεί να εμφανιστεί εξόφθαλμος, ως αποτέλεσμα μετατόπισης του βολβού του οφθαλμού από κάποιο νεόπλασμα, όταν αυτό βρίσκεται πλησίον του οφθαλμικού κόγχου. Είναι πιθανό να χαθούν ή να μετατοπιστούν κάποια δόντια. Για την οριστική διάγνωση είναι απαραίτητη η βιοψία. Για την απεικόνιση τέτοιων αλλοιώσεων θα πρέπει να γίνει προσπάθεια να στραφεί το κρανίο κατά τέτοιον τρόπο ώστε η προβολή να είναι επικεντρωμένη στην αλλοίωση αυτή και να βρίσκεται όσο το δυνατόν πιο κοντά στο φιλμ, με όσο το δυνατόν λιγότερες δομές σε συμπροβολή (Εικόνα 5-6). Υπερηχοτομογραφία. Η υπερηχοτομογραφική εξέταση του οφθαλμού είναι χρήσιμη αν ένα νεόπλασμα εντοπίζεται στο κοντινό πεδίο. Αν ο όγκος προέρχεται από τις ρινικές κόγχες ή τους μετωπιαίους κόλπους, μπορεί να διαπιστωθούν περιοχές με απορρόφηση των παρακείμενων οστών. Η αναρρόφηση υλικού με λεπτή βελόνα υπό υπερηχοτομογραφική καθοδήγηση είναι χρήσιμη. Σύνδρομο Οπίσθιας Ινιακής Δυσπλασίας: Συγγενής Δυσπλασία του Ινιακού Τρήματος ( Ινιακή Δυσπλασία, Δυσπλασία Chiari) [Caudal Occipital Malformation Syndrome: Congenital Malformation of the Foramen Magnum (Occipital Dysplasia, Chiari Malformation)]. Το σύνδρομο της οπίσθιας ινιακής δυσπλασίας (caudal occipital malformation syndrome) είναι μια συγγενής ανωμαλία του ινιακού οστού. Το ινιακό τρήμα σχηματίζεται στο ινιακό οστό. Η συγγενής ανωμαλία του ινιακού τρήματος συναντάται σε μικρόσωμες και νανόμορφες φυλές σκύλων. Το ινιακό τρήμα διευρύνεται προς την άνω πλευρά και αποκτά ανώμαλο σχήμα. Περιγράφεται και ως «σχήμα κλειδαρότρυπας» (keyhole appearance). Σε φυσιολογικά ζώα, το σχήμα του ινιακού τρήματος ποικίλλει γεγονός που καθιστά δύσκολη την εκτίμηση του ακριβούς σχήματός του χωρίς τη χρήση της υπολογιστικής (αξονικής) ή της μαγνητικής τομογραφίας. Το λεπτό οστέινο πέταλο στη ραχιαία πλευρά του τρήματος είναι ουσιαστικά ακτινοδιαυγές. Στην ακτινογράφηση μπορεί να δίνει την εντύπωση ότι το τρήμα είναι διευρυμένο. Η ανωμαλία αυτή θεωρείται ότι είναι αποτέλεσμα της δυσαναλογίας μεταξύ του όγκου της παρεγκεφαλίδας και του οπίσθιου κρανιακού βόθρου, η οποία προκαλεί αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση. Το γεγονός αυτό οδηγεί σε εγκολεασμό (πρόπτωση) μέρους της παρεγκεφαλίδας διαμέσου του ινιακού τρήματος. Ο εγκολεασμός αυτός της παρεγκεφαλίδας εμποδίζει τη ροή του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) προς τον υπαραχνοειδή χώρο του νωτιαίου μυελού, με αποτέλεσμα τη μείωση της πίεσης στον χώρο αυτό. Η γρήγορη και παλμική ροή του ΕΝΥ στον κεντρικό σωλήνα του νωτιαίου μυελού οδηγεί σε υδρομυελία ή συριγγομυελία. Η υδρομυελία είναι η διάταση του κεντρικού σωλήνα του νωτιαίου μυελού. Στη συριγγομυελία υπάρχουν κοιλότητες με υγρό, οι οποίες μπορεί να είναι συνεχείς ή να διακόπτονται, να είναι σωληνοειδείς ή σφαιρικές, ενώ εμφανίζονται στην αυχενική και μερικές φορές στο πρόσθιο τμήμα της θωρακικής μοίρας του νωτιαίου μυελού. Είναι πιθανόν, επίσης, να υπάρχει διάταση των πλάγιων κοιλιών καθώς και της 3ης κοιλίας. Τα κλινικά ευρήματα ποικίλλουν. Κάποιοι σκύλοι φαίνονται φυσιολογικοί, άλλοι μπορεί να εμφανίζουν άλγος, έντονο κνησμό, αταξία και τετραπάρεση. Η αταξία έχει αναφερθεί περίπου στο 25% των περιπτώσεων με διευρυμένο ινιακό τρήμα. Το εγκεφαλικό στέλεχος και η παρεγκεφαλίδα είναι πιθανό να εγκολεαστούν διαμέσου του διευρυμένου τρήματος, προκαλώντας νευρολογικά συμπτώματα. Η κατάσταση αυτή μπορεί να συνοδεύεται από υδροκεφαλία, με τις ραφές του κρανίου ανοικτές. Η παρακέντηση της μεγάλης δεξαμενής (υποϊνιακή παρακέντηση) για συλλογή ΕΝΥ ή για τη διενέργεια μυελογραφίας αντενδείκνυται σε σκύλους που μπορεί να υπάρχει εγκολεασμός της

15 Κεφάλαιο 5 Κρανίο και Σπονδυλική Στήλη 587 A B Εικόνα 5-6 Νεοπλασία. Α, Έντονη λύση και παραμόρφωση των μετωπιαίων και των ρινικών οστών, λόγω διήθησης από καρκίνωμα του πλακώδους επιθηλίου. Η νεοπλασία προήλθε από το οπίσθιο τμήμα των μυκτήρων. Β, Λύση και παραμόρφωση των μετωπιαίων και των ρινικών οστών καθώς και του οστού της άνω γνάθου, ως αποτέλεσμα οστεοσαρκώματος. παρεγκεφαλίδας. Η μαγνητική τομογραφία είναι η απεικονιστική μέθοδος εκλογής. Οι πιο διαφωτιστικές εικόνες είναι αυτές που λαμβάνονται με Τ1 και Τ2 επιβάρυνση (Τ1 και Τ2 ακολουθίες) σε επίμηκες (οβελιαίο) επίπεδο. Το οπίσθιο όριο της παρεγκεφαλίδας εμφανίζεται αποπλατυσμένο και μέρος της προσπίπτει διαμέσου του ινιακού τρήματος. Η συριγγομυελία και η υδρομυελία εμφανίζονται αλλού ως χαμηλού σήματος σωληνοειδείς δομές μέσα στον νωτιαίο μυελό σε τομές μαγνητικής τομογραφίας με Τ1 επιβάρυνση (Τ1 ακολουθίες) και αλλού ως αυξημένου σήματος δομές σε τομές με Τ2 επιβάρυνση (Τ2 ακολουθίες) (Εικόνα 5-32 και σελ. 651). Το ινιακό τρήμα απεικονίζεται καλύτερα σε προσθιοπίσθια προβολή του κρανίου. Το ζώο τοποθετείται σε ύπτια κατάκλιση με την ατλαντοϊνιακή άρθρωση σε κάμψη, έτσι ώστε η σκληρή υπερώα να σχηματίζει γωνία περίπου 70 με το τραπέζι ακτινογράφησης. Η δέσμη των ακτίνων Χ κατευθύνεται κάθετα προς το επίπεδο του ακτινολογικού τραπεζιού (Προσθιοκοιλιακή30 -Οπισθιορραχιαία). Το ινιακό τρήμα μπορεί επίσης να απεικονιστεί σε προσθιοπίσθια προβολή με το στόμα ανοικτό. Η τοποθέτηση των ζώων για ακτινογράφηση, στα οποία υπάρχει υποψία βλάβης στην περιοχή αυτή, θα πρέπει να γίνεται με προσοχή. Σε ένα φαινομενικά φυσιολογικό ζώο μπορεί να προκληθεί επιληπτική κρίση από έντονους χειρισμούς, εάν υπάρχει κάποια ανωμαλία. Στην περιοχή αυτή απαντούν και ορισμένες άλλες παθολογικές καταστάσεις. Μπορεί να υπάρχει βράχυνση του 1ου αυχενικού σπονδύλου και να υπάρχει υποπλασία και ατελής συνένωση-συνοστέωση της οδοντοειδούς απόφυσης. Η σημασία των ανατομικών ανωμαλιών στην περιοχή αυτή συχνά αμφισβητείται. Για την απεικόνιση αυτών των ανωμαλιών απαιτείται πλάγια προβολή της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (Εικόνα 5-7). Η κατάσταση αυτή μπορεί να συνοδεύεται από υδροκεφαλία και συριγγομυελία ή υδρομυελία. Κρανιογναθική Οστεοπάθεια (Κρανιογναθική Οστεοαρθροπάθεια, Περιοστίτιδα της Γνάθου, Κρανιογναθική Οστεοδυστροφία) (Craniomandibular Osteopathy, Craniomandibular Osteoarthropathy Mandibular Periostitis, Craniomandibular Osteodystrophy, Lion Jaw ). Η κρανιογναθική οστεοπάθεια είναι μια πάθηση που απαντά σε νεαρούς σκύλους της φυλής West Highland White Terrier. Επίσης προσβάλλονται τα Boston, Scottish και Cairn Terrier και σπανιότερα άλλες μικρόσωμες φυλές. Υπάρχουν μεμονωμένες αναφορές της πάθησης αυτής σε σκύλους της φυλής Labrador Retriever και

16 588 Κεφάλαιο 5 Κρανίο και Σπονδυλική Στήλη D C E Εικόνα 5-6, συνέχεια C, Ο 4ος δεξιός προγόμφιος και ο 1ος γομφίος της άνω γνάθου έχουν μετατοπιστεί, λόγω προσβολής της άνω γνάθου από καρκίνωμα, που εξορμάται από τη στοματική κοιλότητα. D, Σκύλος φυλής ημίαιμο Terrier, ηλικίας 8 ετών, έφερε μια σκληρή, ανώδυνη μάζα στη ραχιαία επιφάνεια του κρανίου. Η μάζα είχε βραδεία ανάπτυξη και υπήρχε για διάστημα ενός έτους. Στην πλάγια προβολή απεικονίζεται μια σαφώς περιγεγραμμένη ακτινοσκιερή μάζα, στη ραχιαία επιφάνεια του κρανίου. Δεν υπάρχει περιοστική αντίδραση των παρακείμενων οστών. Διάγνωση: οστέωμα. Ε, Αυτός ο ηλικιωμένος αρσενικός σκύλος, φυλής Labrador Retriever, έφερε μια μάζα στον αριστερό κλάδο της κάτω γνάθου. Στην κοιλιορραχιαία προβολή με τη χρήση ενδοστοματικού φιλμ, απεικονίζεται μια ευδιάκριτη, οστεολυτική, επεκτατική αλλοίωση (βέλη), η οποία περικλείει τις ρίζες του 4ου προγόμφιου και του 1ου γομφίου, στο μέσο τριτημόριο της οριζόντιας μοίρας της κάτω γνάθου. Προς τα έσω της αλλοίωσης παρατηρείται μια υπερπλαστική περιοστική αντίδραση. Διάγνωση: Νεοπλασία των μαλακών ιστών, η οποία έχει επεκταθεί στο οστό. Η περίπτωση αυτή ήταν ένα μελάνωμα. Συνεχίζεται