ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ Η ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Transcript

1 ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ Η ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Γεώργιος ΜΑΣΤΟΡΑΚΟΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΑΡΕΤΑΙΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

2 ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΕΡΩΤΗΣΕΩΝ Γιατί η ερώτηση πρέπει να είναι απαντήσιμη; Η σωστά διατυπωμένη κλινική ερώτηση εστιάζει στο πραγματικό κλινικό πρόβλημα και πρέπει τελικά να οδηγήσει στο αποδεικτικό υλικό που σχετίζεται με το πρόβλημα και τη λύση του. Η σωστά διατυπωμένη κλινική ερώτηση εμπεριέχει τον τύπο της απάντησης και προτείνει το είδος του αποδεικτικού υλικού που πρέπει να αναζητηθεί

3 ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΕΡΩΤΗΣΕΩΝ Πως διατυπώνεται μία απαντήσιμη κλινική ερώτηση; Πρέπει να εμπεριέχει: Τον ασθενή (κατηγορία) περι ού ο λόγος. Την διαγνωστική η θεραπευτική παρέμβαση Την παρέμβαση (μπορεί να είναι και εικονική) που θα συγκριθεί με την παρέμβαση υπό έλεγχο Το αποτέλεσμα-εκβάν

4 ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΕΡΩΤΗΣΕΩΝ Πως διατυπώνεται μία απαντήσιμη κλινική ερώτηση; Παράδειγμα: Ασθενής με σοβαρή ασυμπτωματική στένωση καρωτίδας. Ενδαρτηρεκτομή Συντηρητική φαρμακευτική αγωγή Κίνδυνος ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου (περιεγχειρητικός και μακροπρόθεσμος κίνδυνος)

5 ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΕΡΩΤΗΣΕΩΝ Πως διατυπώνεται μία απαντήσιμη κλινική ερώτηση; Απάντηση: Ποιο είναι το αποτέλεσμα της καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής στην περιεγχειρητική και μακροπρόθεσμη επίπτωση του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου σε έναν ασυμπτωματικό ασθενή με σοβαρή στένωση της καρωτίδας;

6 ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΑΙΤΙΩΔΟΥΣ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ Προοπτικός σχεδιασμός Τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη (Randomized controlled trial) Μελέτη κοόρτης (Cohort trial) Αναδρομικός σχεδιασμός Μελέτη case-control

7 ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ-ΕΚΒΑΝΤΩΝ (OUTCOME MEASURE) Πρωτογενές αποτέλεσμα (Primary outcome) Χρονισμός Παράπλευρα βοηθητικά αποτελέσματα (surrogate measures) Κλοφιβράτη για πρωτογενή πρόληψη ισχαιμικού καρδιακού επεισοδίου Lancet 1984, ii: Δευτερογενές αποτέλεσμα (Secondary outcome)

8 Προοπτικός σχεδιασμός

9 ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΗ ΜΕΛΕΤΗ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΟΜΑΔΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΣΤΗΝ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΟΜΑΔΑ ΔΕΙΓΜΑ ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΣΤΟΧΟΣ ΟΜΑΔΑ ΕΛΕΓΧΟΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΣΤΗΝ ΟΜΑΔΑ ΕΛΕΓΧΟΥ

10 ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΗ ΜΕΛΕΤΗ Ομάδα ελέγχου Μπορεί να «δεχθεί»: Τίποτε (μη επίγνωση) Παρατήρηση (επίγνωση) Εικονική φαρμακευτική αγωγή (placebo) Θεραπεία αναφοράς (gold standard therapy)

11 ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΗ ΜΕΛΕΤΗ Η μελέτη μπορεί να είναι: Απλή τυφλή Διπλή τυφλή Ανοιχτή

12 ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΗ ΜΕΛΕΤΗ Ανάλυση της μελέτης: Συνολική intention-to-treat analysis Αναδρομική ανάλυση σε υποομάδες (fishing) Προοπτική διάκριση υποομάδων και αντίστοιχη ανάλυση (ΠΡΟΣΟΧΗ: correction)

13 ΔΙΑΣΤΑΥΡΟΥΜΕΝΗ (CROSS-OVER) ΜΕΛΕΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Α ΘΕΡΑΠΕΙΑ Α ΔΕΙΓΜΑ ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΣΤΟΧΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Β ΘΕΡΑΠΕΙΑ Β Περίοδος έκπλυσης

14 ΜΕΛΕΤΗ ΚΟΟΡΤΗΣ Είναι μελέτη παρατήρησης. Ελέγχει τη σχέση μεταξύ μιάς υποθετικής αιτίας και ενός συγκεκριμένου αποτελέσματος Εκτεθημένη κοόρτη Μη εκτεθημένη κοόρτη μαρτύρων Παρακολούθηση Συχνότητα Αποτελέσματος (περιπτώσεων-cases)

15

16 ΜΕΛΕΤΗ ΚΟΟΡΤΗΣ Εκτεθημένη κοόρτη: a (ασθενείς)+b(υγιείς) =N 1 Μη εκτεθημένη κοόρτη μαρτύρων: c (ασθενείς)+d (υγιείς) = N o r e = a/n 1 r o = c/n o Relative risk (RR) = r e / r o (Σχετική επικινδυνότητα) Odds ratio (OR) = ad / bc Attributable risk = r e -r o (Αποδιδόμενη επικινδυνότητα)

17 Αναδρομικός σχεδιασμός

18 ΜΕΛΕΤΗ CASE-CONTROL Αναλυτική επιδημιολογική μελέτη. Ελέγχει τη σχέση μεταξύ μιάς νόσου και ενός υποθετικού αιτίου Υποπτα αίτια Περιπτώσεις-cases Αναδρομική ανασκόπηση στοιχείων Υποπτα αίτια Μάρτυρες

19

20 ΜΕΛΕΤΗ CASE-CONTROL Εκτεθημένοι: a (περιπτώσεις)+b (μάρτυρες) Μη εκτεθημένοι: c (περιπτώσεις)+d(μάρτυρες) Odds ratio (OR) = ad / bc

21

22 και το Τώρα

23 ΜΕΛΕΤΗ CROSS-SECTIONAL (Επίπτωση) Περιγραφική μελέτη. Ελέγχει ένα τμήμα του πληθυσμού ως προς την παρουσία ή απουσία μιάς νόσου στον ίδιο χρόνο Ασθενείς Μη ασθενείς Πληθυσμός-στόχος

24 ΕΡΕΥΝΑ ΣΤΟ ΙΑΤΡΕΙΟ

25 Η ιατρική έρευνα δεν προϋποθέτει πάντοτε πολυδάπανο εργαστηριακό εξοπλισμό, πειραματόζωα και μεγάλη ερευνητική μονάδα. Κάθε γιατρός με παρατηρητικότητα, ενδιαφέρον και κριτικό πνεύμα, μπορεί, παράλληλα με την άσκηση της ιατρικής να ασχολείται με την έρευνα. Η καθημερινή άσκηση της ιατρικής πράξης αποτελεί αστείρευτη πηγή έμπνευσης.

26 Αρχές-Στόχοι Για την ιατρο-νοσηλευτική ομάδα Αξιόπιστη εφαρμογή της βασισμένης στην απόδειξη ιατρικής (evidence based medicine) στην καθημερινή πράξη (άρα καλή και επικαιροποιημένη ενημέρωση των μελών της ιατρικής ομάδας). Προϋπόθεση: υψηλό επιστημονικό υπόβαθρο και αίσθηση όχι μόνον του «καθήκοντος στον ασθενή» αλλά και του «καθήκοντος στην επιστήμη». Επιθυμία ελέγχου και αυτοδιόρθωσης της ιατρικής ομάδας Επιθυμία βελτίωσης των παρεχομένων υπηρεσιών

27 Αρχές-Στόχοι Για την ιατρική έρευνα Η ιατρική κλινική έρευνα ξεκινάει πάντα με ένα ερώτημα πάνω σε ένα ασθενή: Επιθυμία να απαντηθούν τέτοια ερωτήματα χρησιμοποιώντας κατ αρχάς την παρατήρηση (μελέτες παρατήρησης) στο ιατρείο και κατόπιν μελέτες περιπτώσεων-μαρτύρων (cases-controls) Για την πληθυσμιακή κοινότητα Επιθυμία αντικειμενικής γνώσης των παθολογιών σε επίπεδο κοινότητας με στόχο την πρόληψη και τον έγκαιρο περιορισμό επέκτασής της Επιθυμία οικονομιών κλίμακος

28 Δυνατότητες Δημιουργία ενός πολύ καλού αρχείου ασθενών Αναδρομικές μελέτες (retrospective studies, case-control studies) Παρακολούθηση ασθενών για κάποιο χρονικό διάστημα (π.χ. 6 μήνες) Μελέτες παρατήρησης (observational studies) Χρήση ερωτηματολογίου (cross-sectional μελέτη) Χρήση απλών τεχνικών μεθόδων (π.χ. μέτρηση σακχαραιμίας, χοληστερολαιμίας, HbA 1c, U/S, κλπ) Η απόκτηση εμπειρίας μπορεί να οδηγήσει ακόμη και στη δυνατότητα εκτέλεσης απλών μελετών παρέμβασης (π.χ. μελέτες 4 ης φάσης, κλπ)

29 Εμπόδια Από την πλευρά της ιατρικής ομάδας Ιδανικά η συλλογή των πληροφοριών πρέπει να εκτελείται από το ίδιο μέλος της ιατρικής ομάδας (αύξηση αξιοπιστίας). Αυτό είναι πρακτικά αδύνατο στη ρουτίνα ενός ιατρείου Αμελής τήρηση αρχείου Από την πλευρά των ασθενών Συμμορφωσιμότητα (compliance) στην όποια αγωγή Τήρηση ημερολογίου επισκέψεων Από την πλευρά της επιστημονικής βαρύτητας Οι μελέτες αυτές δεν μπορούν να παράσχουν πληροφορία ποιότητας Α (εξ αντικειμένου δεν μπορούν να είναι διπλές-τυφλές τυχαιοποιημένες με μάρτυρες)

30 Στόχοι Ι Καθορισμός αξιοπιστίας του ιατρείου και σύγκριση με κέντρο αναφοράς σε εθνικό ή διεθνές επίπεδο εάν υπάρχουν Μελέτες παρατήρησης σε σχέση με την αξιόπιστη εφαρμογή των όποιων οδηγιών (guidelines) Audits σε επίπεδο ιατρείου ή ιατρείων μέσα σε μία υγειονομική περιφέρεια

31 Στόχοι II Σύνδεση βάσεων δεδομένων του ιατρείου με τα εργαστήρια και τα φαρμακεία για σύγκριση συμπεριφορών των ασθενών και των ιατρών ως προς το φάρμακο και εξαγωγή μετρήσιμων και δημοσιεύσιμων συμπερασμάτων

32 Πώς μαθαίνεται Ι Πολύ καλή ιατρική εκπαίδευση και δια βίου ενημέρωση Καλή γνώση της ιατρικής τέχνης στο προσκέφαλο του ασθενούς (bedside medicine) Καλή ενημέρωση και εφαρμογή των ίδιων οδηγιών από την ιατρική ομάδα με στόχο την ομοιογένεια Εφαρμογή της βασισμένης στην απόδειξη ιατρικής Εκπαίδευση στις έννοιες της στατιστικής και μεθοδολογίας και επιδημιολογίας

33 Πώς μαθαίνεται ΙΙ Εκπαίδευση στη συνεργασία ιατρικού, νοσηλευτικού και παραϊατρικού προσωπικού με βάση τα ίδια δικαιώματα. Εκπαίδευση στην ιεράρχηση υπευθυνοτήτων και εργασιών. Εκπαίδευση στην ορθή εφαρμογή των διοικητικών όρων authority (διοικητική υπευθυνότητα), responsibility (ευθύνη) και των όρων ανάθεσής (delegation) τους

34 Πηγές Χρηματοδότησης της Ιατρικής Έρευνας Ευρωπαϊκή Ένωση (ΕΣΠΑ) Γενική Γραμματεία Έρευνας και Τεχνολογίας Εθνικό Ίδρυμα Ερευνών Ίδρυμα Κρατικών Υποτροφιών Ιδιωτικοί φορείς Φαρμακευτικές εταιρείες Κληροδοτήματα και Ιδρύματα

35 Σημαντικοί Παράγοντες για τη Χρηματοδότηση της Έρευνας Η καταλληλότητα και το κύρος του ερευνητή και του ερευνητικού κέντρου. Η σκοπιμότητα κι η ωφελιμότητα της προτεινόμενης έρευνας. Η καταλληλότητα, η αποτελεσματικότητα κι η αποδοτικότητα της μεθόδου που θα χρησιμοποιηθεί. Η επιστημονική σπουδαιότητα της έρευνας. Σαφής περιγραφή όλων των παραπάνω στο σχέδιο της έρευνας που υποβάλλει ο ερευνητής με την αίτηση για επιχορήγηση