Πρακτικά ερωτήματα στο ιατρείο οστεοπόρωσης για την ερμηνεία των μετρήσεων οστικής πυκνομετρίας

Transcript

1 Πρακτικά ερωτήματα στο ιατρείο οστεοπόρωσης για την ερμηνεία των μετρήσεων οστικής πυκνομετρίας Ευστάθιος Θ. Χρονόπουλος Επίκουρος Καθηγητής ΕΚΠΑ Β Πανεπιστημιακή Ορθοπαιδική Κλινική Κωνσταντοπούλειο Γενικό Νοσοκομείο Ν.Ιωνίας

2 Οστεοπόρωση - Ορισμός Οστεοπόρωση είναι η σημαντικού βαθμού ελάττωση της οστικής μάζας που συνοδεύεται από αρχιτεκτονικές μεταβολές του οστού και μείωση της μηχανικής του αντοχής με αποτέλεσμα την πρόκληση καταγμάτων χαμηλής ενέργειας

3 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Eίναι γνωστό ότι η οστεοπόρωση εξελίσσεται χωρίς συμπτώματα. Εμφανίζεται ένα κάταγμα κάθε 30 δευτερόλεπτα, ενώ 1 στους 8 πολίτες της Ευρωπαϊκής Ενωσης άνω των 50 ετών θα υποστεί κάταγμα της σπονδυλικής στήλης.

4 Κλινική Εικόνα Κατάγματα: Κατάγματα ΣΣ Διατροχαντήρια Κατάγματα αυχένα μηριαίου Κατάγματα περιφερικού άκρου κερκίδας Κατάγματα άνω άκρου βραχιονίου

5 Γιατί μας απασχολούν Κατάγματα του άνω άκρου φαίνεται ότι σχετίζονται με τα κατάγματα του ισχίου, από ότι τα κατάγματα του ισχίου μεταξύ τους. (4, 1%) # ισχίου, συνυπάρχοντα # ( 3,7%) ισχία και # ανω πέρατος βραχιονίου, Robinson κά., 12th EFORT Congress # εγγύς βραχιονίου οστού ως παράγοντας κινδύνου για κατάγματα ισχίου. Clinton J, Matsen FA 3rd.JBJS AM φορές πιθανότητα για # ισχίου στο 1 ο χρόνο

6 Γιατί μας απασχολεί Ένα σπονδυλικό κάταγμα αυξάνει τον κίνδυνο κατάγματος ισχίου κατά > x 2 και Van Staa (GPR data ) Osteopor Int 2002 Johnell Osteopor Int 2001 Black J Bone Miner Res 1999 Melton Osteopor Int 1999 Kotowitz J Βone Miner Res 1994 Ένα σπονδυλικό κάταγμα αυξάνει τον κίνδυνο επόμενου σπονδυλικού κατάγματος κατά 4-5 φορές Black J Bone Miner Res 1999

7 Θνησιμότητα: Λειτουργικότητα και Ποιότητα ζωής και Θνησιμότητα, μετά από κάταγμα ισχίου σε ηλικιωμένες 19% μετά από 1 χρόνο (6% κατά την αρχική νοσηλεία) συγκρινόμενο με το 3% του αντίστοιχου πληθυσμού χωρίς κάταγμα. Μείωση λειτουργικότητας (σχετική με το κάταγμα): 32% με το εξιτήριο και 16% μετά από 1 χρόνο. Υποβάθμιση ποιότητας ζωής. Σημαντική σε όλες τις παραμέτρους του SF-36 με το εξιτήριο και μετά από 1 χρόνο. Ιδρυματοποίηση: 19% των ασθενών εισάγονται για 1 η φορά σε ίδρυμα τον 1 ο χρόνο, συγκρινόμενο με το 4% των μαρτύρων ελέγχου. Boonen et al., Osteoporos Int 2000; 11: ; J Bone Surg [Am] 2001; 83: ; Osteoporos Int 2004; 15

8 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ 200 εκατομμύρια γυναίκες υποφέρουν από οστεοπόρωση σε ολόκληρο τον κόσμο Στην Ελλάδα η επίπτωση των καταγμάτων ισχίου (1997) υπολογίστηκε, σε γυναίκες >50 ετών / και στους άνδρες / αντίστοιχα 20% των ασθενών με κάταγμα ισχίου πεθαίνουν σε 1 μήνα λόγω των επιπλοκών που παρουσιάζονται μετά το κάταγμα. (Πασπάτη Ι. Οστούν 2002)

9 ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΜΕΓΕΘΟΣ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ Ευρώπη γενικά 31 δισ. Με αύξηση πάνω απο 76 δισ. in Kanis JA & Johnell O. - Osteoporos Int 2005 Ειδικώτερα στη Γαλλία τα κατάγματα ισχίου κοστίζουν 1 δισ, ανά έτος. Το νοσοκομειακό κόστος στην Ισπανία το 1995 πλησίασε τα 222 εκατ. Ενώ στην Μ.Βρεττανία το νοσοκομειακό κόστος το 1999 προσέγγισε τα 847 εκατ. *Osteoporosis in the European Community: A Call to Action. IOF Nov, 2001

10 Η πρόληψη του πρώτου σπονδυλικού κατάγματος είναι εξαιρετικά σημαντική... % Κίνδυνος Εμφάνισης Νέων Καταγμάτων Χωρίς προηγούμενο κάταγμα Μετά το πρώτο κάταγμα Χωρίς προηγούμενο κάταγμα Μετά το πρώτο κάταγμα Επίπτωση νέων καταγμάτων σε γυναίκες με προϋπάρχον ή μη σπονδυλικό κάταγμα 3,1 14,7 3,8 9,7 Χωρίς προηγούμενο κάταγμα Μετά το πρώτο κάταγμα Χωρίς προηγούμενο κάταγμα Μετά το πρώτο κάταγμα Σπονδυλικό κάταγμα Κάταγμα ισχίου Black DM et al. Journal of Bone and Mineral Research. 1999; 14(5):

11 Θεραπεία Ca,, vit D Αντιοστεοκλαστικά Καλσιτονίνη Οιστρογόνα serms Διφωσφονικά denosumab Οστεοπαραγωγικά: Αναβολικά, Pth, Ρανελικό Στρόντιο Νεώτερα Calcium sensing receptor antagonists SERM s Sclerostin Integrin antagonists Cathepsin-k antagonists

12 Οστική πυκνομετρία - Γιατί γίνεται ; Διάγνωση οστεοπόρωσης Απόφαση για χορήγηση αγωγής; Φυσιολογία οστικής εναλλαγής Έλεγχος αποτελεσματικότητας της αγωγής

13 Διάγνωση της Οστεοπόρωσης Μέτρηση της οστικής μάζας(bmd) Aιματολογικές βιοχημικές εξετάσεις

14 Εγκυρότητα Μέτρησης BMD Μελέτες παρατήρησης, προοπτικές μελέτες και μετα-ανάλυσή τους δείχνουν ότι η BMD σχετίζεται με τον κίνδυνο κατάγματος σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες Marshall et al. BMJ 1996 Μελέτες παρατήρησης και προοπτικές μελέτες δείχνουν ότι η ΒΜD σχετίζεται με τον κίνδυνο κατάγματος σε άνδρες ΕPOS, EVOS, Rotterdam

15 Μέθοδοι μέτρησης «οστικής πυκνότητας» Επιφανειακή οστική πυκνότητα DEXA SPA, DPA Ογκομετρική οστική πυκνότητα - ποιότητα CT-scan (Αξονική τομογραφία) pqct (Περιφερική ποσοτική αξονική τομογραφία) High Resolution MRI (Υψηλής ανάλυσης μαγνητική τομογραφία)

16 ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ Ποια είναι η μέθοδος εκλογής; Κλινικές ενδείξεις DXA; Κάθε πότε πρέπει να γίνεται μέτρηση; Σε τι χρησιμεύει το αποτέλεσμα της DXA; Πότε θεραπεία; (οστεοπενία ή μόνο οστεοπόρωση) Κλινικοί παράγοντες κινδύνου #; Συνήθη σφάλματα; Υπάρχουν άλλες εφαρμογές της μεθόδου DXA;

17 Ποια είναι η μέθοδος εκλογής; Απορροφησιομετρία διπλοενεργειακής δέσμης ακτίνωνχ (DXA) Μόνη τιμολογημένη μέθοδος στην Ελλάδα Μέθοδος εκλογής για την μέτρηση οστικής πυκνότητας/bmd * Μέθοδος με τις εκτενέστερες επιδημιολογικές και κλινικές μελέτες * Μέθοδος με την μεγαλύτερη διαθεσιμότητα (ΗΠΑ: ~10.000, Ελλάδα: > 367) *, ** * International Society for Clinical Densitometry Position Development Conference 2007 ** Baltas CS et al. Clinical practice guidelines proposed by Hellenic Foundation of Osteoporosis for the management of osteoporosis based on DXA results. JMNI, 2005;5(4):

18 Οστεοπόρωση Διπλή απορροφησιομετρία με ακτίνες Χ -Dexa 0-1 : φυσιολογικη -1-2,5: οστεοπενία -2.5: οστεοπόρωση

19 Με την οστική πυκνομετρία δεν δίνονται πληροφορίες για την κατανομή της οστικής μάζας, αλλά σε μια οπτική απεικόνιση αναγνωρίζεται ο φλοιός ή οι περιοχές όπου η συγκέντρωση οστικής μάζας είναι αυξημένη. Αρα προυπόθεση σωστής μέτρησης η απουσία οστεοφύτων: Α/Α Θ-ΟΜΣΣ

20 Ενδείξεις οστικής πυκνομετρίας Γυναίκες > 65 ετών ΜΕΠ γυναίκες < 65 ετών με παράγοντες κινδύνου Άνδρες > 70 ετών Ενήλικες με κάταγμα χαμηλής βίας Ενήλικες που πάσχουν από μεταβολική οστική νόσο Ενήλικες που παίρνουν φάρμακα που σχετίζονται με οστική απώλεια ή για βελτίωση οστικής μάζας Διερεύνηση ατόμων ανεξαρτήτως ηλικίας που χαρακτηρίζονται ως «υψηλού κινδύνου» *, ** ΙSCD position Development Conference* Brown JP, Josse RG for the Scientific advisory council of osteoporosis society of Canada clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ 2002;167(10 Suppl) :S1-S31 ** Lewiecki EM et al; International Society for Clinical Densitometry: Official positions of the International Society for Clinical Densitometry. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(8):

21 Κάθε πότε πρέπει να γίνεται μέτρηση; Μετεμμηνοπαυσιακές χωρίς ένδειξη έναρξης θεραπείας: μέτρηση με DXA ανά 2 έτη Μετεμμηνοπαυσιακές υπό αγωγή: μέτρηση με DXA ανα έτος (λόγοι συμμόρφωσης) *, **, *** * International Society for Clinical Densitometry Position Development Conference 2007 ** Ελληνικό Ίδρυμα Οστεοπόρωσης. Κατευθυντήριες γραμμές για τη διάγνωση και αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης στην Ελλάδα. Αθήνα 2009 *** Albanese C. Osteoporosi news. SIRM and 16 th ESSR Congress, June 11-13, 2009, Genova, Italy

22 Σε τι χρησιμεύει το αποτέλεσμα της DXA; Για την εκτίμηση του # κινδύνου, χρησιμοποιώντας ως κριτήριο τις τιμές BMD (T-score/Z-score) Για την έναρξη της θεραπευτικής αγωγής και την αξιολόγηση του θεραπευτικού αποτελέσματος Εκτίμηση ασθενών με υποψία δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης *, ** * International Society for Clinical Densitometry Position Development Conference 2007 ** Ελληνικό Ίδρυμα Οστεοπόρωσης. Κατευθυντήριες γραμμές για τη διάγνωση και αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης στην Ελλάδα. Αθήνα 2009

23 Σε οστεοπόρωση Πότε θεραπεία; Σε οστεοπενία με παράγοντες κινδύνου Ο ΑΡΙΘΜΟΣ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΣΥΝΟΛΙΚΑ ΕΙΝΑΙ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΟΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΟΣΤΕΟΠΕΝΙΑ! Siris ES., et al., Arch Intern Med 2004; 164: ,

24 Κλινικοί παράγοντες κινδύνου #; Μοντέλο FRAX Αλλοι παράγοντες Ηλικία Οστική εναλλαγή Προυπάρχον κάταγμα οστεοπορωτικό Οστεοπόρωση στην οικογένεια, κ.α.

25 Συνήθη σφάλματα Ελλειψη γνωμάτευσης, Κακή τοποθέτηση ασθενούς, Μία μόνο περιοχή μέτρησης, Κακή ανάλυση αποτελεσμάτων

26 Συμπεράσματα Ενημέρωση και κατανόηση απο την/τον ασθενή για την ανάγκη της μέτρησης ( προυπόθεση: γνώση της εξέτασης απο τον θεράποντα ιατρό) Εναρξη αγωγής Ορθολογική θεραπεία Προγραμματισμός συνεχούς θεραπείας Στόχος : γερό και υγιές οστούν (ποσοτική &ποιοτική βελτίωση οστικής μάζας)

27 Σας ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας