Η θέση της διακεκομμένης αντιοστεοπορωτικής αγωγής στο σχεδιασμό μακρόχρονης αγωγής.

Transcript

1 Η θέση της διακεκομμένης αντιοστεοπορωτικής αγωγής στο σχεδιασμό μακρόχρονης αγωγής Κων/νος Α. Τουλής, MD MRes MSc PhD Ενδοκρινολόγος, 424 ΓΣΝΕ ΕΛ.Ι.ΟΣ

2 Η θέση της διακεκομμένης αντιοστεοπορωτικής αγωγής στο σχεδιασμό μακρόχρονης αγωγής Οι εγκεκριμένες αντιοστεοπορωτικές θεραπείες βασίσθηκαν σε τυχαιοποιημένες δοκιμές που διήρκησαν 3 έως 5 έτη. (3 έτη είναι η ελάχιστη απαίτηση από τους ρυθμιστικούς οργανισμούς). Ωστόσο, η αντιοστεοπορωτική αγωγή συχνά απαιτείται για χρονικό διάστημα πλέον των 3-5 ετών (μακρόχρονη αγωγή).

3 Η θέση της διακεκομμένης αντιοστεοπορωτικής αγωγής στο σχεδιασμό μακρόχρονης αγωγής Συνέχιση αγωγής ή διακοπή και επανεκτίμηση (διακεκομμένη αγωγή)

4 Μακρόχρονη αντιοστεοπορωτική αγωγή / ερωτήματα Είναι η συνέχιση της αγωγής αποτελεσματική στη μείωση καταγμάτων? Είναι η συνέχιση της αγωγής ασφαλής? Ποια είναι η βέλτιστη διάρκεια?

5 Διεκεκομμένη αγωγή / ερωτήματα Διατηρείται αντικαταγματική αποτελεσματικότητα μετά τη διακοπή (residual efficacy); Αν ναι, για πόσο χρονικό διάστημα (offset)? Είναι ειδική για κάθε αντιοστεοπορωτικό παράγοντα (agentspecific);

6 Διεκεκομμένη αγωγή / ερωτήματα Διατηρείται αντικαταγματική αποτελεσματικότητα μετά τη διακοπή (residual efficacy); Αν ναι, για πόσο χρονικό διάστημα (offset)? Είναι ειδική για κάθε αντιοστεοπορωτικό παράγοντα (agentspecific); Φάση επέκτασης Extension trials

7 Η θέση της διακεκομμένης αντιοστεοπορωτικής αγωγής στο σχεδιασμό μακρόχρονης αγωγής

8 Η θέση της διακεκομμένης αντιοστεοπορωτικής αγωγής στο σχεδιασμό μακρόχρονης αγωγής

9 Φάση επέκτασης Extension trials / περιορισμοί Το ψευδοφάρμακο (placebo) διακόπτεται (για λόγους βιοηθικής), αδυναμία τεκμηρίωσης υπεροχής του ενεργού φαρμάκου. Current Medical Research & Opinion Vol. 28, No. 3, 2012,

10 Φάση επέκτασης Extension trials / περιορισμοί Το ψευδοφάρμακο (placebo) διακόπτεται (για λόγους βιοηθικής), αδυναμία τεκμηρίωσης υπεροχής του ενεργού φαρμάκου. Οι ασθενείς που συναινούν στη συμμετοχή στη φάση επέκτασης είναι πιθανότερο να έχουν καλή ανοχή (ειδικά σε open-label μελέτες) αδυναμία εκτίμησης ανεπιθύμητων παρενεργειών. Current Medical Research & Opinion Vol. 28, No. 3, 2012,

11 Φάση επέκτασης Extension trials / περιορισμοί Το ψευδοφάρμακο (placebo) διακόπτεται (για λόγους βιοηθικής), αδυναμία τεκμηρίωσης υπεροχής του ενεργού φαρμάκου. Οι ασθενείς που συναινούν στη συμμετοχή στη φάση επέκτασης είναι πιθανότερο να έχουν καλή ανοχή (ειδικά σε open-label μελέτες) αδυναμία εκτίμησης ανεπιθύμητων παρενεργειών. Οι ασθενείς που εμφάνισαν κάταγμα στη βασική μελέτη συνήθως αποκλείονται, αυτοί που παραμένουν είναι χαμηλότερου κινδύνου κατάγματος, ανισορροπία δείγματος. Current Medical Research & Opinion Vol. 28, No. 3, 2012,

12 Φάση επέκτασης Extension trials / περιορισμοί Το ψευδοφάρμακο (placebo) διακόπτεται (για λόγους βιοηθικής), αδυναμία τεκμηρίωσης υπεροχής του ενεργού φαρμάκου. Οι ασθενείς που συναινούν στη συμμετοχή στη φάση επέκτασης είναι πιθανότερο να έχουν καλή ανοχή (ειδικά σε open-label μελέτες) αδυναμία εκτίμησης ανεπιθύμητων παρενεργειών. Οι ασθενείς που εμφάνισαν κάταγμα στη βασική μελέτη συνήθως αποκλείονται, αυτοί που παραμένουν είναι χαμηλότερου κινδύνου κατάγματος, ανισορροπία δείγματος. Τελικά συμπεριλαμβάνεται ποσοστό του αρχικά τυχαιοποιημένου πληθυσμού, μειωμένη εγκυρότητα εκτίμησης αποτελεσματικότητας. Current Medical Research & Opinion Vol. 28, No. 3, 2012,

13 Διεκεκομμένη ή μακρόχρονη αντιοστεοπορωτική αγωγή Αποτελεσματικότητα Ασφάλεια Διφωσφονικά

14 Κατά τη διάρκεια της οστικής ανακατασκευής, το «εγκλωβισμένο» στο σκελετό διφωσφονικό είναι δυνατό να απελευθερωθεί και να επαναδεσμευτεί σε παρακείμενες θέσεις. Endocr Rev. 1998;19:

15 Κατά τη διάρκεια της οστικής ανακατασκευής, το «εγκλωβισμένο» στο σκελετό διφωσφονικό είναι δυνατό να απελευθερωθεί και να επαναδεσμευτεί σε παρακείμενες θέσεις. Endocr Rev. 1998;19: Έχει υπολογισθεί ότι εάν διακοπεί η χορήγηση αλενδρονάτης μετά από 10 έτη, η ποσότητα που θα απελευθερωθεί τους επόμενους μήνες αντιστοιχεί σε 2.5 mg/d (δηλαδή το 1/4 της ημερήσιας δόσης). Curr Med Res Opin 2004;20:

16 Η διακοπή της αγωγής με συνοδεύεται από σταδιακή και όχι ταχεία - αναστροφή της οστικής πυκνότητας (BMD) και των δεικτών (BTM) στα επίπεδα προ της έναρξης. Bone. 2006;38:

17 Η διακοπή της αγωγής με συνοδεύεται από σταδιακή και όχι ταχεία - αναστροφή της οστικής πυκνότητας (BMD) και των δεικτών (BTM) στα επίπεδα προ της έναρξης. Bone. 2006;38: Ο ρυθμός αναστροφής είναι αντίστροφα ανάλογος με τη τάση σύνδεσης στο σκελετό, που είναι μεγαλύτερος στην αλεδρονάτη ή ζολεδρονικό Osteoporos Int. 2008;19:

18 Fracture Intervention Trial Long-Term Extension FLEX / αλενδρονάτη Πληθυσμός AL10: 662 μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (5 ή 10 mg/d) AL5P5: 437 μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες Σχεδιασμός Επανατυχαιοποίηση μετά από 5 έτη αγωγής. Χορήγηση αλενδρονάτης για άλλα 5 έτη (σύνολο 10), ελεγχόμενη με ομάδα υπό placebo J Bone Miner Res Aug;19(8): JAMA Dec 27;296(24):

19 Fracture Intervention Trial Long-Term Extension FLEX / αλενδρονάτη Κύριες εκβάσεις αποτελεσματικότητας 10ετούς αγωγής Μείωση νέων κλινικών σπονδυλικών καταγμάτων (RR = 0.45, 95% CI: ) Σταδιακή, συνεχόμενη αύξηση LS-BMD (συνολικά 14%), Διατήρηση FN-BMD (plateau μετά τα πρώτα 3 έτη FIT) Διατήρηση BTM (plateau μετά τα πρώτα 3 έτη FIT) J Bone Miner Res Aug;19(8): JAMA Dec 27;296(24):

20 Fracture Intervention Trial Long-Term Extension FLEX / αλενδρονάτη Πέντε έτη μετά τη διακοπή (AL5P5) Διατήρηση αύξησης LS-BMD Σταδιακή μείωση FN-BMD * Σταδιακή αύξηση BTM # * Σε επίπεδα μεγαλύτερα των βασικών τιμών # Σε επίπεδα μικρότερα των βασικών τιμών J Bone Miner Res Aug;19(8): JAMA Dec 27;296(24):

21 Fracture Intervention Trial Long-Term Extension FLEX / αλενδρονάτη Πέντε έτη μετά τη διακοπή (AL5P5) Διατήρηση αύξησης LS-BMD Σταδιακή μείωση FN-BMD * Σταδιακή αύξηση BTM # * Σε επίπεδα μεγαλύτερα των βασικών τιμών # Σε επίπεδα μικρότερα των βασικών τιμών J Bone Miner Res Aug;19(8): JAMA Dec 27;296(24):

22 Fracture Intervention Trial Long-Term Extension FLEX / αλενδρονάτη Σε post-hoc ανάλυση της FLEX, οι γυναίκες χωρίς κατάγματα είχαν σημαντική μείωση και των μη σπονδυλικών καταγμάτων, εφόσον το FN- BMD < -2.5 Η μέτρηση FN-BMD μετά από 5 έτη πιθανά να είναι χρήσιμη για τον εντοπισμό αυτών που θα ωφεληθούν περισσότερο από τη συνέχισή της. J Bone Miner Res. 2010;25:976 82

23 Randomized Extension to HORIZON Pivotal Fracture Trial HORIZON PFT Extension / ζολεδρονικό οξύ Πληθυσμός Ζ6: 616 μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες Ζ3P3: 617 μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες

24 Randomized Extension to HORIZON Pivotal Fracture Trial HORIZON PFT Extension / ζολεδρονικό οξύ Πληθυσμός Ζ6: 616 μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες Ζ3P3: 617 μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες Η συνεχόμενη χορήγηση επί 6 έτη Μείωση νέων μορφομετρικών σπονδυλικών καταγμάτων Σταθερή FN-BMD J Bone Miner Res Feb;27(2):

25 Randomized Extension to HORIZON Pivotal Fracture Trial HORIZON PFT Extension / ζολεδρονικό οξύ Η διακοπή της αγωγής μετά από 3 έτη Μικρή μείωση FN-BMD * Μικρή αύξηση BTM * * Σε επίπεδα μικρότερα των βασικών τιμών J Bone Miner Res Feb;27(2):

26 Randomized Extension to HORIZON Pivotal Fracture Trial HORIZON PFT Extension / ζολεδρονικό οξύ J Bone Miner Res Feb;27(2):

27 Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy North America (VERT-NA) VERT-NA Extension / ριζεδρονάτη Ένα έτος μετά τη διακοπή τριετούς αγωγής Μείωση LS-BMD Μείωση FN-BMD Σταδιακή αύξηση BTM Osteoporos Int. 2008;19:

28 Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy North America (VERT-NA) VERT-NA Extension / ριζεδρονάτη Ένα έτος μετά τη διακοπή τριετούς αγωγής Μείωση LS-BMD Μείωση FN-BMD Σταδιακή αύξηση BTM Osteoporos Int. 2008;19: Ταχύτερη αναστρεψιμότητα και πιθανά μειωμένη υπολειπόμενη αποτελεσματικότητα σε σχέση με αλενδρονάτη, ζολεδρονικό. (Επιθυμητή ιδιότητα σε οστεοπόρωση απο κορτικοειδή)

29 Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy North America (VERT-NA) VERT-NA Extension / ριζεδρονάτη Δύο έτη αγωγής επιπρόσθετα της τριετούς αγωγής Αύξηση LS-BMD Διατήρηση FN-BMD Bone. 2003;32:120 6.

30 Ασφάλεια Γαστρεντερικές διαταραχές Αντίδραση οξείας φάσης (IV) Νεφροτοξικότητα (GFR < 35ml/L) Calcif Tissue Int. 2010;86: Drug Safety Newsletter. 2009;2(2):13 15.

31 Ασφάλεια Γαστρεντερικές διαταραχές Αντίδραση οξείας φάσης (IV) Νεφροτοξικότητα (GFR < 35ml/L) Πιθανολογούμενη συσχέτιση με Άτυπα κατάγματα Οστεονέκρωση κάτω γνάθου Οισοφαγικό καρκίνο Κολπική μαρμαρυγή Calcif Tissue Int. 2010;86: Drug Safety Newsletter. 2009;2(2):13 15.

32 Ασφάλεια / άτυπα κατάγματα Αν και η μακρόχρονη έκθεση σε διφωσφονικά μπορεί να αυξάνει το σχετικό κίνδυνο άτυπου κατάγματος, ο αποδιδόμενος κίνδυνος (1/1000 ασθενείς κατ έτος) είναι μικρότερος από το προσδοκώμενο όφελος για τα πρώτα 3-5 έτη. [European Society on Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) και την International Osteoporosis Foundation (IOF) Working Group] Calcif Tissue Int. 2011;89:

33 Ασφάλεια / οστεονέκρωση γνάθου Αν και αναφέρεται συσχέτιση με τη διάρκεια έκθεσης (> 4 έτη), Pharmacotherapy. 2008;28: η ONJ εμφανίζεται συχνότερα σε ογκολογικούς ασθενείς σε μεγάλες αθροιστικές δόσεις και πιθανά η επίπτωσή της σε οστεοπορωτικούς ασθενείς υπό διφωσφονικά να είναι παρόμοια με αυτή σε ασθενείς χωρίς έκθεση. Calcif Tissue Int. 2011;89:

34 Αποτελεσματικότητα Ανάλυση FDA (Σεπτ 2011) Διατήρηση αντικαταγματικής δράσης μέχρι 10 έτη αγωγής, χωρίς περαιτέρω αύξησή της. kmanagementadvisorycommittee/ucm pdf

35 Αποτελεσματικότητα Ανάλυση FDA (Σεπτ 2011) Διατήρηση αντικαταγματικής δράσης μέχρι 10 έτη αγωγής, χωρίς περαιτέρω αύξησή της. Σε ασθενείς που διακόπτουν την αγωγή μετά από 3-5 έτη, η επίπτωση των καταγμάτων παραμένει σταθερή. kmanagementadvisorycommittee/ucm pdf

36 Αποτελεσματικότητα Ανάλυση FDA (Σεπτ 2011) Διατήρηση αντικαταγματικής δράσης μέχρι 10 έτη αγωγής, χωρίς περαιτέρω αύξησή της. Σε ασθενείς που διακόπτουν την αγωγή μετά από 3-5 έτη, η επίπτωση των καταγμάτων παραμένει σταθερή. Συνολικά, η διακοπή της αγωγής (drug holiday) είναι ασφαλής για ορισμένο χρονικό διάστημα. kmanagementadvisorycommittee/ucm pdf

37 Από την ανάλυση του FDA, δεν προέκυψαν ενδείξεις υπέρ της συνέχισης της αγωγής, γιατί χρησιμοποιήθηκε ως έκβαση το κάταγμα ανεξαρτήτου εντόπισης (any fracture, composite end-point).

38

39 Η συνέχιση των διφωσφονικών μετά από 3-5 έτη ενδείκνυται σε: Ασθενείς με FN T-score < -2.5 Ασθενείς με FN T-score < -2.0 και σπονδυλικό κάταγμα

40 Διεκεκομμένη ή μακρόχρονη αντιοστεοπορωτική αγωγή Αποτελεσματικότητα Ασφάλεια Denosumab

41 Fracture Reduction Evaluation of Denosumab in Osteoporosis Every 6 Months (FREEDOM) FREEDOM Extension / denosumab Τρία έτη αγωγής επιπρόσθετα της τριετούς αγωγής (n=2343) Αύξηση LS-BMD (συνολικά 15%) Αύξηση TH-BMD (συνολικά 7.5%) Διατήρηση καταστολής BTM Επίπτωση σπονδυλικών και μη καταγμάτων χαμηλή J Clin Endocrinol Metab Nov;98(11):

42 Fracture Reduction Evaluation of Denosumab in Osteoporosis Every 6 Months (FREEDOM) Παρατήρηση FREEDOM Extension / denosumab Σε αντίθεση με τo plateau μετά τα 3 έτη αγωγής με διφωσφονικά, η TH BMD συνεχίζει να αυξάνει με τη μακρόχρονη αγωγή με denosumab. JBMR 2012, Vol. 27, No. 5, pp

43 Fracture Reduction Evaluation of Denosumab in Osteoporosis Every 6 Months (FREEDOM) Υπόθεση Καθώς το αντίσωμα καθαίρεται, επανενεργοποιείται η οστική ανακατασκευή, που αντανακλάται στη μικρή αύξηση των BTM. Το παραπάνω δεν παρατηρείται με τα διφωσφονικά. Διέγερση της ενδογενούς παραγωγής PTH με κάθε δόση denosumab. Το παραπάνω δεν παρατηρείται με τα διφωσφονικά μετά τις πρώτες δόσεις. JBMR 2012, Vol. 27, No. 5, pp

44 Fracture Reduction Evaluation of Denosumab in Osteoporosis Every 6 Months (FREEDOM) FREEDOM Extension / denosumab Τρία έτη αγωγής επιπρόσθετα της τριετούς αγωγής Παρόμοια επίπτωση ανεπιθύμητων ενεργειών (κυτταρίτιδα, έκζεμα) 6 περιστατικά ONJ και 1 άτυπο κάταγμα J Clin Endocrinol Metab Nov;98(11):

45 Denosumab / διακοπή Σε αντίθεση με διφωσφονικά, η διακοπή του denosumab μετά από 2 έτη αγωγής συνοδεύεται από ταχεία πτώση της BMD (LS/TH) στα επίπεδα προ της έναρξης αγωγής μέσα σε ένα έτος. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:

46 Denosumab/ διακοπή Αντίστοιχα, οι BTM (CTx, BSAP) αυξάνονται μετά τη διακοπή σε επίπεδα υψηλότερα των βασικών (rebound) μέσα σε ένα έτος. Bone. 2008; 43:222 9.

47 Denosumab/ διακοπή Αντίστοιχα, οι BTM (CTx, BSAP) αυξάνονται μετά τη διακοπή σε επίπεδα υψηλότερα των βασικών (rebound) μέσα σε ένα έτος. Bone. 2008; 43: Παρόμοια με τη διακοπή οιστρογόνων και odanacatib

48 Denosumab / διακοπή Bone. 2008; 43:222 9.

49 Διακοπή denosumab Δεν είναι ξεκάθαρο εάν η πτώση της BMD και αύξηση των BTM μετά τη διακοπή του denosumab συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο κατάγματος.

50 Διακοπή denosumab Δεν είναι ξεκάθαρο εάν η πτώση της BMD και αύξηση των BTM μετά τη διακοπή του denosumab συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο κατάγματος. Ειδικά για BTM, έχει προταθεί ότι η αύξησή τους θα μπορούσε να είναι αποτέλεσμα: σύγχρονης (ταυτόχρονης) ενεργοποίησης των BMU, διακριτή από την ασύγχρονη ενεργοποίησή τους σε οστεοπόρωση χωρίς αγωγή. αντανακλά (AUC) τη συνολική οστική ανακατασκευή που επισυνέβαινε.

51 Διεκεκομμένη ή μακρόχρονη αντιοστεοπορωτική αγωγή Εκλεκτικοί τροποποιητές οιστρογονικών υποδοχέων SERMs

52 SERMs Ραλοξιφαίνη CORE: 7 έτη αγωγής με ραλοξιφαίνη - Διατήρηση LS/TH BMD χωρίς περαιτέρω αύξηση - Καμμία διαφορά στα μη σπονδυλικά κατάγματα Διακοπή μετά από 5 έτη αγωγής - Ταχεία απώλεια BMD σε ένα έτος J Bone Miner Res. 2005; 20: Bone. 2002;30:

53 SERMs Βαζεδοξιφαίνη Osteoporosis Treatment Study Extension: 5 έτη αγωγής με βαζεδοξιφαίνη (20 mg/d, 7000 ασθενείς) - Μείωση σπονδυλικών καταγμάτων - Μείωση μη σπονδυλικών σε υψηλού κινδύνου Osteoporos Int Jan;23(1): (αναμένονται τα αποτελέσματα της επέκτασης μέχρι 7 έτη)

54 SERMs Λασοφοξιφαίνη PEARL 5 έτη αγωγής με λασοφοξιφαίνη (n = 8556) - Μείωση σπονδυλικών καταγμάτων - Μείωση μη σπονδυλικών (0.5 mg/d) N Engl J Med Feb 25;362(8):686-96

55 Ασφάλεια

56 Ασφάλεια Αύξηση κινδύνου εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης (class effect) Αύξηση κινδύνου εγκεφαλικών επεισοδίων που οδηγούν σε θάνατο με ραλοξιφαίνη (RUTH trial) Μείωση του κινδύνου ER(+) CA μαστου

57 Διεκεκομμένη ή μακρόχρονη αντιοστεοπορωτική αγωγή Ρανελικό στρόντιο

58 Ρανελικό Στρόντιο 5 έτη αγωγής σε RCT SOTI / TROPOS: μείωση σπονδυλικών και μη σπονδυλικών καταγμάτων Open label μελέτη επέκτασης μέχρι 10 έτη (n=233) - Συνεχόμενη αύξηση LS BMD - Αύξηση TH BMD μέχρι τα 7 έτη Arthritis Rheum 2008;58: Bone 2009;45: Osteoporos Int. 2012; 23(3):

59 Ασφάλεια ess_release/2013/04/wc pdf

60 Ασφάλεια Μικρή αύξηση κινδύνου εν τω βάθει φλεβική θρόμβωσης Πρόσφατη αναφορά (EMA) σχετικά με αύξηση κινδύνου σοβαρής καρδιακής δυσλειτουργίας (συμπεριλαμβανομένου και του ΟΕΜ) και σύσταση για περιορισμό της χρήσης του μέχρι να ολοκληρωθεί η διερεύνηση. ess_release/2013/04/wc pdf

61 Διεκεκομμένη ή μακρόχρονη αντιοστεοπορωτική αγωγή Επιπρόσθετες παρατηρήσεις

62 Θνησιμότητα (mortality rate) Μείωση της θνησιμότητας σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπόρωση υπό αγωγή σε σύγκριση με μάρτυρες της τάξης του 10%. Ανεξάρτητη του αντιοστεοπορωτικού παράγοντα. J Clin Endocrinol Metab 2010;95: J Clin Endocrinol Metab 2011;96: Am J Med 2010;123:469-7

63 Θνησιμότητα (mortality rate) Μείωση της θνησιμότητας σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπόρωση υπό αγωγή σε σύγκριση με μάρτυρες της τάξης του 10%. Ανεξάρτητη του αντιοστεοπορωτικού παράγοντα. J Clin Endocrinol Metab 2010;95: J Clin Endocrinol Metab 2011;96: Am J Med 2010;123: Επιχείρημα υπέρ συνέχισης της αγωγής?

64 Συμμόρφωση Σχεδόν οι μισοί ασθενείς εμφανίζουν ικανοποιητική συμμόρφωση μετά το πρώτο έτος από του στόματος αγωγής. Η πλημμελής συμμόρφωση σχετίζεται με αύξηση κατά 20-40% του κινδύνου κατάγματος. Expert Opin Pharmacother 2009;10: Bone 2006;38:922-8

65 Συμμόρφωση Σχεδόν οι μισοί ασθενείς εμφανίζουν ικανοποιητική συμμόρφωση μετά το πρώτο έτος από του στόματος αγωγής. Η πλημμελής συμμόρφωση σχετίζεται με αύξηση κατά 20-40% του κινδύνου κατάγματος. Expert Opin Pharmacother 2009;10: Bone 2006;38: Επιχείρημα υπέρ της διακεκομμένης αγωγής?

66 Χαμηλότερη δοσολογία Στη μελέτη FLEX, το 50% των ασθενών ελάμβανε 5 mg/d αντί για 10 mg/d Παρόμοιες αλλαγές στη BMD, ΒΤΜ και στην αντικαταγματική αποτελεσματικότητα μεταξύ των δύο ομάδων δοσολογίας.

67 Χαμηλότερη δοσολογία Στη μελέτη FLEX, το 50% των ασθενών ελάμβανε 5 mg/d αντί για 10 mg/d Παρόμοιες αλλαγές στη BMD, ΒΤΜ και στην αντικαταγματική αποτελεσματικότητα μεταξύ των δύο ομάδων δοσολογίας. - Χαμηλότερες από τις ενδεδειγμένες δόσεις ως εναλλακτική?

68 Θέση της διακεκομμένης αγωγής Αποτελεσματικότητα Χρονικό διάστημα Ειδική ανά παράγοντα

69 Θέση της διακεκομμένης αγωγής H διακοπή της αγωγής με αλενδρονάτη ή ζολεδρονικό φαίνεται να διατηρεί την αντικαταγματική δράση, ενώ η συνέχισή της πλέον των 3-5 ετών μπορεί να προσφέρει επιπρόσθετη αντικαταγματική αποτελεσματικότητα, τουλάχιστο για τα σπονδυλικά και σε γυναίκες με οστεοπορωτικό T-score.

70 Θέση της διακεκομμένης αγωγής H διακοπή της αγωγής με αλενδρονάτη ή ζολεδρονικό φαίνεται να διατηρεί την αντικαταγματική δράση, ενώ η συνέχισή της πλέον των 3-5 ετών μπορεί να προσφέρει επιπρόσθετη αντικαταγματική αποτελεσματικότητα, τουλάχιστο για τα σπονδυλικά και σε γυναίκες με οστεοπορωτικό T-score. H διακεκομμένη αγωγή με denosumab δεν αποτελεί επιλογή με βάση τα υπάρχοντα δεδομένα, ενώ η συνέχισή της πλέον των 3 ετών θα μπορούσε πιθανά να προσφέρει επιπρόσθετη αντικαταγματική αποτελεσματικότητα και στο ισχίο (συνέχιση? αντικατάσταση?).

71 Θέση της διακεκομμένης αγωγής H διακοπή της αγωγής με αλενδρονάτη ή ζολεδρονικό φαίνεται να διατηρεί την αντικαταγματική δράση, ενώ η συνέχισή της πλέον των 3-5 ετών μπορεί να προσφέρει επιπρόσθετη αντικαταγματική αποτελεσματικότητα, τουλάχιστο για τα σπονδυλικά και σε γυναίκες με οστεοπορωτικό T-score. H διακεκομμένη αγωγή με denosumab δεν αποτελεί επιλογή με βάση τα υπάρχοντα δεδομένα, ενώ η συνέχισή της πλέον των 3 ετών θα μπορούσε πιθανά να προσφέρει επιπρόσθετη αντικαταγματική αποτελεσματικότητα και στο ισχίο (συνέχιση? αντικατάσταση?). Ούτε η συνέχιση αγωγής, ούτε η διακοπή της αγωγής με ραλοξιφαίνη πλέον των 3 ετών φαίνεται να διατηρεί την αντικαταγματική δράση (αντικατάσταση αγωγής?)

72 » Γυναίκα 58 ετών με μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση, χωρίς παράγοντες κινδύνου, προσέρχεται για εκτίμηση με μέτρηση ΟΠ (Τ-score ΟΜΣΣ: -2.4 SD), αναφέροντας ότι ευρίσκεται υπό αγωγή με διφωσφονικά από την ηλικία των 54 ετών (με Τ-score ΟΜΣΣ: SD). Τι θα κάνετε; α) Διακοπή διφωσφονικού και επανεκτίμηση ΟΠ σε ένα έτος. β) Συνέχιση διφωσφονικού και επανεκτίμηση ΟΠ σε ένα έτος. γ) Αντικατάσταση διφωσφονικού με άλλη αντιοστεοπορωτική αγωγή δ) Τίποτε από τα παραπάνω