σύγχρονη ουρολογία Περιοδική Τριµηνιαία Έκδοση Ιούνιος >20

Transcript

1 σύγχρονη ουρολογία Περιοδική Τριµηνιαία Έκδοση Ιούνιος >20

2 editorial Φρ. Σοφράς Το θέµα είναι τεράστιο. Καθηµερινά χιλιάδες άνδρες ακολουθώντας (ή όχι) τη συµβουλή του ουρολόγου τους υποβάλλονται σε µέτρηση του PSA µε σκοπό να «προλάβουν» τον καρκίνο του προστάτη. Πιστεύω ότι δεν υπάρχει κανείς από µας που δεν συστήνει ετήσια µέτρηση του PSA στους ασθενείς του και οι περισσότεροι πιστεύουµε ότι µε αυτό τον τρόπο µπορούµε να γλυτώσουµε ένα µεγάλο ποσοστό από το να πεθάνει από τη συχνότερη νεοπλασία του άνδρα. Ακόµη και έγκριτοι (αλλά µη ουρολόγοι) συνάδελφοι σε πρόσφατη εκποµπή της ΝΕΤ προέτρεπαν να γίνεται µέτρηση του ειδικού προστατικού αντιγόνου σε όλους τους άνδρες µετά την ηλικία των 50. Είναι όµως τα πράγµατα έτσι; Πριν 19 περίπου χρόνια ξεκίνησε µια µελέτη παρακολούθησης στην Ευρώπη από τον F. Schröder[1] και στην Αµερική από τον Andriole[2] µε σκοπό να απαντηθεί το ερώτηµα: Μειώνει ο µαζικός πληθυσµιακός έλεγχος µε PSA τη θνητότητα από τον καρκίνο του προστάτη; Και µε ποιο -όχι οικονοµικό- κόστος; Με άλλα λόγια πρέπει να συστήνουµε τη µέτρηση του PSA σε όλους τους άνδρες µετά τα 50; Θα µειωθούν οι θάνατοι αν το κάνουµε; Oι µελέτες ακόµη τρέχουν αλλά µετά από µέσο χρόνο παρακολούθησης 10 ετών έχουµε µια σαφή ιδέα για το τι συµβαίνει (και κατά την άποψή µου τα αποτελέσµατα δεν θ' αλλάξουν). Τα αποτελέσµατα και από τις δύο µελέτες δηµοσιεύθηκαν στο New England Journal of Medicine και για τους περισσότερους που παρακολουθούν τη βιβλιογραφία τα τελευταία χρόνια ίσως δεν ήταν πολύ µεγάλη η έκπληξη. Στην Ευρωπαϊκή µελέτη εντάχθηκαν και στην Αµερικανική άνδρες ετών που χωρίστηκαν σε 2 οµάδες. Στην πρώτη οµάδα γινόταν τακτικός έλεγχος µε µετρηση του PSA ενώ στην άλλη όχι. Ο τελικός στόχος ήταν θάνατος από καρκίνο του προστάτη. Κατ' αρχήν θα πρέπει να εκτιµήσουµε τον τεράστιο όγκο δουλειάς που έχει γίνει. Η παρακολούθηση ανδρών για 10 χρόνια είναι από µόνο του εξαιρετικό κατόρθωµα. Και δεν θα µπορούσε να επιτευχθεί παρά από πραγµατικά αφοσιωµένους συναδέλφους. Τα αποτελέσµατα και από τις δύο µελέτες ήταν παρόµοια. Στην Αµερικανική µελέτη το συµπέρασµα των ερευνητών ήταν ότι οι θάνατοι από καρκίνο του προστάτη µετά από 7-10 χρόνια παρακολούθησης δεν διέφεραν σηµαντικά µεταξύ των δύο οµάδων ενώ στην Ευρωπαϊκή ότι η θνητότητα µειώθηκε κατά 20% στους ελεγχόµενους µε PSA αλλά µε σηµαντικά υψηλά ποσοστά υπερδιάγνωσης. Αναφέρουν δηλαδή οι Ευρωπαίοι ερευνητές ότι «1.410 άνδρες θα πρέπει να εξεταστούν (µε PSA) και να γίνουν 48 ριζικές προστατεκτοµές για να γλυτώσει ένας ασθενής το θάνατο από καρκίνο του προστάτη». Και αυτό χωρίς να υπολογιστεί το οικονοµικό κόστος ή η ποιότητα ζωής αυτών των ανδρών. Τα τελικά αποτελέσµατα αυτών των 2 µελετών θέλουν αρκετά χρόνια ακόµη για να δηµοσιευθούν. Και ανα- µένονται και οι µελέτες PROTECT και PIVOT από Ευρώπη και Αµερική σχετικά µε το ίδιο θέµα. Το άρθρο σύνταξης στο NEJM του M. Barry [3] έχει τίτλο «Screening στον καρκίνο του προστάτη - Η αντιπαράθεση που αρνείται να πεθάνει». Και οι ουρολόγοι παγκοσµίως µάλλον δεν ξέρουν τι να κάνουν όπως φαίνεται από πρόσφατη ψηφοφορία επί του θέµατος ( είτε και το άρθρο του Κ. Σταµατίου στη σελ. 33). 1. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009;360: Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL III, et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009;360: M. J. Barry Screening for Prostate Cancer - The Controversy That Refuses to Die. N Engl J Med 2009:360: συνεργάτες ταυτότητα Μ. Μελέκος Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστηµίου Θεσσαλίας. Μητρόπουλος Αν. Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστηµίου Αθηνών Γ. Αλιβιζάτος Αν. Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστηµίου Αθηνών Γ. Μουτζούρης Επικ. Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστηµίου Θεσσαλίας. Xατζηχρήστου Καθ. Ουρολογίας Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης Σ. Γιαννακόπουλος Λέκτορας Ουρολογίας Πανεπιστηµίου Θράκης Κ. Χατζηµουρατίδης Επικ. Καθ. Ουρολογίας Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης Σ. Γιαρµενίτης Επικ. Καθ. Ακτινοδιαγνωστικής Πανεπιστηµίου Κρήτης Ιδιοκτησία Pavlopoulou Group Ι. Παυλοπούλου & ΣΙΑ ΟΕ Εκδότης - ιευθυντής Ι. Παυλοπούλου Art Department Χρυσίνη Χατζηιωάννογλου Εκτύπωση Εκδόσεις Media Press Επικοινωνία Παναγιώτου 63, Παπάγου, Τηλ.: , Fax.: , info@pavlopouloug.com

3 περιεχόµενα ΙΟΥΝΙΟΣ editorial best of the best 03 Journal of Urology 08 BJU International 10 European Urology 12 Sexual Dysfunction 14 short news Η συµπληρωµατική ακτινοθεραπεία σε καρκίνο του προστάτη παθολογικού σταδίου Τ3Ν0Μ0 µειώνει σηµαντικά τον κίνδυνο µεταστάσεων και βελτιώνει την επιβίωση. Αποτελέσµατα της µακροχρόνιας παρακολούθησης µιας τυχαιοποιηµένης κλινικής µελέτης. // Adjuvant Radiotherapy for Pathological T3N0M0 Prostate Cancer Significantly Reduces Risk of Metastases and Improves Survival: Long-Term Followup of a Randomized Clinical Trial. Προγνωστική αξία της µικροσκοπικής διήθησης του αυχένα της ουροδόχου κύστης στον καρκίνο του προστάτη. // Prognostic Significance of Microscopic Bladder Neck Invasion in Prostate Cancer. 18 Η συνήθως εφαρµοζόµενη τεχνική διατήρησης των αγγειονευρωδών δεµατίων στην ολική προστατεκτο- µή δεν αναγνωρίζει την πραγµατική πορεία των νεύρων. // The Commonly Performed Nerve Sparing Total Prostatectomy Does Not Acknowledge The Actual Nerve Courses. 19 Ο αριθµός των θετικών βιοψιών για υψηλού βαθµού προστατική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία συσχετίζεται µε την ανεύρεση προστατικού καρκίνου στην επαναληπτική βιοψία του προστάτη. // The number of cores positive for high grade prostatic intraepithelial neoplasia on initial biopsy is associated with prostate cancer on second biopsy. 20 Λαπαροσκοπική µερική νεφρεκτο- µή για την αντιµετώπιση όγκων επί συνυπάρχουσας νεφρολιθίασης ή στένωσης πυελοουρητηρικής συµβολής. // Laparoscopic partial nephrectomy for tumor in the presence of nephrolithiasis or pelvi-ureteric junction obstruction. 22 Η επίδραση του µεγέθους του νεφρικού καρκίνου στον επιπολασµό των µεταστάσεων τη στιγµή της διάγνωσης και στη θνητότητα λόγω του καρκίνου. // Effect of Renal Cancer Size on the Prevalence of Metastasis at Diagnosis and Mortality. 23 παρουσίαση περιστατικού Αναφορά ενδιαφέροντος περιστατικού ξανθοκοκκιωµατώδους πυελονεφρίτιδας και των επιπλοκών της. 24 N ανασκοπήσεις 01//Noµoγράµµατα και καρκίνος του προστάτη 30 02//ERSPC και PLCO: Το PSA σαν µέθοδος µαζικού πληθυσµιακού ελέγχου. 35 ebm guidelines 40 Βest of the fest 42 internet 44 βιβλιοανασκόπηση «Ο Γλάρος Ιωνάθαν Λίβινγκστον» 46

4 06-07 best of the best 01. Journal of Urology BJU International European Urology Sexual Dysfunction

5 08-09 best of the best 01. Journal of Urology Predicting prostate cancer risk through incorporation of prostate cancer gene 3 Ankerst DP, Groskopf J, Day JR, Blase A, Rittenhouse H, Pollock BH, Tangen C, Parekh D, Leach RJ, Thompson I. J Urol Oct;180(4): Μητρόπουλος PCA3 score before radical prostatectomy predicts extracapsular extension and tumor volume Whitman EJ, Groskopf J, Ali A, Chen Y, Blase A, Furusato B, Petrovics G, Ibrahim M, Elsamanoudi S, Cullen J, Sesterhenn IA, Brassell S, Rittenhouse H, Srivastava S, McLeod DG. J Urol Nov;180(5): Απότα άρθρα που δηµοσιεύθηκαν στο Journal of Urology το 4ο τρί- µηνο του 2008 ξεχώρισα δύο που διαπαραγµατεύονται ένα θέµα που ήδη έχει προκαλέσει σηµαντικό επιστηµονικό (αλλά και εµπορικό) ενδιαφέρον. PCPT risk calculator: διαθέσιµος on line στο site /edrnnci/bin/calculator/main.asp Στα άρθρα αυτά αναλύεται, αντίστοιχα, η προγνωστική αξία αυτής της νέας διαγνωστικής δοκιµασίας όσον αφορά αφ' ενός την πιθανότητα ύπαρξης προστατικού καρκίνου και αφ' ετέρου την πιθανότητα εξωπροστατικής επέκτασης. Η ανάγκη γιά καλύτερους ή συµπληρωµατικούς προς το PSA διαγνωστικούς δείκτες προέκυψε από την απογoητευτική διαγνωστική αξία του PSA -ιδιαίτερα αν χρησιµοποιηθεί σαν όριο η τιµή των 4,0 ng/ml- που επιβεβαιώθηκε µε την µελέτη PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial) που δηµοσιεύθηκε το 2003 και κατέδειξε το σχετικά υψηλό ποσοστό προστατικών καρκίνων σε ασυµπτωµατικούς άνδρες µε PSA<4,0 ng/ml. Από την PCPT προέκυψε και ένα µαθηµατικό µοντέλο υπολογισµού της πιθανότητας ύπαρξης προστατικού καρκίνου (PCPT risk calculator: διαθέσιµος on line στο site culator/main.asp) στο οποίο ενσωµατώθηκε η τιµή του PSA, τα ευρήµατα της δακτυλικής εξέτασης, το οικογενειακό ιστορικό προστατικού καρκίνου, το αν έχει προηγηθεί βιοψία, η ηλικία και η φυλή και το οποίο έχει επανειληµένα αξιολογηθεί. Η ανάγκη γιά καλύτερους προγνωστικούς -τουλάχιστον του πραγ- µατικού σταδίου της νόσου- δείκτες προέκυψε από την αναξιοπιστία των διαφόρων απεικονιστικών µεθόδων αλλά και από την σχετική ανακρίβεια των διαφόρων σχετικών νοµογραµµάτων. Το γονίδιο PCA3 είναι ένας νέος καρκινικός δείκτης που υπερεκφράζεται στα προστατικά καρκινικά κύτταρα ενώ η έκφρασή του στα µη καρκινικά κύτταρα είναι περιορισµένη. Η µέτρηση του mrna των PSA και PCA3 πραγµατοποιείται σε δείγµα ούρων που λαµβάνεται µετά από µάλαξη του προστάτου. Η αναλογία τους ορίζεται ως PCA3 score.

6 best of the best// 01. Journal of Urology Στο 1ο άρθρο οι ερευνητές ενσωµάτωσαν τα ευρή- µατα από τον υπολογισµό του PCA3 score στα υπάρχοντα δεδοµένα από µιά οµάδα 521 ανδρών από 4 κέντρα της Βόρειας Αµερικής γιά τον υπολογισµό του κινδύνου ύπαρξης προστατικού καρκίνου και επιπλέον τα συνέκριναν µε τα στοιχεία µιάς αντίστοιχης οµάδας 443 Ευρωπαίων ασθενών. Η οµάδα µελέτης διέφερε σε σηµαντικό βαθµό από την οµάδα placebo της PCPT καθώς περιέλαβε ασθενείς υψηλοτέρου κινδύνου γιά ύπαρξη προστατικού καρκίνου. Η ενσωµάτωση του PCA3 score άλλαξε σηµαντικά τα δεδοµένα από τον PCPT risk calculator. Γιά παράδειγµα, ένας λευκός άνδρας 65 ετών χωρίς οικογενειακό ιστορικό προστατικού καρκίνου, µε φυσιολογική δακτυλική, PSA 2,5 ng/ml και που δεν είχε υποβληθεί σε βιοψία είχε πιθανότητα 26,5% να έχει καρκίνο. Αν το PCA3 score είναι 9,5 η πιθανότητα µειώνεται σε 16,9% ενώ αν είναι 93 αυξάνεται σε 43,1%. Ενα ενδιαφέρον στοιχείο της ανάλυσης είναι το γεγονός ότι η προγνωστική αξία του PCA3 score δεν διέφερε εκείνης του πολλαπλών παρα- µέτρων (του PCA3 score συµπεριλαµβανοµένου) αλλά το γεγονός αυτό δεν µειώνει την προγνωστική αξία του µοντέλου γιά ένα συγκεκριµένο ασθενή καθώς παρέχει στοιχεία γιά την συµπεριφορά του γενικού πληθυσµού. Στο 2ο άρθρο οι ερευνητές συνέκριναν τα δεδοµένα από τον υπολογισµό του PCA3 score µε τα παθολογοανατοµικά δεδοµένα (στάδιο, Gleason score, όγκος νεοπλάσµατος) σε 72 ασθενείς κλινικού σταδίου Τ1-71,2%- και Τ2-28,8%) που υπεβλήθησαν σε ριζική προστατεκτοµή. Το τελικό παθολογοανατοµικό στάδιο ήταν pt2 στο 70,9% και pt3 στο 29,1% των ασθενών. Τόσο το προεγχειρητικό PSA όσο και το Gleason score της βιοψίας (< ή > 6) και το PCA3 score είχαν, ανεξάρτητα, την δυνατότητα πρόγνωσης της πιθανότητας εξωπροστατικής επέκτασης της νόσου. Η προγνωστική αξία του συνδυασµού των 3 παραµέτρων είχε σαφώς µεγαλύτερη αξία (ΑUC: 0,90). To PCA3 score παρουσίασε σηµαντική συσχέτιση µε τον όγκο του νεοπλάσµατος (r=0,38), ενώ το κλινικό στάδιο, το προεγχειρητικό PSA και το PCA3 score είχαν, ανεξάρτητα, ικανοποιητική αξία όσον αφορά τις περιπτώσεις µικρού (<0,5 ml) όγκου νεοπλάσµατος. Τα αποτελέσµατα των µελετών αυτών είναι δυνητικά χρήσιµα στον κλινικό ιατρό στις εξής περιπτώσεις: 1. την απόφαση γιά διενέργεια βιοψίας σε ασθενή που είναι διστακτικός στην πρόταση για την πραγµατοποίησή της 2. την απόφαση γιά διενέργεια επαναληπτικής βιοψίας 3. την απόφαση γιά προσεκτική παρακολούθηση καθώς, γιά παράδειγµα, ασθενείς µε Gleason score στην προεγχειρητική βιοψία <6, χαµηλό PSA και PCA3 score <47 θα µπορούσαν θαυµάσια να είναι υποψήφιοι γιά ριζική αντιµετώπιση αν το PCA3 score αυξηθεί. Εκείνο πάντως που παραµένει αδιευκρίνιστο τόσο από αυτές όσο και από άλλες δηµοσιευθείσες µελέτες είναι ποιό είναι το όριο του PCA3 score που θα πρέπει να θεωρηθεί φυσιολογικό ή παθολογικό. Η νέα αυτή διαγνωστική δοκιµασία σίγουρα προσθέτει αξιόλογα στοιχεία αλλά δεν θα πρέπει να λειτουργήσει µονοσήµαντα στην όποια κλινική απόφαση ενώ παράλληλα δεν αποτελεί ανεξάρτητο διαγνωστικό εργαλείο και δεν έχει ένδειξη προσδιορισµού σε κάθε άνδρα. Επίσης, η αξία της επηρρεάζεται σε ασθενείς που λαµβάνουν αναστολείς της 5α-αναγωγάσης ή φυτικά εκχυλίσµατα ενώ δεν θα πρέπει να µετράται σε ασθενείς µε ενεργό φλεγµονή και σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε βιοψία προστάτου αν δεν παρέλθουν τουλάχιστον 6 εβδοµάδες.

7 10-11 best of the best 02. BJU International Γ. Μουτζούρης Reduced bladder cancer recurrence rate with cardioprotective aspirin after intravesical bacille Calmette- Guèrin. Jason R. Gee, David F. Jarrard, Reginald C. Bruskewitz, Timpthy D. Moon, Sean P. Hedican, Glen E. Leverson, Stephen Y. Nakada and Edward M. Messing* BJU International 2009;103: Study Type-Therapy ( case control) Level of Evidence 3b Το άρθρο που επέλεξα για παρουσίαση από την ανασκόπηση του BJU International του πρώτου τριµήνου του 2009 είναι µία αναδροµική, συγκριτική µελέτη που διερευνά την δράση της ασπιρίνης, όταν λαµβάνεται σαν καρδιοπροστατευτικό, στην ελάττωση των υποτροπών των µη διηθητικών όγκων της ουροδόχου κύστεως υψηλού grade, που υποβάλλονται σε ενδοκυστικές εγχύσεις BCG. Τα µη στερινοειδή αντιφλεγµονώδη (NSAIDs) έχουν δείξει αποτελεσµατικότητα σε προκλινικές µελέτες χηµειο-προφύλαξης του καρκίνου της ουροδόχου κύστης, λόγω της αναστολής της κυκλο-οξυγενάσης-2 (COX-2), της οδού σύνθεσης των προσταγλανδινών. Αυξηµένη έκφραση COX-2 έχει διαπιστωθεί σε πολλά νεοπλάσµατα συµπεριλαµβανοµένου και του καρκίνου της κύστης. Το ένζυµο αυτό εµπλέκεται στην εµφάνιση του κακοήθους φαινότυπου στα κύτταρα, µε ευόδωση του κυτταρικού πολλαπλασιασµού, της διήθησης, της αγγειογένεσης και της αντίστασης στην απόπτωση. Τα NSAIDs αναστέλλουν τη δράση του ενζύµου και έχουν µελετηθεί σαν χηµειο-προφυλακτικά, τόσο οι εκλεκτικοί αναστολείς όσο και οι µη εκλεκτικοί αναστολείς, δυστυχώς όµως µε αντικρουόµενα αποτελέσµατα. Λόγω της αναφερθείσης καρδιοτοξικότητας των εκλεκτικών αναστολέων της COX-2 έχει σταµατήσει το ενδιαφέρον για µελέτες χηµειο-προφύλαξης. Το ενδιαφέρον εστιάστηκε στους µη εκλεκτικούς αναστολείς όπως η ασπιρίνη, που σε πρόσφατες µελέτες εµφανίζει θετικά αποτελέσµατα στη χηµειοπροφύλαξη του καρκίνου της κύστης. 1,2 Ενας σηµαντικός αριθµός ασθενών µε καρκίνο της κύστης έχει συνοδό στεφανιαία νόσο,σαν αποτέλεσµα του καπνίσµατος, και έτσι λαµβάνει ασπιρίνη για κάρδιο-προστασία. Αυτό δίνει την δυνατότητα να µελετηθεί η χηµειο-προφυλακτική δράση της στους ασθενείς µε καρκίνο της κύστης. Οι συγγραφείς σε αυτή τη µελέτη διερευνούν αυτή την απλή, αλλά εξαιρετικά ενδιαφέρουσα υπόθεση, σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ενδοκυστικές εγχύσεις BCG για υψηλού κινδύνου µη διηθητικούς όγκους της ουροδόχου κύστης, και τη θεώρησα ενδιαφέρουσα για παρουσίαση. Η µελέτη είναι αναδροµική µε ανασκόπηση των φακέλων των ασθενών που υποβλήθηκαν σε ενδοκυστικές εγχύσεις BCG µετά τη διουρηθρική εκτοµή για όγκους υψηλού κινδύνου (CIS, θηλώδεις όγκοι υψηλού grade), µεταξύ των ετών 1991-

8 best of the best// 02. BJU International Οι ασθενείς οµαδοποιήθηκαν ανάλογα εάν ελάµβαναν ή όχι ασπιρίνη (81 είτε 325 mg) για χρόνο 50% του διαστήµατος από τη διάγνωση έως την πρώτη υποτροπή. Οι οµάδες ήταν απόλυτα συγκρίσιµες. Έγινε πολυπαραγοντική ανάλυση για να απoκλειστούν άλλοι παρεµβαλλόµενοι παράγοντες όπως η παρουσία CIS, το ιστορικό καπνίσµατος, το σχήµα του BCG (εισαγωγικό µε/ή όχι σχήµα συνέχισης της θεραπείας). Τα αποτελέσµατα έδειξαν ότι στους ασθενείς που ελάµβαναν ασπιρίνη το ποσοστό της 5ετούς επιβίωσης χωρίς υποτροπή της νόσου (RFS) ήταν 64% σε αντίθεση µε το 27% των ασθενών υπό BCG που δεν ελάµβαναν ασπιρίνη (P=0.03). Στην πολυπαραγοντική ανάλυση η λήψη της ασπιρίνης διατήρησε τη δράση της στην ελάττωση των υποτροπών (hazard ratio 0.179, P=0.001), όπως επίσης η συνέχιση του σχήµατος του BCG (hazard ratio 0.233, P=0.02) και η συνέχιση του καπνίσµατος (hazard ratio 3.199, P=0.05). Πρόοδος της νόσου εµφανίστηκε στο 20% της οµάδας της ασπιρίνης έναντι 30% της άλλης οµάδας. Το αποτέλεσµα δεν ήταν στατιστικά σηµαντικό (P=0.41), λόγω του µικρού αριθµού των ασθενών. Τα αποτελέσµατα της µελέτης είναι αρκετά ενθαρρυντικά αναφορικά µε το ρόλο των NSAIDs στη χηµειο-προφύλαξη του καρκίνου της κύστης. Πρέπει όµως να σηµειωθεί ότι: 1. είναι µία αναδροµική µελέτη και ασθενείς που χάθηκαν στην παρακολούθηση δεν συµπεριλήφθηκαν 2. δεν έγινε διαχωρισµός των ασθενών ανάλογα µε τη δόση της ασπιρίνης που ελάµβαναν και 3. αναφέρεται σε ένα µεγάλο διάστηµα ( ) όπου τα σχήµατα της ενδοκυστικής ανοσοθεραπείας µε BCG τροποποιήθηκαν. εν παύει όµως να είναι µία ενδιαφέρουσα µελέτη που δείχνει ότι µελλοντικές πολυκεντρικές µελέτες µε τον ίδιο στόχο (πρόληψη των υποτροπών) να εξάγουν πιο ισχυρά συµπεράσµατα αναφορικά µε τη χηµειο-προφυλακτική δράση της ασπιρίνης. Αυτό µπορεί να επιτευχθεί σε µικρότερο χρονικό διάστηµα από τις µελέτες χηµειο-προφύλαξης που απαιτούν µεγάλο αριθµό ασθενών και πολύ µακρό χρόνο παρακολούθησης. Βιβλιογραφία 1. Castelao JE, Yuan JM, Gago-Dominquez M et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and bladder cancer prevention. Br J Cancer 2000;82: Fortuny J, Kogevinas M, Zens M et al. Analgesic and antiinflammatory drug use and risk of bladder cancer: a population based case control study. BMC Urol 2007;7-13 *Departments of Urology, School of Medicine and Public Health, University of Wisconsin-Madison, William S. Middleton Memorial Veterans Hospital, Madison WI, and University of Rochester School of Medicine and Dentistry, Rochester, NY, USA

9 12-13 best of the best 03. European Urology Σ. Γιαννακόπουλος Satisfaction and regret after open retropubic or robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Florian R Schroeck, Tracey L Krupski, Leon Sun, David M Albala, Marva M Price, Thomas J Polascik, Cary N Robertson, Alok K Tewari, Judd W Moul. European Urology 2008; 54: Το άρθρο που επέλεξα για το τελευταίο τρί- µηνο του 2008 από το περιοδικό European Urology είναι µια µελέτη από την Ουρολογική κλινική του πανεπιστηµίου Duke των ΗΠΑ, την οποία θα χαρακτήριζα σίγουρα ως ενδιαφέρουσα, αλλά ακόµα περισσότερο ως διαφορετική από τα συνηθισµένα. Πρόκειται για την πρώτη µελέτη στη βιβλιογραφία, που προσπαθεί να διερευνήσει πόσο ικανοποιηµένοι ή δυσαρεστηµένοι είναι από την επιλογή της χειρουργικής µεθόδου, οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ανοικτή ριζική προστατεκτοµή (ΑΡΠ) ή ροµποτικά υποβοηθούµενη ριζική προστατεκτοµή (ΡΡΠ). Στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ΑΡΠ ή ΡΡΠ το διάστηµα απεστάλησαν ερωτηµατολόγια µε ερωτήσεις που αφορούσαν κοινωνικοοικονοµικά και δηµογραφικά χαρακτηριστικά, ερωτήσεις για το κατά πόσο είναι ικανοποιηµένοι ή µετανιωµένοι για την επιλογή της χειρουργικής µεθόδου στην οποία υποβλήθηκαν και τέλος το Expanded Prostate Cancer Index Composite (EPIC), ένα ειδικό για τον καρκίνο του προστάτη ερωτηµατολόγιο, που αφορά την ποιότητα ζωής των ασθενών[1]. Οι ασθενείς ταξινοµήθηκαν ως «ικανοποιηµένοι» ή «µη ικανοποιηµένοι» και «µετανιωµένοι» ή «µη µετανιωµένοι» από τη χειρουργική µέθοδο που επέλεξαν για τον καρκίνο του προστάτη και αυτοί οι χαρακτηρισµοί συσχετίστηκαν µε τα λοιπά κοινωνικοοικονοµικά και δηµογραφικά χαρακτηριστικά τους και τις απαντήσεις τους στο ερωτηµατολόγιο EPIC. Συνολικά 400 ασθενείς ανταποκρίθηκαν στην έρευνα (ποσοστό ανταπόκρισης 61%). Από αυτούς 219 (54,8%) είχαν υποβληθεί σε ΑΡΠ και 181 (45,2%) σε ΡΡΠ. Οι δύο οµάδες ασθενών δεν είχαν στατιστικά σηµαντικές διαφορές στην ηλικία, φυλή, τιµή PSA, Gleason score, επίπεδο εκπαίδευσης, εισόδηµα, στο αν ήταν ελεύθεροι, παντρεµένοι ή συζούσαν και στο αν είχαν ή όχι εργασία. Οι µόνες στατιστικά σηµαντικές διαφορές αφορούσαν το παθολογοανατοµικό στάδιο, όπου λιγότεροι ασθενείς στην οµάδα της ΡΡΠ ήταν σταδίου Τ3 (12,7% έναντι 29,7%) και στο διάστηµα µετεγχειρητικής παρακολούθησης (follow-up), που ήταν µεγαλύτερο στην οµάδα της ΑΡΠ (1,7 έναντι 1,1 έτη). εν υπήρχαν στατιστικά σηµαντικές διαφορές µεταξύ των δυο οµάδων (ΑΡΠ έναντι ΡΡΠ) στο ποσοστό επιπλοκών, στο ποσοστό ασθενών που έλαβαν συµπληρωµατικά ακτινοβολία ή ορµονοθεραπεία, καθώς και στη βαθµολογία του EPIC για όλες τις παρα- µέτρους που αυτό αξιολογεί (διαταραχές από το ουροποιητικό, το έντερο, από τη χρήση ορµονικής θεραπείας και τέλος το βαθµό ικανοποίησης από τη σεξουαλική λειτουργία). Συνολικά 84% των ασθενών δήλωσαν «ικανοποιηµένοι», 16% «µη ικανοποιηµένοι», 19% «µετανιωµένοι» και 81% «µη µετανιωµένοι» για την µέθοδο που επέλεξαν. Μετά από στατιστική διόρθωση για το στάδιο, το Gleason score και το PSA, η πολυπαραγοντική ανάλυση έδειξε ότι το χαµηλό εισόδηµα, η ΑΡΠ, το βραχύτερο follow-up και οι υψηλότερες βαθ- µολογίες στο EPIC, συνδέονταν µε την ικανοποίηση για την επιλογή θεραπείας. Αντιθέτως, η µαύρη φυλή (αφροαµερικανοί), η ΡΡΠ, το µεγαλύτερο follow-up και οι χαµηλότερες βαθµολογίες στο EPIC, ήταν παράµετροι που σχετίζονταν µε τη δήλωση των ασθενών ότι µετάνιωσαν για την επιλογή τους. Οι συγγραφείς καταλήγουν στο συµπέρασµα, ότι τα κοινωνικοοικονοµικά χαρακτηριστικά των ασθενών και η ποιότητα ζωής µετά την επέµβαση είναι σηµαντικές παράµετροι που συνδέονται µε την ικανοποίηση των ασθενών από την επιλογή της χειρουργικής µεθόδου. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η διαπίστωση, ότι

10 best of the best// 03. European Urology συγκριτικά περισσότεροι ασθενείς εµφανίστηκαν «µη ικανοποιηµένοι» και «µετανιωµένοι» για την επιλογή τους να υποβληθούν σε ΡΡΠ. Μετά από στατιστική διόρθωση των δεδοµένων για τους διάφορους κοινωνικοοικονοµικούς παράγοντες και τις παραµέτρους του EPIC, προκύπτει ότι οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ΡΡΠ είχαν περίπου 3-4 φορές µεγαλύτερη πιθανότητα να δηλώνουν «µη ικανοποιηµένοι» και «µετανιωµένοι» για την επιλογή τους, έναντι αυτών που υποβλήθηκαν σε ΑΡΠ. Στη βιβλιογραφία δεν υπάρχει (και µάλλον δύσκολα θα υπάρξει) καµία προοπτική τυχαιοποιηµένη µελέτη, που να συγκρίνει την ΑΡΠ µε τη ΡΡΠ τόσο στην ογκολογική αποτελεσµατικότητα, όσο και στις λοιπές παραµέτρους, όπως έλεγχος της ούρησης, στυτική ικανότητα και γενικότερη ποιότητα ζωής. Οι περισσότερες συγκριτικές µελέτες δεν είναι τυχαιοποιηµένες, προέρχονται από ένα κέντρο και έχουν προσωπικές επιδράσεις (biases), παρουσιάζοντας αποτελέσµατα που σχεδόν αναπόφευκτα αντικατοπτρίζουν, σε ένα βαθµό, την προτίµηση των συγγραφέων προς τη µία ή την άλλη χειρουργική µέθοδο. Αυτό ισχύει και για τη συγκεκριµένη µελέτη µε την ιδιαιτερότητα ωστόσο, πως οι ίδιοι οι ασθενείς κλήθηκαν να πάρουν θέση για τη θεραπευτική επιλογή που έκαναν. Είναι παράδοξο ότι παρά την απουσία διαφορών στα ποσοστά επιπλοκών, αλλά και στις βαθµολογίες του EPIC που αφορούν την ποιότητα ζωής µετά την επέµβαση, οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ΡΡΠ είναι πιο πιθανό να δηλώσουν «µη ικανοποιηµένοι» και «µετανιωµένοι» σε σχέση µε αυτούς που υποβλήθηκαν σε ΑΡΠ. Πώς µπορεί να ερµηνευτεί αυτό το αποτέλεσµα; Οι πιθανότερες εξηγήσεις είναι οι ακόλουθες: 1. Η πρώτη εξήγηση δίνεται από τους ίδιους του συγγραφείς και είναι οι υπερβολικές προσδοκίες που έχουν οι ασθενείς από µια νέα µέθοδο και µάλιστα τεχνολογικά προηγµένη όπως η ΡΡΠ. Φυσικά για αυτό δεν ευθύνονται µόνο οι ασθενείς, καθώς αυτές οι υψηλές προσδοκίες δηµιουργούνται κατά ένα µέρος από τους γιατρούς και τα νοσηλευτικά ιδρύµατα. Στις ΗΠΑ τα νοσοκοµεία διαφηµίζουν εκτενώς τη χρήση ροµποτικών συστηµάτων και τη ΡΡΠ κάτι που δεν συµβαίνει πια στον ίδιο βαθµό για την ΑΡΠ. Τα σχετικά site στο διαδίκτυο είναι συντριπτικά περισσότερα για τη ΡΡΠ σε σχέση µε την ΑΡΠ. Στο site του κατασκευαστή του ροµπότ αναφέρεται ότι τα δυνητικά πλεονεκτήµατα της ΡΡΠ είναι: «α) αποτελεσµατικός έλεγχος του καρκίνου, β) καλύτερη και ταχύτερη αποκατάσταση της σεξουαλικής λειτουργίας, γ) καλύτερη και ταχύτερη ανάκτηση της εγκράτειας των ούρων». Από τις δηλώσεις αυτές καµία δεν τεκµηριώνεται από τις υπάρχουσες στη βιβλιογραφία µέχρι σήµερα µελέτες. 2. Στη µελέτη αυτή, ένας ικανός αριθµός ασθενών στην οµάδα της ΡΡΠ συµπεριλαµβάνεται στην «καµπύλη εκµάθησης» της τεχνικής. Αντίθετα για την ΑΡΠ η «καµπύλη εκµάθησης» είχε προφανώς ολοκληρωθεί πριν τη χρονική περίοδο της µελέτης ( ). 3. Το χρονικό διάστηµα παρακολούθησης (followup) είναι µικρότερο για τη ΡΡΠ. Παράµετροι, όπως η αποκατάσταση της εγκράτειας των ούρων και η στυτική ικανότητα είναι σαφές ότι βελτιώνονται µε την πάροδο του χρόνου και ίσως η ΡΡΠ αδικείται σε αυτό τον τοµέα. Κατά τη γνώµη µου το µήνυµα από τη µελέτη αυτή είναι, ότι οι ασθενείς πρέπει να ενηµερώνονται πλήρως και µε απόλυτη ειλικρίνεια για τα πλεονεκτήµατα και µειονεκτήµατα κάθε χειρουργικής µεθόδου. Η ενηµέρωση πρέπει να αφορά τα προσωπικά αποτελέσµατα του συγκεκριµένου χειρουργού για τη συγκεκριµένη µέθοδο και όχι «ιδανικά σενάρια» που περιγράφονται στη βιβλιογραφία. Με τον τρόπο αυτό οι ασθενείς δεν θα έχουν εξωπραγµατικές προσδοκίες και οι πιθανότητες να δηλώνουν αργότερα µετανιωµένοι για την επιλογή τους οι λιγότερες δυνατές. Βιβλιογραφία 1. Wei JT et al Development and validation of the expanded prostate cancer index composite (EPIC) for comprehensive assessment of health-related quality of life in men with prostate cancer. Urology 2000; 56: 899

11 14-15 best of the best 04. Sexual Dysfunction Κ. Χατζηµουρατίδης. Χατζηχρήστου Dapoxetine for the treatment of premature ejaculation: Results from a randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial in 22 countries Buvat J, Tesfaye F, Rothman M, Rivas D, Giuliano F. Eur Urol 2009, 55: Η πρόωρη εκσπερµάτιση είναι µια από τις συχνότερες σεξουαλικές δυσλειτουργίες, µαζί µε τη στυτική δυσλειτουργία [1, 2]. Παρά το γεγονός αυτό, ελάχιστα γνωρίζουµε σήµερα για την παθοφυσιολογία της νόσου και τους αιτιολογικούς της παράγοντες. Επιπλέον, παρά το γεγονός ότι χρησιµοποιούνται διάφορες θεραπευτικές αγωγές για πολλά χρόνια (κυρίως αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης και τοπικά αναισθητικά), κανένα φάρ- µακο δεν είχε λάβει µέχρι σήµερα τη σχετική έγκριση για την αντιµετώπιση της πρόωρης εκσπερµάτισης. Το σκηνικό αυτό άλλαξε πολύ πρόσφατα µε την έκκριση της δαποξετίνης σε 7 Ευρωπαϊκές χώρες (Αυστρία, Γερµανία, Ιταλία, Ισπανία, Πορτογαλία, Σουηδία και Φινλανδία). Η δαποξετίνη είναι ένας αναστολέας επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRI), µε ταχύτατη απορρόφηση και γρήγορο µεταβολισµό µετά τη χορήγηση από το στόµα. Τα φαρµακολογικά αυτά χαρακτηριστικά την καθιστούν κατάλληλη για χορήγηση κατ' επίκληση (πριν από τη σεξουαλική επαφή). Παρά το γεγονός ότι υπήρχαν κλινικά δεδοµένα από αρκετά χρόνια [3], απαιτήθηκαν νέες καλύτερα σχεδιασµένες κλινικές µελέτες που να τεκµηριώνουν την αποτελεσµατικότητα και την ασφάλεια της. Η παρούσα µελέτη είναι µια τυχαιοποιηµένη, διπλή-τυφλή, ελεγχόµενη µε εικονικό φάρµακο (placebo), φάσης 3 σε παράλληλες οµάδες που πραγµατοποιήθηκε σε 22 χώρες. Συνολικά µελετήθηκαν 1162 ασθενείς, ηλικίας 18 ετών µε πρόωρη εκσπερµάτιση όπως ορίζεται από το DSM-IV-R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition, text revision). Τα κριτήρια εισαγωγής στη µελέτη περιλάµβαναν ακόµα: (1) διάρκεια της πρόωρης εκσπερµάτισης 6 µήνες και (2) χρόνος από την κολπική διείσδυση µέχρι την εκσπερµάτιση (Intravaginal Ejaculation Latency Time - IELT) 2 λεπτά σε 75% των σεξουαλικών επαφών. Από τη µελέτη εξαιρέθηκαν ασθενείς που δεν είχαν µακροχρόνια σταθερή και µονογαµική σχέση. Χορηγήθηκε δαποξετίνη 30 mg ή 60 mg ή εικονικό φάρµακο (placebo) κατ' επίκληση (1-3 ώρες πριν από τη σεξουαλική επαφή (συνολικά 3 οµάδες ασθενών). Η συνολική διάρκεια της µελέτης ήταν 24 εβδοµάδες. Η αξιολόγηση της αποτελεσµατικότητας βασίστηκε κυρίως στη µεταβολή του χρόνου µέχρι την εκσπερµάτιση (IELT) µε τη χρήση χρονοµέτρου και δευτερευόντως στη µεταβολή 2 άλλων παραµέτρων: (1) του προφίλ πρόωρης εκσπερµάτισης (Premature Ejaculation Profile, PEP) και (2) της γενικής κλινικής εντύπωσης για την αποτελεσµατικότητα της αγωγής από τον ασθενή (Clinical Global Impression, CGI). Τη µελέτη ολοκλήρωσαν 618 ασθενείς. Η µέση τιµή του χρόνου µέχρι την εκσπερµάτιση αυξήθηκε από 0,9 λεπτά (αρχική τιµή, σε όλες τις οµάδες) σε 1,9, 3,2 και 3,5 λεπτά στους ασθενείς που έλαβαν placebo, δαποξετίνη 30 mg και δαποξετίνη 60 mg, αντίστοιχα. Η γεωµετρική µέση τιµή του χρόνου µέχρι την εκσπερµάτιση αυξήθηκε από 0,7 λεπτά σε 1,1, 1,8 και 2,3 λεπτά στους ασθενείς που έλαβαν placebo, δαποξετίνη 30 mg και δαποξετίνη 60

12 best of the best// 04. Sexual Dysfunction mg, αντίστοιχα. Όλες οι µεταβολές ήταν στατιστικά σηµαντικές (p<0,001) και για τις 2 οµάδες της δαποξετίνης σε σχέση µε το εικονικό φάρµακο και σε κάθε βαθµό βαρύτητας της πρόωρης εκσπερµάτισης (εικόνες 1α, 1β, και 1γ). Αντίστοιχα, στατιστικά σηµαντικές ήταν και οι µεταβολές για τα 2 ερωτηµατολόγια που χρησιµοποιήθηκαν (PEP και CGI) (εικόνα 2). Ανεπιθύµητες ενέργειες αναφέρθηκαν από το 38,4%, 56,2%, και 68,1% των ασθενών που έλαβαν placebo, δαποξετίνη 30 mg και δαποξετίνη 60 mg, αντίστοιχα. Οι πιο συχνές ανεπιθύµητες ενέργειες ήταν η ναυτία, η ζάλη, η διάρροια και η κεφαλαλγία. Η ναυτία ήταν η συχνότερη από όλες (69% και 62% στις 2 οµάδες της δαποξετίνης) αλλά ήταν γενικά ήπια και διαλείπουσα. Το ποσοστό διακοπής της θεραπευτικής αγωγής λόγω ανεπιθύµητων ενεργειών ήταν 1,3%, 3,9%, και 8,2% των ασθενών που έλαβαν placebo, δαποξετίνη 30 mg και δαποξετίνη 60 mg, αντίστοιχα. Τα αποτελέσµατα αυτά τεκµηριώνουν την αποτελεσµατικότητα της δαποξετίνης στην αντιµετώπιση της πρόωρης εκσπερµάτισης. Αποτελεί το πρώτο, ιστορικά, φάρµακο που έλαβε την ανάλογη έκκριση προσφέροντας ένα νέο θεραπευτικό όπλο σε ένα καθηµερινό κλινικό πρόβληµα. Επιπλέον, η χορήγηση ενός εγκεκριµένου φαρµάκου λύνει πολλά διαδικαστικά και νοµικά προβλήµατα. Το σηµαντικότερο πλεονέκτηµα της δαποξετίνης είναι η χορήγηση κατ' επίκληση. Ο ασθενής µπορεί να λαµβάνει το φάρ- µακο πριν από τη σεξουαλική επαφή (όπως και µε τους αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 για τη στυτική δυσλειτουρ- Εικόνα 1α Μεταβολή του χρόνου µέχρι την εκσπερµάτιση (IELT) σε ασθενείς µε αρχική τιµή 0,5 λεπτά. Οι µεταβολές ήταν στατιστικά σηµαντικές και για τις 2 δόσεις της δαποξετίνης σε σχέση µε το εικονικό φάρµακο (p<0,001). Εικόνα 1β Μεταβολή του χρόνου µέχρι την εκσπερµάτιση (IELT) σε ασθενείς µε αρχική τιµή 1 λεπτό. Οι µεταβολές ήταν στατιστικά σηµαντικές και για τις 2 δόσεις της δαποξετίνης σε σχέση µε το εικονικό φάρµακο (p<0,001).

13 16-17 best of the best Author γία) χωρίς να απαιτείται η συνεχής λήψη ενός άλλου αναστολέα της επαναπρόσληψης σεροτονίνης. Η ασφάλεια της επίσης έχει τεκµηριωθεί. Τα υψηλά ποσοστά της ναυτίας µπορεί να προβληµατίσουν ορισµένους ασθενείς αλλά το γεγονός ότι είναι ήπιας έντασης καθήλωσε τα ποσοστά διακοπής της θεραπευτικής αγωγής σε χαµηλά επίπεδα. Εντυπωσιακά είναι και τα αποτελέσµατα βελτίωσης (µείωσης) του προσωπικού stress και της διαπροσωπικής δυσκολίας που συνοδεύει την πρόωρη εκσπερµάτιση [4,5]. Στο άµεσο µέλλον αναµένονται νέα δεδοµένα σχετικά µε την αποτελεσµατικότητα της δαποξετίνης στις 2 κύριες οµάδες πρόωρης εκσπερµάτισης, την δια βίου και την επίκτητη. Με ιδιαίτερο ενδιαφέρον αναµένονται και τα δεδοµένα από την κλινική εµπειρία στην καθηµερινή πράξη. Ελπίζουµε να γίνει σύντοµα διαθέσιµη και στην Ελλάδα, ώστε να δοθεί η δυνατότητα σε όλους µας να τη χρησιµοποιήσουµε. Εικόνα 1γ Μεταβολή του χρόνου µέχρι την εκσπερµάτιση (IELT) σε ασθενείς µε αρχική τιµή 2 λεπτά. Οι µεταβολές ήταν στατιστικά σηµαντικές και για τις 2 δόσεις της δαποξετίνης σε σχέση µε το εικονικό φάρµακο (p<0,001). Βιβλιογραφία 1. Porst H, Montorsi F, Rosen RC, Gaynor L, Grupe S, Alexander J. The Premature Ejaculation Prevalence and Attitudes (PEPA) survey: prevalence, comorbidities, and professional help-seeking. Eur Urol 2007, 51: Giuliano F, Patrick DL, Porst H, La Pera G, Kokoszka A, Merchant S, et al. Premature Ejaculation: Results from a Five-Country European Observational Study. Eur Urol 2008, 53: Pryor JL, Althof SE, Steidle C, Rosen RC, Hellstrom WJ, Shabsigh R, et al. Efficacy and tolerability of dapoxetine in treatment of premature ejaculation: an integrated analysis of two double-blind, randomised controlled trials. Lancet 2006, 368: Shabsigh R, Patrick DL, Rowland DL, Bull SA, Tesfaye F, Rothman M. Perceived control over ejaculation is central to treatment benefit in men with premature ejaculation: results from phase III trials with dapoxetine. BJU Int 2008, 102: Kaufman JM, Rosen RC, Mudumbi RV, Tesfaye F, Hashmonay R, Rivas D. Treatment benefit of dapoxetine for premature ejaculation: results from a placebo-controlled phase III trial. BJU Int 2009, 103: Εικόνα 2 Βελτίωση της πρόωρης εκσπερµάτισης µε βάση την ερώτηση CGI. Όλες οι µεταβολές ήταν στατιστικά σηµαντικές και για τις 2 δόσεις της δαποξετίνης σε σχέση µε το εικονικό φάρµακο και σε κάθε κατηγορία βαρύτητας µε βάση την αρχική τιµή του IELT (p<0,001).

14 18-19 short news Γ. ασκαλόπουλος Η συµπληρωµατική ακτινοθεραπεία σε καρκίνο του προστάτη παθολογικού σταδίου Τ3Ν0Μ0 µειώνει σηµαντικά τον κίνδυνο µεταστάσεων και βελτιώνει την επιβίωση. Αποτελέσµατα της µακροχρόνιας παρακολούθησης µιας τυχαιοποιηµένης κλινικής µελέτης. Adjuvant Radiotherapy for Pathological T3N0M0 Prostate Cancer Significantly Reduces Risk of Metastases and Improves Survival: Long-Term Followup of a Randomized Clinical Trial. Ian M. Thompson, et al. The Journal of Urology 2009; 181: Περίπου στο ένα τρίτο των ασθενών που υποβάλλονται σε ριζική προστατεκτοµή θα εκδηλωθεί εξωπροστατική νόσος. Πρόκειται για µια σηµαντική πολυκεντρική, τυχαιοποιηµένη κλινική µελέτη, στην οποία ο Thompson και οι συνεργάτες του παρουσιάζουν τα αποτελέσµατα της µακροχρόνιας παρακολούθησης της εφαρµογής συµπληρωµατικής ακτινοθεραπείας, µε σκοπό την ελάττωση του κινδύνου µεταστατικής νόσου και θανάτου. Συνολικά 431 άνδρες µε pt3n0m0 προστατικό καρκίνο, τυχαιοποιήθηκαν σε 60 έως 64 Gy συµπληρωµατική ακτινοθεραπεία ή παρακολούθηση. Το end point της αρχικής µελέτης ήταν η επιβίωση ελεύθερη µετάστασης. Από τους 425 ασθενείς που πληρούσαν τα κριτήρια εισαγωγής στη µελέτη, 211 τυχαιοποιήθηκαν σε παρακολούθηση και 214 σε συµπληρωµατική ακτινοθεραπεία. Ο µέσος χρόνος παρακολούθησης ήταν 12.7 χρόνια στην οµάδα των ασθενών που υποβλήθηκαν σε ακτινοθεραπεία (εύρος: 11.4 έως 15.1 χρόνια) και 12.5 χρόνια στην οµάδα των ασθενών που τυχαιοποιήθηκαν για παρακολούθηση (εύρος: 11.1 έως 14.0 χρόνια). Η επιβίωση ελεύθερη µετάστασης ήταν σηµαντικά υψηλότερη στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ακτινοθεραπεία (93 στους 214 ασθενείς που έλαβαν ακτινοθεραπεία vs 114 στους 211 ασθενείς υπό παρακολούθηση, HR 0.71; 95% CI 0.54, 0.94; p=0.016). Η επιβίωση αυξήθηκε σηµαντικά µε συµπληρωµατική ακτινοθεραπεία (88 θάνατοι στους 214 ασθενείς που έλαβαν ακτινοθεραπεία vs 110 θάνατοι στους 211 ασθενείς υπό παρακολούθηση, HR 0.72; 95% CI 0.55, 0.96; p=0.023). Η µελέτη καταλήγει στο συµπέρασµα ότι η συµπληρωµατική ακτινοθεραπεία µετά από ριζική προστατεκτο- µή για άνδρες µε pt3n0m0 προστατικό καρκίνο, ελαττώνει σηµαντικά τον κίνδυνο µεταστάσεων και αυξάνει την επιβίωση. Προγνωστική αξία της µικροσκοπικής διήθησης του αυχένα της ουροδόχου κύστης στον καρκίνο του προστάτη. Prognostic Significance of Microscopic Bladder Neck Invasion in Prostate Cancer. Francisco Rodriguez-Covarrubias, et al. BJU International 2008; 103: Η µελέτη επιχειρεί να διερευνήσει την προγνωστική σηµασία της µικροσκοπικής διήθησης του αυχένα της κύστης (Bladder Neck Invasion, ΒΝΙ+) σε ένα µεγάλο αριθµό ασθενών µε κλινικά εντοπισµένο καρκίνο του προστάτη, που υποβλήθηκαν σε ριζική προστατεκτοµή. Η ανάλυση του προγνωστικής ρόλου της BNI+ έγινε, αφενός ως µεµονωµένου αρνητικού προγνωστικού παράγοντα και αφετέρου σε σχέση µε άλλους γνωστούς παράγοντες προόδου της νόσου (π.χ. εξωπροστατική επέκταση, διήθηση των σπερµατοδόχων κύστεων). Μελετήθηκαν 1480 ασθενείς µε κλινικά εντοπισµένο καρκίνο του προστάτη, που υποβλήθηκαν σε ριζική προστατεκτοµή, τη χρονική περίοδο από τον Ιανουάριο του 1988 έως και το εκέµβριο του Ο κίνδυνος βιοχηµικής υποτροπής, που ορίστηκε ως τιµή του PSA > 0.2 ng/ml, εκτιµήθηκε µε µονοπαραγοντικές και πολυπαραγοντικές αναλύσεις για κλινικές και παθολογικές παραµέτρους. Προκειµένου να εκτιµηθεί ο πραγ- µατικός ρόλος της ΒΝΙ+ στην έκβαση των ασθενών µε προστατικό καρκίνο, αρχικά συγκρίθηκε η επιβίωση

15 short news συνέχεια 02 χωρίς βιοχηµική υποτροπή (biochemical Progression-Free Survival, bpfs) όλων των ανδρών µε ΒΝΙ+, σε σχέση µε τους άνδρες σταδίου pt2, pt3a, pt3b και θετικούς λεµφαδένες (Ν+). Σε µια δεύτερη ανάλυση, εκτι- µήθηκε η bpfs ασθενών µε ΒΝΙ+ σε διάφορα στάδια της νόσου. Αυτοί οι άνδρες συγκρίθηκαν µε ασθενείς των ίδιων σταδίων, αλλά χωρίς ΒΝΙ. ΒΝΙ+ βρέθηκε σε 132 (9%) ασθενείς. Η 5ετής bpfs ήταν 86%, 54%, 26% και 10% για τα στάδια pt2, pt3a, pt3b και Ν+ αντίστοιχα, ενώ ήταν 30% στους ασθενείς µε ΒΝΙ+ (p<0.001). εν υπήρξε σηµαντική διαφορά στην 5ετή bpfs µεταξύ σταδίου pt2 και pt2 + ΒΝΙ (p=0.32). Οι άνδρες µε στάδια pt3a και pt3b είχαν καλύτερη 5ετή bpfs σε σχέση µε τους άνδρες µε στάδιο pt3a + ΒΝΙ (p=0.003) και τους άνδρες µε στάδιο pt3b + ΒΝΙ (p=0.001), αντίστοιχα. Στην µονοπαραγοντική ανάλυση, όλοι οι παράγοντες σχετίζονταν µε τη βιοχηµική υποτροπή (προεγχειρητικό PSA, Gleason score χειρουργικού παρασκευάσµατος, διήθηση σπερµατοδόχων κύστεων, εξωπροστατική νόσος, θετικά χειρουργικά όρια, Ν+ και ΒΝΙ+). Ωστόσο, στην πουπαραγοντική ανάλυση, όλοι οι παράγοντες, µε εξαίρεση την ΒΝΙ, παρέµειναν ανεξάρτητοι σε σχέση µε τη βιοχηµική υποτροπή. Η κατηγορία pt4 σύµφωνα µε τη τρέχουσα σταδιοποίηση (TNM 2002), εµπεριέχει ένα ετερογενές σύνολο όγκων µε διαφορετική κλινική συµπεριφορά. Οι ασθενείς µε εντοπισµένο προστατικό καρκίνο και µικροσκοπική ΒΝΙ έχουν µικρότερη πιθανότητα υποτροπής της νόσου, σε σχέση µε τους ασθενείς µε BNI και εξωπροστατική επέκταση ή διήθηση των σπερµατοδόχων κύστεων. Τα αποτελέσµατα της µελέτης δείχνουν ότι η µικροσκοπική BNI στον καρκίνο του προστάτη, δεν είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για βιοχη- µική υποτροπή και θα πρέπει να θεωρείται παράγοντας που επιδεινώνει την πρόγνωση του σταδίου της νόσου. Για την επιβεβαίωση αυτών των ευρηµάτων, απαιτείται follow-up µεγαλύτερης χρονικής διάρκειας. Η συνήθως εφαρµοζόµενη τεχνική διατήρησης των αγγειονευρωδών δεµατίων στην ολική προστατεκτοµή δεν αναγνωρίζει την πραγµατική πορεία των νεύρων. The Commonly Performed Nerve Sparing Total Prostatectomy Does Not Acknowledge The Actual Nerve Courses. Karl-Dietrich Sievert, Jorg Hennenlotter, Ines A. Laible, Bastian Armend, Udo Nagele and Arnulf Stenzi. J Urol Mar;181(3): Τα δηµοσιευµένα δεδοµένα αναφορικά µε τα λειτουργικά αποτελέσµατα µετά από ριζική προστατεκτοµή αποκάλυψαν την αναποτελεσµατική παρασκευή των νεύρων στην προσπάθεια διατήρησης τους. Σε αυτήν την ανατοµική µελέτη εκτιµήθηκε η κατανοµή και ο όγκος του περιπροστατικού νευρικού ιστού που παρέ- µεινε µετά από χειρουργική τεχνική διατήρησής τους, ελπίζοντας να βοηθήσει σε πιο αντικειµενική και ακριβή εκτίµηση της µετεγχειρητικής λειτουργίας. Σε συνολικά 47 διαδοχικές τοµές από παρασκευάσµατα ριζικής προστατεκτοµής, µε ετερόπλευρη διατήρηση των αγειονευρωδών δεµατίων από 10 ασθενείς, εκτιµήθηκαν µε ειδική χρώση τα εξωπροστατικά νεύρα και κατηγοριοποιήθηκαν σε 2 οµάδες: µεγαλύτερα ή ίσα µε 200 µm και µικρότερα. Σε σύγκριση µε την πλευρά που δεν έγινε διατήρηση των νεύρων 54% των νεύρων µεγαλύτερα από 200 µm και 56% αυτών µικρότερων από 200 µm παρέµειναν στην πλευρά του προστάτη που επιχειρήθηκε νευροπροστασία. Συµπερασµατικά, η συνήθως εφαρµοζόµενη τεχνική διατήρησης των αγγειονευρωδών δεµατίων στην ολική προστατεκτοµή προστατεύει περίπου το 55% από όλες τις περιπροστατικές νευρικές ίνες που είναι συγκεντρωµένες οπισθοπλάγια, κυρίως στην κορυφή (80% µε 90% νευροπροστασία). Παρόλα αυτά δεν εκτιµάται η πραγµατική πορεία των νευρικών ινών. Για περεταίρω βελτίωση του κλινικού αποτελέσµατος η πραγ- µατική κατανοµή των νεύρων πρέπει να λαµβάνεται υπόψη.

16 20-21 short news Author Ο αριθµός των θετικών βιοψιών για υψηλού βαθµού προστατική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία συσχετίζεται µε την ανεύρεση προστατικού καρκίνου στην επαναληπτική βιοψία του προστάτη. The number of cores positive for high grade prostatic intraepithelial neoplasia on initial biopsy is associated with prostate cancer on second biopsy. Cosimo De Nunzio, et al. J Urol 2009; 181: H υψηλού βαθµού προστατική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (High Grade Prostatic Intraepithelial Neoplasia, HGPIN), είναι ένα συχνό εύρηµα στους ασθενείς που υποβάλλονται σε βιοψία του προστάτη λόγω αυξηµένης τιµής του PSA ή ύποπτης δακτυλικής εξέτασης. Σύµφωνα µε διάφορες µελέτες, η επίπτωση της HGPIN κυµαίνεται από 0.75 έως 24% (µέση τιµή 9%), ενώ η πιθανότητα εµφάνισης καρκίνου σε επόµενη βιοψία κυµαίνεται από 23% έως 79%. 04 Ο σκοπός της µελέτης ήταν, να διερευνηθεί η συσχέτιση µεταξύ του αριθµού των βιοψιών θετικών για HGPIN και του προστατικού καρκίνου στους άνδρες που ανευρίσκεται HGPIN µε τη χρήση σχήµατος λήψης 12 δειγµάτων (ιστοτεµαχίων προστάτη). Ιδιαίτερο ενδιαφέρον δόθηκε στο αν ο αριθµός των βιοψιών µε HGPIN µπορεί να χρησιµεύσει ώστε να προσδιοριστεί ο πληθυσµός των ανδρών, που έχουν υψηλότερο κίνδυνο να παρουσιάσουν καρκίνο του προστάτη στην επόµενη βιοψία. Το χρονικό διάστηµα από το εκέµβριο 2004 έως το Σεπτέµβριο 2007, οι άνδρες µε τιµή PSA > 4 ng/ml ή ύποπτο εύρηµα στη δακτυλική εξέταση προγραµµατίστηκαν για διορθική βιοψία του προστάτη µε λήψη 12 δειγµάτων. Στους ασθενείς που η παθολογοανατοµική εξέταση έδειξε HGPIN, προτάθηκε επανεκτί- µηση µε προσδιορισµό του PSA και νέα βιοψία του προστάτη µε λήψη 12 δειγµάτων µετά από 6 µήνες, ανεξάρτητα από την τιµή του PSA. Συνολικά 650 ασθενείς υποβλήθηκαν σε βιοψία του προστάτη µε λήψη 12 δειγµάτων. Σε 147 (22%) ασθενείς η παθολογοανατοµική εξέταση έδειξε HGPIN και 117 από αυτούς υποβλήθηκαν σε επαναληπτική βιοψία µετά από 6 µήνες (30 ασθενείς αρνήθηκαν νέα βιοψία). Τα χαρακτηριστικά των ασθενών (ηλικία, τιµή PSA, free-to-total PSA ratio, PSA density και µάζα προστατικού αδένα) δεν παρουσίασαν διαφορές στην αρχική και στην επαναληπτική βιοψία. Τα αποτελέσµατα της επαναληπτικής βιοψίας έδειξαν: 22 (18.8%) ασθενείς µε προστατικό καρκίνο (14 ασθενείς µε Gleason score 6, 7 ασθενείς µε Gleason score 7 και 1 ασθενής µε Gleason score 8), 75 (64.2%) ασθενείς µε HGPIN και 20 (17%) ασθενείς µε αλλοιώσεις χρόνιας προστατίτιδας. Η συνολική συχνότητα ανεύρεσης καρκίνου στην επαναληπτική βιοψία µε βάση τα θετικά για HGPIN δείγµατα στην αρχική βιοψία ήταν: 9% για 1 θετικό για HGPIN δείγµα, 16% για 2 θετικά για HGPIN δείγµατα και 36% για 4 ή περισσότερα θετικά για HGPIN δείγµατα. Ο αριθ- µός των δειγµάτων (4 ή περισσότερα) θετικών για HGPIN στην αρχική βιοψία, παρουσίασε σηµαντική συσχέτιση µε την ανεύρεση προστατικού καρκίνου στην επαναληπτική βιοψία (chi-square test, p=0.001). Η διαφοροποίηση µεταξύ προστατικού καρκίνου, καλοήθους νόσου και HGPIN δεν ήταν εφικτός µε βάση την τιµή του PSA. Η µελέτη καταλήγει στο συµπέρασµα ότι, ο αριθµός των δειγµάτων µε HGPIN στην αρχική βιοψία φαίνεται ότι µπορεί σε µεγάλο βαθµό να προβλέψει την ανεύρεση καρκίνου στην επαναληπτική βιοψία. Οι συγγραφείς προτείνουν την επανάληψη της βιοψίας µετά από 6 µήνες, στους ασθενείς στους οποίους ανιχνεύονται 4 ή περισσότερα δείγµατα µε HGPIN στην αρχική βιοψία, ανεξάρτητα από την τιµή του PSA.

17 22-23 short news 05 Λαπαροσκοπική µερική νεφρεκτοµή για την αντιµετώπιση όγκων επί συνυπάρχουσας νεφρολιθίασης ή στένωσης πυελοουρητηρικής συµβολής. Laparoscopic partial nephrectomy for tumor in the presence of nephrolithiasis or pelviureteric junction obstruction. Angelo Baccala, et al. BJU International 2008; 103: Η ανοιχτή µερική νεφρεκτοµή, παλαιότερα η χειρουργική τεχνική επιλογής για την αντιµετώπιση ασθενών µε µονήρη νεφρό ή µε σηµαντική υποκείµενη νεφρική νόσο, έχει γίνει η µέθοδος πρώτης επιλογής στη αντιµετώπιση νεφρικών όγκων διαµέτρου < 4 εκατοστά και µε φυσιολογικό ετερόπλευρο νεφρό. Η µειωµένη νοσηρότητα που έχει επιτευχθεί µε τη λιγότερο επεµβατική λαπαροσκοπική µερική νεφρεκτοµή (ΛΜΝ), έχει καταστήσει την τεχνική αυτή ικανή εναλλακτική επιλογή σε κατάλληλα επιλεγµένους ασθενείς. Σκοπός της µελέτης είναι η αναφορά σε ασθενείς µε µικρό νεφρικό όγκο και λιθίαση ή στένωση πυελοουρητηρικής συµβολής (ΠΟΣ) και η εισήγηση ενός αλγορίθµου για ελάχιστα επεµβατική αντιµετώπιση, όταν οι καταστάσεις αυτές συνυπάρχουν, δεδοµένου ότι η επιτυχία της ΛΜΝ εξαρτάται κυρίως από την απουσία απόφραξης µετεγχειρητικά. Σε 15 (3%) από τους 548 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ΛΜΝ (Νοέµβριος Μάιος 2005), συνυπήρχε λιθίαση και/ή στένωση ΠΟΣ. Η λιθίαση/στένωση ΠΟΣ αντιµετωπίστηκε σε 6 ασθενείς, είτε πριν (σε 1), κατά τη διάρκεια (σε 3) ή µετά (σε 2) από ΛΜΝ εξαιτίας παρουσίας απόφραξης. Οι υπόλοιποι 9 ασθενείς είχαν µη αποφρακτική λιθίαση και αντιµετωπίστηκαν µε απλή παρακολούθηση. Ο µέσος όρος διαµέτρου των όγκων ήταν 2.7 (1.4-4) εκατοστά, ο µέσος εγχειρητικός χρόνος 3.8 (2-6) ώρες, ο µέσος χρόνος θερµής ισχαιµίας 34.8 (22-53) λεπτά και η µέση απώλεια αίµατος 237 (50-600) ml. ύο ασθενείς µε συνυπάρχουσα στένωση ΠΟΣ, υποβλήθηκαν κατά την ίδια συνεδρία σε πυελοπλαστική κατά Anderson-Hynes και ΛΜΝ. Τρεις ασθενείς µε µικρούς λίθους (5-12 mm) υποβλήθηκαν σε εξωσωµατική λιθοτριψία, διαδερµική νεφρολιθοτοµή ή ουρητηροσκοπική αφαίρεση πριν (ένας) ή µετά (δύο) τη ΛΜΝ. Ενας ασθενής µε µεγαλύτερο (1.6 εκατοστά) αποφρακτικό λίθο της νεφρικής πυέλου, υποβλήθηκε σε λαπαροσκοπική εύκαµπτη πυελοσκόπηση, χωρίς όµως να ανευρεθεί ο λίθος. Μετά την ολοκλήρωση όλων των επεµβάσεων, 6 µήνες µετά, ελεύθεροι όγκου ήταν οι 15 στους 15 και ελεύθεροι λιθίασης οι 11 στους 13 ασθενείς. Συµπερασµατικά, οι ασθενείς µε µικρό νεφρικό όγκο και λιθίαση/στένωση ΠΟΣ µπορούν να αντιµετωπιστούν επιτυχώς, ταυτόχρονα ή όχι µε τη ΛΜΝ, χρησιµοποιώντας ελάχιστα επεµβατικές τεχνικές. Στη µελέτη παρουσιάζεται σχετικός αλγόριθµος αντιµετώπισης. Η ανοιχτή µερική νεφρεκτοµή, παλαιότερα η χειρουργική τεχνική επιλογής για την αντιµετώπιση ασθενών µε µονήρη νεφρό ή µε σηµαντική υποκείµενη νεφρική νόσο, έχει γίνει η µέθοδος πρώτης επιλογής στη αντιµετώπιση νεφρικών όγκων διαµέτρου < 4 εκατοστά και µε φυσιολογικό ετερόπλευρο νεφρό. Η µειωµένη νοσηρότητα που έχει επιτευχθεί µε τη λιγότερο επεµβατική λαπαροσκοπική µερική νεφρεκτοµή (ΛΜΝ), έχει καταστήσει την τεχνική αυτή ικανή εναλλακτική επιλογή σε κατάλληλα επιλεγµένους ασθενείς. Σκοπός της µελέτης είναι η αναφορά σε ασθενείς µε µικρό νεφρικό όγκο και λιθίαση ή στένωση πυελοουρητηρικής συµβολής (ΠΟΣ) και η εισήγηση ενός αλγορίθµου για ελάχιστα επεµβατική αντιµετώπιση, όταν οι καταστάσεις αυτές συνυπάρχουν, δεδοµένου ότι η επιτυχία της ΛΜΝ εξαρτάται κυρίως από την απουσία απόφραξης µετεγχειρητικά. Σε 15 (3%) από τους 548 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ΛΜΝ (Νοέµβριος Μάιος 2005), συνυπήρχε λιθίαση και/ή στένωση ΠΟΣ. Η λιθίαση/στένωση ΠΟΣ αντιµετωπίστηκε σε 6 ασθενείς, είτε πριν (σε 1), κατά τη διάρκεια (σε 3) ή µετά (σε 2) από ΛΜΝ εξαιτίας παρουσίας απόφραξης. Οι υπόλοιποι 9 ασθενείς είχαν µη αποφρακτική λιθίαση και αντιµετωπίστηκαν µε απλή παρακολούθηση. Ο µέσος όρος διαµέτρου των όγκων ήταν 2.7 (1.4-4) εκατοστά, ο µέσος εγχειρητικός χρόνος 3.8 (2-6) ώρες, ο µέσος χρόνος θερµής ισχαιµίας 34.8 (22-53) λεπτά και η µέση απώλεια αίµατος 237 (50-600) ml. ύο ασθενείς

18 short news συνέχεια 05 µε συνυπάρχουσα στένωση ΠΟΣ, υποβλήθηκαν κατά την ίδια συνεδρία σε πυελοπλαστική κατά Anderson-Hynes και ΛΜΝ. Τρεις ασθενείς µε µικρούς λίθους (5-12 mm) υποβλήθηκαν σε εξωσωµατική λιθοτριψία, διαδερµική νεφρολιθοτοµή ή ουρητηροσκοπική αφαίρεση πριν (ένας) ή µετά (δύο) τη ΛΜΝ. Ενας ασθενής µε µεγαλύτερο (1.6 εκατοστά) αποφρακτικό λίθο της νεφρικής πυέλου, υποβλήθηκε σε λαπαροσκοπική εύκαµπτη πυελοσκόπηση, χωρίς όµως να ανευρεθεί ο λίθος. Μετά την ολοκλήρωση όλων των επεµβάσεων, 6 µήνες µετά, ελεύθεροι όγκου ήταν οι 15 στους 15 και ελεύθεροι λιθίασης οι 11 στους 13 ασθενείς. Συµπερασµατικά, οι ασθενείς µε µικρό νεφρικό όγκο και λιθίαση/στένωση ΠΟΣ µπορούν να αντιµετωπιστούν επιτυχώς, ταυτόχρονα ή όχι µε τη ΛΜΝ, χρησιµοποιώντας ελάχιστα επεµβατικές τεχνικές. Στη µελέτη παρουσιάζεται σχετικός αλγόριθµος αντιµετώπισης. Η επίδραση του µεγέθους του νεφρικού καρκίνου στον επιπολασµό των µεταστάσεων τη στιγµή της διάγνωσης και στη θνητότητα λόγω του καρκίνου. Effect of Renal Cancer Size on the Prevalence of Metastasis at Diagnosis and Mortality. Mike M. Nguyen and Inderbir S. Gill. The Journal of Urology 2009; 181: Είναι γνωστό ότι το µέγεθος του όγκου επηρεάζει σηµαντικά την έκβαση διαφόρων τύπων καρκίνων (π.χ. γαστρικός καρκίνος, οστεοσάρκωµα). Ειδικά στον καρκίνο του µαστού, το µέγεθος του όγκου είναι ένας ισχυρός προγνωστικός παράγοντας όσον αφορά στον επιπολασµό των µεταστάσεων και την θνητότητα. Μια παρόµοια συσχέτιση φαίνεται πως υπάρχει για τον καρκίνο του νεφρού, αλλά αυτή η συσχέτιση δεν έχει πλήρως αποσαφηνιστεί, ειδικά για τους όγκους µε µικρό µέγεθος. Στην παρούσα µελέτη, επιχειρήθηκε να διερευνηθεί η συσχέτιση του επιπολασµού των µεταστάσεων τη στιγµή της διάγνωσης και της θνητότητας λόγω του καρκίνου, µε το µέγεθος του όγκου στον καρκίνο του νεφρού. Οι αναγκαίες πληροφορίες ελήφθησαν από µια µεγάλη βάση δεδοµένων. 06 Αναλύθηκαν τα στοιχεία του Surveillance, Epidemiology and End Results για νεφρικούς όγκους που διαγνώστηκαν από το 1998 έως το Συνολικά στη µελέτη εντάχτηκαν για ανάλυση ασθενείς. Η µέση ηλικία των ασθενών ήταν 60.6 έτη και το µέσο µέγεθος των όγκων 6.3 εκατοστά (εύρος: εκατοστά). Ο επιπολασµός των µεταστάσεων και της θνητότητας λόγω του καρκίνου εκτιµήθηκε µε τη χρήση linear and nonlinear curve fitting µεθόδων. Ο συνολικός επιπολασµός των µεταστάσεων τη στιγµή της διάγνωσης για όλα τα µεγέθη των όγκων, ήταν 18.4%. Η αύξηση του µεγέθους του όγκου, βρέθηκε ότι είχε στενή σχέση µε τον υψηλότερο επιπολασµό των µεταστάσεων κατά τη διάγνωση. Το ποσοστό των µεταστάσεων µε όγκους µεγέθους 1 εκατοστό ήταν 1.4%, φθάνοντας το 50.9% µε όγκους µεγέθους > 15 εκατοστά. Η 5ετής θνητότητα από τον καρκίνο στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπευτική αντιµετώπιση, βρέθηκε επίσης να έχει στενή σχέση µε το µέγεθος του όγκου. Το ποσοστό της θνητότητας ήταν 3.5% όταν ο όγκος είχε µέγεθος 1 εκατοστό και 50.9% σε όγκους µε µέγεθος > 15 εκατοστά. Η πιο ταχεία αύξηση του επιπολασµού των µεταστάσεων και της θνητότητας, καταγράφηκε στους όγκους µε µέγεθος από 4 έως 12 εκατοστά. Στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία και µέγεθος όγκου 1 εκατοστό, εκατοστά, εκατοστά, εκατοστά ο επιπολασµός των µεταστάσεων κατά τη διάγνωση ήταν 1.4%, 2.5%, 4.7% και 7.4%, αντίστοιχα, ενώ η 5ετής θνητότητα λόγω του καρκίνου ήταν 3.5%, 3.8%, 4.1% και 5.3%, αντίστοιχα. Συµπερασµατικά, ο επιπολασµός των µεταστάσεων κατά τη διάγνωση και η θνητότητα από τον καρκίνο αυξάνονται µε µια nonlinear sigmoidal σχέση, όσο αυξάνει το µέγεθος του όγκου. Οι πληροφορίες που παρέχει η µελέτη είναι σηµαντικές για την ενηµέρωση των ασθενών, για την επιλογή της κατάλληλης αντιµετώπισης και για την παρακολούθηση µετά τη θεραπεία. Ωστόσο, το µέγεθος του όγκου από µόνο του δεν αντανακλά την βιολογική συµπεριφορά του νεφρικού καρκίνου. Άλλες παράµετροι της βιολογίας του όγκου, όπως ο βαθµός κακοήθειας, η ιστολογική ανάλυση και οι µοριακοί δείκτες είναι πιο σηµαντικές για τον καθορισµό της αντιµετώπισης.

19 24-25 παρουσίαση περιστατικού Ο. Βεργετάκη Αναφορά ενδιαφέροντος περιστατικού ξανθοκοκκιωµατώδους πυελονεφρίτιδας και των επιπλοκών της 24-27

20 παρουσίαση περιστατικού Ηξανθοκοκκιωµατώδης πυελονεφρίτιδα είναι µία σπάνια, σοβαρή, εξασθενητική πάθηση που χαρακτηρίζεται από λοιµώδη νεφρική φλεγµονή. Αναφέρουµε την περίπτωση ενός άνδρα 57 ετών, µε ιστορικό νεφρολιθίασης άµφω, που προσήλθε στο Ουρολογικό ΤΕΠ λόγω εµπύρετου µε συνοδό ρίγος, άλγος ΑΡ νεφρικής χώρας και προσηπτικής κατάστασης και περιγράφουµε τη διάγνωση, αντιµετώπιση, πορεία και εξέλιξη της νόσου. Εισαγωγή Η ξανθοκοκκιωµατώδης πυελονεφρίτιδα (ΞΚΠ) είναι µία σπάνια και σοβαρή µορφή χρόνιας βακτηριακής φλεγµονής του νεφρού που οδηγεί σε διάχυτη καταστροφή του οργάνου, µε χαρακτηριστική εναπόθεση µακροφάγων γεµάτα µε λίπος (ξανθοκύτταρα), λεµφοκυττάρων, γιγαντοκυττάρων και πλασµατοκυττάρων. Πολύ συχνά υπάρχει ιστορικό λιθίασης(1). Οι συνηθέστεροι µικροβιακοί παράγοντες είναι το κολοβακτηρίδιο και ο πρωτέας (1). Οι συχνότεροι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι ο σακχαρώδης διαβήτης και η απόφραξη του ουροποιητικού (1). Παρουσιάζουµε µια περίπτωση οξείας επί εδάφους χρόνιας ξανθοκοκκιωµατώδους πυελονεφρίτιδας, τη µέθοδο αντιµετώπισής της και την εξέλιξή της. Περιγραφή της περίπτωσης Πρόκειται για άνδρα ασθενή, ηλικίας 57 ετών, όπου προσήλθε στο ουρολογικό ΤΕΠ µε εµπύρετο µε συνοδό ρίγος και άλγος ΑΡ νεφρικής χώρας, µε ψηλαφητή µάζα ΑΡ παραοσφυϊκά. Στο ιστορικό αναφέρει νεφρολιθίαση άµφω και πυελολιθοτοµή ΑΡ προ 10ετίας. Από την κλινική εξέταση και τον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώθηκε προσηπτική κατάσταση και ο απεικονιστικός έλεγχος ανέδειξε ως εστία λοίµωξης τον ΑΡ νεφρό όπου παρουσίασε εικόνα πυόνεφρου. Ο ασθενής υπεβλήθη σε επείγουσα, µε οσφυϊκή τοµή, λίαν εργώδη, νεφρεκτοµή ΑΡ, λόγω µη ανταπόκρισης στη συντηρητική αντιµετώπιση και γρήγορη επιδείνωση της γενικής του κατάστασης. Κατά την ιστολογική εξέταση παρατηρήθηκαν αλλοιώσεις οξείας επί εδάφους χρόνιας ξανθοκοκκιωµατώδους πυελονεφρίτιδας. Το επιθήλιο της πυέλου και των καλύκων εµφάνισε πλακώδη µετάπλαση και εστιακά επιδερµοποίηση. Επέκταση των φλεγµονωδών φαινοµένων και στο συνεξαιρεθέν τµήµα ουρητήρα. Αρνητική η χρώση Ziehl-Nielsen για την ανεύρεση οξεάντοχων µυκοβακτηριδίων. Μετεγχειρητικά δηµιουργήθηκε συρίγγιο µεταξύ δέρµατος και ΑΡ οπισθοπεριτοναϊκού χώρου. Ο ασθενής εξήλθε του νοσοκοµείου σε καλή γενική κατάσταση και µε οδηγία εντατικής περιποίησης στα σηµεία εκροής υγρού. Σε απεικονιστικό έλεγχο µε αξονική τοµογραφία τρεις µήνες αργότερα, λόγω µη σύγκλισης του συριγγίου, διαπιστώνεται υπολειµµατικός νεφρικός ιστός καθώς και υπολειµµατική λιθίαση. Ο ασθενής υπεβλήθη σε χειρουργική αφαίρεση των ανωτέρω και σε εκτο- µή του συριγγίου. Η ιστολογική εξέταση επανεπιβεβαίωσε τα ευρήµατα της προηγούµενης εξέτασης. Ο ασθενής επέστρεψε σε πλήρη δραστηριότητα, µε υποτροπή του συριγγίου άµεσα µετεγχειρητικά, το οποίο αντιµετωπίστηκε συντηρητικά. ύο χρόνια αργότερα νοσηλεύεται επειγόντως σε προσηπτική κατάσταση. Κατά την καλλιέργεια του πύου εκ του συριγγίου αποµονώθηκαν E. Coli, Enterococcus Avium και Strept. Pneumoniae, ενώ στα πλαίσια της απεικονιστικής διερεύνησης της εστίας λοίµωξης, γίνεται αξονική τοµογραφία άνω -κάτω κοιλίας όπου παρατηρούνται συλλογές µε φυσαλίδες αέρα στην περιοχή του προηγηθέντος χειρουργείου και σε επαφή µε τον τετράγωνο οσφυϊκό µυ, την ουρά του παγκρέατος και µε έλικες λεπτού εντέρου, που δεν µπορεί να διαπιστωθεί αν ανήκουν σε τµήµατα του στοµάχου ή σε φλεγµονώδεις συλλογές, καθώς επίσης αναγνωρίζονται δύο συρίγγια στο δέρµα που δίνουν την εντύπωση επικοινωνίας µε τα ανωτέρω. Ακολου-