Διαβητική Νευροπάθεια Αυτονόµου Νευρικού Συστήµατος (ΑΝΣ)

Transcript

1 Διαβητική Νευροπάθεια Αυτονόµου Νευρικού Συστήµατος (ΑΝΣ) Χαράλαμπος Α. Μαργαριτίδης Παθολόγος Επιστημονικός Συνεργάτης Διαβητολογικού Κέντρου Α ΠΡΠ Κλινικής Ν. ΑΧΕΠΑ Καστοριά

2 ας γνωρίσουμε τον κ. Γιώργο ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ : 68 ετών ΣΔ τ2 από 25ετίας HbA₁c= 8,4% 1) Πρέπει να ψαξουμε αν υπάρχει νευροπάθεια του ΑΝΣ; 2) Αν ναι, πώς;

3

4 ΣΝΣ : fight or flight

5 ΠΝΣ : feed and breed

6 κλινικές εκδηλώσεις

7 «Κάλλιον προλαμβάνειν ή θεραπεύειν», Ιπποκράτης

8 EURODIAB : αυξήμενος κίνδυνος εμφάνισης νευρόπαθειας, όσο αυξάνει η HbA₁c Tesfaye S et al, N Engl J Med. 2005;352(4):341

9 Tesfaye S et al, N Engl J Med. 2005;352(4):341

10 DCCT : ελάττωση της ΚΑΝ με την εντατική θεραπέια του ΣΔτ1 DCCT EPIC : διατήρηση των ευνοϊκων αποτελεσμάτων της εντατικοποιημένης θεραπείας 14 χρόνια μετά Pop-Busui R et al, Circulation. 2009;119(22):2886 Diabetologia. 1998;41(4):416

11 STENO -2 : ελάττωση της ΚΑΝ με την εντατική πολυπαραγοντική αντιμετώπιση του ΣΔτ2 εντατική θεραπεία συμβατική θεραπεία Gaede P et al, N Engl J Med. 2008;358(6):580

12 αυτόνομη νευροπάθεια του καρδιαγγειακού (ΚΑΝ)

13 αυτόνομη νευροπάθεια του καρδιαγγειακού (ΚΑΝ) Spallone V et al, Diabetes Metab Res Rev 2011; 27:

14 αυτόνομη νευροπάθεια του καρδιαγγειακού (ΚΑΝ) ταχυκαρδία στην ηρεμία δυσανεξία στην άσκηση ορθοστατική υπόταση καρδιαγγειακή αστάθεια διεγχειρητικά σιωπηλή ισχαιμία θνητότητα Vinik AI, Erbas T, Handb Clin Neurol. 2013;117:

15 ταχυκαρδία ηρεμίας και δυσανεξία στην άσκηση προσβολή ΠΝΣ προσβολή ΣΝΣ αδυναμία βραδυκαρδίας ταχυκαρδία ηρεμίας αδυναμία αύξησης ΚΛΟΑ δυσανεξία στην άσκηση Bernardi L et al, Circulation. 1992;86(5):1443

16 προχωρημένη KAN καρδιακή απονεύρωση Καρδιακή συχνότητα 100 ΚΑΝ φυσιολογικά Χρόνος (min) Zander E et al, Diabetes Care. 1989;12(4):259

17 ορθοστατική υπόταση ΑΠ > 20mmHg αγγειοσύσπαση στα σπλαγχνικά και περιφερικά αγγεία ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ: -νυχτερινή υπέρταση κατά την κατάκλιση -ποικίλλη ένταση των συμπτωμάτων από μέρα σε μέρα -έντονη υπόταση μεταγευματικά Hornurg RS et al 1989, Page MM et al 1976, Stevens MJ 1991

18 Η παθολογική δοκιμασία Valsalva ισχυρότερος προβλεπτικός παράγοντας για την παρουσία σιωπηλής ισχαιμίας (OR 5.6)

19 KAN και Χρόνια Νεφρική Νόσος Brotman DJ et al, J Am Soc Nephrol. 2010;21(9):1560.

20 KAN και ΑΕΕ 100 OR 10 Column1 Column2 Column3 1 KAN ΣΚΑ προηγόυμενο ΑΕΕ Cochen JA et al, Auton Neurosci. 2003;108(1-2):73

21 KAN - θνητότητα RR 3,45 (2,66-4,47) RR 1,2 (1, ) Masser RE et al Diabetes Care. 2003;26(6):1895

22 ACCORD Παράγοντες κινδύνου: -ανωμαλίες ΣΝΣ και ΠΝΣ -ορθοστατική υπόταση Samson MJ et al, Q J Med. 1990;75(278):635. -άπνοια ύπνου Neumann C et al, Diabetes Res Clin Pract. 1995;28(2):97 Pop- Busui R et al,diabetes Care. 2010;33(7):1578.

23 διάγνωση έμμεσες μέθοδοι -Heart rate variability με τη βαθεία εισπνοή -Handgrip test -δοκιμασία Valsalva -ορθοστατική υπόταση άμεσες μέθοδοι

24 διάγνωση- έμμεσες μέθοδοι

25 διάγνωση- άμεσες μέθοδοι Ι¹²³-MIBG και 11-C-hydroephedrine scan ανίχνευση ήπιων μορφών ΚΑΝ -κόστος -ακτινοβολία -δεν ξεχωρίζουν τις ήπιες από τις βαρειές μορφές ΚΑΝ Kreiner G et al,diabetes. 1995;44(5):543

26 διαγνωστικά κριτήρια 1 θετικό test πιθανή ή πρώιμη ΚΑΝ >2 θετικά test επιβεβαιωμένη ΚΑΝ ορθοστατική υπόταση + 1 θετικό test σοβαρή ή προχωρημένη ΚΑΝ Tesfaye S et al, Diabetes Care. 2010;33(10):2285

27 θεραπεία άσκηση Howorka K et al 1997, Pagkalos M et al 2008 διακοπή επιβαρυντικών φαρμάκων Bannister R et al 1988 γενικά μέτρα (ανύψωση κεφαλής, σταδιακή έγερση, ασκήσεις) Bannister R et al 1988, Ten Harkel AD et al 1994 φάρμακα -φθοριοϋδροκορτιζόνη, αλάτι -μιτοδρίνη -πινδολόλη, φλουοξετίνη -DDAVP, οκρεοτίδη Kaufmann H et al 1997, Fouad-Tarazi FM et al 1995, Grubb et al 1994

28 περιφερική αυτόνομη νευροπάθεια συμπαθητικής νεύρωσης shunts, αιματικής ροής οίδημα κατάγματα Vinik AI, Erbas T, Handb Clin Neurol. 2013;117:279-94

29 επιπλοκές -έλκη -πόνος,κνησμός,κράμπες -οίδημα -κατάγματα, αρθροπάθεια Charcot

30 διάγνωση QSART : πρώιμη διάγνωση Galvanic skin responses : απλή, όχι πρώιμη διάγνωση Shahani BT et alj Neurol Neurosurg Psychiatry. 1984;47(5):536. NEUROPAD Papanas N et al, Exp Clin Endocrinol Diabetes.2005;113(4):19

31 αντιμετώπιση -αποφυγή λοιμώξεων τραυματισμών -ανύψωση ποδιών, ειδικές κάλτσες -διουρητικά, συμπαθητικομιμητικά Έλεγχος για πιθανή συνύπαρξη ΚΑΝ, καρδιαγγειακής νοσου

32 αυτόνομη νευροπάθεια του γαστρεντερικού διαταραχές κινητικότητας διαταραχές εντερικής λειτουργίας διαταραχή γαστρικής κένωσης Bytzer P et al, Am J Gastroenterol. 2002;97(3):604

33 οισοφάγος -συμπτώματα τύπου ΓΟΠ διατάραχες ΚΟΣ, κινητικότητας σπάνια δυσφαγία ακόμα και επί παρουσίας διαταραχών κινητικότητας (αποκλεισμός αλλής αιτίας)

34 διαταραχή γαστρικής κένωσης (γαστροπάρεση) Στο 20-40% των ασθενών, ιδίως αυτών με μεγάλη διάρκεια ΣΔ τ1 Parkman HP et al, Gastroenterology. 2004;127(5):1592

35 γαστροπάρεση και κακή γλυκαιμική ρύθμιση

36 παθοφυσιολογία απώλεια του ελέγχου του ΑΝΣ στη γαστρική κένωση επίπεδα γλυκόζης (οξέως και χρονίως) Parkman HP et al, Gastroenterology. 2004;127(5):1592

37 η οξεία και χρόνια υπεργλυκαιμία επιβραδύνει τη γαστρική κένωση %κένωση στα 100 min p= p=0.002 Horowitz 30 M et al, Diabetologia. 1989;32(3): Οχι ΣΔ ΣΔ τ1 72 mg/dl 144 mg/dl Schvarcz E et al,gastroenterology. 1997;113(1):60.

38 διάγνωση κλινική υποψία - συμβατή κλινική εικόνα Ανεξήγητη κακή ρύθμιση + συμπτώματα (ναυτία και έμετοι, εύκολος κορεσμός, παφλασμός και αίσθημα πληρότητας μεταγευματικά ) αποκλεισμός αποφρακτικής βλάβης μέτρηση γαστρικής κένωσης Parkman HP et al, Gastroenterology. 2004;127(5):1589.

39 μέτρηση της γαστρικής κένωσης Wright RA et al, Am J Med Sci Jun;289(6):240-2.

40 θεραπεία Διακοπή αποφυγή επιβαρυντικών φαρμάκων : GLP-1 ανάλογα Camilleri M et al, Am J Gastroenterol 2013; 108:18 37

41 διαβητική εντεροπάθεια στο 8-22% των ασθενών με ΣΔ δυσκοιλιότητα : η πιο συχνή εκδήλωση διάρροια : ανώδυνη, υδαρής, νυχτερινή, ακράτεια επεισοδιακή : εναλλάσεται με περιόδους φυσιολογικών κενώσεων ή δυσκοιλιότητας Dandona P et al, Diabetes Care. 1983;6(5):472

42 υπεργλυκαιμία Ryaner CK et al Diabetes Care. 2001;24(2):371 παθοφυσιολογία

43 διάγνωση Καθορισμός υποκείμενων μηχανισμών -υπερανάπτυξη μικροβίων -ορθοπρωκτική δυσλειτουργία -διαταραχή κινητικότητας και εκκριτικής λειτουργίας -κοιλιοκάκη Valdovinos MA et al Mayo Clin Proc. 1993;68(7):691

44 θεραπεία -υπερανάπτυξη μικροβίων αντιβιοτικά -ορθοπρωκτική δυσλειτουργία λοπεραμίδη, biofeedback -διαταραχή κινητικότητας λοπεραμίδη, κωδεϊνη -διαταραχή εκκριτικής λειτουργίας κλονιδίνη,οκρεοτίδη(;) -κοιλιοκάκη δίαιτα χωρίς γλουτένη Valdovinos MA et al Mayo Clin Proc. 1993;68(7):691

45 αυτόνομη νευροπάθεια του ουρογεννητικού συστήματος

46 διαταραχές ουροδόχου κύστης Διαταραγμένη αίσθηση πληρότητας ούρησης -λοιμώξεις -ακράτεια απο υπερπλήρωση πλημμελής κένωση DCCT -LUTS στο 20% των ανδρών -Ακράτεια στο 38% των γυναικών Sarma AV et al, Urology. 2009;73(6):1203 Brown JS et al, Diabetes Care. 2005;28(1):177.

47 διάγνωση ουροδυναμική μελέτη θεραπεία -πρόγραμμα εκούσιων ουρήσεων -betanechol mg tid -διαλείποντες καθετηριασμοί -χειρουργική θεραπεία Brown JS et al, Diabetes Care. 2005;28(1):177.

48 σεξουαλική δυσλειτουργία στο 27% των γυναικών με ΣΔ τ1 vs 15% control (p=0,04) αυξημένη ξηρότητα του κόλπου περισσότερες επιπλοκές περισσότερα προβλήματα κατάθλιψη Θεραπεία :λιπαντικές κρέμες και κρέμες οιστρογόνων

49 άνδρες παλίνδρομη εκσπερμάτιση Θολερά ούρα μετά από σεξουαλική επαφή αίτιο ανδρικής υπογονιμότητας στυτική δυσλειτουργία συνήθως πολυπαραγοντική αιτιολογία η μείωση της αιματικής ροής στο πέος λόγω αρτηριoσκλήρωσης κύριος παθογενετικός μηχανισμός αναστολείς 5-PDE Rendell MS et al, JAMA. 1999;281(5):421

50 διαταραχές προσαρμογής στο φώς προβλήματα στην οδήγηση σύνδεση με ΚΑΝ (;)

51 νευροπάθεια ΑΝΣ και υπογλυκαιμία Meyer C et al, Diabetes Care. 1998;21(11):1960.

52 oδηγίες ADA 2015 Standards of Medical Care in Diabetes 2015

53 θυμάστε τον κ Γιώργο; ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ : κ. Γιώργος 68 ετών ΣΔ τ2 από 25ετίας HbA₁c= 8,4% 1) Πρέπει να ψαξουμε αν υπάρχει νευροπάθεια του ΑΝΣ; ΝΑΙ! - μεγάλη διάρκεια διαβήτη, κακή ρύθμιση 2) Αν ναι, πώς; σφύξεις, ορθοστατική υπόταση

54 συμπεράσματα ο ΣΔ προσβάλλει το ΑΝΣ σε όλη του την έκταση προσβόλη του ΑΝΣ συνήθως σε μεγάλη διάρκεια ΣΔ και κακή ρύθμιση επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα ζωής και αυξάνει τη θνητότητα η αυστηρή γλυκαιμική ρύθμιση το μόνο αποτελεσματικό προληπτικό μέτρο

55 Ευχαριστώ!