Η σημασία της ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης στη διαβητική νευροπάθεια και αρτηριοπάθεια

Transcript

1 Η σημασία της ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης στη διαβητική νευροπάθεια και αρτηριοπάθεια Πηνελόπη Γρηγοροπούλου Παθολόγος με εξειδίκευση στο Σακχαρώδη Διαβήτη Επιμελήτρια Α ΕΣΥ Διαβητολογικό Ιατρείο και Παθολογική Κλινική ΓΝΑ «ΕΛΠΙΣ

2 Διαβητική νευροπάθεια Η ΔΝ αποτελεί αποτελεί, μαζί με την περιφερική αρτηριοπάθεια, το σημαντικότερο παράγοντα κινδύνου για ακρωτηριασμό Επίπτωση : 60-70% των ασθενών με διαβήτη έχουν κάποια μορφή διαβητικής νευροπάθειας NIH February 2009

3 Κλινικές εκδηλώσεις ΔΝ Αποτελεί αίτιο νοσηρότητας και θνητότητας Σχετίζεται με δυσλειτουργία του εντέρου και της κύστεως και, κυρίως, με Δυσλειτουργία του αυτονόμου καρδιαγγειακού συστήματος Απότομη πτώση της αρτηριακής πίεσης κατά την έγερση, που μπορούν να προκαλέσουν απώλεια ισορροπίας και λιποθυμικό επεισόδιο NIH February 2009

4 Υπεργλυκαιμία και ΔΝ Η υπεργλυκαιμία αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους παράγοντες για την εκδήλωση ΔΝ Η επίτευξη καλύτερης γλυκαιμικής ρύθμισης συνδέεται με επιβράδυνση της εκδήλωσης επιπλοκών και της έναρξης ΔΝ κατά 57% Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1993

5

6 Διαβήτης και υπέρταση Η υπέρταση συνυπάρχει σε ~30% των ασθενών με διαβήτη τύπου 1 και σε ~ 80 % των ασθενών με διαβήτη τύπου 2. Συνήθως μεμονωμένη συστολική υπέρταση Πιο ανθεκτική στη θεραπεία Η συνύπαρξη διαβήτη και υπέρτασης αυξάνει την επίπτωση επιπλοκών που συνδέονται με το διαβήτη Επιταχύνει την ανάπτυξη αθηρωματικών αλλοιώσεων Landsberg and Molitch, 2004

7 Υπέρταση και αγγειοπαθητικές επιπλοκές Σε αρτηρίες μεγάλου και μέσου μεγέθους, η υπέρταση συνεπάγεται την πάχυνση του τοιχώματος του μέσου χιτώνα (tunica media) και επιταχύνει την ανάπτυξη του αθηρώματος. Στις μικρές αρτηρίες παρατηρείται υπερπλασία τόσο του μέσου (tunica media) όσο και του έσω (tunica intima) με αποτέλεσμα τη μείωση του μεγέθους του αυλού και την ισχαιμία των νευρώνων Beevers and Robertson, 2007

8 Υπέρταση και δυσλειτουργία του ενδοθηλίου Δυσλειτουργία του ενδοθηλίου (οξειδωτικό stress, AGEs, polyol pathway) αποτελεί έναν από τους πρωτεύοντες μηχανισμούς αγγεισύσπαση και πρόκληση ιστικής ισχαιμίας Brandes Hypertension 2014; 64:

9 Υπέρταση + διαβήτης : αθροιστικός κίνδυνος H συνύπαρξη διαβήτη και υπέρτασης επίπτωση μακροαγγειακών επιπλοκών (ΣΝ 8% vs 3%, ΑΕΕ 3,6% vs 1,6%, διαβητικό πόδι ) επίπτωση μικροαγγειακών επιπλοκών (αμφιβληστροειδοπάθειας 32,4% vs 21,7%, νεφροπάθειας 28,3% vs 17.8%) ανεξαρτήτως επιπέδων γλυκαιμικής ρύθμισης ακόμα και σε ασθενείς με HbA1c < 7% Diab Res Clin Practic 2016;119:48-56

10 Υπέρταση και νευροπάθεια

11 Εκτίμηση των παραγόντων κινδύνου για την εκδήλωση συμμετρικής νευροπάθειας μεταξύ ασθενών με διαβήτη τύπου 1 (1171 ασθενείς από 31 κέντρα)που συμμετείχαν στη μελέτη EURODIAB (European Diabetes Prospective Complications Study) Η νευροπάθεια εκτιμήθηκε κατά την ένταξη στη μελέτη ( ) και στο τέλος (follow-up 7,3 ± 0.6 έτη) Tesfaye et al. NEJM 2005;352:

12

13

14 καμία επίδραση στην εκδήλωση περιφερικής ή αυτόνομης νευροπάθειας

15 Απουσία ισχυρών δεδομένων Δεν υπάρχουν δεδομένα από πολυκεντρικές μελέτες για την επίδραση της ρύθιμισης της αρτηριακής πίεσης στη νευροπάθεια Η χορήγηση κιναπρίλης σε 63 ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 βελτίωσε παραμέτρους αυτόνομης νευροπάθειας J of Diabetes Research 2017

16 Υπέρταση και αρτηριοπάθεια Περιφερική αρτηριοπάθεια Νεφροπάθεια Αμφιβληστροειδοπάθεια

17 Υπέρταση και διαβητικό πόδι Υπάρχει μία διαβαθμισμένη συσχέτιση μεταξύ υπέρτασης και κινδύνου ακρωτηριασμού Συνυπάρχει στο 56% των περιπτώσεων διαβητικού ποδιού Μεγαλύτερα ποσοστά σε ασθενείς με γάγγραινα ή ακρωτηριασμό vs. απλών ελκών Diabetes Res Clin Pract 2016;114:75-82 Plos One 2015 DOI:1371

18 Υπέρταση και νεφροπάθεια Η επίπτωση της υπέρτασης αυξάνεται εκθετικά κατά την πρόοδο της νεφρικής νόσου 36% σε σταδίου 1 ΧΝΑ ~ 84% σε στάδιο 4 και 5 Σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1, η εκδήλωση αλβουμινουρίας ή έκδηλης νεφροπάθειας γενικά προηγείται της εμφάνισης υπέρτασης Στις ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, η υπέρταση επιταχύνει την εμφάνιση αλβουμινουρίας

19 Χαμηλότεροι (από 140/90 mmhg) στόχοι ΑΠ ; Δεν υπάρχουν δεδομένα από μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες ειδικά για τους στόχους της υπέρτασης σε ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια Post-hoc ανάλυση της RENAAL : ΣΑΠ μεταξύ mmhg αυξάνει τον κίνδυνο τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας (ERSD) ή θανάτου κατά 38% σε σχέση με τιμές ΣΑΠ<130 mmhg ΣΑΠ < 140mmHg σχετίστηκε με μείωση κατά 25,8% του κινδύνου για την εκδήλωση ERSD ή θανάτου Diabetes Spectrum 2015;28:

20 Υπέρταση και αμφιβληστροειδοπάθεια Διαβητική αμφιβλ/θεια ευθύνεται για περιπτώσεις τύφλωσης/έτος Πιθανός μηχανισμός : αυξημένη αιματική ροή βλάπτει τα ενδοθηλιακά κύτταρα των τριχοειδών του αμφιβλ/δή, συμβάλλοντας στην αυξημένη διαπερατότητα, τις μικροαιμορραγίες και το οίδημα της οπτικής θηλής

21 Δεδομένα μελετών UKPDS 50 : κατά τη διάγνωση του διαβήτη 37% των ασθενών είχαν ήδη αμφι/θεια ασθενείς με ΣΑΠ 140 mmhg είχαν διπλάσια πιθανότητα (RR 2,8) να αναπτύξουν αμφι/θεια σε σχέση με τους ασθενείς με ΣΑΠ <120 mmhg Diabetologia : WESDR (Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy) ΔΑΠ ήταν ένας ισχυρός κι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για την εκδήλωση παραγωγικής αμφι/θειας σε διάρκεια 14 ετών σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 δεν διαπιστώθηκε συσχέτιση μεταξύ ΣΑΠ ή ΔΑΠ με την εξέλιξη της αμφι/θειας Opthalm :

22

23 The EURODIAB Controlled Trila of Lisinopril in IDDM Χορήγηση λισινοπρίλης σε ασθενείς με διαβήτη τύπου1, χωρίς υπέρταση, με αμφι/θεια 50% της εξέλιξης αμφι/θειας σε περίοδο παρακολούθησης 2 ετών, ανεξαρτήτως γλυκαιμικής ρύθμισης 80% του κινδύνου ανάπτυξης παραγωγικής αμφι/θειας Lancet 1998;3:28-31

24 Συμπεράσματα πολυκεντρικών μελετών

25

26 Δεδομένα μετα-αναλύσεων Μετα-ανάλυση 40 μελετών: μείωση της ΣΑΠ κάθε 10mmHg σχετίζεται με μείωση του κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάματα κατά 11%, ΣΝ 12%, αμφιβληστροειδοπάθειας κατά 13% και αλβουμινουρίας κατά 17% JAMA 2015;313: Μετα-ανάλυση 49 μελετών : η αντιυπερτασική θεραπεία μείωσε την ολική και καρδιαγγειακή θνητότητα σε ασθενείς με διαβήτη και ΣΑΠ> 140 mmhg. Ωστόσο περαιτέρω μείωση της ΣΑΠ < 140 mmhg δεν σχετίστηκε με μεγαλύτερο όφελος αλλά με αυξημένο κίνδυνο BMJ 2016;352:i717

27 Cardiovascular Diasese and Risk Management : Standards of Medical Care in Diabetes-2018 Μέτρηση της αρτηριακής πίεσης σε κάθε επίσκεψη Στόχος θεραπείας ΣΑΠ < 140 mmhg και ΔΑΠ < 90 mmhg A Χαμηλότεροι στόχοι, όπως 130/80 mmhg,μπορεί να είναι οφέλιμοι για ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, εφόσον δεν επιβαρύνει τον ασθενή με επιπλοκές C Σε ασθενείς με ΑΠ 140/90 mmhg έναρξη υγειονοδιαιτητικής παρέμβασης με φαρμακευτικής αγωγής Επιλογή φαρμάκων που μειώνουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο σε ασθενείς με διαβήτη (ACE inhibitors,angiotensin receptor blockers, thiazidelike diuretics, or calcium channelbolckers) Α Diabetes Care 2018; 41:S86-S104

28 Συμπεράσματα Η αναγνώριση νέων παραγόντων κινδύνου που σχετίζονται με την εκδήλωση νευροπάθειας και περιφερικής αρτηριοπάθειας αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο στην πρόληψη και αντιμετώπιση τέτοιων επιπλοκών Βέλτιστη γλυκαιμική ρύθμιση Επιθετική ρύθμιση της υπέρτασης προτείνεται για τη διαχείριση της διαβητικής νεφροπάθειας και αμφιβληστροειδοπάθειας, αλλά και της περιφερικής νευροπάθειας

29 Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας

30 UKPDS : Επίδραση εντατικής θεραπείας υπέρτασηςστη νεροπάθεια Καμία επίδραση στην εκδήλωση περιφερικής και αυτόνομης νευροπάθειας

31

32 patients treated with an ACE inhibitor, Malik et al. (1998) showed improvement of peroneal motor nerve conduction.

33 Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη ΔΝ Η διάρκεια του διαβήτη (>25 έτη) Η γλυκαιμική ρύθμιση ΒΜΙ Ολική χοληστεόρκη LDLc TG Αλβουμινουρία Αρτηρίακή υπέρταση Κάπνισμα

34

35