ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΙ ΤΟΥ ΑΧΙΛΛΕΙΟΥ ΤΕΝΟΝΤΑ

Transcript

1 ΑΛΕΞΑΝ ΡΕΙΟ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΟ Ι ΡΥΜΑ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΙ ΤΟΥ ΑΧΙΛΛΕΙΟΥ ΤΕΝΟΝΤΑ ΚΕΒΕΖΕΤΙ ΟΥ ΣΤΥΛΙΑΝΗ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ: Κ. ΒΑΡΣΑΜΙ ΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ,

2 Στην οικογένειά µου για όλα αυτά τα χρόνια στήριξης, τόσο ψυχολογικής όσο και οικονοµικής σ αυτήν µου την προσπάθεια.. Στην ξαδέρφη µου που πάντα υπήρξε πρότυπο δύναµης για µένα.. 2

3 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η εργασία αυτή αποτελεί την πτυχιακή εργασία της Κεβεζετίδου Στυλιανής του Τµήµατος Φυσικοθεραπείας της Σχολής Επαγγελµάτων Υγείας και Πρόνοιας του Αλεξάνδρειου Τεχνολογικού Εκπαιδευτικού Ιδρύµατος Θεσσαλονίκης. Η µελέτη του θέµατος ξεκίνησε το Σεπτέµβριο του 2007 υπό την επίβλεψη του κου Βαρσαµίδη, προέδρου του οικείου τµήµατος. Η πτυχιακή αυτή είναι προιόν προσωπικού κόπου, αλλά δεν θα µπορούσε να ολοκληρωθεί χωρίς τη συµβολή κάποιων ανθρώπων. Στο σηµείο αυτό, θα ήθελα να ευχαριστήσω τον επιβλέποντα καθηγητή µου, κ. Βαρσαµίδη, για την εµπιστοσύνη του και την βοήθειά του στη συγγραφή και διόρθωση της εργασίας. Επιπλέον, θα ήθελα να ευχαριστήσω όλους τους καθηγητές µου για τις πολύτιµες γνώσεις που µου προσέφεραν όλα αυτά τα χρόνια και για το µεράκι τους που µε έκανε να αγαπήσω αυτή την επιστήµη. Με τις εύστοχες παρατηρήσεις τους απέκτησα περισσότερο κριτική άποψη στο αντικείµενο σπουδών µου. Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω ιδιαιτέρως την κα Μόσχου Βασιλική, για τις πολύτιµες συµβουλές της στη συγγραφή της παρούσης εργασίας. 3

4 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Το αντικείµενο που πραγµατεύεται η πτυχιακή αυτή εργασία είναι οι τραυµατισµοί του αχίλλειου τένοντα. Παρουσιάζεται µια διεξοδική µελέτη της βιβλιογραφίας, που αφορά στο επιστηµονικό αυτό πεδίο. Ειδικότερα, περιγράφεται αναλυτικά η ανατοµία της ποδοκνηµικής άρθρωσης, στην οποία καταφύεται ο τένοντας αυτός. Η ευαισθησία του τένοντα καθιστά την περιγραφή των αιτίων τραυµατισµού απαραίτητη. Η τενοντίτιδα, η περιτενοντίτιδα, η ορογονοθυλακίτιδα, η νόσος του Sever και η ρήξη αποτελούν τις σηµαντικότερες και συνηθέστερες διαταραχές του αχίλλειου τένοντα. Τα συµπτώµατα, η κλινική εικόνα, η διάγνωση και η θεραπεία τους παρουσιάζονται και αναλύονται. Τέλος, παρατίθενται µέτρα για την πρόληψη των τραυµατισµών του αχίλλειου τένοντα. 4

5 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 1. Εισαγωγή Ιστορικά στοιχεία οµή κεφαλαίων.8 2. Ανατοµικά στοιχεία ποδοκνηµικής άρθρωσης Οστεολογία ιαρθρώσεις του άκρου πόδα Σύνδεσµοι των αρθρώσεων του ποδιού Μυολογία Φυσιολογία του αχίλλειου τένοντα Αίτια διαταραχών του αχίλλειου τένοντα ιαταραχές του αχίλλειου τένοντα Τενοντίτιδα Παρατενοντίτιδα Ορογονοθυλακίτιδα Τενόντωση Νόσος του Sever Ρήξη αχίλλειου τένοντα Πρόληψη.47 Βιβλιογραφία..49 5

6 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΕΙΚΟΝΩΝ/ΠΙΝΑΚΩΝ Εικόνα 1. εξιός αστράγαλος εκ των άνω.10 Εικόνα 2. εξιός αστράγαλος εκ των κάτω.10 Εικόνα 3. εξιά πτέρνα εκ των άνω 11 Εικόνα 4. εξιά πτέρνα εκ των έσω.11 Εικόνα 5. εξιά πτέρνα εκ των έξω.11 Εικόνα 6. εξιό σκαφοειδές, οπίσθια όψη..12 Εικόνα 7. εξιό σκαφοειδές, πρόσθια όψη.12 Εικόνα 8. Πελµατιαία επιφάνεια δεξιού κυβοειδούς.12 Εικόνα 9. Ραχιαία επιφάνεια δεξιού κυβοειδούς 12 Εικόνα 10. Σφηνοειδή οστά.13 Εικόνα 11. Ραχιαία επιφάνεια των µετατάρσιων και των φαλάγγων των δακτύλων του δεξιού ποδιού 14 Εικόνα 12. ιαρθρώσεις του ποδιού, πρόσθια και άνω άποψη 16 Εικόνα 13. ιαρθρώσεις του ποδιού εκ των έσω.17 Εικόνα 14. ιαρθρώσεις του ποδιού.19 Εικόνα 15. Σύνδεσµοι του ποδιού εκ των έσω 22 Εικόνα 16. Επιπολής στοιβάδα των οπίσθιων µυών της κνήµης (τρικέφαλος γαστροκνήµιος µυς) 24 Εικόνα 17. Φυσιολογία αχίλλειου τένοντα 25 Εικόνα 18. Φυσιολογία του αχίλλειου τένοντα.25 Εικόνα 19. Πλήρης ρήξη του αχίλλειου τένοντα...37 Εικόνα 20. Οίδηµα στην περιοχή του τένοντα, αρκετά ορατό.38 Εικόνα 21. Thompson's Test για πλήρη ρήξη του αχίλλειου τένοντα. Πιέστε τον γαστροκνήµιο και αν δεν υπάρξει καµία κίνηση, τότε το τεστ είναι θετικό 40 Εικόνα 22. Θετικό αποτέλεσµα του τεστ για πλήρη ρήξη του αχίλλειου Τένοντα 40 Εικόνα 23. Μάλαξη αχίλλειου τένοντα...44 Εικόνα 24. Steps...45 Πίνακας 1. Η τριάδα θεραπείας της τενοντίτιδας του αχίλλειου τένοντα (ΜΣΑΦΦ = µη στεροειδή αντι φλεγµονώδη φάρµακα) 32 Πίνακας 2. ραστηριότητες που σχετίζονται µε τραυµατισµούς του αχίλλειου Τένοντα 36 Πίνακας 3. Συνοπτικός πίνακας τραυµατισµών αχίλλειου τένοντα 46 6

7 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Εισαγωγή Ο Αχίλλειος τένοντας αποτελεί την κατάφυση του γαστροκνήµιου µυός. Είναι ινώδης ιστός που ενώνει τη πτέρνα µε τους µύες της κνήµης: τους οπίσθιους κνηµιαίους. Οι µύες του κάτω άκρου είναι η ισχυρότερη οµάδα µυών του σώµατος ενώ ο αχίλλειος τένοντας αποτελεί τον παχύτερο και ισχυρότερο τένοντα του σώµατος. Με τη σύσπαση των οπίσθιων κνηµιαίων µυών, προκαλείται τράβηγµα στον αχίλλειο τένοντα. Ο τένοντας αυτός είναι υπεύθυνος για να διατηρηθεί το πόδι στο έδαφος. Με αυτόν τον τρόπο γίνονται κάποιες κινήσεις, που σε άλλη περίπτωση θα ήταν αδύνατο, όπως η ανύψωση στα δάχτυλα των ποδιών, το περπάτηµα, το τρέξιµο και τα άλµατα. Κάθε αχίλλειος τένοντας εξαρτάται από το συνολικό βάρος του σώµατος του κάθε ατόµου, σε κάθε βήµα. Ανάλογα µε την ταχύτητα που αναπτύσσει, το µέγεθος του βήµατος, το µέγεθος της έκτασης που διανύει και το πρόσθετο βάρος που κουβαλάει, κάθε αχίλλειος τένοντας µπορεί να δεχτεί πιέσεις 3 µε 12 φορές όσο το συνολικό βάρος του σώµατος κατά τη διάρκεια δρόµου ταχύτητας ή κατά την έναρξη. 1.1 ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Η ονοµασία του αχίλλειου τένοντα προέρχεται από τον Αχιλλέα, τον αρχαίο Έλληνα ήρωα του Τρωικού πολέµου. Σύµφωνα µε την αρχαία ελληνική µυθολογία, ο Αχιλλέας ήταν ο µεγαλύτερος πολεµιστής του Τρωικού πολέµου. Τα κατορθώµατά του είχαν καταγραφεί από τον Όµηρο στην Ιλιάδα, σ ένα από τα πρώτα µεγαλύτερα επικά ποιήµατα του δυτικού πολιτισµού. Ο Αχιλλέας ήταν γιος του Πηλέα και της Θέτιδας. Η µητέρα του Αχιλλέα, Θέτιδα, ήταν µια από τις πενήντα Νηρήιδες. Οι Νηρηίδες, ήταν φιλικές γυναίκες που ζούσαν στη Μεσόγειο θάλασσα µαζί µε τον Ποσειδώνα( ολύµπιο Θεό της θάλασσας), και βοηθούσαν τους ναυτικούς µε τη βοήθεια δελφινιών και θαλάσσιων χελωνών κατά τη διάρκεια θαλασσοταραχών. Επίσης προέβλεπαν το µέλλον. Ο Πηλέας, ο πατέρας του Αχιλλέα, ήταν βασιλιάς των Μυρµιδόνων της Φθίας (στη Θεσσαλία) και ένας από τους συντρόφους του Ιάσωνα στην αναζήτηση του χρυσόµαλλου δέρατος. Όλοι οι θεοί, εκτός από την Έριδα (θεά των συγκρούσεων) ήταν καλεσµένοι 7

8 στο γάµο του Πηλέα και της Θέτιδας. Η Έριδα, η οποία δεν της άρεσε να αποκλείεται έστειλε ένα χρυσό µήλο στο γαµήλιο γλέντι. Το µήλο χαρακτηρίσθηκε ως το πιο όµορφο και δηµιουργήθηκε διαφωνία µεταξύ της Ήρας, της Αθηνάς και της Αφροδίτης, οι οποίες συνέβαλλαν στην έναρξη του Τρωικού πολέµου. Υπάρχουν δύο εκδοχές για το πώς η Θέτιδα προσπάθησε να µετατρέψει τον Αχιλλέα σε αθάνατο. Στη παλαιότερη εκδοχή, η Θέτιδα άλειψε τον Αχιλλέα µε αµβροσία (ένα πότο των θεών που ανανεώνει την αθανασία τους) και µετά τον τοποθέτησε στη φωτιά έτσι ώστε να καούν όλα τα θνητά του µέλη. Παρ όλα αυτά ο Πηλέας τη διέκοψε, βγάζοντας τον Αχιλλέα από τη φωτιά χωρίς να έχει καεί η πτέρνα του. Στην µετέπειτα εκδοχή η Θέτιδα προσπάθησε να κάνει τον Αχιλλέα άτρωτο, βουτώντας τον στα νερά της Στύγας, όµως πιάνοντάς τον από τη φτέρνα, τον άφησε τρωτό σ αυτό το σηµείο. Και στις δύο εκδοχές ο Αχιλλέας ήταν άτρωτος εκτός από ένα σηµείο του σώµατός του : την πτέρνα του. Κατά τη διάρκεια του Τρωικού πολέµου, ο Αχιλλέας κατάφερε να καταλάβει πάνω από 20 πόλεις και να σκοτώσει πολλές ορδές τρωικών πολεµιστών. Αργότερα ο Πάρις, ο οποίος ξεκίνησε τον Τρωικό πόλεµο κλέβοντας την ωραία Ελένη από την Ελλάδα, έριξε ένα βέλος στην πτέρνα του Αχιλλέα. Μετά από πολλές περιπέτειες και νίκες ο Αχιλλέας, σκοτώθηκε από ένα βέλος που τον χτύπησε στην πτέρνα του, το µόνο τρωτό του σηµείο. Σαν αποτέλεσµα του θρύλου του Αχιλλέα, η έκφραση Αχίλλειος πτέρνα συµβολίζει το θανάσιµα τρωτό σηµείο ενός ατόµου, δηλαδή το ευαίσθητο σηµείο του, και ο τένοντας που ενώνει την πτέρνα µε τους οπίσθιους κνηµιαίους µύες ονοµάζεται αχίλλειος τένοντας. 1.2 ΟΜΗ ΚΕΦΑΛΑΙΩΝ Η παρακάτω πτυχιακή εργασία είναι δοµηµένη σε 5 κεφάλαια. Στο κεφάλαιο 2 παρατίθενται κάποια βασικά ανατοµικά στοιχεία της ποδοκνηµικής άρθρωσης. Περιγράφονται τα οστά από τα οποία αποτελείται η ποδοκνηµική άρθρωση, οι διαρθρώσεις οι οποίες συγκρατούν τα οστά της περιοχής και τέλος οι µύες οι οποίοι συνενώνονται σε έναν ισχυρό καταφυτικό τένοντα, τον Αχίλλειο τένοντα. Στο κεφάλαιο 3 γίνεται ο διαχωρισµός των τραυµατισµών του αχίλλειου τένοντα και τα αίτια που τους προκαλούν, ενώ στο κεφάλαιο 4 αναλύονται εκτενέστερα οι τέσσερις εκ των σηµαντικότερων τραυµατισµών. Τέλος, στο κεφάλαιο 5 υπάρχει µια παράθεση προληπτικών µέτρων ώστε να αποφεύγονται οποιεσδήποτε διαταραχές. 8

9 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΟ ΟΚΝΗΜΙΚΗΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ 2.1 ΟΣΤΕΟΛΟΓΙΑ Ο σκελετός του ποδιού αποτελείται από τα οστά του ταρσού, τα µετατάρσια και τα οστά των δακτύλων. Ο σκελετός του ταρσού αποτελείται από επτά οστά που είναι τοποθετηµένα σε τρεις στίχους. Ο οπίσθιος στίχος αποτελείται από τον αστράγαλο και την πτέρνα. Ο µέσος στίχος αποτελείται από το σκαφοειδές και ο πρόσθιος στίχος, από τα έξω προς τα έσω, αποτελείται από το κυβοειδές και τα τρία σφηνοειδή [3,6]. Ο σκελετός του µεταταρσίου αποτελείται από πέντε επιµήκη πρισµατικά οστά, τα µετατάρσια, τα οποία αριθµούνται από το έσω χείλος του ποδιού προς τα έξω και ονοµάζονται 1 ο, 2 ο κ.λ.π. Ο αστράγαλος (εικόνες 1 και 2), µεταφέρει το βάρος ολόκληρου του σώµατος προς το πόδι. Εµφανίζει τρία µέρη, την κεφαλή (1), το σώµα(2) και τον αυχένα (3). Η κεφαλή του αστραγάλου στην πρόσθια επιφάνειά της φέρει την υπόκυρτη σκαφοειδή αρθρική επιφάνεια για την σύνταξη µε το σκαφοειδές οστό. Ο αυχένας παρουσιάζει µικρά αγγειώδη τρήµατα. Το σώµα του αστραγάλου εµφανίζει την τροχιλία του αστραγάλου (4) και πίσω της την οπίσθια απόφυση του αστραγάλου, µε το έξω (5) και το έσω (6) φύµα. ίπλα στο έσω φύµα είναι η αύλακα του τένοντα του µακρού καµπτήρα του µεγάλου δακτύλου (7). Η τροχιλία του αστραγάλου είναι λεπτότερη µπροστά, Η έξω επιφάνεια εµφανίζει την έξω σφυρίτιδα επιφάνεια (8), που συνεχίζει στην έξω απόφυση του αστραγάλου (9). Η έσω επιφάνεια παρουσιάζει τη µικρότερη έσω σφυρίτιδα επιφάνεια (10). Οι τρεις αρθρικές επιφάνειες ( τροχιλία, έξω σφυρίτιδα και έσω σφυρίτιδα) συντάσσονται µε την περονοκνηµική γλήνη. Η κάτω επιφάνεια του αστραγάλου παρουσιάζει, ως προς τα κάτω συνέχεια της σκαφοειδούς αρθρικής επιφάνειάς του, την πρόσθια πτερνιαία αρθρική επιφάνεια (11), και αµέσως πίσω ( σπάνια ενδιάµεσα υπάρχει διάµεση ζώνη χωρίς να είναι αρθρική) τη µέση πτερνιαία αρθρική επιφάνεια (12). Πίσω βρίσκονται η αύλακα του αστραγάλου (13) και η µεγάλη οπίσθια πτερνιαία αρθρική επιφάνεια (14). 9

10 Εικόνα 1. εξιός αστράγαλος εκ των άνω. Εικόνα 2. εξιός αστράγαλος εκ των κάτω. Η πτέρνα (εικόνες 3, 4 και 5) είναι οστό µεγαλύτερο από τον ταρσό. Η οπίσθια επιφάνειά της εµφανίζει το κύρτωµα της πτέρνας (15) που κατά τη µετάβασή του στην κάτω επιφάνεια εµφανίζει το έξω και το έσω φύµα της πτέρνας. Ο Αχίλλειος τένοντας καταφύεται στην τραχεία επιφάνεια της πτέρνας. Η πρόσθια επιφάνεια είναι η αρθρική επιφάνεια για τη σύνταξη µε το κυβοειδές οστό (16). Η άνω επιφάνεια της πτέρνας εµφανίζει την πρόσθια (17), τη µέση (18) και την οπίσθια αστραγαλική αρθρική επιφάνεια (19). Μεταξύ των δύο τελευταίων βρίσκεται η αύλακα της πτέρνας, η οποία µαζί µε την αύλακα του αστραγάλου σχηµατίζουν σωλήνα, τον ταρσιαίο κόλπο. Η πρόσθια και η µέση αρθρική επιφάνεια µπορεί να είναι συνενωµένες. Στην έσω επιφάνεια της πτέρνας (20) προβάλλει το υπέρεισµα του αστραγάλου (21) πάνω στο οποίο υπάρχει η µέση αρθρική επιφάνεια. Κάτω από το υπέρεισµα υπάρχει η αύλακα του τένοντα του µακρού καµπτήρα του µεγάλου δακτύλου (22). Η έξω επιφάνεια εµφανίζει φύµα, την έξω απόφυση της πτέρνας (23), κάτω από την οποία φέρεται η αύλακα του τένοντα του µακρού περονιαίου µυός (24). 10

11 Εικόνα 3. εξιά πτέρνα εκ των άνω. Εικόνα 4. εξιά πτέρνα εκ των έσω. Εικόνα 5. εξιά πτέρνα εκ των έξω. Το σκαφοειδές οστό (εικόνες 6 και 7) συντάσσεται µε τον αστράγαλο και µε τα τρία σφηνοειδή οστά. Η οπίσθια επιφάνειά του είναι υπόκοιλη, αρθρική και υποδέχεται την κεφαλή του αστραγάλου. Το έσω άκρο του εµφανίζει το φύµα του σκαφοειδούς, που στρέφεται προς τα κάτω και έσω. Η πρόσθια επιφάνεια υποδιαιρείται σε τρεις µικρότερες αρθρικές επιφάνειες, που χωρίζονται µε τρεις ακρολοφίες, για τη σύνταξη µε τα τρία σφηνοειδή. 11

12 Εικόνα 6. εξιό σκαφοειδές, οπίσθια όψη. Εικόνα 7. εξιό σκαφοειδές, πρόσθια όψη Το κυβοειδές οστό (εικόνες 8 και 9) είναι βραχύτερο προς τα έξω. Προς τα εµπρός εµφανίζει αρθρικές επιφάνειες για τη σύνταξη µε το τέταρτο και πέµπτο µετατάρσιο. Προς τα έσω εµφανίζει αρθρική επιφάνεια για τη σύνταξη µε το τρίτο σφηνοειδές και, καµιά φορά, πίσω απ αυτήν βρίσκεται µικρή αρθρική επιφάνεια για τη σύνταξη µε το σκαφοειδές. Προς τα πίσω εµφανίζει αρθρική επιφάνεια για τη σύνταξη µε την πτέρνα. Η πελµατιαία του επιφάνεια εµφανίζει την αύλακα (2) του τένοντα του µακρού περονιαίου µυός και πίσω το φύµα του κυβοειδούς οστού (3). Εικόνα 8. Πελµατιαία επιφάνεια δεξιού κυβοειδούς. Εικόνα 9. Ραχιαία επιφάνεια δεξιού κυβοειδούς. Τα τρία σφηνοειδή οστά διαφέρουν στο σχήµα και τη θέση τους, όπως φαίνεται στην εικόνα 10. Το έσω ή 1 ο σφηνοειδές είναι το µεγαλύτερο και το διάµεσο ή 2 ο σφηνοειδές είναι το µικρότερο από τα κυβοειδή. Η βάση του έσω σφηνοειδούς στρέφεται προς το πέλµα ενώ η βάση του διάµεσου και του έξω ή 3 ου σφηνοειδούς στρέφεται προς τα άνω. Και τα τρία σφηνοειδή συντάσσονται προς τα πίσω µε το σκαφοειδές, και προς τα εµπρός µε τις 12

13 βάσεις των τριών πρώτων µεταταρσίων. Το έσω σφηνοειδές συντάσσεται µε το πρώτο µετατάρσιο και εν µέρει µε το δεύτερο, ενώ το έξω σφηνοειδές συντάσσεται µε το τρίτο µετατάρσιο, εν µέρει µε το δεύτερο και καµιά φορά µε το τέταρτο µετατάρσιο. Το διάµεσο συντάσσεται µόνο µε το δεύτερο µετατάρσιο. Τα τρία σφηνοειδή αρθρώνονται επίσης µεταξύ τους. Επιπλέον, το έξω σφηνοειδές έχει αρθρική επιφάνεια για τη σύνταξη µε το κυβοειδές. Εικόνα 10. Σφηνοειδή οστά. Τα πέντε µετατάρσια είναι µακρά οστά, κυρτά ραχιαία (εικόνα 11). Κάθε µετατάρσιο εµφανίζει βάση (1), σώµα (2) και κεφαλή (3). Το 1 ο µετατάρσιο είναι το βραχύτερο και παχύτερο. Η βάση του πρώτου µεταταρσίου εµφανίζει στην πελµατιαία της επιφάνεια το φύµα του πρώτου µεταταρσίου. Επί τα εκτός του φύµατος το πρώτο µετατάρσιο αρθρώνεται προς τα έξω µε τη βάση του δεύτερου µεταταρσίου και προς τα πίσω µε το έσω σφηνοειδές (4). Η κεφαλή του στην πελµατιαία της επιφάνεια έχει µια µικρή ακρολοφία και εκατέρωθεν της δύο µικρές αύλακες. Σ αυτή βρίσκονται συχνά δύο µικρά σησαµοειδή οστά (5). Το 2 ο,3 ο και 4 ο µετατάρσιο είναι λεπτότερα και οι βάσεις του πλατύτερες στη ραχιαία τους επιφάνεια. Οι πλευρικές επιφάνειες των βάσεων είναι αρθρικές, για τη σύνταξη µε τις παρακείµενες βάσεις. Προς τα πίσω οι βάσεις τους συντάσσονται µε τα σφηνοειδή και το κυβοειδές. Οι κεφαλές αυτών των µεταταρσίων είναι πιεσµένες από τα πλάγια. Η βάση του 13

14 πέµπτου µεταταρσίου εµφανίζει προς τα έξω και πίσω το φύµα της βάσης του πέµπτου µεταταρσίου (6). Οστά των δακτύλων του ποδιού. Το 2 ο -5 ο δάκτυλο έχουν το καθένα τρεις φάλαγγες, την πρώτη, τη µέση και την Τρίτη ή ονυχοφόρο, ενώ το 1 ο δάκτυλο έχει δύο µόνο φάλαγγες (εικόνα 11). Κάθε φάλαγγα εµφανίζει βάση (7), σώµα (8) και κεφαλή (9). Η τρίτη (10) φάλαγγα εµφανίζει το πρόσθιο φύµα. Σησαµοειδή οστά. Στις µεταταρσιοφαλαγγικές διαρθρώσεις µπορεί να υπάρχουν σησαµοειδή οστά, αν και συνήθως υπάρχουν σταθερά στην περιοχή κοντά στην κεφαλή του 1 ου µεταταρσίου. Εικόνα 11. Ραχιαία επιφάνεια των µετατάρσιων και των φαλάγγων των δακτύλων του δεξιού ποδιού. 14

15 2.2 ΙΑΡΘΡΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΑΚΡΟΥ ΠΟ Α Οι αρθρώσεις του ποδιού (εικόνες 12 και 13) είναι [3,6]: 1. Η άρθρωση των σφυρών ή αστραγαλοκνηµική ( ποδοκνηµική) διάρθρωση 2. Οι µεσοτάρσιες διαρθρώσεις, στις οποίες ανήκουν η υπαστραγαλική (αστραγαλοπτερνική), η πτερνοκυβοειδής και η σκαφοσφηνοειδής διάρθρωση 3. Οι ταρσοµετατάρσιες, που είναι διαρθρώσεις µεταξύ των οστών του ταρσού και των µεταταρσίων 4. Οι µεταταρσιοφαλαγγικές διαρθρώσεις, µεταξύ των µεταταρσίων και των φαλάγγων των δακτύλων 5. Οι µεσοφαλαγγικές διαρθρώσεις Αστραγαλοκνηµική (Ποδοκνηµική) διάρθρωση Οι αρθρικές επιφάνειες της ποδοκνηµικής διάρθρωσης σχηµατίζονται από την περονοκνηµική γλήνη (1)και από την τροχιλία του αστραγάλου, µαζί µε την έσω και την έξω σφυρίτιδα επιφάνεια. Η περονοκνηµική γλήνη σχηµατίζεται προς τα άνω από την κάτω επιφάνεια κνήµης, προς τα έσω από το έσω σφυρό και προς τα έξω από το έξω σφυρό, και σχηµατίζει ένα δίκρανο µέσα στο οποίο ολισθαίνει ο αστράγαλος. Η αρθρική επιφάνεια του έξω σφυρού εκτείνεται πιο κάτω από του έσω σφυρού. Ο αρθρικός θύλακος (2) προσφύεται στα χείλη του αρθρικού χόνδρου των αρθρικών επιφανειών. Μέσα στην αρθρική κοιλότητα εισέχουν πρόσθιες και οπίσθιες ενάρθριες πτυχές. Σύνδεσµοι της ποδοκνηµικής διάρθρωσης. Ο µεγαλύτερος σύνδεσµος κατά την έσω επιφάνεια είναι ο δελτοειδής ή έσω πλάγιος σύνδεσµος (3), που αποτελείται από τέσσερις δεσµίδες, τον κνηµοσκαφοειδή (4), τον κνηµοπτερνικό και τον πρόσθιο και οπίσθιο (6) αστραγαλοκνηµικό σύνδεσµο. Ο κνηµοσκαφοειδής σύνδεσµος φέρεται από το έσω σφυρό (7), στο σκαφοειδές (8)και καλύπτει τον πρόσθιο αστραγαλοκνηµικό σύνδεσµο, που καταφύεται στον αυχένα του αστραγάλου. Ο κνηµοπτερνικός σύνδεσµος (5) φέρεται στο υπέρεισµα του αστραγάλου και καλύπτει εν µέρει τον κνηµοσκαφοειδή σύνδεσµο. Κατά την έξω επιφάνεια υπάρχει ο έξω πλάγιος 15

16 σύνδεσµος που αποσχίζεται στον πρόσθιο αστραγαλοπερονικό σύνδεσµο (10), τον οπίσθιο αστραγαλοπερονικό και τον πτερνοπερονικό σύνδεσµο (11). Ο πρόσθιος αστραγαλοπερονικός σύνδεσµος φέρεται από το έξω σφυρό στον αυχένα του αστραγάλου. Ο οπίσθιος αστραγαλοπερονικός σύνδεσµος φέρεται σχεδόν οριζόντια από το έξω σφυρό στην οπίσθια αστραγαλική απόφυση. Η περονοκνηµική γλήνη στηρίζεται µε τον πρόσθιο (12) και τον οπίσθιο σύνδεσµο. Εικόνα 12. ιαρθρώσεις του ποδιού, πρόσθια και άνω άποψη 16

17 Εικόνα 13. ιαρθρώσεις του ποδιού εκ των έσω. Υπαστραγαλική και Αστραγαλοπτερνοσκαφοειδής διάρθρωση Οι διαρθρώσεις αυτές, αν και είναι χωριστές, λειτουργούν από κοινού (εικόνα 14). Οι αρθρικές επιφάνειες της υπαστραγαλικής διάρθρωσης σχηµατίζονται από τον αστράγαλο και την πτέρνα. Ο αρθρικός θύλακος είναι χαλαρός και λεπτός και ενισχύεται από τον έσω και τον έξω (1) αστραγαλοπτερνικό σύνδεσµο. Η αστραγαλοπτερνοσκαφοειδής διάρθρωση σχηµατίζεται από τρία οστά. Εκτός από τις αρθρικές επιφάνειες του αστραγάλου, της πτέρνας (2) και του σκαφοειδούς (3), υπάρχει και πρόσθετη αρθρική επιφάνεια καλυµµένη µε χόνδρο στον πελµατιαίο πτερνοσκαφοειδή σύνδεσµο (4). Ο σύνδεσµος αυτός συνδέει το υπέρεισµα του αστραγάλου, στην περιοχή της µέσης αρθρικής επιφάνειας, µε το σκαφοειδές οστό, και σχηµατίζει µαζί µε αυτό την αρθρική γλήνη που υποδέχεται την κεφαλή του αστραγάλου. Ο αρθρικός θύλακος της αστραγαλοπτερνοσκαφοειδούς διάρθρωσης προσφύεται στο χείλος του αρθρικού χόνδρου. Ο ισχυρός δισχιδής σύνδεσµος συνδέει την πτέρνα µε το σκαφοειδές και το κυβοειδές και ενισχύει το θύλακο. Ο µεσόστεος αστραγαλοπτερνικός σύνδεσµος (5), µέσα στον ταρσαίο κόλπο, χωρίζει την υπαστραγαλική από την αστραγαλοπτερνοσκαφοειδή διάρθρωση. 17

18 Πτερνοκυβοειδής διάρθρωση Η πτερνοκυβοειδής διάρθρωση (6) είναι αµφιάρθρωση. Η αρθρική κοιλότητα αποτελεί τµήµα της καλούµενης αρθρικής γραµµής του Chopart. Οι ταρσοµετατάρσιες, µεσοµετατάρσιες ή µεσοβασικές διαρθρώσεις, αλλά και η κυβοσφηνοειδής είναι επίσης αµφιαρθρώσεις. ιαρθρώσεις των δακτύλων Οι µεταρσιοφαλαγγικές και οι µεσοφαλαγγικές διαρθρώσεις του ποδιού διαιρούνται σε άνω, µέσες και κάτω. Οι άνω( µεταταρσιοφαλαγγικές) θεωρούνται ως σφαιροειδείς διαρθρώσεις, αν και η κινητικότητά τους περιορίζεται από πλάγιους συνδέσµους. Οι µέσες και οι κάτω είναι γνήσιες γίγγλυµες διαρθρώσεις. 18

19 Εικόνα 14. ιαρθρώσεις του ποδιού. 19

20 2.2.1 ΣΥΝ ΕΣΜΟΙ ΤΩΝ ΑΡΘΡΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΠΟ ΙΟΥ Οι σύνδεσµοι του ταρσού (εικόνα 15) διαιρούνται σε διάφορες οµάδες. Οι σύνδεσµοι που συνδέουν τα οστά της κνήµης µεταξύ τους και µε τα οστά του ταρσού (κόκκινοι) περιλαµβάνουν το δελτοειδή σύνδεσµο (1), τον πρόσθιο αστραγαλοπερονικό (2), τον οπίσθιο αστραγαλοπερονικό (3), τον πτερνοπερονικό (4), τον πρόσθιο κνηµοπερονιαίο (5) και τον οπίσθιο κνηµοπερονιαίο (6) σύνδεσµο. Οι σύνδεσµοι που συνδέουν τον αστράγαλο µε τα άλλα οστά του ταρσού (πράσινοι) περιλαµβάνουν το ραχιαίο αστραγαλοσκαφοειδή (7), το µεσόστεο αστραγαλοπτερνικό (8), τον έξω (9) και τον έσω (10) αστραγαλοπτερνικό και τον οπίσθιο αστραγαλοπτερνικό σύνδεσµο (11). Οι υπόλοιποι ραχιαίοι σύνδεσµοι του ταρσού (κίτρινοι) περιλαµβάνουν το δισχιδή σύνδεσµο (12) µε τις µοίρες του, πτερνοσκαφοειδή και πτερνοκυβοειδή, τους ραχιαίους µεσοσφηνοειδούς συνδέσµους (13), το ραχιαίο κυβοσφηνοειδή (14), το ραχιαίο σκαφοκυβοειδή (15), το ραχιαίο σκαφοσφηνοειδή σύνδεσµο (16) και το ραχιαίο πτερνοκυβοειδή σύνδεσµο (17). Οι πελµατιαίοι σύνδεσµοι του ταρσού περιλαµβάνουν το µακρό πελµατικό σύνδεσµο (18) που φέρεται από το κύρτωµα της πτέρνας στο κυβοειδές και τα µετατάρσια. Ο πελµατιαίος πτερνοσκαφοειδής είναι σηµαντικός για τη σταθερότητα του ποδιού. Η έσω µοίρα του µακρού πελµατικού συνδέσµου, ο πελµατιαίος πτερνοκυβοειδής σύνδεσµος (20) είναι ιδιαίτερα σηµαντικός. Επί πλέον, υπάρχουν οι πελµατιαίοι σκαφοσφηνοειδείς σύνδεσµοι, ο πελµατιαίος σκαφοκυβοειδής σύνδεσµος, οι πελµατιαίοι µεσοσφηνοειδείς σύνδεσµοι, ο πελµατιαίος κυβοσφηνοειδής σύνδεσµος και οι µεσόστεοι σύνδεσµοι, δηλαδή ο µεσόστεος κυβοσφηνοειδής σύνδεσµος και οι µεσόστεοι µεσοσφηνοειδείς σύνδεσµοι. Οι σύνδεσµοι µεταξύ του ταρσού και του µεταταρσίου (µοβ) περιλαµβάνουν τους ραχιαίους και πελµατιαίους ταρσοµετατάρσιους συνδέσµους και τους µεσόστεους σφηνοειδοµετατάρσιους συνδέσµους. Οι σύνδεσµοι µεταξύ των µετατάρσιων (ροζ) περιλαµβάνουν τους ραχιαίους και τους πελµατιαίους µεσοµετατάρσιους συνδέσµους που βρίσκονται όλοι στις βάσεις των µετατάρσιων. 20

21 Εικόνα 15. Σύνδεσµοι του ποδιού εκ των έσω. 2.3 ΜΥΟΛΟΓΙΑ Ο Αχίλλειος τένοντας αποτελεί την κατάφυση του τρικέφαλου γαστροκνήµιου. Ο τρικέφαλος γαστροκνήµιος εντοπίζεται στην επιπολής στιβάδα των οπίσθιων µυών της κνήµης και αποτελείται από τον υποκνηµίδιο, το δικέφαλο γαστροκνήµιο και (όταν υπάρχει) τον (µακρό) πελµατικό [3,6]. Ο υποκνηµίδιος (1) εκφύεται από την κεφαλή και το άνω τριτηµόριο της ραχιαίας επιφάνειας της περόνης (4), από τη µεσότητα της κνήµης (5) και από το τενόντιο τόξο µεταξύ της κεφαλής της περόνης και της κνήµης, το καλούµενο εκφυτικό τενόντιο τόξο του υποκνηµιδίου, που βρίσκεται κάτω από τον ιγνυακό µυ (6). Ο ευµεγέθης τένοντας του µυός συνενώνεται µε τον τένοντα του δικέφαλου γαστροκνήµιου και συναποτελούν τον Αχίλλειο τένοντα (7), που καταφύεται στο κύρτωµα της πτέρνας (8). Ανάµεσα στον τένοντα και στο άνω ηµιµόριο του κυρτώµατος της πτέρνας παρεµβάλλεται ο ορογόνος θύλακος του Αχίλλειου τένοντα. Ο δικέφαλος γαστροκνήµιος µυς (2) εκφύεται µε δύο κεφαλές, την έσω κεφαλή (9), πάνω από τον έσω µηριαίο κόνδυλο (10), και την έξω κεφαλή (11), πάνω από τον έξω µηριαίο κόνδυλο (12). Μερικές ίνες και από τις δύο κεφαλές εκφύονται από τον αρθρικό θύλακο της διάρθρωσης του γόνατος. Οι δύο κεφαλές συγκλίνουν προς τα κάτω και σχηµατίζουν το κάτω µισό του ιγνυακού βόθρου και στη συνέχεια συνενώνονται µε τον τένοντα του 21

22 υποκνηµίδιου, και σχηµατίζουν τον Αχίλλειο τένοντα που καταφύεται στο κύρτωµα της πτέρνας. Ο ( µακρός ) πελµατικός µυς (3) είναι µικρός λεπτός αλλά έχει ένα πολύ µακρό και λεπτό τένοντα. Εκφύεται από την περιοχή της έξω κεφαλής του γαστροκνήµιου, πάνω από τον έξω µηριαίο κόνδυλο, και από τον αρθρικό θύλακο της διάρθρωσης του γόνατος. Ο λεπτός ταινιοειδής τένοντας φέρεται µεταξύ του γαστροκνηµίου και του υποκνηµίδιου και εµβυθίζεται στο έσω χείλος του Αχίλλειου τένοντα. Ο τρικέφαλος γαστροκνήµιος είναι ο κατ εξοχήν µυς της πελµατιαίας κάµψης. Υποβαστάζει το βάρος του σώµατος κατά τη βάδιση και κατά την ορθοστασία. Η δύναµή του είναι ιδιαίτερα εµφανής στο χορό του µπαλέτου που απαιτείται µέγιστη πελµατιαία κάµψη. Η πλήρης ενέργεια του τρικέφαλου γαστροκνήµιου είναι δυνατή µόνο κατά την έκταση της κνήµης γιατί µε το γόνατο λυγισµένο ήδη έχει βραχυνθεί ο γαστροκνήµιος. Εποµένως, ο γαστροκνήµιος είναι εξαιρετικά σηµαντικός στο βάδισµα, γιατί όχι µόνο ανυψώνει το πόδι από το έδαφος αλλά λυγίζει και το γόνατο. Οι παραπάνω µύες είναι υπεύθυνοι για την κάµψη της ποδοκνηµικής άρθρωσης πελµατιαία, την προσαγωγή και ταυτόχρονη στροφή προς τα έσω. Με ακινητοποιηµένο τον άκρο πόδα έλκει την κνήµη προς τα πίσω. Η παραπάνω οµάδα µυών είναι ιδιαίτερα ισχυρή, και µαζί µε τον ισχυρό καταφυτικό τένοντα αποτελούν το σηµαντικότερο κοµµάτι στη βάδιση. 22

23 Εικόνα 16. Επιπολής στοιβάδα των οπίσθιων µυών της κνήµης (τρικέφαλος γαστροκνήµιος µυς) 23

24 2.4 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΑΧΙΛΛΕΙΟΥ ΤΕΝΟΝΤΑ Ο αχίλλειος τένοντας είναι ινώδης ιστός που ενώνει την πτέρνα µε τους οπίσθιους κνηµιαίους µύες: τον δικέφαλο γαστροκνήµιο και τον υποκνηµίδιο µυ. Επίσης ο µακρός πελµατικός ( όταν υπάρχει) συνενώνεται στον καταφυτικό αχίλλειο τένοντα. Παρεµφερή ονόµατα για τον αχίλλειο τένοντα αποτελούν: πτερνιαία χορδή και πτερνιαίος τένοντας [2]. Η φυσιολογία του αχίλλειου τένοντα φαίνεται στις εικόνες 18 και 19. Εικόνα 17. Φυσιολογία αχίλλειου τένοντα. Οι τένοντες είναι δυνατές, σκληρές δεσµίδες από ανελαστικό ινώδη συνδετικό ιστό ο οποίος ενώνει τους µύες µε τα οστά. Αποτελούν των υψηλότερο σε δύναµη συνδετικό ιστό του σώµατος. Οι τένοντες αποτελούνται από επιµήκη κύτταρα και ίνες κολλαγόνου. Οι ίνες κολλαγόνου είναι τοποθετηµένες όλες µαζί, παράλληλα µε την κατεύθυνση της δύναµης. Κάθε ίνα κολλαγόνου είναι τοποθετηµένη σε αγωγούς που περιέχουν αγγεία αίµατος και νευρώδης ίνες. Οι τενοσίτες είναι ειδικευµένοι ινοβλαστώµατα που βρίσκονται µαζί µε τους αγωγούς. Εµφανίζονται σαν αστεροειδή κύτταρα σε κάθετα τµήµατα και σαν σειρές παράλληλες µε τις ίνες του τένοντα σε επιµήκη τµήµατα, συνθέτοντας έτσι τα ινώδη και µη ινώδη συστατικά, και είναι ικανά να αναγεννήσουν τις ίνες κολλαγόνου. Οι αγωγοί περιβάλλονται από επιτενόντιο, το οποίο περιβάλλεται από το παρατενόντιο. Το κενό ανάµεσα στο επιτενόντιο και παρατενόντιο είναι γεµάτο από λεπτή, λιπαρή ταινία από υγρό, το οποίο επιτρέπει την ολίσθηση του τένοντα κατά τη διάρκεια της κίνησης. Τραυµατισµός σε έναν τένοντα θα έχει ως αποτέλεσµα να µην µπορεί να προκαλέσει έκταση ή κάµψη της άρθρωσης. Σε αντίθεση µε άλλους τένοντες ο αχίλλειος τένοντας δεν έχει πραγµατική τενόντια θήκη. Αντίθετα, ο αχίλλειος τένοντας περιβάλλεται από ένα παρατενόντιο που σχηµατίζεται από µαλακό ιστό. Το εξωτερικό στρώµα είναι το παρατενόντιο, το µέσο στρώµα το µεσοτενόντιο και το εσωτερικό στρώµα συνεχίζει µε ένα πολύ λεπτό στρώµα, 24

25 το οποίο περιβάλλει τον ίδιο τον τένοντα, το επιτενόντιο. Σε σύγκριση µε άλλα µέρη του σώµατος, στον αχίλλειο τένοντα παρέχεται σχετικά µικρή ποσότητα αίµατος. Το αίµα παρέχεται στον αχίλλειο τένοντα µε δύο τρόπους. Το αίµα προέρχεται άµεσα στον αχίλλειο τένοντα από την ένωση των µυών µε τον τένοντα. Ενώ ένας άλλος τρόπος παροχής αίµατος στον τένοντα γίνεται έµµεσα από την ένωση του τένοντα µε την οστική επιφάνεια. Και στις δύο παραπάνω περιπτώσεις, η παροχή αίµατος είναι µεγαλύτερη στο µεσοτενόντιο στρώµα παρά στο παρατενόντιο. Εικόνα 18. Φυσιολογία του αχίλλειου τένοντα 25

26 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ΑΙΤΙΑ ΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΑΧΙΛΛΕΙΟΥ ΤΕΝΟΝΤΑ Παρακάτω αναφέρονται οι πιο συχνές αιτίες τραυµατισµού του αχίλλειου τένοντα. Α) Περιορισµένη ποσότητα αίµατος Ο αχίλλειος τένοντας αποτελεί τον παχύτερο και ισχυρότερο τένοντα του σώµατος. Είναι πολύ τρωτός σε τραυµατισµούς εξαιτίας της περιορισµένης ποσότητας αίµατος στην περιοχή καθώς επίσης και του συνδυασµού των δυνάµεων που ασκούνται σ αυτόν. Ο εφοδιασµός του αίµατος στην περιοχή παρέχεται από µακρές αρτηρίες που διαπερνούν το σύµπλεγµα των µυών. Η νεύρωση του γίνεται από το κνηµιαίο νεύρο και συγκεκριµένα τα νευροτόµια Ο5 Ι2. Το τµήµα του τένοντα µε την µικρότερη ποσότητα αίµατος είναι περίπου 2 µε 6 εκ. πάνω από την πτέρνα. Η ποσότητα αίµατος ελαττώνεται µε την αύξηση της ηλικίας, µε αποτέλεσµα το τµήµα αυτό του τένοντα να είναι ευπαθές σε χρόνιες φλεγµονές και πιθανή ρήξη. Αυξάνοντας το χρόνο άσκησης και ανεβάζοντας το επίπεδο δυσκολίας, ιδιαιτέρως σε αθλήµατα µε υψηλές ταχύτητες, αυξάνεται και η πιθανότητα τραυµατισµού του αχίλλειου τένοντα. Ο τραυµατισµός µπορεί να συµβεί σταδιακά ή απότοµα και η διάρκεια θεραπείας να είναι µακρά [4,5]. Β) Υπερβολική χρήση Οι διαταραχές στον Αχίλλειο τένοντα είναι αποτέλεσµα συνεχούς και επαναλαµβανόµενης πίεσης στον τένοντα. Η πίεση αυτή µπορεί να προκληθεί ή να επιδεινωθεί από τους παρακάτω λόγους, όπως: Συνεχή σύσπαση του δικέφαλου γαστροκνήµιου και πελµατικού µυ. Τρέξιµο σε ανώµαλες και σκληρές επιφάνειες. Ανεπαρκής διάταση των οπίσθιων κνηµιαίων µυών. Σφιχτοί οπίσθιοι κνηµιαίοι µύες (µε αυξηµένη τάση). Αδύναµοι οπίσθιοι κνηµιαίοι µύες. Ακατάλληλα παπούτσια (φθαρµένα, µη ανατοµικά). Πλατυποδία. 26

27 Οι διαταραχές στον Αχίλλειο τένοντα που συχνά µπορεί να είναι αποτέλεσµα συµµετοχής του ατόµου σε κάποια δραστηριότητα, η οποία περιλαµβάνει ασκήσεις τύπου σταµάτα ξεκίνα, και στην οποία δεν είναι συνηθισµένος, εκπαιδευµένος ή δεν έχει χρησιµοποιήσει τις κατάλληλες διατάσεις πριν από αυτήν. Αυτό µπορεί να περιλαµβάνει το τένις, µπάσκετ ή ποδόσφαιρο µετά από µεγάλη χρονική αποχή. Μερικές φορές, βέβαια, οι διαταραχές στον Αχίλλειο τένοντα συµβαίνουν ύστερα από µεγάλη πίεση που δέχεται ο τένοντας από έντονη σύσπαση του µυός ακόµη και κατά τη διάρκεια απλών δραστηριοτήτων, όπως το καθάρισµα ή η κηπουρική. Τέλος, κάποιες φορές µπορεί να υπάρξει ρήξη του τένοντα ακόµα και στους αθλητές υψηλών επιδόσεων, οι οποίοι είναι ιδιαίτερα προετοιµασµένοι. Γ) υσπλασίες Έχει παρατηρηθεί ότι άτοµα µε ανισοσκέλεια, υπερ-πρηνισµό, κοντούς ή σφιχτούς αχίλλειους τένοντες ή γαστροκνήµιους, δυσανάλογα αδύναµους γαστροκνήµιους µύες παρουσιάζουν ιδιαίτερη ευαισθησία στους αχίλλειους τένοντες [1]. ) Φαρµακευτικά σκευάσµατα Κάποια αντιβιοτικά σκευάσµατα, όπως Ciprofloxacin (Cipro, Baycip, Cetraxal, Ciflox, Cifran, Ciplox, Cyprobay, Quintor ), µπορούν να έχουν αρνητικά αποτελέσµατα στον αχίλλειο τένοντα, προκαλώντας διαταραχές σ αυτόν. Επιπλέον, η κορτιζόνη είναι µια περισσότερη έµµεση αιτία τραυµατισµού του αχίλλειου τένοντα. Η κορτιζόνη µπορεί να εξασθενήσει έναν ήδη αδύναµο αχίλλειο τένοντα. Ένας ασθενής που λαµβάνει ενέσεις κορτιζόνης µέσα ή σε κάποιο σηµείο κοντά στον αχίλλειο τένοντα µπορεί να διατείνει έντονα τον τένοντα χωρίς πόνο-βέβαια οι έντονες συσπάσεις µπορούν να οδηγήσουν στη ρήξη του. Ε) Χρήση ακατάλληλων υποδηµάτων Η χρήση ψηλών υποδηµάτων οδηγεί στην άσκηση µη φυσιολογικής έντασης πίεσης στον αχίλλειο τένοντα, διατάσσοντάς τον περισσότερο από το επιτρεπτό. Ιδιαίτερα τρωτοί στις διαταραχές του αχίλλειου τένοντα είναι οι άντρες άνω των τριάντα ετών, καθώς επίσης και άτοµα που ξεκινούν ένα άθληµα ή µια δραστηριότητα. Τέλος ανεβάζοντας το επίπεδο δυσκολίας αυξάνεται και η πιθανότητα εµφάνισης προβλήµατος στον τένοντα. 27

28 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΧΙΛΛΕΙΟΥ ΤΕΝΟΝΤΑ Συνηθισµένες διαταραχές του αχίλλειου τένοντα αποτελούν η τενοντίτιδα, η περιτενοντίτιδα, η τενόντωση, η ορογονοθυλακίτιδα και τέλος η ρήξη του τένοντα στο τελικό στάδιο. Οι παραπάνω διαταραχές είναι συνήθως αποτέλεσµα υπερβολικής χρήσης και µπορούν να συµβούν τόσο στην εφηβική όσο και στη µεγαλύτερη ηλικία. 4.1 ΤΕΝΟΝΤΙΤΙ Α ΠΑΡΑΤΕΝΟΝΤΙΤΙ Α ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ Η Αχίλλεια τενοντίτιδα είναι η φλεγµονή, ο ερεθισµός και η εξόγκωση του αχίλλειου τένοντα. Η αίσθηση πόνου που νιώθει το άτοµο είναι αποτέλεσµα των µικρών σχισµών και της φλεγµονής στον ιστό του ίδιου του τένοντα. Τενοντίτιδα του αχίλλειου τένοντα συνήθως αναπτύσσεται ακριβώς επάνω από το σηµείο προσκόλλησης του στην πτέρνα. Το παρατενόντιο γύρω από τον αχίλλειο τένοντα µπορεί να ερεθιστεί από επαναλαµβανόµενη τριβή. Η κατάσταση είναι συνήθης στους αθλητές, καθώς επίσης και στους χορευτές και τους τενίστες κ.α. Το τρέξιµο παράγει δυνάµεις οχτώ φορές όσο το σωµατικό βάρος, ασκώντας µε αυτόν τον τρόπο επαναλαµβανόµενη και έντονη πίεση επάνω στον τένοντα για παρατεινόµενη χρονική διάρκεια. Η τενοντίτιδα στους αθλητές είναι συνήθως αποτέλεσµα λάθος χειρισµών που συµβαίνουν κατά την προπόνηση, όπως είναι οι λάθος τεχνικές τρεξίµατος ή η χρήση ακατάλληλων υποδηµάτων. Παρ όλα αυτά έχει άµεση σχέση και από το σύµπλεγµα των µυών της ποδοκνηµικής. Μη φυσιολογική βιοµηχανική ή τριβή εσωτερική ή εξωτερική πίεση, θεωρούνται ένας ακόµη λόγος εµφάνισης συµπτωµάτων. Μια µελέτη έδειξε ότι το 56 τοις εκατό των αθλητών στίβου µε αχίλλειο τενοντίτιδα, διέκοψαν οποιαδήποτε αθλητική δραστηριότητα για τουλάχιστον τέσσερις εβδοµάδες για να βοηθήσουν στην αποκατάσταση. Η καθυστέρηση ή η αδυναµία διάγνωσης της ρήξης του αχίλλειου τένοντα είναι επίσης συνήθης µε ποσοστό 23 τοις εκατό των ασθενών να έχει γίνει λάθος στην αρχική διάγνωση. Σε πολλές περιπτώσεις, η αδυναµία διάγνωσης ενός τραύµατος του τένοντα οφείλεται σε αιµάτωµα που παρουσιάζεται. Εποµένως, όλα τα άτοµα που 28

29 νιώθουν πόνο στην οπίσθια επιφάνεια( πτέρνα) θα πρέπει να εξετάζονται για αχίλλειο τενοντίτιδα. ΙΑΓΝΩΣΗ Ένα πλήρες και λεπτοµερές ιστορικό είναι απαραίτητο, περιλαµβάνοντας το επίπεδο της προπόνησης, την τεχνική, τα υποδήµατα που χρησιµοποιούνται, προηγούµενοι τραυµατισµοί και θεραπεία. Ο τραυµατισµός συνήθως συµβαίνει σε άτοµα, τα οποία αθλούνται και θέτουν τον τένοντά τους σε µε γάλο βαθµό επικινδυνότητας µέσα από επαναλαµβανόµενες και έντονες δυνάµεις πέρα από την ικανότητά τους για αποκατάσταση. Μια λεπτοµερής εξέταση είναι πολύ σηµαντική, µε σκοπό τη σωστή αξιολόγηση και διάγνωση. Η εξέταση γίνεται µε τον ασθενή να βρίσκεται σε πρηνή θέση µε την ποδοκνηµική του σε όρθια γωνία, έξω από το τραπέζι εξέτασης. Οι ελεύθερες ενεργητικές κινήσεις µπορεί να οδηγήσουν σε µια αίσθηση δυσφορίας. ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Τα κύρια συµπτώµατα της τενοντίτιδας είναι ο πόνος και η ευαισθησία πάνω από ή µέσα στην κοιλότητα της πτέρνας. Η περιτενοντίτιδα, µια φλεγµονή της περιτενόντιας θήκης, συνήθως οδηγεί σε εντοπισµό µιας αίσθησης ευαισθησίας και καψίµατος, η οποία σταδιακά αναπτύσσεται σε αίσθηση πόνου που εντοπίζεται 2 µε 6 εκ. πάνω από την κοιλότητα της πτέρνας. Η αίσθηση αυτή του πόνου, έχει άµεση σχέση µε την άσκηση. Στην τενοντίτιδα και στην περιτενοντίτιδα, τα συµπτώµατα συνήθως αναπτύσσονται σταδιακά και ο ασθενής χαρακτηριστικά παρουσιάζει έντονο πόνο και σκληρότητα στην περιοχή. Η κλινική εικόνα που παρουσιάζει είναι τριγµός ή τρίξιµο, υπεραιµία και σηµάδι ξεθωριασµένου δέρµατος. Ο πόνος µπορεί να µειωθεί µε το περπάτηµα ή όταν εφαρµοσθεί θερµότητα στην περιοχή, ενώ µπορεί να αυξηθεί κατά τη διάρκεια επίπονων και κουραστικών ασκήσεων. Συγκεκριµένα, τα συµπτώµατα για την οξεία τενοντίτιδα του αχίλλειου τένοντα είναι τα εξής: Πόνος στην περιοχή του τένοντα κατά τη διάρκεια ασκήσεων. Ο πόνος εµφανίζεται σταδιακά κατά την άσκηση ενώ αποχωρεί κατά την ξεκούραση του άκρου. Πρήξιµο πάνω από τον αχίλλειο τένοντα. 29

30 Υπεραιµία και ερυθρότητα του δέρµατος. Τριγµός µετά από πίεση του δαχτύλου πάνω στον τένοντα κατά την κίνηση της ποδοκνηµικής. Η χρόνια αχίλλειος τενοντίτιδα πολλές φορές µπορεί να είναι αποτέλεσµα µιας οξείας τενοντίτιδας, η οποία δεν έχει αποκατασταθεί πλήρως λόγω ακατάλληλης θεραπείας. Η χρόνια αχίλλειος τενοντίτιδα είναι µια δύσκολη κατάσταση θεραπείας. Ιδιαίτερα σε αθλητές µε µεγαλύτερη ηλικία, φαίνεται πως εµφανίζεται συχνότερα. Στην οξεία φάση του τραυµατισµού, οι πόνοι εξαφανίζονται κατά την προθέρµανση ενώ επιστρέφουν εντονότεροι µετά το τέλος της άσκησης. Τελικά ο τραυµατισµός επιδεινώνεται σε τέτοιο σηµείο όπου είναι αδύνατο για το άτοµο ακόµη και να τρέξει. Τα συµπτώµατα της χρόνιας τενοντίτιδας είναι παρόµοια µε αυτά της οξείας τενοντίτιδας και είναι: Πόνος και σκληρότητα στον αχίλλειο τένοντα, ιδιαίτερα το πρωί. Αυτός ο πόνος µπορεί να περιγραφεί σαν διάχυτος κατά µήκος του τένοντα παρά σε κάποιο συγκεκριµένο σηµείο. Πιθανή ύπαρξη θρόµβων ή σβόλων µέσα στον τένοντα, ειδικά στα 2 εκ. επάνω από την πτέρνα. Πόνος στον τένοντα κατά τη βάδιση σε λοφώδεις περιοχές ή στο ανέβασµα της σκάλας. Η χρόνια τενοντίτιδα διαφέρει από την οξεία τενοντίτιδα στο γεγονός ότι το πρόβληµα είναι πιο επίµονο. ΘΕΡΑΠΕΙΑ Μετά από λεπτοµερή εξέταση και αφού έχει γίνει σωστή καταγραφή του ιστορικού, το άτοµο θα µπορέσει να ακολουθήσει ορισµένους κανόνες για την γρηγορότερη αποκατάστασή του. Οι κανόνες αυτοί είναι: Ξεκούραση και εφαρµογή πάγου ή κρυοθεραπείας ( όχι άµεση επαφή µε το δέρµα). Χρήση ειδικού πάτου για την πτέρνα, µε σκοπό να µειώσει την τάση από τον αχίλλειο τένοντα. Αυτό αποτελεί ένα προσωρινό µέτρο κατά τη διάρκεια αποκατάστασης του τένοντα. 30

31 Επίσκεψη σε ορθοπεδικό για ενηµέρωση του πάσχοντος. Ο ορθοπεδικός µπορεί να δώσει συµβουλές για θεραπεία και γρηγορότερη αποκατάσταση. Είναι πολύ σηµαντικό να ενηµερωθεί ο ασθενής ότι τα συµπτώµατα µπορεί να επιµείνουν για κάποιους µήνες. Η πρώτη φάση της θεραπείας εστιάζει στον έλεγχο της φλεγµονής και του πόνου µε τη χρήση εφαρµογής πάγου, µη στεροειδών αντί-φλεγµονωδών φαρµάκων και ξεκούραση. Ο έλεγχος των βιοµηχανικών παραγόντων που γίνεται µε τη διόρθωση της στάσης, µε τη χρήση κατάλληλων υποδηµάτων, κατάλληλων τεχνικών προπόνησης και την απώλεια σωµατικού βάρους, είναι σηµαντικός για τον περιορισµό της πρόσθετης φλεγµονής στον τένοντα. Αν η ανάπαυση, η ανύψωση στην πτέρνα και η προσοχή στην αθλητική τεχνική, δεν βοηθήσει, η έγχυση στεροειδούς στο χώρο µεταξύ τένοντα και παρατενόντιου- αλλά όχι µέσα στον τένοντα- µπορεί να βοηθήσει. Μια αργή και απαλή προθέρµανση, πριν την άσκηση σε συνδυασµό µε την εφαρµογή πάγου στην περιοχή µετά την άσκηση, θα βοηθήσουν τα άτοµα που θέλουν να συνεχίσουν την άθληση. Στην περίπτωση που η συντηρητική αγωγή αποτύχει, φυσιοθεραπευτικά µέσα όπως υπέρηχοι, TENS,LASER και θερµοθεραπεία µπορούν να προστεθούν στο πρωτόκολλο θεραπείας µε σκοπό να βελτιώσουν τη γενική κατάσταση του ατόµου. Η διάταση των παρακείµενων µυών µπορούν να βοηθήσουν στη θεραπεία. Μια µελέτη έδειξε ότι η ενδυνάµωση των οπίσθιων κνηµιαίων µυών είναι άµεσα συνδεδεµένη µε τον µικρότερο χρόνο αποκατάστασης. Για την αποκατάσταση ο θεράπων γιατρός ακολουθεί κάποιες εφαρµογές όπως: Χορηγεί αντι φλεγµονώδη φάρµακα. Εξακριβώνει τα αίτια και αλλάζει τις µεθόδους προπόνησης. Παρέχει στήριξη στην οπίσθια επιφάνεια του ποδιού µε διάφορα ορθωτικά µέσα για τη στήριξη του τένοντα. Εφαρµόζει γύψινους νάρθηκες αν είναι απαραίτητο. Χρησιµοποιεί θεραπεία µε υπέρηχο. Εφαρµόζει τεχνικές χαλαρωτικής µάλαξης στην περιοχή. Χορηγεί πρόγραµµα αποκατάστασης. Χορηγεί στεροειδή µε έγχυση ανάµεσα στο παρατενόντιο και στον τένοντα, αν και πολλοί ειδικοί υποστηρίζουν ότι η έγχυση στεροειδών αυξάνει την πιθανότητα ρήξης του τένοντα. Αναφορά για πιθανή χειρουργική αντιµετώπιση θα πρέπει να γίνει σε περίπτωση που δεν εµφανιστεί καµιά απολύτως βελτίωση µετά από έξι 31

32 µήνες συντηρητικής αγωγής. Σε πολύ ανθεκτικές περιπτώσεις, το παρατενόντιο θα χρειαστεί να απελευθερωθεί από τον τένοντα χειρουργικά. Μια συνοπτική περιγραφή της θεραπείας της τενοντίτιδας αχίλλειου τένοντα παρατίθεται στον πίνακα 1. ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΗΣ ΦΛΕΓΜΟΝΗΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΩΝ ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ιάταση των οπίσθιων κνηµιαίων( τεντωµένο γόνατο) Χρήση επιφάνειας µε γωνία για διάταση Ανύψωση στα δάχτυλα Θεραπεία µε υπερήχους Τοπικά: Εφαρµογή πάγου Μάλαξη (20 λεπτά πριν, µετά από την άσκηση) Μεγαλύτερη προθέρµανση Τροποποίηση άσκησης (µείωση διάρκειας και έντασης της άσκησης) Γενικά: Χρήση ΜΣΑΦΦ Ανύψωση πτέρνας Καινούργια υποδήµατα τρεξίµατος Ελάττωση βάρους Βελτίωση διατροφής Ελάττωση ή αποχή από αεροβική άσκηση Πίνακας 1. Η τριάδα θεραπείας της τενοντίτιδας του αχίλλειου τένοντα (ΜΣΑΦΦ = µη στεροειδή αντι φλεγµονώδη φάρµακα). 4.2 ΟΡΟΓΟΝΟΘΥΛΑΚΙΤΙ Α ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ Οι ορογόνοι θύλακοι είναι γεµάτοι ορώδες υγρό και βρίσκονται κοντά σε αρθρώσεις, σε µέρη που συµβαίνει τριβή µαλακών µορίων. Υπάρχουν πάνω από 150 ορογόνοι θύλακοι στο σώµα. Αυτοί οι µικροί σάκοι µε ορώδες υγρό µεταξύ των οστών των µυών και των τενόντων που συνδέονται µε τα οστά, διευκολύνουν την κίνηση, µειώνοντας την τριβή. Η ορογονοθυλακίτιδα είναι φλεγµονή και ερεθισµός του θύλακα. Η φλεγµονή µπορεί να παρουσιαστεί στο θύλακο µεταξύ της πτέρνας και του αχίλλειου τένοντα. Η φλεγµονή 32

33 περιλαµβάνει την περιοχή που ο αχίλλειος τένοντας συνδέεται µε το οστό της πτέρνας [1]. ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Συνήθως παρουσιάζεται µε την αίσθηση του πόνου και της ευαισθησίας στην οπίσθια επιφάνεια της πτέρνας. Μπορεί να υπάρχει εµφανής ερυθρότητα και πρήξιµο στην περιοχή, το οποίο να αυξάνεται µε την πίεση που ασκεί η πίσω επιφάνεια του παπουτσιού. Το πιο σύνηθες φαινόµενο είναι ο πόνος. Ο πόνος εµφανίζεται σταδιακά µε συνεχή αύξηση ώσπου στο τέλος παρουσιάζεται πρόβληµα στη βάδιση, κατά την οποία το άτοµο κουτσαίνει ελαφρά. Η αίσθηση του πόνου είναι πιο έντονη στην αρχή µιας δραστηριότητας, όπως είναι το περπάτηµα ή το τρέξιµο και ελαττώνεται όσο συνεχίζεται η δραστηριότητα. Τα συµπτώµατα, φαίνεται να βελτιώνονται ελαφρά µε την πάροδο των εβδοµάδων και κατά τη διάρκεια της ξεκούρασης. Σε εξέταση της ποδοκνηµικής παρατηρείται πρήξιµο και ερυθρότητα στην οπίσθια επιφάνεια της πτέρνας, επάνω στην κοιλότητα του τένοντα. Πολλές φορές παρουσιάζεται µια χαρακτηριστική µεγέθυνση της ποδοκνηµικής, που οφείλεται στο πρήξιµο. Η ορογονοθυλακίτιδα επηρεάζει τα άτοµα µέσης και µεγαλύτερης ηλικίας. Παρ όλα αυτά, πολλές φορές επηρεάζει ακόµη και τους αθλητές µετά από υπέρχρηση που ο τένοντάς τους δεν µπορεί να ανταποκριθεί. ΘΕΡΑΠΕΙΑ Το θεραπευτικό πρόγραµµα σε φλεγµονή των ορογόνων θυλάκων περιλαµβάνει: 1) την ακινητοποίηση του πάσχοντος µέλους 2) την φαρµακευτική αγωγή 3) την φυσιοθεραπευτική αγωγή Η τοπική εφαρµογή ψυχρών επιθεµάτων και διαθερµίες βραχέων κυµάτων σε χαµηλή δόση, η ανάπαυση και η χρήση αναλγητικών. Σ ορισµένες περιπτώσεις κατά την οξεία ορογονοθυλακίτιδα, δε φέρουν κανένα αποτέλεσµα. Στις περιπτώσεις αυτές ενδείκνυνται τα αντιφλεγµονώδη φάρµακα.. Στην περιοχή της ποδοκνηµικής δεν πρέπει να γίνεται έγχυση µε κορτικοστεροειδή για το λόγο ότι ο τένοντας πολλές φορές παρουσιάζει σχισµές µετά από τέτοιου τύπου θεραπεία. Επιπλέον η διάταση του αχίλλειου τένοντα είναι πολύ σηµαντική και για το λόγο αυτό θα πρέπει να δοθεί 33

34 ιδιαίτερη έµφαση σ αυτό. Τέλος, οι ασθενείς µπορούν να φορούν υποδήµατα ανοιχτά στην πτέρνα για να µειώσουν τον πόνο. Μετά την υποχώρηση των επώδυνων ενοχληµάτων, η φυσιοθεραπευτική αγωγή έχει σκοπό: 1) την κινητοποίηση της πάσχουσας άρθρωσης, µε αργές ενεργητικές ασκήσεις των οπίων ο ρυθµός αυξάνει προοδευτικά σε ένταση και τροχιά την επαναφορά του εύρους κίνησης. 2) Κατά τη χρόνια περίοδο της φλεγµονής, η θεραπευτική αγωγή περιλαµβάνει την εφαρµογή θερµότητας σε µορφή διαθερµιών (τα θεραπευτικά αποτελέσµατα είναι ικανοποιητικά), παθητικές και ενεργητικές ασκήσεις για την πλήρη αποκατάσταση της κινητικότητας της άρθρωσης. Η θεραπεία της ορογονοθυλακίτιδας δεν διαφέρει πολύ από τη θεραπεία της τενοντίτιδας. 4.3 ΤΕΝΟΝΤΩΣΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ Είναι µια διαταραχή του αχίλλειου τένοντα, κατά την οποία προκαλείται µια διάχυτη πύκνωση στον τένοντα χωρίς να υπάρχει κάποια ιστολογική ένδειξη µε ύπαρξη φλεγµονής. Αυτή η διαταραχή είναι συνήθης σε άτοµα µεγαλύτερα των 35 ετών και µπορεί σταδιακά να αναπτύσσεται σαν αποτέλεσµα µικροτραυµάτων που συµβαίνουν στην περιοχή, µε την αύξηση της ηλικίας ή σε συνδυασµό όλων των παραπάνω παραγόντων. Η καθαρή τενόντωση χωρίς άλλους τραυµατισµούς του τένοντα, είναι πιθανό να µην παρουσιάσει κανένα κλινικό σύµπτωµα, αίσθηση πόνου ή κάποιο επώδυνο θρόµβο στον αχίλλειο τένοντα. Ο κύκλος της τενόντωσης ξεκινάει µε την αύξηση των απαιτήσεων του αχίλλειου τένοντα, όταν δηλαδή απαιτείται περισσότερη ενέργεια. Παράγοντες, όπως τα αποτελέσµατα ηλικίας ή οι αυξηµένες απαιτήσεις των ασκήσεων συµµετέχοντας σε κάποια δραστηριότητα έχουν ως αποτέλεσµα την ατελή αποκατάσταση του τένοντα. Ο κύκλος της τενόντωσης οδηγεί στην εξασθένιση των προϊόντων ενέργειας, µε αποτέλεσµα την αύξηση προδιάθεσης τραυµατισµού και µικροσχισµών που µπορούν να συµβούν στον τένοντα. 34

35 ΙΑΓΝΩΣΗ Η διάγνωση της τενόντωσης γίνεται µε την βοήθεια εξέτασης µετά από την εµφάνιση πυκνού µονόπλευρου ή πολύπλευρου θρόµβου στον τένοντα. Η θεραπεία που ακολουθείται είναι η ίδια που ακολουθείται στην περίπτωση τενοντίτιδας. 4.4 ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ SEVER ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ Ονοµάζεται επίσης και «Φλεγµονή της Πτερνιαίας Απόφυσης». Είναι µια οστεοχόνδρωση του οστού της πτέρνας, που σχετίζεται ενδεχοµένως µε την έλξη που προκαλείται από τον Αχίλλειο τένοντα. Είναι µία από τις πιο συνηθισµένες αιτίες του πτερνιαίου πόνου στα παιδιά. Η νόσος Sever σχετίζεται µε τη δραστηριότητα και είναι πιο συχνή στα αγόρια. Εµφανίζεται συνήθως στην ηλικία µεταξύ 6-10 ετών περίπου, µε πτερνιαίο πόνο και περιστασιακή χωλότητα (το παιδί κουτσαίνει) µετά την άσκηση. Η διάγνωση γίνεται µε κλινική εξέταση. εν χρειάζεται άλλη θεραπεία εκτός από την προσαρµογή της δραστηριότητας, ώστε να µην πονούν τα παιδιά, και αν δεν πετύχει, τη χρήση ενός ορθοπεδικού «µαξιλαριού» για τον αστράγαλο. Υποχωρεί µε τον καιρό. ΘΕΡΑΠΕΙΑ Τα συµπτώµατα συνήθως υποχωρούν µέσα σε 12 µήνες και δεν απαιτείται θεραπεία εκτός από µία ελαφρά ανύψωση στο τακούνι του παπουτσιού για να περιορίσει την τάση του αχίλλειου τένοντα. 4.5 ΡΗΞΗ ΑΧΙΛΛΕΙΟΥ ΤΕΝΟΝΤΑ Μερικές φορές κάποιοι τραυµατισµοί αν και αντιµετωπίζονται αµέσως µετά την εµφάνισή τους, η αποκατάσταση δεν είναι πλήρης. Σ αυτές τις περιπτώσεις, µπορεί να υπάρξουν κάποιες επιπλοκές. Η χειρότερη επιπλοκή που µπορεί να συµβεί, είναι ρήξη του αχίλλειου τένοντα. Αυτό συµβαίνει για το λόγο ότι ο τένοντας εξαιτίας της φλεγµονής που υπάρχει, είναι µη φυσιολογικός και αδύναµος. Συνεχίζοντας τις διάφορες δραστηριότητες, το 35

36 αποτέλεσµα θα είναι, ο τένοντας να ραγεί λόγω αδυναµίας. Σε περίπτωση ρήξης του αχίλλειου τένοντα, η αποκατάσταση επέρχεται µόνο χειρουργικά. Βλάβη στον τένοντα θα συµβεί όταν το φορτίο που θα ασκηθεί επάνω του, είτε µια φορά, είτε επαναλαµβανόµενες θα ξεπεράσει την αντοχή του. Έχει µετρηθεί ότι κατά το τρέξιµο ο τένοντας δέχεται φορτίο όσο οκτώ φορές το βάρος του σώµατος. Η ρήξη του αχίλλειου τένοντα συµβαίνει συνήθως σε άνδρες ηλικίας 30 µε 50 ετών και αυξάνεται περισσότερο η πιθανότητα µε την άσκηση. Οι περισσότερες ρήξεις συµβαίνουν κατά τη διάρκεια επίπονων και υψηλού επιπέδου δραστηριοτήτων και ιδιαίτερα στο µπάσκετ, τένις και ποδόσφαιρο (πίνακας 2). Απότοµη ρήξη προκαλείται σε µεγαλύτερες ηλικίες. ΤΕΝΟΝΤΙΤΙ Α ΡΟΜΟΣ ΜΕΓΑΛΩΝ ΑΠΟΣΤΑΣΕΩΝ ΠΕΡΠΑΤΗΜΑ ΠΟ ΗΛΑΣΙΑ ΣΤΙΒΟΣ ΡΗΞΗ ΑΧΙΛΛΕΙΟΥ ΤΕΝΟΝΤΑ ΚΑΛΑΘΟΣΦΑΙΡΙΣΗ (ΜΠΑΣΚΕΤ) ΠΕΤΟΣΦΑΙΡΙΣΗ (ΒΟΛΕΪ) ΑΝΤΙΣΦΑΙΡΙΣΗ (ΤΕΝΙΣ) ΠΟ ΟΣΦΑΙΡΟ Πίνακας 2. ραστηριότητες που σχετίζονται µε τραυµατισµούς του αχίλλειου τένοντα Η ρήξη µπορεί να είναι µερική ή πλήρης. Η µερική ρήξη συµβαίνει συχνότερα στο σηµείο µετάπτωσης του γαστροκνήµιου µυός στην τενόντια µοίρα του. Οι κεντρικές ίνες του αχίλλειου τένοντα ρήγνυνται χωρίς να διακοπεί η συνέχεια του τένοντα. Σε τέτοιους ασθενείς η δοκιµασία της σύσφιξης squeeze είναι αρνητική και ο τένοντας θα έχει µια ευαίσθητη, ατρακτοειδή διόγκωση στη µεσότητά του. Η τέλεια ρήξη εντοπίζεται συνήθως σε απόσταση περίπου 5 εκ. από την κατάφυση του τένοντα, δηλαδή στη µεσότητα του. Η τέλεια ρήξη του τένοντα είναι σπάνια και συµβαίνει συχνότερα σε άτοµα µέσης ηλικίας µε πολύ καλή ανάπτυξη του µυϊκού συστήµατος αλλά και παράλληλη µείωση της ελαστικότητας των ιστών και ιδιαίτερα του συνδετικού. Από το ιστορικό προκύπτει ότι ο πάσχων αισθάνθηκε ισχυρό άλγος πίσω από την ποδοκνηµική άρθρωση τη στιγµή που ξεκινούσε κάποια άθληση. Μετά τον τραυµατισµό και την υποχώρηση του άλγους η δυνατότητα της πελµατιαίας κάµψης που παρατηρείται, οφείλεται κυρίως στον κοινό καµπτήρα των δακτύλων και τον µακρό καµπτήρα του µεγάλου δακτύλου. Η στήριξη, όµως, στις κεφαλές των 36

37 µεταταρσίων είναι αδύνατη. Η δοκιµασία σύσφιξης squeeze θα είναι θετική, επειδή η θήκη της περιτονίας έχει ραγεί. Εικόνα 19. Πλήρης ρήξη του αχίλλειου τένοντα. ΑΙΤΙΕΣ ΡΗΞΗΣ ΑΧΙΛΛΕΙΟΥ ΤΕΝΟΝΤΑ Τα αίτια κάκωσης είναι: τα χρόνια αθλητικής δραστηριότητας η απότοµη αύξηση δραστηριότητας (διάρκεια, απόσταση, ένταση) η ελάττωση του χρόνου αποκατάστασης οι εναλλαγές της επιφάνειας προπόνησης οι αλλαγές παπουτσιών ο υπερβολικός πρηνισµός η αδυναµία µυών γαστροκνήµιας η κακή ελαστικότητα τους όχι πλήρης κινητικότητα της ποδοκνηµικής η έλλειψη µυϊκού συντονισµού 37

38 Επίσης η αναπήδηση κατά τη διάρκεια µιας δραστηριότητας, η άµεση πλήξη ή κατά τη διάρκεια δρόµου ταχύτητας αποτελούν παράγοντες υπεύθυνοι για τη ρήξη αχίλλειου τένοντα. ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Στη ρήξη του αχίλλειου τένοντα, αρχικά ακούγεται ένας ξερός κρότος ενώ ο ασθενής νιώθει έναν έντονο διαξιφιστικό πόνο, λίγο πάνω από την πτέρνα, σαν να του πέταξαν πέτρα. Συχνά κοιτάζει πίσω του να δει ποιος τον χτύπησε, διαπιστώνει όµως ότι είναι µόνος του. Ο τραυµατισµός αυτός χωρίς επαφή είναι ο συχνότερος. Το σπουδαιότερο κλινικό χαρακτηριστικό είναι η αδυναµία του ασθενούς να βαδίσει πάνω στα δάκτυλα του χτυπηµένου ποδιού. Σε πρόσφατες περιπτώσεις διαπιστώνεται µε την ψηλάφηση κενό στο σηµείο που υπάρχει η ρήξη, το οποίο αργότερα καλύπτεται από οίδηµα. Τρίξιµο ή τριγµός µπορεί να υπάρχουν, µπορεί όµως και όχι. Εικόνα 20. Οίδηµα στην περιοχή του τένοντα, αρκετά ορατό. ΙΑΓΝΩΣΗ Η διάγνωση τίθεται εύκολα κλινικά, είτε µε ειδικό διαγνωστικό τεστ (Τhompson test), είτε ψηλαφώντας το κενό που αφήνει η ρήξη του αχίλλειου 38

39 τένοντα. Χρήσιµη µπορεί να είναι στην επιβεβαίωση της διάγνωσης η µαγνητική τοµογραφία. Κατά την ψηλάφηση το κενό που υπάρχει έχει πλάτος ενός δακτύλου, όµως η διάγνωση δεν θα πρέπει να καθυστερήσει ούτε για λίγες ώρες, διότι µετά θα υπάρξει δυσκολία εξαιτίας της συγκέντρωσης οιδήµατος στην περιοχή της ποδοκνηµικής. Μια ακόµη επισήµανση που πρέπει να γίνει για να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή, είναι ότι κατά την εξέταση µε τον άρρωστο σε κατάκλιση, συχνά υπάρχει ικανότητα πελµατικής κάµψης του ποδιού από σύσπαση του οπίσθιου κνηµιαίου, των περονιαίων και των καµπτήρων των δακτύλων, που µπορεί να αποδοθεί σε ακεραιότητα του αχίλλειου τένοντα. THOMPSON TEST Ο έλεγχος του τένοντα για ρήξη µε τη µέθοδο πίεσης του γαστροκνήµιου περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Simmonds (1957). Ο Thompson (1962) παρατήρησε τα αποτελέσµατα δύο χρόνια νωρίτερα το Έχει αναγνωριστεί πως το τεστ των Simmonds Thompson είναι παθογνωµικό για πλήρη ρήξη του αχίλλειου τένοντα αλλά η µηχανική του δεν είναι καθαρή (εικόνα22). Για να γίνει το τεστ του Thompson ο ασθενής τοποθετείται σε πρηνή κατάκλιση µε τον άκρο πόδα να προεξέχει από το κρεβάτι εξέτασης. Ο εξεταστής πιέζει στη µέση µοίρα του γαστροκνήµιου ελέγχοντας τη φορά στα δάχτυλα των ποδιών. Αρχικά τα δάχτυλα των ποδιών κοιτούν προς τα κάτω. Σε περίπτωση που δεν υπάρχει ρήξη του αχίλλειου τένοντα, φυσιολογικά µε την πίεση θα προκληθεί πελµατιαία κάµψη, ενώ τα δάχτυλα θα αλλάξουν φορά κοιτώντας προς τα πίσω. Σύµφωνα µε το τεστ του Thompson ή του Simmonds όταν πιεστεί ο γαστροκνήµιος του πάσχοντος µέλους µε πλήρη ρήξη του αχίλλειου τένοντα, δεν προκύπτει καµία κίνηση ( παθητική πελµατιαία κάµψη), που φυσιολογικά ήταν αναµενόµενο να παρουσιαστεί. Μερικές φορές ο υπέρηχος απαιτείται για να επιβεβαιώσει τη διάγνωση. Η εικόνα 23 δείχνει την περίπτωση όπου το τεστ είναι θετικό, σηµειώνοντας µε βέλη την κοιλότητα που οφείλεται στο κενό που δηµιουργείται από τη ρήξη. 39