Στις αρχές της 10ετίας του 80 µερικά

Transcript

1

2

3 editorial //ΙΟΥΛΙΟΣ - ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2010 ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ #25 Στις αρχές της 10ετίας του 80 µερικά από τα ηχηρά ονόµατα της ουρολογίας στην Ευρώπη συναντήθηκαν στην Αθήνα και συζήτησαν για το µέλλον της Ευρωπαϊκής Ουρολογίας. Η απόφαση που πάρθηκε τότε ήταν η ίδρυση ενός οργανισµού που θα ήταν κυρίως οργανισµός πιστοποίησης ατόµων αλλά και ουρολογικών κέντρων που θα εξασφάλιζαν ένα ενιαίο επίπεδο γνώσης (για τα άτοµα) και εκπαίδευσης ειδικευοµένων (για τα κέντρα). Οι δύο εκπρόσωποι από κάθε χώρα (για την Ελλάδα οι καθηγητές Κ. ηµόπουλος και Θ. Μπεκόπουλος) θα συναντιόντουσαν κάθε 6 µήνες για να οργανώσουν αυτή την προσπάθεια που τελικά επέδωσε σηµαντικούς καρπούς. Παρά την έλλειψη νοµικής υπόστασης και πόρων το Ευρωπαϊκό Συµβούλιο Ουρολογίας (EBU- European Board of Urology) έχει οργανώσει οµάδες εργασίας που ασχολούνται µε τις πανευρωπαϊκές εξετάσεις για το δίπλωµα FEBU, µε την αναγνώριση κέντρων εκπαίδευσης, µε τo Ευρωπαϊκό curriculum σπουδών στην Ουρολογία, την απόδοση µορίων συνεχιζόµενης ιατρικής εκπαίδευσης κ.α. Το πρώτο κέντρο εκπαίδευσης στην Ελλάδα που αναγνωρίστηκε από το EBU ήταν (και είναι) η 2η Πανεπιστηµιακή Κλινική του Πανεπιστηµίου Αθηνών χάρη στις προσπάθειες του κ. Θ. Μπεκόπουλου. Η διαδικασία δεν είναι εύκολη γιατί θα πρέπει ο υπεύθυνος του προγράµµατος σπουδών να δώσει αρκετές πληροφορίες για το νοσοκοµείο, την κλινική και το πρόγραµµα σπουδών που ακολουθείται και να περάσει από έλεγχο από δύο µέλη του EBU που θα πιστοποιήσουν την ικανότητα και δυνατότητα του κέντρου να εκπαιδεύει ουρολόγους. Όλοι γνωρίζουµε πόσο διαφέρει το επίπεδο εκπαίδευσης µεταξύ διαφορετικών κλινικών στην Ελλάδα και ότι εναπόκειται κυρίως στο διευθυντή µιας κλινικής αν οι ειδικευόµενοι θα µάθουν ουρολογία ή όχι. Ήταν για µένα προσωπικό θέµα η Ουρολογική κλινική του Πανεπιστηµίου Κρήτης να πάρει την πιστοποίηση εκπαίδευσης για τους ειδικευόµενους. Μπορεί να είχα υποστεί τη διαδικασία επαναξιολόγησης όταν ήµουν στο Σισµανόγλειο µετά την αποχώρηση του κ. Μπεκόπουλου, αλλά η εξ αρχής αξιολόγηση και πιστοποίηση της κλινικής που έχω τη τιµή να διευθύνω ήταν εξαιρετικά σηµαντική. Και χάρη στη καλή δουλειά όλων των συνεργατών µου, ειδικευµένων και ειδικευοµένων ήρθε η πιστοποίηση του δεύτερου Ελληνικού ουρολογικού κέντρου. Είναι σηµαντικό να υπάρχει η πιστοποίηση αυτή από ένα ευρωπαϊκό οργανισµό. Όλοι σήµερα µιλούν για την αξιολόγηση των Πανεπιστηµίων και έχει σηµασία να κρίνεσαι από συναδέλφους άλλης ευρωπαϊκής χώρας. Η κουλτούρα του ελέγχου είναι διαφορετική (βλέπε τρόϊκα) και κανείς δεν θα σου κάνει χατίρια. Και όταν θα τελειώσει η αξιολόγηση θα πάρεις και µια έκθεση που θα σε προτρέπει να βελτιώσεις σηµεία που πάσχεις. Εκτός από την πιστοποίηση της κλινικής που δεν αφορά ιδιαίτερα τους αναγνώστες της Σύγχρονης Ουρολογίας, το περιοδικό που κρατάτε στα χέρια σας αρχίζει από αυτό το τεύχος να χορηγεί µόρια Συνεχιζό- µενης Εκπαίδευσης. Σε άλλη σελίδα του περιοδικού θα βρείτε ερωτήσεις πολλαπλής επιλογής. Οι σωστές απαντήσεις είναι µέσα στην ύλη του περιοδικού, εποµένως αν διαβάσετε τα κείµενα θα ξέρετε τις σωστές απαντήσεις! Μπορείτε να µας στείλετε τις απαντήσεις σας και τον αριθµό της κάρτας σας µε fax και από τις αρχές Οκτωβρίου µπορείτε να απαντήσετε και on line και θα σας πιστωθούν τα µόρια µέσω του EBU µε το οποίο έχει γίνει ειδική συµφωνία. Περισσότερα στη σελίδα των ερωτήσεων. Ελπίζω ότι το πείραµα θα πετύχει και αρκετοί από εσάς να θελήσετε να συµ- µετάσχετε σε αυτό το πρόγραµµα που θα συνεχιστεί όσο υπάρχει ενδιαφέρον και όσο µπορεί αυτό το περιοδικό να εκδίδεται (δύσκολοι γαρ οι καιροί..). EU ACME Φιλικά Φραγκίσκος Σοφράς Secretary European Board of Urology Φραγκίσκος Σοφράς Καθηγητής Ουρολογίας Πανεπιστηµίου Κρήτης συνεργάτες Μ. Μελέκος Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστηµίου Θεσσαλίας Α. Σκολαρίκος Επικ. Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστηµίου Αθηνών Γ. ασκαλόπουλος Επιµελητής Α ΠΑΓΝΗ Γ. Μουτζούρης /ντής Ουρολογικής Κλινικής Γ. Ν. Άργους. Χατζηχρήστου Καθ. Ουρολογίας Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης Σ. Γιαννακόπουλος Επικ. Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστηµίου Θράκης Κ. Χατζηµουρατίδης Επικ. Καθ. Ουρολογίας Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης Σ. Τζουλάκης Επιµελητής ΠΑΓΝΗ Ο. Βεργετάκη Ιατρός Ουρολογική Κλινική ΠΑΓΝΗ ταυτότητα Ιδιοκτησία Pavlopoulou Group Ι. Παυλοπούλου & ΣΙΑ ΟΕ Εκδότης ιευθυντής Ι. Παυλοπούλου Art Department Χρυσίνη Χατζηιωάννογλου Εκτύπωση Εκδόσεις Media Press Επικοινωνία Παναγιώτου 63, Παπάγου, Τηλ.: , Fax.: , info@pavlopouloug.com 3

4

5 περιεχόµενα // ΑΠΡΙΛΙΟΣ - ΙΟΥΝΙΟΣ 2010 ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ #24 03 EDITORIAL 06 BEST OF THE BEST ΑΛΛΑΓΗ Φ. Σοφράς Journal of Urology 06 BJU International 07 European Urology 08 Sexual Dysfunction SHORT NEWS 1. Επανατοποθέτηση συνθετικής ταινίας σε γυναίκες µε υποτροπή της ακράτειας από προσπάθεια. Repeat Synthetic Mid Urethral Sling Procedure for Women with Recurrent Stress Urinary Incontinence. 2. Η ουρηθροτοµή έχει πολύ χαµηλότερα ποσοστά επιτυχίας από ότι µέχρι τώρα έχει αναφερθεί. Urethrotomy Has a Much Lower Success Rate Than Previously Reported Είναι απαραίτητο να αναφέρεται στην παθολογοανατοµική έκθεση το µέγεθος του Προστατικού Καρκίνου; Η προγνωστική αξία του µεγέθους του όγκου στον Καρκίνο του Προστάτη. Should Pathologists Routinely Report Prostate Tumour Volume? The Prognostic Value of Tumour Volume in Prostate Cancer ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Πρωτοπαθές αγγειοσάρκωµα του νεφρού Παρουσίαση ενός εξαιρετικά σπάνιου περιστατικού 18 MINI REVIEW PIN, ASAP και Καρκίνος Προστάτη 4. Η αναφορά ανεπιθύµητων συµβάντων στις τυχαιοποιηµένες ελεγχόµενες µελέτες που δηµοσιεύονται στην ουρολογική βιβλιογραφία. Reporting of Harm in Randomized Controlled Trials Published in the Urological Literature Επαναληπτική µερική νεφρεκτοµή σε µονήρη νεφρό: Χειρουργική, λειτουργική και ογκολογική έκβαση. Repeat Partial Nephrectomy on the Solitary Kidney: Surgical, Functional and Oncological Outcomes Η νέκρωση του όγκου είναι δείκτης επιθετικής βιολογικής συµπεριφοράς σε ασθενείς µε καρκίνωµα του ουροθηλίου της ανώτερης αποχετευτικής µοίρας. Tumour Necrosis is an Indicator of Aggressive Biology in Patients with Urothelial Carcinoma of the Upper Urinary Tract ΑΠΟΨΕΙΣ 22 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Τα αντιανδρογόνα στον τοπικά προχωρηµένο και µεταστατικό καρκίνο του προστάτη 32 EBM GUIDELINES 36 INTERNET iρad vs Αrchos 38 ΒOOK REVIEW Το σµήνος 5

6 best of the best // JOURNAL OF UROLOGY A. Σκολαρίκος Surgical Management of Bilateral Synchronous Kidney Tumors: Functional and Oncological Outcomes. Matthew N. Simmons*, Ricardo Brandina, Adrian F. Hernandez and Inderbir S. Gill The Journal of Urology 2010 Sep;184(3): Στη σύγχρονη Ουρολογική ογκολογία ένα δίλληµα το οποίο όχι τόσο σπάνια πλέον καλείται να αντιµετωπίσει ο Ουρολόγος είναι ο σύγχρονος αµφοτερόπλευρος σποραδικός καρκίνος του νεφρού. Η αντιµετώπιση των όγκων αυτών αποτελεί πρόκληση για αρκετούς λόγους. Η επιλογή της καταλληλότερης επέµβασης, η σειρά αντιµετώπισης του κάθε νεφρού, η πρόβλεψη της υπολειµµατικής νεφρικής λειτουργίας και η πορεία αυτής στο βάθος του χρόνου αποτελούν µερικούς από αυτούς. Αυτονόητα, ο σηµαντικότερος όλων είναι η ογκολογική έκβαση αυτών των αρρώστων όπως φαίνεται µέσα από τις διάφορες παραµέτρους επιβίωσης. Η αναδροµική µελέτη που παρουσιάζουµε προέρχεται από µια µεγάλη βάση δεδοµένων της Cleveland Clinic και ασχολείται µε τα λειτουργικά και ογκολογικά αποτελέσµατα επί 220 σύγχρονων αµφοτερόπλευρων νεφρικών καρκίνων που αντιµετωπίστηκαν διαδοχικά ανοικτά ή λαπαροσκοπικά µε ριζική νεφρεκτοµή και/ή µερική νεφρεκτοµή. Στα κριτήρια εισόδου στη µελέτη απαραίτητη προϋπόθεση ήταν η απουσία λεµφαδενικών και αποµακρυσµένων µεταστάσεων, το χρονικό διάστηµα αντιµετώπισης των δύο πλευρών να µην υπερέβαινε τους έξι µήνες και η προεγχειρητική GFR 30ml/minute/1.73m 2. Οι ασθενείς κατηγοριοποιήθηκαν σε τρείς οµάδες: Η πρώτη οµάδα περιελάµβανε 134 ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν διαδοχικά σε µερική νεφρεκτοµή στη µία πλευρά και σε µερική νεφρεκτοµή στην άλλη πλευρά (ΜΝ-ΜΝ). Η δεύτερη οµάδα περιελάµβανε 60 ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν διαδοχικά σε µερική νεφρεκτοµή στη µία πλευρά και σε ριζική νεφρεκτοµή στην άλλη πλευρά (ΜΝ-ΡΝ). Η τρίτη οµάδα αποτελούταν από 26 ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν πρώτα σε ριζική νεφρεκτοµή και ακολούθως σε µερική νεφρεκτοµή για την αντίθετη πλευρά (ΡΝ-ΜΝ). Στις τρείς οµάδες η πρώτη επέµβαση έγινε για µεγαλύτερο όγκο σε ποσοστά 63%, 82% και 92%, αντίστοιχα. Επί ριζικής νεφρεκτοµής η µέση διάµετρος του όγκου ήταν µεγαλύτερη στην οµάδα ΡΝ-ΜΝ σε σύγκριση µε την οµάδα ΜΝ-ΡΝ (10 vs 6.9 εκ, p=0.5) Τα ανωτέρω καταδεικνύουν τη σηµασία του µεγέθους του όγκου για την επιλογή του είδους και της σειράς της επέµβασης. Ιστολογικά, κακοήθεια αναδέχθηκες σε 79%, 88% και 90% στις οµάδες ΜΝ-ΜΝ, ΠΝ-ΡΝ και ΡΝ-ΜΝ, αντίστοιχα. Η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σηµαντική. Το Fuhrman grade ήταν ισότιµο για όλους τους όγκους που αντιµετωπίστηκαν µε µερική νεφρεκτοµή και χα- µηλότερο από το αντίστοιχο των όγκων που υποβλήθηκαν σε ριζική νεφρεκτοµή. Η ποσοστιαία µείωση της GFR για τις τρείς οµάδες ήταν 29%, 51% και 53%, αντίστοιχα. Από τους ασθενείς οι οποίοι προεγχειρητικά είχαν χρόνια νεφρική νόσο σταδίου Ι και ΙΙ, 14% επιδείνωσαν το στάδιο τους σε ΙV ή µεγαλύτερο. Οι ασθενείς οι οποίοι έπασχαν προεγχειρητικά από χρόνια νεφρική νόσο σταδίου ΙΙΙ, εµφάνισαν 12%, 43% και 53% πτώση της GFR ανάλογα µε το εάν ανήκαν στην οµάδα ΜΝ-ΜΝ, ΜΝ-ΡΝ και ΡΝ-ΜΝ, αντίστοιχα. Συνολικά από τους ασθενείς σταδίου ΙΙΙ 36% είχαν πρόοδο της νεφρικής ανεπάρκειας σε στάδιο ΙV ή µεγαλύτερο. Η σειρά µε την οποία πραγµατοποιούνταν η µερική νεφρεκτοµή ή η ριζική νεφρεκτοµή δεν επηρέασε τα λειτουργικά αποτελέσµατα. Ο διάµεσος χρόνος παρακολούθησης για όλους τους ασθενείς ήταν 66,2 µήνες (εύρος µήνες). Η συνολική επιβίωση (OS) για όλη την οµάδα ήταν 86% και 71% στα 5 και 10 χρόνια αντίστοιχα. Η ειδική επιβίωση από τον καρκίνο (CSS) ήταν 96% στα 5 και 10 χρόνια, ενώ η ελεύθερη υποτροπής επιβίωση (RFS) ήταν 73% στα 5 χρόνια και 44% στα 10 χρόνια. Το µέγεθος του όγκου (µεγαλύτερο από 7 εκατοστά) σχετιζόταν άµεσα µε την πτώση στην OS, αλλά όχι µε τις CSS και RFS. Επιπλέον µέγεθος όγκου µεγαλύτερο ή µικρότερο από 7 εκατοστά σχετιζόταν σηµαντικά µε την τιµή της µετεγχειρητικής GFR (38 vs 56 ml/min/1,73m2). Το επίπεδο της µετεγχειρητικής νεφρικής λειτουργίας σχετιζόταν άµεσα µε την OS αλλά όχι µε τις CSS και RFS. Ασθενείς µε µετεγχειρητική νεφρική λειτουργία σταδίου Ι έως ΙΙ και ΙΙΙ ή/και µεγαλύτερου είχαν OS στα 5 και 10 χρόνια 95%/93% και 80%/65-73%, αντίστοιχα. Η ανωτέρω µελέτη µε µεγάλο αριθµό ταυτόχρονων αµφοτερόπλευρων σποραδικών νεφρικών καρκίνων και µε ικανοποιητικό βάθος χρόνου παρακολούθησης µας παρέχει ορισµένες χρήσιµες πληροφορίες για την κάθε µέρα κλινική µας πράξη. Παρόλο που πρόκειται για αναδροµική µελέτη αποτελεί την καλύτερη πηγή πληροφοριών που διαθέτουµε έως τώρα για το συγκεκριµένο θέµα. Έτσι, ασθενείς µε ταυτόχρονο αµφοτερόπλευρο νεφρικό καρκίνο εµφανίζουν τα ίδια ποσοστά επιβίωσης µε τους ασθενείς που έχουν ετερόπλευρο νεφρικό καρκίνο. Η συνολική επιβίωση των ασθενών µειώνεται σηµαντικά επί όγκων µεγέθους µεγαλύτερου των 7 εκατοστών και επί µετεγχειρητικής νεφρικής νόσου σταδίου ΙΙΙ ή µεγαλύτερου. Με δεδοµένο τον επηρεασµό της επιβίωσης από τη µετεγχειρητική νεφρική λειτουργία η µερική νεφρεκτοµή πρέπει να προτείνεται όλο και συχνότερα σε τέτοιους ασθενείς. 6

7 best of the best // BJU INTERNATIONAL Γ. Μουτζούρης Prognostic factors for and outcome of locally advanced prostate cancer after radical prostatectomy. Chao-Yu Hsu, Mark F. Wildhagen*, Hein Van Poppel and Chris H. Bangma* BJU International 2010;105: Study Type- Therapy (case series) Level of evidence 2b Το άρθρο που επέλεξα για παρουσίαση από την ανασκόπηση του BJU International του 2ου τριµήνου του 2010 είναι µία κλινική µελέτη που εξετάζει τους προγνωστικούς παράγοντες έκβασης της ριζικής προστατεκτοµής για τοπικά προχωρηµένο καρκίνο του προστάτη. Η αντιµετώπιση του τοπικά προχωρηµένου καρκίνου του προστάτη αποτελεί αντικείµενο αντιπαραθέσεων αν και η ακτινοθεραπεία (XRT) σε συνδυασµό µε επικουρική ορµονική θεραπεία (ADT) είναι επί του παρόντος η καθιερωµένη θεραπευτική προσέγγιση. Οι µελέτες του RTOG [1] και της EORTC [2] έδειξαν ότι ο συνδυασµός XRT+ADT έχει πλεονέκτηµα επιβίωσης και καλύτερο έλεγχο της νόσου σε σύγκριση µε την ακτινοθεραπεία σαν µονοθεραπεία σε τοπικά προχωρηµένη νόσο. Πλην όµως σε επιλεγµένες περιπτώσεις, οι ασθενείς µπορούν να αντιµετωπισθούν µε ριζική προστατεκτοµή. Οι κατευθυντήριες οδηγίες της EAU αναφέρουν ότι η ριζική προστατεκτοµή αποτελεί επιλογή θεραπείας σε ασθενείς µε µικρούς Τ3α όγκους, Gleason score 8, PSA <20ng/ml και προσδόκιµο επιβίωσης >10 έτη [3]. Αρκετοί όµως υποστηρίζουν ότι η ριζική προστατεκτοµή µπορεί να εφαρµόζεται σε όλους τους ασθενείς µε κλινικά Τ3 νόσο µε εξ ίσου καλά αποτελέσµατα όσο και αυτά του συνδυασµού της ακτινοθεραπείας µε ΑDT. Οι συγγραφείς τους άρθρου παρουσιάζουν τα δεκαετή αποτελέσµατά τους ακολουθώντας αυτή τη θεραπευτική προσέγγιση και θεώρησα ότι είναι ενδιαφέρον να τα αναφέρω. Συνολικά 164 ασθενείς που εκτιµήθηκαν ότι έχουν κλινικό Τ3 καρκίνο του προστάτη στην δακτυλική εξέταση υποβλήθηκαν σε ριζική προστατεκτοµή και πυελική λεµφαδενεκτοµή στο Erasmus MC µεταξύ των ετών χωρίς να τους δοθεί νέο-επικουρική ADT. Η κλινική σταδιοποίηση γινόταν µε την δακτυλική εξέταση και η νόσος θεωρείτο σαν ct3 όταν υπήρχε εκτεταµένη σκληρία χωρίς παρεµβολή φυσιολογικού ιστού ή όταν η νόσος επεκτεινόταν στις σπερµατοδόχους κύστεις. Αποκλείονταν οι ασθενείς µε διήθηση της πυέλου. Η αξονική τοµογραφία χρησιµοποιείτο για αποκλεισµό των µεταστάσεων. Το µέσο προεγχειρητικό PSA ήταν 14.0 ( ) ng/ml. Κανένας ασθενής δεν έλαβε επιπρόσθετη θεραπεία, εκτός µόνο εάν διαπιστωνόταν κλινική πρόοδος της νόσου. Το 40.2% των ασθενών έλαβαν τελικά ADT κατά την εξέλιξη της νόσου. Κλινική υπερ-σταδιοποίηση (ρτ2) διαπιστώθηκε στο 29.2% των ασθενών, υποσταδιοποίηση (ρτ4) στο 11%, θετικά χειρουργικά όρια στο 48.2% και λεµφαδενική νόσος στο 9.2%. Οι ασθενείς εκτιµήθηκαν για επιβίωση ελεύθερη βιοχηµικής υποτροπής (BPFS), επιβίωση ελεύθερη κλινικής προόδου (CPFS), ειδική για τη νόσο επιβίωση (CSS) και συνολική επιβίωση. Η µέση παρακολούθηση των ασθενών ήταν 100 (1-291) µήνες.η επιβίωση χωρίς βιοχηµική υποτροπή στα 5,10 και 15 χρόνια ήταν 50.4%, 43.0% και 38.3% αντίστοιχα. Η επιβίωση ελεύθερη κλινική υποτροπής ήταν 79.7%, 68.7% και 63.5% αντίστοιχα. Η ειδική για τη νόσο επιβίωση ήταν 93.4%, 80.3% και 66.3% ενώ η συνολική επιβίωση ήταν 87.1%, 67.2% και 37.4%. Στη πολυπαραγοντιακή ανάλυση (multivariate Cox proportional hazard analysis) διαπιστώθηκε ότι το grade του όγκου, τα χειρουργικά όρια και οι λεµφαδένες ήταν στατιστικά σηµαντικοί παράγοντες για την επιβίωση χωρίς κλινική υποτροπή και την ειδική για τη νόσο επιβίωση. Το grade, οι λεµφαδένες και η τιµή του προεγχειρητικού PSA ήταν σηµαντικοί παράγοντες για τη βιοχηµική υποτροπή. Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι η ριζική προστατεκτοµή για τον τοπικά προχωρηµένο καρκίνο του προστάτη µπορεί να επιτύχει αποδεκτά απώτερα αποτελέσµατα στον έλεγχο της νόσου που είναι συγκρίσιµα µε τα δηµοσιευµένα αποτελέσµατα του συνδυασµού της ακτινοθεραπείας µε επικουρική ορµονική θεραπεία. Το grade του όγκου και η κατάσταση των λεµφαδένων αποτελούν σηµαντικούς προγνωστικούς παράγοντες τόσο της BPFS όσο και της CPFS όπως και της ειδικής για τη νόσο επιβίωση σε απώτερη µέση παρακολούθηση 10 ετών. Βιβλιογραφία 1. Pilepich MV, Caplan R, Byhardt RW et al. Phase III trial of androgen suppression using Goserelin in unfavorable-prognosis carcinoma of the prostate treated with definitive radiotherapy: report ofradiation Therapy Oncology Group Protocol J Clin Oncol 1997;15: Bolla MV, Gonzalez D, Warde P et al. Improved survival in patients with locally advanced prostate cancer treated with radiotherapy and goserelin. N Engl J Med 1997;337: Heidenreich A, Aus G, Bolla M et al. EAU guidelines on prostate cancer. Eur Urol 2008;53:

8 best of the best // EUROPEAN UROLOGY Σ. Γιαννακόπουλος Survival benefit of radical prostatectomy in lymph node-positive patients with prostate cancer. J. Engel, PJ. Bastian, H. Baur, V. Beer, C. Chaussy, et al. European Urology 2010; 57: Η ριζική προστατεκτοµή θεωρείται σή- µερα µια καθιερωµένη θεραπεία για την αντιµετώπιση του εντοπισµένου προστατικού καρκίνου. Μολονότι αρκετές µελέτες έχουν πρόσφατα δείξει ικανοποιητικά αποτελέσµατα από την εφαρ- µογή της ριζικής προστατεκτοµής ακόµα και σε τοπικά προχωρηµένη νόσο, η επέµβαση συχνά διακόπτεται όταν διεγχειρητικά διαπιστωθούν θετικοί λεµφαδένες. Οι ασθενείς µε καρκίνο προστάτη και θετικούς λεµφαδένες θεωρούνται ότι έχουν συστηµατική νόσο και κατά συνέπεια κακή πρόγνωση, µε αποτέλεσµα να αντιµετωπίζονται, συνήθως, µε ορµονοθεραπεία και/ή ακτινοβολία. Τα τελευταία χρόνια έχουν δει το φως της δηµοσιότητας αρκετές µελέτες, που τείνουν να αλλάξουν τις προηγούµενες παλαιότερες απόψεις, καθώς δίνουν εξαιρετικά αποτελέσµατα για ασθενείς µε ιστολογικά αποδεδειγµένες λεµφαδενικές µεταστάσεις που υποβλήθηκαν σε ριζική προστατεκτοµή µε ή χωρίς συµπληρω- µατική ορµονοθεραπεία [1]. Θα ήθελα επίσης να υπενθυµίσω στους αναγνώστες της «Σύγχρονης Ουρολογίας», ότι στο τεύχος 21/2009 είχα σχολιάσει µια µελέτη από τους Briganti et al [2], που έδειχνε ότι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ριζική προστατεκτοµή µε 2 ή λιγότερους θετικούς λεµφαδένες, είχαν ση- µαντικά καλύτερο ποσοστό ειδικής της νόσου επιβίωσης (cancer specific survival, CSS), σε σύγκριση µε αυτούς που είχαν περισσότερους από 2 θετικούς λεµφαδένες (84% έναντι 62%, p<0,001). Η µελέτη αυτή όχι µόνο ενίσχυε την άποψη της διενέργειας ριζικής προστατεκτοµής σε ασθενείς µε θετικούς λεµφαδένες, αλλά προχωρούσε ένα βήµα παραπέρα, προτείνοντας µια αναθεώρηση του συστήµατος σταδιοποίησης της American Joint Committee on Cancer (του γνωστού TNM). Η αναθεώρηση αυτή θα έπρεπε, σύµφωνα µε τους συγγραφείς, να συµπεριλάβει υποκατηγορίες για το λεµφαδενικό στάδιο (Ν), έτσι ώστε οι ασθενείς να µην ταξινοµούνται αδιακρίτως ως Ν+, αλλά σε επιµέρους λεµφαδενικά στάδια (Ν1, Ν2 κλπ), όπως συµβαίνει άλλωστε και στους καρκίνους άλλων οργάνων. Tο άρθρο που επέλεξα για το δεύτερο τρίµηνο του 2010 στο περιοδικό European Urology, κινείται στο ίδιο σκεπτικό και είχε ως στόχο να αξιολογήσει τη διαφορά στην επιβίωση από τη διενέργεια ή όχι ριζικής προστατεκτοµής σε ασθενείς που διεγχειρητικά διαπιστώθηκε να έχουν λεµφαδενικές µεταστάσεις. Η µελέτη είναι από τη Γερµανία και συγκεκριµένα από την περιοχή του Μονάχου. Οι συγγραφείς µελέτησαν τα καταγεγραµµένα περιστατικά καρκίνου προστάτη στο Κέντρο καταγραφής καρκίνου του Μονάχου (Munich Cancer Registry, MCR). Από το 1988 µέχρι το 2007 συνολικά άνδρες µε καρκίνο προστάτη είχαν καταγραφεί στο MCR. Ασθενείς που είχαν λάβει νεοεπικουρική θεραπεία, που είχαν προηγουµένως άλλη κακοήθεια σε άλλο όργανο ή εµφάνισαν στη συνέχεια άλλη κακοήθεια, αποκλείστηκαν από την ανάλυση. Από το σύνολο των ασθενών, 1413 διαγνώστηκαν µε θετικούς λεµφαδένες κατά τη διενέργεια πυελικής λεµφαδενεκτοµής. Σε 957 από αυτούς η ριζική προστατεκτοµή ολοκληρώθηκε παρά το διεγχειρητικό εύρηµα των θετικών λεµφαδένων, ενώ σε 456 ασθενείς η ριζική προστατεκτοµή δεν εκτελέστηκε. Η πλειονότητα των ασθενών έλαβε στη συνέχεια επικουρική ορµονική θεραπεία ή ορµονική θεραπεία διάσωσης. Η στατιστική ανάλυση στηρίχτηκε ωστόσο σε ένα σύνολο 938 ασθενών µε θετικούς λεµφαδένες (688 υποβλήθηκαν και 250 δεν υποβλήθηκαν σε ριζική προστατεκτοµή), για τους οποίους υπήρχαν όλα τα δηµογραφικά, παθολογοανατοµικά και λοιπά δεδοµένα (ηλικία, τοπικό stage, grade, τιµή PSA προεγχειρητικά). Υπολογίστηκε η συνολική επιβίωση (overall survival, OS) µε τη µέθοδο Kaplan-Meier. Επίσης υπολογίστηκε η σχετική επιβίωση (relative survival, RS) ως το πηλίκο του παρατηρηθέντος ποσοστού επιβίωσης, προς το αναµενό- µενο (για την ηλικία και φύλο) ποσοστό επιβίωσης. Η RS χρησιµοποιείται ως ενδεικτική της ειδικής για τη νόσο επιβίωσης (CSS) και ουσιαστικά µπορεί να ερµηνευθεί ως η επιβίωση από την καρκινική νόσο µετά από διόρθωση για θάνατο από άλλες αιτίες. Oι διάµεσες τιµές για την ηλικία των 8

9 EUROPEAN UROLOGY // best of the best ασθενών και το χρόνο παρακολούθησης (follow-up) ήταν 65,4 και 5,6 χρόνια αντίστοιχα. Οι διαφορές στην επιβίωση ήταν εντυπωσιακές υπέρ των ασθενών στους οποίους ολοκληρώθηκε η ριζική προστατεκτοµή. Η OS στα 5 χρόνια ήταν 83,7% για αυτούς που υποβλήθηκαν σε ριζική προστατεκτοµή, έναντι 60,1% για αυτούς στους οποίους η επέµβαση δεν ολοκληρώθηκε. Τα αντίστοιχα ποσοστά για την RS ήταν 94,9% και 70,5%. Στα 10 χρόνια η OS ήταν 63,8% για αυτούς που υποβλήθηκαν σε ριζική προστατεκτοµή, έναντι 28,2% για αυτούς στους οποίους η επέµβαση δεν ολοκληρώθηκε. Τα αντίστοιχα ποσοστά για την RS στη δεκαετία ήταν 86,2% και 40,5%. Στην πολυπαραγοντική ανάλυση η εκτέλεση της ριζικής προστατεκτοµής εµφανίστηκε ως ισχυρός ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας για την επιβίωση. Το συµπέρασµα της µελέτης είναι, ότι οι ασθενείς µε θετικούς λεµφαδένες στην πυελική λεµφαδενεκτοµή έχουν καλύτερα ποσοστά επιβίωσης στην περίπτωση που η ριζική προστατεκτοµή ολοκληρωθεί, σε σχέση µε αυτούς στους οποίους η επέµβαση εγκαταλείπεται. Η πολύ ενδιαφέρουσα αυτή µελέτη παρουσιάζει ορισµένα αδύναµα σηµεία, που χρήζουν οπωσδήποτε αναφοράς. Πρώτα από όλα είναι µια αναδροµική µελέτη παρά το γεγονός ότι τα δεδο- µένα των ασθενών καταγράφηκαν προοπτικά. Επιπλέον δεν υπάρχει καµία τυχαιοποίηση, ενώ στην πλειονότητα των ασθενών έχει χρησιµοποιηθεί ορ- µονική θεραπεία µετεγχειρητικά (µια πρακτική που ωστόσο είναι αναπόφευκτη για τη συγκεκριµένη νόσο). Τέλος, τα παθολογοανατοµικά δεδοµένα (stage και grade) προέρχονται από πολλά διαφορετικά νοσοκοµεία, ενώ και η επέµβαση έχει εκτελεστεί από πολλούς διαφορετικούς χειρουργούς σε διάφορα νοσοκοµεία. Αν και τα δυο τελευταία χαρακτηριστικά στερούν από τη µελέτη µια επιστηµονική «οµοιογένεια», την κάνουν πιο ρεαλιστική, καθότι έρχεται πιο κοντά σε πραγµατικές καταστάσεις. Η ριζική προστατεκτοµή εκτελείται σήµερα ευρέως, σε διάφορα κέντρα και όχι από λίγους µόνο εξειδικευµένους χειρουργούς. Όπως και να έχουν όµως τα πράγµατα, δεν µπορεί κανείς να αγνοήσει την εντυπωσιακή απόλυτη διαφορά στην συνολική και σχετική επιβίωση υπέρ των ασθενών που υποβλήθηκαν στην επέµβαση. Μάλιστα για τη σχετική επιβίωση (RS), η διαφορά αυτή στη δεκαετία φτάνει στο εντυπωσιακό 45%. Τα αποτελέσµατα της παρούσας µελέτης, σε συνδυασµό µε άλλων αντίστοιχων στη βιβλιογραφία, δικαιολογούν το τελικό συµπέρασµα των συγγραφέων, ότι η ριζική προστατεκτοµή σε ασθενείς που διαπιστώνεται διεγχειρητικά ότι έχουν θετικούς λεµφαδένες προσφέρει πλεονέκτηµα στην επιβίωση και η µη εκτέλεσή της σε τέτοια περίπτωση σή- µερα, µάλλον, δεν δικαιολογείται. Βιβλιογραφία 1. Bader et al. Disease progression and survival of patients with positive lymph nodes after radical prostatectomy. Is there a chance of cure? J Urol 2003; 169: Briganti et al. Two positive nodes represent a significant cut-off value for cancer specific survival in patients with node positive prostate cancer. A new proposal based on a two institution experience on 703 consecutive N+ patients treated with radical prostatectomy, extended pelvic lymph node dissection and adjuvant therapy. Eur Urol 2009; 55:

10 best of the best // SEXUAL DYSFUNCTION Μέση τιμή (LS mean) της βαθμολογίας του πεδίου IIEF-ED Χατζηχρήστου & Κ. Χατζηµουρατίδης The POTENT I randomized trial: efficacy 15 and safety of an orodispersible vardenafil formulation for the treatment 10 of erectile 14,4 dysfunction. Sperling H, Debruyne F, Boermans A, Beneke M, Ulbrich E, Ewald S. 5 J Sex Med 2010;7: Placebo 21,5 Βαρδεναφίλη ODT Μέση τιμή (LS mean) του SEP Μέση τιμή (LS mean) της βαθμολογίας του πεδίου IIEF-ED Μέση τιμή (LS mean) του SEP Η καθιέρωση των αναστολέων της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (PDE5i) στην πρώτη γραµµή για την αντιµετώπιση της στυτικής δυσλειτουργίας (Σ ) έθεσε ένα νέο ορόσηµο λόγω της υψηλής αποτελεσµατικότητας και ασφάλειας των φαρ- µάκων αυτών. Πραγµατικά, 14,4 και οι τρεις διαθέσιµοι PDE5i είναι εξαιρετικά αποτελεσµατικά και ασφαλή φάρµακα σε τέτοιο βαθµό που καθιστά δύσκολη κάθε νέα ερευνητική προσπάθεια για τη φαρ- µακευτική αντιµετώπιση Placebo της Βαρδεναφίλη Σ [1,2]. ODT Οι διαφορές µεταξύ των διαθέσιµων PDE5i εντοπίζονται κυρίως στη φαρµακοκινητική και στην προσαρµογή τους στο ιδιαίτερο προφίλ των ασθενών. Ακόµα και οι νέοι PDE5i (ουδεναφίλη, αβαναφίλη, 80 µιροδεναφίλη, λοδεναφίλη) που 70 είναι διαθέσιµοι προς το παρόν µόνο 60 σε ορισµένες χώρες (κυρίως της Ασίας) δε διαφοροποιούνται από αυτό το 50 γενικό κανόνα [3]. Φαίνεται λοιπόν να υπάρχει 40 µια ερευνητική 46,7 στασιµότητα µε µόνη 30 εξαίρεση τα σύγχρονα δεδοµένα για 20 τη συνεχή, καθηµερινή χορήγηση των 10 PDE5i σε χαµηλότερες δόσεις σε σχέση µε την κατ επίκληση χορήγηση. 0 Σήµερα, 7 χρόνια από την κυκλοφορία της βαρδεναφίλης, παρουσιάζεται µια νέα µορφή της, τα διασπειρόµενα στο στόµα δισκία (orodispersible table ODT). Τι διαφορετικό όµως φέρνουν; Οι φαρµακοκινητικές µελέτες δείχνουν υψηλότερη βιοδιαθεσιµότητα από την µέχρι 80 σήµερα υπάρχουσα µορφή κατά 1, ,44 φορές. Επιπλέον, η βιοδιαθεσιµότητα της δεν επηρεάζεται από 60 την τροφή ούτε και µετά από τη λήψη 50 ενός πλούσιου σε λίπος γεύµατος. Τέλος, 40 η µέγιστη συγκέντρωση στο πλάσµα 30 µετά από τη λήψη και των 2 µορφών είναι 20 παρόµοια. 10 Το άρθρο αυτό ακολουθεί τον τυπικό 0 σχεδιασµό της πολυκεντρικής, διπλήςτυφλής, ελεγχόµενης µε εικονικό φάρ- µακο, σταθερής δόσης µελέτης. Συνολικά, 362 ασθενείς (40 κέντρα σε 6 χώρες) τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν σε 21,5 Μέση τιμή (LS mean) του SEP Placebo 46,7 73,7 Βαρδεναφίλη ODT Εικόνα 1. Μέση τιµή ελαχίστων τετραγώνων του ιεθνή είκτη Στυτικής Λειτουργίας πεδίου Στυτικής Λειτουργίας (International Index of Erectile Function IIEF ED domain) µετά 12 εβδοµάδες αγωγής (p<0,0001 σε σχέση µε το εικονικό φάρµακο) , , Placebo Βαρδεναφίλη ODT 0 Placebo Βαρδεναφίλη ODT Μέση τιμή (LS mean) του SEP3 64,9 Εικόνα 2. Μέση τιµή ελαχίστων τετραγώνων επίτευξης ικανών στύσεων για κολπική διείσδυση (SEP2) µετά 12 εβδοµάδες αγωγής (p<0,0001 σε σχέση µε το εικονικό φάρµακο) Εικόνα 3. Μέση τιµή ελαχίστων τετραγώνων διατήρησης ικανών στύσεων µέχρι την ολοκλήρωση της σεξουαλικής επαφής (SEP3) µετά 12 εβδοµάδες αγωγής (p<0,0001 σε σχέση µε το εικονικό φάρµακο). Μέση τιμή (LS mean) του SEP

11 SEXUAL DYSFUNCTION // best of the best παράλληλες οµάδες, εικονικό φάρµακο ή βαρδεναφίλη 10mg ODT για 12 εβδο- µάδες. Η ανάλυση αποτελεσµατικότητας περιέλαβε 355 ασθενείς. Η νέα µορφή βελτίωσε στατιστικά σηµαντικά το πεδίο στυτικής λειτουργίας του ιεθνή είκτη Στυτικής Λειτουργίας (International Index of Erectile Function IIEF) (εικόνα 1). Στατιστικά σηµαντικά βελτιώθηκε επίσης η ικανότητα κολπικής διείσδυσης και η ικανότητα διατήρησης της στύσης µέχρι την ολοκλήρωση της σεξουαλικής επαφής (ερωτήσεις 2 και 3 του Ηµερολογίου Σεξουαλικής Συνεύρεσης, Sexual Encounter Profile SEP) (εικόνες 2 και 3). Στην υποανάλυση των δεδοµένων αυτών µε βάση την ηλικία, η αποτελεσµατικότητα της νέας µορφής ήταν παρόµοια τόσο στους άντρες κάτω των 65 ετών όσο και στους µεγαλύτερους σε ηλικία άντρες [4]. Το προφίλ ασφάλειας του φαρµάκου ήταν αντίστοιχο της κλασικής µορφής της βαρδεναφίλης (πίνακας 1) και το ποσοστό διακοπής της θεραπευτικής αγωγής παρόµοιο µε του εικονικού φαρµάκου (2% έναντι 1%, αντίστοιχα στους άντρες άνω των 65 ετών). Τι µπορεί να προσφέρει η νέα µορφή στην καθηµερινή κλινική πράξη; Η πρώτη µατιά στα αποτελέσµατα δείχνει ότι δεν υπερτερεί από άποψη αποτελεσµατικότητας ή ασφάλειας σε σχέση µε την κλασική µορφή. Οι όποιες διαφορές φαίνεται ότι περιορίζονται στη διαφορετική φαρµακοκινητική, στην αύξηση της βιοδιαθεσιµότητας και στην εξάλειψη πρακτικά των περιορισµών σχετικά µε τη λήψη τροφής πλούσιας σε λίπος. Παρά το γεγονός ότι δεν υπάρχουν σχετικά δεδοµένα, ο χρόνος µέχρι την έναρξη της στύσης και η διάρκεια της αναµένεται να είναι παρόµοιοι µε την κλασική µορφή µε βάση τις µέγιστες συγκεντρώσεις στο πλάσµα και το χρονικό προφίλ που αυτές επιτυγχάνονται. Έχει τονιστεί πολλές φορές ότι παρά τα εξαιρετικά δεδοµένα αποτελεσµατικότητας και ασφάλειας, περίπου το 50% των ασθενών διακόπτουν τη θεραπευτική αγωγή µε PDE5i. Οι ανάγκες και οι προσδοκίες των ασθενών διαφέρουν ση- µαντικά και η θεραπευτική προσέγγιση πρέπει να εξατοµικευτεί. Η ικανοποίηση των ασθενών είναι ένα πολύπλοκο θέµα που βασίζεται όχι µόνο στην αποτελεσµατικότητα και ασφάλεια αλλά και στις προσδοκίες από τη σεξουαλική ζωή και στη δυναµική των σχέσεων [5]. Σχετικές µελέτες σε άλλα φάρµακα έχουν δείξει ότι οι ασθενείς φαίνεται να προτι- µούν τις διασπειρόµενες στο στόµα µορφές από τις κλασικές καταπινώµενες µορφές τονίζοντας την ευκολία και τη βολικότητα της λήψης ως τα κύρια πλεονεκτήµατα. Υπάρχουν αντίστοιχα δεδο- µένα στην περίπτωση της βαρδεναφίλης ή σε άλλα φάρµακα για την αντιµετώπιση της Σ ; Η απάντηση σήµερα είναι σαφώς όχι. Είναι σίγουρο ότι στο άµεσο µέλλον θα έρθουν στο προσκήνιο τα πρώτα επιστηµονικά δεδοµένα σχετικά µε την προτίµηση ή όχι της νέας µορφής. Είναι πάντως αδιαµφισβήτητο ότι το οπλοστάσιο της αντιµετώπισης της Σ εµπλουτίζεται περαιτέρω δίνοντας περισσότερες δυνατότητες στους ιατρούς να προσαρµόσουν τη θεραπευτική στρατηγική στο ιδιαίτερο προφίλ του κάθε ασθενή που θα οδηγήσει µε βεβαιότητα στη βελτίωση της ποιότητας ζωής που πρέπει να αποτελεί και τον τελικό στόχο κάθε θεραπευτικής στρατηγικής [6]. Πίνακας 1. Συχνότερες ανεπιθύµητες ενέργειες Βιβλιογραφία 1. Eardley I, Donatucci C, Corbin J, El-Meliegy A, Hatzimouratidis K, McVary K et al. Pharmacotherapy for erectile dysfunction. J Sex Med 2010;7: Hatzimouratidis K, Amar E, Eardley I, Giuliano F, Hatzichristou D, Montorsi F et al. Guidelines on Male Sexual Dysfunction: Erectile Dysfunction and Premature Ejaculation. Eur Urol 2010;57: Hatzimouratidis K, Hatzichristou DG. Looking to the future for erectile dysfunction therapies. Drugs 2008;68: Gittelman M, McMahon CG, Rodriguez-Rivera JA, Beneke M, Ulbrich E, Ewald S. The PO- TENT II randomised trial: efficacy and safety of an orodispersible vardenafil formulation for the treatment of erectile dysfunction. Int J Clin Pract 2010;64: Hatzimouratidis K, Hatzichristou DG. Phosphodiesterase type 5 inhibitors: unmet needs. Curr Pharm Des 2009;15: Athanasiadis L, Papaharitou S, Salpiggidis G, Tsimtsiou Z, Nakopoulou E, Kirana PS et al. Educating physicians to treat erectile dysfunction patients: development and evaluation of a course on communication and management strategies. J Sex Med 2006;3: Ανεπιθύµητη ενέργεια Placebo (%) Βαρδεναφίλη ODT (%) Κεφαλαλγία 1,1 16,3 Εξάψεις 0 7,6 υσπεπτικά ενοχλήµατα 0 3,8 Ζάλη 0 1,6 ιάρροια 1,1 1,6 Ρινική συµφόρηση 0 1,6 11

12 short news Γ. ασκαλόπουλος, Ο. Βεργετάκη Τα ποσοστά αποτυχίας του TVT-Secure είναι υψηλά µετά από µέσης διάρκειας προοπτικής παρακολούθησης. Midterm Prospective Evaluation of TVT-Secur Reveals High Failure Rate. Jean-Nicolas Cornu, et al. European Urology 2010; 58: Το TVT-Secur είναι µια νέα ελάχιστα επεµβατική τεχνική για την αντιµετώπιση της γυναικείας ακράτειας ούρων από προσπάθεια (ΑΟΠ), µε ποσοστά εγκράτειας % σε βραχυπρόθεσµη βάση (< 15 µήνες). Στην παρούσα προοπτική µελέτη διερευνήθηκε η αποτελεσµατικότητα του TVT-Secur, µετά από παρακολούθηση διάρκειας 3 ετών. Το διάστηµα , τοποθετήθηκε TVT-Secur σε 45 συνεχόµενες γυναίκες µε ΑΟΠ λόγω υπερκινητικότητας της ουρήθρας. 14 γυναίκες είχαν µικτή ακράτεια µε συµπτώ- µατα υπερλειτουργικού εξωστήρα, αλλά καµία δεν είχε υπερδραστηριότητα του εξωστήρα στον ουροδυνα- µικό έλεγχο. Πλήρης ίαση θεωρήθηκε: η µη χρήση πάνας ακράτειας, η µη απώλεια ούρων και score 2 σύµφωνα µε την κλίµακα PGI-I ( είκτης Ικανοποίησης του Ασθενούς). Βελτίωση θεωρήθηκε η µείωση των επεισοδίων ΑΟΠ σε ποσοστό > 50% και PGI-I score 3. Οι υπόλοιπες περιπτώσεις θεωρήθηκαν ως αποτυχία. Η µέση διάρκεια της µετεγχειρητικής παρακολούθησης ήταν 30.2 ± 9.8 µήνες (εύρος: µήνες). Το βραχυπρόθεσµο ποσοστό επιτυχίας ήταν 93.5%, αλλά στο τελευταίο follow-up µόνο σε 18 (40%) γυναίκες υπήρξε πλήρης ίαση, σε 8 (18%) βελτίωση, ενώ σε 19 (42%) η αντιµετώπιση ήταν ανεπιτυχής. 5 γυναίκες είχαν de novo υπερλειτουργικότητα του εξωστήρα και 3 λοίµωξη του ουροποιητικού. Συµπερασµατικά, η τοποθέτηση του TVT-Secur είναι µια ασφαλής και εύκολη από τεχνικής πλευράς µέθοδος, για την αντιµετώπιση της γυναικείας ΑΟΠ. Ωστόσο, τα υψηλά ποσοστά επιτυχίας µετά από βραχυπρόθεσµη παρακολούθηση δεν διατηρούνται σε βάθος χρόνου (υποτροπή ΑΟΠ σε ποσοστό 42% µετά από 3 χρόνια). Η µελέτη έχει το µειονέκτηµα της απουσίας οµάδας ελέγχου, αλλά υπογραµµίζεται η σπουδαιότητα της µακροπρόθεσµης παρακολούθησης για κάθε νέα τεχνική στο πεδίο της γυναικείας ΑΟΠ. Προς το παρόν, το TVT-Secur δεν φαίνεται να είναι θεραπεία πρώτης γραµµής και ίσως οι ενδείξεις της τεχνικής για την αντιµετώπιση της γυναικείας ΑΟΠ πρέπει να επαναπροσδιοριστούν. Προοπτική πολυκεντρική τυχαιοποιηµένη συγκριτική µελέτη µεταξύ του τύπου U και του τύπου ή της τεχνικής TVT SECUR για την αντιµετώπιση της γυναικείας ακράτειας από προσπάθεια: Παρακολούθηση 1 έτους. A Prospective Multicenter Randomized Comparative Study Between the U- and H-type Methods of the TVT SECUR Procedure for the Treatment of Female Stress Urinary Incontinence: 1-Year Follow-Up. Kyu-Sung Lee, et al. European Urology 2010; 57: Πρόκειται για την πρώτη τυχαιοποιηµένη δηµοσίευση στη βιβλιογραφία, στην οποία οι συγγραφείς επιχειρούν να συγκρίνουν τον τύπο U µε τον τύπο Η της τεχνικής TVT Secur (TVT-S) ως προς την αποτελεσµατικότητα και ασφάλεια, για την αντιµετώπιση της γυναικείας ακράτειας ούρων από προσπάθεια (ΑΟΠ). Στη µελέτη διάρκειας 12 µηνών που έγινε σε 12 νοσοκοµεία, συµµετείχαν 285 γυναίκες µε ουροδυναµική ΑΟΠ ή µικτή ακράτεια µε προεξάρχουσα την ΑΟΠ; 144 γυναίκες στην οµάδα U και 141 στην οµάδα H. Η κατανοµή ήταν τυχαιοποιηµένη και οι επεµβάσεις πραγµατοποιήθηκαν από 13 έµπειρους χειρουργούς. Τα αντικειµενικά ποσοστά ίασης ήταν 87.5% στην οµάδα U και 80.1% στην οµάδα Η (p=0.091), ενώ τα υποκειµενικά ποσοστά ήταν 77.1% και 75.7%, αντίστοιχα (p=0.786). Η ικανοποίηση των γυναικών από τη θεραπεία και η βελτίωση σύµφωνα µε τα ερωτηµατολόγια I-QQL και ICIQ-FLUTS ήταν πιο ευνοϊκά για την οµάδα U. Οι µετεγχειρητικές επιπλοκές περιλάµβαναν: 3 διαβρώσεις κόλπου (Οµάδα Η), 1 περίπτωση αι- µορραγίας (Οµάδα Η) και 5 περιπτώσεις παροδικής µετεγχειρητικής 12 επίσχεσης ούρων (3 στην οµάδα Η και 2 στην οµάδα U). De novo επιτακτικότητα παρουσιάστηκε σε ποσοστό 7.3% (Οµάδα U 7.0% vs Οµάδα H 7.6%; p=0.858). Σύµφωνα µε τα αποτελέσµατα της µελέτης, τα ποσοστά επιτυχίας των τύπων U και Η της τεχνικής TVT-S στην αντιµετώπιση της γυναικείας ΑΟΠ είναι συγκρίσιµα, 12 µήνες µετά τη επέµβαση. Ο τύπος U υπερέχει έναντι του τύπου Η, ως προς την ποιότητα ζωής και την ικανοποίηση του ασθενούς από τη θεραπεία.

13 short news Η διήθηση του λίπους του νεφρικού µίσχου από νεφροκυτταρικό καρκίνωµα σε συνδυασµό µε τη διήθηση του περινεφρικού λίπους έχει χειρότερη πρόγνωση από τη διήθηση του καθενός ξεχωριστά. Combined Renal Sinus Fat and Perinephric Fat Renal Cell Carcinoma Invasion Has a Worse Prognosis Than Either Alone. Timothy P. Kresowik, et al. The Journal of Urology 2010, 184: Πρόσφατες µελέτες που εξέτασαν την προγνωστική σηµασία της διήθησης του περινεφρικού λίπους και του λίπους του νεφρικού µίσχου, κατέληξαν σε διαφορετικά συµπεράσµατα. Στην παρούσα εργασία εκτιµήθηκε η επίπτωση των παθολογικών αυτών χαρακτηριστικών, τόσο στην επιβίωση, όσο και στην υποτροπή ασθενών µε νεφροκυτταρικό καρκίνωµα. Μελετήθηκαν 110 ασθενείς µε νεφροκυτταρικό καρκίνωµα, που υποβλήθηκαν σε νεφρεκτοµή και παρουσίασαν εξωνεφρική επέκταση (χρονική περίοδος ). Ασθενείς µε νόσο von Hippel-Lindau αποκλείστηκαν από τη µελέτη. Για την µελέτη των διαφορών µεταξύ των οµάδων, χρησιµοποιήθηκαν οι καµπύλες επιβίωσης Kaplan-Meier σε συνδυασµό µε την ανάλυση Cox logistic regression (µεταστατική νόσος, µέγεθος όγκου, διήθηση νεφρικής φλέβας). Οι ασθενείς µε διήθηση του περινεφρικού λίπους και του λίπους του νεφρικού µίσχου είχαν χειρότερη ειδική της νόσου επιβίωση, σε σχέση µε αυτούς που είχαν µόνο διήθηση του περινεφρικού λίπους ή µόνο του λίπους γύρω από το νεφρικό µίσχο (p<0.005). εν παρατηρήθηκε διαφορά στην ειδική της νόσου επιβίωση, µεταξύ των ασθενών µε διήθηση του περινεφρικού λίπους σε σχέση µε αυτούς µε διήθηση του λίπους του νεφρικού µίσχου (p=0.248). Η πολυπαραγοντική ανάλυση έδειξε ότι η ταυτόχρονη διήθηση του περινεφρικού λίπους και του λίπους του νεφρικού µίσχου αποτελεί σηµαντικό προγνωστικό παράγοντα θανάτου από το νεφροκυτταρικό καρκίνωµα, σε σχέση µε την ύπαρξη µόνο διήθησης του λίπους του νεφρικού µίσχου (p=0.038). Συµπερασµατικά, ασθενείς µε νεφροκυτταρικό καρκίνο που παρουσιάζουν ταυτόχρονα διήθηση του περινεφρικού λίπους και του λίπους του νεφρικού µίσχου, έχουν χειρότερη πρόγνωση σε σχέση µε αυτούς όπου η διήθηση είναι µονήρης. εν υπάρχει διαφορά στην ειδική της νόσου επιβίωση, ανάµεσα στους ασθενείς µε διήθηση του περινεφρικού λίπους ή διήθηση του λίπους του νεφρικού µίσχου. Οι ασθενείς µε εξωνεφρική επέκταση στο περινεφρικό λίπος ή στο λίπος του νεφρικού µίσχου, θα πρέπει να ταξινοµούνται στην ίδια οµάδα ασθενών για προγνωστικούς λόγους. Γενικά, οι ασθενείς µε ταυτόχρονη διήθηση του περινεφρικού λίπους και του λίπους του νεφρικού µίσχου έχουν όγκους µεγαλύτερου µεγέθους, µε πιο επιθετική συµπεριφορά και η πρόγνωση είναι δυσµενής. Προγνωστικοί είκτες για την Αποτελεσµατικότητα της Ριζικής Προστατεκτοµής σε Ασθενείς µε PSA Μεγαλύτερο από 20 ng/ml. Μια Ευρωπαϊκή Πολυκεντρική Μελέτη 712 Ασθενών. Outcome Predictors of Radical Prostatectomy in Patients With Prostate-Specific Antigen Greater Than 20 ng/ml: A European Multi- Institutional Study of 712 Patiens. Martin Spahn, et al. European Urology 2010; 58: 1-7. Ασθενείς µε καρκίνο του προστάτη και PSA >20 ng/ml έχουν υψηλό κίνδυνο βιοχηµικής και κλινικής υποτροπής, καθώς και ειδική της νόσου θνητότητα µετά από τοπική θεραπεία. Σκοπός της µελέτης ήταν ο καθορισµός προγνωστικών δεικτών, µέσω συνυπολογισµού επιπρόσθετων υψηλής επικινδυνότητας παραγόντων (Gleason score βιοψίας 8 ή κλινικό στάδιο 3-4), για την αποτελεσµατικότητα της ριζικής προστατεκτοµής. Σε 6 Ευρωπαϊκά κέντρα µελετήθηκαν αναδροµικά 712 ασθενείς µε PSA >20 ng/ml, που υποβλήθηκαν σε ριζική προστατεκτοµή και αµφοτερόπλευρο πυελικό λεµφαδενικό καθαρισµό. Αναλύθηκε και καθορίστηκε η σχέση µεταξύ του αριθµού των υψηλής επικινδυνότητας παραγόντων και ιστοπαθολογίας, η ελεύθερη βιοχηµικής υποτροπής επιβίωση, οι κλινικές ενδείξεις προόδου της νόσου, η ειδική της νόσου θνητότητα και η συνολική θνητότητα. Ο συνδυασµός υψηλής επικινδυνότητας προγνωστικών παραγόντων συνοδευόταν από δυσµενή ιστοπαθολογικά ευρήµατα. Από τους ασθενείς µόνο µε PSA >20 ng/ml, 33% ήταν σταδίου pt2, 57.9% είχαν pgleason score (pgs) < 7, 54% είχαν αρνητικά χειρουργικά όρια και 85% είχαν αρνητικούς λεµφαδένες (pn0). Από τους ασθενείς που προεγχειρητικά είχαν και τους 3 υψηλού κινδύνου προγνωστικούς παράγοντες, 4.5% ήταν pt2, 2.3% pgs < 7, 20.5% είχαν αρνητικά χειρουργικά όρια και 49% ήταν pn0. Ο πιο ισχυρός προγνωστικός δείκτης προόδου της νόσου και θνητότητας ήταν το Gleason score της βιοψίας (bgs). Η 10ετής ειδική της νόσου θνητότητα σε ασθενείς µε PSA >20 ng/ml και bgs 7 ήταν 5%, ενώ µε bgs 8 ήταν 35%. Συµπερασµατικά, η ύπαρξη µόνο υψηλού PSA δεν είναι αρκετή για να χαρακτηριστεί ο ασθενής µε καρκίνο του προστάτη ως υψηλού κινδύνου. Ο συνδυασµός του PSA µε το κλινικό στάδιο και το GS επιτρέπουν την κατάταξη των ασθενών αυτών σε διαφορετικές κατηγορίες και εποµένως καθορίζουν την κατάλληλη για κάθε κατηγορία θεραπευτική αντιµετώπιση. Ασθενείς µε PSA >20 ng/ml και bgs 7 έχουν χαµηλή ειδική της νόσου θνητότητα και είναι κατάλληλοι υποψήφιοι για χειρουργική αντιµετώπιση. 13

14 short news Γ. ασκαλόπουλος, Ο. Βεργετάκη Ογκολογική έκβαση τριών διαφορετικών τεχνικών αφαίρεσης του τµήµατος της ουροδόχου κύστης πέριξ του σύστοιχου ουρητηρικού στοµίου κατά τη νεφροουρητηρεκτοµή για την αντιµετώπιση πρωτοπαθούς ουροθηλιακού καρκινώµατος της ανώτερης αποχετευτικής µοίρας του ουροποιητικού. Oncologic Outcomes Following Three Different Approaches to the Distal Ureter and Bladder Cuff in Nephroureterectomy for Primary Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma. Wei-Ming Li, et al. European Urology 2010; 57: εν υπάρχει οµοφωνία όσον αφορά στην προγνωστική σηµασία των διαφόρων χειρουργικών τεχνικών αφαίρεσης του τµήµατος της ουροδόχου κύστης πέριξ του σύστοιχου ουρητηρικού στοµίου (bladder cuff, BC), στην χειρουργική αντιµετώπιση του πρωτοπαθούς ουροθηλιακού καρκινώµατος (ΟΚ) της ανώτερης αποχετευτικής µοίρας του ουροποιητικού (ΑΑΜΟ). Σκοπός της µελέτης ήταν η σύγκριση 3 διαφορετικών τεχνικών αφαίρεσης BC, όσον αφορά στην ογκολογική έκβαση µετά τη ριζική νεφροουρητηρεκτοµή (ΡΝ) σε ένα αρκετά µεγάλο αριθµό ασθενών. Το χρονικό διάστηµα , 414 ασθενείς µε πρωτοπαθές ΟΚ της ΑΑΜΟ υποβλήθηκαν σε ΡΝ; τελικά 301 ασθενείς εντάχτηκαν στη µελέτη. Η αφαίρεση του BC έγινε 3 διαφορετικές τεχνικές: ενδοκυστική αφαίρεση, εξωκυστική αφαίρεση και διουρηθρική εκτοµή του ουρητηρικού στοµίου. Μελετήθηκαν αναδροµικά τα κλινικοπαθολογικά στοιχεία και η ογκολογική έκβαση των ασθενών και έγινε σύγκριση µεταξύ των οµάδων. Από τους 301 ασθενείς, στους 81 (26.9%) η αφαίρεση του BC έγινε µε ενδοκυστική τεχνική, στους 129 (42.9%) µε εξωκυστική τεχνική και στους 91 (30.2%) µε διουρηθρική εκτοµή του ουρητηρικού στοµίου. Η σύγκριση των 3 τεχνικών (ενδοκυστική, εξωκυστική, διουρηθρική εκτοµή) έδειξε: υποτροπή στην ουροδόχο κύστη 23.5%, 24% και 17.6%, αντίστοιχα (p=0.485); τοπική οπισθοπεριτοναική υποτροπή 7.4%, 7.8% και 5.5%, αντίστοιχα (p=0.798); ετερόπλευρη υποτροπή 4.9%, 3.9% και 2.2%, αντίστοιχα (p=0.632); αποµακρυσµένες µεταστάσεις 7.4%, 10.4% και 5.5%, αντίστοιχα (p=0.564). Καµιά από τις παραπάνω διαφορές δεν ήταν στατιστικά σηµαντική. Επίσης, δεν παρατηρήθηκε διαφορά µεταξύ των 3 οµάδων όσον αφορά στην επιβίωση χωρίς υποτροπή και στην επιβίωση ειδικής του καρκίνου (p=0.680 και p=502, αντίστοιχα). Συµπερασµατικά, οι 3 τεχνικές ήταν συγκρίσιµες όσον αφορά στην ογκολογική έκβαση. Οι συγγραφείς αναφέρουν την προτίµησή τους στην διουρηθρική εκτοµή του ουρητηρικού στοµίου, δεδοµένου ότι δεν συνδέεται µε αύξηση της υποτροπής στην ουροδόχο κύστη, ή µε αύξηση της τοπικής και της ετερόπλευρης υποτροπής. Επίσης, τονίζουν τη σηµασία της καυτηρίασης του ουρητηρικού στοµίου πριν την εκτοµή και την απολίνωση του ουρητήρα πριν την νεφροουρητηρεκτοµή, προκειµένου να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα διασποράς του όγκου. Κυστεκτοµή σε ασθενείς µε κάκωση σπονδυλικής στήλης: Ενδείξεις και µακροχρόνια έκβαση. Cystectomy in Patients with spinal cord injury: Indications and long-term outcomes. Janice N. Cheng, et al. The Journal of Urology 2010; 184: Παρά το γεγονός ότι, στους ασθενείς µε κάκωση της σπονδυλικής στήλης (ΚΣΣ) υπάρχουν αρκετές κακοήθεις ή κακοήθεις καταστάσεις οι οποίες οδηγούν σε κυστεκτοµή, δεν υπάρχουν αρκετές πληροφορίες στη βιβλιογραφία όσον αφορά στην έκβαση αυτών των ασθενών και ιδιαίτερα µετά από µακροχρόνια παρακολούθηση. Οι συγγραφείς κατέγραψαν τα δηµογραφικά, παθολογικά και περιεγχειρητικά στοιχεία των ασθενών µε ΚΣΣ, που υποβλήθηκαν σε κυστεκτοµή το χρονικό διάστηµα ιερευνήθηκε η ογκολογική έκβαση αυτών που η ένδειξη για κυστεκτοµή ήταν κακοήθης νόσος, ενώ η ικανοποίηση των ασθενών από τη θεραπεία αξιολογήθηκε µε βάση το είκτη Ικανοποίησης του Ασθενούς (PGI-I scale). Επί συνόλου ασθενών µε ΚΣΣ καταγράφηκαν 14 (12 άνδρες, 2 γυναίκες; µέση ηλικία 53 έτη, εύρος 39-72), οι οποίοι υποβλήθηκαν σε κυστεκτοµή. Σε 9 ασθενείς η ένδειξη για κυστεκτοµή ήταν κακοήθης νόσος (4 µε αµιγές καρκίνωµα από µεταβατικό επιθήλιο, 2 µε καρκίνωµα πλακώδους επιθηλίου, 2 µε συνδυασµό των παραπάνω και 1 µε αδενοκαρκίνωµα) και σε 5 καλοήθης νόσος (νευρογενής κύστη, επιπλεγµένο ουρηθροδερµατικό συρίγγιο, υποτροπιάζοντα σηπτικά επεισόδια). Στην οµάδα των ασθενών µε κακοήθη νόσο, 3 (33.3%) ασθενείς απεβίωσαν 2 χρόνια µετά την κυστεκτοµή. Οι 6 (66.7%) ασθενείς που επιβίωσαν ήταν ελεύθεροι νόσου για µέσο χρονικό διάστηµα 49 µηνών. Η µέση τιµή του PGI-I score ήταν 3 (εύρος: 2-5). Στην οµάδα των ασθενών µε καλοήθη νόσο, η µέση τιµή του PGI-I score ήταν 3 (θετική γνώµη για τη θεραπεία, ικανοποιητική ποιότητα ζωής), µετά από µέση παρακολούθηση 75 µηνών. Σύµφωνα µε τους συγγραφείς, η εµπειρία τους στη διενέργεια κυστεκτο- µής σε ασθενείς µε ΚΣΣ προσφέρει χρήσιµες πληροφορίες στη βιβλιογραφία. Σε ασθενείς µε ΚΣΣ η ένδειξη της κυστεκτοµής είναι σχεδόν το ίδιο συχνή, τόσο για κακοήθεις όσο και για καλοήθεις καταστάσεις. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε κυστεκτοµή για καλοήθη νόσο, πρέπει να ενηµερώνονται ότι µε το conduit επιτυγχάνονται καλά µακροπρόθεσµα λειτουργικά αποτελέσµατα, µε νοσηρότητα εντός των αποδεκτών ορίων. Επίσης, όταν η ένδειξη είναι κακοήθης νόσος η µακροχρόνια ογκολογική έκβαση είναι ικανοποιητική. 14

15

16 παρουσίαση περιστατικού Κατάγµατα πέους: Η εµπειρία της Ουρολογικής Κλινικής Χανίων Κρήτης Παναγιώτης Μπαφαλούκος, 1 Μάριος Λιώνης, 1 Γιώργος Χρυσανθακόπουλος,Ω Σάββας Καζούλης, 1 Ιωάννης Χρυστουλάκης, 1 Χαράλαµπος Μαµουλάκης 1,2 1 Ουρολογική Κλινική, Γενικό Νοσοκοµείο Χανίων «Ο Αγιος Γεώργιος» 2 Ουρολογική Κλινική, Πανεπιστηµιακό Γενικό Νοσοκοµείο Ηρακλείου ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το κάταγµα πέους αποτελεί σπάνια οντότητα στην επείγουσα ουρολογική πρακτική. Οφείλεται σε ρήξη του ινώδους χιτώνα των σηραγγωδών σωµάτων που συµβαίνει όταν το πέος βρίσκεται σε στύση ιδίως κατά την ερωτική επαφή ή τον αυνανισµό. Σε ορισµένες περιπτώσεις η κάκωση µπορεί να αφορά και στα δύο σηραγγώδη σώµατα ή/και στο σπογγιώδες σώµα της ουρήθρας [1]. Ποσοστό 5-10% των περιπτώσεων που αντιµετωπίζονται ως κατάγ- µατα είναι «ψευδή» [2]. Η κλινική εικόνα είναι παρόµοια αφού υπάρχει αιµορραγία εντός των µαλακών ιστών χωρίς όµως κάκωση των σηραγγωδών σωµάτων. Η αναγνώριση του κατάγµατος πέους είναι σχετικά εύκολη από την προσεκτική λήψη ιστορικού και την κλινική εξέταση,[3] γεγονός που θέτει υπό αµφισβήτηση τη χρησιµότητα διαγνω στικών εξετάσεων που καθυστερούν την αντιµετώπιση. Η αντι- µετώπιση των καταγµάτων του πέους υπήρξε σχετικά αµφιλεγό- µενη αλλά τα τελευταία χρόνια η χειρουργική διερεύνηση και αποκατάσταση της κάκωσης επικρατεί ως η ενδεικνυόµενη πρακτική [3] λόγω της θορυβώδους κλινικής εικόνας και των πιθανών επιπλοκών της συντηρητικής αντιµετώπισης. Παρουσιάζουµε την εµπειρία της κλινικής µας από την αντιµετώπιση 7 περιπτώσεων κατάγµατος κατά την τελευταία τριετία. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟ ΟΙ Τα τελευταία 3 χρόνια προσήλθαν στο τµήµα επειγόντων του Γενικού Νοσοκοµείου Χανίων 7 ασθενείς ηλικίας ετών µε κλινική διάγνωση κατάγµατος πέους. Ο χρόνος προσέλευσης κυµάνθηκε από 2 έως 36 ώρες από τη στιγµή της κάκωσης. Κατά τη λήψη ιστορικού αναζητήθηκαν οι ακριβείς συνθήκες και η δραστηριότητα του ασθενούς κατά τη στιγµή της κάκωσης, ενώ µε τη φυσική εξέταση εκτιµήθηκε αρχικά το µέγεθος της βλάβης. Γενική ανάλυση ούρων έγινε σε όλους τους ασθενείς και επείγουσα ουρηθρογραφία στις περιπτώσεις µε µακροσκοπική αιµατουρία όπου και επιβεβαιώθηκε η κάκωση ουρήθρας. Όλοι οι ασθενείς αντιµετωπίστηκαν χειρουργικά εντός 2 ωρών από τη στιγµή προσέλευσης (Εικόνα). ιενεργήθηκε κυκλοτερής τοµή του δέρµατος στο άπω τριτη- µόριο του σώµατος του πέους, προς πλήρη διερεύνηση των σηραγγωδών σωµάτων. Μετά από διατοµή της επιπολής περιτονίας και της περιτονίας του Buck, αναγνωρίστηκε το σηµείο ρήξης των σηραγγωδών σω- µάτων και έγινε συρραφή. Σε 2 περιπτώσεις υπήρχε ρήξη ουρήθρας και διενεργήθηκε τελικοτελική αναστόµωση. Η ακεραιότητα των σηραγγωδών ελέγχθηκε στο τέλος της εγχείρησης µε πρόκληση τεχνητής στύσης, (έγχυση φυσιολογικού ορρού). Ουρηθρικός καθετήρας τοποθετήθηκε σε όλους τους ασθενείς, ενώ στις περιπτώσεις ρήξης ουρήθρας τοποθετήθηκε και υπερηβικός καθετήρας. Αντιβιοτική αγωγή χορηγήθηκε κατά τη διάρκεια της νοσηλείας και στη συνέχεια για µία εβδοµάδα µετά την έξοδό από το νοσοκοµείο. Η παρακολούθηση των ασθενών συνεχίστηκε για διάστηµα 8-18 µηνών. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Σε όλες τις περιπτώσεις η κάκωση επήλθε κατά τη διάρκεια ερωτικής επαφής µε τη σύντροφό τους. 16

17 παρουσίαση περιστατικού Όλοι οι ασθενείς ανέφεραν έντονο πεϊκό πόνο απότοµης έναρξης και άµεση ταυτόχρονη απώλεια της στύσης. Τέσσερις ασθενείς ανέφεραν επίσης ότι άκουσαν ταυτόχρονα και ήχο «σπασίµατος» (cracking sound). Η κλινική εξέταση αποκάλυψε οίδηµα και εκχύµωση στο πέος, διαφόρου βαθµού σε κάθε ασθενή. Σε 2 περιπτώσεις, το αιµάτωµα επεκτεινόταν και στο όσχεο λόγω ρήξης της περιτονίας του Buck, ενώ σε 3 περιπτώσεις το αι- µάτωµα προκαλούσε παραµόρφωση του πέους «δίκην µελιτζάνας». Μικροσκοπική αιµατουρία παρουσίαζαν 3 ασθενείς. Μακροσκοπική αιµατουρία ήταν παρούσα σε 2 περιπτώσεις, υποδηλώνοντας συνοδό κάκωση της ουρήθρας, η οποία επιβεβαιώθηκε µε επείγουσα ουρηθρογραφία. Η χειρουργική διερεύνηση αποκάλυψε σηµείο ρήξης στο ένα σηραγγώδες σώµα σε 4 περιπτώσεις, εκ των οποίων στις 3 ήταν αριστερά, ενώ σε 2 περιπτώσεις η ρήξη αφορούσε σε αµφότερα τα σηραγγώδη. Σε 1 ασθενή δεν διαπιστώθηκε κάκωση σηραγγώδους, παρά µόνο ρήξη της επιπολής ραχιαίας φλέβας του πέους (ψευδές κάταγµα). Κάκωση σπογγιώδους σώ- µατος συνυπήρχε σε 2 ασθενείς. Σε 4 περιπτώσεις η ρήξη βρισκόταν στο µέσο τριτηµόριο του πέους και µόνο µία στο άπω τριτηµόριο. Ο χρόνος νοσηλείας κυµάνθηκε από 3-5 µέρες στις περιπτώσεις χωρίς κάκωση ουρήθρας και 5-7 µέρες όταν η κάκωση αφορούσε στο σπογγιώδες σώµα. Άµεσες επιπλοκές δεν παρατηρήθηκαν κατά τη νοσηλεία των ασθενών. Κατά την παρακολούθησή τους για 8-18 µήνες, κανένας ασθενής δεν ανέφερε επιπλοκές όπως επώδυνη στύση, παραµόρφωση του πέους ή στυτική δυσλειτουργία. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Τα κατάγµατα του πέους αποτελούν σχετικά σπάνια οντότητα. Συµβαίνουν όταν το όργανο βρίσκεται σε στύση, οπότε και ο ινώδης χιτώνας των σηραγγωδών σωµάτων είναι αρκετά λεπτός. Αύξηση της πίεσης άνω των 1500mmHg εντός του σηραγγώδους σώµατος οδηγεί σε ρήξη [4]. Καταστάσεις κατά τις οποίες µπορεί να προκληθεί κάταγµα πέους είναι η ερωτική επαφή (33-58%), ο αυνανισµός, χτύπηµα στην περιοχή ή κίνηση στο κρεβάτι ενώ το πέος είναι σε στύση [3]. Η συχνότητά τους παρουσιάζεται αυξη- µένη σε περιοχές γύρω από τη Μεσόγειο [5]. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, όπως και στους ασθενείς µας, η κάκωση αφορά στο ένα σηραγγώδες σώµα [4] και σπανιότερα η ρήξη είναι αµφοτερόπλευρη [6]. Σε ποσοστό 10-20% συνυπάρχει κάκωση της ουρήθρας [1,7]. Από τους 7 ασθενείς που αντιµετωπίστηκαν στην κλινική µας, οι 2 είχαν κάκωση ουρήθρας. Σπανιότερη οντότητα (5%) αποτελούν τα «ψευδή κατάγµατα» του πέους [8]. Στην περίπτωση αυτή, δεν υπάρχει ρήξη σηραγγώδους σώ- µατος, αλλά η κάκωση µπορεί να αφορά στην επιπολής ραχιαία φλέβα, στην εν τω βάθει ραχιαία φλέβα, στη ραχιαία αρτηρία, ή στα αγγεία του δαρτού. Στη διαφοροδιάγνωση επίσης περιλαµβάνονται η νόσος του Mondor [9] και η λεµφαγγειίτις [10]. Η διάκρισή τους από τα αληθή κατάγµατα δεν είναι πάντα εύκολη [8]. Η διάγνωση του κατάγµατος τίθεται συνήθως από το λεπτοµερές ιστο- 17

18 παρουσίαση περιστατικού Κατάγµατα πέους: Η εµπειρία της Ουρολογικής Κλινικής Χανίων Κρήτης Παναγιώτης Μπαφαλούκος, Μάριος Λιώνης, Γιώργος Χρυσανθακόπουλος, Σάββας Καζούλης, Ιωάννης Χρυστουλάκης, Χαράλαµπος Μαµουλάκης ρικό και την κλινική εξέταση [6]. Πόνος απότοµης έναρξης, οίδηµα, εκχύµωση που µπορεί να επεκτείνεται στο όσχεο ή υπερηβικά, ήχος «σπασίµατος», αιµατουρία [17], άµεση απώλεια στύσης και παρα- µόρφωση του πέους «δίκην µελιτζάνας» [6] είναι συµπτώµατα και σηµεία που οδηγούν στη διάγνωση και τα οποία ήταν παρόντα στους ασθενείς που προσήλθαν στην κλινική µας. Απεικονιστικές εξετάσεις δεν πραγµατοποιήθηκαν στα περιστατικά µας, εκτός από τις περιπτώσεις που συνοδεύονταν από µακροσκοπική αιµατουρία, όπου η ουρηθρογραφία απέδειξε τη ρήξη της ουρήθρας [11]. Κατά τη διαγνωστική προσέγγιση έχει προταθεί η χρήση υπερηχοτοµογραφίας [12], µαγνητικής τοµογραφίας πέους [13] και σηραγγογραφίας [11] για την ανάδειξη του σηµείου της κάκωσης. Ωστόσο, η χαρακτηριστική κλινική εικόνα και η ανάγκη για άµεση τις περισσότερες φορές χειρουργική παρέµβαση, καθιστούν συνήθως τις εξετάσεις αυτές περιττές. Η Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρεία συνιστά τη χειρουργική, αντιµετώπιση. Η αντιµετώπιση των καταγ- µάτων του πέους ήταν στο παρελθόν αµφιλεγόµενη [3], αλλά τα τελευταία χρόνια, η χειρουργική αποκατάσταση τείνει να επικρατήσει ως καθιερωµένη πρακτική µε ποσοστό επιτυχίας 92% έναντι 59% της συντηρητικής αγωγής.[14] Ως συντηρητικά µέτρα έχουν χρησιµοποιηθεί κρύα επιθέµατα, αντιφλεγ- µονώδη, ινωδολυτικά όπως στρεπτοκινάση [15], αντιβιοτικά [6], ενώ αντιανδρογόνα [16] και ηρεµιστικά έχουν χρησιµοποιηθεί για την αποφυγή στύσης µετά την κάκωση. Ίσως η συντηρητική αντιµετώπιση προτιµηθεί σε περιπτώσεις όπου οι απεικονιστικές µέθοδοι αποκλείσουν τη ρήξη σηραγγώδους σώµατος. Ωστόσο, το υψηλό ποσοστό απώτερων επιπλοκών (παραµόρφωση πέους, επώδυνη στύση, λεµφοίδηµα, ινώδης πλάκες, σπογγιοσηραγγώδης ή ουρηθροσηραγγώδη επικοινωνία, στυτική δυσλειτουργία) µετά τη συντηρητική αντιµετώπιση (10-41%) θα πρέπει να ληφθεί σοβαρά υπόψη [17,18]. Το ποσοστό αυτών των επιπλοκών είναι αρκετά µικρότερο (0-9%) µετά από χειρουργική αντιµετώπιση [19].Η φύση της κάκωσης, η κλινική εικόνα και οι πιθανές επιπλοκές της µη έγκαιρης παρέµβασης καθιστούν την άµεση χειρουργική αποκατάσταση αναγκαία, η οποία στην περίπτωση των ασθενών µας οδήγησε σε πλήρη επανόρθωση της βλάβης. Η χειρουργική αποκατάσταση συνίσταται στην παροχέτευση του αιµατώµατος, τη συρραφή της ρήξης των σηραγγωδών, απολίνωση αγγείων και τελικο-τελική αναστό- µωση της ουρήθρας σε περίπτωση συνοδού κάκωσης [1,19]. Στους ασθενείς µας χρησιµοποιήθηκε η κυκλοτερής τοµή στο άπω τριτηµόριο του πέους. Άλλες τοµές που έχουν προταθεί είναι η υπερηβική, η υψηλή οσχεϊκή κατά τη µέση γραµµή, η επιµήκης ύπερθεν της ρήξης και η βουβωνοσχεϊκή. Η επιλογή µπορεί να γίνει ανάλογα µε τον τύπο και βαθµό της κάκωσης και την εµπειρία του χειρουργού [20]. Η κυκλοτερής τοµή [5,19], προσφέρει τον ευκολότερο έλεγχο αµφότερων των σηραγγωδών και του σπογγιώδους σώµατος, ειδικά σε περιπτώσεις όπου το αιµάτωµα είναι µεγάλο ή το σηµείο της κάκωσης δεν είναι εύκολο να εντοπιστεί κλινικά. Περίδεση, αντιβιοτική αγωγή και ουρηθρικός καθετηριασµός συµπληρώνουν τη χειρουργική αντιµετώπιση, ανάλογα πάντα µε τον τύπο και τη βαρύτητα της κάκωσης [2,5,6]. Η µετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών για µεγάλο χρονικό διάστηµα κρίνεται απαραίτητη για την πρόληψη απώτερων επιπλοκών που µπορεί να επηρεάσουν τη σεξουαλική δραστηριότητά τους. Βιβλιογραφία 1. A Derouiche, K Belhaj, H Hentati, G Hafsia, MRB Slama and M Chebil. Management of penile fractures complicated by urethral rupture. International Journal of Impotence Research 2008; 20: W Feki, A Derouiche, K Belhaj, A Ouni, M Chebil. False penile fracture: report of 16 cases. International Journal of Impotence Research 2007;19: Eke N. Fracture of the penis. Br J Surg 2002; 89: De Rose AF, Giglio M, Carmignani G. Traumatic rupture of the corpora cavernosa: new physiopathologic acquisitions. Urology 2001; 57: Zargooshi J. Penile fracture in Kermanshah, Iran: the long-term results of surgical treatment. BJU Int 2002;89: Zargooshi J. Penile fracture in Kermanshah, Iran: report of 172 cases. J Urol 2001;165: Tsang T, Demby AM. Penile fracture with urethral injury. J Urol 1992;147: Ahmed El-Assmy, Hossam S. El-Tholoth, Mohamed E. Abou-El-Ghar, Tarek Mohsen, and El Housseiny I. Ibrahiem. False penile fracture: Value of different diagnostic approaches and long-term outcome of conservative and surgical treatment. Urology 2010; 75 (6): Ganem JP, Kennelly MJ. Ruptured Mondor s disease of the penis mimicking penile fracture. J Urol 1998; 159: Sieunarine K. Non-venereal sclerosing lymphangitis of the penis associated with masturbation. Br J Urol 1987; 59: Mydlo JH, Hayyeri M, Maxxhia RJ. Urethrography and cavernosography imaging in a small series of penile fractures: a comparison with surgical findings. Urology 1998; 51: Kervancioglu S, Ozkur A, Bayram MM. Color Doppler sonographic findings in penile fracture. J Clin Ultrasound 2005; 33: Rahmouni A, Hoznek A, Duron A, et al. Magnetic resonance in penile rupture: aid to diagnosis. J Urol. 1995; 153: Muentener M, Suter S, Hauri D, Sulser Τ. Longterm experience with surgical and conservative treatment of penile fracture. J Urol 2004; 172: Klein FA, Smith MJ, Miller N. Penile fracture: diagnosis and management. J Trauma 1985; 25: Abylata KA, Awad RA. Fracture shaft of penis. Non-surgical treatment of three cases. J R Coll Surg Edinb 1983;28: Nicolaisen GS, Melamud A, Williams RD, McAninch JW. Rupture of the corpus cavernosum: surgical management. J Urol 1983; 130: Mydlo JH, Gershbein AB, Macchia RJ. Nonoperative treatment of patients with presumed penile fracture. J Urol 2001; 165: El Housseiny I. Ibrahiem, Hossam S. El- Tholoth, Tarek Mohsen, Ihab A. Hekal, and Ahmed El-Assmy. Penile Fracture: Long-term Outcome of Immediate Surgical Intervention. Urology 2010; 75(1): Mydlo JH. Surgeon experience with penile fracture. J Urol 2001; 166:

19

20 ανασκοπήσεις Μοριακοί δείκτες στην ανίχνευση του καρκίνου της ουροδόχου κύστεως Π. Πατεράκης, Χ. Μαµουλάκης ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο καρκίνος της κύστης αποτελεί τη 2η συχνότερη κακοήθεια του ουροποιητικού συστήµατος και ανέρχεται στο 2-3% του συνόλου των νεοπλασιών (4ος συχνότερος καρκίνος στους άνδρες και 9ος συχνότερος καρκίνος στις γυναίκες). Στο 90% περίπου των περιπτώσεων, οι όγκοι είναι ουροθηλιακής προέλευσης και η διάγνωσή σήµερα βασίζεται στην κυστεοσκόπηση και την κυτταρολογική εξέταση ούρων. Το γεγονός ότι οι ασθενείς µετά από θεραπεία χρειάζονται τακτικό επεµβατικό (κυστεοσκοπικό) έλεγχο για να διαγνωσθούν σε πρώιµο στάδιο οι συχνές υποτροπές σε συνδυασµό µε την αυξανό- µενη επίπτωση και θνησιµότητα της νόσου, οδήγησαν σε αναζήτηση µη επεµβατικών µεθόδων διάγνωσης και παρακολούθησης. Η συνεχώς αυξανόµενη κατανόηση των µοριακών διεργασιών που εµπλέκονται στη καρκινογένεση έχει οδηγήσει τα τελευταία χρόνια στην αξιολόγηση νέων, µοριακών µεθόδων διάγνωσης. Ωστόσο, η κυτταρολογική εξέταση ούρων παραµένει η µέθοδος αναφοράς και το µέτρο σύγκρισης των εξεταζόµενων, δυνητικά διαγνωστικών δεικτών ουροθηλιακής νεοπλασίας. Η µέθοδος βασίζεται στο ότι η µορφολογία των κυττάρων της επιφάνειας του όγκου που αποφολιδώνονται διαφέρει από εκείνη του φυσιολογικού ουροθηλίου. Αν και η ευαισθησία της µεθόδου είναι σχετικά χαµηλή (48%-62%), η ειδικότητα της κυµαίνεται σε αρκετά υψηλά επίπεδα (90-96%)[1]. ΜΟΡΙΑΚΟΙ ΕΙΚΤΕΣ ΙΑΓΝΩΣΗΣ ΤΟΥ ΟΥΡΟΘΗΛΙΑΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΦΘΟΡΙΖΩΝ IN SITU ΥΒΡΙ ΙΣΜΟΣ Ο φθορίζων in situ υβριδισµός (Fluoresence In Situ Hybridization, FISH) αποτελεί µοριακή κυτταρογενετική µέθοδο ελέγχου και εντοπισµού της παρουσίας ή απουσίας συγκεκριµένων αλληλουχιών DNA στα χρωµοσώµατα. Στηρίζεται στον υβριδισµό µιας αλληλουχίας «στόχου» (µελετώµενη χρωµο σωµική περιοχή), στη φυσική της θέση (in situ) και ενός µοριακού ανιχνευτή (συνθετική αλληλουχία νουκλεοτιδίων) σεσηµασµένου µε φθορίζουσα ουσία. Όπως και σε άλλους καρκίνους, στα καρκινικά ουροθηλιακά κύτταρα συµβαίνουν συχνά χρωµοσω- µικές ανωµαλίες µε συνηθέστερη την έλλειψη στο χρωµόσωµα 9 που µπορούν να καταδειχτούν µε την τεχνική αυτή. Η διαγνωστική ευαισθησία της µεθόδου κυµαίνεται µεταξύ 69%-87% και είναι χαµηλότερη σε χαµηλού βαθµού κακοήθειας (36%-57%)/χα- µηλού σταδίου (62%-65%) και υψηλότερη σε υψηλού βαθµού κακοήθειας/υψηλού σταδίου όγκους (83%-97%) [2]. Η ευαισθησία διάγνωσης του CIS αγγίζει το 100%. Η ειδικότητα είναι υψηλή (89%-96%) και συγκρίσιµη µε της συµβατικής κυτταρολογικής. Με βάση πρόσφατη συστηµατική ανασκόπηση, η µέθοδος υπερτερεί στην παρακολούθηση όλων των σταδίων και βαθ- µών κακοήθειας της νόσου [3], ενώ µελέτες έχουν αναδείξει υψηλότερη ευαισθησία έναντι της κυτταρολογικής (70,3% έναντι 35,1%) [4]. Αντιθέτως, άλλες µελέτες δεν έχουν δείξει παρόµοιο πλεονέκτηµα στη διάγνωση υποτροπών µη διηθητικού καρκίνου (ευαισθησία - ειδικότητα: FISH 39,1% και 89,7%, κυτταρολογική: 40,6% και 89,7%) [5]. 20