10. Παρακολούθηση- Διατήρηση Αποτελέσματος

Transcript

1 10 Παρακολούθηση- Διατήρηση Αποτελέσματος Ελένη Κωτσιομύτη, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Εργαστήριο Οδοντικής και Ανωτέρας Προσθετικής, Τομέας Προσθετικής Τμήμα Οδοντιατρικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης 10. Παρακολούθηση- Διατήρηση Αποτελέσματος Σύνοψη Μετά την ολοκλήρωση της κατασκευής της μερικής οδοντοστοιχίας οργανώνεται πρόγραμμα παρακολούθησης, όπου ελέγχεται και συντηρείται το προσθετικό αποτέλεσμα και αντιμετωπίζονται έγκαιρα οι επιπλοκές. Η εισαγωγή της μερικής οδοντοστοιχίας στο στόμα συνοδεύεται από μεταβολές της στοματικής χλωρίδας και της μικροβιακής πλάκας. Η παρουσία της μερικής οδοντοστοιχίας αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης τερηδόνας ρίζας στα δόντια που καλύπτονται από αυτήν. Το περιοδόντιο των δοντιών στηριγμάτων επιβαρύνεται από τις φορτίσεις που μεταβιβάζει σε αυτά η μερική οδοντοστοιχία και οι οποίες εξαρτώνται από τα σχεδιαστικά εμβιομηχανικά χαρακτηριστικά της όμως, η κλινική ανταπόκριση ων περιοδοντικών ιστών δεν επηρεάζεται από μεμονωμένες σχεδιαστικές επιλογές, αλλά από το συνολικό σχήμα της πρόσθεσης και τη σχεδιαστική φιλοσοφία: η υπερβολική κάλυψη των μαλακών ιστών, η στενή προσέγγιση στα ελεύθερα ούλα και η παρεμπόδιση του αυτοκαθαρισμού αποτελούν παράγοντες κινδύνου για την περιοδοντική υγεία, ιδιαίτερα των δοντιών που γειτνιάζουν με τη μερική οδοντοστοιχία. Από τις τεχνικές επιπλοκές, οι πιο συχνές είναι η θραύση των βραχιόνων των αγκίστρων και η θραύση των εφαπτήρων, οι οποίες οφείλονται σε ατύχημα ή κόπωση του μετάλλου. Η πρώτη ευνοείται από το σχεδιαστικό σφάλμα της απόληξης του βραχίονα σε υπερβολικό βάθος εσοχής και η δεύτερη από το κατασκευαστικό λάθος της ανεπαρκούς παρασκευής της υποδοχής. Οι τεχνικές επιπλοκές προδιαθέτουν για ανάπτυξη βιολογικών επιπλοκών, ιδιαίτερα αν η μερική οδοντοστοιχία εξακολουθεί να χρησιμοποιείται μετά την εμφάνισή τους. Σημαντική λειτουργική συνθήκη της μερικής οδοντοστοιχίας είναι η διατήρηση της αρχικής θέσης της και της σχέσης με τις υποστηρικτικές και ανταγωνιστικές στοματικές δομές. Η σχέση αυτή μπορεί να χαθεί είτε από την απορρόφηση της υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας είτε από την αποτριβή των τεχνητών δοντιών. Η επανεφαρμογή της μερικής οδοντοστοιχίας είναι απαραίτητη κάθε φορά που χάνεται η εφαρμογή με τους ιστούς έδρασης και αποσκοπεί στην επαναφορά της μερικής οδοντοστοιχίας στην αρχική της θέση, ώστε να διατηρείται η δυναμική λειτουργική ισορροπία. Στο πλαίσιο της διαδικασίας επανεφαρμογής αποκαθίσταται επίσης, αν χρειάζεται, και η μορφολογία της μασητικής επιφάνειας για ενίσχυση της συγκλεισιακής απόδοσης της μερικής οδοντοστοιχίας. Η χρήση της μερικής οδοντοστοιχίας συνοδεύεται από κόστος, δηλαδή επιβάρυνση που συνδέεται με τους εγγενείς περιορισμούς της, μορφολογικούς και λειτουργικούς, και την ανάγκη διατήρησης του αποτελέσματος. Το κόστος αυτό αντιδιαστέλλεται με το όφελος, δηλαδή την αισθητική, ψυχολογική και κοινωνική αναβάθμιση που προσφέρει στον χρήστη της. Στο πλαίσιο της ισορροπίας αυτής, για κάποιους ασθενείς η μερική κινητή αποκατάσταση αποτελεί θεραπεία εκλογής και την προτιμούν, ενώ κάποιοι άλλοι την απορρίπτουν και δεν τη χρησιμοποιούν. Γενικά, η μερική οδοντοστοιχία έχει τη δυνατότητα να προσφέρει ικανοποίηση και να βελτιώσει την ποιότητα ζωής, αλλά η δυνατότητα αυτή αναπτύσσεται σε διαφορετικό βαθμό, ανάλογα με τις υποκειμενικές ανάγκες κάθε ατόμου και εξαρτάται από πολλές παραμέτρους. Από 10-1

2 αυτές, κάποιες είναι διακριτές, όπως η ηλικία και ο αριθμός των ελλειπόντων δοντιών, και κάποιες σχετίζονται με ψυχολογικές και κοινωνικές παραμέτρους και παραμένουν ακόμα ασαφείς. Για τη μεγαλύτερη δυνατή αξιοποίηση της προσθετικής αποκατάστασης δεν είναι απαραίτητη μόνο η εκτέλεση με ορθό τρόπο των κατασκευαστικών σταδίων, αλλά και η συστηματική παρακολούθηση του αποτελέσματος και η διατήρηση της επαφής με τον ασθενή. Έτσι, στο πλαίσιο της σχέσης εμπιστοσύνης και του ειλικρινούς διαλόγου, ο οδοντίατρος ενισχύει διαρκώς τη θετική και ενήμερη σχέση του ασθενή με την προσθετική του αποκατάσταση. Προαπαιτούμενες γνώσεις Σύστημα ταξινόμησης μερικών νωδοτήτων μερικών οδοντοστοιχιών κατά Kennedy (Κεφάλαιο 1). Μορφολογικές και λειτουργικές επιπτώσεις της μερικής νωδότητας. Υποκειμενικές και αντικειμενικές ανάγκες του μερικά νωδού ασθενή (Κεφάλαιο 2). Αρχές λειτουργίας της μερικής οδοντοστοιχίας. Κινήσεις στροφές κατά τη λειτουργία. Σχεδίαση και σύγκλειση. Μέρη της μερικής οδοντοστοιχίας. Σχεδίαση της μερικής οδοντοστοιχίας (Κεφάλαιο 5). Ειδική προετοιμασία του στόματος. Τροποποιήσεις της μύλης των δοντιών στηριγμάτων (Κεφάλαιο 6). Δομή και ιδιότητες των σκληρών οδοντικών ιστών. Αιτιοπαθογένεια, κλινικά χαρακτηριστικά και εξέλιξη της τερηδόνας. Δομή και ιδιότητες των περιοδοντικών ιστών. Αιτιοπαθογένεια και κλινικά χαρακτηριστικά των περιοδοντικών νόσων. Η σημασία του σχήματος και της έκτασης της βάσης στη λειτουργία των μερικών οδοντοστοιχιών. Τοποθέτηση της μερικής οδοντοστοιχίας, οδηγίες, διορθώσεις (Κεφάλαιο 9) Βιολογικές επιπλοκές Μερική οδοντοστοιχία και τερηδόνα Όπως συμβαίνει με κάθε τύπο αποκατάστασης, η παρουσία της μερικής οδοντοστοιχίας στο στόμα επηρεάζει την οικολογική του ισορροπία. Η μικροβιακή χλωρίδα διαφοροποιείται και αυξάνονται τα επίπεδα συγκεκριμένων ειδών μικροοργανισμών (στρεπτόκοκκων και μυκήτων) στο σάλιο (Mihalow & Tinanoff 1988, Budtz-Jörgensen 1996, Rocha et al. 2003, Ealla et al. 2013). Η σύνθεση της μικροβιακής πλάκας αλλάζει (Brill et al. 1977, Ghamrawy et al. 1979, Budtz-Jørgensen 1996) και η ποσότητά της μεγαλώνει (Ghamrawy 1976, Budtz-Jørgensen & Isidor 1990). Ταυτόχρονα, κάτω από τη βάση της μερικής οδοντοστοιχίας δημιουργείται ένα ιδιαίτερο μικρο-περιβάλλον με μειωμένη ροή σάλιου και αυξημένη θερμοκρασία. Τα ερώτημα αν η παρουσία της μερικής οδοντοστοιχίας στο στόμα θέτει σε κίνδυνο την υγεία των βιολογικών δομών έχει αποτελέσει από παλιά πεδίο προβληματισμού και διερεύνησης. Μια κρίσιμη παράμετρος στο πλαίσιο αυτού του προβληματισμού είναι ο κίνδυνος για τερηδονισμό των φυσικών δοντιών μετά την εισαγωγή της μερικής οδοντοστοιχίας. Οι κλινικές έρευνες, παλιές και νεότερες, έχουν καταλήξει σε αντικρουόμενα συμπεράσματα. Κάποιες δεν διαπιστώνουν διαφορά ανάμεσα στα άτομα με μερική οδοντοστοιχία και σε αυτά χωρίς, ούτε και ανάμεσα στα δόντια στηρίγματα και σε εκείνα που δεν είναι στηρίγματα (Bergman et al. 1982, Chandler & Brudvik 1984, Kapur et al. 1994, Vermeulen et al. 1996) και υποστηρίζουν ότι η παρουσία της μερικής οδοντοστοιχίας από μόνη της δεν προκαλεί αύξηση της συχνότητας εμφάνισης της τερηδόνας (Vanzeveren et al. 2003). Άλλες δημοσιεύσεις παρατήρησαν ότι στα άτομα με μερική οδοντοστοιχία η τερηδόνα εμφανιζόταν, μετά από κάποια χρόνια χρήσης, πολύ πιο συχνά από ό,τι σε αυτά με ακίνητες γέφυρες (Budtz-Jorgensen & Isidor 1990, Jepson et al. 2001), και ότι, μέσα στο ίδιο στόμα, τα δόντια στηρίγματα τερηδονίζονταν σε διπλάσιο ποσοστό από τα υπόλοιπα (Wagner & Kern 10-2

3 2000). Εξετάζοντας προσεκτικά τις έρευνες διαπιστώνουμε ότι η χρήση της μερικής οδοντοστοιχίας δεν συσχετίζεται με την εμφάνιση τερηδόνας μύλης, αλλά επηρεάζει την προσβολή από τερηδόνα ρίζας: η χρήση μερικής οδοντοστοιχίας αυξάνει σημαντικά, ως και διπλασιάζει, τις πιθανότητες για ανάπτυξη τερηδόνας ρίζας (Steele et al. 1997) (Εικόνα 10-1). Αυτή προσβάλλει ιδιαίτερα τα δόντια στηρίγματα και γενικότερα τις οδοντικές επιφάνειες που καλύπτονται από στοιχεία της μερικής οδοντοστοιχίας, όπου τείνει να εμφανίζει βλάβες μεγαλύτερες από ό,τι στα υπόλοιπα δόντια και περισσότερο ενεργές (Wright et al. 1992, Drake & Beck 1993, Yeung et al. 2000, Preshaw et al. 2011). Η τερηδόνα ρίζας παρατηρήθηκε εξίσου συχνά σε οδοντικά και μικτά στηριζόμενες μερικές οδοντοστοιχίες (Jorge et al. 2012), αλλά εμφανίζεται συχνότερα στις μερικές οδοντοστοιχίες με προβλήματα σταθερότητας και/ή σύγκλεισης (Mojon et al. 1995). Εικόνα Η χρήση μερικής οδοντοστοιχίας ευνοεί την εμφάνιση τερηδόνας ρίζας Μερική οδοντοστοιχία και περιοδόντιο Η περιοδοντική επιβάρυνση των δοντιών από τη μερική οδοντοστοιχία αφορά κατά πρώτο λόγο τα δόντια στηρίγματα και έπειτα όλα τα δόντια που έρχονται σε επαφή με στοιχεία της μερικής οδοντοστοιχίας. Κομβικό πεδίο προβληματισμού αποτελεί η επιβάρυνση των φυσικών δοντιών λόγω των δυνάμεων που μεταβιβάζονται σε αυτά από τη μερική οδοντοστοιχία κατά τη λειτουργία της. Η ελαχιστοποίηση της επιβάρυνσης αυτής αποτελεί, άλλωστε, έναν από τους κύριους στόχους κατά το στάδιο της σχεδίασης (Κεφάλαιο 5). Η ακεραιότητα των περιοδοντικών ιστών, όμως, απειλείται επίσης και από την ίδια την παρουσία της μερικής οδοντοστοιχίας, η οποία, όπως αναφέρθηκε, μεταβάλλει το βιολογικό περιβάλλον. Επομένως, η σχέση της μερικής οδοντοστοιχίας με την περιοδοντική υγεία είναι πολύπλοκη και σχετίζεται τόσο με τον εμβιομηχανικό όσο και με τον βιολογικό παράγοντα σχεδιασμού της μερικής οδοντοστοιχίας. Οι δυνάμεις (φορτίσεις) αναπτύσσουν τάσεις και προκαλούν παραμορφώσεις και μετατοπίσεις της μερικής οδοντοστοιχίας και/ή των στοιχείων του στόματος που την υποδέχονται (Sakaguchi & Powers 2012). Φορτίσεις, τάσεις, παραμορφώσεις και μετατοπίσεις εξαρτώνται από παράγοντες, όπως: η θέση και διεύθυνση εφαρμογής της δύναμης, η θέση και ευρωστία των στηριγμάτων, το σχήμα των μειζόνων συνδετήρων, η θέση και ο αριθμός των εφαπτήρων, το είδος των συγκρατητήρων, η ανατομία της υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας, η έκταση της μασητικής τράπεζας, κ.α. (Wada et al. 2006, Costa et al. 2009) 10-3

4 Η αξιολόγηση και μελέτη των δυνάμεων που εφαρμόζονται στα δόντια στηρίγματα και των τάσεων που αναπτύσσονται ως απάντηση σε αυτές, η εμβιομηχανική δηλαδή μελέτη του συστήματος μερική οδοντοστοιχία φυσικά δόντια επικεντρώνεται στις μερικές οδοντοστοιχίες με ελεύθερο άκρο, κυρίως της κάτω γνάθου, με τις ιδιαίτερες στηρικτικές και συγκρατητικές συνθήκες (Ellakwa 2012, Sojic et al. 2012, Nassani et al. 2013). Η διερεύνηση αυτή πραγματοποιείται με έρευνες που υπολογίζουν τις φορτίσεις και τάσεις στα διάφορα σχεδιαστικά σχήματα, χρησιμοποιώντας μαθηματικά, φυσικά και ψηφιακά μοντέλα. Για παράδειγμα, έχει βρεθεί ότι ένας σχετικά άκαμπτος συγκρατητικός βραχίονας, όπως ο βραχίονας Akers, φορτίζει περισσότερο τα δόντια που τον υποδέχονται, από ό,τι ένας ελαστικότερος συγκρατητήρας, όπως ο συρμάτινος βραχίονας, ο οποίος επιτρέπει σημαντικό μέρος των μασητικών φορτίσεων να μεταφέρονται στη βάση (Igarashi et al. 1999). Επίσης, ο εφαπτήρας στο ακραίο δόντι στήριξης που τοποθετείται στην εγγύς πλευρά της μασητικής επιφάνειας, δηλαδή μακριά από τη νωδή περιοχή, πλεονεκτεί εμβιομηχανικά (Εικόνα 10-2), γιατί μειώνει τις πλάγιες δυνάμεις που δέχεται το δόντι και την τάση του για κλίση προς τα άπω (Thompson et al. 1977, Mizuuchi et al. 2002, Muraki et al. 2004), μεταφέρει κάποιες από τις φορτίσεις στη βάση (Ko et al. 1986) και διασπείρει ομοιόμορφα τις τάσεις (Pezzoli et al. 1986). Επομένως, από την εμβιομηχανική μελέτη των μερικών οδοντοστοιχιών επιβεβαιώνεται ότι οι σχεδιαστικές επιλογές επηρεάζουν τις φορτίσεις που δέχονται οι υποστηρικτικοί ιστοί, τις τάσεις που αναπτύσσουν και τις παραμορφώσεις ή μετατοπίσεις, τόσο των υποστηρικτικών ιστών όσο και της μερικής οδοντοστοιχίας (Chou et al. 1991, Wada et al. 2006, Kawata et al. 2008, Sojic et al. 2012). α β Εικόνα Ο εγγύς μασητικός εφαπτήρας (α) φορτίζει το δόντι στήριγμα με πιο ευνοϊκό τρόπο από ό,τι ο άπω (β). Από τα παραπάνω φαίνεται ότι η σχεδίαση με φροντίδα για όσο το δυνατό συνετή διαχείριση των φορτίσεων είναι απαραίτητη για την αποφυγή υπερφόρτισης των στηρικτικών και συγκρατητικών δομών. Οι κλινικές επιπτώσεις, όμως, της εμβιομηχανικής επιβάρυνσης που εισάγει η μερική οδοντοστοιχία, ανάλογα με τα σχεδιαστικά της χαρακτηριστικά, δεν είναι εύκολο να προσδιοριστούν. Η υγεία των περιοδοντικών και μαλακών ιστών του στόματος που φιλοξενεί μια μερική οδοντοστοιχία επηρεάζεται και από πολλούς άλλους παράγοντες, όπως η μικροβιακή χλωρίδα, η υγιεινή, οι ανατομικές ιδιαιτερότητες κ.ά. (Emami et al. 2012). Επομένως, η εμβιομηχανική πρέπει να θεωρηθεί ως μια παράμετρος της συνολικής επίπτωσης της μερικής οδοντοστοιχίας στην ισορροπία του ενδοστοματικού οικοσυστήματος, η οποία διερευνάται με κλινικές έρευνες. Πολλές από αυτές τις κλινικές έρευνες έδειξαν ότι η μακροχρόνια χρήση μερικής οδοντοστοιχίας συνοδεύεται από περιοδοντικές βλάβες (Εικόνα 10-3), ιδιαίτερα στα δόντια στηρίγματα (Markkanen et al. 1987, Tuominen et al. 1989, Drake & Beck 1993, Yusof & Isa 1994, Mojon et al. 1995, Zlatarić et al. 2002). Η παρουσία της μερικής οδοντοστοιχίας στο στόμα προδιαθέτει για κατακράτηση μικροβιακής πλάκας (Mojon et al. 1995, Petridis & Hempton 2001, Preshaw et al. 2011). Η μικροβιακή πλάκα, η ουλίτιδα και η υφίζηση των ούλων, είναι σοβαρότερες στις περιοχές που γειτνιάζουν με τις μερικές οδοντοστοιχίες (Nakazawa 1977, Yeung et al. 2000, Dula et al. 2015) (Εικόνα 10-4). Τα δόντια στηρίγματα εμφανίζουν επιβαρυμένους περιοδοντικούς δείκτες (δείκτης πλάκας, τρυγίας, ουλικός, βάθος θυλάκων, υφίζηση ούλων, 10-4

5 κινητικότητα δοντιών) σε σχέση με τα δόντια που δεν είναι στηρίγματα (Zlatarić et al. 2002), και αυξημένη κινητικότητα (Nakazawa 1977, Kern & Wagner 2001). Όπως και με την τερηδόνα, η περιοδοντική βλάβη βρέθηκε να είναι σοβαρότερη στις προβληματικές μερικές οδοντοστοιχίες με προβλήματα σταθερότητας, συγκράτησης, σύγκλεισης και υλικού (Drake & Beck 1993, Mojon et al. 1995). Εικόνα Η μακροχρόνια χρήση μερικής οδοντοστοιχίας συνοδεύεται συχνά από περιοδοντικές βλάβες. Εικόνα Κατακράτηση μικροβιακής πλάκας και εντοπισμένη φλεγμονή των ούλων σε δόντι που γειτνιάζει με τη μερική οδοντοστοιχία Για αυτά τα κλινικά δεδομένα δεν βρέθηκε συσχέτιση με κάποια συγκεκριμένη σχεδιαστική επιλογή. Για παράδειγμα, παρόμοια κλινικά αποτελέσματα έχουν παρατηρηθεί για τα άγκιστρα RPI και Akers (Kapur et al. 1994, Kapur et al. 1997) και παρόμοια ανάπτυξη πλάκας για άγκιστρα περιβολής, δοκού και συρμάτινα (Shimura et al. 2010). Επομένως, για την επιτυχία της αποκατάστασης, δηλαδή τη θετική βιολογική ανταπόκριση, δεν παίζει ρόλο κάποιο συγκεκριμένο σχεδιαστικό χαρακτηριστικό, αλλά το συνολικό σχήμα της μερικής οδοντοστοιχίας και η σχέση της με το βιολογικό υπόστρωμα και η ένταξή της στη μορφολογία του στόματος (Wagner & Kern 2000) (Εικόνα 10-5). Έτσι, οι έρευνες έδειξαν ότι ένα σχεδιαστικό σφάλμα, άμεσα επιβλαβές για το περιοδόντιο των φυσικών δοντιών, είναι η παραβίαση της ελάχιστης απόστασης των στοιχείων της μερικής οδοντοστοιχίας από τα ελεύθερα ούλα (Εικόνα 10-6). Όταν η μερική οδοντοστοιχία πλησιάζει πολύ κοντά στην παρυφή των ούλων, παρατηρείται ταχεία ανάπτυξη φλεγμονής, αύξηση του βάθους των θυλάκων (McHenry et al. 1992, Tawse-Smith et al. 2001, Ao et al. 2013), τοπική κατακράτηση πλάκας και υποχώρηση των ούλων (Bissada et al. 1974, Yeung et al. 2000). Επομένως, για επιτυχή μακρόχρονη λειτουργία η μερική οδοντοστοιχία θα πρέπει να είναι από την αρχή σχεδιασμένη, ώστε να εντάσσεται αρμονικά στο στοματικό περιβάλλον και να σέβεται τις ευαίσθητες περιοχές (Σοφού 2007). 10-5

6 Εικόνα Η λανθασμένη σχεδιαστική προσέγγιση, όπως η υπερβολική κάλυψη των μαλακών και σκληρών ιστών, προδιαθέτει για βιολογικές επιπλοκές. Εικόνα Όταν η μερική οδοντοστοιχία πλησιάζει πολύ κοντά στην παρυφή των ούλων, δημιουργούνται συνθήκες ανάπτυξης φλεγμονής. Η τερηδονική ή περιοδοντική προσβολή είναι πιθανόν να καταλήξει σε απώλεια φυσικών δοντιών (Chandler & Brudvik 1984, Saito et al. 2002, Vanzeveren et al. 2003β, Behr et al. 2012, Jorge et al. 2012, Rehmann et al. 2013, Walter et al. 2013). Αυτή είναι περισσότερο διαχειρίσιμη, όταν αφορά δόντι που δεν είναι στήριγμα, οπότε συνήθως διορθώνεται εύκολα με προσθήκη ενός τεχνητού δοντιού στη μερική οδοντοστοιχία. Η διαδικασία αυτή γίνεται κάπως πιο πολύπλοκη, όταν χρειάζεται επέκταση του μεταλλικού σκελετού για την υποστήριξη της προσθήκης του τεχνητού δοντιού (Carr et al. 2011). Αντίθετα, όταν το δόντι που χάνεται είναι στήριγμα της μερικής οδοντοστοιχίας, η αντιμετώπιση του προβλήματος περιπλέκεται από την ανάγκη να εξασφαλιστεί η απαραίτητη στήριξη και συγκράτηση, με την προσθήκη εφαπτήρων, συγκρατητικών βραχιόνων κ.λπ. Συνήθως χρειάζεται διαμόρφωση της μύλης ενός φυσικού δοντιού, παρακείμενου στο δόντι που χάθηκε, το οποίο θα πρέπει να τροποποιηθεί με όμορο οδηγό επίπεδο και επίπεδο αντιστήριξης, συγκρατητικές εσοχές και υποδοχές εφαπτήρων. Στη συνέχεια, στο εργαστήριο ο μεταλλικός σκελετός επεκτείνεται με τα αντίστοιχα στηρικτικά, συγκρατητικά και συνδετικά στοιχεία (Carr et al. 2011) Μερική οδοντοστοιχία και ανταγωνίστρια γνάθος Οι σταθερές συγκλεισιακές επαφές των τεχνητών δοντιών της μερικής οδοντοστοιχίας με τους ανταγωνιστές τους είναι προϋπόθεση για τη σταθερή λειτουργία. Οι μασητικές επαφές των δοντιών της μερικής οδοντοστοιχίας, είτε στην προϋπάρχουσα μέγιστη συναρμογή είτε στην κεντρική θέση της κάτω γνάθου, σχεδιάζονται στο στάδιο της σχεδίασης, αποδίδονται με προσοχή κατά την κατασκευή και ελέγχονται και προσαρμόζονται στους επανελέγχους που ακολουθούν. Με τον χρόνο τα ακρυλικά τεχνητά δόντια έχουν, όπως αναφέρθηκε, την τάση να αποτρίβονται (Εικόνα 10-7), με αποτέλεσμα να χάνουν τη σταθερή επαφή με τους ανταγωνιστές τους. Η μασητική φθορά των τεχνητών δοντιών δημιουργεί σοβαρά προβλήματα στις μικτά στηριζόμενες μερικές οδοντοστοιχίες. Το συγκλεισιακό σχήμα που είχε αποδοθεί κατά την κατασκευή της μερικής οδοντοστοιχίας, χάνεται και οι συγκλεισιακές επαφές μεταφέρονται αποκλειστικά στα φυσικά δόντια. Ανάμεσα στη μασητική επιφάνεια των δοντιών της μερικής οδοντοστοιχίας και στους ανταγωνιστές δημιουργείται κενό, που επιτρέπει τη στροφή της μερικής οδοντοστοιχίας γύρω από τους ακραίους εφαπτήρες, επιβαρύνει περαιτέρω τα φυσικά δόντια και δυσχεραίνει τη μασητική λειτουργία (Schmitt 1985, Langer et al. 1995). Επομένως, η διόρθωση της μασητικής επιφάνειας, συνήθως με αντικατάσταση των φθαρμένων δοντιών είναι αναγκαία, για να διατηρηθεί το προσθετικό αποτέλεσμα (Saunders et al. 1979). Συχνά η αποτριβή των τεχνητών δοντιών συνοδεύεται από απώλεια εφαρμογής της βάσης στον υποκείμενο βλεννογόνο, λόγω της απορρόφησης του οστού της υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας. Σε μια τέτοια περίπτωση, όπου δύο επιφάνειες, η μασητική και η προς τους ιστούς, έχουν χάσει τη σταθερή τους επαφή, η μερική οδοντοστοιχία βρίσκεται μετέωρη μέσα στο στόμα, με μόνα σταθεροποιητικά στοιχεία τα στοιχεία του μεταλλικού σκελετού που εφαρμόζουν στα δόντια στηρίγματα, γύρω από τα οποία είναι ελεύθερη να 10-6

7 περιστρέφεται. Τότε, εκτός από την αποκατάσταση της μασητικής μορφολογίας, χρειάζεται να γίνει και επανεφαρμογή της βάσης της μερικής οδοντοστοιχίας, ώστε να αποκατασταθεί και η εφαρμογή της. Εικόνα Μασητική αποτριβή των τεχνητών δοντιών και φθορά της ακρυλικής βάσης Μια ιδιαίτερα προβληματική κατάσταση, που συχνά σχετίζεται με τα παραπάνω, έχει παρατηρηθεί στις περιπτώσεις όπου μια κάτω μερική οδοντοστοιχία κατηγορίας Ι κατά Kennedy ανταγωνίζεται άνω ολική οδοντοστοιχία (Shen & Gongloff 1989, Lynch & Allen 2004). Σε αυτό το προσθετικό σχήμα παρατηρείται συχνά, μετά από κάποιον χρόνο, απώλεια οστού της άνω πρόσθιας υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας, απέναντι από τα φυσικά δόντια της κάτω γνάθου (Palmqvist et al. 2003). Η αυξημένη απορρόφηση της πρόσθιας μοίρας της άνω υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας οφείλεται στις δυνάμεις που δέχεται η ολική οδοντοστοιχία από τα φυσικά κάτω πρόσθια δόντια (Εικόνα 10-8). Στην περιοχή της οστικής απορρόφησης, οι μαλακοί ιστοί υπερπλάθονται και γεμίζουν το κενό κάτω από τη βάση, ενώ συχνά εμφανίζεται και θηλωματώδης υπερπλασία της σκληρής υπερώας. Τα ακρυλικά άνω πρόσθια δόντια αποτρίβονται από τα φυσικά κάτω δόντια και δημιουργείται διαταραχή του μασητικού επιπέδου, μείωση της κατακόρυφης διάτασης και προς τα εμπρός μετατόπιση της κάτω γνάθου κατά τη σύγκλειση. Η άνω οδοντοστοιχία χάνει τη συγκράτηση και τη σταθερότητά της λόγω της έλλειψης μιας συμπαγούς στηρίζουσας περιοχής και σταθεροποιητικών συγκλεισιακών σχέσεων. Η κινητικότητα της βάσης, η εισβολή των ορίων των πτερυγίων στο βάθος της προστομιακής αύλακας και η μείωση της εφαρμογής δημιουργούν προϋποθέσεις για ανάπτυξη υπερπλαστικών εντοπισμένων αλλοιώσεων (επουλίδες Fissuratum) (Εικόνα 10-9) που συχνά φλεγμαίνουν και είναι επώδυνες. Τέλος, η κατάσταση μπορεί να περιλαμβάνει απώλεια φατνιακού οστού στην πρόσθια κάτω περιοχή, υπερέκφυση των κάτω προσθίων και κάθοδο του γναθιαίου κυρτώματος (Uctasli et al. 1997, Jones & García 2009). Η κλινική εικόνα που συνθέτουν τα παραπάνω χαρακτηριστικά περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Kelly το 1972, με το όνομα «σύνδρομο συνδυασμού» (combination syndrome) (Kelly 1972), και αναφέρεται και από το λεξικό οδοντιατρικών όρων (Glossary of Prosthodontic Terms 2005) ως «σύνδρομο πρόσθιας υπερλειτουργίας» (anterior hyperfunction syndrome). Εικόνα Απορρόφηση της πρόσθιας μοίρας της άνω υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας και υπερπλασία των μαλακών ιστών σε ολική οδοντοστοιχία άνω - φυσικά κάτω πρόσθια δόντια 10-7

8 Εικόνα Επουλίδες Fissuratum Ο όρος «σύνδρομο» δεν ανταποκρίνεται στην πραγματικότητα, γιατί δεν υπάρχει μια ομάδα συμπτωμάτων που να παρατηρείται πάντοτε στην κλινική εικόνα, όπως απαιτεί ο ορισμός του συνδρόμου. Επίσης, δεν υπάρχει τεκμηρίωση της αιτίας ή του μηχανισμού των συμπτωμάτων ούτε της συσχέτισης με τη μερική οδοντοστοιχία (Carlsson 1997, Palmqvist et al. 2003). Παρόλα αυτά, πολλά από τα παραπάνω χαρακτηριστικά, και κυρίως το κεντρικό σύμπτωμα, η απώλεια φατνιακού οστού από την πρόσθια άνω περιοχή, παρατηρούνται στις αποκαταστάσεις με άνω ολική οδοντοστοιχία και κάτω μερική οδοντοστοιχία Kennedy Ι. Συχνότερα παρατηρούνται τα συμπτώματα, όταν έχει χαθεί η οπίσθια υποστήριξη της σύγκλεισης, δηλαδή η εφαρμογή της βάσης της μερικής οδοντοστοιχίας στους ιστούς και/ή οι σταθερές συγκλεισιακές σχέσεις (Tolstunov 2007). Όταν, αντίθετα, η μο με τη λειτουργία της υποδέχεται και κατανέμει σωστά τις συγκλεισιακές φορτίσεις στους σκληρούς και μαλακούς ιστούς, ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο ανάπτυξης των παραπάνω βιολογικών επιπλοκών (Schmitt 1985, Langer et al. 1995). Επομένως, για τη διατήρηση του αποτελέσματος στις μο με ελεύθερο άκρο, απαραίτητη προϋπόθεση είναι η συνεχής και σταθερή συμμετοχή των οπίσθιων τεχνητών δοντιών στη σύγκλειση, με φροντίδα για τη διατήρηση τόσο των συγκλεισιακών επαφών όσο και της εφαρμογής της βάσης (Saunders et al. 1979, Σοφού 2007). Η συχνότητα των προγραμματισμένων συνεδριών παρακολούθησης εξαρτάται από τους εκτιμώμενους κινδύνους για τερηδονισμό ή περιοδοντική προσβολή, τη συμμόρφωση του ασθενή στο πρόγραμμα στοματικής υγιεινής και τον βαθμό της αναμενόμενης απορρόφησης της υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας. Ένα τυπικό χρονικό διάστημα, επαρκές για την πλειοψηφία των περιπτώσεων, είναι οι 6 μήνες (Διακογιάννη Μορδοχάι 1994, Carr et al. 2011) Τεχνικές επιπλοκές Οι πιο συνηθισμένες τεχνικές επιπλοκές κατά τη χρήση των μερικών οδοντοστοιχιών είναι αυτές που αφορούν τη θραύση τμημάτων της μερικής οδοντοστοιχίας. Όπως έχει αναφερθεί στις αναδρομικές έρευνες, που εξετάζουν την κατάσταση των μο σε βάθος χρόνου μέχρι 25 χρόνια χρήσης, θραύσεις παρατηρούνται στα άγκιστρα, σε διάφορα ποσοστά (1.3% - 21%), στους μείζονες και ελάσσονες συνδετήρες (0.2% - 10%), στις βάσεις ή τα τεχνητά δόντια (Chandler & Brudvik 1984, Saito et al. 2002, Vanzeveren et al. 2003, Behr et al. 2012, Wolfart et al. 2012). Από αυτές οι απλούστερες είναι οι θραύσεις που αφορούν τα ακρυλικά μέρη της μερικής οδοντοστοιχίας. Θραύση τμήματος της βάσης ή τεχνητού δοντιού συμβαίνει συνήθως από κρούση, όπως μετά από πτώση της μερικής οδοντοστοιχίας. Ένα τεχνητό δόντι μπορεί επίσης να αποκολληθεί, αν κατά την εργαστηριακή διαδικασία δεν εξασφαλίστηκε ικανοποιητική αντοχή δεσμού ανάμεσα σε αυτό και τη βάση της μερικής οδοντοστοιχίας (Μανασή et al. 2013). Η αντιμετώπιση των συμβαμάτων αυτών γίνεται με 10-8

9 αντικατάσταση του δοντιού ή επιδιόρθωση του τμήματος της βάσης στο εργαστήριο, μετά από λήψη αποτυπώματος. Οι αστοχίες τμημάτων του μεταλλικού σκελετού είναι συνήθως σοβαρότερες και απαιτούν προσοχή (Εικόνα 10-10). Η θραύση των βραχιόνων των αγκίστρων μπορεί να οφείλεται σε ατύχημα, όπως πτώση της μερικής οδοντοστοιχίας (Carr et al. 2011) και συχνά διευκολύνεται από την ύπαρξη μιας αδύναμης περιοχής στο μέταλλο, όπως ξένα σώματα ή κενοτόπια, που εγκλωβίζονται από σφάλμα κατά την εργαστηριακή διαδικασία της χύτευσης (Dharmar et al. 1993). Μια συνήθης αιτία θραύσης των συγκρατητικών βραχιόνων είναι η κόπωση του υλικού τους, η οποία διαγιγνώσκεται εύκολα, γιατί προκαλεί θραύση του βραχίονα στο πλαίσιο της φυσιολογικής λειτουργίας, χωρίς άμεσα αντιληπτό αίτιο, όπως πτώση. Υπενθυμίζεται ότι η θραύση από κόπωση συμβαίνει μετά από πολυάριθμες επαναλαμβανόμενες (κυκλικές) φορτίσεις, μικρού μεγέθους, που δεν υπερβαίνουν το όριο ελαστικότητας του υλικού (Sakaguchi & Powers 2012). Οι φορτίσεις αυτές προκαλούν μικρορωγμές, που τελικά συνενώνονται και προκαλούν τη θραύση. Οι φορτίσεις που υφίσταται ο συγκρατητικός βραχίονας προέρχονται από τη διάτασή του, κάθε φορά που κινείται προς τη μείζονα περίμετρο της μύλης, κυρίως κατά την ένθεση και αφαίρεση της μερικής οδοντοστοιχίας (Mahmoud et al. 2005, Sandu et al. 2007). Ο κίνδυνος θραύσης από κόπωση είναι μεγαλύτερος, όταν ο βραχίονας καταλήγει σε μεγαλύτερο από το ενδεικνυόμενο βάθος εσοχής, οπότε η διάταση αυτή δημιουργεί μεγαλύτερου μεγέθους φορτίσεις (Διακογιάννη Μορδοχάι 1994, Carr et al. 2011). Για τους βραχίονες περιβολής, η θραύση συμβαίνει συνήθως στο σημείο της ένωσης του βραχίονα με τον ελάσσονα συνδετήρα (Yeung et al. 2002). Εικόνα Θραύση εφαπτήρων και συγκρατητικών βραχιόνων Μια ακόμη συχνή τεχνική επιπλοκή είναι η θραύση των μασητικών εφαπτήρων. Όπως και για τους βραχίονες των αγκίστρων, τα αίτια της θραύσης των εφαπτήρων περιλαμβάνουν τις δομικές ατέλειες λόγω σφάλματος χύτευσης, το ατύχημα και την κόπωση. Συνήθως, η αστοχία συνδέεται με μειωμένες διαστάσεις και/ή πάχος του εφαπτήρα (Gapido et al. 2003, Luk et al. 2007). Αυτό αποτελεί σφάλμα του οδοντιάτρου, γιατί μειωμένες διαστάσεις αποκτούν οι εφαπτήρες, όταν η υποδοχή τους είναι ανεπαρκώς διαμορφωμένη, αφού κάθε εφαπτήρας κατασκευάζεται, ώστε να γεμίζει την υποδοχή που έχει κατασκευαστεί για αυτόν στην επιφάνεια του δοντιού στήριξης (Culwick et al. 2000, Rice et al. 2011). Επομένως, για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος της θραύσης του εφαπτήρα, πρέπει η υποδοχή του να του εξασφαλίζει επαρκείς διαστάσεις (Sato et al. 2003) (Εικόνα 10-11). Ιδιαίτερα ο μασητικός εφαπτήρας, επειδή είναι απαραίτητο να εναρμονίζεται και με τη μασητική επιφάνεια του δοντιού, για να μην παρεμβαίνει στη σύγκλειση, πρέπει να διαθέτει υποδοχή με επαρκές βάθος, όπως περιγράφηκε στο Κεφάλαιο 6. Υπενθυμίζεται ότι κατά τη διαμόρφωση της υποδοχής ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται η επαρκής (1 mm) απομάκρυνση οδοντικής ουσίας από την ομορομασητική γωνία, για να εξασφαλίζεται ικανό πάχος του εφαπτήρα στο σημείο όπου ενώνεται με τον ελάσσονα συνδετήρα. Επιπρόσθετα, η διαμόρφωση στην περιοχή αυτή θα πρέπει να είναι αποστρογγυλευμένη και να μην σχηματίζεται οξύαιχμη γωνία, η οποία συσσωρεύει τάσεις και αποτελεί επιρρεπές για θραύση σημείο (Διακογιάννη Μορδοχάι 1994, Sato et al. 2008). 10-9

10 Εικόνα Η υποδοχή του μασητικού εφαπτήρα πρέπει να του εξασφαλίζει επαρκείς διαστάσεις. Οι τεχνικές επιπλοκές των μεταλλικών στοιχείων επηρεάζουν αρνητικά τη στήριξη, τη συγκράτηση και την οριζόντια σταθερότητα μιας μερικής οδοντοστοιχίας. Μπορεί, όμως, να μην έχουν άμεσο αντίκτυπο στη δυνατότητα του ασθενή να χρησιμοποιεί τη μερική οδοντοστοιχία, αν την έχει συνηθίσει και μπορεί να τη συγκρατεί μέσω της νευρομυϊκής προσαρμογής. Η χρήση της μερικής οδοντοστοιχίας, όταν έχουν σπάσει στοιχεία του σκελετού της, μπορεί να είναι διπλά βλαπτική, γιατί δημιουργεί συνθήκες ανάπτυξης βιολογικών επιπτώσεων. Για παράδειγμα, μια μερική οδοντοστοιχία όπου έχει σπάσει ένας μασητικός εφαπτήρας, έχει χάσει τη θέση και τον προσανατολισμό της σε σχέση με τους στηρίζοντες ιστούς. Κατά τη χρήση της η βάση βυθίζεται στον βλεννογόνο των υπολειμματικών φατνιακών ακρολοφιών, τον πιέζει και τον τραυματίζει. Ο συγκρατητικός βραχίονας υποχωρεί προς τον αυχένα, δεν εφαρμόζει στο δόντι στήριγμα, οπότε όχι μόνο δεν συγκρατεί, αλλά και τραυματίζει. Τα τεχνητά δόντια δεν συγκλείνουν με τους ανταγωνιστές (Chandler & Brudvik 1984) (Εικόνα 10-12). Αντίστοιχα, η θραύση ενός συγκρατητικού βραχίονα, όχι μόνο ακυρώνει τη συγκράτηση της μερικής οδοντοστοιχίας στο δόντι στήριγμα, αλλά πιθανόν μειώνει και την οριζόντια σταθερότητα της μερικής οδοντοστοιχίας. Αν η θραύση σχετίζεται με λανθασμένη σχεδίαση του βάθους εσοχής, πριν από αυτή ο βραχίονας έχει επιβαρύνει το στήριγμά του με ανεξέλεγκτες, ίσως υπερβολικές, δυνάμεις. Επομένως οι τεχνικές επιπλοκές θα πρέπει να εντοπίζονται και να διορθώνονται όσο το δυνατόν άμεσα, γιατί μπορεί να προκαλέσουν μια σειρά σοβαρών βιολογικών συμβαμάτων και να καταστήσουν ιδιαίτερα βλαπτική τη συνεχιζόμενη χρήση της μερικής οδοντοστοιχίας, και μάλιστα εν αγνοία του χρήστη της. Εικόνα Λόγω της απώλειας στήριξης η μερική οδοντοστοιχία χάνει τη θέση της σε σχέση με τους στηρίζοντες ιστούς

11 10.3. Επανεφαρμογή της μερικής οδοντοστοιχίας Η επανεφαρμογή περιλαμβάνει τις διαδικασίες αναδιαμόρφωσης της προς τους ιστούς επιφάνειας μιας κινητής προσθετικής εργασίας με νέο υλικό, ώστε να δημιουργηθεί πιστή εφαρμογή της οδοντοστοιχίας στην περιοχή έδρασης (Glossary of Prosthodontic Terms 2005). Ο παραπάνω ορισμός αναφέρεται στην επανεφαρμογή που πραγματοποιείται εργαστηριακά με επίστρωση νέου υλικού στην ήδη υπάρχουσα βάση (επανεφαρμογή με επίστρωση, reline), αλλά με την ίδια βασική κλινική διαδικασία μπορεί να γίνει επανεφαρμογή με αντικατάσταση όλου του υλικού της βάσης (επανεφαρμογή με ανακατασκευή βάσης, rebase) (Διακογιάννη Μορδοχάι 1994, Christensen 1995, Nallaswamy 2003). Η εφαρμογή της βάσης μιας κινητής αποκατάστασης χάνεται συνήθως λόγω της μεταβολής της περιοχής έδρασης. Αναφέρθηκε ήδη (Κεφάλαιο 2) ότι το οστό των νωδών περιοχών υφίσταται συνεχή απορρόφηση με ποικίλο ρυθμό, η οποία μεταβάλλει συνεχώς το σχήμα και τον όγκο της υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας. Οι επιπτώσεις της απώλειας της εφαρμογής της βάσης λόγω της απορρόφησης της υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας εξαρτώνται από τον βαθμό που η βάση συμμετέχει στη στήριξη της πρόσθεσης. Στις οδοντικά στηριζόμενες μερικές οδοντοστοιχίες η βάση δεν συμμετέχει στη στήριξη και για τον λόγο αυτό δεν αναμένεται συνήθως μεγάλη οστική απορρόφηση της υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας (Jones & García 2009). Η επανεφαρμογή στις οδοντικά στηριζόμενες περιπτώσεις χρησιμεύει μόνο για την πλήρωση του κενού κάτω από τη βάση, ώστε να μην κατακρατούνται τροφές, να μην υπάρχει αισθητική επιβάρυνση και να αισθάνεται άνετα ο ασθενής (Carr et al. 2011). Για τον λόγο αυτό οι επανεφαρμογές των οδοντικά στηριζόμενων μερικών οδοντοστοιχιών είναι σπάνιες και πολλά συγγράμματα συνιστούν την κατασκευή της βάσης των οδοντικά αφοριζόμενων περιοχών από φύλλο μετάλλου, εφαπτόμενο στον βλεννογόνο (Διακογιάννη Μορδοχάι 1994). Η μεταλλική εφαπτόμενη βάση είναι λεπτή και θερμοαγώγιμη, ώστε θεωρείται ευκολότερα ανεκτή από τον ασθενή, αλλά δεν έχει δυνατότητα να επανεφαρμοστεί, γιατί στο μέταλλο δεν είναι δυνατόν να προστεθεί ακρυλική ρητίνη. Στις μερικές οδοντοστοιχίες με ελεύθερο άκρο η εφαρμογή της βάσης στον βλεννογόνο είναι καθοριστική για τη στήριξη, τη σταθεροποίηση και γενικότερα την ορθή λειτουργία της μερικής οδοντοστοιχίας. Όπως αναπτύχθηκε στο Κεφάλαιο 9, η εφαρμογή της βάσης αυξάνει το ποσοστό στήριξης και ανακουφίζει τα δόντια στηρίγματα από την υπερφόρτιση, ενώ η απώλεια της εφαρμογής αποσταθεροποιεί τη μερική οδοντοστοιχία, με επιπτώσεις λειτουργικές και βιολογικές (Massad & Cagna 2002, Al-Ghannam & Fahmi 2005, Jones & García 2009) (Εικόνα 10-13). Εικόνα Όταν υπάρχει ελεύθερο άκρο η απώλεια της εφαρμογής της βάσης αποσταθεροποιεί τη μερική οδοντοστοιχία. Για τη διάγνωση της απώλειας εφαρμογής της βάσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί αποκαλυπτικό φύραμα υπερπιέσεων ή διερευνητικό αποτύπωμα με λεπτόρρευστο αλγινικό ή ελαστομερές αποτυπωτικό υλικό, το οποίο επιστρώνεται στην προς τους ιστούς επιφάνεια της βάσης και αφήνεται να πήξει με τη μερική 10-11

12 οδοντοστοιχία στη θέση της. Εξετάζοντας το πάχος του υλικού που θα παραμείνει στην κάτω επιφάνεια της βάσης, λαμβάνεται η απόφαση για επανεφαρμογή (Nallaswamy 2003, Sanagawa et al. 2014). Για τις μερικές οδοντοστοιχίες με ελεύθερο άκρο η αποτελεσματικότερη μέθοδος, για να διαπιστωθεί η μη καλή εφαρμογή της βάσης, είναι η απλή πίεση με τα δάκτυλα στη μασητική επιφάνεια των τελευταίων τεχνητών δοντιών. Εάν υπάρχει πρόβλημα εφαρμογής, θα παρατηρηθεί ανασήκωμα των έμμεσων συγκρατητήρων από τις υποδοχές τους και πιθανόν στροφή των συγκρατητικών βραχιόνων, καθώς η βάση θα υποχωρήσει και η μερική οδοντοστοιχία θα στραφεί γύρω από τους ακραίους εφαπτήρες. Εναλλακτικά, μπορεί να αξιολογηθεί η πίεση της μασητικής επαφής των τεχνητών δοντιών. Καθώς ο ασθενής συγκλείνει, παρεμβάλλεται χαρτί σύγκλεισης ανάμεσα στα δόντια της μερικής οδοντοστοιχίας και τους ανταγωνιστές τους και ελέγχεται η αντίσταση στην απομάκρυνσή του, σε σύγκριση με την αντίστοιχη των φυσικών δοντιών. Εάν διαπιστωθεί απώλεια της στενής συγκλεισιακής σχέσης, αυτή πιθανόν να οφείλεται στην υποχώρηση της βάσης της μερικής οδοντοστοιχίας προς τους ιστούς (Διακογιάννη Μορδοχάι 1994)Κεντρική κλινική διαδικασία για την επανεφαρμογή είναι η λήψη αποτυπώματος του βλεννογόνου της υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας, χρησιμοποιώντας την υπάρχουσα βάση ως δισκάριο. Προϋπόθεση για την έναρξη της διαδικασίας της επανεφαρμογής είναι να έχει αποκατασταθεί η υγεία των ιστών, και κυρίως του βλεννογόνου της υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας. Για τον λόγο αυτό συνιστάται η αφαίρεση της μερικής οδοντοστοιχίας για λίγες ημέρες πριν την αποτύπωση ή η διευθέτηση των μαλακών ιστών με προσωρινό μαλακό επίστρωμα. Αμέσως πριν την αποτύπωση η βάση τροχίζεται από την κάτω πλευρά και ελαφρά βραχύνεται στα όρια, για να υπάρχει σίγουρα, και σε όλα τα σημεία της, χώρος για το αποτυπωτικό υλικό. Στη συνέχεια λαμβάνεται το αποτύπωμα. Όλα τα συνήθη αποτυπωτικά υλικά που χρησιμοποιούνται για τελικά αποτυπώματα κινητών αποκαταστάσεων (ελαστομερή, φύραμα οξειδίου ψευδαργύρου ευγενόλης, αλγινικό) μπορούν να χρησιμοποιηθούν για το αποτύπωμα, αρκεί να επιλεχτούν ή να αναμιχτούν στην κατάλληλη ρευστότητα. Συνήθως, επιλέγεται ελαστομερές αποτυπωτικό υλικό (Jones & García 2009).Η κρίσιμη συνθήκη για το αποτύπωμα είναι ότι αυτό θα πρέπει να αποτυπώσει την αρχική θέση που είχε η μερική οδοντοστοιχία σε σχέση με τα φυσικά δόντια. Ο μεταλλικός σκελετός της μερικής οδοντοστοιχίας, επομένως, θα πρέπει να είναι σχεδιασμένος και κατασκευασμένος σωστά και να έχει διατηρηθεί σε καλή κατάσταση και σε αποδεκτή εφαρμογή. Ο σκελετός θα πρέπει κατά την αποτύπωση να εφαρμόζει πάνω στα δόντια, όπως ακριβώς έχει σχεδιαστεί και κατασκευαστεί από την αρχή. Μόνο με τον τρόπο αυτό η προσθήκη στην κάτω επιφάνεια της βάσης θα επαναφέρει τη μερική οδοντοστοιχία στην αρχική της θέση σε σχέση με όλα τα στοιχεία του στόματος. Το αποτύπωμα λαμβάνεται με ανοιχτό στόμα και κατά τη διάρκειά του η μερική οδοντοστοιχία συγκρατείται με τα δάκτυλα του γιατρού, σταθερά και ταυτόχρονα πάνω στους εφαπτήρες και σε έναν τουλάχιστον έμμεσο συγκρατητήρα ή, για την άνω μερική οδοντοστοιχία, στον μείζονα συνδετήρα. Ο σκοπός είναι να διασφαλίζεται ότι ο σκελετός προσανατολίζεται στη θέση του, συγκρατούμενος σταθερά σε τρία τουλάχιστον σημεία (Carr et al. 2011, Hill & Rubel 2011). Σε διαφορετική περίπτωση, όταν για παράδειγμα υπάρχουν μόνο δύο σημεία συγκράτησης, ο σκελετός διατρέχει τον κίνδυνο στροφής γύρω από τους εφαπτήρες, οπότε η σχέση μερικής οδοντοστοιχίας- βλεννογόνου που θα καταγραφεί, θα αναπαριστά αυτή τη στροφή. Τα όρια του αποτυπώματος διαμορφώνονται ενεργητικά, με κινήσεις που παραγγέλλεται στον ασθενή να πραγματοποιήσει, και παθητικά, με μαλάξεις των ιστών από τον θεράποντα. Μετά την πήξη και τον έλεγχό του το αποτύπωμα στέλνεται στο εργαστήριο, όπου πραγματοποιείται η εργαστηριακή διαδικασία. Κατασκευάζεται γύψινο εκμαγείο με πλήρωση με γύψο του αποτυπώματος. Η γύψος επεκτείνεται προσεκτικά, ώστε να εφάπτεται σε τμήματα του σκελετού και να εξασφαλίζει μια σταθερή βάση για το εκμαγείο. Το εκμαγείο με τη μερική οδοντοστοιχία εγκλειστρώνεται ή στερεώνεται σε σταθερή θέση ανάμεσα στα σκέλη ειδικού μεταλλικού τρίποδα. Το αποτυπωτικό υλικό αφαιρείται, προστίθεται το ακρυλικό της επανεφαρμογής και πολυμερίζεται (Διακογιάννη Μορδοχάι 1994). Είναι πολύ σημαντικό να γίνουν οι διαδικασίες προσεκτικά, γιατί, αν το πάχος του προστιθέμενου ακρυλικού είναι μεγαλύτερο από του αποτυπώματος, η μερική οδοντοστοιχία «θα πάρει ύψος» και ο σκελετός δεν θα «κάθεται», δεν θα εφαρμόζει δηλαδή στην τελική του θέση (Hill & Rubel 2011). Μετά τη λείανση και στίλβωση η μερική οδοντοστοιχία είναι έτοιμη να παραδοθεί στον ασθενή

13 Κατά την τοποθέτηση αναμένεται ότι η σύγκλειση της μερικής οδοντοστοιχίας με τους ανταγωνιστές θα αποκατασταθεί, καθώς η βάση, και επομένως και τα τεχνητά δόντια τα οποία φέρει, θα επανέλθουν στην αρχική τους θέση. Είναι, όμως, πιθανό να διαπιστωθεί πρόβλημα στη σύγκλειση. Στην πραγματικότητα το πρόβλημα δεν δημιουργείται από την επανεφαρμογή που πραγματοποιήθηκε, αλλά αναδεικνύεται η μεταβολή της συγκλεισιακής επιφάνειας που έχει συμβεί κατά τη χρήση της μερικής οδοντοστοιχίας. Μετά τη διόρθωση της θέσης της βάσης, και καθώς τα τεχνητά δόντια έρχονται στην αρχικά δοθείσα θέση τους, εντοπίζονται οι μεταβολές που έχουν επέλθει με τον χρόνο, όπως αποτριβή των δοντιών της μερικής οδοντοστοιχίας, αποτριβή των τεχνητών δοντιών ανταγωνιστικών προσθέσεων, υπερέκφυση ή απόκλιση φυσικών δοντιών ανταγωνιστών. Αυτές οι αλλαγές της συγκλεισιακής επιφάνειας, που αναπτύσσονται παράλληλα με την απώλεια της εφαρμογής της βάσης, μετά την επαναφορά της στη σωστή θέση γίνονται εμφανείς και διορθώνονται (Carr et al. 2011). Τα παραπάνω περιγράφουν τη διαδικασία της επανεφαρμογής με τον έμμεσο τρόπο, όπου λαμβάνεται αποτύπωμα και η προσθήκη του υλικού γίνεται στο εργαστήριο. Σε αντιδιαστολή με αυτήν υπάρχει η δυνατότητα πραγματοποίησης της διαδικασίας με τον άμεσο τρόπο, δηλαδή με απ ευθείας επανεφαρμογή στο ιατρείο. Για τον σκοπό αυτό διατίθενται στο εμπόριο κατάλληλα υλικά, τα οποία τοποθετούνται στην κάτω επιφάνεια της βάσης, πολυμερίζονται μέσα στο στόμα και, αφού πήξουν, ενσωματώνονται με το ακρυλικό της βάσης. Τα υλικά είναι είτε χημικά πολυμεριζόμενα είτε φωτοπολυμεριζόμενα πολυμερή (Murata et al 2007). Η άμεση διαδικασία είναι απλούστερη και σύντομη, γιατί παρακάμπτει το εργαστήριο. Η έμμεση διαδικασία είναι πιο πολύπλοκη και χρονοβόρα, αλλά εξασφαλίζει πληρέστερο πολυμερισμό, και επομένως πιο ανθεκτικό, στιλπνό και συμπαγές συμπλήρωμα της βάσης. Η επίστρωση με την άμεση διαδικασία δεν λειαίνεται εύκολα, εμφανίζει πόρους και ατελή συγκόλληση με τη βάση, και εξαιτίας αυτών τείνει να αποικίζεται από μικρόβια, να χρωματίζεται και να αποκολλάται. Επομένως, θεωρείται ένας εύχρηστος τρόπος διόρθωσης των διαταραχών της εφαρμογής της μερικής οδοντοστοιχίας, αλλά με μεσοπρόθεσμο χρονικό ορίζοντα και με τακτική παρακολούθηση του αποτελέσματος (Διακογιάννη Μορδοχάι 1994, Hill & Rubel 2011). Για την άμεση διαδικασία ισχύουν οι ίδιες προϋποθέσεις, όπως και για την έμμεση, δηλαδή ο έλεγχος της υγείας των ιστών και της εφαρμογής του μεταλλικού σκελετού, και ακολουθούνται τα ίδια κλινικά στάδια προετοιμασίας, δηλαδή ο τροχισμός της βάσης. Η διαδικασία απαιτεί μεγάλη προσοχή, γιατί τυχόν λάθη δεν μπορούν εύκολα να διορθωθούν, σε αντίθεση με το αποτύπωμα της έμμεσης τεχνικής, που μπορεί να επαναληφθεί, αν κάτι δεν πάει καλά. Η εφαρμογή του φυράματος της επανεφαρμογής, μετά την ανάμιξή του και αφού έχει έλθει στην κατάλληλη σύσταση, γίνεται σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή. Συνήθως, η κάτω επιφάνεια της βάσης επαλείφεται από πριν με συγκολλητικό παράγοντα και η εξωτερική επιφάνεια με λιπαντικό για να μην προσκολληθεί υλικό επανεφαρμογής πάνω σε αυτήν (Hill & Rubel 2011). Η αποτύπωση γίνεται με σταθερή τριποδική συγκράτηση του σκελετού, όπως και στο αποτύπωμα με τον έμμεσο τρόπο. Ταυτόχρονα γίνεται ενεργητική και παθητική διαμόρφωση των ορίων της βάσης. Η άνοδος της θερμοκρασίας, που συνοδεύει τον πολυμερισμό, πρέπει να ελέγχεται (Dimiou et al. 2014), και χρειάζεται προσοχή, ώστε να μην εισχωρήσει υλικό επανεφαρμογής σε περιοχές εσοχής ή κάτω από τμήματα του μεταλλικού σκελετού, όπως οι βραχίονες των αγκίστρων. Μετά την ολοκλήρωση του πολυμερισμού του το υλικό λειαίνεται και στιλβώνεται, πριν παραδοθεί στον ασθενή. Η επανεφαρμογή με επίστρωση είναι η απλούστερη μορφή συντήρησης της μερικής οδοντοστοιχίας, η οποία δεν μεταβάλλει παρά μόνο την κάτω επιφάνεια της βάσης. Όταν τα προβλήματα αφορούν και άλλες παραμέτρους της μερικής οδοντοστοιχίας, όπως όταν υπάρχει ανάγκη για εκτεταμένη επέκταση της βάσης, αλλά και όταν υπάρχει ανάγκη αντικατάστασης των τεχνητών δοντιών λόγω της αποτριβής τους, οι διαδικασίες επιδιόρθωσης μπορούν να διευρυνθούν και να περιλάβουν ανακατασκευή της βάσης, καταγραφές με τόξα καταγραφής, σύνταξη και τοποθέτηση νέων τεχνητών δοντιών (Blatterfein 1958, McCartney 1980). Έτσι η επιδιόρθωση της μερικής οδοντοστοιχίας μπορεί να περιλάβει ένα ευρύ φάσμα παρεμβάσεων, που ξεκινούν από την απλή προσθήκη ενός στρώματος ακρυλικής ρητίνης και φτάνουν μέχρι την ανανέωση όλων 10-13

14 των ακρυλικών στοιχείων και τη διατήρηση από την αρχική μερική οδοντοστοιχία μόνο του μεταλλικού σκελετού. Η ανάγκη για παρακολούθηση της μερικής οδοντοστοιχίας Επιτυχία για τη μερική οδοντοστοιχία σημαίνει συνεχή μακροχρόνια χρήση, με τρόπο που να παρέχει ωφέλεια, να διευκολύνει τη στοματική λειτουργία, και να μην προκαλεί βλάβες στο βιολογικό υπόστρωμα. Η βάση για τη διεκπεραίωση αυτού του σκοπού είναι η σωστή σχεδίαση και κατασκευή, αλλά η επιτυχής επίτευξή του προϋποθέτει τη φροντίδα για διατήρηση του αποτελέσματος. Ο χρήστης της μερικής οδοντοστοιχίας θα πρέπει να ακολουθεί με συνέπεια και αποτελεσματικότητα το πρόγραμμα διατήρησης στοματικής υγιεινής και το πρόγραμμα των συνεδριών παρακολούθησης. Ο ρόλος του οδοντιάτρου είναι σημαντικός γιατί, έχοντας πρώτα ο ίδιος κατανοήσει την αναγκαιότητα της διατήρησης τους αποτελέσματος και γνωρίζοντας τους κινδύνους που διατρέχει ένα στόμα με μερική οδοντοστοιχία, ενημερώνει τον ασθενή του, τον εκπαιδεύει και τον ενεργοποιεί μέσα από την τακτική επαφή κατά τις συνεδρίες παρακολούθησης, όπου εντοπίζονται και αντιμετωπίζονται έγκαιρα οι επιπλοκές. Η αποτελεσματικότητα αυτής της προσέγγισης φάνηκε στη μακροχρόνια έρευνα της ομάδας των Bergman et al. στη Σουηδία. Αποκατέστησαν με μερικές οδοντοστοιχίες τους μερικά νωδούς ασθενείς τους και τους παρακολούθησαν επί 25 έτη, στο τέλος των οποίων είχαν ένα ικανοποιητικό ποσοστό, 65%, επιτυχούς λειτουργίας των αρχικών μερικών οδοντοστοιχιών (Bergman et al. 1995). Σύμφωνα με τους ερευνητές, οι κανόνες για επιτυχία της μερικής οδοντοστοιχίας σε βάθος χρόνου συνοψίζονται στα παρακάτω (Bergman 1987): Απλή σχεδίαση, με σεβασμό στους ιστούς. Διατήρηση στοματικής υγιεινής. Τακτικοί επανέλεγχοι για έγκαιρη αντιμετώπιση επιπλοκών. Επανεφαρμογή, όταν χρειάζεται Η αποδοχή των μερικών οδοντοστοιχιών από τα μερικά νωδά άτομα Με την ολοκλήρωση της διαδικασίας κατασκευής και την περάτωση των τελευταίων σταδίων επανελέγχου η μερική οδοντοστοιχία παραδίνεται στον μερικά νωδό ασθενή, για να τη χρησιμοποιήσει. Ακολουθεί μία περίοδος προσαρμογής και στη διάρκειά της η μερική οδοντοστοιχία γίνεται σταδιακά δεκτή ως μέρος του στόματος από τον κάτοχό της. Η αποδοχή της μερικής οδοντοστοιχίας, και γενικά η στάση και η γνώμη του μερικά νωδού ατόμου σχετικά με την αποκατάστασή του (Σοφού 2007), είναι κρίσιμη παράμετρος, δεδομένου ότι η κινητή πρόσθεση είναι ένα βοήθημα όχι ακλόνητα στερεωμένο, αλλά με δυνατότητα αφαίρεσης. Η μικρότερη ή μεγαλύτερη αποτελεσματικότητά της εξαρτάται από τη λιγότερο ή περισσότερο επιτυχή ένταξή της στη στοματική λειτουργία του χρήστη της. Για κάθε μερικά νωδό άτομο η επιτυχής χρήση της μερικής οδοντοστοιχίας εξαρτάται από την ισορροπία που θα εγκατασταθεί ανάμεσα στο κόστος χρήσης της και στην ωφέλεια που αποκομίζει από αυτήν. Το κόστος αντιπροσωπεύει τις δυσκολίες, την πιθανή ανεπάρκεια, τις απαιτήσεις της, τα προβλήματα χρήσης, το οικονομικό κόστος κατασκευής και συντήρησης και γενικά την επιβάρυνση που αντιπροσωπεύει η μερική οδοντοστοιχία για τη στοματική λειτουργία και, κατ επέκταση, για την καθημερινή ζωή του χρήστη. Η επιβάρυνση αυτή προκύπτει από: Τους εγγενείς περιορισμούς της μερικής οδοντοστοιχίας, που είναι: ο όγκος της, ο οποίος ξεπερνά αυτόν των φυσικών δοντιών, με την παρουσία των βάσεων, των συνδετήρων και όλων των στοιχείων της, που «εισβάλλουν» στον ελεύθερο χώρο του στόματος, 10-14

15 η κινητικότητά της, ειδικά όταν έχει ελεύθερα άκρα, η οποία, όσο και αν μειωθεί, δεν ακυρώνεται τελείως (Montero et al. 2013) (Εικόνα 10-14). Τη μικρή συνεισφορά της μερικής οδοντοστοιχίας στην αποκατάσταση της μασητικής ικανότητας, η οποία είναι μειωμένη σε σχέση με τα φυσικά δόντια, αλλά και με τους υπόλοιπους τύπους προσθετικής αποκατάστασης. Τους κινδύνους που εισάγει η μερική οδοντοστοιχία στο βιολογικό υπόστρωμα και την ανάγκη αντιμετώπισης των βιολογικών επιπλοκών. Ακόμη, τους κινδύνους για την ίδια τη μερική οδοντοστοιχία από τις πιθανές τεχνικές επιπλοκές. Την αναγκαία τακτική παρακολούθηση, για τη διόρθωση όχι μόνο των επιπλοκών αλλά και των αναμενόμενων μεταβολών από τη χρήση, όπως η απορρόφηση της υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας, η αποτριβή των τεχνητών δοντιών κ.λπ. (Özhayat & Gotfredsen 2012). Εικόνα Στους εγγενείς περιορισμούς της μερικής οδοντοστοιχίας περιλαμβάνονται ο όγκος και η κινητικότητα. Τα παραπάνω χαρακτηριστικά συνοδεύουν τη μερική οδοντοστοιχία από τη φύση της και η επιβάρυνση από αυτά δεν είναι δυνατόν να μηδενιστεί. Μπορεί, όμως, να ελαχιστοποιηθεί με την προσεκτική και με γνώση εφαρμογή του προσθετικού πρωτοκόλλου κατασκευής και παρακολούθησης. Η σχεδίαση με προσήλωση στις βασικές αρχές (εμβιομηχανική ισορροπία και σεβασμός στο βιολογικό υπόστρωμα) και η προσεκτική κατασκευή, συντελούν στην εναρμόνιση της μερικής οδοντοστοιχίας στη στοματική λειτουργία, στην επαρκή σταθεροποίηση, στην προστασία των ιστών, στην ακεραιότητα των στοιχείων της και στη μέγιστη δυνατή βελτίωση της μάσησης. Επίσης, η τακτική παρακολούθηση και οι έγκαιρες παρεμβάσεις διορθώνουν τα προβλήματα, αναμενόμενα ή όχι, και διατηρούν τη λειτουργικότητα. Ο στόχος είναι η μείωση της επιβάρυνσης του χρήστη, ώστε να διατηρείται το θετικό ισοζύγιο ανάμεσα στο κόστος και την ωφέλεια της κατασκευής. Σχετικά με την ωφέλεια από τη χρήση της μερικής οδοντοστοιχίας, πολλές πληροφορίες αντλούνται από τις έρευνες που διερευνούν τη στάση του μερικά νωδού ατόμου με μερική οδοντοστοιχία απέναντι στην προσθετική του αποκατάσταση. Στις δημοσιεύσεις αυτές οι συμμετέχοντες παρέχουν πληροφορίες, όπως τον βαθμό που είναι ικανοποιημένοι από τη μερική οδοντοστοιχία, τη λειτουργική βελτίωση που αισθάνονται, την εκτίμησή τους για την αξία της αποκατάστασης. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον έχουν οι έρευνες που με ειδικά ερωτηματολόγια διερευνούν την ποιότητα ζωής που σχετίζεται με τη στοματική υγεία στα άτομα με μερική οδοντοστοιχία. Από τις δημοσιεύσεις φαίνεται ότι η αποκατάσταση της μερικής νωδότητας με μερική οδοντοστοιχία ικανοποιεί τα μερικά νωδά άτομα (Jepson et al. 2003, Knezović Zlatarić et al. 2003, Zlatarić & Celebić 2008). Η ποιότητα ζωής που σχετίζεται με τη στοματική υγεία (WHO Measuring quality of Life 1997) 10-15

16 αναβαθμίζεται μετά την αποκατάσταση με μερική οδοντοστοιχία (John et al. 2004, Reissmann et al. 2011, Hultin et al. 2012, Kimura et al. 2012, Nordenram et al. 2012, Özhayat & Gotfredsen 2012, Fueki et al. 2015). Βέβαια, η ποιότητα ζωής που επιτυγχάνεται μετά την κινητή μερική αποκατάσταση είναι μικρότερη από αυτήν που αναφέρεται μετά από ακίνητη επιεμφυτευματική αποκατάσταση (Kuboki et al. 1999, Furuyama et al. 2012). Όμως, η βελτίωση (σε σχέση με πριν την αποκατάσταση) της ποιότητας ζωής που προκύπτει από τη μερική οδοντοστοιχία είναι, σύμφωνα με κάποιους ερευνητές, μεγαλύτερη από αυτήν που προκύπτει από την ακίνητη αποκατάσταση, συμβατική και επιεμφυτευματική (Özhayat & Gotfredsen 2012, Montero et al. 2013). Προφανώς αυτό συμβαίνει, γιατί η αρχική επίπτωση της μερικής νωδότητας στην ποιότητα ζωής είναι μεγαλύτερη στους ασθενείς που αποκαθίστανται με μερικές οδοντοστοιχίες, γιατί συνήθως τους λείπουν περισσότερα δόντια (Montero et al. 2013). Από τα παραπάνω γίνεται φανερό ότι η μερική οδοντοστοιχία αναβαθμίζει σημαντικά την ποιότητα ζωής των κατόχων της, αν και δεν την ανεβάζει σε πολύ υψηλά επίπεδα. Αυτή η θετική συνεισφορά φαίνεται και από το γεγονός ότι αποτελεί προτιμώμενη αποκατάσταση από μια μεγάλη μερίδα μερικά νωδών ατόμων. Σύμφωνα με σχετικές δημοσιεύσεις, όταν τους ζητήθηκε να δηλώσουν την προτίμησή τους, πολλοί από τους μερικά νωδούς συμμετέχοντες επέλεξαν μερική οδοντοστοιχία αντί για ακίνητη γέφυρα ή επιεμφυτευματική αποκατάσταση, επειδή εκτίμησαν παραμέτρους, όπως το μικρό κόστος και χρόνο κατασκευής, την απλή διαδικασία και τη δυνατότητα αφαίρεσης (Bassi et al. 1996, Leles et al. 2009). Σε άλλες έρευνες πολλοί συμμετέχοντες απέδωσαν μεγαλύτερη αξία στην αποκατάσταση με μερική οδοντοστοιχία παρά με επιεμφυτευματική πρόσθεση, αναφέροντας ως αιτία της αξιολόγησής τους αυτής το μικρότερο κόστος και τον φόβο τους για μια πιο επεμβατική θεραπεία (Ikebe et al. 201Ο, Ikebe et al. 2011). Η προτίμηση για μερική οδοντοστοιχία είναι μεγαλύτερη στους μεγαλύτερης ηλικίας ανθρώπους, σε αυτούς που νιώθουν μεγάλες επιπτώσεις από την απώλεια των δοντιών και σε αυτούς που ήδη χρησιμοποιούν μερική οδοντοστοιχία. Από την άλλη πλευρά, η εμπειρία από τη χρήση της μερικής οδοντοστοιχίας δεν είναι πάντα θετική, και όταν αυτή κατασκευάζεται, δεν χρησιμοποιείται πάντα. Καθώς η μερική οδοντοστοιχία είναι κινητή, ο ασθενής έχει τη δυνατότητα να τη χρησιμοποιεί επιλεκτικά για συγκεκριμένες δραστηριότητες, συνήθως για κοινωνικούς λόγους, και να την αφαιρεί τις υπόλοιπες ώρες στη διάρκεια της ημέρας (Smith et al. 2005). Αν πάλι οι δυσκολίες θεωρηθούν αξεπέραστες, ο χρήστης μπορεί και να απορρίψει μόνιμα τη μερική οδοντοστοιχία. Αν όχι από τα πρώτα χρόνια (Schwalm et al. 1977, Nyhlin & Gunne 1989), μετά την πάροδο 1-2 χρόνων από την κατασκευή ένα σημαντικό ποσοστό των μερικά νωδών ατόμων παύει να χρησιμοποιεί την αποκατάσταση (Chandler & Brudvik 1984, Cowan et al. 1991, Jepson et al. 1995). Άλλες έρευνες διαπίστωσαν ότι 5 χρόνια μετά την κατασκευή το ποσοστό αυτό αγγίζει το 50%, δηλαδή ένας στους δύο κατόχους μερικής οδοντοστοιχίας ανέφερε ότι δεν την χρησιμοποιεί (Wetherell & Smales 1980, Yeung et al. 2002, Koyama et al. 2010). Η χρήση, και κατ επέκταση η ικανοποίηση που προσφέρει η μερική οδοντοστοιχία, επηρεάζεται από μια σειρά παραγόντων. Κύριος παράγοντας για την αναφερόμενη ικανοποίηση είναι η ηλικία, με τα άτομα μεγαλύτερης ηλικίας να αναφέρουν μεγαλύτερη ικανοποίηση από τους νεότερους (Frank et al. 1998, Cronin et al. 2009). Πράγματι, καθώς η ηλικία αυξάνει, οι δυνατότητες για αυξημένη μασητική λειτουργία μειώνονται, οι απαιτήσεις για αισθητική λιγοστεύουν και η μειωμένη κινητικότητα του στοματογναθικού διευκολύνει την ενσωμάτωση της μερικής οδοντοστοιχίας στο στόμα. Αντίθετα, τα νεότερα άτομα έχουν μεγαλύτερες απαιτήσεις, λειτουργικές και αισθητικές, και δύσκολα συμβιβάζονται με τις σχετικά περιορισμένες δυνατότητες της μερικής οδοντοστοιχίας (Slade & Sanders 2011). Να σημειωθεί, όμως, ότι τα άτομα ηλικίας 65 χρόνων και πάνω τείνουν να μη χρησιμοποιούν τη μερική οδοντοστοιχία, περισσότερο από ό,τι οι νεότεροι. Φαίνεται ότι οι τελευταίοι, λόγω των αισθητικών και λειτουργικών αναγκών τους και επειδή είναι κοινωνικά περισσότερο δραστήριοι, έχουν μεγαλύτερη ανάγκη να χρησιμοποιούν την αποκατάσταση (Koyama et al. 2010, Nassani et al. 2013). Εκτός από τη μικρότερη ηλικία, παράγοντες που επηρεάζουν αρνητικά την αναφερόμενη ικανοποίηση, είναι η έλλειψη εμπειρίας με μερικές οδοντοστοιχίες, η παρουσία δύο μερικών οδοντοστοιχιών (άνω και κάτω) στο ίδιο στόμα και η επιβαρυμένη γενική υγεία (Frank et al. 1998)