ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ"

Βαρθολομαίος Μακρής
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Κων/νος νος Καλλαράς Ιατρός Παθολόγος Καθηγητής Φυσιολογίας

2 Ορισμός Της Καρδιακής Ανεπάρκειας Καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ) είναι το σύνδρομο στο οποίο η καρδιά αδυνατεί να αποστείλει την κατάλληλη ποσότητα αίματος (ΚΛΟΑ) σε αναλογία προς τη φλεβική επαναφορά και τις μεταβολικές ανάγκες των ιστών ή κατορθώνει να επαρκέσει μόνο με την παρέμβαση αντισταθμιστικών μηχανισμών Εκδηλώνεται είτε με ελαττωμένο ΚΛΟΑ είτε με φλεβική συμφόρηση αλλά με ΚΛΟΑ φυσιολογικό ή και αυξημένο

τις μεταβολικές ανάγκες των ιστών ή κατορθώνει να επαρκέσει μόνο με την παρέμβαση αντισταθμιστικών

3 Μορφές Της Καρδιακής Ανεπάρκειας Ανάλογα με τον τρόπο εγκατάστασης, την πρωτοπαθή νόσο εγκατάστασης, την κοιλία που πάσχει περισσότερο, την κλινική εικόνα, τις υποκείμενες αιμοδυναμικές διαταραχές: Οξεία - χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια Ανεπάρκεια αριστερής-δεξιάς καρδιάς Ανεπάρκεια προσφοράς-ανεπάρκεια επαναφοράς (forward-backward failure) Συστολική-διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Καρδιακή ανεπάρκεια χαμηλού-υψηλού ΚΛΟΑ

ανεπάρκεια Ανεπάρκεια αριστερής-δεξιάς καρδιάς Ανεπάρκεια προσφοράς-ανεπάρκεια επαναφοράς (forward-backward

4 Συχνότητα της Καρδιακής Ανεπάρκειας Ο επιπολασμός της ΚΑ στο γενικό πληθυσμό: 3-20 ασθενείς /1.000 άτομα ( ασθενείς /1.000 άτομα στους άνω των 65 ετών) Η επίπτωση: : 1-51 νέες περιπτώσεις/1.000 άτομα ετησίως (32-44 νέες περιπτώσεις /1.000 άτομα ετησίως στους άνω των 75 ετών Στην Ελλάδα: : περίπου άτομα πάσχουν από ΚΑ και νέες περιπτώσεις εμφανίζονται ετησίως

000 άτομα στους άνω των 65 ετών) Η επίπτωση: : 1-51 νέες περιπτώσεις/1.

5 Αιτιολογία της Καρδιακής Ανεπάρκειας α) Μηχανικές ανωμαλίες: i. - αυξημένο έργο πίεσης ii.- αυξημένο έργο όγκου iii.- ελαττωμένη πλήρωση κοιλιών β) Μυοκαρδιακές ανωμαλίες: i.- πρωτοπαθείς: μυοκαρδιοπάθειες ii.- δευτεροπαθείς γ) Διαταραχές του καρδιακού ρυθμού: σημαντικού βαθμού ταχυκαρδία ή βραδυκαρδία

- ελαττωμένη πλήρωση κοιλιών β) Μυοκαρδιακές ανωμαλίες: i.

6 Καταστάσεις Που Επισπεύδουν Ή Επιδεινώνουν Υπάρχουσα ΚΑ α) πρόωρη ελάττωση ή διακοπή θεραπείας ή λήψη φαρμάκων που προκαλούν αρνητική ινότροπη ή τοξική δράση ή κατακράτηση Να και ύδατος β) πνευμονική εμβολή γ) λοιμώξεις δ) εμφάνιση μη καρδιακής νόσου ε) εμφάνιση δεύτερης, πλην της πρωτοπαθούς καρδιακής νόσου στ) υπερκινητικά σύνδρομα ζ) ψυχοσωματικό stress η) δυσμενείς κλιματολογικές συνθήκες θ) διαιτητικές παρεκτροπές

γ) λοιμώξεις δ) εμφάνιση μη καρδιακής νόσου ε) εμφάνιση δεύτερης, πλην της πρωτοπαθούς καρδιακής νόσου

7 Ειδικές Έννοιες Φυσιολογίας Ρύθμισης Του ΚΛΟΑ, Του Καρδιακού Έργου Και Της Φλεβικής Επαναφοράς (1) Προφόρτιση: βαθμός διάτασης των καρδιακών τοιχωμάτων κατά το τέλος της διαστολής (δηλ. αναπτυσσόμενη παθητική τάση) Μεταφόρτιση: περιφερικές αντιστάσεις που πρέπει να υπερνικηθούν για να προωθηθεί το αίμα, δηλ. ουσιαστικά η αναπτυσσόμενη στην αορτή ή στην πνευμονική αρτηρία μέγιστη πίεση ή τοιχωματική τάση (wall tension) κατά τη διάρκεια της φάσης εξώθησης :T = P. r / 2d 2 (νόμος του Laplace) ή σύνθετη αντίσταση (impedance) της εισόδου της αορτής

αναπτυσσόμενη παθητική τάση) Μεταφόρτιση: περιφερικές αντιστάσεις που πρέπει να υπερνικηθούν για να προωθηθεί το αίμα, δηλ.

8 Νόμος του Laplace Schmidt et al. Memorix Physiology, Chapman & Hall Medical 1997

9 Ειδικές Έννοιες Φυσιολογίας Ρύθμισης Του ΚΛΟΑ, Του Καρδιακού Έργου Και Της Φλεβικής Επαναφοράς (2) Συσταλτικότητα: σχετίζεται με τη μεταβολή της μέγιστης ισομετρικής δύναμης (ισοογκομετρικής πίεσης) σε δεδομένο αρχικό μήκος ινών (τελοδιαστολικό όγκο) και εξαρτάται από τον βαθμό της δημιουργίας εγκάρσιων δεσμών μεταξύ των νηματίων ακτίνης και μυοσίνης Θετική ινότροπη δράση: αύξηση της συσταλτικότητας, Αρνητική ινότροπη: ελάττωση συσταλτικότητας

αρχικό μήκος ινών (τελοδιαστολικό όγκο) και εξαρτάται από τον βαθμό της δημιουργίας εγκάρσιων δεσμών μεταξύ των

10 Οι Παράγοντες Που Επιδρούν Στο Βαθμό Διαστολικής Διάτασης Ganong W. Review of Medical Physiology, 8th Edition, 1977

11 Παράγοντες Που Επηρεάζουν Τη Συσταλτικότητα Του Μυοκαρδίου (Ganong W. Review of Medical Physiology, 21st Edition, 2001)

12 Η Ρύθμιση Του ΚΛΟΑ Αποστολάκης Μ. Στοιχεία Φυσιολογίας του Ανθρώπου, Τόμος Β 1995

13 Παράγοντες Που Επηρεάζουν Το Καρδιακό Έργο Το καρδιακό έργο/συστολή σχετίζεται στενά με την μυοκαρδιακή κατανάλωση Ο 2, η οποία βασικά εξαρτάται από: - την ενδομυοκαρδιακή τάση/μονάδα εγκάρσιας διατομής του τοιχώματος (wall stress: : T = p. r / 2d), - το βαθμό βράχυνσης των μυοκαρδιακών ινών - τη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου - την καρδιακή συχνότητα (ν)) (κατανάλωση( Ο 2 ν )

εγκάρσιας διατομής του τοιχώματος (wall stress: : T = p.

14 Μυοκαρδιακή Κατανάλωση Ο 2 Σχεδόν με τον καλούμενο δείκτη τάσης - χρόνου = γινόμενο της μέσης καρδιακής τάσης x χρονική διάρκεια της συστολής. Εξαρτάται από τον καθαρό χρόνο εργασίας (net working time) = γινόμενο της χρονικής διάρκειας της συστολής x την καρδιακή συχνότητα

15 Καμπύλες Καρδιακής Λειτουργίας Και Φλεβικής Επαναφοράς Bray J.J. et al. Human Physiology,1 st ed. Blackwell, 1986 Καμπύλη Starling ή καμπύλη κοιλιακής λειτουργίας (υπό την προϋπόθεση ότι η μεταφόρτιση διατηρείται σταθερά)

Blackwell, 1986 Καμπύλη Starling ή καμπύλη κοιλιακής

16 Καμπύλη Starling Στην τετμημένη (άξονας Χ) - τιμές της τελοδιαστολικής κοιλιακής πίεσης ή - της πίεσης στον αριστερό κόλπο ή - της πίεσης στον δεξιό κόλπο, [υπό την προϋπόθεση ότι η κοιλιακή ευενδοτότητα (compliance) παραμένει σταθερή] Στην τεταγμένη (άξονας Υ) - οι τιμές του «έργου παλμού» (= όγκος παλμού x μέση αορτική πίεση) - της μέγιστης συστολικής κοιλιακής πίεσης - του όγκου παλμού - του ΚΛΟΑ [υπό την προϋπόθεση ότι η καρδιακή συχνότητα και η μεταφόρτιση παραμένουν σταθερές]

Στην τεταγμένη (άξονας Υ) - οι τιμές του «έργου παλμού» (= όγκος παλμού x μέση αορτική πίεση) - της μέγιστης συστολικής

17 Ευενδοτότητα & Ανελαστικότητα Ευενδοτότητα ή διατασιμότητα (compliance or distensibility) είναι η παθητική μεταβολή του κοιλιακού όγκου ανά μονάδα μεταβολής της πίεσης (ΔV/ΔΡ). Το αντίστροφο της σχέσης αυτής αναφέρεται ως ανελαστικότητα (stiffness) και προσδιορίζεται από τα δομικά συστατικά των μυοκαρδιακών κυττάρων που αντιστοιχούν στο «εν παραλλήλω» συνδεδεμένο ελαστικό στοιχείο του μηχανικού προτύπου του καρδιακού μυός.

Το αντίστροφο της σχέσης αυτής αναφέρεται ως ανελαστικότητα (stiffness) και προσδιορίζεται από τα δομικά

18 Καμπύλη Καρδιακής Λειτουργίας (Cardiac Function Curve) ή Καμπύλη Καρδιακής Παροχής

19 Αποστολάκης Μ. Στοιχεία Φυσιολογίας του Ανθρώπου, Τόμος Β 1995

20 Αποστολάκης Μ. Στοιχεία Φυσιολογίας του Ανθρώπου, Τόμος Β 1995

21 Επίδραση Ρ θ Στην Καμπύλη Καρδιακής Λειτουργίας

22 Επίδραση Της Συσταλτικότητας Και Της Ρ θ Στην Καμπύλη Καρδιακής Λειτουργίας

23 Αποστολάκης Μ. Στοιχεία Φυσιολογίας του Ανθρώπου, Τόμος Β 1995 ΦΕ = (ΜΜΠ - ΚΦΠ) / ΑΦΕ ΑΦΕ = 2/3φλεβική αντίσταση, 1/3 αντίσταση από αρτηρίδια και μικρές αρτηρίες ΜΠΠ= 7 mmhg, ΚΦΠ= 0 mmhg, ΑΦΕ= 1.4 mmhg/l

25 Αποστολάκης Μ. Στοιχεία Φυσιολογίας του Ανθρώπου, Τόμος Β 1995

27 Καρδιακή εφεδρεία Ως καρδιακή εφεδρεία θεωρείται το μέγιστο ποσοστό κατά το οποίο η καρδιά μπορεί να αυξήσει τον ΚΛΟΑ πάνω από το φυσιολογικό. Σε νέους φυσιολογικούς ενήλικες: % ( lt ΚΛΟΑ) Στους αθλητές: % ( lt ΚΛΟΑ) Στην ΚΑ δεν υφίσταται καρδιακή εφεδρεία.

28 Παράγοντες που ελαττώνουν την καρδιακή εφεδρεία

29 Αντισταθμιστικοί Μηχανισμοί Επί Καρδιακής Ανεπάρκειας (1) Ο μηχανισμός Frank-Starling

30 Αντισταθμιστικοί Μηχανισμοί Επί Καρδιακής Ανεπάρκειας (2) Η υπερτροφία (συγκεντρική και έκκεντρη) West J. Best & Taylor s Physiological Basis of Medical Practice, 11 th ed. Williams & Wilkins, 1985

31 Αντισταθμιστικοί Μηχανισμοί Επί Καρδιακής Ανεπάρκειας (3) Η διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος Η ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης- αγγειοτενσίνης (κατακράτηση Νa + και H 2 O) H της ADH, η του ANP, η της ενδοθηλίνης και η του ΝΟ Σε τελικά στάδια ΚΑ παρατηρείται και κυτταρο ταροκινών, οξειδωτικό stress, επανέκφραση πρωτοογκογονιδίων και εμβρυϊκού τύπου γονιδίων προάγουν την απόπτωση των μυοκαρδιακών κυττάρων.

32 Παθοφυσιολογία Καρδιακής Ανεπάρκειας Φόρτιση πίεσης Φόρτιση όγκου Ελαττωμένη συσταλτικότητα Περιορισμένη κοιλιακή πλήρωση

33 Παθοφυσιολογικές Συσχετίσεις σε Διάφορες Μορφές Κ Α Kaufman CH. E., McKee P. A. Essentials of Pathophysiology, Little-Brown, 1996

34 Δυναμική Της Κυκλοφορίας Σε Καρδιακή Ανεπάρκεια Από Έμφραγμα Μυοκαρδίου 1. Αντιρροπούμενη Καρδιακή Ανεπάρκεια

35 Δυναμική Της Κυκλοφορίας Σε Καρδιακή Ανεπάρκεια Από Έμφραγμα Μυοκαρδίου 1. Αντιρροπούμενη Καρδιακή Ανεπάρκεια

36 Αντιρροπούμενη Καρδιακή Ανεπάρκεια α) ελάττωση του ΚΛΟΑ και β) στάση του αίματος στις φλέβες με αποτέλεσμα αύξηση της συστηματικής φλεβικής πίεσης Μέσα σε 30 sec παρατηρείται έντονη διέγερση των συμπαθητικών αντανακλαστικών Κατά τη διάρκεια της επακολουθούσας εβδομάδας παρατηρούνται: α) κατακράτηση υγρών διά των νεφρών και β) προοδευτική ανάνηψη της καρδιάς Η αποκατάσταση του μυοκαρδίου στις επόμενες 5-7 εβδομάδες ή στους επόμενους μήνες με κοιλιακή αναδιαμόρφωση (remodeling)

37 Νεφρική Κατακράτηση Υγρών Ελάττωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης Ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης- αγγειοτενσίνης Αύξηση της έκκρισης αλδοστερόνης Αύξηση της έκκρισης της ADH, υπερέκκρισης ΑΝΡ, υπερπαραγωγή νεφρικών προσταγλανδινών, ντοπαμίνης, ενδοθηλίνης

38 2. Μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια

39 2. Μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια

40 Aναστολή της επιδείνωσης της μη αντιρροπούμενης KA

41 Καρδιογενής Καταπληξία Ο θάνατος επέρχεται σε λιγότερο από μία ώρα, ενώ άλλοτε μετά από διάστημα μερικών ημερών Σε φυσιολογικό μυοκάρδιο, θα πρέπει η ΜΑΠ < 45 mm Hg για να αρχίσει η έκπτωση της καρδιακής λειτουργίας Σε εμφραγματικό όμως μυοκάρδιο εμφανίζεται εξάντληση της καρδιάς όταν η ΜΑΠ < mm Hg. Εάν ΜΑΠ < 20 mm Hg κάτω από τη φυσιολογική για περίοδο έως μίας ώρας παρατηρείται 85% θνητότητα.

42 Οίδημα σε ασθενείς με καρδιακή Ενώ η οξεία ΚΑ της αριστερής κοιλίας προκαλεί μεγάλη συμφόρηση των πνευμόνων και ανάπτυξη οξέος πνευμονικού οιδήματος με θάνατο μέσα σε λεπτά έως ώρες, η οξεία καρδιακή ανεπάρκεια οιουδήποτε τύπου δεν δημιουργεί άμεσα περιφερικό οίδημα ανεπάρκεια

43 Ο Μηχανισμός Δημιουργίας Του Πνευμονικού Οιδήματος Η του προφορτίου της ΑΚ της πίεσης των πνευμονικών τριχοειδών διίδρωση υγρού στις κυψελίδες της οξυγόνωσης του αίματος μυοκαρδιακή καταστολή & αγγειοδιαστολή της φλεβικής επαναφοράς και συνεπώς του προφορτίου

44 Κλινική Εικόνα της ΑΚΑ Από χαμηλό ΚΛΟΑ Γενικευμένη αδυναμία, ολιγουρία, νυκτουρία, τάση για λιποθυμία, σύγχυση, υπνηλία, ταχυκαρδία, νηματοειδής σφυγμός, ψυχρό δέρμα, εφίδρωση Από πνευμονική συμφόρηση Δύσπνοια με την κόπωση, ορθόπνοια, παροξυσμική νυκτερινή δύσπνοια, αναπνοή Cheyne-Stokes Stokes-Βήχα, καρδιακό άσθμα (δύσπνοια με βρογχόσπασμο), πνευμονικό οίδημα Από συστηματική συμφόρηση Οιδήματα, ασκίτη, ηπατομεγαλία, άλγος δεξιού υποχονδρίου, ανορεξία, ναυτία, εμέτους

45 Κλινική Εικόνα της ΑΚΑ Guyton A. Textbook of Physiology, Saunders 1981 Netter F.H. The CIBA collection of Medical Illustrations, Vol. 5. Heart, 1981

46 Κλινική Εικόνα της ΔΚΑ Guyton A. Textbook of Physiology, Saunders 1981 Netter F.H. The CIBA collection of Medical Illustrations, Vol. 5. Heart, 1981

47 Παθοφυσιολγία Και Κλινική Εικόνα Της ΚΑ

48 Βασικές Αρχές Θεραπείας Της Καρδιακής Ανεπάρκειας Αύξηση του ΚΛΟΑ Η αρτηριοδιασταλτική υδραλαζίνη (παλαιότερα) Τα ινότροπα (δακτυλίτιδα) Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (α-μεα) Ελάττωση του προφορτίου Τα διουρητικά (ελαττώνοντας τον ενδαγγειακό όγκο) και τα νιτρώδη (ελαττώνοντας τη φλεβική επαναφορά)

Σχετικά έγγραφα

Συσταλτικές ιδιότητες του μυοκαρδίου. Κ. Καλλαράς Καθηγητής Φυσιολογίας

Συσταλτικές ιδιότητες του μυοκαρδίου Κ. Καλλαράς Καθηγητής Φυσιολογίας 1. Καμπύλη μήκους-τάσεως Schmidt RF, Thews G: Human Physiology, 2nd ed. Springer, 1989 Bray JJ, Cragg PA, Macknight ADC, Mills RG,