ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Transcript

1 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης, Τμήμα Ιατρικής Α Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική Διευθυντής: Ειδικός: Ειδικευόμενος: Φοιτητές: Ρίτης Κωνσταντίνος Χρηστακίδου Παρασκευή Παρασκευοπούλου Τατιάνα Κόκκινος Γεώργιος Χαδιά Κωνσταντίνα Χριστοδούλου Μιχάλης

2 Παρουσίαση περιστατικού ΑΙΤΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ Ασθενής θήλυ, ηλικίας 86 ετών, προσήλθε με ΕΚΑΒ στις 11/09/2016 εξαιτίας: αναφερόμενου εμπύρετου έως 38,5 o C με ρίγος από 24ώρου

3 Παρουσίαση περιστατικού ΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ Ρευματοειδής Αρθρίτιδα (1994) Στεφανιαία Νόσος (Νόσος 1 αγγείου πρόσθιου κατιόντα κλάδου, Στεφανιαία Αγγειοπλαστική PCI 2001) Βαλβιδοπάθεια - Σοβαρού βαθμού στένωση Αορτικής Βαλβίδας - Μέτριου βαθμού ανεπάρκεια Μιτροειδούς Βαλβίδας Παροξυσμική Κολπική Μαρμαρυγή Παροδικό ΑΕΕ (πριν 2 χρόνια) Αριστερή Κολίτιδα (ορθίτιδα) Πολύποδες Σιγμοειδούς Σηπτικό Σοκ σε έδαφος Λοίμωξης Αναπνευστικού Υποτροπιάζουσες Λοιμώξεις Ουροποιητικού (προηγούμενη νοσηλεία: 17-29/08/2016, καλλιέργεια ούρων (+) Klebsiella, ευαίσθητη μόνο στην Μεροπενέμη) Συνθήκες ζωής: σε μόνιμη κατάκλιση τα τελευταία 2 χρόνια

4 Παρουσίαση περιστατικού ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Prezolon 5mg (1x1) (πρεδνιζολόνη) Atrost 20mg (1x1) (ατορβαστατίνη) Ivor 2500mg (1x1) (βεμηπαρίνη ηπαρίνη ΧΜΒ) Zurcazol 40mg (1x1) (παντοπραζόλη) Lasix 40mg (½x1) (φουροσεμίδη) Aloperidin 20σταγ. (1x1) (αλοπεριδόλη) Tenormin 25mg (½ x1) (ατενολόλη) Aldactone 25mg (¼x1) (σπειρονολακτόνη) Seroquel 100mg (½x1) (κουετιαπίνη) Filicine (1x1) (φυλλικό οξύ) Methotrexate (MFX) 2.5mg (3x1) (μεθοτρεξάτη)

5 Παρουσίαση περιστατικού ΑΡΧΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ (ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ) Ζωτικά Σημεία: - Σφύξεις: 90/min - Α/Π: 90/60 mmhg - Θερμοκρασία: 36,4 o C - Αναπνευστική Συχνότητα: 13/min - Sa02: 94% Γενική Επισκόπηση: οιδήματα κάτω άκρων (ανώδυνα, μαλακά, ζυμώδη) Καρδιαγγειακό Σύστημα: - S1S2 ευκρινείς/ρυθμικοί - συστολικό φύσημα αορτικής βαλβίδας

6 Παρουσίαση περιστατικού ΑΡΧΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ (ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ) Αναπνευστικό Σύστημα: υποτρίζοντες άμφω Πεπτικό Σύστημα: - κοιλιά: μαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη - εντερικοί ήχοι: κφ Ουροποιητικό Σύστημα: σημείο Giordano Δεξιά (+) ΗΚΓ: φλεβοκομβικός ρυθμός

7 Παρουσίαση περιστατικού ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ

8 Παρουσίαση περιστατικού ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ

9 Παρουσίαση περιστατικού ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ

10 Παρουσίαση περιστατικού ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Α/α Θώρακα (ύπτια θέση) - εκσήμανση διάμεσου δικτύου των πνευμόνων με συρρέοντα στοιχεία στο δεξιό κάτω λοβό - επίταση των πυλών

11 Παρουσίαση περιστατικού ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Υπερηχογράφημα Νεφρών - ελαφρά αυξημένη ηχογένεια του νεφρικού παρεγχύματος άμφω - μειωμένες διαστάσεις νεφρών με οριακό πάχος φλοιού: ΔΕ νεφρός: μήκος 8,1 εκ. ΑΡ νεφρός: μήκος 8,7 εκ. - μικρές φλοιικές κύστεις άμφω με τη μεγαλύτερη 2,4 εκ. στον άνω πόλο του ΔΕ νεφρού - δεν παρατηρείται διάταση των πυελοκαλυκικών συστημάτων - ήπια έκταση των καλύκων του ΔΕ νεφρού - μικρόλιθοι στο ΔΕ νεφρό (στη μέση και κάτω καλυκική ομάδα) - ουροδόχος κύστη σε ατελή πλήρωση ωστόσο αναγνωρίζονται εσωτερικές ηχοανακλάσεις στον πυθμένα της (ως επί εικόνα ιζήματος) - ψευδοκύστεις στο σώμα και την ουρά του παγκρέατος

12 Παρουσίαση περιστατικού ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ

13 Παρουσίαση περιστατικού ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ (ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ) Prezolon 5mg (1x1) (πρεδνιζολόνη) Ivor 2500mg (1x1) (βεμηπαρίνη ηπαρίνη ΧΜΒ) Colistin (2X10 6 ) (κολιστίνη) Solvetan 1gr (1x3) (κεφταζιδίμη) Cubisin 350mg (2x2) (δαπτομυκίνη) Aloperidin 20σταγ. (1x1) (αλοπεριδόλη) Seroquel ( mg) (κουετιαπίνη) Angoron 200mg (1x3) (αμιωδαρόνη) Human Albumin (1x1) (ανθρώπινη λευκωματίνη)

14 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Οι πιο συχνές λοιμώξεις στον πληθυσμό 30-40% των νοσοκομειακών λοιμώξεων Είναι η παρουσία βακτηρίων στα ούρα (βακτηριουρία) σε συνδυασμό με τη φλεγμονώδη ουροθιλιακή αντίδραση του ξενιστή. Φύλο: γυναίκες > άνδρες Επίπτωση: 15% γυναίκες ετών 3% άνδρες ετών

15 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΠΑΘΟΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ Φυσιολογικά, με εξαίρεση το αρχικό τμήμα της ουρήθρας, το ουροποιητικό σύστημα είναι στείρο μικροβίων. Η παθογένεια των λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος βασίζεται στις αλληλεπιδράσεις μεταξύ βιολογικών και ιδιοσυστασιακών παραμέτρων του ξενιστή και της τοξικότητας των μικροοργανισμών. A. ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΑΜΥΝΤΙΚΩΝ ΜΗΧΑΝΙΣΜΩΝ ΤΟΥ ΞΕΝΙΣΤΗ B. ΛΟΙΜΟΓΟΝΟΣ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΜΙΚΡΟΟΡΓΑΝΙΣΜΩΝ

16 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Α. ΑΜΥΝΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΤΟΥ ΞΕΝΙΣΤΗ Αντιβακτηριδιακές ιδιότητες των ούρων - υψηλή οσμωτικότητα - υψηλή συγκέντρωση ουρίας και οργανικών οξέων - υψηλό ph Πλήρη εκκένωση των ούρων από την ουροδόχο κύστη (σύσπαση) και συνεχής είσοδος νέων ούρων - φυσιολογική συνεργασία εξωστήρα-σφιγκτήρα - φυσιολογικός περισταλτισμός ουρητήρα - ακέραιη λειτουργία μηχανισμών βαλβίδας (απουσία ΚΟΠ) - απουσία απόφραξης (συγγενούς ή επίκτητης) της αποχετευτικής οδού των ούρων. - απουσία ξένων σωμάτων στο ουροποιητικό

17 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Α. ΑΜΥΝΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΤΟΥ ΞΕΝΙΣΤΗ Ακεραιότητα του βλεννογόνου της ουρήθρας και της ουροδόχου κύστης Αντιπροσκολλητικός μηχανισμός ουροποιητικού συστήματος - εκκριτικές IgA και IgG ανοσοσφαιρίνες (sigα και sigg) - γλυκοζαμινογλυκάνες (GAGS) - πρωτεΐνη Tamm-Horsfall Φυσιολογική χλωρίδα ουρήθρας ( μη αιμολυτικοί στρεπτόκοκκοι, corynebacterium spp, διφθεροειδη, κ.α) Παγίδευση μικροοργανισμών στις εκκρίσεις των ουρηθρικών αδένων Παγίδευση μικροοργανισμών από επιθηλιακά κύτταρα ουρήθρας και αποβολή με τα ούρα Χαμηλό ph του κόλπου (E.Coli πιο ανθεκτική)

18 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Β. ΛΟΙΜΟΓΟΝΟΣ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΜΙΚΡΟΟΡΓΑΝΙΣΜΩΝ Η παρουσία του αντιγόνου Ο και Κ της E.Coli (ορότυποι) σχετίζονται με αυξημένη λοιμογόνο ικανότητα του μικροβίου Το αντιγόνο Κ της E.Coli προστατεύει τον μικροοργανισμό από τη φαγοκυττάρωση και την καταστροφή του Απαραίτητη προυπόθεση για την δημιουργία ουρολοίμωξης είναι η προσκόλληση των βακτηριδίων στα κύτταρα του ουροθηλίου και αυτό επιτυγχάνεται με την παρουσία μιας πρωτεινικής ουσίας, την προσκολλητίνη, η οποία βρίσκεται σε μεγάλες ποσότητες στα ινίδια της επιφάνειας του βακτηρίου.

19 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΠΥΛΗ ΕΙΣΟΔΟΥ ΜΙΚΡΟΒΙΩΝ Ανιούσα οδός - Η συνηθέστερη οδός διασποράς (95%) - Δρομολόγιο μικροβίων: ουρήθρα (προστάτης) ουροδόχος κύστη ουρητήρας νεφρό Αιματογενής οδός - Σχετικά σπάνια οδός διασποράς (5%) - Συνήθως πρόκειται για επιμόλυνση από φλεγμονές άλλων οργάνων έξω από το ουροποιητικό σύστημα κατά τη φάση της μικροβιαιμίας και τα μικρόβια μεταφέρονται με την κυκλοφορία - Αφορά ένα περιορισμένο αριθμό ασυνήθιστων μικροβίων όπως Staphylococcus aureus, είδη Candida, είδη Salmonella και το Μυκοβακτηρίδιο της Φυματίωσης Λεμφογενής οδός - Σπάνια οδός μόλυνσης με περιορισμένη κλινική σημασία (αμφισβητείται) - Αποτέλεσμα μεταφοράς μικροοργανισμών από παρακείμενα φλεγμαίνοντα όργανα μέσω των λεμφικών αποχετευτικών οδών. Κατά συνέχεια ιστού (επιγενής) - Σπάνια οδός μόλυνσης - Από ενδοπεριτοναϊκά ή παρακυστικά αποστήματα και κυστεοεντερικά ή κυστεοκολπικά συρίγγια.

20 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Στάση και λίμναση ούρων από απόφραξη ή κακή αποχέτευση των ούρων: - λιθίαση ουροφόρων οδών - υπερτροφία προστάτη (άνδρες >60 ετών) - νεοπλάσματα - κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση (παιδιά/έφηβοι) - ξένα σώματα και στενώματα ουρήθρας Μετάδοση της φλεγμονής από: - καθετηριασμούς (παρουσία ουροκαθετήρα) - ενδοσκοπικές επεμβάσεις - κολίτιδες Κάκωση του επιθηλίου των ουροφόρων οδών Ανοσοκαταστολή (ελάττωση της αντιστάσεως του οργανισμού): - Σακχαρώδης Διαβήτης - Κίρρωση ήπατος - Εγκυμοσύνη

21 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Κυστικές διαταραχές (ηλικιωμένοι) - νευρογενής κύστη Γυναικείο Φύλο - μικρότερο μήκος γυναικείας ουρήθρας - φιλόξενο περιβάλλον έξω στομίου της γυναικείας ουρήθρας και της περιουρηθρικής περιοχής, λόγω υγρασίας - σεξουαλική πράξη Αλλαγές στην κολπική χλωρίδα - χρήση διαφραγμάτων με σπερματοκτόνα (αντισύλληψη) - μετεμμηνοπαυσιακή ατροφία

22 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Ανατομική Κατώτερου Ουροποιητικού Ανώτερου Ουροποιητικού Επιπλεγμένη μη επιπλεγμένη Υποτροπιάζουσα - επαναλοίμωξη

23 ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Ανώτερο Ουροποιητικό Παρανεφρικό απόστημα Πυελονεφρίτιδα Νεφρικό απόστημα Κατώτερο Ουροποιητικό Κυστίτιδα Προστατίτιδα Ουρηθρίτιδα

24 ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΗ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΗ Άνδρες, παιδιά Κώλυμα ουροφόρων οδών ή ξένα σώματα Νευρολογικές διαταραχέςνευρογενής κύστη Ανοσολογική ανεπάρκεια - ανοσοκαταστολή - μεταμόσχευση νεφρού Έλεγχος σε: Παιδιά ΚΟΠ Άνδρες ΚΥΠ Γυναίκες μετά το 2 ο επεισόδιο κυστίτιδας ή μετά το 1 ο σε ΑΙ ουρολοιμώξεων στην παιδική ηλικία

25 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Υποτροπιάζουσα λοίμωξη (recurrent infection) - επανεμφανίζεται εντός 2εβδ.-2μήνου μετά τη θεραπεία - ίδιο (προ της θεραπείας) μικροβιακό στέλεχος - συνήθως κυστίτιδα - απαιτεί πιο παρατεταμένη θεραπεία και αποκλεισμό κωλύματοςεπιπλοκής-εστίας - >3 φορές/χρόνο ή >2φορές/6μηνο Eπαναλοίμωξη (reinfection) - η επανεμφάνιση λοίμωξης εντός 2μήνου - μεσολαβεί αρνητική κ/α - διαφορετικό μικροβιακό στέλεχος

26 ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΤΙΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ Πιο συχνές Ηπιότερη εικόνα Κυρίως κατώτερο ουροποιητικό Σχετίζονται με την σεξουαλική επαφή Φάσμα κλινικών εκδηλώσεων Οξεία κυστίτιδα Ουρηθρικό σύνδρομο Οξεία πυελονεφρίτιδα χρόνια Ασυμπτωματική βακτηριουρία

27 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ «κλασσική» Δυσουρικά ενοχλήματα Τσούξιμο-καύσος κατά την ούρηση Συχνουρία με συνήθως μικρή ποσότητα ούρων Στραγγουρία επώδυνος Έπειξη για ούρηση Άλγος (πυελικό, υπερηβικά) Δύσοσμα ή πυώδη ούρα Σπάνια πυρετός (<38 ο C )

28 ΟΞΕΙΑ ΚΥΣΤΙΤΙΔΑ Επιφανειακή βακτηριακή λοίμωξη της κύστης ή της ουρήθρας Παθογόνοι μικροοργανισμοί - Στελέχη E.coli (70-95%) - Staph. saprophyticus (5-20%) - Άλλα εντεροβακτηριακά (Proteus mirabilis, Klebsiella spp.) - Enterococcus spp. (Enterococcus faecalis ) Κλινική εικόνα - «κλασσική» - Νυκτουρία - Ακράτεια Δ/Δ - Κολπίτιδα - Ουρηθρήτιδα - Έρπης γενν. Οργάνων - Μυκητιάσεις

29 ΟΥΡΗΘΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Κλινική εικόνα - δυσουρικά ενοχλήματα - πυουρία (+/-) Κ/α ούρων - στείρα ή <10 3 cfu/ml Παθογόνοι μικροοργανισμοί - E. coli - Clamydia trachomatis - Neisseria Gonorrhoeae (πυουρία) - Ureoplama urealyticum - Μη λοιμώδεις παράγοντες (τραυματισμός)

30 ΟΞΕΙΑ ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ Ίδια συμπτωματολογία και στα 2 φύλα Κλινική εικόνα - Πυρετός + ρίγος - Οσφυϊκός πόνος - Ναυτία, έμετος, κεφαλαλγία, εφίδρωση - «κλασσική» εικόνα (+/-) Βαρύτητα σηπτικό shock ήπια Επιπλοκές: - απόστημα - νεκρωτική θηλίτιδα - χρόνια πυελονεφρίτιδα

31 ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΤΟΥΣ ΑΝΔΡΕΣ Ακραίες ηλικίες (παιδιά- ηλικιωμένοι) Επιπλεγμένες (>95%) σε ομοφυλόφιλους/αμφίφυλους Φάσμα κλινικών εκδηλώσεων - Οξεία πυελονεφρίτιδα - Οξεία και υποτροπιάζουσα κυστίτιδα - Οξεία προστατίτιδα χρονία - Επιδιδυμίτιδα/ ορχεοεπιδιδυμίτιδα

32 ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΤΟΥΣ ΑΝΔΡΕΣ Παθογόνοι μικροοργανισμοί - Proteus, Providencia - gram(+) : Entrococcus, S. Saprophyticus (σπάνια, ουρηθρήτιδα λόγω τραυματισμού) - E. coli (50% ανηλίκων- 30% ενηλίκων) - H. influenza, Gardnerella vaginalis - N. gonorrhoeae, C. trachomatis (επιδιδυμίτιδα σε <35 ετών)

33 ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΤΟΥΣ ΑΝΔΡΕΣ κλινική εικόνα «κλασσική» απόφραξης - ακτίνας ούρων - δυσκολία έναρξης ούρησης - αδυναμία κένωσης κύστης - νυχτουρία συμπτώματα απόφραξης + πυρετό + ρίγος + έντονος περιτοναϊκός πόνος οξεία βακτηριακή προστατίτιδα «κλασσική» εικόνα + επώδυνη και φλεγμονώδη διόγκωση επιδιδυμίδας/ σύστοιχου όρχεως + υψηλός πυρετός ορχεοεπιδιδυμίτιδα

34 ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΑ

35 ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΤΗΝ ΤΡΙΤΗ ΗΛΙΚΙΑ 30% των επεισοδίων βακτηριαιμίας (πιθανότητα θανάτου 10-30%) Ίδια f εμφάνισης βακτηριουρίας στα 2 φύλα >65 ετών Αυξημένη f βακτηριουρίας σε ουρολοιμώξεις των οίκων ευγηρίας και των ενδονοσοκομειακών Το ποσοστό ασυμπτωματικής βακτηριουρίας με την ηλικία

36 ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΤΗΝ ΤΡΙΤΗ ΗΛΙΚΙΑ Παθογένεια - δράσης οιστρογόνων - υπολειμματική κένωση ουροδόχου κύστης - κυστεοορθοκήλες κυστικά εκκολπώματα - χρόνιες νόσοι (π.χ. ΣΔ, ν. Alzheimer, ν. Parkinson, αγγειακές νόσοι ) - ΚΥΠ, χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα - καθετηριασμός ουροδόχου κύστης (νοσηλευόμενοι)

37 ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΤΗΝ ΤΡΙΤΗ ΗΛΙΚΙΑ Μικροβιολογία - Κοινότητα ίδια μικρόβια με τους νέους - Οίκοι ευγηρίας ή μακρόχρονη νοσοκομειακή νοσηλεία - gram(-): Proteas spp. K. pneumoniae, P. aeruginosa - gram(+): enterococcus faecalis - E. coli (1/3) * 25% πολυμικροβιακές * 90%Πυουρία επί ασυμπτωματικής βακτηριουρίας

38 ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΤΗΝ ΤΡΙΤΗ ΗΛΙΚΙΑ Κλινική εικόνα - Συμπτώματα λοίμωξης ανωτέρου ή κατωτέρου ουροποιητικού - Σύγχυση με διαταραχή επιπέδου συνείδησης,άρνηση λήψης τροφής

39 ΑΣΗΠΤΗ ΠΥΟΥΡΙΑ Πυοσφαίρια 10 κ.ο.π. σε γενική ούρων Αιτίες (πιο συχνές) Φυματίωση του ουροποιητικού Πρόσφατη (εντός των τελευταίων 2 εβδομάδων) θεραπευθείσα ή ανεπαρκώς θεραπευθείσα ουρολοίμωξη Ουρολοίμωξη από άτυπους μικροοργανισμούς π.χ. γονόκκοκος (ναϊσσέρια της γονόρροιας) Ουρηθρίτιδα από χλαμύδια Ψευδώς αρνητική καλλιέργεια λόγω επιμόλυνσης με αντισηπτικό Πρόσμειξη του δείγματος ούρων στις γυναίκες με κολπικά λευκοκύτταρα

40 ΑΣΗΠΤΗ ΠΥΟΥΡΙΑ Αιτίες (πιο σπάνιες) Διάμεση νεφρίτιδα λόγω νεφροπάθειας από αναλγητικά ή σαρκοείδωσης (παρουσία λεμφοκυττάρων και ηωσινοφίλων και όχι ουδετεροφίλων) Λιθίαση του ουροποιητικού Νέκρωση νεφρικής θηλής στον σακχαρώδη διαβήτη, την δρεπανοκυτταρική νόσο και την νεφροπάθεια από αναλγητικά Νεοπλάσματα ουροφόρων οδών Πολυκυστικοί νεφροί Διάμεση κυστίτιδα Προστατίτιδα Άλλα αναφερόμενα αίτια: σκωληκοειδίτιδα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και νόσος Kawasaki, απόρριψη νεφρικού μοσχέυματος

41 ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΠΟ ΜΥΚΗΤΕΣ 10 % των νοσοκομειακών ουρολοιμώξεων Η f αυξάνεται γιατί υπάρχει αύξηση του αριθμού των ασθενών υψηλού κινδύνου (ανοσοκαταστολή, ουδετεροπενία, ΣΔ, αντιβιοτικά) Το γένος Candida είναι το επικρατούν ουροπαθογόνο σε άνδρες και γυναίκες Στις μισές περίπου περιπτώσεις (40 50%) απομονώνονται non albicans είδη (C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis) Υπεύθυνοι μύκητες Candida spp. Cryptococcus neoformans Συστηματικές μυκητιάσεις Histoplasma Aspergillus spp. Trichosporon spp.,penicillium, Zygomycetes, Blastomyces, occidiodes

42 ΚΑΝΤΙΝΤΙΑΣΗ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ Προβληματισμός Αποικισμός ή Λοίμωξη? Ανώτερο ή κατώτερο ουροποιητικό? Διερεύνηση Καλλιέργειες αίματος ούρων Κλινική εικόνα Απεικονιστικές εξετάσεις (κυστεοσκόπηση: μυκητιασική κυστίτιδα με έλκη, κοκκιωματώδεις βλάβες, λευκωπές μεμβράνες επαλείφουσες τα κυστικά τοιχώματα ) *Η μυκητουρία υποχωρεί από μόνη της μόλις εκλείψει ο προδιαθεσικός παράγοντας

43 ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΟΥΡΙΑ Ορίζεται ως η παρουσία ενός και του αυτού ουροπαθογόνου μικροβίου σε δύο καλλιέργειες ούρων που απέχουν κατά μια εβδομάδα η μία από την άλλη και σε αριθμό >10 3 cfu/ml, που δεν συνοδεύεται από κλινική συμπτωματολογία, ενώ η παρουσία πυουρίας δεν είναι υποχρεωτική. Ο oρισμός αφορά τις γυναίκες, καθώς για τους άνδρες αρκεί μία μόνο ουροκαλλιέργεια

44 ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΟΥΡΙΑ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ Υγιείς γυναίκες: Σε ποσοστό που κυμαίνεται από 1% (σχολική ηλικία) εώς και >20% (γυναίκες >80ετών). Παρόμοια επίπτωση τόσο σε έγκυες όσο και σε μη έγκυες γυναίκες (2%-7%) Συνηθέστερη σε διαβητικές γυναίκες (8%-14%) ΑΝΔΡΕΣ Σπάνια σε νέους άνδρες, ενώ η επίπτωση αυξάνεται με τη πάροδο της ηλικίας ως αποτέλεσμα αποφρακτικής ουροπάθειας που προκαλεί η υπερτροφία του προστάτη (6%-15% ανδρών ηλικίας>75 ετών)

45 ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΟΥΡΙΑ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Σεξουαλική δραστηριότητα (Γ): Στο 4.6% προεμμηνοπαυσιακών παντρεμένων γυναικών Σακχαρώδης Διαβήτης Αποφρακτική ουροπάθεια (Α) Νεφρική μεταμόσχευση Ανοσοκαταστολή Νευρογενής Κύστη Παρουσία καθετήρα στην κύστη

46 ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΟΥΡΙΑ ΑΙΤΙΑ ΜΙΚΡΟΟΡΓΑΝΙΣΜΟΙ E-coli Klebsiella pneumoniae Εντερόκοκκοι Στρεπτόκοκκοι ομάδας Β Proteus Mirabilis (ιδρυματικά άτομα, ηλικιωμένοι, επί ανατομικών ανωμαλιών ουροποιητικού) Pseudomonas aeruginosa σε συνδυασμό με στελέχη που διαρκούν την ουρία-πολυμικροβιακή βακτηριουρία (επί μακροχρόνιας παρουσίας ουρολογικών συσκευών)

47 ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΟΥΡΙΑ ΣΕ ΠΡΟΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΙΑΚΕΣ ΜΗ ΕΓΚΥΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ Αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης συμπτωματικής βακτηριουρίας (έως και 55%) όταν προϋπάρχει ασυμπτωματική βακτηριουρία από μια εβδομάδα έως και ένα μήνα πριν. Παρόλα αυτά η αντιμικροβιακή θεραπεία ΔΕΝ μειώνει την συχνότητα εμφάνισης των συμπτωματικών επεισοδίων, ούτε προλαβαίνει υποτροπή της ασυμπτωματικής. Ανίχνευση και θεραπεία ασυμπτωματικής βακτηριουρίας σε προεμμηνοπαυσιακές μή έγκυες γυναίκες ΔΕΝ ενδείκνυται. (Infections Diseases Society of America-Μάρτιος 2005)

48 ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΟΥΡΙΑ ΣΤΗΝ ΤΡΙΤΗ ΗΛΙΚΙΑ Το 25%-50% των ηλικιωμένων γυναικών και το 15%-40% των ηλικιωμένων ανδρών που διαμένουν σε οίκο ευγηρίας είναι βακτηριουρικοί. Αίτια: Αυξημένη συχνότητα καθετηριασμών Νευρογενής Κύστη Ουρολογικές Επεμβάσεις +Έκπτωση νοητικών λειτουργιών (Alzheimer) Δεν έχει ιδιαίτερη κλινική σημασία καθώς δεν έχει αποδειχθεί σύνδεση της με αυξημένη θνητότητα. Δεν ενδείκνυται αγωγή εκτός εάν γίνει συμπτωματική

49 ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΟΥΡΙΑ ΚΥΗΣΕΩΣ Στο 2.3%-17.5% των κυήσεων Συνήθως κατά την πρώτη εγκυμοσύνη με μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης μεταξύ 9 ης και 17 ης εβδομάδας. Απαιτείται τακτικός έλεγχος (16 η εβδομάδα-καταλληλότερος χρόνος) Εάν διαπιστωθεί ασυμπτ.βακτηριουρία απαιτείται θεραπεία.

50 ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΟΥΡΙΑ ΚΥΗΣΕΩΣ Η θεραπεία είναι απαραίτητη διότι έχει διαπιστωθεί ότι παρουσία ασυμπτ.βακτηριουρίας: 1) Αυξημένη νεογνική θνητότητα ( x2.5 φορές) 2) Διπλάσια πιθανότητα προωρότητας 3) Τριπλάσια πιθανότητα ελλιποβαρών νεογνών 4) Αυξημένη επίπτωση συμπτωματικής ουρολοίμωξης ( x20-30 φορές αυξημένη πιθανότητα πυελονεφρίτιδας) Με τη σωστή αντιμικροβιακή θεραπεία έχουμε μεγάλη μείωση τόσο του κινδύνου προωρότητας και ελλιποβαρών νεογνών όσο και της πιθανότητας εμφάνισης πυελονεφρίτιδας.

51 ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΟΥΡΙΑ ΚΑΙ ΣΔ Αυξημένη επίπτωση λοιμώξεων που σχετίζεται με εκδήλωση νευρογενούς κύστης, λόγω της αυτόνομης διαβητικής νευροπάθειας. Συχνότερη στις γυναίκες. Εμφάνιση σε ποσοστό 10%-26% των διαβητικών ασθενών. Αφορά εξίσου τον Διαβήτη τύπου Ι και ΙΙ. Δεν ενδείκνυται θεραπεία καθώς δεν παρατηρείται αύξηση των συμπτωματικών υποτροπών και των εισόδων στο νοσοκομείο,ούτε επιτάχυνση της εμφάνισης των επιπλοκών του διαβήτη.

52 ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΟΥΡΙΑ ΤΩΝ ΜΟΝΙΜΩΝ ΚΑΘΕΤΗΡΩΝ FOLEY Έχει διαπιστωθεί ότι μόνο στο 50% των ασθενών με μόνιμο ουροκαθετήρα,η τοποθέτηση του ήταν δικαιολογημένη Μόνιμη ασυμπτωματική βακτηριουρία στο 100% των ασθενών, μετά την 4 η ημέρα επί ανοικτού συστήματος παροχετεύσεως Επί κλειστού συστήματος, το 50% των ασθενών εμφανίζει στείρες ουροκαλλιέργειες εώς και 4 εβδομάδες μετά την τοποθέτηση. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η χρήση κλειστού κυκλώματος παροχέτευσης είναι επιβεβλημένη στα νοσοκομεία.

53 ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΟΥΡΙΑ ΤΩΝ ΜΟΝΙΜΩΝ ΚΑΘΕΤΗΡΩΝ FOLEY Η επίπτωση της βακτηριουρίας αυξάνει 3-10% ημερησίως, ώστε μετά από ένα μήνα μόνιμου καθετηριασμού, ΟΛΟΙ οι ασθενείς εμφανίζουν βακτηριουρία. Μικροβιαιμία εμφανίζεται μόνο στο 2% των περιπτώσεων, ενώ η αλλαγή του ουροκαθετήρα αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο λόγω πιθανού τραυματισμού, ειδικά σε άντρες κατά τη δίοδο από την προστατική ουρήθρα λόγω υποκείμενης υπερτροφίας του προστάτη.

54 ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΟΥΡΙΑ ΤΩΝ ΜΟΝΙΜΩΝ ΚΑΘΕΤΗΡΩΝ FOLEY Η αντιμικροβιακή αγωγή ΔΕΝ προλαμβάνει την υποτροπή της βακτηριουρίας Αντιθέτως οδηγεί κατά τη χορήγηση των αντιβιοτικών, είτε σε αποικισμό και επιμόλυνση με ανθεκτικά στο χορηγούμενο αντιβιοτικό μικρόβια (>60% των περιπτώσεων) είτε σε μυκητουρία. Θεραπευτική αντιμετώπιση ενδείκνυται σε συμπτωματικούς ασθενείς (πυρετός που δεν δικαιολογείται από άλλη λοίμωξη/τραυματισμός) και σε εμμένουσα βακτηριουρία μετά την αφαίρεση του καθετήρα.

55 ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΟΥΡΙΑ ΤΩΝ ΜΟΝΙΜΩΝ ΚΑΘΕΤΗΡΩΝ FOLEY Μέτρα πρόληψης λοίμωξης ουροποιητικού συστήματος, σε ασθενείς με μόνιμο καθετήρα κύστεως (ΚΕΕΛΠΝΟ) 1) Αποφυγή άσκοπου καθετηριασμού 2) Τοποθέτηση του ουροκαθετήρα με όλους τους κανόνες ασηψίας (καθαρισμός και αντισηψία του έξω στομίου της ουρήθρας, πλύσιμο και αντισηψία χεριών, χρήση αποστειρωμένων γαντιών) 3) Χρήση κλειστού συστήματος παροχέτευσης των ούρων 4) Καθημερινή περιποίηση του έξω στομίου της ουρήθρας με σωστό πλύσιμο και αντισηπτικό 5) ΟΧΙ χρήση αντιβιοτικών για προφύλαξη είτε τοπικά είτε συστηματικά 6) Αφαίρεση καθετήρα το συντομότερο δυνατό (πρώτες 5μέρες)

56 ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΟΥΡΙΑ ΑΛΛΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ Επί μεταμοσχεύσεως οργάνων (σύνδεση με μεταμόσχευση νεφρού) Eπί βλάβης στην σπονδυλική στήλη (νευρογενής κύστη)

57 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΛΙΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Υψηλή προγνωστική αξία στη μη επιπλεγμένη κυστίτιδα. Ασθενείς με δυσουρία και συχνουρία, με απουσία κολπικών εκκρίσεων, έχουν πιθανότητα εμφάνισης UTI που ανέρχεται στο 96% STICK ΟΥΡΩΝ Η δοκιμαστική ταινία (stick) ούρων είναι μια τυποποιημένη μέθοδος διάγνωσης για την οξεία κυστίτιδα Tεστ νιτρικών: θετικό σε παρουσία μικροβιακής χλωρίδας Τεστ εστεράσης λευκοκυττάρων: θετικό σε πυουρία

58 ΣΥΛΛΟΓΗ ΟΥΡΩΝ Πρώτα πρωινά ούρα Τοπικός καθαρισμός έξω γεννητικών οργάνων πριν τη διούρηση Ούρα από μέσο της ουρήσεως Η εξέταση πρέπει να γίνεται το συντομότερο δυνατό Σε ηλικιωμένους ασθενείς και ειδικά σε άντρες με υποκείμενη υπερτροφία του προστάτη η λήψη ούρων γίνεται με καθετηριασμό Τiemann (μειωμένος κίνδυνος τραυματισμού ) Με αυτό τον τρόπο τα αποτελέσματα είναι πιο αξιόπιστα

59 ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ ΦΥΣΙΚΟΙ ΧΑΡΑΚΤΗΡΕΣ Αξιολόγηση χρώματος-όψης, PH, Ειδικού βάρους To PH των ούρων κυμαίνεται από 4,5 εώς 8 (συνηθέστερα στο 6), ενώ ενδέχεται να είναι αλκαλικό σε λοίμωξη από πρωτέα. Το ειδικό βάρος των πρώτων πρωινών ούρων κυμαίνεται από 1,016 εώς 1,022. Ενδέχεται να είναι αυξημένο σε μεγάλη λευκωματουρία. ΧΗΜΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Γλυκόζη (φυσιολογικά δεν ανευρίσκεται) Λεύκωμα (φυσιολογικά <10mg/100ml οπότε δεν ανιχνεύεται. Παρουσιάζει μεγάλη αύξηση σε λοιμώξεις ουροφόρων οδών και απαιτείται ο ποσοτικός προσδιορισμός του) Αιμοσφαιρίνη (χωρίς αιματουρία) Κετονικές ουσίες, χολερυθρίνη, ουροχολινογόνο

60 ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΗΣΗ Ερυθρά αιμοσφαίρια (ΦΤ: 0-2 κ.ο.π) Λευκά αιμοσφαίρια (ΦΤ: 0-3 κ.ο.π σε άνδρες 0-5 κ.ο.π. σε γυναίκες) Χαρακτηριστική αύξηση σε ουρολοίμωξη, με ένδειξη για καλλιέργεια Ηωσινόφιλα (ανευρίσκονται σε διάμεση νεφρίτιδα) Επιθηλιακά κύτταρα (η παρουσία περισσότερων από 20 επιθηλιακών κυττάρων/οπτικό πεδίο υποδηλώνει λοίμωξη) Κύλινδροι (ανεύρεση τους υποδηλώνει βλάβη του νεφρικού παρεγχύματος. Χαρακτηριστικοί λευκοκυτταρικοί κύλινδροι σε πυελονεφρίτιδα) Κρύσταλλοι Μικροσκοπική ανεύρεση μικροβίων >10 000/ml υποδηλώνει ουρολοίμωξη. Είναι πιθανή ανεύρεση μυκήτων, παρασίτων, σπερματοζωαρίων κ.α.

61 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΟΥΡΩΝ Αποτελεί διαγνωστικό πρότυπο Αρ.Αποικίας >10 5 βακτ./ml επιβεβαιώνει τη διάγνωση (ευαισθησία 95%, ειδικότητα 85%) Πληθυσμοί ασθενών στους οποίους επιβάλλεται η καλλιέργεια ούρων είναι εκείνοι με προδιαθεσικούς παράγοντες για ανάπτυξη λοιμώξεων ανώτερου ουροποιητικού ή εμφάνιση επιπλεγμένων ουρολοιμώξεων (όπως οι ασθενείς με υδρονέφρωση ή άτονη κύστη). Ουροκαλλιέργεια πρέπει επίσης να λαμβάνεται στους ασθενείς των οποίων τα συμπτώματα δεν υφίονται μετά από τη θεραπεία ή υποτροπιάζουν σε 2-4 εβδομάδες από τη θεραπεία, για να ανιχνευθούν ανθεκτικοί ή ασυνήθιστοι μικροοργανισμοί.

62 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ: Ενδείξεις: Σε παιδιά Σε αποτυχία θεραπείας Σε υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις (>2 το χρόνο) Σε υποψία πυελονεφρίτιδας Σε εμμένουσα αιματουρία Σε υποψία λιθίασης Α) Υπερηχοτομογραφία (λιθίαση, αιματουρία, πυελονεφρίτιδα) Β) Ακτινογραφία ΝΟΚ (λιθίαση) Γ) Κυστεοουρηθρογραφία (σε παιδιά-κοπ)

63 Λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος είναι από τις επικρατέστερες μολυσματικές ασθένειες με σημαντική οικονομική επιβάρυνση στην κοινωνία. Στις ΗΠΑ, ουρολοιμώξεις είναι υπεύθυνες για> 7 εκατομμύρια επισκέψεις ιατρού ετησίως. Περίπου το 15% όλων των συνταγογραφημένων αντιβιοτικών στις ΗΠΑ διανέμεται για ουρολοίμωξη και δεδομένα από ορισμένες ευρωπαϊκές χώρες προτείνουν ένα παρόμοιο ποσοστό. Στις ΗΠΑ, ουρολοιμώξεις ευθύνονται για> εισαγωγές στο νοσοκομείο σε ετήσια βάση, τις περισσότερες φορές για την πυελονεφρίτιδα. Τουλάχιστον το 40% του συνόλου των νοσοκομειακών λοιμώξεων είναι ουρολοιμώξεις και η πλειοψηφία των περιπτώσεων είναι λόγω ύπαρξης καθετήρα.

64 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Λοιμώξεις του ανώτερου ουροποιητικού: πυελονεφρίτιδα με ή χωρίς συνοδό νεφρικό ή παρανεφρικό απόστημα Λοιμώξεις του κατώτερου ουροποιητικού: κυστίτιδα,ουρηθρικό σύνδρομο στις γυναικες, ουρηθρίτιδα, προστατίτιδα και ορχεοεπιδιδυμίτιδα στους ανδρες. Ανάλογα με τη συνύπαρξη ή όχι λειτουργικών ή ανατομικών διαταραχών του ουροποιητικού ή του ασθενούς, ταξινομούνται επίσης σε: - επιπλεγμένες - μη επιπλεγμένες Ιδιαίτερη οντότητα αποτελεί η ασυμπτωματική μικροβιουρία. Δεν αποτελεί πραγματική λοίμωξη, παρά μόνον υποδηλώνει την παρουσία μικροβίων στα ούρα

65 Ουροσήψη ονομάζεται η σηπτική κατάσταση που συνοδεύει μία λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος, όπως συμβαίνει στο 1-2% των περιπτώσεων της οξείας πυελονεφρίτιδας Υποτροπιάζουσα λοίμωξη (recurrent infection) του ουροποιητικού, συνήθως κυστίτιδα, θεωρείται η λοίμωξη που επανεμφανίζεται εντός 6-8 εβδομάδων μετά το πέρας της θεραπείας ενός προηγούμενου επεισοδίου και οφείλεται στο ίδιο προ της θεραπείας μικροβιακό στέλεχος Eπαναλοίμωξη (reinfection) χαρακτηρίζεται η επανεμφάνιση λοίμωξης εντός διμήνου μετά από ένα προηγούμενο επεισόδιο κυστίτιδας, που δεν συνδέεται με προηγούμενη θεραπεία και οφείλεται σε διαφορετικό μικροβιακό στέλεχος

66 ΑΝΕΠΙΠΛΕΚΤΕΣ ΚΑΙ ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΕΣ ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΕΣ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Υποτροπιάζουσες ανεπίπλεκτες ουρολοιμώξεις, συνήθως απλές κυστίτιδες παρουσιάζονται σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας με φυσιολογικό ουροποιητικό σύστημα και χωρίς άλλα υποκείμενα προβλήματα υγείας Επιπεπλεγμένες υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις: Παρουσιάζονται και σε μια άλλη ομάδα ασθενών με υποκείμενες ανατομικές ή λειτουργικές διαταραχές του ουροποιητικού που προδιαθέτουν σε ανάπτυξη υποτροπιαζουσών ουρολοιμώξεων.(πχ κώλυμα στις ουροφόρους οδούς,νευρολογικές διαταραχές,νευρογενή κύστη ) Εδώ συνυπάρχει κίνδυνος πυελονεφρίτιδας ή ουροσήψης και μικροβιακής αντοχής.

67 Στην κλινική αξιολόγηση, μια σειρά από βασικά κριτήρια πρέπει να εξετάζονται πριν από τη διάγνωση, μεταξύ των οποίων: κλινικά συμπτώματα τα αποτελέσματα των επιλεγμένων εργαστηριακών δοκιμών (αίμα, ούρα ή έκκριμα του προστάτη [ EPS ]) απόδειξη της παρουσίας μικροοργανισμών με καλλιέργεια ή άλλες ειδικές εξετάσεις

68

69 European Association of Urology 2015

70 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

71 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η επιλογή της θεραπείας με αντιβιοτικά θα πρέπει να καθοδηγείται από: το αντιμικροβιακό του φάσμα την επίτευξη επαρκών επιπέδων στα ουρά (κυστίτιδα), στο νεφρικό παρέγχυμα (πυελονεφρίτιδα) ή στον προστάτη (προστατίτιδα) τα επίπεδα αντοχής στην κοινότητα την τυχόν επίδραση του στη φυσιολογική χλωρίδα του εντέρου την ικανότητα επιλογής ανθεκτικών στελεχών στις φυσιολογικές χλωρίδες το είδος και στη συχνότητα ανεπιθύμητων παρενεργειών το κόστος

72 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΥΣΤΙΤΙΔΑΣ (3-7 ημέρες)

73 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΥΣΤΙΤΙΔΑΣ European Association of Urology 2015 Παρακολούθηση: - Μόνο ανάλυση ούρων - Ουροκαλλιέργεια επι επιμονής των συμπτωμάτων ή υποτροπής σε δύο βδομάδες

74 ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΑ ΜΗ ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΗ ΚΥΣΤΙΤΙΔΑ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ Το συνηθέστερο σχήμα που προτείνεται είναι η νιτροφουραντοΐνη 50 mg/24ωρο ή κοτριμοξαζόλη 240 mg/24ωρο. Το αρχικό χρονικό διάστημα για τη χημειοπροφύλαξη είναι 6 μήνες έως 1 έτος, με αποτέλεσμα μετά τη διακοπή της προφύλαξης τη μείωση της πιθανότητας υποτροπής σε ποσοστό 50-60%. Εναλλακτικά σχήματα σε περίπτωση αδυναμίας του ασθενούς να λάβει προτεινόμενα αντιμικροβιακά αποτελούν η κεφαλεξίνη 250 mg/ημερησίως ή νορφλοξασίνη 200 mg/ημερησίως ή σιπροφλοξασίνη mg/ημερησίως ή οφλοξασίνη 100 mg/ημερησίως (λαμβανόμενα πάντοτε προ του ύπνου). Σε γυναίκες στις οποίες η εμφάνιση της λοίμωξης σχετίζεται με τη σεξουαλική δραστηριότητα, προτείνεται η προληπτική χορήγηση μιας δόσης νιτροφουραντoΐνης 50 mg, ή κοτριμοξαζόλης 240 mg μετά το σεξ.

75 ΠΡΟΛΗΨΗ Στρατηγικές Αποδεδειγμένης Αποτελεσματικότητας Τρόπος ζωής: βοηθάει μόνο η αποφυγή σπερματοκτόνων, αν υπήρχε χρήση Μεταβολές συνηθειών σε σχέση με την σεξουαλική επαφή και την ούρηση δεν βλάπτουν αλλά δεν φαίνεται και να προστατεύουν Αντιμικροβιακή Προφύλαξη Χρήση οιστρογόνων σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες Εναλλακτικές στρατηγικές Cranberries Προβιοτικά

76 ΠΡΟΛΗΨΗ

77 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΥΡΗΘΡΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ Οι ασθενείς με θετική κ/α ούρων και πυουρία θεραπεύονται βάση τις ευαισθησίες του αντιβιογράμματος,με επιλογή αντιβιοτικών όπως στην οξεία κυστίτιδα Χρόνος θεραπείας ποτέ μικρότερος των 7 ημερών Οι ασθενείς με αρνητική κ/α ούρων και πυουρία (πιθανώς από χλαμύδια )-τετράκλινες για 10 ημέρες

78 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑΣ (7-10 ημέρες) Κατ οίκον θεραπεία επιτρέπεται εφόσον ο ασθενής : 1. Δεν πάσχει από επιπλεγμένη ουρολοίμωξη 2. Δεν έχει γνωστη υποκείμενη νοσηρότητα 3. Έχει καλή γενική κατάσταση (ζωτικά σημεία ) 4. Δυνατότητα λήψης αντιμικροβιακών φαρμάκων PO 5. Δυνατότητα στενής ιατρικής παρακολούθησης

79 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑΣ

80 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑΣ European Association of Urology 2015

81 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑΣ European Association of Urology 2015

82 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑΣ Η παρακολούθηση των ασθενών μετά τη θεραπεία ενός επεισοδίου οξείας πυελονεφρίτιδας, συνίσταται σε έλεγχο του ουροποιογεννητικού συστήματος με κυστεοσκόπηση, ενδοφλέβια πυελογραφία, υπερηχογράφημα νεφρών, κύστεως, γεννητικού συστήματος στις γυναίκες, προστάτη (διορθικό) στους άνδρες και αξονικής τομογραφίας για έλεγχο ανατομικών ή λειτουργικών ανωμαλιών, όπως επίσης και με καλλιέργειες ούρων 7-10 ημέρες και μετά από ένα μήνα από τη λήξη της θεραπείας.

83 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΥΡΗΘΡΙΤΙΔΑΣ Η πρωτοπαθής ουρηθρίτιδα πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκεται από τη δευτεροπαθή ουρηθρίτιδα, η οποία συνοδεύει ασθενείς που φέρουν χρόνιο καθετήρα ή έχουν στενώματα ουρήθρας και προκαλείται συνήθως από ουροπαθογόνα μικρόβια. Εκτός από τη μικροβιακή ουρηθρίτιδα, θα πρέπει να αποκλεισθούν άλλες αιτίες άσηπτης ουρηθρίτιδας όπως η επίδραση χημικών, μηχανικών και μη λοιμωδών φλεγμoνωδών αιτίων όπως οι νόσοι Reiter, Behcet και Wegener.

84 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΥΡΗΘΡΙΤΙΔΑΣ

85 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΥΡΗΘΡΙΤΙΔΑΣ Σχόλια: Το Mycoplasma hominis δεν προκαλεί ουρηθρίτιδα. To Ureaplasma urealyticum είναι σπάνια αιτία ουρηθρίτιδας. H ανεύρεση των δύο ανωτέρω μικροβίων θεωρείται ασυμπτωματική αποίκιση του ουροποιογεννητικού συστήματος. Όπως σε όλες τις σεξουαλικά μεταδιδόμενες ασθένειες πρέπει να δίδεται αγωγή και στο/στη σύντροφο.

86 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΥΡΗΘΡΙΤΙΔΑΣ European Association of Urology 2015

87 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΥΡΗΘΡΙΤΙΔΑΣ European Association of Urology 2015

88 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗΣ ΒΑΚΤΗΡΙΟΥΡΙΑΣ Ασυμπτωματική μικροβιουρία ορίζεται η παρουσία σημαντικού αριθμού μικροβίων στα ούρα, ( 10 5 cfu/ml) σε ασθενείς χωρίς κλινικά συμπτώματα ή σημεία λοίμωξης.

89 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗΣ ΒΑΚΤΗΡΙΟΥΡΙΑΣ Πότε θεραπεύουμε; 1. Έγκυες (κίνδυνος συμπωματικής πυελονεφρίτιδας 20-40%, αυξημένος κίνδυνος νεογνικής θνητότητας,πρωορότητας, ελλιποβαρή νεογνά) - Θεραπεία της ασυμπτωματικής μικροβιουρίας μετά από καλλιέργεια ούρων, με αμπικιλλίνη ή αμοξυκιλλίνη ή κεφαλοσπορίνες α ή β γενεάς, καθώς και με νιτροφουραντοϊνη για χρονική διάρκεια 7 ημερών. - Απαιτούνται καλλιέργειες ούρων 1 εβδομάδα και 2 εβδομάδες μετά τη θεραπεία για τυχόν υποτροπή της μικροβιουρίας και στη συνέχεια μέχρι τον τοκετό ανά 15νθήμερο. 2. Πριν από διουρηθρική προστατεκτομή και άλλες ουρολογικές παρεμβατικές μεθόδους (Η χορήγηση των αντιβιοτικών πρέπει να γίνεται 48 ώρες πριν την επέμβαση και να διακόπτεται 5-7 ημέρες μετά την επέμβαση) 3. Επί σοβαρής ανοσοκαταστολής 4. Πρώτοι 6 μήνες μετά μεταμόσχευση νεφρού (και χημειοπροφύλαξη)

90 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΝΤΙΝΤΙΑΣΗΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ - ΚΑΝΤΙΝΤΟΥΡΙΑΣ

91 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΝΤΙΝΤΙΑΣΗΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ - ΚΑΝΤΙΝΤΟΥΡΙΑΣ

92 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΠΡΟΣΤΑΤΙΤΙΔΑΣ Χορήγηση υψηλών δόσεων βακτηριοκτόνων αντιβιοτικών, όπως οι αμινογλυκοσίδες, οι κινολόνες και οι β-λακτάμες μέχρι την απυρεξία και την επιστροφή στο φυσιολογικό των δεικτών της λοίμωξης. Σε λιγότερο σοβαρές λοιμώξεις χορηγείται από του στόματος κινολόνη (σιπροφλοξασίνη, οφλοξασίνη, λεβοξασίνη) για 30 ημέρες

93 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΠΡΟΣΤΑΤΙΤΙΔΑΣ

94 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ Η Ελλάδα συγκαταλέγεται στις ευρωπαϊκές χώρες με τα υψηλότερα επίπεδα μικροβιακής αντοχής, ενώ είναι πρώτη στη συνολική κατανάλωση αντιμικροβιακών παραγόντων. Η διασπορά στελεχών ανθεκτικών στα περισσότερα αντιβιοτικά ευθύνεται για την πρόκληση σοβαρών λοιμώξεων, ιδίως σε βαθέως πάσχοντες ασθενείς με αποτέλεσμα την παράταση της νοσηλείας τους, την αύξηση της θνητότητας και την αύξηση του κόστους νοσηλείας για τα νοσηλευτικά ιδρύματα. Οι λοιμώξεις από πολυανθεκτικά παθογόνα αποτελούν καθημερινή πραγματικότητα και για τα ελληνικά νοσοκομεία και καθιστούν επιτακτική την ανάγκη λήψης και εφαρμογής αποτελεσματικών μέτρων για την πρόληψη και τον έλεγχό τους.

95 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ

96 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ Κάποια συμπεράσματα για εμπειρική αγωγή στην Ελλάδα: ΟΧΙ! TMP-SMX ( αντοχή E.coli > 20%) ΟΧΙ! Αμοξυκιλλίνη (>25% αντοχή)

97 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΩΝ ΑΜΕΣΩΝ ΕΠΙΠΤΩΣΕΩΝ ΤΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗΣ ΑΝΤΟΧΗΣ ΣΕ ΔΙΕΘΝΕΣ ΕΠΙΠΕΔΟ (WHO 2014) Ευρωπαϊκή Ένωση ΗΠΑ Ταϊλάνδη πληθυσμός 500εκ πληθυσμός 300εκ πληθυσμός 70εκ Θάνατοι > > Νοσηλεία 2,5 εκ. >2 εκ >3,2 εκ επιπλέον ημέρες ημέρες νοσηλείας ημέρες νοσηλείας νοσηλείας Συνολικό κοινωνικό 1.5 δισ ετησίως > $20 δισ άμεσο κόστος US$ εκ. άμεσο κόστος κόστος > $35 δισ έμμεσο κόστος >US$1.3 δισ έμμεσο κόστος

98 ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΑΠΟΜΟΝΩΣΗΣ ΣΤΕΛΕΧΩΝ Α.Baumannii ΑΝΘΕΚΤΙΚΩΝ ΣΤΙΣ ΚΑΡΒΑΠΕΝΕΜΕΣ ΣΤΙΣ ΕΥΡΩΠΑΙΚΕΣ ΧΩΡΕΣ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΗ ΔΗΛΩΣΗ ΕΙΔΙΚΩΝ ΑΠΟ ΚΑΘΕ ΧΩΡΑ ΣΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ EuSCAPE (ΜΑΡΤΙΟΣ 2013)

99 ΠΟΣΟΣΤΟ ΑΝΘΕΚΤΙΚΩΝ ΣΤΙΣ ΚΑΡΒΑΠΕΝΕΜΕΣ ΣΤΕΛΕΧΩΝ P.Aeruginosa ΣΤΗΝ ΕΥΡΩΠΗ ΓΙΑ ΤΟ 2013

100 ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΑΠΟΜΟΝΩΣΗΣ ΣΤΕΛΕΧΩΝ K.pneumoniae ΑΝΘΕΚΤΙΚΩΝ ΣΤΙΣ ΚΑΡΒΑΠΕΝΕΜΕΣ ΣΤΙΣ ΕΥΡΩΠΑΙΚΕΣ ΧΩΡΕΣ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΗ ΔΗΛΩΣΗ ΕΙΔΙΚΩΝ ΑΠΟ ΚΑΘΕ ΧΩΡΑ ΣΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ EuSCAPE (ΜΑΡΤΙΟΣ 2013)

101 ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ «ΠΡΟΚΡΟΥΣΤΗΣ» ΑΠΟΜΟΝΩΘΕΝΤΑ ΣΤΕΛΕΧΗ ΑΝΘΕΚΤΙΚΑ ΣΤΙΣ ΚΑΡΒΑΠΕΝΕΜΕΣ ΑΠΟ ΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΕΣ ΝΟΣΗΛΕΥΟΜΕΝΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΤΟ 2013

102 ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΩΝ ΑΠΟ ΑΝΘΕΚΤΙΚΑ ΣΤΙΣ ΚΑΡΒΑΠΕΝΕΜΕΣ ΣΤΕΛΕΧΗ Acinetobacter, Klebsiella, Pseudomonas ΑΝΑ ΚΛΙΝΙΚΟ ΤΟΜΕΑ

103 Η Ευρωπαϊκή Επιτροπή αναγνωρίζοντας τον αυξανόμενο κίνδυνο από τη μικροβιακή αντοχή εκπόνησε ειδικό Σχέδιο Δράσης, το οποίο ανακοινώθηκε στο Ευρωπαϊκό Κοινοβούλιο και Συμβούλιο. Με αφορμή την Ευρωπαϊκή Ημέρα Ορθολογικής Χρήσης Αντιβιοτικών 2011, εκδόθηκε Δελτίο Τύπου από την Ευρωπαϊκή Επιτροπή : "Σχέδιο δράσης για την καταπολέμηση της μικροβιακής αντοχής. 12 συγκεκριμένες δράσεις για την επόμενη πενταετία" Βασικές ενέργειες Το σχέδιο δράσης καλύπτει επτά τομείς, στους οποίους η λήψη μέτρων είναι πιο απαραίτητη: 1. Εξασφάλιση της ορθής χρήσης των αντιμικροβιακών ουσιών τόσο στον άνθρωπο όσο και στα ζώα 2. Πρόληψη των μικροβιακών λοιμώξεων και της εξάπλωσής τους 3. Ανάπτυξη νέων αποτελεσματικών αντιμικροβιακών ουσιών ή εναλλακτικών μέσων θεραπείας 4. Συνεργασία με διεθνείς εταίρους για την περιστολή των κινδύνων της μικροβιακής αντοχής 5. Βελτίωση της παρακολούθησης και της επιτήρησης των φαρμάκων για ανθρώπινη και κτηνιατρική χρήση 6. Έρευνα και καινοτομία 7. Επικοινωνία, εκπαίδευση και κατάρτιση

104 Ο ευρωπαίος επίτροπος για θέματα υγείας και πολιτικής καταναλωτών, κ. John Dalli, δήλωσε: «Οφείλουμε να αναλάβουμε δράση άμεσα και αποφασιστικά, εάν θέλουμε να εξακολουθήσουμε να χρησιμοποιούμε τα αντιβιοτικά ως βασική θεραπευτική αγωγή για τις βακτηριακές λοιμώξεις τόσο στον άνθρωπο όσο και στα ζώα. Οι δώδεκα συγκεκριμένες ενέργειες της επόμενης πενταετίας, που παρουσιάζουμε σήμερα, θα μπορούσαν να συμβάλουν στον περιορισμό της εξάπλωσης της μικροβιακής αντοχής και στην ανάπτυξη νέων αντιμικροβιακών θεραπειών. Η επιτυχία τους εξαρτάται από τις κοινές προσπάθειες της ΕΕ, των κρατών μελών, των επαγγελματιών της υγείας, της φαρμακευτικής βιομηχανίας, των κτηνοτρόφων και πολλών άλλων». Η ευρωπαία επίτροπος για θέματα έρευνας και καινοτομίας, κ. Máire Geoghegan-Quinn, δήλωσε: «Η ανάπτυξη της επόμενης γενιάς αντιβιοτικών έχει ζωτική σημασία, εάν σκοπεύουμε να διατηρήσουμε το προβάδισμα στην καταπολέμηση των βακτηρίων και άλλων παθογόνων παραγόντων που εμφανίζουν αντοχή στα αντιβιοτικά. Οι επενδύσεις στην έρευνα και την καινοτομία θα έχουν ως αποτέλεσμα την καλύτερη δυνατή περίθαλψη των ασθενών. Η Επιτροπή συνεργάζεται με τη φαρμακευτική βιομηχανία και με τα κράτη μέλη της ΕΕ, ώστε να αντιμετωπιστεί το θέμα αυτό ως προτεραιότητα. Η δέσμευση αυτή θα συνεχιστεί στο πλαίσιο του «Ορίζοντα 2020», του μελλοντικού μας προγράμματος για τη χρηματοδότηση της έρευνας και της καινοτομίας».

105 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Bjerklund Johansen TE., Griineberg RN., Guibert J., Hofstetter A., Lobel B., Naber KG., Palou Redorta J., van Cangh PJ. The role of antibiotics in the treatment of chronic prostatitis: Α consensus statement. EurUrol, 1998;34: Center for Disease Control and Prevention Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. Morb Mortal Wkly Rep, 1998;47: Fihn SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med, 2003;349: Kunin CM. The concept of significant bacteriuria. In: Detection, Prevention and Management of UTIs, 4th edition. Lea & Febiger: Philadelphia, Lundstrom T., Sobel J. Nosocomial candiduria: Α review. Clin Infect Dis, 2001;32: Naber KG. Experience with the new guidelines on evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of UTIs. Int J Antimicrob Agents, 1999;11: Nicolle LE. A practical guide to the management of complicated UTI. Drugs, 1997;53: Nicolle LE., Bradley S., Colgan R., Rice J., Schaeffer A., Hooton TM. Infectious Diseases Society of America Guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis, 2005;40:

106

107 Guidelines on Urological Infections M. Grabe (Chair), R. Bartoletti, T.E. Bjerklund Johansen, T. Cai (Guidelines Associate), M. Çek, B. Köves (Guidelines Associate), K.G. Naber, R.S. Pickard, P. Tenke, F. Wagenlehner, B. Wullt