ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ

Transcript

1 ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΠΕΡΙΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΙΚΗΣ ΟΣΤΙΚΗΣ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΤΟΥ ΠΑΡΕΙΑΚΟΥ ΠΕΤΑΛΟΥ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΑΥΤΟΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΧΡΗΣΗ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΙΜΗΣ ΑΦΟΡΙΣΤΙΚΗΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ ΜΕ Η ΧΩΡΙΣ ΑΥΞΗΤΙΚΟ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΟ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ (rhpdgf-bb). ΣΑΒΒΙΔΟΥ ΘΕΟΔΩΡΑ Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Οδοντιατρική Σχολή Εργαστήριο Προληπτικής Οδοντιατρικής, Περιοδοντολογίας και Βιολογίας Εμφυτευμάτων. Θεσσαλονίκη

2 Επιβλέπων Μέλος Δ.Ε.Π.: Κωνσταντινίδης Αντώνης: Καθηγητής Εργαστηρίου Προληπτικής Οδοντιατρικής, Περιοδοντολογίας και Βιολογίας Εμφυτευμάτων Α.Π.Θ. 2

3 Στη μητέρα μου και την αδερφή μου, Καίτη και Άννα 3

4 4

5 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ 7 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο ρόλος του χειρουργικού τραύματος στην περιεμφυτευματική αυχενική οστική απορρόφηση. 13 ΚΑΤΕΥΘΥΝΟΜΕΝΗ ΟΣΤΙΚΗ ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ...18 Κλινικά αποτελέσματα της εφαρμογής ΚΟΑ στην οριζόντια και κάθετη αύξηση της φατνιακής ακρολοφία...24 Η χρήση των αφοριστικών μεμβρανών στην ΚΟΑ.. 28 Χρήση των οστικών μοσχευμάτων στην ΚΟΑ.. 29 Βιολογία και επούλωση αυτόλογων οστικών μοσχευμάτων.33 Ο ρόλος της προέλευσης και της ποιότητας των αυτομοσχευμάτων στον οστικό ανασχηματισμό.35 Η επίδραση του μεγέθους των οστικών τεμαχιδίων στον οστικό ανασχηματισμό...37 Μέθοδοι συλλογής αυτομοσχευμάτων..38 ΑΝΑΓΕΝΝΗΤΙΚΟΙ ΑΥΞΗΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ 39 Αιμοπεταλιακός αυξητικός παράγοντας 42 Βιολογική δράση του αιμοπεταλικού αυξητικού παράγοντα 43 Πειραματικές και κλινικές μελέτες από τη χρήση του rhpdgf-ββ στην περιοδοντολογία. 44 Εφαρμογή του rhpdgf-ββ στην εμφυτευματολογία.47 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΣΚΟΠΟΣ 55 ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ 57 5

6 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ 67 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ..69 ΣΥΖΗΤΗΣΗ..83 ΚΥΡΙΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ...99 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ..101 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΑ Α. Πίνακες και διαγράμματα 131 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Β. Εικόνες 163 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Γ. Καταγραφές μεταβλητών.167 6

7 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός: Ο σκοπός της παρούσης ερευνητικής μελέτης είναι: α. η κλινική αξιολόγηση του οστικού ανασχηματισμού που επισυμβαίνει από την ημέρα τοποθέτησης των εμφυτευμάτων έως και την αποκάλυψή τους 3 μήνες μετά. β. η επίδραση της εφαρμογής rhpdgf-bb με τη χρήση αυτόλογων οστικών παρασχίδων και τον ταυτόχρονο συνδυασμό αφοριστικής μεμβράνης στην πρόληψη της απορρόφησης του παρειακού πετάλου ή και στην ικανότητα του να αυξάνει τις διαστάσεις του. γ. H μελέτη παραγόντων οι οποίοι επηρεάζουν την οστική απορρόφηση λόγω χειρουργικού τραύματος. Υλικά και μέθοδοι: Σε σύνολο 22 ασθενών τοποθετήθηκαν 45 διφασικά εμφυτεύματα της εταιρείας Astra Osseospeed TM, τα οποία ταξινομήθηκαν τυχαία σε 3 ομάδες των 15 εμφυτευμάτων. Στην πρώτη ομάδα (ομάδα ελέγχου, A) τοποθετήθηκαν εμφυτεύματα, χωρίς την εφαρμογή αναγεννητικών τεχνικών. Στη δεύτερη ομάδα (1 η πειραματική, Β) το παρειακό οστικό πέταλο των εμφυτευμάτων ενισχύθηκε με 0.1 cm 3 αυτόλογων οστικών παρασχίδων και απορροφήσιμη αφοριστική μεμβράνη στην. Στην τρίτη ομάδα (2 η πειραματική, Γ) το παρειακό οστικό πέταλο των εμφυτευμάτων ενισχύθηκε με 0.1 cm 3 αυτόλογων οστικών παρασχίδων εμποτισμένων με 0,1ml rhpdgf-bb και απορροφήσιμη αφοριστική μεμβράνη. Οι κλινικές μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν την ημέρα της τοποθέτησης του εμφυτεύματος και 3 μήνες μετά, κατά την αποκάλυψή τους. Οι κλινικές μετρήσεις περιελάμβαναν: α) μέτρηση του εναπομείναντος παρειακού και γλωσσικού οστικού πετάλου σε 3 κατακόρυφες θέσεις β) καταγραφή της απόστασης του αυχένα του εμφυτεύματος από την κορυφή της φατνιακής ακρολοφίας σε 4 σημεία. Επιπλέον, την ημέρα τοποθέτησης των εμφυτευμάτων καταγράφηκαν: α) το πάχος βλεννογόνου στην κορυφή της φατνιακής ακρολοφίας β) ο βιότυπος ούλων γ) ο οστικός τύπος και δ) η διάρκεια πραγματοποίησης της επέμβασης. Αποτελέσματα: Στην ομάδα ελέγχου καταγράφηκαν: α) μέση οριζόντια οστική απορρόφηση παρειακά -0,83±0,44mm και υπερώια -0,48±0,32mm και β) μέση κατακόρυφη απορρόφηση παρειακά -0,85±0,54mm, υπερώια -0,76±0,63mm, μεσοδόντια -0,64 ±0,42mm. H προσθήκη αυτομοσχέυματος με αφοριστική μεμβράνη μείωσε σημαντικά την οριζόντια οστική απορρόφηση του παρειακού 7

8 οστικού πετάλου (-0,07±0,44mm). Ο εμποτισμός του αυτομοσχεύματος με rhpdgf- BB οδήγησε σε σημαντική μείωση της οστικής απορρόφησης του παρειακού πετάλου (-0,05±0,71), χωρίς όμως να διαπιστώνεται σημαντική διαφορά ανάμεσα στις δύο πειραματικές ομάδες. Στο κατακόρυφο επίπεδο, παρατηρήθηκε μικρότερη οστική απορρόφηση στις πειραματικές ομάδες και στις 4 θέσεις μέτρησης, χωρίς αυτή να είναι στατιστικά σημαντική σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Συμπεράσματα: α. Η φλεγμονή που προκαλείται από το χειρουργικό τραύμα οδηγεί σε οριζόντια και κατακόρυφη οστική απορρόφηση. β. Η προσθήκη αυτομοσχεύματος με ή χωρίς την προσθήκη αυξητικού παράγοντα σε συνδυασμό με αφοριστική μεμβράνη στην εξωτερική επιφάνεια του παρειακού οστικού πετάλου οδήγησε σε σημαντική μείωση της οστικής απορρόφησής του γ. Δε διαφαίνεται στατιστικά σημαντική διαφορά στην οστική μεταβολή ανάμεσα στις δύο αναγεννητικές τεχνικές. Συνεπώς, η χρήση rhpdgf-bb σε συνδυασμό με αφοριστική μεμβράνη δεν παρουσιάζει περαιτέρω θεραπευτικό πλεονέκτημα. δ. Η παρουσία λεπτού βιότυπου ούλων, λεπτού πάχους βλεννογόνου μασητικά καθώς και αυξημένου χειρουργικού χρόνου είναι παράγοντες που συσχετίστηκαν με εντονότερη οστική απώλεια. 8

9 ABSTRACT Aim: The aim of the present study was to: a. evaluate dimensional alterations of the peri-implant bone from implant placement to uncovering. b. assess the effect of a particulated autogenous bone graft covered with an absorbable collagen membrane alone or in combination with rhpdgf-bb in reducing buccal bone loss during healing and c. establish factors that condribute to greater bone loss. Materials and Methods: Twenty-two patients received 45 two-stage implants (Astra Osseospeed TM ), which were randomly assigned to three treatment groups. Fifteen were placed in the first group (group A, control). In the second group (1 st experimental group, B) 0.1 cm 3 autograft and an absorbable collagen barrier membrane were placed at the buccal bone of implants. In the third group (2 nd experimental group, C) 0.1cm 3 of autograft infused with 0.1ml of rhpdgf-bb and an absorbable membrane were placed at the buccal bone of implants. Clinical assessments were performed at implant placement and at second stage, 3 months later. It was recorded: a. buccal and labial bone thickness at three different levels b. crestal bone height at 4 different aspects of the implant. Additionally, clinical assessment included: a. mucosa thickness at the mid-point of the edentulous ridge b. periodontal biotype, c. bone quality d. duration of implant placement. Results: At the control group: a. mean horizontal bone loss at the buccal and labial bone was respectively -0,83±0,44mm and -0,48±0,32mm, b. mean crestal bone height changes on the buccal, lingual and mesio-distal sides was -0,85±0,54mm, - 0,76±0,63mm, -0,64 ±0,42mm, respectively. Placement of autograft in combination with an absorbable barrier membrane resulted in significant reduction of buccal bone loss (-0,07±0,44mm). Infusion of the autograft with rhpdgf-bb in combination with an absorbable barrier membrane resulted in a significant reduction of buccal bone loss compared to the control group (-0,05±0,71mm), but not in significant difference between the two experimental groups. Additionaly, the use of regenerative methods resulted in not statistically significant reduction of mean crestal bone height compared to control group. 9

10 Conclusions: a. Surgical trauma resulted in vertical and horizontal peri-implant bone loss. b. The use of autogenous bone graft in combination with absorbable membrane with or without rhpdgf-bb resulted in significant reduction of horizontal bone loss. c. No statistically significant difference was observed between the two experimental groups. Consequently, the use of rhpdgf-bb in combination with a barrier membrane did not result in an additional therapeutic result. d. Thin periodontal biotype, thin mucosa and extended duration of implant surgery were correlated with greater bone resorption. 10

11 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 11

12 12

13 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Εισαγωγή Τα οστεοενσωματούμενα οδοντικά εμφυτεύματα παρουσιάζουν ευρεία εφαρμογή για την αποκατάσταση ολικά ή μερικά νωδών ασθενών τα τελευταία 20 χρόνια, καθώς σύμφωνα με μακροχρόνιες μελέτες τα ποσοστά επιβίωσης και επιτυχίας τους είναι ιδιαίτερα υψηλά (78-100%) (Albertksson και συν. 1986, Jemt και συν. 1989, Noack και συν. 1999, Romeo και συν. 2002, Lambrecht και συν. 2003). Αρχικά, χρησιμοποιήθηκαν για τη σταθερότητα των αποκαταστάσεων ολικά νωδών ασθενών (Branemark και συν. 1977, Adell και συν. 1981). Με την επέκταση της χρήσης των εμφυτευμάτων για την αποκατάσταση μερικών νωδωτήτων καθώς και μεμονωμένων δοντιών έγινε σαφές ότι εκτός από την λειτουργική αποκατάσταση των ασθενών η επιτυχία των επιεμφυτευματικών αποκαταστάσεων προϋποθέτει τη βιολογική και αισθητική σταθερότητα των περιεμφυτευματικών ιστών (Naert και συν. 1992, Adersson και συν. 1995). Η διατήρηση σταθερού οστικού επιπέδου και σταθερής μορφολογίας μαλακών περιεμφυτευματικών ιστών είναι ένας σημαντικός παράγοντας επιτυχίας των επιεμφυτευματικών αποκαταστάσεων. Ήδη από το 1986 οι Alberktsson και συν. συμπεριέλαβαν στα κριτήρια επιτυχίας εμφυτευμάτων την περιεμφυτευματική αυχενική οστική απορρόφηση. Οι ερευνητές όρισαν ως κριτήρια επιτυχίας σε εμφυτεύματα τύπου Branemark, εξωτερικού εξαγώνου με λεία επιφάνεια τα εξής: απουσία κινητικότητας, απουσία περιεμφυτευματικής ακτινοδιαύγασης, η οστική απορρόφηση τον πρώτο χρόνο λειτουργίας είναι της τάξεως των 1.5-2mm και δεν πρέπει να ξεπερνά τα 0.5mm ετησίως μετά τη λειτουργική φόρτιση και τα ποσοστά επιτυχίας μετά από τα 5 χρόνια λειτουργίας είναι 85% (Albrektsson και συν 1986). Τα τελευταία χρόνια το ερευνητικό ενδιαφέρον έχει επικεντρωθεί στον εντοπισμό των παραγόντων που συντελούν στην εμφάνιση της περιεμφυτευματικής αυχενικής οστικής απορρόφησης. Οι παράγοντες που εμπλέκονται στην εμφάνιση της είναι: 1. Το χειρουργικό τραύμα που προκαλείται κατά την τοποθέτηση και την αποκάλυψη των εμφυτευμάτων 2. Η μάκρο-αρχιτεκτονική και μίκρο-αρχιτεκτονική των εμφυτευμάτων και των διαβλεννογόνιων κολοβωμάτων επούλωσης 13

14 3. Η τοποθέτηση των εμφυτευμάτων σε κατακόρυφο επίπεδο σε σχέση με την κορυφή της φατνιακής ακρολοφίας, 4. Η δημιουργία του βιολογικού εύρους πρόσφυσης μετά τη σύνδεση του διαβλεννογόνιου κολοβώματος επούλωσης 5. Η παρουσία μικροκενού κατά τη σύνδεση εμφυτεύματος - διαβλεννογόνιου στηρίγματος επούλωσης το οποίο μπορεί να δράσει είτε ως παγίδα μικροβίων είτε ως θέση πρόκλησης μικροκίνησης, 6. Η σχέση διαμέτρου εμφυτεύματος- διαβλεννογόνιου στηρίγματος επούλωσης, με την εισαγωγή της έννοιας της αυχενικής μετάθεσης (platform switching) 7. Το τραύμα το οποίο συμβαίνει από την επαναλαμβανόμενη σύνδεση και αποσύνδεση των προσθετικών εξαρτημάτων 8. Τη λειτουργική φόρτιση (Οh και συν. 2002, Hermann και συν. 2007). Με τον εντοπισμό των παραπάνω παραγόντων, εύλογα δημιουργείται το ερώτημα σε ποιο βαθμό μπορεί να προληφθεί ή να μειωθεί η έκταση της οστικής απορρόφησης, επεμβαίνοντας σε κάποιον από τους παράγοντες. Υπάρχουν βιβλιογραφικά δεδομένα σύμφωνα με τα οποία η οστική απορρόφηση τον πρώτο χρόνο λειτουργίας των εμφυτευμάτων μπορεί να είναι μικρότερη από 1.5-2mm εφόσον τροποποιηθεί η χειρουργική διαδικασία τοποθέτησης, ο σχεδιασμός, οι επιφάνειες των εμφυτευμάτων και των διαβλεννογονίων στηριγμάτων επούλωσης καθώς και ο τρόπος σύνδεσης των εμφυτευμάτων με το διαβλεννογόνιο στήριγμα επούλωσης (Becker και συν. 2005, Lazzara & Porter 2006, Atieh και συν. 2010, Donovan και συν. 2010, Fickl και συν. 2010, Laurell & Lundgren 2011). Ο ρόλος του χειρουργικού τραύματος στην οστική απορρόφηση που συμβαίνει στην περιοχή του αυχένα των εμφυτευμάτων έχει ελάχιστα μελετηθεί στη βιβλιογραφία. Έχει βρεθεί ότι ο οστικός ανασχηματισμός που παρατηρείται μετά την τοποθέτηση ενός εμφυτεύματος οδηγεί σε οριζόντια και κατακόρυφη οστική απώλεια του παρειακού οστικού πετάλου, του γλωσσικού οστικού πετάλου και της κορυφής της φατνιακής ακρολοφίας. Σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες, η οριζόντια οστική απορρόφηση φτάνει τα 0.4mm, η κατακόρυφη οστική απορρόφηση mm και η απορρόφηση στα μεσοδόντια διαστήματα είναι mm. Επιπλέον, σε ασθενείς 14

15 με λεπτό περιοδοντικό βιότυπο η κατακόρυφη οστική απορρόφηση είναι αυξημένη και μπορεί να φτάσει τα 2-3mm οστική απώλεια (Spray και συν. 2000, Chou και συν. 2004, Cardaropoli 2006). Σε μια πρόσφατη μελέτη των Δαμιανάκη και συνεργατών διαπιστώθηκε μέση οριζόντια οστική απορρόφηση του παρειακό οστικό πέταλο κατά 0,83±0,45mm και του υπερώιου οστικού πετάλου κατά 0,48±0,32mm. Όσον αφορά στην κατακόρυφη οστική απορρόφηση, βρέθηκε ότι μετά από την τοποθέτηση ενός εμφυτεύματος προκαλείται οστική απορρόφηση 0,85±0,54mm παρειακά, 0,76 ±0,63mm υπερώια, 0,64±0,42mm μεσοδόντια (Δαμιανακη και συν. 2010). Η Κατευθυνόμενη Οστική Αναγέννηση (ΚΟΑ) με τη χρήση αφοριστικών μεμβρανών είναι μια τεχνική η οποία χρησιμοποιείται ευρέως στην εμφυτευματολογία με στόχο την αύξηση του εύρους της φατνιακής ακρολοφίας, την κάλυψη οστικών οπών ή υφιζήσεων σε εμφυτεύματα. Η βιολογική βάση της τεχνικής ΚΟΑ βασίζεται στις αρχές της Κατευθυνόμενης Ιστικής Αναγέννησης (ΚΙΑ), την οποία εισήγαγαν ο Nyman & Karring και χρησιμοποιήθηκε για την αναγέννηση περιοδοντικών ιστών (Karring και συν. 1980, Nyman και συν. 1982, Gottlow και συν. 1984). Κοινή βιολογική αρχή στις τεχνικές της ΚΙΑ και ΚΟΑ είναι η χρήση αφοριστικών μεμβρανών με σκοπό τη διατήρηση του χώρου στην περιοχή της βλάβης, ώστε να επιτευχθεί ο αποκλεισμός κυττάρων των μαλακών ιστών του κρημνού στην περιοχή και να προαχθεί η ανάπτυξη και ο πολλαπλασιασμός οστεογενετικών κυττάρων. Συνεπώς, με τη χρήση αφοριστικών μεμβρανών στην ΚΟΑ παρέχεται ο κατάλληλος χώρος για το σχηματισμό του αιματικού θρόμβου, και με τον αποκλεισμό των επιθηλιακών κυττάρων καθώς και των ινοβλαστών του χορίου των μαλακών ιστών, πραγματοποιείται η μετανάστευση των προοστεοβλαστών και οστεοβλαστών από το υποκείμενο οστό και επιτυγχάνεται οστική πλήρωση της βλάβης (Dahlin και συν. 1989, Dahlin και συν. 1990, Buser και συν. 1993, Buser και συν. 1995). Για την αύξηση των διαστάσεων της φατνιακής ακρολοφίας με την τεχνική της ΚΟΑ έχουν χρησιμοποιηθεί μη απορροφήσιμες και απορροφήσιμες αφοριστικές μεμβράνες, οι οποίες πρέπει να παρουσιάζουν κοινά χαρακτηριστικά όπως η βιοσυμβατότητα, η σταθερότητα, η διατήρηση του χώρου και η ευκολία χρήσης. Οι μη απορροφήσιμες μεμβράνες είναι κατασκευασμένες από επεκταθέν πολυτετραφθοροαιθυλένιο (eptfe), οι οποίες μπορεί να είναι ενισχυμένες με πλέγμα τιτανίου ώστε να εξασφαλίζεται η σταθερότητα και να αποφευχθεί η κατάρρευση της μεμβράνης στο χώρο της οστικής βλάβης. Παρ όλα τα θετικά 15

16 αποτελέσματα των μη απορροφήσιμων αφοριστικών μεμβρανών στην οστική αναγέννηση, η χρήση των μεμβρανών αυτών απαιτεί χειρουργική επιδεξιότητα και εμφανίζουν συχνά μετεγχειρητικές επιπλοκές, όπως η πρόωρη αποκάλυψη της μεμβράνης στο στοματικό περιβάλλον και η βακτηριακή επιμόλυνσή της. Ως συνέπεια των επιπλοκών, παρουσιάζεται μειωμένο αναγεννητικό αποτέλεσμα και μικρότερα ποσοστά οστικής πλήρωσης (Machtei 2001, Simion και συν. 1994). Επιπλέον, απαιτείται δεύτερη χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση τους, γεγονός που αυξάνει τις μετεγχειρητικές επιπλοκές για τους ασθενείς και την πιθανότητα αφαίρεσης ή απορρόφησης τμήματος του νεοσχηματισμένου οστού κατά την αφαίρεση των μεμβρανών (Becker και συν. 1994, Rasmusson και συν. 1997). Λόγω των μετεγχειρητικών επιπλοκών και της πολυπλοκότητας στη χρήση των μεμβρανών eptfe, στην τεχνική της ΚΟΑ χρησιμοποιούνται συχνά και οι απορροφήσιμες αφοριστικές μεμβράνες. Οι απορροφήσιμες αφοριστικές μεμβράνες είναι είτε φυσικές από διάφορους τύπους κολλαγόνου, είτε συνθετικές από πολυεστέρες. Κοινό χαρακτηριστικό τους είναι η βραδεία απορρόφηση, η οποία πραγματοποιείται με ενζυματική αποδόμηση στην περίπτωση των μεμβρανών κολλαγόνου ή με υδρόλυση στην περίπτωση των συνθετικών μεμβρανών (Hutmatcher και συν. 1996). Η χρήση μοσχευμάτων ταυτόχρονα με τις αφοριστικές μεμβράνες έχει ως στόχο αρχικά τη διατήρηση του χώρου και την υποστήριξη της μεμβράνης στην περιοχή της οστικής βλάβης. Επιπλέον, τα οστικά μοσχεύματα μπορεί να περιέχουν οστεογενετικά κύτταρα, και με τον τρόπο αυτό να έχουν την ιδιότητα της οστεοπαραγωγής, να λειτουργούν ως ικρίωμα για την ανάπτυξη του νεοσχηματισμένου οστού (οστεοσυνέργεια) και τέλος μπορεί να έχουν και οστεοεπαγωγικές ιδιότητες, λόγω των αυξητικών παραγόντων που περιέχουν. Οι τύποι των μοσχευμάτων οι οποίοι χρησιμοποιούνται είναι: αυτόλογα οστικά μοσχεύματα, αλλομοσχεύματα, ξενομοσχεύματα και αλλοπλαστικά μοσχεύματα. Το αυτόλογο οστικό μόσχευμα θεωρείται το ιδανικό μόσχευμα, καθώς είναι το μόνο που συνδυάζει τις ιδιότητες της οστεοπαραγωγής, οστεοσυνέργειας και οστεοεπαγωγής. Ωστόσο, για τη λήψη αυτόλογων μοσχευμάτων είναι απαραίτητη η χειρουργική εμπειρία του επεμβαίνοντος καθώς είναι μια τεχνικά δύσκολη διαδικασία. Επιπλέον, πολλές φορές υπάρχει η ανάγκη διάνοιξης δεύτερου χειρουργικού πεδίου για να ληφθεί επαρκής ποσότητα μοσχεύματος, γεγονός που καθιστά την τεχνική δύσκολα ανεκτή από τους ασθενείς. Τέλος, τα αυτόλογα οστικά μοσχεύματα παρουσιάζουν 16

17 κάποιου βαθμού οστικής απορρόφησης, η οποία μπορεί να φτάσει το 50% του όγκου τους εάν χρησιμοποιηθούν χωρίς αφοριστική μεμβράνη (Melloning 1992, Von Arx 2001, Araujo 2002, Donos 2002b). Τα τελευταία χρόνια γίνεται μια προσπάθεια για απλοποίηση της τεχνικής ΚΟΑ και βελτίωση των κλινικών αποτελεσμάτων με την εφαρμογή τεχνικών ιστικής μηχανικής. Οι αυξητικοί παράγοντες είναι φυσικά βιολογικά μόρια, τα οποία με τη σύνδεση σε συγκεκριμένους κυτταρικούς υποδοχείς ρυθμίζουν κυτταρικές αλληλεπιδράσεις κατά την επιδιόρθωση των ιστών, συμπεριλαμβανομένου του πολλαπλασιασμό, της χημειοταξίας και τη διαφοροποίησης των κυττάρων (Kiritsy & Lynch 1993). Η χρήση αυξητικών παραγόντων, όπως του αιμοπεταλιακού αυξητικού παράγοντα-ββ (PDGF-BB), της οστικής μορφογενετικής πρωτεΐνης-2 (BMP-2) και του ανθρώπειου ινσουλινικού αυξητικού παράγοντα-1 (IGF-1), σε συνδυασμό με μοσχεύματα έχει αποφέρει θετικά αποτελέσματα σε περιπτώσεις εφαρμογής ΚΙΑ σε ενδοστικές βλάβες και βλάβες στο διχασμό των ριζών (Lynch και συν. 1989, Lynch και συν. 1991, Howell και συν. 1997, Νevins και συν 2003, Camelo και συν 2003 Nevins και συν. 2005). Η ανασυνδυασμένη μορφή του ανθρώπειου αιμοπεταλιακού αυξητικού παράγοντα- ΒΒ (rhpdgf-bb) έχει εγκριθεί από τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων Αμερικής (FDA) (1977) για τη θεραπεία χρόνιων δερματικών ελκών διαβητικών ασθενών. Όσον αφορά την Περιοδοντολογία, το 2005 εγκρίθηκε η ανασυνδυασμένη μορφή του αιμοπεταλιακού αυξητικού παράγοντα σε συνδυασμό με β-φωσφορικό τριασβέστιο (β-tcp) (GEM21S, BioMimetic Therapeutics, Franklin, Tennessee) για τη χρήση της στην αναγέννηση περιοδοντικών ιστών. Η δράση του αιμοπεταλιακού αυξητικού παράγοντα-ββ συνίσταται: στην επιτάχυνση του σχηματισμού θρόμβου και ινικής, την ενεργοποίηση των λευκοκυττάρων, τη μιτογένεση και τη χημειοταξία των οστεογεννητικών κυττάρων καθώς και την ενεργοποίηση και τη διαφοροποίηση των μεσεγχυματικών κυττάρων. Επιπλέον, δρα επιταχύνοντας τη νεοαγγειογένεση και την παραγωγή κοκκιώδους ιστού και προάγοντας την παραγωγή οστικής σιαλοπρωτείνης και κολλαγόνου τύπου Ι (Lynch και συν. 2008). Η χρήση του ανασυνδυασμένου ανθρώπειου αιμοταλειακού παράγοντα στην Περιοδοντολογία έχει μελετηθεί για την αναγέννηση περιοδοντικών βλαβών σε περιπτώσεις ενδοστικών βλαβών και βλαβών στην περιοχή του διχασμού των ριζών. Τα μέχρι στιγμής αποτελέσματα καταδεικνύουν ότι η εφαρμογή αυξητικού 17

18 παράγοντα rhpdgf-bb σε συνδυασμό με φωσφορικό τριασβέστιο (β-tcp), βόειο ξενομόσχευμα ή αλλομοσχευμα είναι αποτελεσματική για την αναγέννηση των περιοδοντικών ιστών (Lynch και συν. 1989, Lynch και συν. 1991, Howell και συν. 1997, Νevins και συν. 2003, Camelo και συν. 2003, Nevins και συν. 2005, Lioubavina-Hack και συν. 2005, McGuire και συν. 2007). Όσον αφορά την κατευθυνόμενη οστική αναγέννηση για την τοποθέτηση εμφυτευμάτων, η χρήση του rhpdgf-bb σε συνδυασμό με βόειο ξενομόσχευμα με ή χωρίς την τοποθέτηση αφοριστικής μεμβράνης έχει αποφέρει θετικά αποτελέσματα, καθώς βοηθά στην οστεογένεση και την κάθετη και οριζόντια αύξηση των διαστάσεων της φατνιακής ακρολοφίας (Simion και συν. 2006, Simion και συν. 2007, Simion και συν. 2009, Cardaropoli 2009, Schwartz και συν. 2009). Ο ρόλος του χειρουργικού τραύματος στην περιεμφυτευματική αυχενική οστική απορρόφηση Ο οστικός ανασχηματισμός που συμβαίνει στη φατνιακή ακρολοφία μετά από αναπέταση κρημνού αρχικά μελετήθηκε στις περιπτώσεις χειρουργικής περιοδοντικής θεραπείας. Έχει βρεθεί ότι η αναπέταση κρημνού ολικού πάχους για την αντιμετώπιση περιοδοντικών βλαβών οδηγεί σε μείωση της αιμάτωσης του περιοστέου, φλεγμονή και σε ενεργοποίηση των οστεοκλαστών στην επιφάνεια της φατνιακής ακρολοφίας (Pfeifer 1965). Ως συνέπεια, η οστική απορρόφηση που παρατηρείται μετά από αναπέταση κρημνού είναι της τάξεως των χιλ. (Kohler & Pamfjord 1960, Wilderman και συν. 1960, Pfeifer και συν. 1965, Tavtigian και συν. 1970, Wood και συν. 1972, Bragger και συν. 1988, Yaffe και συν 1994). Η αναπέταση κρημνού ολικού ή μερικού πάχους φαίνεται να μη διαφοροποιεί το μέγεθος της οστικής απορρόφησης (Wood και συν. 1972). Σε περιπτώσεις ασθενών με λεπτό βιότυπο η οστική απώλεια είναι μεγαλύτερη και μπορεί να φτάσει τα 2-3 χιλ.(wood και συν. 1972, Yaffe και συν. 1994) Ο βαθμός της περιεμφυτευματικής οστικής απορρόφησης η οποία συμβαίνει ως συνέπεια του χειρουργικού τραύματος εξαρτάται από παράγοντες όπως: α. η μείωση της αιματικής τροφοδοσίας στην περιοχή τοποθέτησης του εμφυτεύματος, β. η αύξηση της θερμοκρασίας στην περιοχή κατά τους τρυπανισμούς, γ. η άσκηση πίεσης στην περιοχή κατά τους τρυπανισμούς και την τοποθέτηση του 18

19 εμφυτεύματος δ. το πάχος της φατνιακής ακρολοφίας στην περιοχή τοποθέτησης και ε. η διάρκεια του χειρουργείου. Από κλινικές μελέτες βρέθηκε ότι η κατακόρυφη οστική απορρόφηση η οποία παρατηρείται κατά την αποκάλυψη των εμφυτευμάτων κυμαίνεται από 0.7 έως 1.3mm, η οριζόντια οστική απορρόφηση φτάνει τα 0.4mm. και στα μεσοδόντια διαστήματα η απορρόφηση είναι mm. Σε ασθενείς με λεπτό περιοδοντικό βιότυπο η κατακόρυφη οστική απορρόφηση είναι αυξημένη και μπορεί να φτάσει τα 2-3mm οστική απώλεια (Spray και συν. 2000, Chou και συν. 2004, Cardaropoli 2006). Τέλος, σε μια πρόσφατη μελέτη των Δαμιανάκη και συν. βρέθηκε ότι μετά από την τοποθέτηση ενός εμφυτεύματος προκαλείται κάθετη οστική απορρόφηση κατά 0,85±0,54mm παρειακά, 0,76 ±0,63mm υπερώια, 0,64±0,42mm μεσοδόντια. Οι μεταβολές των διαστάσεων της φατνιακής ακρολοφίας ξεκινούν μετά από την εξαγωγή ενός δοντιού, καθώς από κλινικές και ακτινογραφικές μελέτες έχει αποδειχθεί ότι μετά από την εξαγωγή ενός δοντιού οι διαστάσεις της φατνιακής ακρολοφίας μειώνονται τόσο σε οριζόντιο όσο και σε κάθετο επίπεδο. Με χρήση εκμαγείων διαπιστώθηκε ότι τόσο στην άνω όσο και στην κάτω γνάθο, το προστομιακό πέταλο εμφανίζει μεγαλύτερη απορρόφηση από το γλωσσικό/ υπερώιο (Pietrokovsky & Massler 1967). Στη μελέτη των Schropp και συν. το 2003 βρέθηκε ότι οι μεγαλύτερες μεταβολές στην φατνιακή ακρολοφία συμβαίνουν στο οριζόντιο επίπεδο και έχουν ως αποτέλεσμα τη μείωση κατά 50% του αρχικού εύρους της ακρολοφίας, ένα χρόνο μετά την εξαγωγή. Στο κατακόρυφο επίπεδο, οι μεταβολές οι οποίες συμβαίνουν οδηγούν σε πολύ μικρότερη μείωση των διαστάσεων (Schropp και συν. 2003a). Οι Araujo & Lindhe το 2005 μελέτησαν πειραματικά τις μεταβολές των διαστάσεων της φατνιακής ακρολοφίας μέχρι και 8 εβδομάδες μετά την εξαγωγή των δοντιών. Στο χρονικό διάστημα αυτό διαπιστώθηκε μείωση του όγκου της φατνιακής ακρολοφίας, η οποία ήταν πιο έντονη στο παρειακό οστικό πέταλο, όπου παρατηρήθηκε μείωση του ύψους του οστικού πετάλου κατά 2,2±0,2mm. Το γεγονός της εντονότερης απορρόφησης του παρειακού πετάλου αποδίδεται στην παρουσία δεσμιδωτού οστού (bundle bone) στην παρειακή οστική κορυφή (Araujo & Lindhe 2005). Οι μεταβολές του μετεξακτικού φατνίου δε διαφοροποιούνται ακόμη και μετά την τοποθέτηση άμεσων εμφυτευμάτων στη θέση της εξαγωγής. Έχει βρεθεί ότι μετά την τοποθέτηση των άμεσων εμφυτευμάτων παρατηρείται κάθετη απορρόφηση του παρειακού και υπερώιου/γλωσσικού οστικού πετάλου, η οποία είναι πιο έντονη στο παρειακό 19

20 οστικό πέταλο (απορρόφηση κατά 2,6±0,4mm) (Boticceli και συν. 2004, Araujo 2005, Araujo 2006a, Araujo 2006b, Araujo και συν. 2008, Araujo & Lindhe 2009). Ο ρόλος του χειρουργικού τραύματος στην μετεγχειρητική οστική απορρόφηση έχει συσχετιστεί με τη μείωση της αιμάτωσης της φατνιακής ακρολοφίας. Μετά την εξαγωγή ενός δοντιού η νωδή φατνιακή ακρολοφία στερείται της αιματικής τροφοδοσίας από τους περιοδοντικούς ιστούς και οι περιεμφυτευματικοί ιστοί αιματώνονται πλέον από τα αγγεία του περιοστέου και από το σπογγώδες οστό (Berglundh και συν. 1994). Η αναπέταση κρημνού προκαλεί επιπρόσθετες μεταβολές στην αγγείωση του συμπαγούς οστού από το περιόστεο, οδηγώντας σε περιορισμό της αιματικής τροφοδοσίας και σε νέκρωση των οστεοβλαστών στην περιοχή. Επιπλέον, κατά τη διάρκεια των τρυπανισμών για τη διάνοιξη του οστικού φρεατίου μειώνεται η αιμάτωση που προέρχεται από το σπογγώδες οστό. Συνεπώς, για να περιοριστεί του τραύμα που δημιουργείται από τη μείωση της αιματικής κυκλοφορίας είναι απαραίτητο να αποφεύγεται ο τραυματισμός του περιοστεόυ με περιοστικές τομές και να διατηρούνται επαρκείς διαστάσεις σπογγώδους οστού στην θέση τοποθέτησης των εμφυτευμάτων. Η διάνοιξη του οστικού φρεατίου έχει αναφερθεί ως παράγοντας πρόκλησης οστικής απορρόφησης, λόγω της αύξησης της θερμοκρασίας στην περιοχή. Η αύξηση της θερμοκρασίας στο οστό πάνω από 47 ο C για 1 λεπτό ή 40 ο C για 7 λεπτά οδηγεί σε οστική νέκρωση (Ericksson & Albrektsson 1984). Συνεπώς, κατά τη διάρκεια των τρυπανισμών λόγω της αυξημένης θερμοκρασίας, προκαλείται θερμικό τραύμα στο υποκείμενο οστό, το οποίο έχει ως αποτέλεσμα τη δημιουργία ζώνης οστικής νέκρωσης 1mm. Η αυχενική περιοχή του οστικού φρεατίου είναι περισσότερο ευαίσθητη στις θερμικές μεταβολές, καθώς αποτελείται από συμπαγές οστό και η αγγείωση είναι μειωμένη (Haider και συν. 1993, Brisman και συν. 1996). Επιπλέον, αύξηση της θερμοκρασίας στην περιοχή προκαλείται και από την εφαρμογή πίεσης στο οστό τόσο κατά τη διάρκεια των τρυπανισμών όσο και κατά την τοποθέτηση του εμφυτεύματος (Brisman και συν. 1996). Η αύξηση της θερμοκρασίας επηρεάζεται περισσότερο από τη δύναμη που ασκείται κατά τους τρυπανισμούς παρά από την ταχύτητα των τρυπανισμών (Matthews & Hirsch 1972). Ωστόσο, όταν υπάρχει επαρκής κοπτική ικανότητα των εγγλυφίδων, η αύξηση της ταχύτητας και της πίεσης από τους τρυπανισμούς δεν οδηγεί σε μεγάλη αύξηση της θερμοκρασίας στην περιοχή (Matthews & Hirsch 1972) 20

21 Το παρειακό οστικό πέταλο υπόκειται στις μεγαλύτερες αλλαγές των διαστάσεων μετά την τοποθέτηση ενός εμφυτεύματος. Οι Spray και συν. το 2001 μελέτησαν εμφυτεύματα με κύριο σκοπό να βρεθεί εάν υπάρχει κάποιο «κρίσιμο πάχος» παρειακού πετάλου, το οποίο καθορίζει εάν θα υπάρξει οστική απώλεια μετεγχειρητικά. Η μέτρηση του πάχους του παρειακού πετάλου έγινε 0.5mm από την κορυφή της φατνιακής ακρολοφίας μετά τη διάνοιξη του οστικού φρεατίου και πριν την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων και η μέτρηση της κάθετης οστικής απώλειας έγινε κατά την τοποθέτηση και την αποκάλυψη των εμφυτευμάτων. Μελετήθηκε η συσχέτιση του πάχους του παρειακού πετάλου με τα ποσοστά αποτυχίας των εμφυτευμάτων, την κάθετη οστική απορρόφηση και την ποιότητα του οστού (Lekholm & Zard 1985). Επιπλέον, εκτιμήθηκε η έκταση της κάθετης οστικής απώλειας σε δύο διαφορετικές επιφάνειας εμφυτευμάτων (λεία ή επιφάνεια υδροξυαπατίτη). Το συνολικό ποσοστό αποτυχίας που καταγράφηκε ήταν 2.9% και το ποσοστό αυτό ήταν μειωμένο (2.5%) σε περιπτώσεις όπου το παρειακό πέταλο είχε πάχος > 2χιλ. Στα αποτυχημένα εμφυτεύματα, η μέση κάθετη οστική απώλεια ήταν 2.5mm. Μελετώντας την αντίδραση του οστού στα επιτυχημένα εμφυτεύματα, βρέθηκε ότι υπάρχει η τάση μείωσης της κάθετης οστικής απώλειας αυξάνοντας το εύρος του παρειακού πετάλου. Η μέση οστική απώλεια λόγω χειρουργικού τραύματος ήταν 0.7 ± 1.70mm. Στα εμφυτεύματα τα οποία τοποθετήθηκαν σε περιοχές με εύρος παρειακού πετάλου μεγαλύτερο από 1.8±1.41mm, παρουσιάστηκε μικρότερη οστική απώλεια ή ακόμη και οστικό κέρδος στο κατακόρυφο επίπεδο. Όσον αφορά την ποιότητα του οστού, η μεγαλύτερη απορρόφηση παρουσιάζεται στις θέσεις με ποιότητα οστού τύπου 3 (μέση οστική απώλεια 0.8±1.74mm). Παρ όλα αυτά, δεν παρουσιάζεται στατιστικά σημαντική διαφορά στην οστική απορρόφηση ανάμεσα στους 4 τύπους ποιότητας οστού. Τέλος, η αντίδραση του οστού δεν επηρεάζεται από την κατεργασία της επιφάνειας των εμφυτευμάτων, καθώς δεν παρατηρείται διαφορά στην απορρόφηση ανάμεσα στα εμφυτεύματα με λεία επιφάνεια ή με επιφάνεια υδροξυαπατίτη. Συμπερασματικά, μελετώντας τη σχέση του πάχους του παρειακού οστικού πετάλου με τα ποσοστά αποτυχίας και την κάθετη οστική απορρόφηση κατά την αποκάλυψη των εμφυτευμάτων, οι ερευνητές ορίζουν ως «κρίσιμο πάχος» παρειακού πετάλου τα 2mm. Στις περιπτώσεις όπου το οστό στην παρειακή επιφάνεια έχει πάχος >2mm. μειώνονται οι πιθανότητες για κατακόρυφη οστική απώλεια και αποτυχίες των εμφυτευμάτων κατά την αποκάλυψή τους (Spray και συν. 2001). 21

22 Το 2004 μελετήθηκε η οστική απώλεια η οποία συμβαίνει σε εμφυτεύματα της εταιρίας Ankylos (Ankylos, Dentsply, Friadent) από την ημέρα της τοποθέτησης των εμφυτευμάτων έως 36 μήνες μετά την τοποθέτηση της προσθετικής αποκατάστασης (Chou και συν. 2004). Σε δείγμα 1500 εμφυτευμάτων μετρήθηκε κλινικά το ύψος του οστού την ημέρα τοποθέτησης των εμφυτευμάτων και κατά την αποκάλυψή τους. Έπειτα, πραγματοποιήθηκαν ακτινογραφικές μετρήσεις την ημέρα τοποθέτησης της προσθετικής αποκατάστασης, οι οποίες επαναλήφθηκαν 12, 24 και 36 μήνες μετά. Παρατηρήθηκε ότι το χειρουργικό τραύμα είχε ως αποτέλεσμα μέση οστική απώλεια της τάξεως των 0.7mm, η οποία ήταν μεγαλύτερη σε περιοχές με ποιότητα οστού τύπου 1. Μετά από την φόρτιση των εμφυτευμάτων μέχρι και 3 χρόνια μετά, η μέση ετήσια οστική απώλεια ήταν 0.2mm ανά έτος. Παράγοντες, όπως η ηλικία του ασθενή, το φύλο, τα προσθετικά εξαρτήματα, η πυκνότητα του οστού, η σχεδίαση των τομών και το κάπνισμα δεν επηρεάζουν την έκταση της οστικής απώλειας κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης των εμφυτευμάτων. Οι Cardaropoli και συν. το 2006 σχεδίασαν μια προοπτική μελέτη με σκοπό τη μελέτη των μεταβολών σε σκληρούς και μαλακούς περιεμφυτευματικοούς ιστούς από την ημέρα τοποθέτησης των εμφυτευμάτων μέχρι ένα χρόνο μετά την τοποθέτηση της προσθετικής αποκατάστασης. Στη μελέτη συμμετείχαν 11 ασθενείς στους οποίους τοποθετήθηκαν μονήρη εμφυτεύματα τύπου Branemark (Branemark implant system, NobelBiocare). Τα εμφυτεύματα τοποθετήθηκαν σε υποοστική θέση σε σχέση με την κορυφή της φατνιακής ακρολοφίας. Οι μετρήσεις που έγιναν κατά την τοποθέτηση και την αποκάλυψη των εμφυτευμάτων συμπεριλάμβαναν την καταγραφή: α. του πάχους του παρειακού πετάλου στο ύψος του αυχένα των εμφυτευμάτων, 2 και 4mm ακρορριζικότερα, β. του επιπέδου του οστού σε 4 σημεία περιφερικά του εμφυτεύματος, γ. του εύρους της φατνιακής ακρολοφίας στην θέση τοποθέτησης των εμφυτευμάτων. Την ημέρα τοποθέτησης του διαβλεννογόνιου στηρίγματος επούλωσης, το ύψος του οστού παρειακά παρουσίαζε μια μέση μείωση κατά 0.7 ±0.5mm, στην γλωσσική επιφάνεια υπήρξε απορρόφηση κατά 1.3±0.8mm, ενώ δεν εντοπίστηκαν σημαντικές μεταβολές στα μεσοδόντια διαστήματα. Η μέση τιμή της οριζόντιας απορρόφησης του παρειακού οστικού πετάλου ήταν 0.4mm στο ύψος του αυχένα του εμφυτεύματος, και 0.4mm 2mm ακρροριζικότερα του αυχένα. Στη θέση 4mm ακρορριζικότερα του αυχένα του εμφυτεύματος παρατηρήθηκε μέσο οστικό κέρδος κατά 0.2mm. Συνολικά, η μέση μείωση του εύρους της φατνιακής ακρολοφίας έφτανε τα 0.4±0.4mm. 22

23 Σε μια πρόσφατη μελέτη των Δαμιανάκη και συν. (2010) μελετήθηκε η οστική απορρόφηση κατά τη φάση επούλωσης των εμφυτευμάτων. Η οριζόντια οστική απορρόφηση μετρήθηκε στο επίπεδο του αυχένα του εμφυτεύματος, 3mm και 6mm ακρορριζικότερα του αυχένα, ενώ στο κατακόρυφο επίπεδο πραγματοποιήθηκαν μετρήσεις στην παρειακή, υπερώια, εγγύς και άπω επιφάνεια. Μετά από τις μετρήσεις την ημέρα τοποθέτησης των εμφυτευμάτων και κατά την αποκάλυψή τους, διαπιστώθηκε μέση μείωση του πάχους του παρειακού οστικού πετάλου κατά 0,83±0,45mm και του υπερώιου οστικού πετάλου κατά 0,48±0,32mm. Παρατηρήθηκε επίσης εντονότερη απορρόφηση στο επίπεδο του αυχένα του εμφυτεύματος και μείωση της απορρόφησης στις ακρορριζικότερες θέσεις μέτρησης. Όσον αφορά στην κατακόρυφη οστική απορρόφηση, βρέθηκε ότι μετά από την τοποθέτηση ενός εμφυτεύματος προκαλείται οστική απορρόφηση 0,85±0,54mm παρειακά, 0,76 ±0,63mm υπερώια, 0,64±0,42mm μεσοδόντια. Στην προσπάθεια εξάλειψης της επίδρασης του χειρουργικού τραύματος στην οστική απορρόφηση, τα τελευταία χρόνια έχει εισαχθεί στην σύγχρονη εμφυτευματολογία η τεχνική της τοποθέτησης εμφυτευμάτων χωρίς την αναπέταση κρημνού (flapless εμφυτεύματα). Η αποφυγή της αναπέτασης κρημνού συντελεί στη διατήρηση της αιματικής τροφοδοσίας από το περιόστεο στη θέση του εμφυτεύματος, και ως αποτέλεσμα την αποφυγή του ερεθίσματος για απορρόφηση και μείωση των διαστάσεων της φατνιακής ακρολοφίας στην αντίστοιχη περιοχή. Επιπλέον πλεονεκτήματα τα οποία προκύπτουν από την τοποθέτηση εμφυτευμάτων χωρίς την αναπέταση κρημνού είναι η μείωση της αιμορραγίας κατά τη διάρκεια του χειρουργείου, η μείωση της διάρκειας του χειρουργείου και των μετεγχειρητικών επιπλοκών για τους ασθενείς. Ωστόσο, η τοποθέτηση εμφυτευμάτων χωρίς αναπέταση κρημνού δε στερείται μειονεκτημάτων. Με την τοποθέτηση των flapless εμφυτευμάτων δεν εξαλείφεται πλήρως η πιθανότητα τραύματος στην περιοχή, λόγω του ανεπαρκούς καταιονισμού ύδατος στην περιοχή και συνεπώς αυξάνεται η πιθανότητα θερμικού τραύματος που μπορεί να οδηγήσει σε επιπρόσθετη οστική απορρόφηση. Επίσης, λόγω της μειωμένης ορατότητας στο χειρουργικό πεδίο υπάρχει αδυναμία πλήρους καθορισμού των ανατομικών δομών, ελέγχου της θέσης του εμφυτεύματος στο κατακόρυφο επίπεδο και αδυναμία πρόσβασης στο οστό για οστεοπλαστική. Τέλος, η εκτομή ενός τμήματος των μαλακών ιστών για την τοποθέτηση του εμφυτεύματος, οδηγεί σε μείωση των κερατινοποιημένων ιστών 23

24 στην περιοχή (Bordala και συν 2008). Ως συνέπεια, η τοποθέτηση εμφυτευμάτων χωρίς αναπέταση κρημνού μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη της οστικής απορρόφησης, χωρίς όμως αυτό να είναι επαρκώς τεκμηριωμένο βιβλιογραφικά (Becker και συν. 2005, Sennerby και συν. 2008, Τσουκάκη και συν. 2010). Επιπλέον, η τεχνική δεν μπορεί να εφαρμοστεί σε όλα τα κλινικά περιστατικά, καθώς απαιτείται η υψηλή εμπειρία του επεμβαίνοντος και η επάρκεια των μαλακών και σκληρών ιστών στην περιοχή. Από τα παραπάνω, διακρίνεται η ανάγκη περαιτέρω διερεύνησης των παραγόντων που επιδρούν στην οστική απορρόφηση που προκαλείται ως συνέπεια του χειρουργικού τραύματος. Συγκεκριμένα, παράγοντες οι οποίοι χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης είναι: α. το πάχος του παρειακού και υπερώιου/γλωσσικού οστικού πετάλου, β. ο οστικός τύπος στη δέκτρια περιοχή, γ. ο βιότυπος των ιστών δ. η χρονική διάρκεια του χειρουργείου. Η εφαρμογή τεχνικών που βοηθούν στην πρόληψη της οστικής απορρόφησης ή και την αύξηση των διαστάσεων της φατνιακής ακρολοφίας θα οδηγούσε σε μακροχρόνια διατήρηση του αισθητικού και λειτουργικού αποτελέσματος στην περιοχή τοποθέτησης των εμφυτευμάτων. Κατευθυνόμενη Οστική Αναγέννηση Βασικός ανασταλτικός παράγοντας της οστικής επούλωσης και της δημιουργίας νεόπλαστου οστού είναι ο γρήγορος ρυθμός πολλαπλασιασμού των κυττάρων του συνδετικού ιστού, που οδηγεί στην κατάληψη των προς επούλωση οστικών περιοχών από νεόπλαστο συνδετικό ιστό (Linde και συν. 1993) Ως Κατευθυνόμενη Οστική Αναγέννηση (ΚΟΑ) μπορεί να προσδιοριστεί η τεχνική κατά την οποία χρησιμοποιώντας διάφορα τεχνητά μέσα απομονώνεται μια οστική επιφάνεια ή μια οστική βλάβη, με στόχο να εμποδίσει άλλους ιστούς να εισχωρήσουν στην περιοχή και με τον τρόπο αυτό να επιτρέψουν την πλήρη δυνητικά οστεογένεση (Buser και συν. 1993, Buser και συν 1995). Η τεχνική της ΚΟΑ χρησιμοποιείται για τη αύξηση του όγκου της φατνιακής ακρολοφίας ώστε να είναι δυνατή η τοποθέτηση οδοντικών εμφυτευμάτων, σε περιοχές όπου δεν είναι επαρκείς οι διαστάσεις του οστού. Επιπλέον, χρησιμοποιείται για την κάλυψη οστικών οπών ή υφιζήσεων σε εμφυτεύματα. Οι βιολογικές αρχές της ΚΟΑ βασίζονται στη μέθοδο της Κατευθυνόμενης Ιστικής Αναγέννησης (ΚΙΑ), η οποία 24

25 εισήχθη στην Περιοδοντολογία από τους Nyman και Karring τη δεκαετία του 1980 με σκοπό την αναγέννηση των περιοδοντικών ιστών (Karring και συν. 1980, Nyman και συν. 1982, Gottlow και συν. 1984). Κοινή βιολογική αρχή στις τεχνικές της ΚΙΑ και ΚΟΑ είναι η χρήση αφοριστικών μεμβρανών με σκοπό τη διατήρηση του χώρου στην περιοχή της βλάβης, ώστε να επιτευχθεί ο αποκλεισμός κυττάρων των μαλακών ιστών του κρημνού στην περιοχή. Με τον τρόπο αυτό προάγεται η ανάπτυξη και ο πολλαπλασιασμός οστεογενετικών κυττάρων (προοστεοβλαστών, οστεοβλαστών), καθώς τα κύτταρα αυτά είναι υπεύθυνα για την εναπόθεση οστού και τον οστικό ανασχηματισμό. Η διαδικασία οστικής ανάπλασης με την εφαρμογή αφοριστικών μεμβρανών μελετήθηκε αρχικά σε πειραματικές μελέτες σε ζώα, ώστε να τεκμηριωθεί η εφαρμογή της τεχνικής ΚΟΑ ως προβλέψιμη μεθόδου για τη δημιουργία οστού (Dahlin και συν. 1989, Hammerle και συν. 1992, Kostopoulos και συν. 1994). Οι πρώτες 24 ώρες μετά την εφαρμογή ΚΟΑ χαρακτηρίζονται από την ανάπτυξη τριχοειδών αγγείων στην περιοχή και το σχηματισμό αιματικού πήγματος, το οποίο προστατεύεται από την αφοριστική μεμβράνη. Έπειτα, το αρχικό πήγμα απομακρύνεται από ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα και μακροφάγα και αντικαθίσταται από κοκκιώδη ιστό. Ο κοκκιώδης ιστός είναι πλούσιος σε τριχοειδή αγγεία, τα οποία διαδραματίζουν πρωτεύοντα ρόλο στη δημιουργία μια μάζας οστεοειδούς, η οποία στη συνέχεια ενασβεστιώνεται και σχηματίζεται το δικτυωτό οστό (Schmid και συν. 1997). Το δικτυωτό οστό λειτουργεί ως ικρίωμα, καθώς αυτή η αρχική μορφή οστίτη ιστού υπόκειται σε διαδικασίες οστικού ανασχηματισμού και αντικαθίσταται από ώριμο οστίτη ιστό από την περιφέρεια προς το κέντρο της βλάβης (Dahlin και συν. 1989, Hammerle και συν 1992). Βασικοί βιολογικοί παράγοντες για την επιτυχία της κατευθυνόμενης οστικής αναγέννησης είναι: α. Η σύγκλειση του τραύματος, β. η αγγειογένεση, γ. η διατήρηση του χώρου δ. η σταθερότητα του τραύματος (Wang & Boyapati 2006). α. Σύγκλειση του τραύματος Η παθητική και αβίαστη σύγκλειση των χειλέων του τραύματος είναι βασική προϋπόθεση για να επιτευχθεί επούλωση κατά πρώτο σκοπό χωρίς την παρεμβολή μηχανικών ή βακτηριακών ερεθισμάτων Με τον τρόπο αυτό εξασφαλίζεται ελάχιστη επιθηλιοποίηση, σχηματισμός κολλαγόνου και ανασχηματισμός των ιστών στο 25

26 σύνολό τους. Ακόμη, η σύγκλειση του τραύματος μειώνει τις πιθανότητες για έκθεση της αφοριστικής μεμβράνης στο στοματικό περιβάλλον. Η πρόωρη αποκάλυψη των μη απορροφήσιμων μεμβρανών οδηγεί σε βακτηριακή επιμόλυνση της μεμβράνης γεγονός το οποίο καθιστά αναγκαία την άμεση αφαίρεση της. Με τον τρόπο αυτό, μειώνεται το αναγεννητικό αποτέλεσμα της τεχνικής και το ποσοστό οστικής αναγέννησης, από 99.6% σε περιπτώσεις όπου δεν υπάρχει αποκάλυψη, μειώνεται σε 48.6% στις περιπτώσεις που παρατηρείται αποκάλυψη της μεμβράνης (Simion και συν. 1994). Όσον αφορά τις απορροφήσιμες αφοριστικές μεμβράνες, σε περίπτωση πρόωρης αποκάλυψης στο στοματικό περιβάλλον, επιταχύνεται η αποδόμηση και συνεπώς προλαμβάνεται η επιμόλυνσή τους. Επιπλέον, οι απορροφήσιμες μεμβράνες κολλαγόνου παρουσιάζουν χημειοτακτικές και μιτογόνες ιδιότητες, οι οποίες ευνοούν την σύγκλειση του τραύματος κατά πρώτο σκοπό (Wang και συν 2002). Τέλος, με την επούλωση κατά πρώτο σκοπό, μειώνεται η μετεγχειρητική δυσανεξία του ασθενή, ως αποτέλεσμα μικρότερης έκθεσης του υποκείμενου συνδετικού ιστού. Η σωστή σχεδίαση των τομών, η συμπλησίαση των κρημνών χωρίς τάσεις και η μετεγχειρητική φροντίδα του τραύματος είναι παράγοντες οι οποίοι βοηθούν στην σύγκλειση του τραύματος και την επούλωση του τραύματος κατά πρώτο σκοπό. β. Αγγειογένεση Ο σχηματισμός αιματικού πήγματος και η νεοαγγειογένεση είναι βασικές προϋποθέσεις για το σχηματισμό νέου οστίτη ιστού (Schmid και συν. 1997). Όπως προαναφέρθηκε, το αιματικό πήγμα αντικαθίσταται με κοκκιώδη ιστό πλούσιο σε τριχοειδή αγγεία τα οποία διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στη δημιουργία δικτυωτού οστού. Ένας τρόπος για την αύξηση της αιμάτωσης της περιοχής είναι η διάτρηση του συμπαγούς οστού γύρω από τη βλάβη και η επικοινωνία με τον αγγειοβριθή μυελό των οστών (Buser και συν 1993). Ο μυελός των οστών είναι ιστός πλούσιος σε οστεογενετικά, αδιαφοροποίητα μεσεγχυματικά κύτταρα καθώς και αυξητικούς παράγοντες, όπως ο αιμοπεταλιακός αυξητικός παράγοντας (PDGF) και οι οστικές μορφογενετικές πρωτεΐνες (BMP s). Οι αυξητικοί παράγοντες μπορούν να προάγουν τη διαφοροποίηση των μεσεγχυματικών κυττάρων αλλά και την ενεργοποίηση των οστεογενετικών ιδιοτήτων των διαφοροποιημένων κυττάρων. Επιπλέον, οι διατρήσεις στο συμπαγές οστικό πέταλο εξασφαλίζουν τη μηχανική συγκράτηση του νεοσχηματισμένου οστού στην περιοχή. 26

27 γ. Διατήρηση χώρου Η διατήρηση του χώρου είναι βασική αρχή στην τεχνική της ΚΟΑ, ώστε να εξασφαλισθεί ο πολλαπλασιασμός οστεογενετικών κυττάρων και ο αποκλεισμός επιθηλιακών κυττάρων στην περιοχή. Σε περιοχές όπου δεν υπάρχει ο επαρκής χώρος για να εξασφαλισθεί η σταθερότητα της μεμβράνης, οι μεμβράνες με ενίσχυση τιτανίου βοηθούν στη διατήρηση του χώρου και με τον τρόπο αυτό εξασφαλίζεται το θεραπευτικό αποτέλεσμα (Jovanovic και συν. 1995). Στις περιπτώσεις αυτές, οι απορροφήσιμες αφοριστικές μεμβράνες έχουν την τάση κατάρρευσης από την πίεση που ασκείται από τους μαλακούς ιστούς. Για το λόγο αυτό προτείνεται η χρήση οστικών μοσχευμάτων για την ενίσχυση της μεμβράνης και τη βελτίωση του θεραπευτικού αποτελέσματος (Melloning και συν. 1998) δ. Σταθερότητα τραύματος Η μηχανική σταθερότητα της περιοχής του τραύματος επιτρέπει τον πολλαπλασιασμό και τη διείσδυση των μικρών αγγείων για το σχηματισμό του αιματικού πήγματος. Η σημαντικότητα του σχηματισμού του αρχικού πήγματος και της σταθερότητας του τραύματος είναι βασικά στοιχεία για την οστική επούλωση (Wang & Carroll 2000, Wikesjo και συν. 1992, Haney και συν. 1993). Όπως προαναφέρθηκε, το αρχικό πήγμα είναι πλούσιο σε κυτοκίνες και αυξητικούς παράγοντες, οι οποίοι δρουν χημειοτακτικά και μιτογόνα στα ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα και τα μακροφάγα για να γίνει η έναρξη του σχηματισμού του κοκκιώδη ιστού και συνεπώς του οστικού ανασχηματισμού. Στις μεγάλες οστικές αλλοιώσεις το κεντρικό τμήμα υφίσταται τις μεγαλύτερες πιέσεις, ενώ τα περιφερικά τοιχώματα παρουσιάζουν εναπόθεση οστού χωρίς μικροκινήσεις. Μικροκινήσεις κατά τη φάση οργάνωσης και σταθεροποίησης του αιματικού πήγματος έχουν ως αποτέλεσμα τη διατάραξη της επούλωσης, της διαφοροποίησης των αρχέγονων μεσεγχυματικών κυττάρων και της οστεογενετικής ικανότητας των οστεοβλαστών (Wikesjo & Nilveus 1990, Wikesjo & Selving 1999). Επιπλέον, η παρουσία μικροκινήσεων φαίνεται να μειώνει την αναγεννητική ικανότητα των αφοριστικών μεμβρανών, καθώς σχηματίζεται μια ινώδης κάψουλα γύρω από την επιφάνεια των μεμβρανών (Simion και συν. 1994). 27

28 Κλινικά αποτελέσματα της εφαρμογής ΚΟΑ στην οριζόντια και κάθετη αύξηση της φατνιακής ακρολοφία Η επιτυχία και η προβλεψιμότητα της τεχνικής ΚΟΑ αξιολογείται από τα ποσοστά επιτυχίας και επιβίωσης των εμφυτευμάτων που τοποθετούνται σε περιοχές όπου έχει πραγματοποιηθεί οστική ανάπλαση με χρήση μεμβρανών και οστικών μοσχευμάτων. Στην πρώτη συστηματική ανασκόπηση για την αποτελεσματικότητα της ΚΟΑ το 2002 αξιολογήθηκαν συνολικά 11 μελέτες, από τις οποίες οι 2 ήταν συγκριτικές μελέτες και οι υπόλοιπες αναφορές περιστατικών. Τα ποσοστά επιβίωσης των εμφυτευμάτων τα οποία καταγράφονται είναι % μετά από ΚΟΑ για κάθετη ή οριζόντια αύξηση της φατνιακής ακρολοφίας, με τις περισσότερες μελέτες να καταγράφουν επιτυχία πάνω από 90% τον 1 ο χρόνο λειτουργίας των εμφυτευμάτων. (Hammerle και συν 2002). Στη συστηματική ανασκόπηση η οποία παρουσιάστηκε στο 6 ο Workshop της Ευρωπαϊκής Ομοσπονδίας Περιοδοντολογίας το 2008, μετά από τον καθορισμό των κριτηρίων αποκλεισμού των μελετών, αξιολογήθηκαν μόλις 4 μελέτες. Στα συμπεράσματα της ανασκόπησης αναφέρεται ότι τα ποσοστά επιβίωσης των εμφυτευμάτων κυμαίνονται από % για την άνω γνάθο 2 χρόνια μετά από την τοποθέτησή τους και 83.8% για την κάτω γνάθο 5 χρόνια μετά την τοποθέτησή τους. Επιπρόσθετα, στις περιοχές όπου τοποθετούνταν εμφυτεύματα σε αναγεννημένο οστό η οστική απώλεια ήταν μεγαλύτερη σε σύγκριση με εμφυτεύματα που τοποθετούνταν σε «μητρικό οστό». Όσον αφορά τις τεχνικές και τα υλικά που χρησιμοποιούνται για ΚΟΑ, λόγω του μικρού αριθμού των μελετών δεν είναι δυνατή η εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων (Donos και συν. 2008). Στη συστηματική ανασκόπηση των Jensen και συνεργατών το 2009 εκτιμήθηκε η αποτελεσματικότητα των τεχνικών ΚΟΑ καθώς και των διαφόρων μοσχευματικών υλικών που χρησιμοποιούνται για το σκοπό αυτό. Μετά από την ανασκόπηση 108 κλινικών μελετών με ελάχιστη διάρκεια παρακολούθησης 12 μηνών, οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι τα ποσοστά επιβίωσης εμφυτευμάτων που τοποθετούνται σε περιοχές όπου έχει προηγηθεί ΚΟΑ είναι παρόμοια με τα ποσοστά επιτυχίας όταν τα εμφυτεύματα τοποθετούνται σε «μητρικό» οστό. Για την οριζόντια αύξηση της φατνιακής ακρολοφίας τα ποσοστά επιβίωσης των εμφυτευμάτων κυμαίνονται από 97 έως 100% για χρονικό διάστημα 28

29 παρακολούθησης μήνες. Αντίστοιχα, για την κατακόρυφη αύξηση της φατνιακής ακρολοφίας τα ποσοστά επιβίωσης ήταν % για περίοδο παρακολούθησης μήνες. Όσον αφορά τα μοσχεύματα τα οποία χρησιμοποιούνται, για την οριζόντια και κάθετη αύξηση των διαστάσεων της φατνιακής ακρολοφίας, η χρήση αυτομοσχεύματος σε μορφή μονοπαγούς μπλόκ ή οστικών τεμαχιδίων με ή χωρίς την τοποθέτηση αφοριστικής μεμβράνης είναι επαρκώς τεκμηριωμένη. Συγκεκριμένα, για τις περιπτώσεις οριζόντιας αύξησης το μέσο κέρδος οστού με αυτομόσχευμα και απορροφήσιμη μεμβράνη ήταν 4,5mm, ενώ χωρίς μεμβράνη το κέρδος οστού ήταν 4,2mm. Για την κατακόρυφη οστική αύξηση με αυτομόσχευμα το κέρδος οστού ήταν 3,6mm ενώ όταν το μόσχευμα καλύπτονταν με μη απορροφήσιμη μεμβράνη το κέρδος οστού ήταν 4,8mm. (Jensen και συν. 2009) Τέλος, σε μια πρόσφατη μετα-ανάλυση στην οποία συμπεριλήφθηκαν προοπτικές τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες, έγινε μια προσπάθεια διερεύνησης της αναγκαιότητας και σύγκρισης της αποτελεσματικότητας διαφόρων τεχνικών για την αύξηση των διαστάσεων της φατνιακής ακρολοφίας. Για την αποτελεσματικότητα της οριζόντιας αύξησης της φατνιακής ακρολοφίας βρέθηκαν 3 μελέτες, ενώ για την κάθετη αύξηση βρέθηκαν 10 μελέτες. Η κάθετη αύξηση της φατνιακής ακρολοφίας οδηγεί σε μεγαλύτερες πιθανότητες αποτυχίας εμφυτευμάτων και μετεγχειρητικών επιπλοκών σε σύγκριση με τη χρήση κοντών εμφυτευμάτων, γεγονός που δεν τεκμηριώνει την υπεροχή των διαδικασιών ΚΟΑ στην καθημερινή κλινική πράξη. Όσον αφορά τη σύγκριση των τεχνικών οστικής ανάπλασης, τα δεδομένα των μελετών που αξιολογήθηκαν δεν υποδεικνύουν την υπεροχή κάποιας συγκεκριμένης μεθόδου για την αύξηση των διαστάσεων του οστού σε ελλειμματικές ακρολοφίες. Συγκρίνοντας τη χρήση αυτομοσχεύματος με ή χωρίς αφοριστική μεμβράνη με βόειο ξενομόσχευμα δεν έδειξε στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στις μεθόδους. Όσον αφορά στην κάθετη οστική αναγέννηση, διαφαίνεται η υπεροχή του μονοπαγούς ξενομοσχεύματος έναντι του αυτομοσχεύματος από τη λαγόνιο ακρολοφία (Esposito και συν. 2009). Η χρήση των αφοριστικών μεμβρανών στην ΚΟΑ Για την εφαρμογή ΚΟΑ έχουν χρησιμοποιηθεί διάφοροι τύποι αφοριστικών μεμβρανών. Τα κύρια βιολογικά χαρακτηριστικά τα οποία πρέπει να έχουν οι 29

30 αφοριστικές μεμβράνες για την επιτυχία της ΚΟΑ συμπεριλαμβάνουν: τη βιοσυμβατότητα, τη δυνατότητα απομόνωσης του χώρου, τη δυνατότητα διατήρησης των διαστάσεων του χώρου, τον αποκλεισμό μη οστεογενετικών κυττάρων, την εξασφάλιση σταθερότητας για συγκεκριμένη χρονική περίοδο και την ευκολία χρήσης στην κλινική πράξη (Hardwick και συν. 1994). Η αποτελεσματικότητα της χρήσης μεμβρανών στην οστεογένεση προκύπτει από παράγοντες όπως: η μηχανική σταθερότητα και προστασία του τραύματος, η πρόληψη της δράσης των κυττάρων των μαλακών ιστών, ο αποκλεισμός της δράσης ανασταλτικών παραγόντων ως προς την οστεογένεση, η αύξηση της συγκέντρωσης αυξητικών παραγόντων και οι ιδιότητες των ίδιων των μεμβρανών (Linde και συν. 1993). Οι αφοριστικές μεμβράνες διαχωρίζονται σε μη απορροφήσιμες και οι απορροφήσιμες. Στις μη απορροφήσιμες αφοριστικές μεμβράνες συμπεριλαμβάνονται μεμβράνες από επεκταθέν πολυτετραφοροαιθυλένιο (e-ptfe), οι οποίες ήταν οι πρώτες που χρησιμοποιήθηκαν για ΚΟΑ. Το επεκταθέν πολυτετραφθοροαιθυλένιο είναι πολυμερές, το οποίο παρουσιάζει μεγάλη σταθερότητα, είναι ανθεκτικό στην αποσύνθεση από βακτήρια και δεν ενεργοποιεί ανοσολογικές αντιδράσεις (Hammerle & Jung 2003). Σε περιπτώσεις όπου απαιτείται αύξηση της φατνιακής ακρολοφίας σε μεγάλη έκταση ή σε κατακόρυφο επίπεδο, οι μεμβράνες e-ptfe ενισχύονται με πλέγμα τιτανίου, ώστε να μην παρουσιαστεί κατάρρευση της μεμβράνης. Σύμφωνα με μετα-αναλύσεις, η χρήση μη απορροφήσιμων μεμβρανών έχει επιφέρει θετικά κλινικά αποτελέσματα στην ΚΟΑ, αλλά απαιτείται χειρουργική επιδεξιότητα και παρουσιάζονται συχνά μετεγχειρητικές επιπλοκές όπως η πρόωρη αποκάλυψη της μεμβράνης στο στοματικό περιβάλλον (Esposito και συν. 2006, Chiapasco και συν. 2006, Donos και συν. 2008). Η πρόωρη αποκάλυψη της μεμβράνης, οδηγεί σε βακτηριακή επιμόλυνση του τραύματος, γεγονός που καθιστά απαραίτητη την άμεση αφαίρεση της και την αντικατάσταση με απορροφήσιμη μεμβράνη. Συνεπώς, μειώνεται το αναγεννητικό αποτέλεσμα στην περιοχή και παρουσιάζονται μικρότερα ποσοστά οστικής πλήρωσης (Machtei 2001, Simion και συν. 1994). Περαιτέρω μειονεκτήματα των μεμβρανών e-ptfe είναι η ανάγκη δεύτερης επέμβασης για την αφαίρεσή τους καθώς και η πιθανότητα καταστροφής ή απορρόφησης τμήματος νεοσχηματισμένου οστού κατά την αφαίρεσή τους (Becker και συν. 1994, Rasmusson και συν. 1997). 30

31 Η εφαρμογή απορροφήσιμων μεμβρανών στην ΚΟΑ έχει ως στόχους την απλοποίηση της χειρουργικής τεχνικής, την αποφυγή δεύτερης χειρουργικής επέμβασης και τη μείωση των μετεγχειρητικών επιπλοκών. Στις απορροφήσιμες μεμβράνες συμπεριλαμβάνονται οι φυσικές μεμβράνες κολλαγόνου και οι συνθετικές, οι οποίες κατασκευάζονται από πολυεστέρες (πολυγαλακτικό ή πολυγλυκολικό οξύ). Κοινό χαρακτηριστικό τους είναι η βραδεία απορρόφηση, η οποία πραγματοποιείται με ενζυματική αποδόμηση στην περίπτωση των μεμβρανών κολλαγόνου ή με υδρόλυση στην περίπτωση των συνθετικών μεμβρανών (Hutmatcher και συν. 1996). Η έκθεση των απορροφήσιμων μεμβρανών στο στοματικό περιβάλλον, επιταχύνει την αποδόμησή τους και συνεπώς αποφεύγεται η βακτηριακή επιμόλυνση. Παρά το γεγονός ότι οι φυσικές και οι συνθετικές μεμβράνες είναι βιοσυμβατά υλικά, παρουσιάζουν διαφορετικές ιδιότητες και βιολογικές αντιδράσεις (Zellin και συν. 1995). Οι συνθετικές μεμβράνες έχουν τη ιδιότητα να διατηρούν τη σύστασή τους για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 12 εβδομάδων, χρόνος επαρκής για τη δημιουργία οστού στην περιοχή της βλάβης. Ωστόσο, σε αυτό το χρονικό διάστημα παρατηρείται περιχαράκωση των μεμβρανών από ινώδη κάψα και φλεγμονώδης αντίδραση από κύτταρα του ξενιστή (Von Arx και συν. 2005). Η φλεγμονώδης αντίδραση που προκαλείται από τις συνθετικές μεμβράνες από πολυεστέρες έχει αποδοθεί στα προϊόντα αποδόμησής τους (Gotfredsen και συν. 1994, Hurzeler και συν. 1997, Dupoirioeux και συν. 2001). Ακόμη, τα προϊόντα αποδόμησης των συνθετικών μεμβρανών μπορεί να προκαλέσουν επιφανειακή απορρόφηση του νεοσχηματισμένου οστού, μειώνοντας με αυτό τον τρόπο το αναγεννητικό αποτέλεσμα (Schliephake και συν. 2000). Οι μεμβράνες κολλαγόνου παρουσιάζουν επιπρόσθετα πλεονεκτήματα σε σύγκριση με τις συνθετικές μεμβράνες, λόγω των ιδιοτήτων του φυσικού κολλαγόνου: Αρχικά, το κολλαγόνο προάγει την προσκόλληση των αιμοπεταλίων και με τον τρόπο αυτό επιταχύνεται ο αρχικός σχηματισμός και η ωρίμανση του θρόμβου και του δικτύου ινικής. Το κολλαγόνο δρα επίσης χημειοτακτικά στις ινοβλάστες και στα αδιαφοροποίητα κύτταρα, γεγονός που βοηθά στη σύγκλειση του τραύματος και την ωρίμανση των ιστών. Ταυτόχρονα, οι μεμβράνες κολλαγόνου παρουσιάζουν ευκολία στη χρήση και έχουν άριστη προσαρμογή στο τραύμα. 31