Επώδυνη περιφερική νευροπάθεια σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. Κυριάκος Καζάκος Παθολόγος-Διαβητολόγος Αναπληρωτής καθηγητής ΑΤΕΙΘ

Transcript

1 Επώδυνη περιφερική νευροπάθεια σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη Κυριάκος Καζάκος Παθολόγος-Διαβητολόγος Αναπληρωτής καθηγητής ΑΤΕΙΘ

2 Ασθενείς με διαβήτη (εκατομμύρια) Το μέγεθος του προβλήματος Έως το 50% 100 από αυτούς τους ασθενείς πιθανότατα θα αναπτύξουν νευροπάθεια (Accessed 5 June 2013); 2. (Accessed 5 June 2013); 3. (Accessed 5 June 2013); 4. Boulton JM. Clinical Diabetes 2005;23:9 15. Έτος

3 Παράγοντες κινδύνου Υπεργλυκαιμία Ηλικία: 5% ετών, 44% ετών Διάρκεια διαβήτη: 21% < 5έτη, 37%>10 έτη Κάπνισμα Αλκοόλ Mικροαλβουμινουρία Ανάστημα

4 Διαβητική νευροπάθεια Ο κίνδυνος αυξάνεται με την ηλικία και τη διάρκεια της νόσου Σχετική συχνότητα ΔΠΝΠ (%) Ηλικία (έτη) Διάρκεια διαβήτη (έτη) Κλινικές εκδηλώσεις του διαβητικού περιφερικού νευροπαθητικού πόνου με βάση την ηλικία και διάρκεια του διαβήτη (n=789 ασθενείς με ΔΠΝΠ) Reichel G. Diabetes und Nerv. In: Bibergeil H, editor. Diabetes Mellitus. Jena: Gustav Fischer; p

5 Παθοφυσιολογία Βιοχημική και αγγειακή θεωρία uk/

6 Παθολογοανατομικές αλλοιώσεις Βλάβη νευράξονα,απομυελίνωση & νευροαναγέννηση ταχύτητας αγωγής & αισθητικός ουδός

7 Tαξινόμηση Συμμετρικές πολυνευροπάθειες Αισθητική η αισθητικοκινητική Οξεία ή υποξεία κινητική ΑNΣ Εστιακές και Πολυεστιακές νευροπάθειες Κρανιακή Μονονευροπάθεια μελών και κορμού Κεντρομελική κινητική νευροπάθεια

8 Συμμετρική αισθητική πολυνευροπάθεια Κλινικές εκδηλώσεις Συμμετρική απώλεια/ διαταραχή αισθητικότητας (κάλτσα-γάντια) Πόνος Διαταραχή της θερμικής αίσθησης Διαταραχή εν τω βάθει αισθητικότητας Απώλεια Αχίλλειων αντανακλαστικών

9 Διαβητική νευροπάθεια Έρευνα της ADA 2005 για τη διαβητική νευροπάθεια 1 Απαντήσεις σε τηλεφωνικές συνεντεύξεις: 8119 ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 ή 2 56% των ασθενών με συμπτώματα δεν γνώριζαν τον όρο «διαβητική νευροπάθεια» 25% των ασθενών με συμπτώματα είχαν λάβει διάγνωση διαβητικής νευροπάθειας 15% αυτών που ανέφεραν συμπτώματα/πόνο στον ιατρό δεν ενημερώθηκαν για την αιτία της κατάστασης Herman et al. Diabetes Care 2005;28(6):

10 Διαβητική νευροπάθεια Υπό-θεραπεύεται στην κλινική πράξη Το 12,5% δεν ανέφεραν ποτέ τα συμπτώματά τους στον θεράποντα ιατρό 1 Το 39,3% δεν έλαβε καμία θεραπεία για τα επώδυνα συμπτώματα 1 1. Daousi C, et al. Diabet Med 2004;21: ; 2. Daousi C, et al. Diabet Med 2006;23:

11 Ανάγκη για καλύτερη ενημέρωση και εκπαίδευση για τη διαβητική νευροπάθεια!!!

12 Διεθνής Εταιρεία Μελέτης Πόνου (IASP) «Ο πόνος είναι μια δυσάρεστη αισθητηριακή και συναισθηματική εμπειρία που σχετίζεται με μια πραγματική ή ενδεχόμενη ιστική βλάβη ή που περιγράφεται με όρους μιας τέτοιας βλάβης» DPNP IASP Task Force on Taxonomy. In: Classification of Chronic Pain, 1994.

13 Φυσιολογία της αντίληψης του πόνου Injury Brain Descending Pathway Peripheral Nerve Dorsal Root Ganglion Ascending Pathways C-Fiber A-beta Fiber A-delta Fiber Dorsal Horn Spinal Cord Adapted with permission from WebMD Scientific American Medicine.

14 Nευροδιαβιβαστές που συμμετέχουν στα μονοπάτια του πόνου Serotonin GABA Glutamate Substance P Opioid peptides Reisine T, Pasternak G. In: Goodman & Gilman s. 9th ed. 1996; Ollat H, Cesaro P. Clin Neuropharmacol.1995;18:

15 Τύποι του πόνου Nociceptive Pain Mixed Type Neuropathic Pain MSP Postoperative pain Mechanical low back pain Sickle cell crisis Sports/exercise injuries *Complex regional pain syndrome Arthritis Postherpetic neuralgia Neuropathic low back pain Distal polyneuropathy (eg, diabetic, HIV) Trigeminal neuralgia Central poststroke pain

16 Πολλαπλές αιτιολογίες και τύποι πόνου A. Αλγαισθητικός πόνος Επιβλαβή περιφερικά ερεθίσματα ΚΝΣ B. Φλεγμονώδης πόνος Φλεγμονή ΚΝΣ Γ. Νευροπαθητικός πόνος ΚΝΣ Βλάβη νευρικού συστήματος Πολλαπλοί μηχανισμοί DPNP Δ. Μη φλεγμονώδης/ μη νευροπαθητικός πόνος 1. Woolf. Ann Intern Med 2004;140(6): Chong et al. J Pain Symptom Manage 2003;25(5 Suppl):S4-S11. Καμία γνωστή ιστική ή νευρική βλάβη Παθολογική κεντρική επεξεργασία ΚΝΣ

17 Τα χαρακτηριστικά του Διαβητικού Περιφερικού Νευροπαθητικού Πόνου Πόνος Δυσαισθησίες Παραισθησίες Αυξημένη ευαισθησία: Υπεραλγησία, Αλλοδυνία Χρόνος Χρόνος The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK) Boulton, et al., Diabetes Care. 2004, 27(6):

18 Τα χαρακτηριστικά του Διαβητικού Περιφερικού Νευροπαθητικού Πόνου Εντόπιση: στα περιφερικά τμήματα των κάτω άκρων Αμφοτερόπλευρη κατανομή Επιδείνωση τη νύκτα Ανακούφιση με τη βάδιση Χρόνος Κατά την κλινική εξέταση, υπάρχει συνήθως μια συμμετρική απώλεια αισθητικότητας Χρόνος The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK) Boulton, et al., Diabetes Care. 2004, 27(6):

19 What is Chronic Pain? Pain that continues when it should not

20 Επιπτώσεις χρόνιου πόνου Ποιότητα ζωής Ψυχολογία Κοινωνικές οικονομικές

21 % Ασθενών Ο πόνος παρεμποδίζει της καθημερινές δραστηριότητες των ασθενών με ΔΠΝΠ 70 Ποσοστό ασθενών με σημαντική παρεμπόδιση Απόλαυση της ζωής Ύπνος Κινητικότητα Φυσιολογική εργασία Ψυχαγωγικές δραστηριότητες Galer BS, et al. Diab Res Clin Pract 2000;47:

22 Εξέταση ποδιών

23 Για την κλινική εξέταση της διαβητικής νευροπάθειας Ιστορικό Επισκόπηση Εξέταση αντανακλαστικών Εξέταση με monofilament 10g Εξέταση με βιοθεσιόμετρο Επιβεβαιωτική εξέταση Μελέτη νευρικής αγωγιμότητας, βιοψία νεύρου

24 Εξέταση με μονοϊνίδια Semmes-Weinstein Μη αντίληψη της ίνας 10g: 10-πλάσια του κινδύνου για έλκος

25 Βιοθεσιόμετρο ΟΑΔ > 25 Volts: 4-πλάσιο κινδύνο για έλκος σε 10 χρόνια σε σύγκριση με ΟΑΔ < 13 Volts

26 Αξιολόγηση νευροπαθητικού πόνου Οπτική αναλογική κλίμακα Ερωτηματολόγιο MC-Gill Κατάταξη κατά Dyck Ερωτηματολόγιο πόνου pain DETECT

27 The Diabetic Foot Journal and Diabetes in Primary Care

28 Διαφορική διάγνωση διαβητικής νευροπάθειας Αλκοόλ Έλλειψη B12/φυλικού οξέος Κακοήθεια Νεφρική ανεπάρκεια Φάρμακα Βλάβη σπονδυλικής στήλης

29 Πρόληψη / αντιμετώπιση διαβητικής νευροπάθειας Γλυκαιμικός έλεγχος DCCT Εντατικός έλεγχος -3%νευροπάθεια στην 5ετία Συμβατικός έλεγχος -10% UKPDS Εντατικός έλεγχος (HbA1c 7%)-31.2% neuropathy at 15 years Συμβατικός έλεγχος (HbA1c 7.9%)-51.7% P=0.005

30 Πρόληψη / αντιμετώπιση διαβητικής νευροπάθειας Aναστολείς της αναγωγάσης της Αλδόζης Gamma Linoleic Acid Αγγειοδιασταλτικά AGE αναστολείς Aντιοξειδωτικά? Διακοπή καπνίσματος? BP μείωση

31 Θεραπεία επώδυνης νευροπάθειας Γενικά μέτρα Γλυκαιμικός έλεγχος Διακοπή αλκοόλ Vitamin B12 /Folate Αντιμετώπιση ουραιμίας Απλά αναλγητικά-nsaid/paracetamol Eκπαίδευση,ενδυνάμωση Επιλογή ειδικής φαρμακευτικής ουσίας για τον πόνο Καυστικό άλγος Tricyclics Anticonvulsants Duloxetine Διαξιφιστικό άλγος Tricyclics Anticonvulsants Duloxetine Άλλα συμπτώματα Allodynia Plastic film Leg cradle at night Restless legs Ropinirole Painful Cramps Quinine sulphate

32 Εκπαίδευση- ενδυνάμωση Τα πρώτα θεραπευτικά βήματα Παρέχονται απλές πληροφορίες για το ΔΠΝΠ όπως: Τι είναι ο νευροπαθητικός πόνος Ποια είναι τα συνήθη συμπτώματα Πως αντιμετωπίζεται Τα φάρμακα Ανιχνεύονται οι προσδοκίες

33 Tρικυκλικά αντικαταθλιπτικά -TCA Η αναλγητική τους δράση είναι ανεξάρτητη από την αντικαταθλιπτική Έναρξη με χαμηλή δοσολογία 10 με 25 mg Αύξηση της δόσης ανά 3 με 7 μέρες, κατά 10 με 25 mg/d Προσοχή σε ασθενείς με ΚΑ νόσο

34 Tρικυκλικά αντικαταθλιπτικά -TCA Παρενέργειες Παρενέργειες Θόλωση όρασης Νοητική έκπτωση Δυσκοιλιότητα Ξηροστομία Ορθοστατική υπόταση Καταστολή Σεξουαλική δυσλειτουργία Ταχυκαρδία Κατακράτηση ούρων Λίγες Πολλές Desipramine Nortriptyline Imipramine Doxepin Amitriptyline AEs = adverse effects.

35 Αντιεπιληπτικά φάρμακα στο νευροπαθητικό πόνο Postherpetic neuralgia gabapentin* pregabalin * Diabetic neuropathy carbamazepine phenytoin gabapentin lamotrigine pregabalin * HIV-associated neuropathy lamotrigine Trigeminal neuralgia carbamazepine* lamotrigine oxcarbazepine Central poststroke pain lamotrigine *Approved by FDA for this use.

36 GABAPENTIN NEURONTIN

37 . Χορήγηση pregabalin για νευροπαθητικό πόνο Lyrica

38 GBP& PGB : σύνδεση με 2 Subunit of Ca 2+ Channels στους νευρώνες Modulates neurotransmitter release. Noradrenaline 2 Subunit Glutamate Substance P Voltage- Gated Ca 2+ channel Presynaptic Neurotransmitter Binding Site Postsynaptic Neurotransmitter Transporter

39 Oπιοειδή αναλγητικά Έναρξη με βραχείας δράσης Morphine sulfate 5-15 mg κάθε 4 ώρες.

40 5% Lidocaine Patch Μέχρι 3 patches την ημέρα FDA-approved για μεθερπητική νευραλγία.

41 Algorithm for Neuropathic pain treatment: An Evidence based Proposal

42 Μελέτες 105 randomized, double-blind, placebo-controlled studies were included. 39 anticonvulsants, 26 antidepressants, 11 opioids, 7 NMDA antagonists, 9 mexiletine, 4 topical lidocaine, 3 cannabinoids, 11 capsaicin, and 1 glycine antagonist.

43

44 Συμπεράσματα της Μετανάλυσης Αναλγητική δράση TCA > opioids tramadol gabapentin/pregabalin. Αναλγητική δράση και ποιότητα ζωής gabapentin/pregabalin > tramadol > opioids > TCA Πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι σοβαρές παρενέργειες των TCA και των οπιοειδών.

45 FDA-Approved Treatments for Neuropathic Pain Carbamazepine trigeminal neuralgia Duloxetine peripheral diabetic neuropathy Gabapentin postherpetic neuralgia Lidocaine Patch 5% postherpetic neuralgia Pregabalin peripheral diabetic neuropathy postherpetic neuralgia

46 Μη φαρμακολογική αντιμετώπιση του πόνου Biofeedback Relaxation therapy Physical and occupational therapy Cognitive/behavioral strategies Acupuncture Transcutaneous electrical nerve stimulation

47 Κατευθυντήριες οδηγίες για τη θεραπεία του νευροπαθητικού πόνου Κατηγορία φαρμάκων IASP/ NeuPSIG 1 Καναδική Εταιρεία για τον Πόνο 2 EFNS 3 NICE 4 JSPC 5 TCA αμιτριπτυλίνη 1 η γραμμή 1 η γραμμή 1 η γραμμή για PPN, PHN, CP AMT 1 η γραμμή, 2 η γραμμή για DPNP και άλλα TCA εάν η AMT αποτύχει 1 η γραμμή 2 - συνδεόμενα μόρια στους διαύλους ασβεστίου (γκαμπαπεντίνη, πρεγκαμπαλίνη) 1 η γραμμή 1 η γραμμή 1 η γραμμή για PPN, PHN, CP Pregabalin 1 η γραμμή, 2 η γραμμή για DPNP 1 η γραμμή SNRI (ντουλοξετίνη, βενλαφαξίνη) 1 η γραμμή 2 η γραμμή 2 η γραμμή για PPN Ντουλοξετίνη 1 η γραμμή για DPNP 2 η γραμμή Τοπική λιδοκαΐνη 1 η γραμμή για εντοπισμένο νευροπ. πόνο 2 η γραμμή για εντοπισμένο νευροπ. πόνο 1 η γραμμή για PHN σε περίπτωση μικρής περιοχής πόνου/ αλλοδυνίας 3 η γραμμή NA Οπιοειδή αναλγητικά και τραμαδόλη 2 η γραμμή εκτός από επιλεγ. καταστ. 3 η γραμμή 2 η γραμμή για PPN, PHN, CP 3 η γραμμή 3 η γραμμή DPNP 1. Dworkin et al. Pain 2007;132(3): Moulin et al. Pain Res Manag 2007;12(1): Attal et al. Eur J Neurol 2010;17(9):1113-e88 4. NICE Neuropathic Pain Clinical Guidelines Hosokawa et al. JSPC 2011.

48 Κατευθυντήριες οδηγίες του EFNS* και του IASP** για τη θεραπεία του Διαβητικού νευροπαθητικού πόνου Θεραπεία πρώτης γραμμής Ντουλοξετίνη Γκαμπαπεντίνη Πρεγκαμπαλίνη Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά Βενλαφαξίνη XR Θεραπεία δεύτερης και τρίτης γραμμής Οπιοειδή Τραμαδόλη *EFNS: European Federation of Neurological Societies **IASP: International Association for the Study of Pain Attal et al. Eur J Neurol 2010;17(9):1113-e88. IASP pain Clinical Guideines, Vol. XVIII, Issue 9, November 2010

49 Κατευθυντήριες οδηγίες του NICE* για τη θεραπεία του νευροπαθητικού πόνου Επιλέξτε μεταξύ των αμιτριπτυλίνη, ντουλοξετίνη, γκαμπαπεντίνη ή πρεγκαμπαλίνη ως αρχική θεραπεία. Αν η αρχική θεραπεία δεν είναι αποτελεσματική ή δεν είναι καλά ανεκτή, επιλέξτε μία από τις 3 υπόλοιπες θεραπείες και αλλάξτε ξανά αν η 2 η ή η 3 η θεραπεία δεν είναι αποτελεσματική ή καλά ανεκτή. Εξετάστε τη χορήγηση τραμαδόλης μόνο αν είναι απαραίτητη η οξεία αγωγή διάσωσης. Εξετάστε τη χορήγηση καψαϊκίνης σε κρέμα για τα άτομα με εντοπισμένο νευροπαθητικό πόνο που θέλουν να αποφύγουν ή δεν μπορούν να ανεχτούν τις από του στόματος αγωγές. *NICE: National Institute for Health and Care Excellence NICE Neuropathic pain pharmacological management Clinical Guideline 173

50 Επώδυνη περιφερική νευροπάθεια σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη