Διάγνωση της Νευροπάθειας

Transcript

1 Διάγνωση της Νευροπάθειας Γεώργιος Παναγούλιας Παθολόγος Εξειδίκευση στον Σακχαρώδη Διαβήτη Επίατρος - Επιμελητής Α Παθολογικής Κλινικής Εξωτερικό Διαβητολογικό Ιατρείο 401 Γενικό Στρατιωτικό Νοσοκομείο Αθηνών 6 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Εταιρείας Μελέτης Διαβητικού Ποδιού Εφαρμοσμένο Κλινικό Φροντιστήριο Ιστορικό Κλινική Εξέταση Αθήνα, Παρασκευή 02 Φεβ 2018

2 Περίγραμμα Εισήγησης Ορισμός Παθοφυσιολογία Ιστορικό Κλινική Εξέταση Πόδι σε κίνδυνο Συμπεράσματα

3 Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια Ορισμός Ετερογενής ομάδα νοσημάτων που χαρακτηρίζεται από: Ύπαρξη συμπτωμάτων Ή/και αντικειμενικών ευρημάτων Διαταραχή λειτουργίας των νεύρων στα άτομα με Σακχαρώδη Διαβήτη (ΣΔ) Μετά από αποκλεισμό άλλων αιτιών νευροπάθειας Συνήθως: Υγιή Αγγεία - Νεύρα Αγγεία Νεύρα σε ΔΠΝ Συμμετρική Ιδρωκινητική δυσλειτουργία Δυνατή η μονονευροπάθεια Δυνατή η πολυριζονευροπάθεια vasa nervorum εμμύελες νευρικές ίνες αμύελες νευρικές ίνες Θρομβομένα vasa nervorum Βεβλαμμένες εμμύελες νευρικές ίνες Βεβλαμμένες αμύελες νευρικές ίνες Τεντολούρης Ν. Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια στο Στρατηγικές στο σακχαρώδη Διαβήτη (πολυσυγγραφικό) 2012, σελ ISBN :

4 Από τη Φυσιολογία στην Παθολογία Παθοφυσιολογία Ιστορικό Κλινική Εξέταση Εργαστηριακός έλεγχος Παρακλινικός έλεγχος

5 Από τη Φυσιολογία στην Παθολογία Παθοφυσιολογία Νευρικές Ίνες Κινητικές Αισθητικές Αυτονόμου Νευρικού Συστήματος Μυελίνωση Εμμύλες Εμμύελες Λεπτές Εμμύελες Αμύελες Λεπτές Εμμύελες Αμύελες Ονομασία Αα Αβ/β Αδ C C C Διάμετρος (μm) U Αγωγιμότητας (m/s) Νευρικές Ίνες Λειτουργία Ιστορικό (σημεία συμπτώματα) Μυικός έλεγχος Αντανακλαστικά Παλλαισθησία Ιδιοδεκτικότητα Κιναισθησία Αφή Πίεση Θερμοαισθησία (ψυχρό) 1ο άλγος Πίεση Θερμοαισθησία (θερμό) 2ο άλγος Πίεση Καρδιακός ρυθμός Αρτηριακή πίεση Γαστρεντερική λειτουργικότητα Ουροποιογεννητική λειτουργικότητα Εφίδρωση Δείκτης Συμπτωμάτων Νευροπάθειας Όργανα Κλινικά Ευρήματα Δείκτης Νευρολογικής Ανικανότητας Κινητική οδός Επιπολής Αισθητικότητα Εν τω βάθει αισθητικότητα Αυτόνομο ΝΣ Strominger N.L. et al. Noback s Human Nervous System, 7th ed, p

6 Ιστορικό Ιστορικό Αιτία Προσέλευσης Στοιχεία Ταυτότητας Ασθενούς Παρούσα Νόσος Ατομικό Αναμνηστικό Οικογενειακό Αναμνηστικό Έξεις και τρόπος ζωής Κρικέλης Ι.Ν. Φυσική Εξέταση και Διάγνωση, 1 η έκδοση, 1961, Επιστημονικές Εκδόσεις Γρ.Κ. Παρισιανου

8 Αιτία Προσέλευσης Ιστορικό Πρωτοδιάγνωση ΣΔ (Τύπος Διαβήτη) Γνωστός ΣΔ - ΣΔτ1 : τουλάχιστον 20% μετά από 20 έτη - ΣΔτ2 : % σε νεοδιαγνωσθέντες, μέχρι 50% μετά 10-ετία Λόγω Νευροπάθειας 1 Συμπτωματολογίας Περιφερικής Αγγειακής Νόσου ΠΑΝ κάτω άκρων (20% των ασθενών με ΠΑΝ έχουν ΣΔ) 2 Λόγω Έλκους (25% των ασθενών με ΣΔ θα αναπτύξουν έλκος) 3 Άλλο πρόβλημα υγείας 1. Maffi P. et al. The Burden of Diabetes: Emerging Data. Dev Ophthalmol. 2017;60: Murabito J.M. et al. Intermittent claudication. A risk profile from The Framingham Heart Study. Circulation Jul 1;96(1): Singh N. et al Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA Jan 12;293(2):217-28

10 Στοιχεία Ταυτότητας Ασθενούς Ιστορικό Φύλο Ηλικία Παράλληλη αύξηση πιθανότητας νευροπάθειας Επάγγελμα Επιβάρυνση ερειστικού συστήματος σε χειρονάκτες Τόπος Γέννησης- Επιπολασμός νοσημάτων (λ.χ. Ν. Hansen) Τόπος κατοικίας Κρικέλης Ι.Ν. Φυσική Εξέταση και Διάγνωση, 1 η έκδοση, 1961, Επιστημονικές Εκδόσεις Γρ.Κ. Παρισιανου

12 Τσαπόγας Π. Η διάγνωση του νευροπαθητικού διαβητικού άκρου ποδός. το Το Διαβητικό Πόδι (πολυσυγγραφικό), 2008, σελ , Εκδόσεις Γ.Β. Παρισιάνος, ISBN: Διαβητολογικό Ιστορικό Ιστορικό Τύπος ΣΔ Διάρκεια Αγωγή Επιπλοκές - Μικρο-αγγειακές - Μάκρο-αγγειακές Συμπαρομαρτούντα Νοσήματα - Αρτηριακή Υπέρταση - Παχυσαρκία - Ενδοκρινοπάθειες

13 Συμπτώματα Ιστορικό Ερωτήσεις - Χαρακτήρες συμπτωμάτων λ.χ. καυτή άμμος, αναίσθητα πόδια, ηλεκτρικό ρεύμα - Τρόπος εμφάνισης συνήθως σταδιακά - Χρόνος έναρξης συνήθως δεν θυμούνται από πότε - Διάρκεια συνήθως νύκτα ή ημέρα και νύκτα - Εντόπιση δίκην περιποδίων - Εξέλιξη προοδευτική επιδείνωση - Παράγοντες που επηρεάζουν ανακούφιση με κρύο νερό, επιδείνωση σε ήπια επαφή Σιών Μ. Συμπτώματα και Σημεία κατά την κλινική εξέταση. University Studio Press, 1997, ISBN

14 Συμπτώματα Ιστορικό Κατηγορίες - Αισθητικά - Κινητικά - Αυτονόμου Νευρικού Συστήματος (ΑΝΣ)

15 Αισθητικά Συμπτώματα Ιστορικό Είδος Συμπτωμάτων - Θετικά (70-80% των ασθενών με ΔΠΝ) - Αρνητικά (20-30% των ασθενών με ΔΠΝ) Τοπογραφική εντόπιση - Διάχυτα - Εστιακά

16 Αρνητικά Αισθητικά Συμπτώματα Ιστορικό Διαταραχές της Επιπολής Αισθητικότητας - Υπαλγησία αναλγησία (ελάττωση ή απουσία αίσθησης πόνου) Αδ, Αμύελες C - Υπαισθησία-αναισθησία (ελάττωση ή απώλεια της αφής) Αβ/β, Αδ, Αμύελες C - Θερμοϋπαισθησία- θερμοαναισθησία Αδ, Αμύελες C Διαταραχές της εν τω βάθει Αισθητικότητας - Απώλεια ισορροπίας ορθοστάτησης (με κλειστούς οφθαλμούς) αστοχία Αβ/β - Διαταραχές βάδισης (ασταθές) Αβ/β - Απώλεια εν τω βάθει πόνου Αμύελες C Λογοθέτης Ι., Μυλωνάς Ι. Νευρολογία Λογοθέτη, 3 η Έκδοση, University Studio Press, 1996, σελ , ISBN

17 Θετικά Αισθητικά Συμπτώματα Ιστορικό Διαταραχές της Επιπολής Αισθητικότητας - Παραισθησίες (υποκειμενικό αίσθημα μυρμηγκιάσματος μουδιάσματος ή καυσαλγίας χωρίς την παρουσία ερεθίσματος) - Δυσαισθησίες (δυσάρεστες αισθήσεις σε συνήθη ερεθίσματα, λ.χ. αίσθημα καυσαλγίας με απλό άγγιγμα) - Αλλοδυνία (πρόκληση πόνου από ένα φυσιολογικά μη επώδυνο ερέθισμα). - Αυτόματος πόνος - Υπεραλγησία (αυξημένη αντίληψη του πόνου από ένα ερέθισμα που φυσιολογικά προκαλεί πόνο μικρότερης έντασης) - Νευραλγία (οξέα διαξιφιστικά, έντονα, εντοπισμένα και σύντομης διάρκειας άλγη που περιγράφονται σαν κτύπημα από ηλεκτρικό ρεύμα ή σαν πονόδοντος) Λογοθέτης Ι., Μυλωνάς Ι. Νευρολογία Λογοθέτη, 3 η Έκδοση, University Studio Press, 1996, σελ , ISBN

18 Κινητικά Συμπτώματα Ιστορικό Κεντρομελική μυική αδυναμία - Δυσχέρεια ανάβασης-κατάβασης κλίμακας - Δυσχέρεια έγερσης από καθιστική θέση - Αδυναμία γονάτων Άπω μυική αδυναμία - Πτώση ποδός (μπερδεύουν το βηματισμό και σκοντάφτουν) - Δυσχέρεια κίνησης δακτύλων Εστιακή (ενδεικτικά μυικής αδυναμίας) - Συνήθως ασύμμετρη 1. Λογοθέτης Ι., Μυλωνάς Ι. Νευρολογία Λογοθέτη, 3η Έκδοση, University Studio Press, 1996, σελ , ISBN Τεντολούρης Ν. Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια στο Στρατηγικές στο σακχαρώδη Διαβήτη (πολυσυγγραφικό) 2012, σελ ISBN : Τεντολούρης Ν. Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια στο Το Διαβητικό Πόδι (πολυσυγγραφικό), 2008, σελ , Εκδόσεις Γ.Β. Παρισιάνος, ISBN: Κρικέλης Ι.Ν. Φυσική Εξέταση και Διάγνωση., 1 η έκδοση, 1961, Επιστημονικές Εκδόσεις Γρ.Κ. Παρισιανου

19 Συμπτώματα Αυτόνομης Νευροπάθειας Ιστορικό Κάτω άκρων - Ξηροδερμία - απολέπιση. - Ψυχρά κάτω άκρα. Λοιπού σώματος - Καρδιαγγειακή Αυτόνομη Νευροπάθεια (ΑΝ) - Γαστρεντερική ΑΝ - Ουροποιητικού ΑΝ - Αυτονόμου Νευρικού Συστήματος

21 Ατομικό Αναμνηστικό Ιστορικό Συγγενή νοσήματα λ.χ. συριγγομυελία Ασθένειες παιδικής ηλικίας λ.χ. πολιομυελίτιδα Νοσηλείες επεμβάσεις λ.χ. οστεοτομίες στα πόδια Κρικέλης Ι.Ν. Φυσική Εξέταση και Διάγνωση, 1 η έκδοση, 1961, Επιστημονικές Εκδόσεις Γρ.Κ. Παρισιανού

22 Ατομικό Αναμνηστικό Ιστορικό Διαφορική Διάγνωση Νευροπαθειών (ενδεικτικά) Λοιμώξεις (Σύφιλις, Ν. Hansen, Χρόνια Ηπατίτιδα, HIV/AIDS, κ.α.) Συστηματικά Νοσήματα (XNA, αιθυλισμός, έλλειψη Β12, υπερδοσολογία Β6, κ.α.) Αιματολογικά νοσήματα (παραπρωτεϊναιμίες ) Ενδοκρινολογικά Νοσήματα (λ.χ. υποθυρεοειδισμός) Δερματολογικά νοσήματα (σκληρόδερμα, σύνδρομο Raynaud, υπεριδρωσία, ακροκυάνωση, κ.α.) Νευρολογικά νοσήματα (ADEM, ΣΚΠ, κ.α.) Μυοσκελετικά νοσήματα (λ.χ. ριζίτιδες, στενώσεις σπονδυλικού σωλήνα, αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες, σύνδρομα παγίδευσης νεύρων, κ.α.) Συγγενή νοσήματα (διάφορες κληρονομικές αισθητικοκινητικές νευροπάθειες) Παρανεοπλασματικά σύνδρομα Φάρμακα (λ.χ. χημειοθεραπευτικά, ισονιαζίδη, κορτικοστεροειδή, Η-1 αναστολείς, ψυχοτρόπα, κ.α. ) Ιδιοπαθείς Κρικέλης Ι.Ν. Φυσική Εξέταση και Διάγνωση, 1 η έκδοση, 1961, Επιστημονικές Εκδόσεις Γρ.Κ. Παρισιανου

24 Οικογενειακό Αναμνηστικό Ιστορικό Συγγενή νοσήματα λ.χ. μυοπάθειες, κληρονομικές νευροπάθειες (Νόσος Charcot-Marie-Tooth ) N. Charcot-Marie-Tooth Κρικέλης Ι.Ν. Φυσική Εξέταση και Διάγνωση, 1 η έκδοση, 1961, Επιστημονικές Εκδόσεις Γρ.Κ. Παρισιανου

26 Έξεις και τρόπος ζωής Ιστορικό Επάγγελμα λ.χ. άρση βαρών ΚΜΔ, επιβάρυνση αρθρώσεων, έκθεση σε θερμότητα Σεξουαλικές προτιμήσεις σύφιλις Διατροφή διαιτητικές συνήθειες αβιταμίνωση Ανάπαυση ύπνος Καθημερινές συνήθειες βάδισμα με γυμνά πόδια, στενά υποδήματα, κοπή ονύχων, επιθέματα για αφαίρεση κάλων Ψυχοκοινωνικές καταστάσεις λ.χ. κατάθλιψη, μοναχική ζωή, δύσκολη πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας Χρήση τοξικών ουσιών λ.χ. αλκοόλ, κάπνισμα Τσαπόγας Π. Η διάγνωση του νευροπαθητικού διαβητικού άκρου ποδός. το Το Διαβητικό Πόδι (πολυσυγγραφικό), 2008, σελ , Εκδόσεις Γ.Β. Παρισιάνος, ISBN:

27 Ιστορικό Ιστορικό Αιτία Προσέλευσης Στοιχεία Ταυτότητας Ασθενούς Παρούσα Νόσος Ατομικό Αναμνηστικό Οικογενειακό Αναμνηστικό Έξεις και συνήθεις Κρικέλης Ι.Ν. Φυσική Εξέταση και Διάγνωση, 1 η έκδοση, 1961, Επιστημονικές Εκδόσεις Γρ.Κ. Παρισιανου

28 Από τη Φυσιολογία στην Παθολογία Παθοφυσιολογία Νευρικές Ίνες Κινητικές Αισθητικές Αυτονόμου Νευρικού Συστήματος Μυελίνωση Εμμύλες Εμμύελες Λεπτές Εμμύελες Αμύελες Λεπτές Εμμύελες Αμύελες Ονομασία Αα Αβ/β Αδ C C C Διάμετρος (μm) U Αγωγιμότητας (m/s) Νευρικές Ίνες Λειτουργία Ιστορικό (σημεία συμπτώματα) Δείκτης Συμπτωμάτων Νευροπάθειας Όργανα Μυικός έλεγχος Αντανακλαστικά Κράμπες Δεσμιδώσεις Κεντρομελική Απω μυϊκή αδυναμία Παλλαισθησία Ιδιοδεκτικότητα Κιναισθησία Αφή Πίεση Παραισθησίες Αταξικό βάδισμα Θερμοαισθησία (ψυχρό) 1ο άλγος Πίεση Δυσαισθησίες Αλλοδυνία Αυτόματο άλγος Υπεραλγησία Νευραλγία Θερμοαισθησία (θερμό) 2ο άλγος Πίεση Καρδιακός ρυθμός Αρτηριακή πίεση Γαστρεντερική λειτουργικότητα Ουροποιογεννητική λειτουργικότητα Εφίδρωση Ξηροδερμία Απολέπιση Ψυχρά άκρα Αλλαγή χρώματος ποδών Κλινικά Ευρήματα Δείκτης Νευρολογικής Ανικανότητας Κινητική οδός Επιπολής Αισθητικότητα Εν τω βάθει αισθητικότητα Αυτόνομο ΝΣ Strominger N.L. et al. Noback s Human Nervous System, 7th ed, p

29 Δείκτης Συμπτωμάτων Νευροπάθειας (ΔΣΝ) Neuropathy Symptoms Score (NSS) Ιστορικό Βαθμός Σύμπτωμα Κόπωση, κράμπες, πόνος σαν σουβλιά Καύσος, αιμωδίες, αίσθημα βελονιών 1 2 Θέση Μηρός Κνήμες Πόδι Χρόνος εμφάνισης Ημέρα Ημέρα και νύκτα Νύκτα Διαταραχές ύπνου Όχι Ναι 0 1 Ανακούφιση όταν Κάθεται ή ξαπλώνει Όρθιος Βαδίζει Μέγιστο 9 1. Boulton A.J. et al. Diabetic neuropathy. Med Clin North Am Jul;82(4): Young M.J. et al A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia Feb;36(2):150-4.

30 Δείκτης Συμπτωμάτων Νευροπάθειας (ΔΣΝ) Neuropathy Symptoms Score (NSS Ιστορικό Σύμπτωμα Θέση Χρόνος εμφάνισης Διαταραχές ύπνου Ανακούφιση όταν Κόπωση, κράμπες, πόνος σαν σουβλιά Καύσος, αιμωδίες, αίσθημα βελονιών Μηρός Κνήμες Πόδι Ημέρα Ημέρα και νύκτα Νύκτα Όχι Ναι Κάθεται ή ξαπλώνει Όρθιος Βαδίζει διάγνωση νευροπάθειας αποκλεισμός άλλων αιτιών Βαθμός Μέγιστο 9 Κινητική οδός Επιπολής Αισθητικότητα Εν τω βάθει αισθητικότητα Αυτόνομο ΝΣ 1. Boulton A.J. et al. Diabetic neuropathy. Med Clin North Am Jul;82(4): Young M.J. et al A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia Feb;36(2):

31 Από τη Φυσιολογία στην Παθολογία Παθοφυσιολογία Νευρικές Ίνες Κινητικές Αισθητικές Αυτονόμου Νευρικού Συστήματος Μυελίνωση Εμμύλες Εμμύελες Λεπτές Εμμύελες Αμύελες Λεπτές Εμμύελες Αμύελες Ονομασία Αα Αβ/β Αδ C C C Διάμετρος (μm) U Αγωγιμότητας (m/s) Νευρικές Ίνες Λειτουργία Ιστορικό (σημεία συμπτώματα) Δείκτης Συμπτωμάτων Νευροπάθειας Όργανα Μυικός έλεγχος Αντανακλαστικά Κράμπες Δεσμιδώσεις Κεντρομελική Απω μυϊκή αδυναμία Παλλαισθησία Ιδιοδεκτικότητα Κιναισθησία Αφή Πίεση Παραισθησίες Αταξικό βάδισμα Θερμοαισθησία (ψυχρό) 1ο άλγος Πίεση Δυσαισθησίες Αλλοδυνία Αυτόματο άλγος Υπεραλγησία Νευραλγία Θερμοαισθησία (θερμό) 2ο άλγος Πίεση Καρδιακός ρυθμός Αρτηριακή πίεση Γαστρεντερική λειτουργικότητα Ουροποιογεννητική λειτουργικότητα Εφίδρωση Ξηροδερμία Απολέπιση Ψυχρά άκρα Αλλαγή χρώματος ποδών --- Κλινικά Ευρήματα Δείκτης Νευρολογικής Ανικανότητας Κινητική οδός Επιπολής Αισθητικότητα Εν τω βάθει αισθητικότητα Αυτόνομο ΝΣ Strominger N.L. et al. Noback s Human Nervous System, 7th ed, p

32 Κλινική Εξέταση Κλινική Εξέταση Επισκόπηση Ακρόαση Επίκρουση Ψηλάφηση Κρικέλης Ι.Ν. Φυσική Εξέταση και Διάγνωση, 1 η έκδοση, 1961, Επιστημονικές Εκδόσεις Γρ.Κ. Παρισιανου

35 Γενική Επισκόπηση Κλινική Εξέταση Όψη θρέψη (λ.χ. νεφροπάθεια, σύφιλιδα, ανοϊκό προσωπείο) Θέση στάση ασθενούς (αναγκαστικές θέσεις, ακροδυνία) Κρικέλης Ι.Ν. Φυσική Εξέταση και Διάγνωση, 1 η έκδοση, 1961, Επιστημονικές Εκδόσεις Γρ.Κ. Παρισιανου

36 Γενική Επισκόπηση Κλινική Εξέταση Κινήσεις - βάδισμα (τρόμος υπογλυκαιμίας, τρόμος χορεία σπασμοί, αταξικό βάδισμα, μυικές δυστροφίες χήνειο βάδισμα) Κρικέλης Ι.Ν. Φυσική Εξέταση και Διάγνωση, 1 η έκδοση, 1961, Επιστημονικές Εκδόσεις Γρ.Κ. Παρισιανου

37 Ειδική Επισκόπηση Κλινική Εξέταση Δέρμα υποδόριος ιστός - Απώλεια ελαστικότητας (πτύχωση) - Αύξηση τάσεως (λείο στιλπνό) - Ξηρότητα - απολέπιση - Ατροφία 1. Τεντολούρης Ν. Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια στο Στρατηγικές στο σακχαρώδη Διαβήτη (πολυσυγγραφικό) 2012, σελ ISBN : Τεντολούρης Ν. Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια στο Το Διαβητικό Πόδι (πολυσυγγραφικό), 2008, σελ , Εκδόσεις Γ.Β. Παρισιάνος, ISBN: Κρικέλης Ι.Ν. Φυσική Εξέταση και Διάγνωση., 1 η έκδοση, 1961, Επιστημονικές Εκδόσεις Γρ.Κ. Παρισιανου

38 Ειδική Επισκόπηση Κλινική Εξέταση Δέρμα υποδόριος ιστός - Τροφικές διαταραχές (απώλεια τριχών, έλκη, γάγγρανα) - Χροιά (ουραιμία, ξανθωμάτωση ξάνθωση, περιφερική κυάνωση) 1. Τεντολούρης Ν. Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια στο Στρατηγικές στο σακχαρώδη Διαβήτη (πολυσυγγραφικό) 2012, σελ ISBN : Τεντολούρης Ν. Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια στο Το Διαβητικό Πόδι (πολυσυγγραφικό), 2008, σελ , Εκδόσεις Γ.Β. Παρισιάνος, ISBN: Κρικέλης Ι.Ν. Φυσική Εξέταση και Διάγνωση., 1 η έκδοση, 1961, Επιστημονικές Εκδόσεις Γρ.Κ. Παρισιανου

39 Ειδική Επισκόπηση Κλινική Εξέταση Κινητικό Σύστημα - Έκπτωση μυϊκής μάζας μεσοστέων μυών - Πτώση ποδικής καμάρας 1. Λογοθέτης Ι., Μυλωνάς Ι. Νευρολογία Λογοθέτη, 3η Έκδοση, University Studio Press, 1996, σελ , ISBN Τεντολούρης Ν. Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια στο Στρατηγικές στο σακχαρώδη Διαβήτη (πολυσυγγραφικό) 2012, σελ ISBN : Τεντολούρης Ν. Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια στο Το Διαβητικό Πόδι (πολυσυγγραφικό), 2008, σελ , Εκδόσεις Γ.Β. Παρισιάνος, ISBN: Κρικέλης Ι.Ν. Φυσική Εξέταση και Διάγνωση., 1 η έκδοση, 1961, Επιστημονικές Εκδόσεις Γρ.Κ. Παρισιανου

40 Ειδική Επισκόπηση Κλινική Εξέταση Αυτόνομο Νευρικό Σύστημα - Ξηροδερμία, απολέπιση 1. Λογοθέτης Ι, Μυλωνάς Ι. Νευρολογία Λογοθέτη, 3η Έκδοση, University Studio Press, 1996, σελ , ISBN Τεντολούρης Ν. Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια στο Στρατηγικές στο σακχαρώδη Διαβήτη (πολυσυγγραφικό) 2012, σελ ISBN : Τεντολούρης Ν. Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια στο Το Διαβητικό Πόδι (πολυσυγγραφικό), 2008, σελ , Εκδόσεις Γ.Β. Παρισιάνος, ISBN: Κρικέλης Ι.Ν. Φυσική Εξέταση και Διάγνωση., 1 η έκδοση, 1961, Επιστημονικές Εκδόσεις Γρ.Κ. Παρισιανου

41 Κλινική Εξέταση Κλινική Εξέταση Επισκόπηση Ακρόαση Επίκρουση Ψηλάφηση Κρικέλης Ι.Ν. Φυσική Εξέταση και Διάγνωση., 1 η έκδοση, 1961, Επιστημονικές Εκδόσεις Γρ.Κ. Παρισιανου

42 Επιπολής Αισθητικότητα Κλινική Εξέταση Επιπολής πόνος (αλγαισθησία) Λεπτές Εμμύελες Αδ αισθητικές ίνες Θερμό-Ψυχρό (θερμοαισθησία) Ψυχρό - Λεπτές Εμμύελες Αδ αισθητικές ίνες Θερμό Αμύελες C αισθητικές ίνες Αφή - λεπτή διακριτή γραφή Αμύελες C αισθητικές ίνες 1. Λογοθέτης Ι, Μυλωνάς Ι. Νευρολογία Λογοθέτη, 3η Έκδοση, University Studio Press, 1996, σελ , ISBN Τεντολούρης Ν. Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια στο Στρατηγικές στο σακχαρώδη Διαβήτη (πολυσυγγραφικό) 2012, σελ ISBN : Τεντολούρης Ν. Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια στο Το Διαβητικό Πόδι (πολυσυγγραφικό), 2008, σελ , Εκδόσεις Γ.Β. Παρισιάνος, ISBN: Κρικέλης Ι.Ν. Φυσική Εξέταση και Διάγνωση., 1 η έκδοση, 1961, Επιστημονικές Εκδόσεις Γρ.Κ. Παρισιανου

43 Επιπολής Αισθητικότητα Κλινική Εξέταση Εξέταση επιπολής πόνου ( ή της αλγαισθησίας) Λεπτές Εμμύελες Αδ αισθητικές ίνες - Καρφίδα-βελόνη μίας χρήσης. 1. Λογοθέτης Ι, Μυλωνάς Ι. Νευρολογία Λογοθέτη, 3η Έκδοση, University Studio Press, 1996, σελ , ISBN Τεντολούρης Ν. Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια στο Στρατηγικές στο σακχαρώδη Διαβήτη (πολυσυγγραφικό) 2012, σελ ISBN : Τεντολούρης Ν. Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια στο Το Διαβητικό Πόδι (πολυσυγγραφικό), 2008, σελ , Εκδόσεις Γ.Β. Παρισιάνος, ISBN: Κρικέλης Ι.Ν. Φυσική Εξέταση και Διάγνωση., 1 η έκδοση, 1961, Επιστημονικές Εκδόσεις Γρ.Κ. Παρισιανου

44 Επιπολής Αισθητικότητα Κλινική Εξέταση Εξέταση θερμού-ψυχρού( ή της θερμοαισθησίας) Ψυχρό - Λεπτές Εμμύελες Αδ αισθητικές ίνες Θερμό Αμύελες C αισθητικές ίνες 1. Λογοθέτης Ι, Μυλωνάς Ι. Νευρολογία Λογοθέτη, 3η Έκδοση, University Studio Press, 1996, σελ , ISBN Τεντολούρης Ν. Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια στο Στρατηγικές στο σακχαρώδη Διαβήτη (πολυσυγγραφικό) 2012, σελ ISBN : Τεντολούρης Ν. Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια στο Το Διαβητικό Πόδι (πολυσυγγραφικό), 2008, σελ , Εκδόσεις Γ.Β. Παρισιάνος, ISBN: Κρικέλης Ι.Ν. Φυσική Εξέταση και Διάγνωση., 1 η έκδοση, 1961, Επιστημονικές Εκδόσεις Γρ.Κ. Παρισιανου

45 Επιπολής Αισθητικότητα Κλινική Εξέταση Εξέταση της αφής και λεπτής διακριτής γραφής Αμύελες C αισθητικές ίνες - Με βαμβάκι ή ελαφρά πίεση. - Τοπογραφικά όπως προηγούμενα. 1. Λογοθέτης Ι, Μυλωνάς Ι. Νευρολογία Λογοθέτη, 3η Έκδοση, University Studio Press, 1996, σελ , ISBN Τεντολούρης Ν. Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια στο Στρατηγικές στο σακχαρώδη Διαβήτη (πολυσυγγραφικό) 2012, σελ ISBN : Τεντολούρης Ν. Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια στο Το Διαβητικό Πόδι (πολυσυγγραφικό), 2008, σελ , Εκδόσεις Γ.Β. Παρισιάνος, ISBN: Κρικέλης Ι.Ν. Φυσική Εξέταση και Διάγνωση., 1 η έκδοση, 1961, Επιστημονικές Εκδόσεις Γρ.Κ. Παρισιανου

46 Εν τω βάθει Αισθητικότητα Κλινική Εξέταση Ιδιοδεκτικότητα Κιναισθησία (αίσθηση των αρθρώσεων) Εμμύελες Αβ/β αισθητικές ίνες Παλλαισθησία Εμμύελες Αβ/β αισθητικές ίνες Εν τω βάθει άλγος- Πίεση Αμύελες C αισθητικές ίνες 1. Λογοθέτης Ι, Μυλωνάς Ι. Νευρολογία Λογοθέτη, 3η Έκδοση, University Studio Press, 1996, σελ , ISBN Τεντολούρης Ν. Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια στο Στρατηγικές στο σακχαρώδη Διαβήτη (πολυσυγγραφικό) 2012, σελ ISBN : Τεντολούρης Ν. Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια στο Το Διαβητικό Πόδι (πολυσυγγραφικό), 2008, σελ , Εκδόσεις Γ.Β. Παρισιάνος, ISBN: Κρικέλης Ι.Ν. Φυσική Εξέταση και Διάγνωση., 1 η έκδοση, 1961, Επιστημονικές Εκδόσεις Γρ.Κ. Παρισιανου

47 Εν τω βάθει Αισθητικότητα Κλινική Εξέταση Εξέταση της ιδιοδεκτικότητας κιναισθησίας (αίσθησης των αρθρώσεων). - Με κλειστά μάτια - Παθητικές κινήσεις αρθρώσεων δακτύλων και προσδιορισμός Αρχής κίνησης Κατεύθυνσης κίνησης Θέση δακτύλου 1. Λογοθέτης Ι, Μυλωνάς Ι. Νευρολογία Λογοθέτη, 3η Έκδοση, University Studio Press, 1996, σελ , ISBN Τεντολούρης Ν. Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια στο Στρατηγικές στο σακχαρώδη Διαβήτη (πολυσυγγραφικό) 2012, σελ ISBN : Τεντολούρης Ν. Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια στο Το Διαβητικό Πόδι (πολυσυγγραφικό), 2008, σελ , Εκδόσεις Γ.Β. Παρισιάνος, ISBN: Κρικέλης Ι.Ν. Φυσική Εξέταση και Διάγνωση., 1 η έκδοση, 1961, Επιστημονικές Εκδόσεις Γρ.Κ. Παρισιανου

48 Εν τω βάθει Αισθητικότητα Κλινική Εξέταση Εξέταση της παλλαισθησίας - Διαπασών 128 Hz (βαθμονομημένο και μη) - Ραχιαία επιφάνεια μέγα δακτύλου Βαθμού αντίληψης δονήσεων Διάρκειας αντίληψης δονήσεων 1. Λογοθέτης Ι, Μυλωνάς Ι. Νευρολογία Λογοθέτη, 3η Έκδοση, University Studio Press, 1996, σελ , ISBN Τεντολούρης Ν. Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια στο Στρατηγικές στο σακχαρώδη Διαβήτη (πολυσυγγραφικό) 2012, σελ ISBN : Τεντολούρης Ν. Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια στο Το Διαβητικό Πόδι (πολυσυγγραφικό), 2008, σελ , Εκδόσεις Γ.Β. Παρισιάνος, ISBN: Κρικέλης Ι.Ν. Φυσική Εξέταση και Διάγνωση., 1 η έκδοση, 1961, Επιστημονικές Εκδόσεις Γρ.Κ. Παρισιανου

49 Εν τω βάθει Αισθητικότητα Κλινική Εξέταση Εξέταση του εν τω βαθει άλγους- πίεσης Εμμύελες Αβ/β αισθητικές ίνες 5.07/10 g Semmes Weinstein Monofilament 1. Λογοθέτης Ι, Μυλωνάς Ι. Νευρολογία Λογοθέτη, 3η Έκδοση, University Studio Press, 1996, σελ , ISBN Perkins BA. Simple screening tests for peripheral neuropathy in the diabetes clinic. Diabetes Care 24: , Boulton, A.J., et al., Comprehensive foot examination and risk assessment: a report of the task force of the foot care interest group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care, (8): p

50 Εν τω βάθει Αισθητικότητα Κλινική Εξέταση Εικόνα αισθητικής αταξίας (ορθοστάτηση βάδισμα). Δοκιμασία Romberg αισθητική vs πυραμιδικής βλάβης Δοκιμασία Mingazzini θετική μόνο επί πυραμιδικής βλάβης 1. Λογοθέτης Ι, Μυλωνάς Ι. Νευρολογία Λογοθέτη, 3η Έκδοση, University Studio Press, 1996, σελ , ISBN Τεντολούρης Ν. Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια στο Στρατηγικές στο σακχαρώδη Διαβήτη (πολυσυγγραφικό) 2012, σελ ISBN : Τεντολούρης Ν. Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια στο Το Διαβητικό Πόδι (πολυσυγγραφικό), 2008, σελ , Εκδόσεις Γ.Β. Παρισιάνος, ISBN: Κρικέλης Ι.Ν. Φυσική Εξέταση και Διάγνωση., 1 η έκδοση, 1961, Επιστημονικές Εκδόσεις Γρ.Κ. Παρισιανου

51 Κινητικός Μηχανισμός Κλινική Εξέταση Νωτιαία εν τω βάθει αντανακλαστικά. - Αχίλλειο αντανακλαστικό (I 1,2 ρίζα, κνημιαίο νεύρο) - Επιγονάτιδικό αντανακλαστικό (Ο 2,3,4 ρίζα, μηριαίο νεύρο) Νωτιαία επιπολής αντανακλαστικά. - Πελματιαίο αντανακλαστικό (Ο 5 - Ι 1,2 ρίζα, κνημιαίο νεύρο) Σημείο Babinski Σημείο Oppenheim Σημείο Chaddock Σημείο Gordon Σημείο Shaeffer Νευρολογία Λογοθέτη, 3 η Έκδοση, University Studio Press, 1996, σελ , ISBN

52 Κινητικός Μηχανισμός Κλινική Εξέταση Εξέταση έκτασης δακτύλων Α: εξέταση της έκτασης όλων των δακτύλων Β: εξέταση ιδιαίτερα τον μεγάλου δακτύλου Νευρολογία Λογοθέτη, 3 η Έκδοση, University Studio Press, 1996, σελ , ISBN

53 Ιδρωκινητική Λειτουργία Κλινική Εξέταση Neuropad Test Tentolouris N, et al. Evaluation of the self-administered indicator plaster neuropad for the diagnosis of neuropathy in diabetes. Diabetes Care Feb;31(2):236-7

54 Από τη Φυσιολογία στην Παθολογία Παθοφυσιολογία Νευρικές Ίνες Κινητικές Αισθητικές Αυτονόμου Νευρικού Συστήματος Μυελίνωση Εμμύλες Εμμύελες Λεπτές Εμμύελες Αμύελες Λεπτές Εμμύελες Αμύελες Ονομασία Αα Αβ/β Αδ C C C Διάμετρος (μm) U Αγωγιμότητας (m/s) Νευρικές Ίνες Λειτουργία Ιστορικό (σημεία συμπτώματα) Δείκτης Συμπτωμάτων Νευροπάθειας Όργανα Μυικός έλεγχος Αντανακλαστικά Κράμπες Δεσμιδώσεις Κεντρομελική Απω μυϊκή αδυναμία Παλλαισθησία Ιδιοδεκτικότητα Κιναισθησία Αφή Πίεση Παραισθησίες Αταξικό βάδισμα Θερμοαισθησία (ψυχρό) 1ο άλγος Πίεση Δυσαισθησίες Αλλοδυνία Αυτόματο άλγος Υπεραλγησία Νευραλγία Θερμοαισθησία (θερμό) 2ο άλγος Πίεση Καρδιακός ρυθμός Αρτηριακή πίεση Γαστρεντερική λειτουργικότητα Ουροποιογεννητική λειτουργικότητα Εφίδρωση Ξηροδερμία Απολέπιση Ψυχρά άκρα Αλλαγή χρώματος ποδών --- Κλινικά Ευρήματα Δείκτης Νευρολογικής Ανικανότητας Ατροφία- Αδυναμία Υποτονία Αντανακλαστικά Παραμορφώσεις Παλλαισθησία Ιδιοδεκτικότητα Κιναισθησία Ψυχρό 1ο άλγος Θερμό 2ο άλγος Υπαισθησία Αναισθησία Ξηροδερμία Αυξημένη εφίδρωση Αλλαγή χρώματος ποδών Λέπτυνση δέρματος Κινητική οδός Επιπολής Αισθητικότητα Εν τω βάθει αισθητικότητα Αυτόνομο ΝΣ Strominger N.L. et al. Noback s Human Nervous System, 7th ed, p

55 Δείκτης Νευρολογικής Ανικανότητας - ΔΝΑ Neuropathy Disability Score - NDS Κλινική Εξέταση Σημείο Ερέθισμα Βαθμός ΑΡ ΔΕ Μεγάς Δάκτυλος Πόνος Φυσιολογικό =0 Παθολογικό =1 Μεγάς Δάκτυλος Δονήσεις Φυσιολογικό =0 (διαπασών 128 Hz) Παθολογικό =1 Λεπτές Εμμύελες Αδ αισθητικές ίνες Εμμύελες Αβ/β αισθητικές ίνες Ράχη ποδός Θερμοκρασία (ράβδοι θερμού-ψυχρού) Φυσιολογικό =0 Παθολογικό =1 Λεπτες Εμμύελες Αδ/ Αμύελες C αισθητικές ίνες Αχίλλεια αντανακλαστικά Σφύρα Φυσιολογικό =0 Eπίταση =1 Παθολογικό =2 Εμμύελες Αα/Αγ κινητικές ίνες Εμμύελες Αα αισθητικες ίνες Μέγιστο Diabetic neuropathy. Boulton AJ, Malik RA. Med Clin North Am Jul;82(4): A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Young M.J. et 1, Boulton AJ, MacLeod AF, Williams DR, Sonksen PH. Diabetologia Feb;36(2):150-4.

56 Από τη Φυσιολογία στην Παθολογία Παθοφυσιολογία Νευρικές Ίνες Κινητικές Αισθητικές Αυτονόμου Νευρικού Συστήματος Μυελίνωση Εμμύλες Εμμύελες Λεπτές Εμμύελες Αμύελες Λεπτές Εμμύελες Αμύελες Ονομασία Αα Αβ/β Αδ C C C Διάμετρος (μm) U Αγωγιμότητας (m/s) Νευρικές Ίνες Λειτουργία Ιστορικό (σημεία συμπτώματα) Δείκτης Συμπτωμάτων Νευροπάθειας Όργανα Μυικός έλεγχος Αντανακλαστικά Κράμπες Δεσμιδώσεις Κεντρομελική Απω μυϊκή αδυναμία Παλλαισθησία Ιδιοδεκτικότητα Κιναισθησία Αφή Πίεση Παραισθησίες Αταξικό βάδισμα Θερμοαισθησία (ψυχρό) 1ο άλγος Πίεση Δυσαισθησίες Αλλοδυνία Αυτόματο άλγος Υπεραλγησία Νευραλγία Θερμοαισθησία (θερμό) 2ο άλγος Πίεση Καρδιακός ρυθμός Αρτηριακή πίεση Γαστρεντερική λειτουργικότητα Ουροποιογεννητική λειτουργικότητα Εφίδρωση Ξηροδερμία Απολέπιση Ψυχρά άκρα Αλλαγή χρώματος ποδών --- Κλινικά Ευρήματα Ατροφία- Αδυναμία Υποτονία Αντανακλαστικά Παραμορφώσεις Παλλαισθησία Ιδιοδεκτικότητα Κιναισθησία Ψυχρό 1ο άλγος Θερμό 2ο άλγος Υπαισθησία Αναισθησία Ξηροδερμία Αυξημένη εφίδρωση Αλλαγή χρώματος ποδών Λέπτυνση δέρματος Δείκτης Νευρολογικής Ανικανότητας --- Κινητική οδός Επιπολής Αισθητικότητα Εν τω βάθει αισθητικότητα Αυτόνομο ΝΣ Strominger N.L. et al. Noback s Human Nervous System, 7th ed, p

57 Διάγνωση της Νευροπάθειας Κλινική Εξέταση Δείκτης Συμπτωμάτων Νευροπάθειας - ΔΣΝ < 3 Απουσία νευροπάθειας 3-4 Ήπια συμπτώματα 5-6 Μέτρια συμπτώματα 7-9 Σοβαρά συμπτώματα Δείκτης Νευρολογικής Ανικανότητας - ΔΝΑ < 3 Απουσία νευροπάθειας 3-5 Σημεία ήπιας βαρύτητας 6-8 Σημεία μέτριας βαρύτητας 9 10 Σημεία σοβαρής νευροπάθειας Διαβητική νευροπάθεια ΔΝΑ 3 + ΔΣΝ 5 ή ΔΝΑ 6 με ή χωρίς συμπτώματα Young MJ et al. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia Feb;36(2):150-4.

58 Κλινική Εξέταση Ταξινόμηση κινδύνου για εμφάνιση ελκών Ταξινόμηση κινδύνου για εμφάνιση ελκών Κατηγορία Παράμετρος Συχνότητα εξέτασης ποδιών 0 Απουσία νευροπάθειας Κάθε χρόνο 1 Νευροπάθεια Κάθε 6 μήνες 2 Νευροπάθεια + Σημεία αρτηριοπάθειας ± Παραμορφώσεις του άκρου ποδός Κάθε 3 μήνες 3 Ιστορικό εξέλκωσης ή ακρωτηριασμού Κάθε 1-3 μήνες Με τροποποίηση, International Working Group on the Diabetic Foot, Suppl., 2003

59 Πόδι Σε Κίνδυνο Εξέλκωσης Διάγνωση Νευροπάθειας (American Diabetes Association 2018) Tip-Therm (Μικρές Ίνες : Αλγαισθησία και Θερμοαισθησία) Ιστορικό Διαπασών (Μεγάλες Ινες : παλλαισθησία και λεπτή αφή) 10-g SWMF (Προστατευτική αισθητικότητα) 1. Pop-Busui R. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association Diabetes Care 2017;40: Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S105 S118

60 Comprehensive Foot Examination and Risk Assessment. A report of the Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care 2008 Aug; 31(8): Πόδι σε κίνδυνο εξέλκωσης Κλινική Εξέταση

61 Πόδι Σε Κίνδυνο Εξέλκωσης Κλινική Εξέταση 5.07/10 g SWMF Διαπασών 128-Hz Εξέταση οξέος άλγους (pinprick sensation) Αχίλλεια Αντανακλαστικά Vibration Perception Threshold 1+ 1 παθολογικό 2 φυσιολογικά (+ κανένα αρνητικό) επιβεβαίωση ΑΠΑ αποκλεισμός ΑΠΑ 1. Boulton, A.J., et al., Comprehensive foot examination and risk assessment: a report of the task force of the foot care interest group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care, (8): p

62 Πόδι Σε Κίνδυνο Εξέλκωσης Κλινική Εξέταση Semmes Weinstein Mono-Filament 5.07 (10 g) πελματιαία των κεφαλών του - 1ου μεταταρσίου οστού - 3ου μεταταρσίου οστού - 5ου μεταταρσίου οστού ραχιαία επιφάνεια του - μεγάλου δακτύλου των ποδών Boulton, A.J., et al., Comprehensive foot examination and risk assessment: a report of the task force of the foot care interest group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care, (8): p