ΕΘΝΙΚΟΝ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟΝ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟN ΑΘΗΝΩΝ

Transcript

1 ΕΘΝΙΚΟΝ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟΝ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟN ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Β ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ, ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Α. ΑΡΜΑΓΑΝΙΔΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ, ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: M. ΚΟΥΤΣΙΛΙΕΡΗΣ ΕΠΙΒΛΕΠOΝ ΜΕΛΟΣ: Ι. ΔΗΜΟΠΟΥΛΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ, ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ, ΕΚΠΑ ΕΠΑΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ CMV ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΣΕ ΜΗ ΑΝΟΣΟΚΑΤΕΣΤΑΛΜΕΝΟΥΣ ΒΑΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Μ.Ε.Θ. ΕΙΡΗΝΗ-ΣΟΦΙΑ Ν. ΚΑΡΑΜΠΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ/ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΑΘΗΝΑ 2017

2 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ Ημερομηνία αίτησης: 20/5/2013 Ημερομηνία ορισμού τριμελούς επιτροπής: 6/6/2013 Ημερομηνία κατάθεσης 1 ης προόδου: 6/6/2014 Ημερομηνία κατάθεσης 2 ης προόδου: 15/7/2015 Ημερομηνία κατάθεσης 3 ης προόδου: 4/7/2016 Ημερομηνία κατάθεσης Διδακτορικής Διατριβής: 4/11/2016 Ημερομηνία παρουσίασης Διδακτορικής Διατριβής: 10/2/2017 Βαθμός: Άριστα Τα μέλη της τριμελούς επιτροπής Επιβλέπoν μέλος: Ιωάννα Μαρία Δημοπούλου, Καθηγήτρια Εντατικής Θεραπείας, Εργαστήριο Πειραματικής Φυσιολογίας, ΕΚΠΑ. Συμβουλευτική Επιτροπή: 1) Απόστολος Αρμαγανίδης, Καθηγητής Εντατικής Θεραπείας, Β Κλινική Εντατικής Θεραπείας, Νοσοκομείο «Αττικόν», ΕΚΠΑ. 2) Βασιλική Παπαευαγγέλου, Καθηγήτρια Παιδιατρικής Λοιμωξιολογίας, Γ Παιδιατρική Κλινική, Νοσοκομείο «Αττικόν», ΕΚΠΑ. Πρόεδρος Ιατρικής Σχολής Αθηνών: Καθηγητής Πέτρος Π. Σφηκάκης Μέλη της 7-μελούς Εξεταστικής Επιτροπής 1) Ιωάννα Μαρία Δημοπούλου, Καθηγήτρια Εντατικής Θεραπείας, ΕΚΠΑ. 2) Απόστολος Αρμαγανίδης, Καθηγητής Εντατικής θεραπειας, ΕΚΠΑ. 3) Παπαευαγγέλου Βασιλική, Καθηγήτρια Παιδιατρικής Λοιμωξιολογίας, ΕΚΠΑ. 4) Βασιλική Γεννηματά, Καθηγήτρια Μικροβιολογίας, ΕΚΠΑ. 5) Στυλιανός Ορφανός, Καθηγητής Εντατικής Θεραπείας, ΕΚΠΑ. 6) Χριστίνα Ρούτση, Αν. Καθηγήτρια Εντατικής Θεραπείας, ΕΚΠΑ. 7) Γεώργιος Δημόπουλος, Αν.Καθηγητής Εντατικής Θεραπείας, ΕΚΠΑ. II

3 III

4 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Τελειώνοντας τη διαδρομή της συγγραφής της παρούσας εργασίας, αισθάνομαι την ανάγκη να ευχαριστήσω ιδιαίτερα κάποιους ανθρώπους που μου έδωσαν τη δυνατότητα να ξεκινήσω, με στήριξαν, με καθοδήγησαν κατά τη διάρκεια εκπόνησης και με βοήθησαν να ολοκληρώσω τη διδακτορική διατριβή μου. Την επιβλέπουσα καθηγήτρια μου κα Δημοπούλου Ιωάννα, Καθηγήτρια Εντατικής Θεραπείας, για τη συνεργασία μας, την επιστημονικά άρτια, πολύτιμη και δημιουργική καθοδήγησή της, καθώς και για τις ώρες που πάντα πρόθυμα μου αφιέρωσε, συμβουλεύοντάς με. Το παρόν πόνημα αναπτύχθηκε και υπολοιήθηκε χάρη σε μια ιδέα που συνέλαβε εκείνη. Εκφράζω την ευγνωμοσύνη μου για τη δυνατότητα που μου δόθηκε να ασχοληθώ με ένα τόσο ενδιαφέρον ερευνητικό θέμα. Τον κ. Αρμαγανίδη Απόστολο, Καθηγητή Εντατικής Θεραπείας, στον οποίο εκφράζω την ευγνωμοσύνη μου για την διακριτική του υποστήριξη και την καθοδήγηση που μου προσέφερε. Ευχαριστώ θερμά την κα Παπαευαγγέλου Βασιλική, Καθηγήτρια Παιδιατρικής-Λοιμωξιολογίας, για την πάντα πρόθυμη συνεργασία της, προκειμένου να ολοκληρωθεί η παρούσα μελέτη. Θα ήταν παράλειψη να μην εκφράσω τις ευχαριστίες μου στην κα Φραντζεσκάκη Φραντζέσκα, Πνευμονολόγο/Εντατικολόγο στο Αττικό Νοσοκομείο, για την παραγωγική και πάντα ευχάριστη συνεργασία μας, τη βοήθειά της στη συγγραφή της διατριβής μου και πάνω από όλα για την, ουσιαστική καθημερινή, υποστήριξή της. Επίσης στην κα Θεοδωρακοπούλου Μαρία, Χειρουργό/Εντατικολόγο στο Αττικό Νοσοκομείο, η οποία αρχικά με προέτρεψε και εν συνεχεία με υποστήριξε, προκειμένου να ξεκινήσω και να ολοκληρώσω την εργασία μου. Η συλλογή των δειγμάτων και περαιτέρω ανάλυση τους δεν θα ήταν εφικτή χωρίς την ουσιαστική βοήθεια που μου παρείχαν οι κυρίες Ρούτση IV

5 Χριστίνα, Αν. Καθηγήτρια στο νοσοκομείο «Ευαγγελισμός», Δούκα Ευαγγελία, Εντατικολόγος στο νοσοκομείο «Ευαγγελισμός» και ο συνάδελφος Νικήτας Νικήτας, παθολόγος στο νοσοκομείο «Αττικόν». Ιδιαίτερες ευχαριστίες οφείλω στη κα Κοτταρίδη Χριστίνα και στην κα Αλεπάκη Μαρία για την καθοριστική συμβολή τους στη διεξαγωγή και ολοκλήρωση των αποτελεσμάτων της μελέτης, καθώς και στον κ. Καρακίτσο Πέτρο, Καθηγητή, στο Εργαστήριο Διαγνωστικής Κυτταρολογίας, νοσοκομείο «Αττικόν». Θεωρώ πολύτιμη τη συμβολή στη διεξαγωγή των αποτελεσμάτων της εργασίας, της κας Βασιλειάδη Αργυρώς-Δήμητρας, Ενδοκρινολόγου στο Αττικό Νοσοκομείο, καθώς και της κας Τζανέλα Μαρινέλλας, Ενδοκρινολόγου στο νοσοκομείο «Ευαγγελισμός». Ευχαριστώ τον κ. Ηλία Ιωαννη για τη συμβολή του στη στατιστική ανάλυση των δεδομένων και τη φίλη κα Γράψα Παναγιώτα, που επιμελήθηκε τη φιλολογική απόδοση του κειμένου. Τέλος, οι θερμότερες ευχαριστίες μου δεν είναι αρκετές για την οικογένειά μου, τόσο για τα εφόδια που όλα αυτά τα χρόνια μου εξασφάλισε, όσο και για την αμέριστη ηθική και ουσιαστική συμπαράστασή της καθόλη τη διάρκεια αυτής της πολύχρονης πορείας. V

6 Στην οικογένεια μου VI

7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΟΙ ΕΡΠΗΤΟΪΟΙ ΚΥΤΤΑΡΟΜΕΓΑΛΟΪΟΣ (CYTOMEGALOVIRUS, ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΣ ΕΡΠΗΤΟΪΟΣ 5) Γονιδίωμα Ανθρώπινου CMV (hcmv) Μορφολογία Δομή Αναπαραγωγή του Ιού ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΣΤΟΝ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟ ΚΥΤΤΑΡΟΜΕΓΑΛΟΪΟ Είσοδος του ιού και Φυσική Ανοσία Έλεγχος της CMV Λοίμωξης και Ειδική Ανοσολογική Απάντηση του Ξενιστή Χυμική Ανοσία Κυτταρική Ανοσία CMV ΛΟΙΜΩΞΗ ΣΕ ΑΝΟΣΟΕΠΑΡΚΕΙΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΒΑΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΕΣ ΤΗΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Παθογένεια Επανενεργοποίησης Επιδημιολογία Διάγνωση ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗ CMV ΝΟΣΟΥ Κλινική Εκδήλωση CMV Νόσου σε Ανοσοανεπαρκείς Ασθενείς Λοίμωξη CMV σε Ασθενείς με Μεταμόσχευση Αιμοποιητικών Κυττάρων Λοίμωξη CMV σε Ασθενείς με Μεταμόσχευση Συμπαγών Οργάνων Λοίμωξη CMV σε HIV-Aσθενείς Κλινική Εκδήλωση CMV Νόσου σε Ανοσοεπαρκείς Ασθενείς Κλινική Εκδήλωση CMV Νόσου σε Ανοσοεπαρκείς Βαρέως Πάσχοντες Ασθενείς ΘΕΡΑΠΕΙΑ CMV ΛΟΙΜΩΞΗΣ Θεραπεία CMV σε Ανοσοανεπαρκείς Ασθενείς Θεραπεία CMV σε Ανοσοεπαρκείς Ασθενείς Θεραπεία CMV σε Ανοσοεπαρκείς Βαρέως Πάσχοντες Ασθενείς ΣΗΨΗ Ορισμοί Επιδημιολογία Παθοφυσιολογία Σήψης Εισαγωγή Ανοσολογική απάντηση στη σήψη Συμμετοχή Οργάνων στη Σήψη Θεραπεία Η ΜΟΝΑΔΑ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Χαρακτηριστικά μιας Γενικής Πολυδύναμης Μονάδας Εντατικής Θεραπείας Χαρακτηριστικά Βαρέως Πάσχοντα Ασθενή Δείκτες Βαρύτητας Νόσου σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Β. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΜΕΘΟΔΟΣ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ VII

8 4. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Χαρακτηριστικά των Ασθενών Συχνότητα (επιπολασμός), Χρόνος και Ατομικά Χαρακτηριστικά Ασθενών με Επανενεργοποίηση CMV Κυτταροκίνες Πλάσματος και Κορτιζόλη Σιέλου στο Σύνολο και Ανά Ομάδα Επανενεργοποίησης CMV Παράγοντες Κινδύνου για την Επανενεργοποίηση CMV Μονοπαραγοντική ανάλυση Πολυπαραγοντική ανάλυση Σχέση Μεταξύ CMV Επανενεργοποίησης και Δυσλειτουργίας των Οργάνων Σχέση Μεταξύ CMV Επανενεργοποίησης και Έκβασης Γ. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Δ.ΠΙΝΑΚΕΣ/ΣΧΗΜΑΤΑ ΜΕΛΕΤΗΣ Ε. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΣΤ. ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ Ζ. ΠΕΡΙΛΗΨΗ/SUMMARY Η. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ Θ. ΞΕΝΟΓΛΩΣΣΗ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ Ι. ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ VIII

9 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1

10 Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΟΙ ΕΡΠΗΤΟΪΟΙ Ο ανθρώπινος κυτταρομεγαλοϊός (CMV) ανήκει στην οικογένεια των ερπητοϊών (Herpes-Viridae), η οποία περιλαμβάνει περίπου 100 είδη ιών, μεγάλου μεγέθους. Όλοι οι ερπητοϊοί έχουν διπλό DNA και κοινή μορφολογία: καψίδιο που περιέχει το DNA, καλυπτήρια στοιβάδα και λιπιδικό περίβλημα. H οικογένεια Herpes-Viridae διαιρείται σε 3 υποοικογένειες (α,β,γ) αναλόγως των βιολογικών ιδιοτήτων των ιών και των ομοιοτήτων των γονιδιακών αλληλουχιών. Παρουσιάζουν ορισμένες χαρακτηριστικές ιδιότητες, όπως κυτταροτροπισμό, προκαλούν οξεία λοίμωξη που ακολουθείται από πολυετή λαθροβίωση σε συγκεκριμένα κύτταρα, υποτροπιάζουσες λοιμώξεις και σοβαρές λοιμώξεις σε ανοσοανεπαρκή/ανοσοκατεσταλμένα άτομα. Οι ερπητοϊοί που είναι παθογόνοι για τον άνθρωπο είναι ο ιός του απλού έρπητα (Herpes Simplex Virus), ο ιός της ανεμευλογιάς/ζωστήρα (Varicella-Zoster Virus), ο ιός Epstein-Barr, oι ερπητοϊοί 6 και 7 (Human Herpes Virus 6 και 7), ο ερπητοϊός 8 (Human Herpes Virus 8, Ιός σχετιζόμενος με το σάρκωμα Kaposi) και ο CMV. Τα χαρακτηριστικά τους παρουσιάζονται στον πίνακα 1. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12 Πίνακας 1. Οικογένεια Herpes-Viridae, ιοί που προσβάλλουν τον άνθρωπο Οικογένεια Ιός Κύτταρα που εμπλέκονται στον παραγωγικό/λυτικό κύκλο Κύτταρα λαθροβίωσης Α HSV-1 Επιθηλιακά, κερατινοκύτταρα Νευρώνας HSV-2 Επιθηλιακά, κερατινοκύτταρα Νευρώνας Επιθηλιακά, κερατινοκύτταρα, T λεμφοκύτταρα, VZV μονοκύτταρα, ενδοθηλιακά, Langerhans, Νευρώνας μονοκύτταρα περιφερικού αίματος Β HCMV Μακροφάγα, δενδριτικά, ενδοθηλιακά, επιθηλιακά και ινοβλάστες CD34+ αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα, μονοκύτταρα HHV-6 T λεμφοκύτταρα Αιμοποιητικά προγονικά κύτταρα HHV-7 T λεμφοκύτταρα T λεμφοκύτταρα Γ EBV Β λεμφοκύτταρα και επιθηλιακά B λεμφοκύτταρα KSHV Λεμφοκύτταρα B λεμφοκύτταρα Αναφορικά με τις κλινικές εκδηλώσεις των ερπητοϊών, η λοίμωξη από τον ιό του απλού έρπητα (HSV) περιλαμβάνει ενδεικτικά οξεία ουλοστοματίτιδα και φαρυγγίτιδα (κυρίως ο τύπος 1) 13,14, λοίμωξη γεννητικών οργάνων (κυρίως ο 2

11 τύπος 2), ερπητική κερατίτιδα, δερματικές εκδηλώσεις, μηνιγγίτιδα και εγκεφαλίτιδα (κυρίως ο τύπος 1) 15. Ο ιός της ανεμευλογιάς έχει μόνο έναν ορότυπο, η ανεμευλογιά είναι η πρωτολοίμωξη και ο έρπης ζωστήρας αποτελεί την κλινική υποτροπή. Οι νοσολογικές οντότητες που σχετίζονται με τη λοίμωξη από EBV είναι η λοιμώδη μονοπυρήνωση 16, το Λέμφωμα Burkitt 17 και ο καρκίνος του ρινοφάρυγγα 18,19. Ο CMV, όπως θα αναλυθεί εκτεταμένα, προκαλεί μόνο ελαφρά νόσο στον υγιή ενήλικα, αποκτά όμως ιδιαίτερη σημασία στην εγκυμοσύνη και την ανοσοκαταστολή. Η κλινική εικόνα λοίμωξης από τον ερπητοϊό 6 (HHV 6) αφορά την εμφάνιση αιφνίδιου εξανθήματος, πυρετό των νηπίων, πυρετικούς σπασμούς (νήπια), εγκεφαλίτιδα 20,21 και λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς 22. Οι λοιμώξεις από HHV 7 παρουσιάζουν αρκετές ομοιότητες με αυτές από HHV 6. Τέλος, ο ανθρώπινος ερπητοϊός 8 έχει συσχετιστεί με ορισμένες σημαντικές νεοπλασματικές νόσους του ανθρώπου, οι οποίες συνήθως αφορούν ασθενείς με AIDS, και παρουσιάζουν κακοήθη εξέλιξη. Έχει αποδειχτεί συσχέτιση με Σάρκωμα Kaposi 23,24, Νόσο Castelman 25 και Λέμφωμα κλειστών κοιλοτήτων (πρωτοπαθές λέμφωμα των ορογόνων κοιλοτήτων) ΚΥΤΤΑΡΟΜΕΓΑΛΟΪΟΣ (CYTOMEGALOVIRUS, ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΣ ΕΡΠΗΤΟΪΟΣ 5) 2.1 Γονιδίωμα Ανθρώπινου CMV (hcmv) Το γονιδίωμα του ιού αποτελείται από ένα γραμμικό διπλής έλικας DNA (235 kb), περιλαμβάνει πάνω από 200 ανοιχτά πλαίσια ανάγνωσης (ORFs) 27,28 που κωδικοποιούν πρωτεΐνες. Παρουσιάζει μια οργάνωση τύπου Ε, με δύο κύριες περιοχές που μπορούν να αναστραφούν μεταξύ τους, γνωστές ως μεγάλη και μικρή περιοχή (Long and Sort). Η κάθε κύρια περιοχή αποτελείται από μία μοναδική περιοχή (Unique, U), η οποία πλαισιώνεται με εσωτερικές επαναλαμβανόμενες αλληλουχίες (Internal Repeat sequences, IR). Στα άκρα των κύριων περιοχών βρίσκονται οι τελικές επαναλαμβανόμενες αλληλουχίες (Terminal Repeat sequences, TR) και συνολικά το γονιδίωμα έχει τη μορφή TRL- UL-IRL-IRS-US-TRS 29 (Εικόνα 1). ΕΙΚΟΝΑ 1. CMV ΓΟΝΙΔΙΩΜΑ UL US TRL IRL/IRS TRS 3

12 2.2 Μορφολογία Δομή Το πλήρες σωματίδιο του ιού ονομάζεται βίριο (virio) και αποτελείται, εξετάζοντας το από μέσα προς τα έξω, από τον πυρήνα (core) που περιέχει το DNA και ένα εικοσαεδρικό καψίδιο (capsid), το οποίο περιβάλλεται από ένα άμορφο περίβλημα που ονομάζεται καλυπτήρια στοιβάδα ή μεμβράνη (tegument) 30. Τα παραπάνω στοιχεία περικλείονται σε ένα περίβλημα διπλοστοιβάδας λιπιδίων που περιέχει ιικές γλυκοπρωτεϊνες και ονομάζεται φάκελος ή περίβλημα (envelope) 5. (Εικόνα 2). Η δομή του καψιδίου είναι χαρακτηριστική, κοινή για όλους τους ερπητοϊούς και συντίθεται από 4 πρωτεΐνες που είναι Viral capsid Glycoprotein Tegument ds DNA Membrane οργανωμένες σε 162 καψοµερίδια (12 πενταμερή και 150 εξαµερή) και από 320 τριπλέτες που είναι τοποθετημένες ανάμεσα στα καψομερίδια 30. Η καλυπτήρια στοιβάδα (tegument) περιέχει τις περισσότερες από τις ιικές πρωτεΐνες, με κύριο εκπρόσωπο την πρωτεΐνη pp65 που εκφράζεται στο μεγαλύτερο ποσοστό (προϊόν του γονιδίου UL83) 31. Άλλες πρωτεΐνες της καλυπτήριας στοιβάδας είναι ο ιικός ενεργοποιητής pp71 (προϊόν του γονιδίου UL82), η πρωτεΐνη ωρίμανσης πυρήνα pp150 (προϊόν του γονιδίου UL32), καθώς και η μεγαλύτερη πρωτεΐνη καλυπτήριας μεμβράνης (Large Tegument Protein, LTP, προϊόν του γονιδίου UL48) 31 κ.α. Στην καλυπτήρια στοιβάδα, εκτός από τις ιικές πρωτεΐνες, ανευρίσκονται πρωτεΐνες καθώς και RNA, προερχόμενα από κύτταρα ξενιστών που είχε προσβάλει ο ιός 5. Τα συστατικά της μη δομημένης μεμβράνης αρχίζουν να διαμορφώνουν το κυτταρικό περιβάλλον αμέσως μετά την είσοδο του ιού, ακόμα και πριν από την έναρξη της γονιδιακής έκφρασης. Γνωστές δραστηριότητες των πρωτεϊνών 4

13 περιλαμβάνουν τη διαφυγή από την ανοσοεπιτήρηση, τη μεταφορά του καψιδίου στον πυρήνα του ξενιστή, τη ρύθμιση του κυτταρικού κύκλου και κυρίως την ενεργοποίηση της γονιδιακής έκφρασης του CMV 32. Αναφορικά, η pp65 εμπλέκεται στην καταστολή της ανοσολογικής απάντησης 32, ενώ η pp71 διευκολύνει την έκφραση των άμεσα πρώιμων γονιδίων (IE), προάγει την εξέλιξη του κυτταρικού κύκλου και εμποδίζει την έκφραση του MHC στην επιφάνεια των κυττάρων 32. Το περίβλημα του CMV παρουσιάζει προεξοχές γλυκοπρωτεΐνης που καθορίζουν πολλά από τα μείζονα βιολογικά χαρακτηριστικά των ερπητοϊών. Εμπλέκονται στην κυτταρική προσκόλληση και στη διείσδυση του ιού και περιλαμβάνουν τη γλυκοπρωτεΐνη B (gb), και τις gh, gl, gm, gn, και go 5. CMV 1.Είσοδος 2.3 Αναπαραγωγή του Ιού Η αναπαραγωγή του ιού περιλαμβάνει 6 διαφορετικά στάδια: το στάδιο προσρόφησης, διείσδυσης, απέκδυσης, σύνθεσης, συναρμολόγησης και απελευθέρωσης του hcmv. Αναλυτικότερα, ο ιός συνδέεται με το κύτταρο 2.Απέκδυση SP1 NFkB ΚΥΤΤΑΡΟΠΛΑΣΜΑ ΜΕΤΑΓΡΑΦΗ ΠΡΩΤΕΙΝΩΝ ΙΟΥ ΕΙΚΟΝΑ 3. ΚΥΚΛΟΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ CMV 3.Αντιγραφή μεταγραφή DNA-CMV μέσω των γλυκοπρωτεΐνών 6.Απελευθέρωση ιών και λύση κυττάρου 4,5. Τελική συναρμολόγηση. Έξοδος από πυρήνα (π.χ. gb και gh) σε ειδικό υποδοχέα (ή υποδοχείς) κυτταρικής της μεμβράνης π.χ. τον προερχόμενο από αιμοπετάλια αυξητικό παράγοντα (PDGF) 33,34. Ακολουθεί σύντηξη του ελύτρου με την κυτταρική μεμβράνη, προκειμένου να απελευθερωθούν τα νουκλεοκαψίδια στο κυτταρόπλασμα. Στο στάδιο της απέκδυσης, απελευθερώνεται το πυρηνικό οξύ 5

14 στο κυτταρόπλασμα και μεταφέρεται στον κυτταρικό πυρήνα. Έπεται το στάδιο της σύνθεσης, που περιλαμβάνει τη μεταγραφή του πυρηνικού οξέος και τη σύνθεση πρωτεϊνών του ιού, το στάδιο της συναρμολόγησης και τελικώς η απελευθέρωση των ιών με λύση του κυττάρου-ξενιστή 33,34 (Εικόνα 3, προσαρμογή από βιβλιογραφική αναφορά 35). Κατά τη διάρκεια της παραγωγικής λοίμωξης σε ινοβλάστες ανθρώπου (τύπος κυττάρων που χρησιμοποιούνται εκτεταμένα για την καλλιέργεια του hcmv in vitro), τα γονίδια εκφράζονται συντονισμένα με εικόνα χρονικού καταρράκτη 35. Αρχικά, ένα μέρος του γονιδιώματος του ιού μεταγράφεται και μεταφράζεται για την παραγωγή των άμεσα πρώιμων πρωτεϊνών (Immediate- Early, ΙΕ). Πρόκειται για πρωτεΐνες ρυθμιστικές (οι πιο σημαντικές είναι οι κύριες, major, πρωτεΐνες IE72 και IE86), οι οποίες διαδραματίζουν κεντρικό ρόλο στον έλεγχο της γονιδιακής έκφρασης του ιού και του κυττάρου 32,35. Σχετίζονται άμεσα με τον πολλαπλασιασμό του CMV, την επακόλουθη λύση του κυττάρου και προάγουν τη σύνθεση των πρώιμων πρωτεϊνών (Early, Ε). Οι πρώιμες πρωτεΐνες (E) σχετίζονται με την αντιγραφή του DNA του ιού, ενώ η έκφραση των όψιμων γονιδίων του ιού (Late, L) έχει ως αποτέλεσμα την παραγωγή δομικών πρωτεϊνών του CMV, επιτρέποντας την συναρμολόγηση και την έξοδο του. H έκφραση των πρώιμων και όψιμων γονιδίων εξαρτάται από την έκφραση του γονιδίου IE 32, ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΣΤΟΝ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟ ΚΥΤΤΑΡΟΜΕΓΑΛΟΪΟ Ο CMV, κατά την οξεία φάση της λοίμωξης, μολύνει διαφορετικούς τύπους κυττάρων, όπως ενδοθηλιακά κύτταρα, επιθηλιακά κύτταρα, ινοβλάστες, πολυμορφοπύρηνα, μονοκύτταρα και δενδριτικά κύτταρα (DCs) 36,37. Η διαφοροποίηση των μολυσμένων μονοκυττάρων σε μακροφάγα οδηγεί σε ενεργό λοίμωξη, η παρουσία του ιού στα ενδοθηλιακά και στα αιμοποιητικά κύτταρα διευκολύνει την εξάπλωση του ιού στον ξενιστή, ενώ οι ινοβλάστες και τα κύτταρα των λείων μυϊκών ινών παρέχουν το κατάλληλο υπόστρωμα για τον αποτελεσματικό πολλαπλασιασμό του 36,37. 6

15 Σε υγιή άτομα, η πρωτογενής λοίμωξη του CMV αρχίζει με τον πολλαπλασιασμό του ιού στα επιθηλιακά κύτταρα του βλεννογόνου και την επακόλουθη λύση των κυττάρων. Μετέπειτα, ο ιός διασκορπίζεται σε κύτταρα της μυελοειδούς σειράς (μονοκύτταρα, προγονικά αιμοποιητικά κύτταρα CD34 + ), όπου εγκαθίσταται σε λανθάνουσα μορφή 38. Κατά τη διάρκεια της ενεργού λοίμωξης, ο CMV απεκκρίνεται στα ούρα, στο σάλιο και στο μητρικό γάλα, υποδεικνύοντας τη συμμετοχή μιας πλειάδας ιστών ως εστιών λοίμωξης και μετάδοσης του Είσοδος του ιού και Φυσική Ανοσία Τα κύρια συστατικά της φυσικής ανοσίας είναι οι ανατομικοί φραγμοί (δέρμα, βλεννογόνοι), τα κύτταρα (ουδετερόφιλα και μονοκύτταρα/μακροφάγα, φονικά ΝΚ κύτταρα), οι κυτταροκίνες (TNF, IL-1, IL- 12, IFN-γ), το σύστημα του συμπληρώματος και οι πρωτεΐνες οξείας φάσης. Η φυσική ανοσολογική απάντηση του ξενιστή είναι ισχυρή, ταχεία, αποτελεί την πρώτη γραμμή άμυνας κατά της λοίμωξης από CMV και ενεργοποιείται από την είσοδο του ιού στα κύτταρα 39. Ο hcmv επάγει τη φυσική ανοσολογική απάντηση μέσω της παραγωγής προφλεγμονωδών κυτταροκινών και της ενεργοποίησης της οδού της ιντερφερόνης τύπου 1, τόσο σε ανοσοανεπαρκείς, όσο και σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς. Η επαγωγή είναι ταχεία και δεν προϋποθέτει τη μεταγραφή του ιού 39. Επισημαίνεται ότι οι ιντερφερόνες τύπου 1 (IFN-α/β) διαδραματίζουν κεντρικό ρόλο στην αντι-ιική απάντηση, δεδομένου ότι επάγουν την απόπτωση των μολυσμένων κυττάρων από τον ιό, καθιστούν τα κύτταρα ανθεκτικά στη λοίμωξη, ενεργοποιούν την επίκτητη ανοσία και, τέλος, επάγουν την κυτταρική ανανέωση και τον πολλαπλασιασμό των αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων 40. Αναλυτικότερα, η ενεργοποίηση των κυττάρων της φυσικής ανοσίας βασίζεται στην αναγνώριση μιας ομάδας μοριακών προτύπων που ονομάζονται Pathogen-associated molecular patterns (PAMPs). H αναγνώριση του ιού επιτυγχάνεται μέσω των υποδοχέων αναγνώρισης προτύπων (Pattern recognition receptors, PPRs), όπου πρωταγωνιστικό ρόλο 7

16 διαδραματίζουν οι Toll-like 2 διαμεμβρανικοί υποδοχείς (TLR2). Οι TLRs εκφράζονται σε υψηλά επίπεδα σε φαγοκυτταρικά κύτταρα, όπως τα δενδριτικά κύτταρα και τα μακροφάγα, ωστόσο, όλοι οι τύποι κυττάρων φαίνεται να εκφράζουν τουλάχιστον ένα υποσύνολο αυτών των υποδοχέων 41. Οι γλυκοπρωτεΐνες gb και gh του φακέλου (envelope) αλληλοεπιδρούν με τους TLR2, η ενεργοποίηση είναι ανεξάρτητη της μεταγραφής του ιού και οδηγεί στην ενεργοποίηση του μεταγραφικού πυρηνικού παράγοντα ΝF-κΒ. Το αποτέλεσμα είναι η επαγωγή της παραγωγής προφλεγμονωδών κυτταροκινών (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-12 και IL-18) και της έκφρασης μορίων απαραίτητων για την έναρξη της ειδικής ανοσολογικής απάντησης (MHC, συνδιεγερτικά μόρια) 41,42,43. Αρκετοί άλλοι υποδοχείς, όπως ο υποδοχέας του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (EGFR), ο προερχόμενος από αιμοπετάλια ΕΙΚΟΝΑ 4 υποδοχέας αυξητικού παράγοντα (PDGFR) και οι ιντεγκρίνες διαμεσολαβούν στην προσκόλληση και στην είσοδο του ιού 43. Επισημαίνεται ότι η αλληλεπίδραση υποδοχέα-ιού εμφανίζει ειδικότητα, π.χ. η γλυκοπρωτεΐνη gb του ιού συνδέεται με την πρωτεΐνη μεμβράνης DC-SIGN των δενδριτικών κυττάρων (DCs) 44. Επιπρόσθετα, έχει αποδειχθεί ότι διαλυτή μορφή της gb είναι ικανή να ενεργοποιήσει την οδό παραγωγής ιντερφερόνης τύπου 1 (IFN-α/β), μέσω της ενεργοποίησης του μεταγραφικού ρυθμιστή των γονιδίων της (IRF3) 43,44 (Εικόνα 4, προσαρμογή από βιβλιογραφική αναφορά 44). 8

17 Η είσοδος του ιού στο ξενιστή προκαλεί ενεργοποίηση των «επαγγελματιών» αντιγονοπαρουσιαστικών κύτταρων (ώριμα δενδριτικά κύτταρα: Antigen-Presenting Cells, APCs), επιστράτευση και ενεργοποίηση των φονικών NK κυττάρων, που ενεργοποιούν, με τη σειρά τους, τα Τ λεμφοκύτταρα και τα APCs 43. Ειδικότερα, τα NK κύτταρα λειτουργούν ως φρουροί του ανοσοποιητικού συστήματος στην είσοδο του CMV και θεωρούνται γέφυρα μεταξύ της φυσικής και ειδικής ανοσολογικής απάντησης. Εφόσον μετακινηθούν στο σημείο της φλεγμονής, τα φονικά ΝΚ κύτταρα αλληλοεπιδρούν με τους άλλους τύπους κυττάρων που εμπλέκονται στην απάντηση της φυσικής ανοσίας 45. Τα φονικά ΝΚ κύτταρα, προκειμένου να γίνουν πλήρως λειτουργικά δραστικά κύτταρα, απαιτούν ενεργοποίηση από τις ιντερφερόνες τύπου 1 (IFN-α/β), καθώς και από τις προ-φλεγμονώδεις κυτταροκίνες, όπως η ιντερλευκίνη-15 (IL-15), IL- 12 και IL-18. Αυτές οι κυτταροκίνες μπορούν να παραχθούν άμεσα από μολυσμένα κύτταρα, από ενεργοποιημένα δενδριτικά κύτταρα ή από μακροφάγα. Τα φονικά NK κύτταρα παρέχουν ταχεία κυτταροτοξική δράση (η οποία μεσολαβείται από την απελευθέρωση περφορίνης και γκρανενζύμων) και, μέσω της παραγωγής της IFN-γ, διαμορφώνουν την ανοσολογική απόκριση των Th1 κυττάρων 45,46 (Εικόνα 5, προσαρμογή από βιβλιογραφική αναφορά 47). Τα δενδριτικά κύτταρα (DCs) είναι πιθανώς η κύρια πηγή παραγωγής της IFN τύπου 1 (IFN-α/β) και της IL-12, απαραίτητων για την ενεργοποίηση του NK κυττάρου, το οποίο με τη σειρά του, επηρεάζει την ωρίμανση και την 9

18 λειτουργική ικανότητα του δενδριτικού κυττάρου, μέσω της παραγωγής IFNγ 47. Η σημασία των NK κυττάρων επιβεβαιώνεται και από την παρουσία γονιδίων στο DNA του CMV, προκειμένου να αποτραπεί η ενεργοποίηση τους 48, Έλεγχος της CMV Λοίμωξης και Ειδική Ανοσολογική Απάντηση του Ξενιστή Η ειδική ανοσολογική απάντηση του ξενιστή, κατά την πρωτογενή λοίμωξη, είναι από τις ισχυρότερες που έχουν καταγραφεί, με δραστηριοποίηση τόσο της χυμικής, όσο και της κυτταρικής μορφής 50,51. Η ανάπτυξη της επίκτητης απάντησης είναι απαραίτητη για τον τελικό έλεγχο της πρωτογενούς λοίμωξης του CMV, μετά την οποία ο ιός θα εισέλθει σε μια φάση λανθάνουσας κατάστασης. Η καθιέρωση συνεχούς και μακράς διάρκειας ανοσολογικής απάντησης είναι ζωτικής σημασίας, σε υγιή άτομα, στη διατήρηση του ιού σε λαθροβίωση, αποτρέποντας την παραγωγική (λυτική) λοίμωξη. Αντιθέτως, η «λυτική» ικανότητα του CMV σε ανοσοανεπαρκή άτομα οδηγεί στον ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό του ιού, με σοβαρή νοσηρότητα και θνητότητα 52, Χυμική Ανοσία Τα Β λεμφοκύτταρα είναι κύτταρα της ειδικής ανοσίας και έχουν εξελιχθεί στο να αναγνωρίζουν μεγάλη ποικιλία αντιγόνων. Η ενεργοποίηση των Β λεμφοκυττάρων και η διαφοροποίηση τους σε πλασματοκύτταρα, που εκκρίνουν αντισώματα, πυροδοτείται από το αντιγόνο και συνήθως απαιτεί την παρουσία των Τ βοηθητικών λεμφοκυττάρων. Κατά την πρωτοπαθή λοίμωξη από τον CMV, η χυμική ανοσία επιτελείται μέσω ειδικών αντισωμάτων, που αναγνωρίζουν, δομικές και μη δομικές, πρωτεΐνες του ιού (π.χ. pp65, pp150 της καλυπτήριας μεμβράνης, gb, gh και gh/gl γλυκοπρωτείνες του περιβλήματος, μη δομική πρωτεΐνη: άμεσα πρώιμη IE1) 36,54. Οι μελέτες υποδεικνύουν ότι η χυμική απάντηση σχετίζεται με την πρόληψη της αιματογενούς διασποράς του ιού και πιθανώς σχετίζεται με την ελαχιστοποίηση των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου 55. Ο ρόλος των 10

19 αντισωμάτων στην προστασία και στον έλεγχο της CMV λοίμωξης υποστηρίζεται από δεδομένα που αφορούν τόσο ζωικά, όσο και ανθρώπινα μοντέλα. Ειδικότερα, σε μελέτες με ινδικά χοιρίδια, η παθητική ανοσοποίηση με αντισώματα κυτταρομεγαλοϊού αύξησε την επιβίωση των νεογνών, ενώ η ενεργός ανοσοποίηση εγκύων ινδικών χοιριδίων μείωσε τη CMV λοίμωξη του εμβρύου 34,56. Όσον αφορά τα δεδομένα από ανθρώπους, είναι πλέον τεκμηριωμένο ότι οι έγκυοι γυναίκες με προηγηθείσα hcmv λοίμωξη, μεταδίδουν τον ιό στο έμβρυο με χαμηλότερη συχνότητα, από ό,τι οι έγκυοι με πρωτοπαθείς λοιμώξεις 34,56. Η πιθανότητα μετάδοσης της λοίμωξης από τη μητέρα στο έμβρυο αυξάνει σημαντικά, εάν η χυμική απάντηση στον hcmv είναι χαμηλής λειτουργικής συγγένειας (avidity) και μικρής εξουδετερωτικής ικανότητας (affinity) 56. Η σημασία της χυμικής απάντησης υποστηρίζεται και από μελέτες σε ανοσοανεπαρκείς ασθενείς. Πράγματι, η πρωτοπαθής λοίμωξη είναι πιο συχνή και πιο σοβαρή σε ασθενείς με μεταμόσχευση συμπαγούς οργάνου οροαρνητικούς IgG CMV αντισωμάτων, σε σχέση με οροθετικούς ασθενείς 56. Επιπρόσθετα, σε ασθενείς με αλλογενή μεταμόσχευση μυελού η παραγωγή υψηλών τίτλων αντισωμάτων (ειδικών για τη γλυκοπρωτεΐνη gb, gh) σχετίζεται με αύξηση της επιβίωσης Κυτταρική Ανοσία Το μέγεθος της ανοσολογικής απάντησης, μέσω των ειδικών κατά του CMV T-λεμφοκυττάρων, αποτελεί την πιο εντυπωσιακή πτυχή της δια βίου αλληλεπίδρασης μεταξύ του ιού και του ξενιστή. Τα Τ-λεμφοκύτταρα είναι απαραίτητα για να περιορίσουν την αντιγραφή του ιού και να αποτρέψουν την εκδήλωση νόσου, αλλά δεν εξαλείφουν τον ιό και δεν εμποδίζουν την μετάδοση του 55. Τα χαρακτηριστικά του CMV που καθορίζουν την τόσο μεγάλη και μακροχρόνια απάντηση των Τ-κυττάρων, σε απουσία ανιχνεύσιμης ιαιμίας, δεν έχουν πλήρως διευκρινισθεί. Η σχετικά παρατεταμένη αλλά μειωμένη αντιγραφή του ιού, κατά τη διάρκεια της πρωτοπαθούς λοίμωξης, μάλλον επάγει την επιστράτευση των ειδικών Τ κυττάρων από το «διαμέρισμα μνήμης». 11

20 Αναφέρεται ότι περίπου το 10% του πληθυσμού των CD4 + και CD8 + κυκλοφορεί στο περιφερικό αίμα ως ειδικά CMV κύτταρα μνήμης Κυτταρολυτικά Τ-λεμφοκύτταρα (CD8 + T) Τα κυτταρολυτικά Τ-λεμφοκύτταρα απαντούν στο αντιγονικό ερέθισμα, καταστρέφοντας το κύτταρο που παρουσιάζει το αντιγόνο και αποτελούν βασικό μηχανισμό άμυνας έναντι των ιών. Το ποσοστό των ειδικών CD8 + Τ- λεμφοκυττάρων που ευθύνονται για την ανοσολογική απάντηση άντι-hcmv είναι εξαιρετικά μεγάλο και αφορά κατά μέσο όρο το 10% των CD8 + στο περιφερικό αίμα υγιών φορέων του ιού και έως 40% των CD8 + των ηλικιωμένων 34, 58. Έχει αποδειχτεί ότι η απάντηση των CD8 + T-λεμφοκυττάρων σίγουρα σχετίζεται με δύο αντιγόνα: την πρωτεΐνη pp65 (προϊόν του γονιδίου UL83) και την άμεσα πρώιμη κύρια πρωτεΐνη IE1 59. Βεβαίως, η αναγνώριση πεπτιδίων του ιού μέσω του Τ-λεμφοκυττάρου είναι ευρύτερη και πιο περίπλοκη διαδικασία. Πράγματι, εκτός από τις pp65 και ΙΕ1, που προκαλούν το 40% του συνόλου της αντίδρασης των ειδικών CD8 + Τ-λεμφοκυττάρων, ανάλογη δράση εμφανίζουν και οι pp28, pp50, gh, gb 56, η μοναδική μικρή περιοχή 2 (unique short 2, US2), US3, US6, US11, UL16 και UL Τα ειδικά κυτταρολυτικά Τ-λεμφοκύτταρα, μέσω του κυτταρικού υποδοχέα αντιγόνου (TCR), αναγνωρίζουν τα παραπάνω αναφερόμενα πεπτιδικά τμήματα του ιού, τα οποία εκτίθενται από τα μόρια MHC-I της επιφάνειας των αντιγονοπαρουσιαστικών κυττάρων. Η αναγνώριση, σε συνδυασμό με την έκθεση σε κυτταροκίνες, προερχόμενες από τα ειδικά CD4 + Τ-λεμφοκύτταρα, ενεργοποιεί τα CD8 + T-λεμφοκύτταρα και τα διαφοροποιεί. Η ανάπτυξη της κυτταροτοξικής δράσης μέσω ενζύμων και κυτταροκινών έχει ως τελικό αποτέλεσμα την επαγωγή του μηχανισμού απόπτωσης και το θάνατο του μολυσμένου κυττάρου 55,60. Όσον αφορά τη χρονική πορεία εμφάνισης των φαινοτύπων των ειδικών Τ-λεμφοκυττάρων είναι δύσκολο να παρακολουθηθεί σε ασυμπτωματικά υγιή άτομα, καθώς η έναρξη της πρωτοπαθούς λοίμωξης περνά συνήθως απαρατήρητη. Η πλειονότητα των παρατηρήσεων των φαινοτύπων αφορά 12

21 ασθενείς λήπτες μοσχεύματος νεφρού (οροαρνητικοί IgG CMV λήπτες, από οροθετικούς δότες μοσχεύματος) 55. Ειδικότερα, κατά την πρωτοπαθή λοίμωξη, ένα υψηλό ποσοστό των ειδικών Τ λεμφοκυττάρων παρουσιάζει φαινότυπο όπως τα ενεργοποιημένα αρχέγονα (naïve) κύτταρα (δείκτες κυτταρικής επιφάνειας: CD45RA pos, CD45R0 pos, δείκτης πυρήνα που σχετίζεται με κυτταρικό πολλαπλασιασμό: Κι67 pos ) 60, 58. Τα CD8 + Τ-λεμφοκύτταρα που παρουσιάζουν φαινότυπο CD45RA neg CD28 neg CD27 pos CCR7 neg στην επιφάνειά τους, απελευθερώνουν ένζυμα με κυτταροτοξικό αποτέλεσμα (effectors). Στη φάση ανάρρωσης από τη λοίμωξη, τα ειδικά CD8 + Τ-λεμφοκύτταρα εκφράζουν στην επιφάνεια τους χαρακτηριστικά κυττάρων μνήμης 60 (CD45RA neg, CD45R0 pos ) (memory). Στους επόμενους μήνες μετά την αρχική απάντηση, τα ειδικά CD8 + Τ- λεμφοκύτταρα σταδιακά χάνουν την έκφραση του CD27 και αποκτούν εκ νέου έκφραση του CD45RA, διατηρώντας, όμως, μια περιορισμένη κυτταροτοξική ικανότητα (Εικόνα 6, προσαρμογή από βιβλιογραφική αναφορά 56) 58, Βοηθητικά Τ-λεμφοκύτταρα (CD4+Τ) Η ενεργοποίηση των βοηθητικών Τ-λεμφοκυττάρων έχει ως αποτέλεσμα την παραγωγή μεσολαβητών, συσχετίζεται με τη διαφοροποίηση των Β- κυττάρων σε πλασματοκύτταρα και με τη ρύθμιση της λειτουργίας του 13

22 ανοσοποιητικού συστήματος. Αν και έχει δοθεί μεγάλη έμφαση στον κυτταρολυτικό ρόλο των CD8 + Τ-λεμφοκυττάρων, υπάρχουν δεδομένα που υποστηρίζουν ότι τα CD4 + Τ-λεμφοκύτταρα παίζουν επίσης σημαντικό ρόλο στον έλεγχο της CMV λοίμωξης. Τα CD4 + Τ-λεμφοκύτταρα, εκτός της κλασικής βοηθητικής λειτουργίας που ήδη αναφέρθηκε, παρουσιάζουν κυτταροτοξική δράση, ενώ πρόσφατα περιγράφηκαν υποπληθυσμοί ικανοί στην αναγνώριση πρωτεϊνών που εκφράζονται κατά τη διάρκεια λαθροβίωσης του ιού 61. Τα ειδικά έναντι του ιού CD4 + Τ-λεμφοκύτταρα παρουσιάζουν ισχυρή πολλαπλασιαστική απάντηση έναντι μεμονωμένων πρωτεϊνών του ιού (π.χ. pp65, γλυκοπρωτεΐνες Β και Η) 56,61 και μπορούν να εμποδίσουν, μέσω της ιντερφερόνης γ (IFN-γ), την αντιγραφή του ιού 62. Κατά την πρωτοπαθή λοίμωξη, τα ειδικά CD4 + Τ-λεμφοκύτταρα παρουσιάζουν CD28 pos CD27 pos φαινότυπο, ενώ, κατά την λανθάνουσα φάση, οι κυτταροτοξικοί ειδικοί κλώνοι CD4 pos CD28 neg είναι αποτέλεσμα επιλογής των αρχικών ειδικών CD4 + Τ-κυττάρων, αλλά και ανεξάρτητης μεταγενέστερης διαφοροποίησης CMV ΛΟΙΜΩΞΗ ΣΕ ΑΝΟΣΟΕΠΑΡΚΕΙΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΒΑΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΕΣ ΤΗΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Ο ανθρώπινος κυτταρομεγαλοϊός (hcmv) αποτελεί αδιαμφισβήτητο παθογόνο σε ανοσοανεπαρκή άτομα, η σημασία, όμως, της επανεργοποίησης σε ανοσοεπαρκείς βαρέως πάσχοντες ασθενείς της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας (Μ.Ε.Θ.) δεν έχει πλήρως αποσαφηνιστεί. Μολονότι υπάρχει μεταβλητότητα στους πληθυσμούς μελέτης, στη διαγνωστική προσέγγιση και στην στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων, πολλαπλές μελέτες έχουν τεκμηριώσει τη λοίμωξη του CMV σε μη ανοσοκατεσταλμένους ενήλικες νοσηλευόμενους στη Μ.Ε.Θ. Ο πιθανός μηχανισμός λοίμωξης θεωρείται η επανεργοποίηση του ιού και όχι η πρωτοπαθής λοίμωξη. 14

23 4.1 Παθογένεια Επανενεργοποίησης Λανθάνουσα φάση λοίμωξης από CMV Ο ιός του CMV παρουσιάζει παγκόσμια κατανομή. Με όποια οδό και σε όποια ηλικία αποκτηθεί η νόσος, δεν εκριζώνεται, αλλά ενσωματώνεται στα κύτταρα του ξενιστή σε λανθάνουσα μορφή. Η προηγηθείσα πρωτοπαθής λοίμωξη επιβεβαιώνεται από τη εύρεση IgG αντισωμάτων και η ορομετατροπή αφορά ποσοστό 65% μεταξύ ετών και 91% σε ηλικίες μεγαλύτερες των 80 ετών 64,65. Προκειμένου να εκτιμηθεί η επανενεργοποίηση του ιού σε νοσηλευόμενους ασθενείς στη Μ.Ε.Θ., θα πρέπει, αρχικά, να καθοριστεί η έννοια της λανθάνουσας φάσης της λοίμωξης. Πιθανώς, ο πιο αποδεκτός ορισμός της λαθροβίωσης είναι η παρουσία ιικού DNA στους ιστούς, χωρίς, όμως, να συνυπάρχει ο χαρακτηριστικός λυτικός κύκλος. Πράγματι, οι έως τώρα μελέτες υποστηρίζουν ότι, κατά τη λαθροβίωση, παρουσιάζεται μια παροδική έκφραση ενός υποσυνόλου ιικών γονιδίων, με απουσία πολλαπλασιασμού του ιού. Επιπλέον, επιβεβαιώνεται η αδυναμία έναρξης παραγωγικής (λυτικής) φάσης του ιού πριν από την εγκατάσταση της λανθάνουσας μορφής 66. Το DNA του ιού μπορεί να ανιχνευθεί σε διάφορους τύπους κυττάρων, συμπεριλαμβανομένων των μονοκυττάρων/μακροφάγων, των λεμφοκυττάρων, των CD34 + αιμοποιητικών προγονικών κυττάρων, των δενδριτικών και των ενδοθηλιακών κυττάρων 34. Η παρουσία του DNA CMV, σε ορισμένους τύπους κυττάρων, εκφράζει περισσότερο τη φαγοκυττάρωση των ακέραιων ιοσωματιδίων παρά τον πολλαπλασιασμό του ιού. Επιπρόσθετα, ο πολλαπλασιασμός του ιού σχετίζεται με την κατάσταση διαφοροποίησης του κυττάρου. Διαφοροποιημένα κύτταρα επιτρέπουν την αντιγραφή του DNA, ενώ οι μη διαφοροποιημένες μορφές επιτρέπουν την είσοδο του ιού, αλλά εμποδίζουν τον πολλαπλασιασμό του 34. Από την ανάλυση των δεδομένων μέχρι στιγμής, τόσο in vivo, όσο και in vitro, προκύπτει ότι θεωρείται ο μυελός των οστών δεξαμενή του CMV και ότι η διασπορά της λανθάνουσας μορφής γίνεται, μέσω του περιφερικού αίματος, 15

24 από τα μονοκύτταρα και τα ανώριμα δενδριτικά κύτταρα. Η διαφοροποίηση αυτών των κυττάρων σε μακροφάγα ιστών και σε ώριμα δενδριτικά κύτταρα οδηγεί εν συνεχεία στην τοπική επανενεργοποίηση 35. Αναλυτικότερα, ο CMV βρίσκεται σε λανθάνουσα κατάσταση στα μονοκύτταρα, χωρίς να εκφράζει ιικά γονίδια. Όταν τα μονοκύτταρα του περιφερικού αίματος διαφοροποιηθούν σε μακροφάγα ιστών, όπως συμβαίνει κατά τη διάρκεια φλεγμονωδών καταστάσεων (έγκαυμα, σήψη, τραύμα και χειρουργική επέμβαση), τότε τα ιικά γονίδια εκφράζονται και ο ιός πολλάπλάσιάζεται 67,68. Αλληλεπίδραση σε μοριακό επίπεδο CMV-κυττάρου. Όπως ήδη έχει προαναφερθεί, ο πολλαπλασιασμός του ιού και η επακόλουθη παραγωγική (λυτική) διαδικασία είναι αποτέλεσμα μιας αλληλουχίας γεγονότων, η οποία οδηγεί στη σύνθεση των άμεσα πρώιμων (IE), πρώιμων (E) και όψιμων πρωτεϊνών (L) 69. Σε μοριακό επίπεδο, η επανενεργοποίηση του ιού είναι μια πολυπαραγοντική και πολυσταδιακή διαδικασία. Ως πρώτο βήμα θεωρείται η ενεργοποίηση των γονιδίων του CMV που ονομάζονται άμεσα-πρώιμα (Immediate Early-IE), ενώ η προαγωγή της μεταγραφής τους ρυθμίζεται από το σύστημα του major intermediate-early υποκινητή (MIEP). Προκειμένου να εγκατασταθεί η λαθροβίωση του ιού, είναι απαραίτητη η ταυτόχρονη επιστράτευση κυτταρικών ενζύμων, που προάγουν την εκτεταμένη μεθυλίωση των ιστονών συνδεόμενων στον MIEP, απενεργοποιώντας τον, με αποτέλεσμα την αναστολή της έκφρασης του γονιδίου IE 70. Επιπλέον, δεδομένα διαφόρων μελετών αποσαφηνίζουν ολοένα και περισσότερο τη σχέση ιού-ξενιστή σε μοριακό επίπεδο. Αναφορικά, η αποκωδικοποίηση του ανοιχτού πλαισίου ανάγνωσης UL138 (ανίχνευση σε μολυσμένα μονοκύτταρα και σε CD34 + προγονικά κύτταρα από οροθετικούς IgG CMV δότες), ανέδειξε την πρώτη ιική αλληλουχία (UL138) λειτουργικά απαραίτητη για τη λαθροβίωση του ιού 71. Επιπρόσθετα, οι αλληλουχίες UL111.5A, κατά τη λανθάνουσα φάση, κωδικοποιούν μια πρωτεΐνη ομόλογη της ανθρώπινης ανοσοκατασταλτικής ιντερλευκίνης 10 (IL-10), ενώ ανάλογο ομόλογο εκφράζεται και κατά τη διάρκεια της παραγωγικής λοίμωξης (vil-10). 16

25 Η έκφραση της ομόλογης πρωτεΐνης, καθιστά πιθανώς τον ιό ικανό να αποφύγει την αναγνώριση από το ανοσοποιητικό σύστημα του ξενιστή 72. Ανοσολογική απάντηση ξενιστή Ο hcmv, όπως οι περισσότεροι ερπητοϊοί, έχει αναπτύξει μοναδικούς μηχανισμούς διαφυγής από το ανοσοποιητικό σύστημα. Ο σημαντικός ρόλος που διαδραματίζουν τα Τ-λεμφοκύτταρα και φονικά ΝΚ κύτταρα στον έλεγχο της λοίμωξης, επιβεβαιώνεται από την παρουσία πολλαπλών ιικών στρατηγικών, προκειμένου να αποφευχθεί η ανοσολογική απάντηση. Ο ιός είναι σε θέση να χρησιμοποιήσει τις αλληλουχίες του γονιδιώματος, τόσο της μεγάλης όσο και της μικρής μοναδικής περιοχής (UL, US) προκειμένου να διαφύγει της ανοσολογικής απάντησης. Οι μηχανισμοί περιλαμβάνουν την καταστολή της έκφρασης των μορίων MHC τάξης Ι (US2, US3, US6 και US11) και μορίων MHC τάξης II στα αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα (US2), την έκφραση ομόλογων μορίων MHC τάξης I (UL18) και στρατηγικές αποφυγής από τα φονικά ΝΚ-κύτταρα (UL40 και UL16.135). Επιπλέον, ο ιός κωδικοποιεί ένα ομόλογο της ανθρώπινης IL-10, υποδοχείς χημειοκινών και διάφορες αντιαποπτωτικές πρωτεΐνες 56,73. Η Εικόνα 7 (προσαρμογή από βιβλιογραφική αναφορά 57) παρουσιάζει με Υποδοχέας κυτταροκίνης. Σχετίζεται με την απάντηση του ξενιστή και αφορά την ΕΙΚΟΝΑ 7 Αναστέλλει την πρωτεοσωμική αποδόμηση IE1 17

26 σχηματικό τρόπο τα γονίδια του CMV που σχετίζονται με την ικανότητα διαφυγής του από το ανοσοποιητικό σύστημα. Σε αυτό το σημείο θα πρέπει να τονιστεί η ικανότητα του ιού να εκμεταλλευτεί τη φλεγμονή που προκαλεί, διευκολύνοντας τον πολλαπλασιασμό και τη διάδοσή του στον ξενιστή. Πράγματι, ιικά προϊόντα επάγουν την έκφραση του ενζύμου κυκλοοξυγενάση-2 (COX-2), με αποτέλεσμα τη σύνθεση της προσταγλανδίνης Ε2 και κατά συνέπεια την ενεργοποίηση της ΙΕ περιοχής, μέσω του NF-κΒ, η οποία υποκινεί την έναρξη του λυτικού κύκλου. Όπως ήδη αναφέρθηκε, ο CMV κωδικοποιεί αρκετές χημειοκίνες και υποδοχείς χημειοκινών, μέσω των οποίων στρατολογούνται ουδετερόφιλα και μονοκυττάρα του περιφερικού αίματος στους μολυσμένους ιστούς, με τελικό αποτέλεσμα τη διάδοση - λαθροβίωση του ιού 74. Εκτός από τις άμεσες επιδράσεις του CMV στο κύτταρο ξενιστή, ο ιός αλληλοεπιδρά και με έμμεσο τρόπο με το κύτταρο. Πράγματι, ο πολλαπλασιασμός του ιού προκαλεί βλάβη των ιστών, με αποτέλεσμα την απελευθέρωση προφλεγμονωδών κυτταροκινών και τη διατήρηση της φλεγμονής, καταστέλλει την αιμοποίηση και προκαλεί μια κατάσταση υπερπηκτικότητας λόγω της ικανότητάς του να εισέρχεται στα ενδοθηλιακά κύτταρα των αγγείων. Η ενεργοποίηση των ενδοθηλιακών κυττάρων έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της έκφρασης των μορίων προσκόλλησης και, τελικώς, τη συσσώρευση αιμοπεταλίων και την προσκόλληση λευκοκυττάρων 75. Παράγοντες ενεργοποίησης λοίμωξης CMV Το σύστημα του major intermediate-early υποκινητή (MIEP) περιέχει γονιδιακές αλληλουχίες, οι οποίες παραμένουν αδρανείς και ονομάζονται NFκΒ. Όταν ενεργοποιηθεί ο παράγοντας μεταγραφής του πυρήνα (δηλαδή o NFκΒ), ο οποίος συνδέεται με το σύστημα ΜIEP, τότε ενεργοποιείται η ΙΕ περιοχή που υποκινεί και την έναρξη του λυτικού κύκλου 67. Υπάρχουν διάφορα ερεθίσματα που ενεργοποιούν τον NF-κΒ και συμπεριλαμβάνουν κυτταροκίνες, μόρια προσκόλλησης/υποδοχείς που απελευθερώνονται κατά τη σήψη, το έγκαυμα, τις χειρουργικές επεμβάσεις, το 18

27 τραύμα, το σύνδρομο πολυοργανικής δυσλειτουργίας και τη μεταμόσχευση μυελού των οστών. Πιστεύεται ότι η αυξημένη έκκριση κυτταροκινών (TNF-α, IFNγ), έχει ως αποτέλεσμα, ενεργοποιώντας τον NF-κΒ, την επανεργοποίηση του CMV, μέσω της έκφρασης των άμεσα-πρώιμων γονιδίων 67,68,73. Αν και έχει αποδειχτεί ότι ο TNF-α εμπλέκεται στην επανενεργοποίηση του ιού, ωστόσο, δεν υπάρχει σαφής συσχέτιση των επιπέδων TNF- α στο πλάσμα και του κινδύνου επανενεργοποίησης 76. Επιπλέον, το Σύνδρομο της Αντισταθμιστικής Αντιφλεγμονώδους Απάντησης (Compensatory Anti-inflammatory Response syndrome, CARS) και η έκκριση κατεχολαμινών, ως απάντηση του οργανισμού σε καταστάσεις stress, αποτελούν παράγοντες, οι οποίοι σχετίζονται με την επανενεργοποίηση του ιού 77,78. Είναι επίσης γνωστό ότι η νοραδρεναλίνη αυξάνει τη συγκέντρωση του κυκλικού AMP (camp), με αποτέλεσμα την ενεργοποίηση των άμεσαπρώιμων γονιδίων (IE) 78. Επισκόπηση παθοφυσιολογίας της CMV επανενεργοποίησης Διερευνώντας περαιτέρω την παθοφυσιολογία της CMV επανενεργοποίησης, σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς, τονίζεται ότι αφενός ο ιός έχει εξελίξει πολλαπλές στρατηγικές διαφυγής και υπονόμευσης του ανοσοποιητικού συστήματος (μειωμένη παρουσίαση των αντιγόνων στα Τ- λεμφοκύτταρα, αναστολή της λύσης και διαφυγή από τα φονικά ΝΚ κύτταρα, καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος, μειωμένη ικανότητα φαγοκυττάρωσης των μολυσμένων κυττάρων) 62 και αφετέρου ο βαρέως πάσχων ασθενής χαρακτηρίζεται από ένα βαθμό ανοσοποιητικής ανεπάρκειας, που οφείλεται στην υποκείμενη νόσο ή/και στη θεραπεία 76,79. Μελετώντας τη σχέση κυτταρική ανοσία-cmv επανενεργοποίηση επιβεβαιώνεται ο ζωτικής σημασίας ρόλος της πρώτης, στον έλεγχο της ιικής αντιγραφής. Πράγματι, οι περισσότερες μελέτες ανοσοθεραπείας της CMV λοίμωξης, σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς με μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων, εστιάζουν στην Τ-λεμφοκυτταρική απάντηση, υποδεικνύοντας, με αυτό τον τρόπο, τη σημασία της

28 Επιπλέον, σε μια μελέτη ανοσοεπαρκών ασθενών Μ.Ε.Θ. (31 μετεγχειρητικοί ή με τραύμα ασθενείς, οροθετικοί IgG CMV) αξιολογήθηκε, άμεσα της εισαγωγής, η ειδική CMV Τ- κυτταρική απάντηση (με κυτταρομετρία ροής) σε σχέση με τον κίνδυνο CMV λοίμωξης. Σε 10 ασθενείς, από τους 17 που παρουσίασαν λοίμωξη, δεν ανιχνεύτηκαν οι ειδικοί CMV T-λεμφοκυττάρων υποπληθυσμοί (pp65 και IE1 CD8 + /CD4 + που παράγουν IFN-γ) και στους ασθενείς χωρίς ειδική Τ-απάντηση το ιικό φορτίο αίματος/βρογχικών εκκρίσεων ήταν υψηλότερο 81. Πρόσφατα, σε μία προοπτική μελέτη 51 οροθετικών IgG CMV ανοσοεπαρκών ασθενών της Μ.Ε.Θ., εκτιμήθηκε ότι η ανίχνευση του ειδικού CMV CD8 + Τ-λεμφοκυττάρων υποπληθυσμού (CD8 + που παράγουν IFN-γ), χρησιμοποιώντας το Quantiferon-CMV τεστ κατά την εισαγωγή, ήταν ένας καλός δείκτης για τον προσδιορισμό του κινδύνου CMV επανενεργοποίησης 82. Ωστόσο, σε μία προηγούμενη μελέτη (50 ασθενείς ανοσοεπαρκείς, μετεγχειρητικοί / τραύμα), η CMV επανενεργοποίηση αναπτύχθηκε υπό την παρουσία ειδικών CMV Τ-λεμφοκυττάρων 83, ενώ οι Lutz von Müller και συν. απέδειξαν ότι CMV λοίμωξη αναπτύχθηκε σε ασθενείς με σηπτική καταπληξία, παρά τη λειτουργική Th1 απάντηση 84. Επιβεβαιώνοντας τη σημασία της κυτταρικής ανοσίας σε σχέση με την CMV επανενεργοποίηση, τονίζεται η ανάγκη να εκτιμηθούν και τα άλλα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος. Τα φονικά NK κύτταρα συσχετίζονται με τη διατήρηση της λαθροβιότητας των ερπετοϊών 76 και σε μία πρόσφατη μελέτη ασθενών Μ.Ε.Θ., η έκπτωση της λειτουργίας των κυκλοφορούντων φονικών ΝΚ κυττάρων (παρουσίαζαν μειωμένη παραγωγή IFN-γ) προηγήθηκε της CMV επανενεργοποίησης 85. Έχει επίσης παρατηρηθεί ότι ο ιός είναι ικανός να αναστείλει λειτουργίες των δενδριτικών κυττάρων, μέσω του ιικού ομόλογου της ανθρώπινης IL Συμπερασματικά, αφενός ο βαρέως πάσχων ασθενής παρουσιάζει μειωμένη ανοσολογική απάντηση (εξαιτίας της υποκείμενης νόσου ή/και της θεραπείας) υποβοηθώντας τον πολλαπλασιασμό του ιού, αφετέρου ο ίδιος ο ιός έχει αναπτύξει στρατηγικές διαφυγής από το ανοσοποιητικό σύστημα του ξενιστή και, προφανώς, η αλληλεπίδραση είναι πολύπλοκη. Επιπλέον, η 20

29 μειωμένη ανοσολογική απάντηση του ασθενούς σχετίζεται με την αύξηση ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων, ενώ η επανενεργοποίηση του ιού σχετίζεται με τη διατήρηση της προφλεγμονώδους απάντησης και τη συντήρηση της φλεγμονής στα διαμερίσματα του ανθρώπινου οργανισμού Επιδημιολογία Οι πρώτες βιβλιογραφικές αναφορές για την επανενεργοποίηση του CMV σε ανοσοεπαρκείς βαρέως πάσχοντες εγκαυματίες ασθενείς παρουσιάζονται στα τέλη της δεκαετίας του '80. Σύμφωνα με τα νεότερα βιβλιογραφικά δεδομένα, ο επιπολασμός της επανενεργοποίησης σε μη ανοσοκατεσταλμένους βαρέως πάσχοντες ασθενείς της Μ.Ε.Θ., κυμαίνεται από 0 έως 35% 87,88,89,90,91,92. Παρά το γεγονός ότι οι ασθενείς με γνωστή ανοσοκαταστολή εξαιρέθηκαν από τις μελέτες, η ευρεία διακύμανση επιπολασμού οφείλεται στο διαφορετικό σχεδιασμό των μελετών, στην ποικιλία του χρησιμοποιούμενου διαγνωστικού αλγορίθμου και στα διαφορετικά κριτήρια ένταξης/αποκλεισμού των ομάδων μελέτης. Αρκετές μελέτες των περασμένων ετών, σε μη ανοσοκατεσταλμένους βαρέως πάσχοντες ασθενείς νοσηλευόμενους στη Μ.Ε.Θ., συσχετίζουν την επανενεργοποίηση του CMV με αύξηση της νοσηρότητας 87,90, της διάρκειας παραμονής στη Μ.Ε.Θ./νοσοκομείο 90,93,94,95 και με μεγαλύτερη διάρκεια μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής 90,93,94. Όσον αφορά τη θνητότητα, οι Ziemann και συν. έδειξαν ότι η επανενεργοποίηση του CMV σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο θανάτου 95, ενώ στη μελέτη των Limaye και συν. συσχετίστηκε η αύξηση του ιικού φορτίου, κατά τη διάρκεια της επανενεργοποίησης, με επιδείνωση των κλινικών εκβάσεων 89. Ο ακριβής καθορισμός των παραγόντων κινδύνου για την CMV επανενεργοποίηση σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς Μ.Ε.Θ., αποτελεί ακόμη και σήμερα μια πρόκληση. Είναι πραγματικά δύσκολο να εντοπιστούν οι σχετιζόμενοι με την επανενεργοποίηση παράγοντες κινδύνου, εκτός της νοσηλείας στη Μ.Ε.Θ. και της μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής 76. Η CMV επανενεργοποίηση δυνητικά αφορά όλους τους υποπληθυσμούς ασθενών που νοσηλεύονται στη Μ.Ε.Θ. (παθολογικοί / μετεγχειρητικοί / ασθενείς με 21

30 τραύμα) και η ηλικία/φύλλο δεν αποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου 91. Αντιθέτως η σήψη, οι μεταγγίσεις αίματος, η χορήγηση κορτικοστεροειδών και το ARDS έχουν βρεθεί να σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο CMV επανενεργοποίησης 91,93. Η σχέση CMV και ARDS αποτελεί ενδιαφέρον αντικείμενο μελέτης, καθώς οι πνεύμονες αποτελούν ιστό-στόχο και θέση επανεργοποίησης του ιού 88,89,94. Οι δείκτες βαρύτητας νόσου, κατά την εισαγωγή στη Μ.Ε.Θ. ή κατά την ένταξη στη μελέτη, σχετίστηκαν με CMV επανενεργοποίηση μόνο σε μια μετα-ανάλυση 89,93,96, δεδομένο που υποδηλώνει ότι άλλοι παράγοντες, εκτός από τη σοβαρότητα της υποκείμενης νόσου και από το μέγεθος της δυσλειτουργίας των οργάνων, παίζουν σημαντικό ρόλο στην επανενεργοποίηση του ιού Διάγνωση Η διάγνωση της CMV νόσου σε ανοσοανεπαρκείς ασθενείς βασίζεται στο ιστορικό (μεταμόσχευση συμπαγούς οργάνου, αιμοποιητικών κυττάρων, HIV λοίμωξη, χορήγηση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων) και στην κλινική εικόνα, ενώ επιβεβαιώνεται με διάφορες διαγνωστικές μεθόδους. Αν και η κλινική εικόνα της CMV νόσου σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς διαφέρει και ποικίλλει, σε σχέση με τους ανοσοανεπαρκείς, ομοιότητες παρουσιάζονται στη διαγνωστική προσέγγιση. Η διάγνωση της CMV λοίμωξης μπορεί να είναι δύσκολη, καθώς απαιτεί όχι μόνο την ανίχνευση του ιού, αλλά και τον καθορισμό της νόσου. Ένα ιδανικό διαγνωστικό τεστ είναι σε θέση να ανιχνεύσει την ενεργό CMV λοίμωξη και να την διαφοροποιήσει από τη νόσο. Η δοκιμή θα πρέπει να είναι απλή, ως προς την εκτέλεση της, γρήγορη, αξιόπιστη και, ιδανικά, θα πρέπει να μπορεί να προσδιορίσει τη θέση της λοίμωξης αποτελώντας και τρόπο παρακολούθησης της 97. Τα κλινικά δείγματα αίματος, σάλιου, ούρων, βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος και βιοψιών ιστών μπορούν να χρησιμοποιηθούν με διάφορους τρόπους στη διάγνωση της CMV λοίμωξης, όπως περιγράφεται παρακάτω. Κατά την κυτταρολογική/ιστολογική εξέταση των δειγμάτων ανευρίσκονται τα χαρακτηριστικά μεγάλα κύτταρα που εμπεριέχουν βασεόφιλα ενδοπυρηνικά 22

31 έγκλειστα, δίκην «ματιού κουκουβάγιας» (χρώση Παπανικολάου, αιματοξυλίνης ηωσίνης, Wright-Giemsa) 98. Η απομόνωση του CMV από τον ενοφθαλμισμό υλικού (ούρα, ιστό, περιφερικό αίμα), σε ανθρώπινους ινοβλάστες, αποτελεί άλλο ένα διαγνωστικό εργαλείο. Μειονέκτημα της ιικής καλλιέργειας παραμένει ο σχετικά υψηλός χρόνος αναμονής του αποτελέσματος (κατά μέσο όρο 1 με 2 εβδομάδες, έως και 6 εβδομάδες εάν το ιικό φορτίο είναι χαμηλό), ενώ το πλεονέκτημα της τεχνικής αφορά την ανίχνευση του ιού σε περιπτώσεις με πολύ χαμηλό ιικό φορτίο 56,98. Όσον αφορά την ορολογική διάγνωση της CMV λοίμωξης έχουν αναπτυχθεί διάφορες μέθοδοι, όπως ενζυμικές ανοσοτεχνικές (προσδιορισμός IgG αντι-cmv αντισωμάτων), δοκιμασίες Latex (IgG και IgM αντι-cmv αντισωμάτων) και μέθοδοι ανίχνευσης αντισωμάτων με χρήση ανοσοφθορισμού (IgG και IgM αντι-cmv αντισωμάτων). Επιπρόσθετα, ο προσδιορισμός της λειτουργικής συγγένειας των IgG αντισωμάτων (IgG avidity), σε συνδυασμό με τον προσδιορισμό των τίτλων IgG και IgM, συμβάλλει σημαντικά στη διαφορική διάγνωση της πρωτοπαθούς CMV λοίμωξης και επανεργοποίησης 97,98. Η δοκιμασία αντιγοναιμίας CMV-pp65 χρησιμοποιείται για την ανίχνευση και τον ποσοτικό προσδιορισμό του CMV σε λευκά αιμοσφαίρια του περιφερικού αίματος. Η δοκιμασία βασίζεται στην ανοσοϊστοχημική ανίχνευση της φωσφοπρωτεΐνης pp65 του ιού, στον πυρήνα των λευκών αιμοσφαιρίων, με χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων. Η μέθοδος ανίχνευσης pp65 είναι γρήγορη (επιτρέποντας την ανίχνευση ιού 4-5 ώρες μετά από τη δειγματοληψία αίματος), η ανίχνευση των αντιγόνων CMV pp65 προηγείται των ορολογικών ενδείξεων ενεργού λοίμωξης (κατά μέσο όρο 9 ημέρες), είναι ποσοτική και φαίνεται να είναι χρήσιμη στην εκτίμηση της πιθανότητας εξέλιξης της νόσου, καθώς και στην παρακολούθηση της ανταπόκρισης στην θεραπεία 97,99. Πρόκειται για μια εύκολη τεχνική διάγνωσης, η οποία δεν απαιτεί ακριβό εξοπλισμό. Η παρουσία ουδετεροπενίας και η γρήγορη επεξεργασία του 23

32 δείγματος αίματος 100 (εντός 6-8 ωρών από τη λήψη) αποτελούν τους περιορισμούς της μεθόδου. Η χρήση της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (PCR) προσφέρει την ταυτόχρονη ανίχνευση και τον ποσοτικό προσδιορισμό του DNA CMV. Χρησιμοποιούνται εκκινητές που ανιχνεύουν ένα μεγάλο αριθμό γονιδίων του CMV (immediate-early antigen-1, major immediate antigen, glycoprotein B, H κ.α.). Αποτελεί μια ταχεία (6 ώρες) και με υψηλή ευαισθησία τεχνική, η οποία απαιτεί ακριβό εξοπλισμό και εξειδικευμένη τεχνογνωσία 100. Ωστόσο, έχει το πλεονέκτημα ότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε δείγματα, εκτός των λευκών αιμοσφαιρίων (WBC), όπως το πλήρες αίμα, το πλάσμα, το εγκεφαλονωτιαίο υγρό και το βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα. Επισημαίνεται ότι το ιικό φορτίο διαφέρει σημαντικά μεταξύ ολικού αίματος και πλάσματος (το DNA CMV ανιχνεύεται νωρίτερα σε ολικό αίμα), ως εκ τούτου, μόνο ένας τύπος δείγματος πρέπει να χρησιμοποιείται στην κατά σειρά παρακολούθηση των ασθενών 101. Με τη μέθοδο PCR, η CMV λοίμωξη μπορεί να ανιχνευθεί δύο εβδομάδες πριν από την έναρξη της συμπτωματικής CMV νόσου. Ο ποσοτικός προσδιορισμός χρησιμοποιείται, ως δεδομένο, στη λήψη απόφασης για χορήγηση προληπτικής αντιικής θεραπείας σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (π.χ. λήπτες μοσχευμάτων). Το κύριο μειονέκτημα της PCR είναι ότι, λόγω της υψηλής ευαισθησίας της, μπορεί να ανιχνεύσει χαμηλά επίπεδα CMV που δεν είναι πάντα προγνωστικά της νόσου, με αποτέλεσμα τη χαμηλότερη κλινική ειδικότητα 56,102,103. Επιπλέον, εξαιτίας του διαφορετικού κατασκευαστικού σχεδιασμού των διαγνωστικών προϊόντων, τα αποτελέσματα της PCR μπορεί να ποικίλουν. Η μη δυνατή σύγκριση των αποτελεσμάτων και η, μέχρι πρόσφατα, έλλειψη ενός διεθνούς προτύπου αναφοράς εμποδίζουν τον καθορισμό κατώτερων ορίων της CMV επανενεργοποίησης, προκειμένου να ληφθούν κλινικές/θεραπευτικές αποφάσεις 104,105,106. Ευτυχώς, η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας ενέκρινε ένα διεθνές πρότυπο, μια τυποποιημένη ποσότητα CMV, η οποία θα δοθεί σε εργαστήρια και κατασκευαστές, οδηγώντας σε επαναξιολόγηση, εναρμόνιση των τιμών του ιικού φορτίου (τα αποτελέσματα θα αναφέρονται σε IU/ml, όχι copies/ml) 107 και, τελικώς, σε ολοκληρωμένη 24

33 σύγκριση της ποσοτικής PCR με τη χρήση των διαφορετικών διαγνωστικών προϊόντων 105. Τονίζεται ότι για τη διάγνωση νόσου, σε ανοσοεπαρκείς βαρέως πάσχοντες ασθενείς, δεν έχει καθοριστεί κανένα όριο. 5. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗ CMV ΝΟΣΟΥ 5.1 Κλινική Εκδήλωση CMV Νόσου σε Ανοσοανεπαρκείς Ασθενείς Λοίμωξη CMV σε Ασθενείς με Μεταμόσχευση Αιμοποιητικών Κυττάρων Οι ασθενείς με μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων εμφανίζουν κίνδυνο CMV λοίμωξης κατά τη φάση ΙΙ, μετά την εδραίωση του μοσχεύματος (ημέρες ). Βεβαίως, ο CMV παραμένει παθογόνο και της όψιμης περιόδου (φάση ΙΙΙ, μετά την εδραίωση του μοσχεύματος, >100 ημέρες έως 24 μήνες), καθώς η εφαρμογή προφυλακτικής αγωγής μετάθεσε χρονικά την εμφάνιση της νόσου 108,109. Η νόσος είτε οφείλεται σε επανενεργοποίηση (οροθετικός λήπτης), είτε σε πρωτοπαθή λοίμωξη (οροθετικός δότης) 110. Μεγαλύτερο κίνδυνο νόσου παρουσιάζουν οι οροθετικοί λήπτες και οι ασθενείς με αλλογενή μεταμόσχευση 108,111. Το κλινικό φάσμα περιλαμβάνει πυρετό αγνώστου αιτιολογίας με συνοδό κακουχία, ουδετεροπενία ή συμμετοχή ενός οργάνου-στόχου 112. Η πνευμονίτιδα από CMV, αποτελώντας την πιο σοβαρή εκδήλωση της νόσου, με υψηλά ποσοστά θνητότητας, εμφανίζεται με πυρετό, ξηρό βήχα, δύσπνοια, υποξυγοναιμία και αμφοτερόπλευρα διηθήματα στην ακτινογραφία θώρακος 109,113,114,115. Τέλος, ο CMV μπορεί να προσβάλλει όλο το γαστρεντερικό σωλήνα, η νόσος να εκδηλώνεται ως εντερίτιδα, ενώ κλινικά και ενδοσκοπικά μπορεί να συγχέεται με τη νόσο του μοσχεύματος κατά του ξενιστή (GVHD, graft versus host disease) 108, Λοίμωξη CMV σε Ασθενείς με Μεταμόσχευση Συμπαγών Οργάνων Σε ασθενείς με μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων ο CMV είναι το συχνότερο αίτιο ιογενών λοιμώξεων και αποτελεί σημαντικό αίτιο οξείας/χρόνιας απόρριψης μοσχεύματος, νοσηρότητας και θνητότητας 109. Η 25

34 επίπτωση της λοίμωξης είναι υψηλή σε όλες τις μεταμοσχεύσεις συμπαγών οργάνων. Συμπτωματική νόσος εμφανίζεται σε 25% περίπου των ασθενών που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση νεφρών, καρδιάς, ήπατος, ανέρχεται στο 50% μετά από μεταμόσχευση παγκρέατος ή νεφρού/παγκρέατος, και ακόμη περισσότερο σε μεταμόσχευση πνευμόνων/καρδιάς 109. Η λοίμωξη από CMV μπορεί να παρατηρηθεί, είτε σε οροαρνητικούς IgG λήπτες (μετάδοση μέσω του μοσχεύματος ή μετάγγισης αίματος), όπου 60% των ληπτών θα αναπτύξουν σοβαρή λοίμωξη, είτε σε οροθετικούς λήπτες (επανενεργοποίηση ή λοίμωξη από άλλο στέλεχος), όπου μικρότερο ποσοστό ασθενών παρουσιάζει λοίμωξη. Η πιθανότητα νόσου από τον ιό αυξάνεται σε λήπτες συμπαγών οργάνων υπό αγωγή, οι οποίοι λαμβάνουν αντιλεμφοκυτταρικά αντισώματα ή/και υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών 109, προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος απόρριψης μοσχεύματος. Τέλος, παρότι η CMV νόσος συνήθως εμφανίζεται κατά τους 3 πρώτους μήνες μετά τη μεταμόσχευση, η εκδήλωση της νόσου καθυστερεί σε ασθενείς που έχουν λάβει προφυλακτική αγωγή 116, γεγονός που συσχετίζει την όψιμη CMV λοίμωξη με τη χρόνια απόρριψη μοσχεύματος, το οποίο και το σημαντικότερο πρόβλημα σε ασθενείς με μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων. Οι κλινικές επιπτώσεις της λοίμωξης διακρίνονται σε άμεσες και έμμεσες. Στις άμεσες περιλαμβάνονται ο πυρετός, η CMV μονοπυρήνωση, η ουδετεροπενία, η θρομβοπενία και η προσβολή οργάνων - στόχων με εκδήλωση κολίτιδας, πνευμονίτιδας, ηπατίτιδας, παγκρεατίτδας και αμφιβληστροειδίτιδας 109. Στις έμμεσες επιπτώσεις συγκαταλέγονται ο αυξημένος κίνδυνος ευκαιριακών λοιμώξεων (βακτηριακών, μυκητιασικών και άλλων ιογενών) και η υψηλότερη συχνότητα οξείας/χρόνιας απόρριψης του μοσχεύματος. Οι έμμεσες επιδράσεις της CMV λοίμωξης μπορεί να ποικίλλουν ανάλογα με το μεταμοσχευμένο όργανο, όπως αυξημένος κίνδυνος καρδιαγγειακών παθήσεων και διαβήτη σε λήπτες μοσχεύματος νεφρού, αύξηση της συχνότητας της ηπατίτιδας C και της συνδεόμενης με τον EBV μεταμοσχευτικής υπερπλαστικής νόσου (Posttransplant Lymphoproliferative Disease, PTLD) σε λήπτες μοσχεύματος ήπατος 117,118,119, εκδήλωση 26

35 αποφρακτικής βρογχιολίτιδας σε μεταμόσχευση πνεύμονα 120, χρόνιας νεφροπάθειας του αλλομοσχεύματος σε λήπτες νεφρού 121 και καρδιακής αγγειοπάθειας μοσχεύματος (Cardiac Allograft Vasculopathy, CAV) σε μεταμόσχευση καρδιάς 122, Λοίμωξη CMV σε HIV-Aσθενείς Η νόσος CMV σε HIV ασθενείς είναι αποτέλεσμα επανενεργοποίησης του ιού. Εκδηλώνεται είτε ως διάσπαρτη νόσος είτε ως προσβολή συγκεκριμένων οργάνων-στόχων. Παράγοντες κινδύνου αποτελούν ο χαμηλός αριθμός CD4 (<50 κύτταρα/mm 3 ) και το υψηλό ιικό φορτίο (RNA HIV> copies/ml) 109. Όσον αφορά τις κλινικές εκδηλώσεις, η αμφιβληστροειδίτιδα, συνήθως ετερόπλευρη, αποτελεί τη συχνότερη εστιακή μορφή, ενώ η CMV κολίτιδα έπεται σε συχνότητα και χαρακτηρίζεται από πυρετό, απώλεια βάρους, ανορεξία, κοιλιακό άλγος, διάρροια και κακουχία 124,125,126,127. Αν και η προσβολή του γαστρεντερικού συστήματος αποτελεί μια σοβαρή επιπλοκή, η συχνότητα προσβολής και η πρόγνωση έχουν μειωθεί σημαντικά μετά τη διαθεσιμότητα της Αντιρετροϊκής Θεραπείας Υψηλής Αποτελεσματικότητας (highly active antiretroviral therapy HAART) 125,128. Η προσβολή του αναπνευστικού εκδηλώνεται ως πνευμονίτιδα με ταχύπνοια, δύσπνοια στην κόπωση, βήχα μη παραγωγικό, υποξυγοναιμία και διηθήματα στην ακτινογραφία θώρακος. Τονίζεται ότι ο CMV μπορεί να βρεθεί στους πνεύμονες σε 75% περίπου των ασθενών με συν-λοίμωξη HIV και Pneumocystis jiroveci, ενώ η CMV πνευμονίτιδα χωρίς συν-λοιμογόνο παράγοντα είναι σπάνια και η σημασία της πνευμονικής CMV νόσου σε HIV ασθενείς είναι ασαφής 109,129,130,131. Τέλος, η νευρολογική νόσος από CMV εμφανίζεται σε HIV ασθενείς που δεν λαμβάνουν αντιρετροϊκή αγωγή ή έχουν καθυστερημένη διάγνωση. Το κλινικό φάσμα της νόσου περιλαμβάνει άνοια, κοιλιίτιδα-εγκεφαλίτιδα και ανιούσα πολυριζομυελοπάθεια 109,132,133,134,135,

36 5.2 Κλινική Εκδήλωση CMV Νόσου σε Ανοσοεπαρκείς Ασθενείς Η πιο κοινή παρουσίαση της CMV λοίμωξης σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς είναι η CMV μονοπυρήνωση 56, η οποία κλασικά χαρακτηρίζεται από παρατεταμένο εμπύρετο, αδυναμία, καταβολή, ενώ ο εργαστηριακός έλεγχος αναδεικνύει λεμφοκυττάρωση (με >50 % μονοκύτταρα), με άτυπα λεμφοκύτταρα στο πλακάκι του περιφερικού αίματος. Η CMV μονοπυρήνωση μπορεί να συνοδεύεται από δερματολογικές εκδηλώσεις (δερματικό εξάνθημα κηλίδες ή/και βλατίδες), ενώ οι συστηματικές εκδηλώσεις της νόσου και ο πυρετός κυριαρχούν στην κλινική εικόνα. Αντίθετα, η λεμφαδενοπάθεια τραχήλου και η σπληνομεγαλία είναι πιο συχνές σε λοιμώδη μονοπυρήνωση από EBV 137,138. Ο CMV σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς, όχι συχνά, μπορεί να εκδηλωθεί με νόσο που αφορά όργανο στόχο ή να παρουσιαστεί ως κεραυνοβόλος, πολυσυστηματική νόσος. Η συμμετοχή του γαστρεντερικού συστήματος στη CMV λοίμωξη είναι ασυνήθιστη σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς, μπορεί, όμως, να προκαλέσει σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα. Σε ασθενείς χωρίς υποκείμενη ανοσοκαταστολή, ο CMV έχει ενοχοποιηθεί ως αίτιο κολίτιδας (συμπτωματολογία κοιλιακού άλγους, διαρροιών και εμπύρετο), οισοφαγίτιδας, γαστρίτιδας, ειλεΐτιδας κ.α. 139,140. Η ηπατική συμμέτοχη εκδηλώνεται συνήθως με υποκλινική υπερτρανσαμιναιμία (λιγότερο τυπικές είναι η αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης και της ολικής χολερυθρίνης), σπάνια έχει αναφερθεί θρόμβωση της πυλαίας φλέβας, ενώ η λοίμωξη από CMV πρέπει να συμπεριλαμβάνεται και στον διαγνωστικό αλγόριθμο της κοκκιωματώδους ηπατίτιδας 141,142,143. O CMV προσβάλλει το κεντρικό νευρικό σύστημα με τη μορφή της εγκεφαλίτιδας, του συνδρόμου Guillain-Barré (GBS) 144, έχει περιγραφεί αιτιολογική σχέση με τη νευροπάθεια βραχιονίου πλέγματος, το σύνδρομο Horner, την εγκάρσια μυελίτιδα και την παράλυση κρανιακών νεύρων 145,146, ενώ υπάρχουν μελέτες που συσχετίζουν τον ιό με την παθογένεια της νόσου Alzheimer

37 Ο ιός προσβάλλει και το αναπνευστικό σύστημα, αν και η εικόνα της CMV πνευμονίτιδας σπάνια περιγράφεται σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς 148. Η CMV αμφιβληστροειδίτιδα είναι γνωστή σε ασθενείς με προχωρημένη HIV νόσο, ενώ είναι ασυνήθιστη σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς. Με την ανάπτυξη της PCR, όμως, o ιός έχει ταυτοποιηθεί με αυξανόμενη συχνότητα σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς, οι οποίοι παρουσιάζουν πρόσθια ραγοειδίτιδα 149,150. Ο ιός προσβάλλει και το καρδιαγγειακό σύστημα. Πράγματι, σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς με οξεία λοίμωξη CMV, έχουν περιγραφεί περιπτώσεις περικαρδίτιδας και μυοκαρδίτιδας, αν και άμεση αιτιότητα δεν έχει αποδειχτεί σαφώς 151,152. Επιπλέον, ίσως ο ιός εμπλέκεται και στην παθογένεση της αθηροσκλήρωσης, αλλά μια οριστική αιτιώδης σχέση δεν έχει αποδειχτεί 153. Τέλος, έχει αναφερθεί φλεβική θρόμβωση με ή χωρίς πνευμονική εμβολή σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς με οξεία λοίμωξη CMV. Στους ασθενείς με σοβαρή CMV νόσο, η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων μπορεί να σχετίζεται με τη φλεβική στάση του αίματος. Αντίθετα, η θρόμβωση πυλαίας, της έσω σφαγίτιδας και άλλων φλεβών, πιθανώς, υποδηλώνει την προπηκτική επίδραση του ιού στον οργανισμό 154, Κλινική Εκδήλωση CMV Νόσου σε Ανοσοεπαρκείς Βαρέως Πάσχοντες Ασθενείς Επισημαίνεται ότι η κλινική εικόνα της CMV επανενεργοποίησης, σε ανοσοεπαρκείς βαρέως πάσχοντες ασθενείς, δεν παρουσιάζει κάποια ειδικότητα και διαφοροποιείται της CMV λοίμωξης σε HIV ασθενείς 76. Αν και ο πνεύμονας αποτελεί το κύριο όργανο στόχο της νόσου, ωστόσο η πνευμονίτιδα από CMV δεν ακολουθεί κάποιο συγκεκριμένο ακτινολογικό πρότυπο (συμβατά παθολογικά ακτινολογικά ευρήματα: κυψελιδικά διηθήματα, προσβολή διάμεσου ιστού, πύκνωση, εικόνα ground class, υπεζωκοτικές συλλογές), ενώ η αμιγώς διάμεση πνευμονίτιδα είναι ασυνήθης 156. Επιπλέον, αναφέρονται περιπτώσεις ασθενών που παρουσιάζουν ήπια χολόσταση ή κυτταροτοξικότητα με αύξηση των ηπατικών ενζύμων. Κολίτιδα, με συμπτωματολογία κοιλιακού άλγους και αιμορραγίας κατώτερου πεπτικού, παρατηρείται σπάνια 157, ενώ έχουν αναφερθεί και περιπτώσεις 29

38 αμφιβληστροειδίτιδας. Τέλος, αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο 158 μπορεί επίσης να σχετίζεται με CMV λοίμωξη, όπου η εξέταση του μυελού των οστών είναι χρήσιμη για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. 6. ΘΕΡΑΠΕΙΑ CMV ΛΟΙΜΩΞΗΣ Η θεραπευτική προσέγγιση της CMV λοίμωξης βασίζεται στην αρχική απόφαση χορήγησης πρώιμης (preemptive) ή εγκατεστημένης νόσου αντιιικής αγωγής, στο ιστορικό του ασθενούς (βαθμός ανοσοανεπάρκειας, ανοσοεπαρκής), στη βαρύτητα της νόσου (διεισδυτική ή μη) και στην πιθανή αντίσταση του ιού στη φαρμακευτική αγωγή Θεραπεία CMV σε Ανοσοανεπαρκείς Ασθενείς Πρώιμη θεραπευτική αγωγή (preemptive) Προφυλακτική αγωγή Η χορήγηση πρώιμης θεραπευτικής αγωγής αποτελεί μια στρατηγική προσέγγιση σε υπο-πληθυσμούς ασθενών, που χαρακτηρίζονται υψηλού κινδύνου για CMV νόσο και αφορά ασθενείς με μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων ή αιμοποιητικών κυττάρων 159. Σε ασθενείς με μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων, η πρώιμη θεραπεία σχετίζεται με εργαστηριακή τακτική παρακολούθηση, προκειμένου να εντοπιστεί εγκαίρως ασυμπτωματική ιογενής αντιγραφική δραστηριότητα, και η έναρξη της αγωγής σηματοδοτείται από ένα εργαστηριακό όριο αντιγραφής, προς αποφυγή της εξέλιξής της σε νόσο 100. Πλεονεκτήματα της στρατηγικής αποτελούν η στοχευμένη αγωγή (μείωση κόστους και τοξικότητας) και τα μικρότερα ποσοστά όψιμης CMV νόσου, ενώ μειονεκτήματα αποτελούν ο συχνός εργαστηριακός έλεγχος και η αδυναμία ορισμού βέλτιστης τιμής ιικού φορτίου αν και, ειδικά σε ασθενείς D+/R-, θα πρέπει να χρησιμοποιείται πολύ χαμηλό όριο 100,160. Επισημαίνεται ότι η έννοια της πρώιμης θεραπευτικής αγωγής αντιτίθεται στην στρατηγική της προφυλακτικής αγωγής, όπου χορηγείται θεραπεία άμεσα μετά τη μεταμόσχευση συμπαγούς οργάνου και συνεχίζεται από 3 έως και 6 μήνες 161. Σύμφωνα με τις πιο πρόσφατες κατευθυντήριες γραμμές 100, και οι δύο προσεγγίσεις αποτελούν στρατηγικές πρόληψης της CMV νόσου, σε D+/R- 30

39 λήπτες με μεταμόσχευση ήπατος ή νεφρού προτιμώνται εξίσου και οι δύο, σε D+/R- λήπτες καρδιάς ή πνεύμονα προτιμάται η στρατηγική προφύλαξης, σε οροθετικούς λήπτες ήπατος ή νεφρού προτιμώνται εξίσου και οι δύο στρατηγικές, ενώ σε οροθετικούς λήπτες πνευμόνων, καρδιάς, παγκρέατος προτιμάται η στρατηγική προφύλαξης. Φάρμακα εκλογής για την προφύλαξη αποτελούν η βαλγκανσικλοβίρη per os (valganciclovir, VGC), η γκανσικλοβίρη iv (ganciclovir, GCV) και υψηλές δόσεις βαλακυκλοβίρης, αναλόγως του είδους του μοσχεύματος. Στη πρώιμη θεραπευτική αγωγή συνιστάται θεραπεία με βαλγκανσικλοβίρη (όχι σε προφυλακτική δοσολογία) ή γανσικλοβίρη iv, ενώ θα πρέπει να ακολουθούνται πρωτόκολλα ολοκλήρωσης της θεραπείας 159,100. Τόσο για την βαλγκανσικλοβίρη όσο και για τη γκανσικλοβίρη υπάρχουν συγκεκριμένα δοσολογικά σχήματα (δόση εφόδου και συντήρησης), διαφορετικές δοσολογίες αναλόγως της στρατηγικής και προσαρμογή των δόσεων στη νεφρική λειτουργία. Τέλος, ο ίδιος συλλογισμός της πρώιμης θεραπευτικής αγωγής επικρατεί και σε ασθενείς με μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων, με τα ίδια φάρμακα εκλογής, με πρωτόκολλα έναρξης και ολοκλήρωσης της θεραπείας 100,111,162,163. Θεραπεία CMV νόσου Η θεραπεία της CMV αμφιβληστροειδίτιδας καθοδηγείται από μελέτες σε HIV-ασθενείς, όπου χορηγείται GCV iv, VGC per os, φοσκαρνέτη iv (FOS) και εμφυτεύματα χορήγησης GCV 164,165,159. Προς αποφυγή του συνδρόμου ανοσολογικής αποκατάστασης (IRIS: Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) συνιστάται η έναρξη της αντιρετροϊκής αγωγής δύο εβδομάδες μετά την έναρξη της αντι-cmv αγωγής. Συστήνεται και η θεραπεία συντήρησης 166. Σε ασθενείς με μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων και CMV αμφιβληστροειδίτιδα χορηγείται GCV iv ή VGC per os 167. Η CMV πνευμονίτιδα εμφανίζεται κυρίως σε ασθενείς με μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων και εκδηλώνεται με ενδείξεις ή/και συμπτώματα πνευμονικής νόσου, σε συνδυασμό με την ανίχνευση του ιού σε βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα ή σε δείγμα ιστού 100. Η προσβολή του πνεύμονα 31

40 από τον ιό παρουσιάζει αυξημένη θνητότητα. Η ενδοφλέβια χορήγηση GCV, σε συνδυασμό με ανοσοσφαιρίνες, αποτελεί θεραπεία εκλογής, ενώ η φοσκαρνέτη αποτελεί εναλλακτική θεραπεία, κυρίως σε ουδετεροπενικούς ασθενείς 159,168. Η βέλτιστη θεραπεία της CMV εγκεφαλίτιδας/μυελίτιδας δεν είναι επαρκώς τεκμηριωμένη, αν και σε HIV-ασθενείς προτιμάται μάλλον ο συνδυασμός GCV και FOS iv 169,170. Σε ασθενείς με μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων, έχουν αναφερθεί και περιπτώσεις χορήγησης μονοθεραπείας 171, Θεραπεία CMV σε Ανοσοεπαρκείς Ασθενείς Όσον αφορά τους ανοσοεπαρκείς ασθενείς, οι περισσότερες περιπτώσεις πρωτοπαθούς CMV λοίμωξης παρουσιάζονται με ελάχιστα ή καθόλου συμπτώματα και με αυτοπεριοριζόμενη νόσο, οπότε δεν ενδείκνυται θεραπευτική αγωγή. H πρόσθια ραγοειδίτιδα και η ενδοθηλίτιδα του κερατοειδούς ενδέχεται να απαιτούν θεραπεία με GCV iv ή VGC per os, αν και τα ποσοστά υποτροπής της νόσου είναι υψηλά 173,174. Τέλος, υπάρχουν αρκετές αναφορές περιπτώσεων σοβαρής CMV-νόσου σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς που χρειάστηκαν χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής με γκανσικλοβίρη 157,175,176,177, βαλγκανσικλοβίρη 150,178,179 και φοσκαρνέτη 175,180, Θεραπεία CMV σε Ανοσοεπαρκείς Βαρέως Πάσχοντες Ασθενείς Δεν υπάρχουν πολλά δεδομένα αναφορικά με τη θεραπευτική προσέγγιση των ανοσοεπαρκών βαρέως πασχόντων ασθενών που επανενεργοποιούν τον ιό. Η χορήγηση πρώιμης/προφυλακτικής φαρμακευτικής αγωγής προϋποθέτει σαφή/ακριβή προσδιορισμό της/των υποομάδας/ων υψηλού κινδύνου για επανενεργοποίηση 76 και παρεμβατικές τυχαιοποιημένες μελέτες σχεδιασμένες με σκοπό να ελέγξουν τη μείωση της νοσηρότητας ή/και της θνητότητας. Όσον αφορά τα χαρακτηριστικά της υποομάδας υψηλού κινδύνου για CMV επανενεργοποίηση, τα δεδομένα είναι λίγα και υπό διερεύνηση, ενώ οι μελέτες παρέμβασης δεν έχουν ακόμη ολοκληρωθεί. Πράγματι, τρεις προοπτικές μελέτες βρίσκονται σε εξέλιξη. Η μελέτη PTH (Preemptive Treatment 32

41 for Herpesviridae) είναι μια παρεμβατική, προοπτική, τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή μελέτη αποτελεσματικότητας 182. Αφορά τη χορήγηση πρώιμης θεραπείας σε ασθενείς Μ.Ε.Θ., υπό μηχανική υποστήριξη της αναπνοής για >96 ώρες, με γκανσικλοβίρη (ασθενείς με CMV ιαιμία > 500 IU/ml). Πρωταρχικός στόχος της μελέτης είναι ο αριθμός των ημερών χωρίς μηχανική υποστήριξη της αναπνοής την 60ή ημέρα επιβίωσης. Η μελέτη GRAIL 183 (Study of Ganciclovir/Valganciclovir for Prevention of Cytomegalovirus Reactivation in Acute Injury of the Lung and Respiratory Failure) είναι μία τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη. Το πρωτόκολλο αφορά τη χορήγηση γκανσικλοβίρης για την πρόληψη της CMV επανενεργοποίησης σε οροθετικούς ασθενείς, υπό μηχανική υποστήριξη της αναπνοής (με ALI/ARDS) και με σοβαρή σήψη ή τραύμα. Κύριος στόχος της μελέτης είναι η μέτρηση επιπέδων ορού της IL-6 μετά από 14 ημέρες θεραπείας (θεωρητικός σχεδιασμός: η πρόληψη της CMV επανενεργοποίησης μειώνει τα επίπεδα των πνευμονικών/συστηματικών κυτταροκινών, όπως της IL-6, σημαντική στην παθογένεια της σήψης και του τραύματος). Η μελέτη CCCC (Cytomegalovirus Control in Critical Care) αφορά οροθετικούς ανοσοεπαρκείς ασθενείς υπό μηχανική υποστήριξη της αναπνοής. Πρόκειται για τυχαιοποιημένη μελέτη αποτελεσματικότητας, με χορήγηση θεραπευτικής αγωγής (βαλακυκλοβίρη/ασικλοβίρη vs γκανσικλοβίρη/βαλγκανσικλοβίρη), με πρωταρχικό στόχο το χρόνο επανενεργοποίησης του ιού 184. Εν αναμονή των αποτελεσμάτων των μελετών παρέμβασης και των συμπληρωματικών μελετών για τον καθορισμό υψηλού κινδύνου για CMV επανενεργοποίηση σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς Μ.Ε.Θ., δεν είναι δυνατό να προταθεί ένας ακριβής θεραπευτικός αλγόριθμος. Μολονότι η χορήγηση θεραπευτικής αγωγής κρίνεται απαραίτητη σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς Μ.Ε.Θ. με επανενεργοποίηση και νόσο σε όργανο στόχο, είναι υπό διερεύνηση η στρατηγική της πρώιμης ή προφυλακτικής αγωγής 185,186. Σε ασθενείς χωρίς επιβεβαιωμένη νόσο (CMV επανενεργοποίηση, χωρίς νόσο σε όργανο στόχο), η σχέση όφελος/κόστος της αντιιικής θεραπείας θα 33

42 πρέπει να εκτιμηθεί προσεκτικά. Το όφελος είναι ότι η θεραπεία καταστέλλει την ιογενή επανενεργοποίηση, η οποία αποτελεί και δυνητικό παράγοντα χειρότερης έκβασης των εν λόγω ασθενών. Το δε κόστος της θεραπείας σχετίζεται με τις ανεπιθύμητες παρενέργειες των φαρμάκων. Ως προς το μηχανισμό δράσης, τα αντι-cmv φάρμακα, χωρίζονται σε δύο κατηγορίες i) στα νουκλεοσιδικά ανάλογα που έχουν ως στόχο την DNA πολυμεράση και απαιτούν φωσφορυλίωση από τις ιικές κινάσες (ακυκλοβίρη, βαλακυκλοβίρη, γκανσικλοβίρη, βαλγκανσικλοβίρη και ii) στα φάρμακα που δεν απαιτούν φωσφορυλίωση από τις ιικές κινάσες και έχουν στόχο την DNA πολυμεράση (σιδοφοβίρη, φοσκαρνέτη). Αναμένοντας νέα φάρμακα με καλύτερο προφίλ ασφαλείας να είναι διαθέσιμα, η ενδοφλέβια γκανσικλοβίρη αποτελεί την πρώτη θεραπευτική επιλογή, η φοσκαρνέτη και η σιδοφοβίρη χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις αντίστασης στη γκανσικλοβίρη, ενώ η per os βαλγκανσικλοβίρη δεν χορηγείται σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς (αναξιόπιστη εντερική απορρόφηση, παρουσία ειλεού) 76,186. Επιπλέον, οι Cook και συν. παρατήρησαν ότι η γκανσικλοβίρη αναστέλλει τη CMV επανενεργοποίηση, εμποδίζει την παρατεταμένη φλεγμονή και πνευμονική ίνωση, δεδομένα που αποτελούν πλεονέκτηματα της χορήγησής της (εργαστηριακή μελέτη ανοσοεπαρκών ποντικιών) 187. Όσον αφορά τις ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων, η χορήγηση γκανσικλοβίρης σχετίζεται με αιματολογική τοξικότητα (ουδετεροπενία, αναιμία και θρομβοπενία) 76,186. Σε ασθενείς νοσηλευόμενους στη Μ.Ε.Θ., η πιο συχνή παρενέργεια είναι η αναιμία (97%) και η θρομβοπενία (44%), με αύξηση του κινδύνου τοξικότητας σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, δεδομένα που θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν στην τακτική παρακολούθηση των ασθενών. Αν και έχουν παρατηρηθεί διαταραχές ηλεκτρολυτών σε ασθενείς που λαμβάνουν φοσκαρνέτη (σύσταση για παρακολούθηση τιμών Ca, Mg, K, P), η τοξικότητα της φοσκαρνέτης, όπως και της σιδοφοβίρης, είναι ουσιαστικά νεφρική. 34

43 Συνοψίζοντας, η χορήγηση θεραπείας είναι αναμφισβήτητη εφόσον υπάρχει επανενεργοποίηση CMV και κλινική εκδήλωση νόσου 76,185,186. Oι L. Papazian και συν. προτείνουν θεραπευτική χορήγηση γκανσικλοβίρης iv (5mgr/kg/day για 14 ημέρες) σε ασθενείς με CMV επανενεργοποίηση (θετική αντιγοναμία ή/και CMV DNA > 500IU/ml), με κλινική εικόνα νόσου (διηθήματα πνεύμονα) και με παρουσία τουλάχιστον δύο παραγόντων κινδύνου (ουδετεροπενία, αιμοφαγοκυττάρωση, απουσία βακτηριαιμίας, διάρκεια μηχανικού αερισμού >2 εβδομάδες, αύξηση τρανσαμινασών, χολερυθρίνης, πυρετός, διάρροιες). Η χορήγηση πρώιμης θεραπευτικής αγωγής σε ασθενείς με CMV επανενεργοποίηση χωρίς νόσο, θα πρέπει να συζητείται μετά από αξιολόγηση της σχέσης όφελος/κόστος της θεραπείας. Ίσως και να πρέπει να διαχωρίζονται οι ασθενείς σε δύο υποομάδες: σε αυτούς με πολύ υψηλό φορτίο (>10000copies/ml), οι οποίοι παρουσιάζουν υψηλότερη νοσηρότητα ή/και θνητότητα και κατά συνέπεια μπορεί το όφελος να είναι επαρκώς προσδιορισμένο, και σε αυτούς με χαμηλό ιικό φορτίο όπου η αμφιβολία χορήγησης αγωγής είναι ισχυρή. Βεβαίως, η τάση αύξησης του ιικού φορτίου μπορεί να είναι περισσότερο χρήσιμη από μία δεδομένη τιμή 76, ΣΗΨΗ 7.1 Ορισμοί Η σήψη είναι μια από τις συνήθεις αιτίες νοσηρότητας και θνητότητας στους ασθενείς που νοσηλεύονται στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (Μ.Ε.Θ.). Παρά την πρόοδο, τόσο στη διαγνωστική προσπέλαση, όσο και στη θεραπεία, η θνητότητα της σήψης και της σηπτικής καταπληξίας παραμένει υψηλή έως και 50% 188,189,190. Στη βιβλιογραφία αναφέρεται το Σύνδροµο Συστηµατικής Φλεγµονώδους Απάντησης (SIRS) που αποτελεί τη συστηματική φλεγµονώδη απάντηση του οργανισμού σε μια ποικιλία σοβαρών κλινικών βλαβών (π.χ. οξεία παγκρεατίτιδα, πολλαπλό τραύμα, εισρόφηση, έγκαυμα). Το Σύνδροµο Συστηµατικής Φλεγµονώδους Απάντησης χαρακτηρίζεται από την παρουσία δύο ή περισσοτέρων από τα κάτωθι: θερμοκρασία σώματος > 380 C ή < 360 C 35

44 καρδιακή συχνότητα > 90 bpm/min αναπνευστική συχνότητα > 20 /min ή PCO2 < 32 mmhg WBC > 12000/mm 3 ή < 4000/ mm 3 ή άωρες μορφές > 10% Όταν το παραπάνω σύνδρομο των συστηματικών εκδηλώσεων οφείλεται σε κλινικά ή μικροβιολογικά τεκμηριωμένη λοίμωξη, τότε ορίζεται το φαινόμενο της σήψης. Ως σοβαρή σήψη ορίζεται η σήψη με συνοδό ανεπάρκεια τουλάχιστον ενός οργάνου. Ως σηπτική καταπληξία ορίζεται ο συνδυασμός σοβαρής σήψης και Συστολικής Αρτηριακής Πίεσης < 90 mmhg, για την οποία παρά την επαρκή χορήγηση υγρών, απαιτείται η χορήγηση ινοτρόπων/αγγειοσυσπαστικών 191. Τα διαγνωστικά κριτήρια αναφέρονται στον πίνακα 1 και 2. Διαγνωστικά κριτήρια για την σήψη (πίνακας 1). Τεκμηριωμένη ή υποψία λοίμωξης και 2 από τα ακόλουθα: Γενικές μεταβλητές πυρετός (>38,3 C) υποθερμία (θερμοκρασία <36 C) καρδιακή συχνότητα >90/min ή μεγαλύτερη από δύο SD της φυσιολογικής τιμής με βάση την ηλικία ταχύπνοια μεταβολή του επιπέδου συνειδήσεως σημαντικό οίδημα ή θετικό ισοζύγιο υγρών (>20 ml/kg σε περισσότερο από 24 ώρες) υπεργλυκαιμία (γλυκόζη πλάσματος >140 mg/dl ή 7,7 mmol/l) με απουσία σακχαρώδη διαβήτη. Φλεγμονώδεις μεταβλητές λευκοκυττάρωση ( WBC > µl 1 ) λευκοπενία (WBC<4000 μl -1 ) φυσιολογικός αριθμός WBC με >10% άωρων μορφών C-αντιδρώσα πρωτεΐνη πλάσματος μεγαλύτερη από 2 SD της φυσιολογικής τιμής προκαλσιτονίνη μεγαλύτερη από 2 SD της φυσιολογικής τιμής Αιμοδυναμικές μεταβλητές Αρτηριακή υπόταση (Συστολική Αρτηριακή Πίεση, ΣΑΠ <90 mmhg, Μέση Αρτηριακή Πίεση <70 mmhg, ή μείωση ΣΑΠ > 40 mmhg σε ενήλικες ή ΣΑΠ μικρότερη από 2 SD από τη φυσιολογική τιμή για την ηλικία) Μεταβλητές δυσλειτουργίας οργάνων αναπνευστική ανεπάρκεια (PaO2/FiO2 <300) 36

45 οξεία ολιγουρία (παραγωγή ούρων <0,5 ml/kg/ώρα για τουλάχιστον 2 ώρες, παρά την επαρκή αναζωογόνηση με υγρά) αύξηση της κρεατινίνης > 0,5 mg/dl ή 44,2 μmol/l διαταραχές πήξης (INR> 1.5 ή aptt> 60sec) ειλεός (απόντες εντερικοί ήχοι) θρομβοκυτταροπενία (αριθμός αιμοπεταλίων < μl -1 ) υπερχολερυθριναιμία (ολική χολερυθρίνη> 4 mg/dl ή 70 μmol/l) Μεταβλητές ιστικής αιμάτωσης αύξηση γαλακτικού οξέος στο αίμα (>1 mmol/l) μειωμένη πλήρωση τριχοειδών Σοβαρή Σήψη (σήψη και δυσλειτουργία οργάνου ή ιστική υποάρδευση που οφείλεται στη λοίμωξη) (πίνακας 2) υπόταση αύξηση γαλακτικού οξέος πάνω από το ανώτερο εργαστηριακό όριο φυσιολογικών τιμών παραγωγή ούρων <0,5 ml/kg/hr για περισσότερο από 2 ώρες παρά την επαρκή αναζωογόνηση με υγρά οξεία πνευμονική βλάβη με PaO2/FiO2<250 με απουσία πνευμονίας οξεία πνευμονική βλάβη με PaO2/FiO2 <200 με παρουσία της πνευμονίας ως εστίας λοίμωξης κρεατινίνη > 2,0 mg/dl (176,8 μmol/l) χολερυθρίνη >2 mg/dl (34,2 μmol/l) αριθμός αιμοπεταλίων < μl -1 διαταραχές πήξης (INR> 1.5) 7.2 Επιδημιολογία Η σοβαρή σήψη και η σηπτική καταπληξία (shock) αποτελούν μείζονα προβλήματα παγκοσμίως, αφενός διότι η συχνότητά τους αυξάνεται, αφετέρου διότι συνοδεύονται από υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα. Η αυξημένη συχνότητα της σήψης μάλλον αντανακλά την αύξηση της ηλικίας του πληθυσμού, την ανοσοκαταστολή και τις λοιμώξεις από πολυανθεκτικούς μικροοργανισμούς 192,193,194,195,196. Η επίπτωση είναι υψηλότερη στους αφροαμερικανικούς άνδρες, κατά τη διάρκεια του χειμώνα, ενώ οι ασθενείς 65 ετών αντιπροσωπεύουν την πλειονότητα (60 έως 85 %) του συνόλου των επεισοδίων 37

46 σοβαρής σήψης 189,197,198,199. Επιπλέον, αυξημένη παρουσιάζεται και η βαρύτητα της νόσου 200, δεδομένο που επιβεβαιώνεται από μια αναδρομική μελέτη, όπου το ποσοστό των ασθενών με σοβαρή σήψη αυξήθηκε από 26 σε 44% κατά τη διάρκεια δέκα ετών 201,202. Όσον αφορά τη θνητότητα της σήψης, αν και αρκετές μελέτες αναφέρουν μείωση, παραμένει υψηλή (έως και 50%) και τα ποσοστά αυξάνουν αναλόγως της βαρύτητας της νόσου 192,203,204,205. Ενδεικτικά, σε μια αναδρομική μελέτη παρατήρησης διάρκειας 12 ετών ( ασθενείς με σοβαρή σήψη, με ή χωρίς σηπτική καταπληξία), που διενεργήθηκε σε 171 Μ.Ε.Θ. στην Αυστραλία/Νέα Ζηλανδία, παρατηρήθηκε μείωση της θνητότητας (από 35% σε 18%) και μείωση του σχετικού κινδύνου κατά 47,5% στην ενδονοσοκομειακή θνητότητα κατά το χρονικό διάστημα παρατήρησης 192. Τα αποτελέσματα της προαναφερθείσας μελέτης, πιθανώς να οφείλονται στη βελτίωση των θεραπευτικών στρατηγικών, παρότι υπάρχουν αντικρουόμενα δεδομένα ως προς το εάν η συμμόρφωση με τις κατευθυντήριες γραμμές οδηγεί σε μείωση της θνητότητας 206,207,208. Μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, η προηγηθείσα σήψη αποτελεί παράγοντα κινδύνου για νέο σηπτικό επεισόδιο και επαναλαμβανόμενες νοσηλείες, ενώ οι περισσότεροι θάνατοι συμβαίνουν εντός των πρώτων έξι μηνών από το αρχικό επεισόδιο. Οι ασθενείς που επιβιώνουν από το αρχικό επεισόδιο σήψης φαίνεται να έχουν έκπτωση της ποιότητας ζωής τους 209,210,211. Όσον αφορά την εστία λοίμωξης, η πνευμονία είναι η πιο κοινή αιτία, αντιπροσωπεύοντας περίπου το ήμισυ του συνόλου των περιπτώσεων, ακολουθούμενη από ενδοκοιλιακή και του ουροποιητικού συστήματος λοίμωξη. Η σήψη από ουρολοίμωξη γενικά σχετίζεται με χαμηλότερα ποσοστά θνητότητας 211,212. Οι καλλιέργειες αίματος είναι συνήθως θετικές μόνο στο ένα τρίτο των περιπτώσεων και σε περισσότερο από ένα τρίτο των περιπτώσεων οι καλλιέργειες από όλες τις πιθανές εστίες δεν απομονώνουν μικροοργανισμό 189,213,214,215. Οι Staphylococcus aureus και Streptococcus pneumoniae είναι οι πιο συχνοί Gram - θετικοί απομονωμένοι 38

47 μικροοργανισμοί, ενώ οι Escherichia coli, Klebsiella spp και Pseudomonas aeruginosa κυριαρχούν μεταξύ των Gram - αρνητικών. Σε μια επιδημιολογική μελέτη σήψης, κατά τη διάρκεια της περιόδου , παρουσιάστηκε ότι οι λοιμώξεις από Gram-θετικούς μικροοργανισμούς ήταν περισσότερες από των Gram αρνητικών 197. Ωστόσο, σε μια πιο πρόσφατη μελέτη, όπου συμμετείχαν ασθενείς Μ.Ε.Θ. από 75 χώρες, Gram-αρνητικά βακτήρια απομονώθηκαν στο 62% των ασθενών με σοβαρή σήψη, Gram - θετικά σε 47% και μύκητες σε 19% 216. Τέλος, τονίζεται ότι σηψαιμία από ενδονοσοκομειακά παθογόνα παρουσιάζει μεγαλύτερη θνητότητα από σηψαιμία από εξωνοσοκομειακά 217,218. Αυξημένη θνητότητα σχετίζεται με βακτηριαιμία από Staphylococcus aureus (MRSA, MSSA), Pseudomonas aeruginosa, πολυμικροβιακής αιτιολογίας, καθώς και με μυκηταιμίες από Candida spp (albicans και non albicans) 217, Παθοφυσιολογία Σήψης Εισαγωγή Η πρώτη παραδοχή για την παθοφυσιολογία της σήψης θεωρούσε ότι ήταν το αποτέλεσμα μιας υπερβολικής φλεγμονώδους απόκρισης, όμως αργότερα οι Bone και συνεργάτες 220 προώθησαν την ιδέα του συνδρόμου της αντισταθμιστικής αντιφλεγμονώδους απάντησης (Compensatory Antiinflammatory Response syndrome, CARS). Ωστόσο, έγινε εμφανές ότι η λοίμωξη προκαλεί μια πολύ πιο περίπλοκη, μεταβλητή και παρατεταμένη απάντηση του ξενιστή, στην οποία εμπλέκονται τόσο οι προ-φλεγμονώδεις, όσο και οι αντι-φλεγμονώδεις ανοσοκατασταλτικοί μηχανισμοί. Το μέγεθος, η διάρκεια και η κατεύθυνση της απάντησης εξαρτώνται από τα χαρακτηριστικά του ξενιστή (γενετικά χαρακτηριστικά, ηλικία, συνοσηρότητα, φαρμακευτική αγωγή) και από τα χαρακτηριστικά του παθογόνου (μικροβιακό φορτίο και λοιμογόνος ικανότητα). Σε γενικές γραμμές, οι προ-φλεγμονώδεις αντιδράσεις (με στόχο την εξάλειψη του παθογόνου εισβολέα) πιστεύεται ότι είναι υπεύθυνες για την ιστική βλάβη στη σοβαρή σήψη, ενώ οι αντι-φλεγμονώδεις αντιδράσεις 39

48 σχετίζονται με τον περιορισμό της τοπικής και συστηματικής ιστικής βλάβης 221, Ανοσολογική απάντηση στη σήψη Η ανοσολογική απάντηση του ξενιστή ξεκινά με την ενεργοποίηση των κυττάρων της φυσικής ανοσίας και βασίζεται στην αναγνώριση μιας ομάδας μοριακών προτύπων του μικροοργανισμού που ονομάζονται Pathogen associated molecular patterns (PAMPs) 40. Κατά αναλογία προς τα PAMPs, έχουν μελετηθεί και τα DAMPs (damage associated molecular pattern molecules), μόρια που προκύπτουν από κύτταρα, τα οποία έχουν υποστεί stress ή από αποπτωτικά, νεκρωμένα κύτταρα. Τα DAMPs ενεργοποιούν την ανοσολογική απάντηση σε καταστάσεις όπως το τραύμα, η ισχαιμία και η ιστική βλάβη ανεξαρτήτως της παρουσίας ή όχι λοίμωξης. Παραδείγματα μορίων που αποτελούν DAMPs είναι η πρωτεΐνη HMGB1 (high mobility group B protein), το υαλουρονικό οξύ, οι παράγοντες C3a, C4a και C5a του συμπληρώματος 223. Τα κύτταρα της φυσικής ανοσίας συμπεριλαμβάνουν τα μονοκύτταρα αίματος/μακροφάγα ιστών και τα δενδριτικά κύτταρα. Επιπλέον, επιθηλιακά, ενδοθηλιακά κύτταρα και ινοβλάστες συμβάλλουν στην αρχική ανοσολογική απάντηση 40. Τα PAMPs αποτελούν συστατικά του μικροοργανισμού εισβολέα (π.χ. πεπτιδογλυκάνη Gram θετικών μικροβίων, λιποπολυσακχαρίδη LPS Gram αρνητικών μικροβίων, dsrna ιών), δεν παρουσιάζουν αντιγονική μεταβλητότητα και συνδέονται με τους υποδοχείς αναγνώρισης προτύπων (Pattern recognition receptors, PRRs) των κυττάρων της φυσικής ανοσίας 40,221,223. Έχουν αναγνωριστεί 4 μεγάλες κατηγορίες PRRs: οι διαμεμβρανικοί Toll Like υποδοχείς (TLRs), οι C-type λεκτίνες, οι RIG ελικάσες και η οικογένεια των κυτταροπλασματικών NOD like υποδοχέων (NOD Like Receptors, NLRs) 222. Οι τελευταίοι αποτελούν πολυμερή πρωτεϊνών, τα οποία εντοπίζονται στο κυτταρόπλασμα και ονομάζονται φλεγμονόσωμα (inflammasome). Ο πιο καλά αναγνωρισμένος υποδοχέας, της ομάδας των φλεγμονοσωμάτων, συνδέεται με συστατικά της βακτηριακής μεμβράνης ή με νουκλεϊνικά οξέα ιών, 40

49 σχηματίζονται πολυμερή σύμπλοκα, με τελικό αποτέλεσμα το μάτισμα της προδρομης-il-1β σε ώριμη IL-1β 224. Τα PAMPs και τα DAMPs, με εξαίρεση το προαναφερόμενο μονοπάτι, μέσω των PRRs, επάγουν τη μεταγραφή γονιδίων που εμπλέκονται στην ανοσολογική απάντηση με διαφορετική, για κάθε κατηγορία υποδοχέα, ουδό σηματοδότησης 40. Η μεταγραφή των παραπάνω γονιδίων έχει ως αποτέλεσμα την παραγωγή κυτταροκινών, IFN τύπου 1, χημειοκινών και πρωτεϊνών που σχετίζονται με τη ρύθμιση σηματοδότησης των PPRs 40. Πιο συγκεκριμένα, μέσω των TLRs, επάγεται η ενεργοποίηση του πυρηνικού παράγοντα-kb (NF-kB), ο οποίος μετακινείται από το κυτταρόπλασμα στον πυρήνα και δεσμεύεται σε θέσεις μεταγραφής. Με τον παραπάνω αναφερόμενο μηχανισμό, ενεργοποιείται ένα μεγάλο σύνολο γονιδίων που εμπλέκονται στην φλεγμονώδη απάντηση του ξενιστή (όπως προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες: TNF-α, IL-1, χημειοκίνες: IL-8, μόρια προσκόλλησης ICAM-1και VCAM-1) 222. Όσον αφορά τους μεσολαβητές της σήψης, οι κυτταροκίνες TNF-α και IL- 1β, οι οποίες παράγονται από ενεργοποιημένα μακροφάγα και από τα CD4 + Τ λεμφοκύτταρα, επάγουν την απελευθέρωση διαφόρων δευτερευόντων μεσολαβητών ενισχύοντας τη φλεγμονή. Ειδικότερα, τα μακροφάγα απελευθερώνουν κυτταροκίνες όπως οι IL-1, IL-6, IL-12, IL-15, IL-18, TNF και MIF (migration inhibitory factor, εμφανίζεται περίπου 8 ώρες μετά την έναρξη της σήψης). Η κλινική δράση των προφλεγμονωδών κυτταροκινών (TNF-α, Ιντερλευκίνη-1β, IL-6, IL-8, IFNγ) 225 εκδηλώνεται με πυρετό, ταχυκαρδία, λευκοκυττάρωση, μείωση αγγειακού τόνου, οίδημα τρίτου χώρου, υπόταση και απελευθέρωση πρωτεϊνών οξείας φάσης, ενώ η IL-10 είναι η πιο σημαντική αντιφλεγμονώδης κυτταροκίνη που έχει περιγραφεί ως σήμερα. Οι χημειοκίνες (IL-8, MIP:macrophage inflammatory protein, MCP:monocyte chemoattractant protein), οι μεσολαβητές λιπιδίων (προσταγλαντίνες, λευκοτριένια) και οι δραστικές ρίζες οξυγόνου (NO) 226 αποτελούν άλλους γνωστούς μεσολαβητές των προαναφερόμενων κυττάρων με αποτέλεσμα την 41

50 ενεργοποίηση του αγγειακού ενδοθηλίου, τη ρύθμιση του αγγειακού τόνου και την ενεργοποίηση του μηχανισμού πήξης. Σε αυτό το σημείο θα πρέπει να εξηγηθούν, συνοπτικά, άλλες δύο συνιστώσες στην παθοφυσιολογία της σήψης, η ενεργοποίηση του μηχανισμού πήξης και η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία. Κατά τη διάρκεια της φλεγμονής, οι προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες προάγουν την αυξημένη έκφραση του ιστικού παράγοντα στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών και μονοπύρηνων κυττάρων, η οποία προκαλεί την ενεργοποίηση του πηκτικού μηχανισμού. Επιπλέον, παρατηρείται μειωμένη δραστικότητα των αντιπηκτικών μηχανισμών (μείωση ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C, αντιθρομβίνης και αναστολέα ιστικού παράγοντα) και μειωμένη ινωδόλυση (αυξημένη απελευθέρωση του αναστολέα της ενεργοποίησης του πλασμινογόνου). Η ταυτόχρονη ενεργοποίηση της πήξης και αναστολή των αντιπηκτικών μηχανισμών οδηγεί σε μικροαγγειακή θρόμβωση, ιστική υποξία και ισχαιμική βλάβη των οργάνων 161,227. Η σήψη αποτελεί χαρακτηριστικό παράδειγμα ενεργοποίησης και δυσλειτουργίας του ενδοθηλίου. Διάφορα ερεθίσματα (πρωτεΐνες βακτηριακού τοιχώματος, κυτταροκίνες, χημειοκίνες, ενεργοποιημένα πολυμορφοπύρηνα / αιμοπετάλια) μπορούν να ενεργοποιήσουν το ενδοθήλιο με αποτέλεσμα δομικές και λειτουργικές μεταβολές. Πράγματι, η σήψη χαρακτηρίζεται από αυξημένη ενδοθηλιακή παραγωγή NO (προκαλεί αγγειοδιαστολή) και το δυσλειτουργικό ενδοθήλιο αποκτά προπηκτικές ιδιότητες (αυξημένη προσκόλληση αιμοπεταλίων, απελευθέρωση ιστικού παράγοντα, έκθεση υπενδοθηλιακών μηχανισμών που ενεργοποιούν το μηχανισμό πήξης) και προπροσκολλητικές ιδιότητες (αυξημένη ενδοθηλιακή προσκόλληση πολυμορφοπύρηνων). Η γενικευμένη προσκόλληση στο αγγειακό τοίχωμα οδηγεί στην ενεργοποίηση των πολυμορφοπύρηνων και στην απελευθέρωση κυτταροτοξικών ουσιών, προϊόντα ικανά να βλάψουν τα ενδοθηλιακά κύτταρα και τον περιβάλλοντα ιστό. Η ενδοθηλιακή κυτταρική βλάβη προκαλεί τριχοειδική διαρροή, μετατόπιση υγρού στον εξωκυττάριο χώρο, προκαλώντας οίδημα

51 Η σχέση φλεγμονής/αντι-φλεγμονής αφορά και τα κύτταρα της επίκτητης ανοσολογικής απάντησης. Επισημαίνεται ότι τα αντιγονικά επίτοπα παρουσιάζονται από τα αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα στα βοηθητικά CD4 + T-λεμφοκύτταρα (T helper, Th) τα οποία διαφοροποιούνται σε 4 υποομάδες ανάλογα με τον τύπο των εκκρινόμενων κυτταροκινών. Αναλυτικότερα, τα Th1 κύτταρα εκκρίνουν TNF-α, IL-2, IFN-γ και IL-12, θεωρούνται προ-φλεγμονώδη κύτταρα και βοηθούν στην ενεργοποίηση των κυτταροτοξικών λεμφοκυττάρων και των μακροφάγων, τα Th2 κύτταρα εκκρίνουν IL-6 και IL-10 με αντιφλεγμονώδη δράση, τα Τ ρυθμιστικά κύτταρα (Tregs) παρουσιάζουν αντιφλεγμονώδη δράση και τέλος τα Th17 κύτταρα εκκρίνουν IL-17, η οποία προάγει την επιστράτευση και την ενεργοποίηση των ουδετερόφιλων. Καθώς εξελίσσεται η σήψη, υπερτερεί η Th2 ανοσολογική απάντηση και η απάντηση μέσω των Tregs είναι αυξημένη, γεγονός που οδηγεί σε καταστολή της φλεγμονώδους αντίδρασης, η οποία περιγράφεται και ως ανοσοπαράλυση της σήψης 228,229,230. Πράγματι, η ανοσοπαράλυση της σήψης επιβεβαιώνεται από το γεγονός ότι σε ασθενείς που επιβιώνουν από το σηπτικό επεισόδιο είναι συχνή η εξέλιξη της λοίμωξης, παρά την αντιμικροβιακή αγωγή, όπως και η επανενεργοποίηση λανθανόντων ιών 222. Τέλος, άλλοι αντι-φλεγμονώδεις μηχανισμοί, οι οποίοι οδηγούν στην ανοσοπαράλυση της σήψης είναι η έναρξη της απόπτωσης (γενετικά προγραμματισμένος μηχανισμός απελευθέρωσης πρωτεασών, ο οποίος επάγει τον κυτταρικό θάνατο των CD + 4 και CD + 8 Τ-λεμφοκυττάρων, των Β- λεμφοκυττάρων και των δενδριτικών κυττάρων) 231 και η δυσλειτουργία των ουδετεροφίλων (ελαττωματική λειτουργία κυκλοφορούντων ουδετεροφίλων, παγίδευση και επίταση ιστικής καταστροφής καθηλωμένων ουδετεροφίλων, αυξημένη έκκριση IL-10) Συμμετοχή Οργάνων στη Σήψη Η σήψη χαρακτηρίζεται από ένα πολύπλοκο συνδυασμό καρδιαγγειακών διαταραχών, όπως περιφερική αγγειοδιαστολή, υποογκαιμία, σηπτική μυοκαρδιοπάθεια (δομικές αλλαγές του μυοκαρδίου με αύξηση των τιμών τροπονίνης και BNP), και διαταραχές της μικροαγγειακής ροής (αίτια: ανάπτυξη 43

52 μικροθρόμβων, δυσλειτουργία ενδοθηλίου, αυξημένη προσκόλληση πολυμορφοπύρηνων). Σε ασθενείς με σηπτικό σοκ, οι συστημικές αγγειακές αντιστάσεις είναι συνήθως χαμηλές, η συσταλτικότητα και το κλάσμα εξώθησης είναι μειωμένα. Παρότι οι περισσότεροι σηπτικοί ασθενείς παρουσιάζουν υπερδυναμική κυκλοφορία με υψηλή καρδιακή παροχή, ένα ποσοστό ασθενών μπορεί να έχει υποδυναμική κυκλοφορία με χαμηλό κλάσμα εξώθησης και υποκινησία της αριστερής κοιλίας 161,227. Επιπλέον, η σήψη αποτελεί την πιο συχνή αιτία του συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) 227, η οξεία νεφρική ανεπάρκεια είναι μία σοβαρή επιπλοκή σε ασθενείς με σήψη και με υψηλό ποσοστό θνητότητας, ενώ η συμμετοχή του γαστρεντερικού συστήματος εκδηλώνεται με γαστρικό έλκος λόγω stress, διάχυτη βλάβη του βλεννογόνου με αύξηση της εντερικής διαπερατότητας, ενδοηπατική χολόσταση και παραλυτικό ειλεό 233. Η σηπτική εγκεφαλοπάθεια (οξεία, αναστρέψιμη, γενικευμένη διαταραχή της εγκεφαλικής λειτουργίας) και η σηπτική πολυνευρο/μυοπάθεια αποτελούν κλινικές εκδηλώσεις του νευρομυικού συστήματος σε ασθενείς με σήψη 227,234. Όσον αφορά το σύστημα της πήξης, οι διαταραχές στην ισορροπία των προπηκτικών και ινωδολυτικών παραγόντων οδηγούν σε μια κατάσταση, η οποία κλινικά ονομάζεται διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (Disseminated Intravascular Coagulation, DIC). Η DIC διαγιγνώσκεται όταν υπάρχει μια κατάσταση (σήψη, τραύμα, παγκρεατίτιδα) που οδηγεί σε εκτεταμένη βλάβη του ενδοθηλίου της μικροκυκλοφορίας (απώλεια των συνδέσεων μεταξύ κυττάρων ενδοθηλίου, διαταραχές διαπερατότητας και έξοδο υγρών στο διάμεσο χώρο) και συνοδεύεται από ενεργοποίηση μηχανισμού πήξης (ισχαιμία) και από υπερκατανάλωση παραγόντων πήξης (αιμορραγική διάθεση) 161,235. Τέλος, κάποιοι από τους ασθενείς με σήψη θα αναπτύξουν το σύνδρομο δυσλειτουργίας πολλαπλών οργάνων (Multiple organ dysfunction syndrome, MODS), κύρια αιτία θνητότητας στη Μ.Ε.Θ. 189,197,236. Η παθογένεση του συνδρόμου είναι πολύπλοκη και όχι πλήρως κατανοητή. Συνοπτικά, θεωρείται ότι η μικροαγγειακή θρόμβωση οδηγεί σε ιστική υποξία (η οποία επιδεινώνεται 44

53 λόγω της υπότασης/αγγειοδιαστολής), η γενικευμένη φλεγμονή προκαλεί λύση του ενδοθηλιακού φραγμού και κυτταρική απόπτωση (οίδημα) και η χρησιμοποίηση του οξυγόνου, σε κυτταρικό επίπεδο, είναι μειωμένη εξαιτίας της μιτοχονδριακής δυσλειτουργίας από το οξειδωτικό stress. Επιπρόσθετα, η ίδια μιτοχονδριακή βλάβη, μέσω της απελευθέρωσης αλαρμινών και άλλων παραγόντων, ενεργοποιεί τα πολυμορφοπύρηνα προκαλώντας περαιτέρω ιστική βλάβη. Το τελικό αποτέλεσμα είναι η δυσλειτουργία του οργάνου 161,222,227. Συνήθως, οι ασθενείς αναπτύσσουν αρχικά μια απλή βλάβη οργάνων και στη συνέχεια, αν η νόσος παραμείνει ανεξέλεγκτη, αναπτύσσουν δυσλειτουργία/ανεπάρκεια και των άλλων συστημάτων. Εξαιτίας της υψηλής θνητότητας του συνδρόμου, οι πιο πρόσφατες μελέτες προσανατολίζονται προς τον προσδιορισμό κλινικών φαινοτύπων, προκειμένου να κατευθυνθεί η έρευνα και να εξατομικευτεί η θεραπεία Θεραπεία Σύμφωνα με τις πιο πρόσφατες κατευθυντήριες γραμμές του Survival Sepsis Campaign, η θεραπευτική προσέγγιση της σοβαρής σήψης και σηπτικής καταπληξίας ακολουθεί ένα αρχικό πλάνο διαχείρισης που πρέπει να επιτευχθεί μέσα σε 6 ώρες από την είσοδο του ασθενούς (Πρώιμη στοχευμένη θεραπεία: Early Goal-Directed Therapy, EGDT) και έπεται η διαχείριση του ασθενούς στη Μ.Ε.Θ Οι θεραπευτικές προτεραιότητες στους ασθενείς με σοβαρή σήψη/σηπτική καταπληξία περιλαμβάνουν την πρώιμη έναρξη υποστηρικτικής φροντίδας και την εντόπιση/αντιμετώπιση της λοίμωξης 191,238. Η αρχική αναζωογόνηση στοχεύει στην αποκατάσταση της υποοξυγοναιμίας και της υπότασης. Χορήγηση οξυγόνου και μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, βελτίωση της αιμάτωσης των ιστών μέσω της χορήγησης ενδοφλέβιων υγρών/αγγειοσυσπαστικών και πρώιμη χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής εντός της πρώτης ώρας αποτελούν τους ακρογωνιαίους λίθους αντιμετώπισης. Η αρχική πρώιμη στοχευμένη θεραπεία (EGDT) αναφέρεται στη χορήγηση, εντός των πρώτων 6 ωρών, ενδοφλέβιων υγρών (κρυσταλλοειδών), με στόχο 45

54 την έγκαιρη αποκατάσταση της ιστικής υποάρδευσης, με τελικό στόχο την πρόληψη της δυσλειτουργίας πολλαπλών οργάνων και τη μείωση της θνητότητας. Κλινικά σημεία μειωμένης ιστικής άρδευσης αποτελούν η υπόταση (Συστολική Αρτηριακή Πίεση <90 mmhg, Μέση Αρτηριακή Πίεση <70 mmhg, μείωση Συστολικής Αρτηριακής Πίεσης> 40 mmhg), το ψυχρό δέρμα, η αύξηση του γαλακτικού οξέος, η ταχυκαρδία> 90 bpm, το μειωμένο επίπεδο συνειδήσεως, η ανησυχία και η ολιγουρία/ανουρία 191,239. Παρότι η διόρθωση της υποογκαιμίας 207,240,241,242 βασίζεται στη γρήγορη χορήγηση ενδοφλέβιων υγρών, η ακριβής ποσότητα/τύπος των υγρών 242,243,244, ο ρόλος της συμπληρωματικής χορήγησης αγγειοσυσπαστικών παραγόντων σε ασθενείς με ανθεκτική υπόταση παρά την επαρκή αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου (νοραδρεναλίνη ως πρώτη επιλογή, αδρεναλίνη/βαζοπρεσίνη ως επιπρόσθετο αγγειοσυσπαστικό) και ο ακριβής τρόπος αιμοδυναμικής παρακολούθησης εξακολουθούν να αποτελούν αντικείμενο συζήτησης, παρά τις τελευταίες κατευθυντήριες γραμμές 191,245. Πρόσθετες θεραπευτικές παρεμβάσεις αποτελούν η χορήγηση ινότροπων (δοβουταμίνη), όπου κρίνεται απαραίτητη, και η συντηρητική χορήγηση συμπυκνωμένων ερυθρών με στόχο τιμή Hb > 7 gr/dl 191,246. Προκειμένου να αξιολογηθεί η αρχική αναζωογόνηση προτείνεται η επίτευξη/παρακολούθηση των ακόλουθων μεταβλητών: Μέση Αρτηριακή Πίεση (ΜΑΠ) 65 mmhg. Ωριαία διούρηση 0.5 ml / kg / ώρα. Στατική ή δυναμική παρακολούθηση της ανταπόκρισης χορήγησης ενδοφλέβιων υγρών. Μέτρηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης (CVP: 8 έως 12 mmhg) ή της διακύμανσης πίεσης παλμού. Κορεσμός του κεντρικού φλεβικού αίματος - ScvO2 (άνω κοίλη φλέβα) 70 % ή κορεσμός του μικτού φλεβικού αίματος - SvO2 (πνευμονική αρτηρία) 65 % 191. Επιπλέον, προτείνεται σε ασθενείς με αύξηση του γαλακτικού οξέος (δείκτης ιστικής υποάρδευσης) η ομαλοποίηση της τιμής του (μέσα στις 6 46

55 ώρες). Η κάθαρση του γαλακτικού οξέος, κατά τη διάρκεια της ανάνηψης, έχει αξιολογηθεί ως δείκτης αποτελεσματικής αναζωογόνησης 247,248. Βεβαίως, η κύρια θεραπευτική παρέμβαση αφορά την έγκαιρη αναγνώριση και την αντιμετώπιση της λοίμωξης 191,249,250 καθώς, σε ασθενείς με σηπτική καταπληξία, ο χρόνος για την έναρξη της κατάλληλης αντιμικροβιακής θεραπείας είναι ο ισχυρότερος προγνωστικός δείκτης θνητότητας. Η πιθανότητα επιβίωσης μειώνεται κατά 7,6% για κάθε ώρα καθυστέρησης. Η ενδοφλέβια αντιμικροβιακή αγωγή θα πρέπει να αρχίζει εντός της πρώτης ώρας από την αναγνώριση της καταπληξίας, μετά από τη λήψη καλλιεργειών. Η επιλογή της αγωγής βασίζεται στο ιστορικό του ασθενούς. Τα ερωτήματα που πρέπει να απαντηθούν αφορούν τη χορήγηση αντιμικροβιακών και την πιθανή νοσηλεία το τελευταίο τρίμηνο, τη διαμονή σε ιδρύματα χρονίως πασχόντων και τα υποκείμενα νοσήματα. Το είδος των εμπειρικά χορηγούμενων αντιμικροβιακών θα πρέπει να καθορίζεται από την επιδημιολογία της αντοχής στη κοινότητα, επί σηπτικού συνδρόμου της κοινότητας, ενώ επί νοσοκομειακής σήψης είναι απαραίτητη η κάλυψη για λοίμωξη από πολυανθεκτικά παθογόνα 191,251,252,253,254,255,256. Όσον αφορά το είδος της αντιμικροβιακής αγωγής, για τα Gramαρνητικά παθογόνα, σύμφωνα με τις πρόσφατες γραμμές, συνδυασμένη θεραπεία συνίσταται σε σηπτικούς ουδετεροπενικούς ασθενείς και σε ασθενείς με σοβαρή σήψη από στελέχη Klebsiella, Acinetobacter και Pseudomonas 191,257,258,259. Η εμπειρική αντιμυκητιασική θεραπεία θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για διηθητική καντιντίαση 260. Η αποκλιμάκωση της αντιβιοτικής χημειοθεραπείας σε ασθενείς με σήψη ή σηπτική καταπληξία δεν έχει πλήρως αποδειχτεί 261, αν και στοιχεία από μελέτες παρατήρησης δείχνουν ότι μια τέτοια προσέγγιση είναι ασφαλής 262 και πρέπει να εφαρμόζεται σε σηπτικούς ασθενείς εντός ή εκτός Μ.Ε.Θ.. Τέλος, η συνήθης διάρκεια της θεραπείας είναι 7 έως 10 ημέρες, με εξαίρεση ασθενείς με αργή κλινική ανταπόκριση, ανοσοανεπαρκείς 191 και ουδετεροπενικούς ασθενείς, στους οποίους η αγωγή συνεχίζεται έως την επίλυση της ουδετεροπενίας και την ολοκλήρωση της θεραπείας

56 Αναφορικά με την μετέπειτα διαχείριση του ασθενούς, μετά τις πρώτες 6 ώρες, η προσοχή κατά τη διάρκεια νοσηλείας στη Μ.Ε.Θ., επικεντρώνεται στην παρακολούθηση και υποστήριξη των συστημάτων, στην αποφυγή επιπλοκών και στη σταδιακή αποκλιμάκωση της φροντίδας, όπου είναι εφικτό. Συνιστάται εφαρμογή προστατευτικού μηχανικού αερισμού σε ασθενείς με ARDS (αερισμός χαμηλού αναπνεόμενου όγκου, Pplateau < 30 cmh2o, εφαρμογή PEEP, χειρισμοί επιστράτευσης, πρηνής θέση, συντηρητική χορήγηση ενδοφλέβιων υγρών, ικανοποιητική καταστολή). Επιπλέον, προτείνεται έναρξη σίτισης, έλεγχος της υπεργλυκαιμίας με στόχο Glu 180 mgr/dl, χορήγηση προφυλακτικής αγωγής για την εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση (ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους) και για τα έλκη λόγω stress (H2 ανταγωνιστές ή PPIs). Η μόνη ανοσοτροποποιητική θεραπεία που προτείνεται είναι χορήγηση υδροκορτιζόνης (200 έως 300 mg ανά ημέρα για 7 ημέρες ή μέχρι τη διακοπή της αγγειοσυσπαστικής υποστήριξης) σε ασθενείς με ανθεκτική σηπτική καταπληξία 191. Σχολιάζοντας τους στόχους της EGDT, τονίζεται ότι η χρήση των μεταβλητών (CVP, ΜΑΠ, ωριαία διούρηση) βασίζεται στην κλινική εμπειρία και σε μία μελέτη 240, απαιτεί τοποθέτηση κεντρικού φλεβικού καθετήρα και ότι η επίτευξη του ScvO2 70%, σε πρόσφατες μελέτες, δεν συσχετίστηκε με όφελος της θνητότητας 207,241,264. Επιπλέον, σε μια μελέτη 300 ασθενών με σηπτική καταπληξία η επίτευξη, ως στόχος ανάνηψης, κάθαρσης του γαλακτικού οξέος (κατά τουλάχιστον 10%) vs της επίτευξης ScvO2 70%, δεν παρουσίασε σημαντική διαφορά στην ενδο-νοσοκομειακή θνητότητα 247. Η εφαρμογή της πρώιμης προτεινόμενης διαχείρισης του ασθενούς (EGDT) είχε προταθεί, περίπου μια δεκαετία πριν, ως μια νέα προσέγγιση με στόχο τη μείωση της θνητότητας στους ασθενείς με σήψη 265. Ενσωματώθηκε στις διεθνείς κατευθυντήριες γραμμές της σήψης (Surviving Sepsis Campaign) και αποτελεί ένα πλάνο διαχείρισης του σηπτικού ασθενούς. Η θεραπευτική προσέγγιση σύμφωνα με την EGDT απαιτεί έγκαιρη ανίχνευση του σήψης, άμεση χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής και επεμβατική παρακολούθηση του ασθενούς προκειμένου να καθοδηγηθεί, με βάση μεταβλητές στόχους, η 48

57 αναζωογόνησή του. Ωστόσο, τρεις πρόσφατες τυχαιοποιημένες μελέτες αξιολόγησής της (ProCESS, ARISE, ProMISe) και μια μετα-ανάλυση 266 δεν κατάφεραν να αποδείξουν την ανωτερότητά της σε σχέση με τη «συνηθισμένη» παρεχόμενη φροντίδα στον σηπτικό ασθενή 207,241,264,266. Ίσως, γιατί η συνηθισμένη παρεχόμενη φροντίδα εμπερικλείει τους στόχους της πρώιμης διαχείρισης (έγκαιρη αναγνώριση/παρέμβαση), αντανακλώντας την ήδη ευρεία εφαρμογή των προηγούμενων οδηγιών του Surviving Sepsis Campaign 267,268. Επιπρόσθετη εξήγηση για τη μη ανωτερότητα της EGDT θα μπορούσε να είναι ότι οι απαιτήσεις και η μεθοδολογική ποιότητα των κλινικών μελετών έχουν βελτιωθεί, με αποτέλεσμα τον a priori χαμηλότερο κίνδυνο σφάλματος και τη μικρότερη εμφανή δυνατότητα παρέμβασης 269. Παραμένει, όμως, αδιαμφισβήτητο ότι η πρώιμη χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής και η πρώιμη αναζωογόνηση, χαρακτηριστικά τόσο των τριων πρόσφατων μελετών, όσο και της αρχικής του Rivers 240, αποτελούν τους πυλώνες της θεραπείας του σηπτικού ασθενούς 269, Η ΜΟΝΑΔΑ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ 8.1 Χαρακτηριστικά μιας Γενικής Πολυδύναμης Μονάδας Εντατικής Θεραπείας H Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (Μ.Ε.Θ.) αποτελεί ένα τμήμα με ειδικευμένο ιατρικό/ νοσηλευτικό/τεχνικό προσωπικό, σε ειδικά στελεχωμένο και εξοπλισμένο χώρο του νοσοκομείου, με σκοπό την αντιμετώπιση του βαρέως πάσχοντα ασθενούς 161,227,233. Οι ασθενείς που χρειάζονται εξειδικευμένη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής ή βασική υποστήριξη της αναπνοής σε συνδυασμό με την υποστήριξη τουλάχιστον 2 οργάνων, παραπέμπονται σε Μ.Ε.Θ. ενός τριτοβάθμιου νοσοκομείου, όπου πιο στοχευμένη εργαστήριο/απεικονιστική και κλινική υποστήριξη είναι άμεσα διαθέσιμη. Αν και η Μ.Ε.Θ. μπορεί να είναι περισσότερο προσανατολισμένη προς μια συγκεκριμένη περιοχή εξειδίκευσης (π.χ. νευροχειρουργική, καρδιοχειρουργική, εγκαύματα ή τραύμα) και υπό ξεχωριστή διαχείριση, η μέχρι σήμερα εμπειρία ευνοεί την ανάπτυξη της γενικής, πολλαπλών ειδικοτήτων, Μ.Ε.Θ Πράγματι, εκτός του οικονομικού/λειτουργικού πλεονεκτήματος ανάπτυξης μιας γενικής vs 49

58 προσανατολισμένης/ειδικής Μ.Ε.Θ., τονίζεται ότι οι βαρέως πάσχοντες ασθενείς αναπτύσσουν τις ίδιες παθοφυσιολογικές διαδικασίες, ανεξαρτήτως της αρχικής παθολογικής/χειρουργικής ταξινόμησης, και απαιτούν τις ίδιες προσεγγίσεις για την υποστήριξη των ζωτικών οργάνων 233,271. Τοποθέτηση στο χώρο του νοσοκομείου, οργάνωση/εξοπλισμός της Μ.Ε.Θ., οργανόγραμμα (ιατρικό, νοσηλευτικό, άλλο προσωπικό όπως διαιτολόγοι, φυσικοθεραπευτές, τεχνικοί), κλινικές και μη δραστηριότητες (εκπαίδευση, έρευνα), αντιμετώπιση του ασθενούς/έκβαση, φροντίδα της οικογένειάς του, έλεγχος ποιότητας αποτελούν, ενδεικτικά, «υποσύνολα» της Μ.Ε.Θ. που καθορίζονται από γενικούς/ειδικούς κανόνες, οι οποίοι βασίζονται στην ορθολογική χρήση των καλύτερων σύγχρονων δεδομένων, στο πλαίσιο των ιδιαιτεροτήτων του πληθυσμού και της μοναδικότητας του ασθενούς, προκειμένου το τμήμα να παρέχει την καλύτερη φροντίδα 161,233,272. Τα ανωτέρω χαρακτηριστικά καθορίζουν μια γενική πολυδύναμη Μ.Ε.Θ. ενός τριτοβάθμιου νοσοκομείου. Προσθέτοντας και το χαρακτηριστικό της κλειστής Μ.Ε.Θ. (24ωρη παρουσία εξειδικευμένου εντατικολόγου), συμπληρώνεται η δομή/λειτουργία της Μ.Ε.Θ., όπου διενεργήθηκε η παρούσα μελέτη 273,274, Χαρακτηριστικά Βαρέως Πάσχοντα Ασθενή Σε αντίθεση με τις άλλες ειδικότητες της ιατρικής, όπου η κλινική/εργαστηριακή/απεικονιστική προσέγγιση καθορίζεται με βάση ένα συγκεκριμένο σύστημα υπό διερεύνηση, η ιατρική της εντατικής θεραπείας καθορίζει την προσέγγισή της με βάση την πολυπλοκότητα του βαρέως πάσχοντα ασθενούς, τη βαρύτητα της δυσλειτουργίας οργάνων και τον επικείμενο κίνδυνο θανάτου, ανεξαρτήτως της αρχικής βλάβης 233,271. Οι ασθενείς της ΜΕΘ εμπίπτουν γενικά σε τρεις βασικές κατηγορίες: ασθενείς που παρουσιάζουν οξεία δυσλειτουργία/ανεπάρκεια οργάνων, ασθενείς που έχουν υποστεί μείζονα χειρουργική επέμβαση (παρακολούθηση, κατά την περι/μετεγχειρητική περίοδο, με στόχο την πρόληψη και τον εντοπισμό της οξείας δυσλειτουργίας/ανεπάρκειας οργάνων) και, τέλος, ασθενείς όπου η θεραπεία της εντατικής έχει αποτύχει και λαμβάνουν φροντίδα κατά το τελευταίο στάδιο της ζωής τους 271. Αν και ο κατάλογος των ασθενειών που οδηγούν σε 50

59 εισαγωγή στη ΜΕΘ είναι εκτενής, ενδεικτικά αναφέρονται: 1) προσβολή αναπνευστικού συστήματος (οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια που χρήζει μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής, πνευμονική εμβολή με αιμοδυναμική αστάθεια, μαζική αιμόπτυση) 2) προσβολή καρδιαγγειακού (καρδιογενές shock, απειλητικές για τη ζωή αρρυθμίες) 3) προσβολή νευρολογικού (κρανιοεγκεφαλική κάκωση σοβαρού βαθμού, οξεία βλάβη νωτιαίου μυελού, status epilepticus, εγκέφαλο/μηνιγγίτιδα με μειωμένο επίπεδο συνειδήσεως ή αναπνευστική ανεπάρκεια, νευρομυικές παθήσεις με επιδείνωση νευρολογικών/αναπνευστικών λειτουργιών) 4) παθήσεις με νεφρική συμμετοχή που χρήζουν υποστήριξη με φλεβο-φλεβική αιμοδιαδιήθηση (π.χ. οξεία ραβδομυόλυση με οξεία νεφρική ανεπάρκεια) 5) παθήσεις με προσβολή του ενδοκρινικού συστήματος (διαβητική κετοξέωση με αιμοδυναμική αστάθεια ή μειωμένο επίπεδο συνειδήσεως, σοβαρού βαθμού ηλεκτρολυτικές διαταραχές που χρήζουν υποστήριξη οργάνων ή επεμβατική παρακολούθηση) 6) προσβολή γαστρεντερικού (οξεία παγκρεατίτιδα σοβαρού βαθμού, απειλητική για τη ζωή αιμορραγία πεπτικού, οξεία ηπατική ανεπάρκεια με μειωμένο επίπεδο συνείδησης) 7) αιματολογικές παθήσεις που χρήζουν υποστηρικτική θεραπεία 8) πολυσυστηματικές καταστάσεις (σήψη, σηπτική καταπληξία, δυσλειτουργία πολλαπλών οργάνων, πολυτραυματίας, δηλητηρίαση από φάρμακα, εγκαυματίες ασθενείς, ασθενείς με βλάβη οργάνων λόγω έκθεσης σε περιβαλλοντικούς παράγοντες) 9) γυναικολογικοί ασθενείς (αιμορραγία, εκλαμψία) 10) χειρουργικοί ασθενείς (προεγχειρητικά: υψηλού κινδύνου ασθενείς, μετεγχειρητικοί ασθενείς που χρειάζονται αιμοδυναμική/αναπνευστική παρακολούθηση) 227,233. Η μεγάλη ποικιλία της διάγνωσης εισόδου και η δυσκολία χρησιμοποίησης κοινού κώδικα ταξινόμησης της κάθε νόσου, καθιστούν πολύπλοκη την πλήρη καταγραφή των επιδημιολογικών δεδομένων, τόσο σε τοπικό/εθνικό, όσο και σε παγκόσμιο επίπεδο 161. Προσπερνώντας αυτή τη δυσκολία, επισημαίνεται ότι το Σύνδρομο Πολυοργανικής Δυσλειτουργίας (Multiple organ dysfunction syndrome, MODS) είναι το κύριο αίτιο νοσηρότητας και θνητότητας σε 51

60 ασθενείς που εισάγονται στη Μ.Ε.Θ. και ότι η σήψη αποτελεί μείζον πρόβλημα της δημόσιας υγείας 189,197,236,271,276. Το Σύνδρομο Πολυοργανικής Δυσλειτουργίας αποτελεί τον κοινό τελικό δρόμο πολλών νοσημάτων ή καταστάσεων (π.χ. σοκ, τραύμα, έγκαυμα, σήψη, ισχαιμία) 189,227, προσβάλλει όργανα/συστήματα διαφορετικά της αρχικής εντόπισης και υπάρχει πιθανότητα αναστρεψιμότητας της δυσλειτουργίας, η οποία ορίζεται ως ανικανότητα ενός συστήματος να διατηρήσει την ομοιόστασή του χωρίς εξειδικευμένη ιατρονοσηλευτική υποστήριξη 233. Έχει μεγάλη θνητότητα, αναλόγως του πληθυσμού της μελέτης, εξαρτώμενη από την βαρύτητα των δυσλειτουργιών, τον αριθμό των δυσλειτουργούντων οργάνων και την διάρκεια της δυσλειτουργίας. Η θνητότητα του συνδρόμου, λόγω σήψης, είναι πολύ μεγαλύτερη της θνητότητας άλλης αιτιολογίας, όπως τραύμα, έγκαυμα 236,277. Αναλόγως των κριτηρίων που χρησιμοποιούνται, ποσοστό 70% των νοσηλευόμενων ασθενών στη Μ.Ε.Θ. έχουν κάποια δυσλειτουργία οργάνου, περίπου οι μισοί ασθενείς παρουσιάζουν το σύνδρομο και οι σηπτικοί ασθενείς είναι πιο πιθανό να παρουσιάσουν MODS σε σχέση με τους μη σηπτικούς 227,236. Παρά τις εκτενείς προσπάθειες, η παθοφυσιολογία του συνδρόμου δεν έχει πλήρως κατανοηθεί. Συνοπτικά, αν και η φλεγμονώδης απάντηση έχει προστατευτικό ρόλο έναντι των βλαπτικών ερεθισμάτων, ο γενικευμένος/ανεξέλεγκτος/συνεχής χαρακτήρας της ευθύνεται, σε ορισμένες περιπτώσεις, για την εμφάνιση του MODS. Ένα αρχικό γεγονός (λοίμωξη, ιστική βλάβη/τραύμα, ισχαιμία/επανάρδευση) ενεργοποιεί τα κύτταρα της φυσικής ανοσίας μέσω της αναγνώρισης μοριακών προτύπων (όπως PAMPs για τους μικροοργανισμούς, DAMPs και αλαρμίνες για το τραύμα/ισχαιμία/έγκαυμα), η γενίκευση της φλεγμονής και η επικράτηση της υπέρμετρης προφλεγμονώδους απάντησης (καταρράκτης προ-φλεγμονωδών κυτταροκινών, αύξηση της τριχοειδικής διαπερατότητας, ενεργοποίηση πολυμορφοπύρηνων, ιστική βλάβη, διαταραχή της απόπτωσης και μικροαγγειακή θρόμβωση), οδηγούν σε ιστική υποάρδευση/υποξία και, τελικώς, σε βλάβη και δυσλειτουργία οργάνου 161,222,227,278,

61 Η δυσλειτουργία εκδηλώνεται κλινικά και τεκμηριώνεται σε κάποιες περιπτώσεις εργαστηριακά. Τα εμπλεκόμενα όργανα/συστήματα είναι το ενδοθήλιο (δυσλειτουργία που εκφράζεται ως θετικό ισοζύγιο υγρών, γενικευμένο οίδημα), το κυκλοφορικό σύστημα (αιμοδυναμική αστάθεια, υπόταση/σοκ), το αναπνευστικό σύστημα (υποξυγοναιμία, αναπνευστική ανεπάρκεια PaO2/FiO2 < 300), οι νεφροί (ολιγουρία/ανουρία, αύξηση κρεατινίνης), το ήπαρ (ίκτερος, ηπατική εγκεφαλοπάθεια), οι αιματολογικές διαταραχές (θρομβοπενία, DIC, παράταση INR), το γαστρεντερικό σύστημα (διαταραχή κινητικότητας, δυσανεξία σίτισης, διάταση-αεροκολία, ειλεός), το κεντρικό νευρικό σύστημα (διαταραχές επιπέδου συνείδησης, διέγερση), ο μεταβολισμός/θρέψη (υπεργλυκαιμία, ανάγκη ινσουλίνης). Τονίζεται ότι, αν και στην έννοια «δυσλειτουργία» μπορεί να συμπεριληφθεί κάθε λειτουργία του οργανισμού, ωστόσο, το σύνδρομο συνηθίζεται να συμπεριλαμβάνει 6 όργανα/συστήματα (αναπνευστικό, καρδιαγγειακό, νεφροί, αιμοποιητικό, ήπαρ και κεντρικό νευρικό σύστημα) 227,233. Τέλος, παρότι η θεραπεία των ασθενών με MODS είναι υποστηρικτική (επαρκής αναζωογόνηση, έλεγχος λοίμωξης, έναρξη σίτισης) και στοχευμένη στο μεμονωμένο σύστημα που δυσλειτουργεί (π.χ. εφαρμογή προστατευτικού μηχανικού αερισμού, αιμοδυναμική υποστήριξη, έναρξη φλεβο-φλεβικής αιμοδιαδιήθησης), το σύνδρομο εξακολουθεί να παραμένει κοινό αίτιο θανάτου σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς 227, Δείκτες Βαρύτητας Νόσου σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Η χρήση των συστημάτων βαθμολόγησης της βαρύτητας της νόσου ασθενών Μ.Ε.Θ. έχει προταθεί προκειμένου να ελεγθεί και να διασφαλιστεί η ποιότητα της παρεχόμενης φροντίδας υγείας, να βελτιωθεί η κατανομή των πόρων και να υποστηριχθεί η κρίση του θεράποντα ιατρού κατά τη διαδικασία λήψης κλινικών αποφάσεων 279. Προκειμένου να εκτιμηθεί ο κίνδυνος θνητότητας στη Μ.Ε.Θ., έχουν προταθεί πολλά συστήματα αξιολόγησης της βαρύτητας της νόσου, αλλά λίγα χρησιμοποιούνται. Τα επικρατέστερα είναι το APACHE score (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II, ΙΙΙ), το SAPS II score (Simplified Acute Physiology Score II) 53

62 και το SOFA score (Sequential Organ Failure Assessment score). To APACHE ΙΙ εφαρμόζεται εντός του 1 ου 24ώρου από την εισαγωγή στη Μ.Ε.Θ., ενώ το SOFA χρησιμοποιείται για την ποσοτικοποίηση της ανεπάρκειας οργάνων σε ασθενείς νοσηλευόμενους στη Μ.Ε.Θ. Στους δύο πίνακες αναλύονται τα δύο συστήματα αξιολόγησης που χρησιμοποιήθηκαν στη μελέτη (πίνακες 3 και 4). 54

63 ΠΙΝΑΚΑΣ 3: ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ SOFA SCORE ΜΕΤΑΒΛΗΤΕΣ SOFA ΒΑΘΜΟΙ 1 ΒΑΘΜΟΙ 2 ΒΑΘΜΟΙ 3 ΒΑΘΜΟΙ 4 1. Αναπνευστικό (Pa02/Fi02) 2. Πηκτικός Μηχανισμός Αριθμός Αιμοπεταλίων (10 3 /mm 3 ) 3. Χολερυθρίνη (mg/dl) <400 <300 <200 (υπό μηχανική υποστήριξη της αναπνοής) <500 <100 <50 <20 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 >12,0 <100 (υπό μηχανική υποστήριξη της αναπνοής) 4. Καρδιαγγειακό σύστημα Μέση Αρτηριακή Πίεση <70 *Dopamine <5 *Dobutamine (οποιαδήποτε δόση) *Dopamine >5 *Αδρεναλίνη Ο,1 *Νοραδρεναλίνη<0,1 *Dopamine >15 *Αδρεναλίνη >0,1 *Νοραδρεναλίνη<0,1 5. Κεντρικό νευρικό σύστημα CGS <6 6. Νεφρική λειτουργία Κρεατινίνη (mg/dl) ή αποβολή ούρων 24ώρου 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 ή<500 ml >5,0 ή <200 ml * δόση αγγειοσυσπαστικών σε μg/kg βάρους σώματος x min 55

64 ΠΙΝΑΚΑΣ 4: ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ APACHE SCORE 56