ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ. ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική ερευνητική μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική ερευνητική μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ TΑΣΕΙΣ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΑΡΡΥΘΜΙΩΝ ΣΕ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΓΕΩΓΡΑΦΙΚΕΣ ΠΕΡΙΟΧΕΣ ΤΗΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ΧΡΗΣΤΟΣ Α.ΓΟΥΔΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΒΑΣΙΛΙΚΟΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 8

2 Περιεχόμενα Πρόλογος...1 Περίληψη...2 Abstract.4 Εισαγωγή....6 Επιδημιολογικά στοιχεία.6 Υλικό και μέθοδοι..8 Αποτελέσματα 9 Ι.Σύνολο..9 Κολπική μαρμαρυγή-κολπικός πτερυγισμός..9 Υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες..19 ΙΙ.Σύγκριση υποομάδων Α.Καρδιολόγοι-μη καρδιολόγοι 23 Β.Ειδικευόμενοι-ειδικοί 37 Γ.Πανεπιστημιακοί-μη πανεπιστημιακοί..43 Δ.Ιδιώτες-μη ιδιώτες.47 Ε.Ειδικευόμενοι πανεπιστημιακών-ειδικευόμενοι μη πανεπιστημιακών νοσοκομείων.49 ΣΤ.Έτη από λήψη ειδικότητας..51 Συζήτηση..52 Βιβλιογραφία...56 Ερωτηματολόγιο.59

3 Πρόλογος Η παρούσα διπλωματική εργασία εκπονήθηκε στα πλαίσια του Προγράμματος Μεταπτυχιακών Σπουδών «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, κατά το ακαδημαϊκό έτος 6-7. Αισθάνομαι ιδιαίτερη υποχρέωση να ευχαριστήσω τον επιβλέποντα επίκουρο καθηγητή καρδιολογίας κ. Βασιλικό Βασίλειο, για τη συνεχή υποστήριξη και την εμπιστοσύνη που μου παρείχε καθ όλη τη διάρκεια εκπόνησης της εργασίας αυτής. Επίσης θα ήθελα να ευχαριστήσω από τα βάθη της καρδιάς μου την οικογένεια μου για την αγάπη και την αμέριστη συμπαράσταση σε κάθε προσπάθειά μου. Θεσσαλονίκη, Φεβρουάριος 8 Χρήστος Α. Γουδής 1

4 Περίληψη Σκοπός Η παρούσα διπλωματική εργασία έχει σκοπό να καταγράψει, να αξιολογήσει και να συσχετίσει τάσεις στην αντιμετώπιση υπερκοιλιακών αρρυθμιών ( κολπική μαρμαρυγή, κολπικός πτερυγισμός και υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες ), στην Ελλάδα. Υλικό και Μέθοδοι Η συλλογή του υλικού πραγματοποιήθηκε με την ανώνυμη συμπλήρωση του αντίστοιχου ερωτηματολογίου από ειδικούς και ειδικευόμενους ιατρούς τριών διαφορετικών ειδικοτήτων( καρδιολογίας, παθολογίας και γενικής ιατρικής ). Οι ερωτήσεις του ερωτηματολογίου εστιάζονται στο τμήμα του νοσοκομείου στο οποίο λαμβάνει χώρα η ανάταξη των υπερκοιλιακών αρρυθμιών, στον τρόπο ανάταξης ( ηλεκτρική ή φαρμακευτική ), τα φαρμακευτικά σκευάσματα εκλογής στην αντιμετώπιση των συγκεκριμένων αρρυθμιών, το χρόνο παράμονης των ασθενών στο νοσοκομείο μετά από επιτυχή ανάταξη, τις παρακλινικές εξετάσεις που ζητούνται και τη σύσταση ή όχι ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης. Αποτελέσματα Oι υπερκοιλιακές αρρυθμίες ανατάσσονται συνήθως στο τμήμα επειγόντων περιστατικών. Φάρμακο εκλογής για την ανάταξη της παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής και του παροξυσμικού κολπικού πτερυγισμού είναι η αμιωδαρόνη. Ο μέσος χρόνος παραμονής του ασθενούς μετά την ανάταξη παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής είναι συνήθως 24 ώρες, ενώ μετά την ανάταξη υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας συνήθως 1-3 ώρες. Το συχνότερα χρησιμοποιούμενο φάρμακο για τη διατήρηση 2

5 φλεβοκομβικού ρυθμού σε ασθενείς με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή χωρίς καρδιακή νόσο είναι η προπαφαινόνη. Διαφορές παρατηρήθηκαν μεταξύ συγκεκριμένων υποομάδων ιατρών, κυρίως μεταξύ καρδιολόγων και μη καρδιολόγων. Ποσοστό εώς 14% των μη καρδιολόγων χρησιμοποιεί τη δακτυλίτιδα για την ανάταξη της παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής. Αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο δεύτερης επιλογής στην παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή-μετά την ασπιρίνη των mg- είναι η ασπιρίνη των 325 mg για τους καρδιολόγους και η κλοπιδογρέλη για τους μη καρδιολόγους. Οι καρδιολόγοι χορηγούν αντιπηκτική αγωγή σε ασθενείς με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή ηλικίας μεγαλύτερης των 75 ετών πολύ συχνότερα σε σχέση με τους μη καρδιολόγους. Συμπέρασμα Φαίνεται πως υπάρχουν διαφορετικές θεραπευτικές προσεγγίσεις μετάξύ διαφόρων υποομάδων ιατρών στην αντιμετώπιση των υπερκοιλιακών αρρυθμιών στην Ελλάδα, με τις περισσότερες διαφορές να παρατηρούνται μεταξύ καρδιολόγων και μη καρδιολόγων. 3

6 Abstract Aim The current diplomatic study aims to record, evaluate and correlate trends in the management of supraventricular arrhythmias ( atrial fibrillation, atrial flutter, supraventricular tachycardias ) in Greece. Material and Methods The material was collected with the anonymous completion of the specific questionnaire from specialists and interns of three different specialties( cardiologists, pathologists and general practicioners ). The questions are focused on the department of hospital in which the conversion of supraventricular arrhythmias takes place, the way of conversion ( pharmaceutical or electrical ), the drugs of choice in the treatment of the specific arrhythmias, the period of hospitalization after successful conversion, the paraclinical examinations asked and recommendation for electrophysiologic study. Results Supraventricular arrhythmias are usually converted at the emergency department. The antiarrhythmic agent of choice for conversion of paroxysmal atrial fibrillation and paroxysmal atrial flutter is amiodarone. Mean time before discharge of a patient after conversion of paroxysmal atrial fibrillation is usually 24 hours, whereas, after conversion of supraventricular tachycardia 1-3 hours. The commonly used antiarrhythmic agent for prevention of atrial fibrillation in patients with paroxysmal atrial fibrillation and normal hearts, is propafenone. Differences were found by comparison of specific subgroups, especially between cardiologists and non cardiologists. A percentage of non 4

7 cardiologists up to 14% uses digitalis for conversion of paroxysmal atrial fibrillation. Antiplatelet agent of second choice for paroxysmal atrial fibrillation -after aspirin mg- is aspirin 325mg for cardiologists and clopidogrel for non cardiologists. Cardiologists prescribe anticoagulants in patients over 75 years old with paroxysmal atrial fibrillation much more often than non cardiologists. Conclusion It seems there are different therapeutical approaches among different subgroups of doctors in the management of supraventricular arrhythmias in Greece. Most of these differences are observed between cardiologists and non cardiologists. 5

8 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Στην κλινική πράξη παρατηρούνται διαφορετικές τάσεις στην αντιμετώπιση διαφόρων νοσημάτων, οφειλόμενες κατά κύριο λόγο στην αντίστοιχη κλινική εμπειρία του κάθε ιατρού, την ποικιλία φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων με κοινή ένδειξη και την τρέχουσα νοσοκομειακή υποδομή και εξοπλισμό. Στον τομέα της καρδιολογίας και πιο συγκεκριμένα στην αντιμετώπιση των υπερκοιλιακών αρρυθμιών, φαίνεται να υπάρχουν αντίστοιχα διαφορετικές τάσεις μεταξύ των καρδιολόγων αλλά και των ιατρών που εμπλέκονται στην πρωτοβάθμια και δευτεροβάθμια αντιμετώπιση των καρδιακών αρρυθμιών, όπως είναι οι γενικοί ιατροί και οι παθολόγοι αντίστοιχα. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Η κολπική μαρμαρυγή αποτελεί την πιο κοινή αρρυθμία στην κλινική πράξη. Tο ένα τρίτο περίπου των εισαγωγών στα νοσοκομεία λόγω διαταραχών του καρδιακού ρυθμού οφείλονται σε περιπτώσεις κολπικής μαρμαρυγής. O επιπολασμός της κολπικής μαρμαρυγής κυμαίνεται από,4% εως 1%, αλλά αυξάνεται με την ηλικία 1,2 και ξεπερνά το 5% σε ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 69 ετών. Ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή παρουσιάζουν μακροπρόθεσμα αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου 3 και καρδιακής ανεπάρκειας. Η θνησιμότητα( all-cause mortality ) ασθενών με κολπική μαρμαρυγή είναι 6

9 διπλάσια σε σύγκριση με άτομα με φλεβοκομβικό ρυθμό χωρίς καρδιακή νόσο( μελέτη Framingham ) 4,5,6. O κολπικός πτερυγισμός παρατηρείται λιγότερο συχνά από την κολπική μαρμαρυγή, αλλά εμφανίζεται σε ποσοστό 25-3% ασθενών με κολπική μαρμαρυγή 7. Η ταχυκαρδία από επανείσοδο στον κολποκοιλιακό κόμβο, παρατηρείται συνήθως σε ασθενείς χωρίς δομική καρδιακή νόσο, και έχει καλή πρόγνωση. Στο σύνδρομο Wolf Parkinson White( WPW ), η επίπτωση της χαρακτηριστικής ΗΚΓφικής εικόνας κυμαίνεται γύρω στο,25%, ενώ οι καταγεγραμμένες ταχυκαρδίες αγγίζουν το 1,8% 8. H πρόγνωση είναι πολύ καλή σε ασθενείς χωρίς ταχυκαρδία ή καρδιακές ανωμαλίες. Τα προαναφερθέντα στοιχεία προέρχονται από χώρες της Δυτικής Ευρώπης και από τις Η.Π.Α. Στην Ελλάδα, η ιατρική έρευνα παρουσιάζει αρκετά κενά στην καταγραφή επιδημιολογικών δεδομένων, παρά το γεγονός ότι γίνονται αξιόλογες προσπάθειες από διάφορα ερευνητικά κέντρα και νοσηλευτικά ιδρύματα. Η παρούσα διπλωματική εργασία έχει σκοπό να καταγράψει και να ερμηνεύσει τάσεις στην αντιμετώπιση υπερκοιλιακών αρρυθμιών στην Ελλάδα, λαμβάνοντας υπόψη τη συμμόρφωση των ιατρών με τις κατευθυντήριες οδηγίες, καθώς και πιθανές διαφορετικές θεραπευτικές προσεγγίσεις μεταξύ ιατρών διαφόρων ειδικοτήτων ( καρδιολόγοι, παθολόγοι, γενικοί ιατροί ). 7

10 ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Η συλλογή υλικού πραγματοποιήθηκε με την ανώνυμη συμπλήρωση του αντίστοιχου έντυπου ερωτηματολογίου ( παρατίθεται αυτούσιο στη σελίδα 59 ) από ιατρούς τριών διαφορετικών ειδικοτήτων ( καρδιολογίας, παθολογίας και γενικής ιατρικής ), ειδικευόμενους και ειδικούς. ιατρούς του Εθνικού Συστήματος Υγείας, Πανεπιστημιακούς και ιδιώτες, οι οποίοι στην κλινική πράξη αντιμετωπίζουν σε καθημερινή βάση τις υπερκοιλιακές αρρυθμίες. Η ένταξη των ειδικοτήτων παθολογίας και γενικής ιατρικής στη συγκεκριμένη μελέτη βασίστηκε στο γεγονός ότι στην περιφέρεια της Ελλάδας ( Κέντρα Υγείας και Δευτεροβάθμια Νοσοκομεία ), η αρχική αντιμετώπιση ασθενών με υπερκοιλιακές αρρυθμίες πραγματοποιείται από ιατρούς των παραπάνω ειδικοτήτων. Η συμπλήρωση των ερωτηματολογίων πραγματοποιήθηκε τη χρονική περίοδο από τον Ιανουάριο του 7 εως και τον Αύγουστο του 7. Το μέγεθος του δείγματος ανήλθε σε 39 συμπληρωμένα ερωτηματολόγια πανελλαδικώς, από ιατρούς Κέντρων Υγείας, δημόσιων και ιδιωτικών νοσοκομείων, και ιδιώτες με ποσοστά από όλη την ελληνική επικράτεια: Μακεδονία 3%, Θεσσαλία %, Στερεά Ελλάδα 11%, Πελοπόννησος 13%, Ήπειρος 4%, Θράκη 1%, Κρήτη 17%. Καταγράφηκαν αρχικά οι τάσεις αντιμετώπισης υπερκοιλιακών αρρυθμιών στο σύνολο των ερωτηθέντων ιατρών και στη συνέχεια συγκρίθηκαν υποομάδες γιατρών με βάση συγκεκριμένες ιδιότητες ( καρδιολόγοι ή μη καρδιολόγοι, ειδικευόμενοι ή ειδικοί, πανεπιστημιακοί ή μη πανεπιστημιακοί, ιδιώτες ή μη ιδιώτες, ειδικευόμενοι πανεπιστημιακών και ειδικευόμενοι μη πανεπιστημιακών νοσοκομείων ). Τέλος, έγινε διαστρω- 8

11 μάτωση των ειδικών καρδιολόγων με βάση τα έτη από τη λήψη της ειδικότητας. Η ανάλυση και επεξεργασία των δεδομένων πραγματοποιήθηκε με τη χρήση ηλεκτρονικού υπολογιστή μέσω του συστήματος SPSS 15. for Windows. Η στατιστική ανάλυση πραγματοποιήθηκε με τη δοκιμασία χ 2 ( chisquare ), καθώς όλες οι μεταβλητές οι οποίες ελέγχθηκαν είναι κατηγορικές. AΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Ι.ΣΥΝΟΛΟ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ-ΚΟΛΠΙΚΟΣ ΠΤΕΡΥΓΙΣΜΟΣ Η ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς, λαμβάνει χώρα συχνότερα στο τμήμα επειγόντων περιστατικών ( σχήμα 1 ) με φάρμακο εκλογής την αμιωδαρόνη ( σχήμα 2 ) Τ.E.Π ΒΡΑΧΕΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΜΟΝΑΔΑ n=282 Κ/Δ ΚΛΙΝΙΚΗ Σχήμα 1.Τόπος αντιμετώπισης παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής(%) 9

12 9 n= ΑΜΙΩΔΑΡΟΝΗ ΠΡΟΠΑΦΑΙΝΟΝΗ ΚΙΝΙΔΙΝΗ ΠΡΟΚΑΪΝΑΜΙΔΗ ΙΜΠΟΥΤΙΛΙΔΗ ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΣ Σχήμα 2.Συχνότερα φάρμακα για την ανάταξη παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής(%) Ο μέσος χρόνος παραμονής του ασθενούς στο νοσοκομείο μετά την επιτυχή φαρμακευτική ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής είναι συνήθως 24 ώρες( σχήμα 3 ) n= ΩΡΕΣ 3-6 ΩΡΕΣ 24 ΩΡΕΣ >24 ΩΡΕΣ Σχήμα 3.Μέσος χρόνος παραμονής μετά από φαρμακευτική ανάταξη κολπικής μαρμαρυγής(%)

13 Μετά την ανάταξη του πρώτου επεισοδίου συνήθως δε χορηγείται αντιαρρυθμική αγωγή για την πρόληψη της κολπικής μαρμαρυγής( σχήμα 4 ) n= ΝΑΙ ΣΥΝΗΘΩΣ ΝΑΙ ΣΥΝΗΘΩΣ ΌΧΙ ΌΧΙ Σχήμα 4.Αντιαρρυθμική αγωγή μετά το πρώτο επεισόδιο(%) Οι περισσότεροι γιατροί συνιστούν τη λήψη αντιαιμοπεταλιακών σε ασθενείς ηλικίας 5-75 ετών και μεγαλύτερης από 75 ετών με παροξυσμική ΚΜ χωρίς οργανική καρδιακή νόσο και χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου ( σχήμα 5 ) Ν1=37 Ν2=35 Ν3= >75 ΝΑΙ ΌΧΙ Σχήμα 5. Σύσταση αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων σε ασθενείς με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή χωρίς οργανική καρδιακή νόσο και χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου(%) 11

14 Αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο εκλογής είναι η ασπιρίνη, ωστόσο ποσοστό 16% των γιατρών του δείγματος προτιμά τη χορήγηση κλοπιδογρέλης( σχήμα 6 ) n= AΣΠΙΡΙΝΗ MG ΑΣΠΙΡΙΝΗ 325MG KΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗ ΤΡΙΦΛΟΥΖΑΛΗ Σχήμα 6.Αντιαιμοπεταλιακό εκλογής στην κολπική μαρμαρυγή(%) Ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 75 ετών με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή λαμβάνουν συχνά αντιπηκτική αγωγή( σχήμα 7 ) n= ΟΧΙ ΣΠΑΝΙΑ ΣΥΧΝΑ ΠΑΝΤΟΤΕ Σχήμα 7. Αντιπηκτική θεραπεία σε ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 75 ετών με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή(%) 12

15 Αντιπηκτική αγωγή συστήνεται ανεξαρτήτως ηλικίας σε υπερτασικούς ή διαβητικούς ασθενείς με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή χωρίς οργανική καρδιακή νόσο, ενώ χορηγείται συχνά και σε ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 75 ετών( σχήμα 8 ) Ν1= Ν2=36 Ν3= >75 Σχήμα 8. Αντιπηκτική αγωγή σε υπερτασικούς ή διαβητικούς ασθενείς με μόνιμη κολπική μαρμαρυγή χωρίς οργανική καρδιακή νόσο(%) Η πλειοψηφία των γιατρών λαμβάνει υπόψη τη συμμόρφωση των ασθενών για τη χορήγηση κουμαρινικών αντιπηκτικών( σχήμα 9 ) NAI OXI NAI 2 OXI n=38 Σχήμα 9. Χορήγηση αντιπηκτικών με βάση την πιθανότητα συμμόρφωσης ή όχι του ασθενούς(%) 13

16 Η ηλεκτρική ανάταξη χρησιμοποιείται για την ανάταξη της εμμένουσας κολπικής μαρμαρυγής σε περίπτωση αποτυχίας της φαρμακευτικής αγωγής( σχήμα ) NAI 26 OXI n=33 Σχήμα. Ηλεκτρική ανάταξη εμμένουσας κολπικής μαρμαρυγής σε περίπτωση αποτυχίας φαρμακευτικής αγωγής(%) Το συχνότερα χρησιμοποιούμενο φάρμακο για τη διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού σε ασθενείς με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή χωρίς καρδιακή νόσο είναι η προπαφαινόνη, με δεύτερη την αμιωδαρόνη όπως φαίνεται στο σχήμα n= ΠΡΟΠΑΦΑΙΝΟΝΗ ΣΟΤΑΛΟΛΗ ΚΙΝΙΔΙΝΗ ΑΜΙΩΔΑΡΟΝΗ ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΣ Σχήμα 11.Φάρμακο εκλογής για διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού σε παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή χωρίς καρδιακή νόσο(%) 14

17 Για τον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας σε ασθενείς με χρόνια κολπική μαρμαρυγή χωρίς καρδιακή νόσο προτιμώνται οι β-αποκλειστές, ενώ σε περιπτώσεις καρδιακής νόσου προτιμώνται τόσο οι β-αποκλειστές, όσο και η δακτυλίτιδα( σχήματα 12, 13 ). 9 8 n= B-ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΒΕΡΑΠΑΜΙΛΗ ΔΙΛΤΙΑΖΕΜΗ ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΔΑ ΑΜΙΩΔΑΡΟΝΗ Σχήμα 12.Φάρμακο εκλογής για τον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας σε χρόνια κολπική μαρμαρυγή χωρίς καρδιακή νόσο(%) 9 8 n= Β-ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΒΕΡΑΠΑΜΙΛΗ ΔΙΛΤΙΑΖΕΜΗ ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΔΑ ΑΜΙΩΔΑΡΟΝΗ Σχήμα 13.Φάρμακο εκλογής για τον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας σε χρόνια κολπική μαρμαρυγή με καρδιακή νόσο(%) 15

18 Για την εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή η πλειοψηφία των γιατρών προτιμά τη φαρμακευτική ανάταξη σαν πρώτη επιλογή σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή( σχήμα 14 ) n=33 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ 15 ΗΛΕΚΤΡΙΚΑ Σχήμα 14. Πρώτη επιλογή στην ανάταξη εμμένουσας κολπικής μαρμαρυγής σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή(%) Φάρμακο εκλογής στην ανάταξη εμμένουσας κολπικής μαρμαρυγής είναι η αμιωδαρόνη( σχήμα 15 ) n= ΑΜΙΩΔΑΡΟΝΗ ΙΜΠΟ ΥΤΙΛΙΔΗ ΠΡΟ ΠΑΦΑΙΝΟ ΝΗ ΣΟΤΑΛΟΛΗ ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΣ Σχήμα 15. Φάρμακο εκλογής στην ανάταξη εμμένουσας κολπικής μαρμαρυγής(%) 16

19 Οι περισσότεροι γιατροί συνιστούν τη διενέργεια υπερηχοκαρδιογραφήματος πριν την προγραμματισμένη φαρμακευτική ή ηλεκτρική ανάταξη κολπικής μαρμαρυγής και αφού ο ασθενής λάβει αντιπηκτική αγωγή για τουλάχιστον τρεις εβδομάδες( πίνακας 1 ). ΠΡΟ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΑΝΑΤΑΞΗΣ ΕΜΜΕΝΟΥΣΑΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ(n=34) ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ ΔΙΟΙΣΟΦΑΓΕΙΟ ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΆΦΗΜΑ ΠΡΟ ΗΛΕΚΤΡΙΚΗΣ ΑΝΑΤΑΞΗΣ ΕΜΜΕΝΟΥΣΑΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ(n=298) ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ ΔΙΟΙΣΟΦΑΓΕΙΟ ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΆΦΗΜΑ Πίνακας 1 ΝΑΙ 67% 34% ΝΑΙ 61% 47% ΟΧΙ 33% 66% ΟΧΙ 39% 53% Στα πλαίσια του εργαστηριακού ελέγχου της παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής, η συντριπτική πλειοψηφία των γιατρών συνιστά γενική αίματος, ορμόνες θυρεοειδούς και υπερηχοκαρδιογράφημα, οι περισσότεροι συνιστούν HOLTER ρυθμού 24ώρου και σχεδόν το ήμισυ συνιστά δοκιμασία κοπώσεως( πίνακας 2 ). ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΑΡΟΞΥΣΜΙΚΗΣ ΝΑΙ ΟΧΙ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ 1.ΓΕΝΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΣ (n=39) 92% 8% 2.ΟΡΜΟΝΕΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ (n=39) 99% 1% 3.ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ (n=37) 95% 5% 4.ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ (n=39) 46% 54% 5.ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΜΕ ΘΑΛΙΟ (n=36) 8% 92% 6.ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ (n=38) 4% 96% 7.ΗΟLTER ΡΥΘΜΟΥ 24ΩΡΟΥ (n=38) 61% 39% 8.ΗΛΕΚΤΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ (n=38) 12% 88% Πίνακας 2 17

20 Για την εκλεκτική ανάταξη του κολπικού πτερυγισμού η πρώτη επιλογή είναι η φαρμακευτική( σχήμα 16 ) ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ 15 ΗΛΕΚΤΡΙΚΗ n=33 Σχήμα 16. Πρώτη επιλογή στην εκλεκτική ανάταξη κολπικού πτερυγισμού(%) Συχνότερο φάρμακο εκλογής στην ανάταξη του κολπικού πτερυγισμού είναι η αμιωδαρόνη, με δεύτερη την ιμπουτιλίδη ( σχήμα 17 ). 9 8 n= ΑΜΙΩΔΑΡΟΝΗ ΠΡΟΠΑΦΑΙΝΟΝΗ ΣΟΤΑΛΟΛΗ ΙΜΠΟΥΤΙΛΙΔΗ ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΔΑ Σχήμα 17. Φάρμακο εκλογής στην ανάταξη του παροξυσμικού κολπικού πτερυγισμού(%) 18

21 ΙΒ.ΥΠΕΡΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΕΣ Η ανάταξη υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς λαμβάνει χώρα συνήθως στο τμήμα επειγόντων περιστατικών όπως φαίνεται στο σχήμα n= Τ.Ε.Π. ΒΡΑΧΕΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΜΟΝΑΔΑ Κ/Δ ΚΛΙΝΙΚΗ Σχήμα 18. Τόπος αντιμετώπισης υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών(%) Οι βαγοτονικοί χειρισμοί αποτελούν την πρώτη επιλογή σε περιπτώσεις ρυθμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας με στενά συμπλέγματα QRS σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς( σχήμα 19 ) n=298 ΒΑΓΟΤΟΝΙΚΟΙ ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΑΤΑΞΗ ΗΛΕΚΤΡΙΚΗ ΑΝΑΤΑΞΗ 1 Σχήμα 19. Πρώτη επιλογή σε ρυθμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα QRS σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς(%) 19

22 Πρώτη φαρμακευτική επιλογή για την ανάταξη ρυθμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας με στενά συμπλέγματα QRS είναι η αδενοσίνη με δεύτερη τους ανταγωνιστές ασβεστίου ( βεραπαμίλη, διλτιαζέμη ), όπως φαίνεται στο σχήμα n= AΔΕΝΟΣΙΝΗ 12 ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ Β-ΑΠΟ ΚΛΕΙΣΤΕΣ ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΔΑ ΑΜΙΩΔΑΡΟ ΝΗ Σχήμα. Φάρμακο εκλογής σε ρυθμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα QRS(%) Οι περισσότεροι γιατροί προτιμούν τη χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων για τη συγκεκριμένη αρρυθμία σε ασθενείς με περισσότερα από τρία επεισόδια ανά εξάμηνο( σχήμα 21 ) n= o EΠΕΙΣΟΔΙΟ ΕΝΑ ΕΠΕΙΣΟ ΔΙΟ /6ΜΗΝΟ >3ΕΠΕΙΣΟ ΔΙΑ/6ΜΗΝΟ >6ΕΠΕΙΣΟ ΔΙΑ/6ΜΗΝΟ Σχήμα 21. Αντιαρρυθμικά φάρμακα μετά από ανάταξη ρυθμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας με στενά συμπλέγματα QRS(%)

23 Ο μέσος χρόνος παραμονής των ασθενών στο νοσοκομείο μετά την επιτυχή ανάταξη ρυθμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας με στενά συμπλέγματα QRS είναι συνήθως μία με τρεις ώρες ( σχήμα 22 ) n= ΩΡΕΣ 3-6 ΩΡΕΣ 24 ΩΡΕΣ >24 ΩΡΕΣ Σχήμα 22. Μέσος χρόνος παραμονής μετά από ανάταξη υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας(%) Στα πλαίσια του εργαστηριακού ελέγχου της παροξυσμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας η πλειοψηφία των γιατρών συνιστά γενική αίματος, ορμόνες θυρεοειδούς, υπερηχοκαρδιογράφημα και Holter ρυθμού 24ώρου( πίνακας 3 ). ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΑΡΟΞΥΣΜΙΚΗΣ ΝΑΙ ΟΧΙ ΥΠΕΡΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ 1.ΓΕΝΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΣ (n=33) 87% 13% 2.ΟΡΜΟΝΕΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ (n=34) 92% 8% 3.ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ (n=34) 89% 11% 4.ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ (n=34) 37% 63% 5.ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΜΕ ΘΑΛΙΟ (n=33) 4% 96% 6.ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ (n=32) 2% 98% 7.ΗΟLTER ΡΥΘΜΟΥ 24ΩΡΟΥ (n=34) 62% 38% Πίνακας 3 Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη και κατάλυση με υψίσυχνο ρεύμα σε περιπτώσεις υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας με στενά συμπλέγματα QRS συνι- 21

24 στάται συνήθως μετά το πέμπτο επεισόδιο ταχυκαρδίας( σχήμα 23 ) META 1o EΠΕΙΣΟΔΙΟ ΜΕΤΑ 5ο EΠΕΙΣΟΔΙΟ ΜΕΤΑ ο ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΔΕ ΣΥΝΗΘΙΖΕΤΑΙ ΗΦΜ 14 n=27 17 Σχήμα 23. Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη και κατάλυση σε ρυθμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα QRS(%) Στο σύνδρομο Wolf Parkinson White(WPW) ηλεκτροφυσιολογική μελέτη συνιστάται συνήθως μετά το πρώτο επεισόδιο υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας( σχήμα 24 ). 9 n= ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΙ >1ο ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΥΠΕΡΚΟ ΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ <3 ΕΠΕΙΣΟ ΔΙΑ ΥΠΕΡΚΟ ΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ/ΕΤΟ Σ >3 ΕΠΕΙΣΟ ΔΙΑ ΥΠΕΡΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ/ΕΤΟ Σ 1ο ΣΥΓΚΟΠΤΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟ ΔΙΟ ΔΕ ΣΥΝΗΘΙΖΕΤΑΙ ΗΦΜ Σχήμα 24. Σύσταση ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης σε ασθενείς με σύνδρομο Wolf Parkinson White(%) 22

25 ΙΙ.ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΥΠΟΟΜΑΔΩΝ ΙΙΑ.ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ-ΜΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ-ΚΟΛΠΙΚΟΣ ΠΤΕΡΥΓΙΣΜΟΣ Στατιστικώς σημαντική διαφορά μεταξύ καρδιολόγων και μη καρδιολόγων ( p<,1 ), διαπιστώθηκε στον τόπο αντιμετώπισης της παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής ( σχήμα 25 ). 9 p<,1* ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν1=178???????????????????????? ΜΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν2= Τ.Ε.Π. ΒΡΑΧΕΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΜΟΝΑΔΑ Κ/Δ ΚΛΙΝΙΚΗ Σχήμα 25. Τόπος αντιμετώπισης της παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής(%) Iδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η προτίμηση των κλινικών γιατρών στο φάρμακο εκλογής για την ανάταξη της παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής. Η αμιωδαρόνη είναι το φάρμακο εκλογής τόσο από καρδιολόγους, όσο και από μη καρδιολόγους. Η ιμπουτιλίδη χρησιμοποιείται σχεδόν αποκλειστικά από τους καρδιολόγους, ενώ ποσοστό 14% των μη καρδιολόγων του δείγματος χρησιμοποιεί τη δακτυλίτιδα για την ανάταξη της παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής ( σχήμα 26 ). 23

26 p<,1* ΑΜΙΩΔΑΡΟΝΗ ΠΡΟΠΑΦΑΙΝΟΝΗ ΚΙΝΙΔΙΝΗ ΠΡΟΚΑΊΝΑΜΙΔΗ ΙΜΠΟΥΤΙΛΙΔΗ ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν1=17 ΜΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν2=91 Σχήμα 26. Φάρμακο εκλογής για την ανάταξη της παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής(%) Στη χορήγηση αντιαρρυθμικής αγωγής για πρόληψη της κολπικής μαρμαρυγής μετά την επιτυχή ανάταξη του πρώτου επεισοδίου, διαπιστώθηκε επίσης στατιστικώς σημαντική διαφορά ( p<,1 ) με το μεγαλύτερο ποσοστό καρδιολόγων να μη χορηγεί αντιαρρυθμική αγωγή σε αντίθεση με τους μη καρδιολόγους ( σχήμα 27 ) p<,1* ΝΑΙ ΣΥΝΗΘΩΣ ΝΑΙ ΣΥΝΗΘΩΣ OΧΙ OΧΙ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν1=193 ΜΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν2=113 Σχήμα 27. Αντιαρρυθμική αγωγή για την πρόληψη κολπικής μαρμαρυγής μετά την ανάταξη του πρώτου επεισοδίου 24

27 Σημαντικό αποτέλεσμα της μελέτης αποτελεί η διαπίστωση στατιστικώς σημαντικής διαφοράς στο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο εκλογής σε ασθενείς με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή χωρίς καρδιακή νόσο και χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου( p<,1 ). Ενώ η ασπιρίνη αποτελεί το φάρμακο εκλογής τόσο από καρδιολόγους, όσο και από μη καρδιολόγους, ποσοστό 33% των μη καρδιολόγων χορηγεί κλοπιδογρέλη( σχήμα 28 ). 9 p<,1* KAΡΔΙΟΛΟΓΟΙ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν1=99 ΜΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ ΜΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν2= ΑΣΠΙΡΙΝΗ MG AΣΠΙΡΙΝΗ 325MG ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗ 7 1 ΤΡΙΦΛΟΥΖΑΛΗ Σχήμα 28. Αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο εκλογής σε παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή(%) Σε περιπτώσεις χορήγησης αντιπηκτικών, σε ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 75 ετών, οι καρδιολόγοι χρησιμοποιούν αντιπηκτικά περισσότερο συχνά σε σχέση με τους μη καρδιολόγους( p<,1 )( σχήμα 29 ). 25

28 p<,1* OXΙ ΣΠΑΝΙΑ ΣΥΧΝΑ ΠΑΝΤΟΤΕ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν1=193 ΜΗ ΜΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν2=111 Σχήμα 29. Αντιπηκτική αγωγή σε ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 75 ετών με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή(%) Το ίδιο προκύπτει και από τη σύγκριση των δύο ομάδων σχετικά με τη χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής σε υπερτασικούς ή διαβητικούς ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 75 ετών με χρόνια κολπική μαρμαρυγή χωρίς οργανική καρδιακή νόσο( p<,1 )( σχήμα 3 ) p<,1* ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν1=192 ΜΗ ΜΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν2= ΝΑΙ OΧΙ Σχήμα 3. Χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής σε υπερτασικούς ή διαβητικούς ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 75 ετών με χρόνια κολπική μαρμαρυγή χωρίς οργανική καρδιακή νόσο(%) 26

29 Διαφοροποιήσεις φαίνεται να υπάρχουν και στο φαρμακευτικό σκεύασμα εκλογής για τη διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού σε ασθενείς με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή χωρίς καρδιακή νόσο( p<,1 ). Eνώ οι περισσότεροι καρδιολόγοι προτιμούν την προπαφαινόνη, οι μη καρδιολόγοι προτιμούν τόσο την προπαφαινόνη, όσο και την αμιωδαρόνη, ενώ ποσοστό 26% των μη καρδιολόγων του δείγματος χορηγεί δακτυλίτιδα για τη διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού( σχήμα 31 ). 9 p<,1* ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν1=178 KAΡΔΙΟΛΟΓΟΙ ΜΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ ΜΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν2= ΠΡΟΠΑΦΑΙΝΟΝΗ ΣΟΤΑΛΟΛΗ ΚΙΝΙΔΙΝΗ ΑΜΙΩΔΑΡΟΝΗ ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΣ Σχήμα 31. Συχνότερα χρησιμοποιούμενο φάρμακο για τη διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού σε παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή χωρίς καρδιακή νόσο(%) Στο φαρμακευτικό σκεύασμα εκλογής για τον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας σε ασθενείς με χρόνια κολπική μαρμαρυγή χωρίς καρδιακή νόσο, προκύπτει στατιστικώς σημαντική διαφορά στο εξεταζόμενο δείγμα, παρά το γεγονός ότι πρώτη επιλογή και στις δύο ομάδες αποτελούν οι β- αποκλειστές( σχήμα 32 ). 27

30 p<,1* B-AΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΒΕΡΑΠΑΜΙΛΗ ΔΙΛΤΙΑΖΕΜΗ ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΔΑ ΑΜΙΩΔΑΡΟΝΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν1=157 ΜΗ ΜΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν2=94 Σχήμα 32. Φάρμακο εκλογής για τον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας σε χρόνια κολπική μαρμαρυγή χωρίς καρδιακή νόσο(%) Φάρμακο εκλογής για τον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας σε ασθενείς με χρόνια κολπική μαρμαρυγή και καρδιακή νόσο για τους μη καρδιολόγους είναι η δακτυλίτιδα, ενώ για τους καρδιολόγους οι β- αποκλειστές( σχήμα 33 ) Β-ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΒΕΡΑΠΑΜΙΛΗ ΔΙΛΤΙΑΖΕΜΗ ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΣ ΑΜΙΩΔΑΡΟ ΝΗ p<,1* 11 ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν1=146 ΜΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν2=88 12 Σχήμα 33. Φάρμακο εκλογής για τον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας σε χρόνια κολπική μαρμαρυγή με καρδιακή νόσο(%) 28

31 Στατιστικώς σημαντική διαφορά μεταξύ καρδιολόγων και μη καρδιολόγων διαπιστώθηκε στην πρώτη επιλογή για την ανάταξη εμμένουσας κολπικής μαρμαρυγής( p<,1 )( σχήμα 34 ) p<,1* ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν1=192 ΜΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν2=111 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΗΛΕΚΤΡΙΚΑ Σχήμα 34. Πρώτη επιλογή για την ανάταξη εμμένουσας κολπικής μαρμαρυγής(%) Και στο φάρμακο εκλογής για την ανάταξη εμμένουσας κολπικής μαρμαρυγής διαπιστώθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά ( σχήμα 35 ) p<,1* ΑΜΙΩΔΑΡΟΝΗ ΙΜΠΟΥΤΙΛΙΔΗ ΠΡΟΠΑΦΑΙΝΟΝΗ ΣΟΤΑΛΟΛΗ ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν1=174 ΜΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν2=2 Σχήμα 35. Φάρμακο εκλογής στην ανάταξη εμμένουσας κολπικής μαρμαρυγής(%) 29

32 Στη διενέργεια υπερηχοκαρδιογραφήματος πριν την προγραμματισμένη φαρμακευτική ή ηλεκτρική ανάταξη εμμένουσας κολπικής μαρμαρυγής και έχοντας λάβει αντιπηκτική αγωγή για τουλάχιστον 3 εβδομάδες προέκυψε στατιστικώς σημαντική διαφορά( σχήματα 36, 37 ) p<,5* 24 ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν1=193 ΜΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν2=111 ΝΑΙ OXI Σχήμα 36. Υπερηχοκαρδιογράφημα πριν την προγραμματισμένη φαρμακευτική ανάταξη εμμένουσας κολπικής μαρμαρυγής(%) p<,5* 29 ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν1=191 ΜΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν2=7 ΝΑΙ OXI Σχήμα 37. Υπερηχοκαρδιογράφημα πριν την προγραμματισμένη ηλεκτρική ανάταξη εμμένουσας κολπικής μαρμαρυγής(%) 3

33 Στα πλαίσια του εργαστηριακού ελέγχου της παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής, διαπιστώθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων στην περίπτωση του υπερηχοκαρδιογραφήματος, της δοκιμασίας κοπώσεως, της στεφανιογραφίας, του Holter ρυθμού 24ώρου, και της ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης ( σχήματα 38, 39, 4, 41, 42 ) p<,1* ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν1=192 ΜΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν2=115 NAI OXI Σχήμα 38. Σύσταση για υπερηχοκαρδιογράφημα στα πλαίσια του εργαστηριακού ελέγχου παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής(%) p<,1* ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν1=194 ΜΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν2=115 ΝΑΙ OXI Σχήμα 39. Σύσταση για δοκιμασία κοπώσεως στα πλαίσια του εργαστηριακού ελέγχου παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής(%) 31

34 p<,5* ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν1=193 ΜΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν2=115 NAI OXI Σχήμα 4. Σύσταση για στεφανιογραφία στα πλαίσια του εργαστηριακού ελέγχου παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής(%) p<,5* ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν1=193 ΜΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν2=115 NAI OXI Σχήμα 41. Σύσταση για Holter ρυθμού 24ώρου στα πλαίσια του εργαστηριακού ελέγχου παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής(%) p<,1* ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν1=193 ΜΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν2=115 ΝΑΙ OXI Σχήμα 42. Σύσταση για ηλεκτροφυσιολογική μελέτη στα πλαίσια του εργαστηριακού ελέγχου παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής(%) 32

35 Φάρμακο εκλογής για την ανάταξη κολπικού πτερυγισμού και στις δύο ομάδες γιατρών είναι η αμιωδαρόνη. Ποσοστό 39% των καρδιολόγων του δείγματος προτιμά την ιμπουτιλίδη, ενώ ποσοστό 15% των μη καρδιολόγων χρησιμοποιεί δακτυλίτιδα( σχήμα 43 ) p<,1* ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν1=176 ΜΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ ΜΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν2= ΑΜΙΩΔΑΡΟΝΗ ΠΡΟΠΑΦΑΙΝΟΝΗ ΣΟΤΑΛΟΛΗ ΙΜΠΟΥΤΙΛΙΔΗ ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΔΑ Σχήμα 43. Φάρμακο εκλογής στην ανάταξη κολπικού πτερυγισμού (%) ΥΠΕΡΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΕΣ Στατιστικώς σημαντική διαφορά( p<,1 ) μεταξυ καρδιολόγων και μη καρδιολόγων διαπιστώθηκε στην πρώτη επιλογή για ανάταξη ρυθμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας με στενά συμπλέγματα QRS( σχήμα 44 ). 33

36 p<,1* ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν1=188 ΜΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν2=1 ΒΑΓΟΤΟΝΙΚΟΙ ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ 4 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΑΤΑΞΗ 1 ΗΛΕΚΤΡΙΚΗ ΑΝΑΤΑΞΗ Σχήμα 44. Πρώτη επιλογή σε ρυθμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα QRS(%) Στατιστικώς σημαντική διαφορά( p<,1 ) διαπιστώθηκε και στην πρώτη φαρμακευτική επιλογή για την ανάταξη της ρυθμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας με στενά συμπλέγματα QRS ( p<,1 )( σχήμα 45 ) p<,1* ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν1=184 ΜΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν2=98 ΑΔΕΝΟΣΙΝΗ ΒΕΡΑΠΑΜΙΛΗ- ΔΙΛΤΙΑΖΕΜΗ Β-ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΣ ΑΜΙΩΔΑΡΟΝΗ Σχήμα 45. Φάρμακο εκλογής σε ρυθμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα QRS(%) 34

37 Επίσης, μετά την ανάταξη υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας, οι μη καρδιολόγοι χορηγούν νωρίτερα αντιαρρυθμικά φάρμακα σε σχέση με τους καρδιολόγους( p<,1 )( σχήμα 46 ). 9 8 p<,1* ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν1=189 ΜΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν2=94 ΜΕΤΑ 1ο ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΜΕ ENA ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ/6ΜΗΝΟ ΜΕ>3 ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ/6ΜΗΝΟ ΜΕ>6 ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ/6ΜΗΝΟ Σχήμα 46. Αντιαρρυθμικά φάρμακα μετά από ανάταξη υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας(%) Οι μη καρδιολόγοι είναι περισσότερο επιφυλακτικοί στην άμεση αποδέσμευση του ασθενούς από το νοσοκομείο μετά την επιτυχή ανάταξη υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας( p<,1 )( σχήμα 47 ) p<,1* ΩΡΕΣ 3-6 ΩΡΕΣ 24 ΩΡΕΣ >24 ΩΡΕΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν1=19 ΜΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν2=9 Σχήμα 47. Mέσος χρόνος παραμονής μετά από ανάταξη υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας(%) 35

38 Στατιστικώς σημαντική διαφορά διαπιστώθηκε στη σύσταση εφαρμογής HOLTER ρυθμού 24ώρου στα πλαίσια του ελέγχου παροξυσμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας μεταξύ καρδιολόγων και μη καρδιολόγων( p<,1 ), καθως και στη σύσταση ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης και κατάλυσης με υψίσυχνο ρεύμα σε περίπτωση ρυθμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας με στενά συμπλέγματα QRS ( p<,1 ),όπως φαίνεται στα σχήματα 48 και p<,1* 27 ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν1=19 ΜΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν2=9 ΝΑΙ OXI Σχήμα 48. Σύσταση εφαρμογής HOLTER ρυθμού 24ώρου στα πλαίσια του εργαστηριακού ελέγχου παροξυσμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας(%) ΜΕΤΑ 1ο ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΜΕΤΑ 5ο ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ 18 6 ΜΕΤΑ ο ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ p<,1* ΔΕ ΣΥΝΗΘΙΖΕΤΑΙ ΗΦΜ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν1=186 ΜΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΙ Ν2=84 Σχήμα 49. Σύσταση ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης και κατάλυσης με υψίσυχνο ρεύμα σε περίπτωση ρυθμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας με στενά συμπλέγματα QRS(%) 36

39 ΙΙΒ.ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΙ-ΕΙΔΙΚΟΙ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ-ΚΟΛΠΙΚΟΣ ΠΤΕΡΥΓΙΣΜΟΣ Στο εξεταζόμενο δείγμα διαπιστώθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά μεταξύ ειδικευόμενων και ειδικών στον τόπο αντιμετώπισης της παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής( p<,1 )( σχήμα 5 ). 9 8 p<,1* T.E.Π ΒΡΑΧΕΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΜΟΝΑΔΑ Κ/Δ ΚΛΙΝΙΚΗ EIΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΙ Ν1=156 ΕΙΔΙΚΟΙ Ν2=123 Σχήμα 5. Τόπος αντιμετώπισης παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής(%) Στατιστικώς σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων διαπιστώθηκε και στο μέσο χρόνο παραμονής του ασθενούς στο νοσοκομείο μετά από επιτυχή φαρμακευτική ανάταξη παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής( p<,5 )( σχήμα 51 ). 37

40 p<,5* ΩΡΕΣ 3-6 ΩΡΕΣ 24 ΩΡΕΣ >24 ΩΡΕΣ EIΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΙ Ν1=164 ΕΙΔΙΚΟΙ Ν2=137 ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΙ ΕΙΔΙΚΟΙ Σχήμα 51. Μέσος χρόνος παραμονής στο νοσοκομείο μετά από επιτυχή φαρμακευτική ανάταξη παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής(%) Παρά το γεγονός ότι οι περισσότεροι συνιστούν παραμονή 24 ωρών μετά την ανάταξη, διπλάσιο ποσοστό των ειδικευομένων συνιστά την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο 1-3 ώρες μετά τη φαρμακευτική ανάταξη. Αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο εκλογής σε ασθενείς με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή χωρίς καρδιακή νόσο και χωρίς παράγοντες κινδύνου είναι η ασπιρίνη των mg, αλλά περισσότεροι ειδικευόμενοι χορηγούν κλοπιδογρέλη, σε αντίθεση με τους ειδικούς ( σχήμα 52 ). 9 p<,1* ΑΣΠΙΡΙΝΗ MG ΑΣΠΙΡΙΝΗ 325MG ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗ 1 ΤΡΙΦΛΟΥΖΑΛΗ EIΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΙ Ν1=148 ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΙ ΕΙΔΙΚΟΙ Ν2=119 38

41 Σχήμα 52. Αντιαιμοπεταλιακό εκλογής σε παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή(%) Για τον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας σε ασθενείς με χρόνια κολπική μαρμαρυγή χωρίς οργανική καρδιακή νόσο, οι ειδικοί προτιμούν σε μεγαλύτερο ποσοστό τους β-αποκλειστές, σε σχέση με τους ειδικευόμενους οι οποίοι χρησιμοποιούν πιο συχνά από ότι οι ειδικοί τη διλτιαζέμη ( σχήμα 53 ) p<,1* Β-ΑΠΟ ΚΛΕΙΣΤΕΣ ΒΕΡΑΠΑΜΙΛΗ ΔΙΛΤΙΑΖΕΜΗ ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΔΑ ΑΜΙΩΔΑΡΟ ΝΗ 4 EIΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΙ Ν1=132 ΕΙΔΙΚΟΙ Ν2=116 1 Σχήμα 53. Φάρμακο εκλογής για τον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας σε χρόνια κολπική μαρμαρυγή χωρίς καρδιακή νόσο(%) Στα πλαίσια του εργαστηριακού ελέγχου της παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής οι ειδικοί συνιστούν σπανιότερα την ηλεκτροφυσιολογική μελέτη, σε σχέση με τους ειδικευόμενους( σχήμα 54 ). 39

42 p<,5* EIΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΙ Ν1=166 ΕΙΔΙΚΟΙ Ν2=139 ΝΑΙ OXI Σχήμα 54. Σύσταση ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης στα πλαίσια παρακλινικού ελέγχου παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής(%) Στατιστικώς σημαντικά διαφορά μεταξύ ειδικευόμενων και ειδικών γιατρών( p<,5 ) διαπιστώθηκε και στον τρόπο ανάταξης του κολπικού πτερυγισμού ( φαρμακευτικά ή ηλεκτρικά )( σχήμα 55 ) p<,5* EIΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΙ Ν1=161 ΕΙΔΙΚΟΙ Ν2=139 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΗΛΕΚΤΡΙΚΗ Σχήμα 55. Πρώτη επιλογή στην ανάταξη κολπικού πτερυγισμού(%) Β.ΥΠΕΡΚΟΙΛΙΑΚΈΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΕΣ Στατιστικώς σημαντική διαφορά μεταξύ ειδικευομένων και ειδικών 4

43 διαπιστώθηκε στο μέσο χρόνο παραμονής μετά από επιτυχή ανάταξη υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας( p<,5 )( σχήμα 56 ) p<,5* ΩΡΕΣ 3-6 ΩΡΕΣ 24 ΩΡΕΣ >24 ΩΡΕΣ EIΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΙ Ν1=16 ΕΙΔΙΚΟΙ Ν2=136 Σχήμα 56. Μέσος χρόνος παραμονής μετά από επιτυχή ανάταξη υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας(%) Στη σύσταση θυρεοειδικού ελέγχου προέκυψε επίσης στατιστικώς σημαντική διαφορά( p<,5 )( σχήμα 57 ) p<,5* 12 EIΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΙ Ν1=161 ΕΙΔΙΚΟΙ Ν2=14 ΝΑΙ OXI Σχήμα 57. Σύσταση ορμονών θυρεοειδούς στα πλαίσια του εργαστηριακού ελέγχου παροξυσμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας(%) Στατιστικώς σημαντική διαφορά προέκυψε στη σύσταση ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης και κατάλυσης με υψίσυχνο ρεύμα σε περιπτώσεις ρυθμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας με στενά συμπλέγματα QRS, μεταξύ ειδικευομένων και ειδικών( p<,5 )( σχήμα 58 ). 41

44 9 p<,5* EIΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΙ Ν1=139 ΕΙΔΙΚΟΙ Ν2= ΜΕΤΑ 1ο ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΜΕΤΑ 5ο ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΜΕΤΑ ο ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΔΕ ΣΥΝΗΘΙΖΕΤΑΙ ΣΥΣΤΑΣΗ ΗΦΜ Σχήμα 58. Σύσταση ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης και κατάλυσης με υψίσυχνο ρεύμα σε περιπτώσεις ρυθμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας με στενά συμπλέγματα QRS(%) Στο σύνδρομο Wolf Parkinson White, διαπιστώθηκε επίσης στατιστικώς σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων ( σχήμα 59 ). 9 p<,5* EIΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΙ Ν1=141 ΕΙΔΙΚΟΙ Ν2=125 EIΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΙ ΕΙΔΙΚΟΙ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΙ ΜΕΤΑ 1ο ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΥΠΕΡΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ 12 ΜΕ <3 ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΥΠΕΡΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ/ΕΤΟΣ 19 ΜΕ >3 ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΥΠΕΡΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ ΕΤΟΣ 3 ΜΕΤΑ 1ο ΣΥΓΚΟΠΤΙΚΟ 1 3 ΔΕ ΣΥΝΗΘΙΖΕΤΑΙ ΣΥΣΤΑΣΗ ΗΦΜ Σχήμα 59. Σύσταση ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης και κατάλυσης με υψίσυχνο ρεύμα σε περιπτώσεις ρυθμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας με στενά συμπλέγματα QRS(%) 42

45 Οι περισσότεροι συστήνουν μετά το πρώτο επεισόδιο υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας. Μεγαλύτερο ποσοστό ειδικών σε σχέση με τους ειδικευομένους συστήνει ηλεκτροφυσιολογική μελέτη σε ασθενείς με περισσότερα από τρία επεισόδια υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας το χρόνο, καθώς και σε ασθενείς μετά το πρώτο συγκοπτικό επεισόδιο. ΙΙΓ.ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟΙ-ΜΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟΙ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ-ΚΟΛΠΙΚΟΣ ΠΤΕΡΥΓΙΣΜΟΣ Στατιστικώς σημαντική διαφορά( p<,5 ), διαπιστώθηκε στην εφαρμογή ηλεκτρικής ανάταξης της εμμένουσας κολπικής μαρμαρυγής σε περίπτωση αποτυχίας της φαρμακευτικής αγωγής ( πίνακας 6 ) p<,5* 32 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟΙ Ν1=8 ΜΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟΙ Ν2=176 ΝΑΙ OXI Σχήμα 6. Ηλεκτρική ανάταξη εμμένουσας κολπικής μαρμαρυγής σε περίπτωση αποτυχίας φαρμακευτικής αγωγής(%) Στα συχνότερα χρησιμοποιούμενα φάρμακα για τον έλεγχο της κοιλιακής ανταπόκρισης ασθενών με χρόνια κολπική μαρμαρυγή χωρίς καρδιακή νόσο διαπιστώθηκε επίσης στατιστικώς σημαντική διαφορά πανεπιστημιακών-μη πανεπιστημιακών ιατρών( p<,1 ). Η δακτυλίτιδα 43

46 είναι το συχνότερα χρησιμοποιούμενο φάρμακο από τους μη πανεπιστημιακούς μετά τους β-αποκλειστές( σχήμα 61 ) Β-ΑΠΟ ΚΛΕΙΣΤΕΣ ΒΕΡΑΠΑΜΙΛΗ ΔΙΛΤΙΑΖΕΜΗ ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΣ ΑΜΙΩΔΑΡΟ ΝΗ p<,1* 3 3 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟΙ Ν1=73 ΜΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟΙ Ν2=135 Σχήμα 61. Συχνότερα χρησιμοποιούμενα φάρμακα για τον έλεγχο της κοιλιακής ανταπόκρισης ασθενών με χρόνια κολπική μαρμαρυγή χωρίς καρδιακή νόσο(%) Στατιστικώς σημαντική διαφορά παρατηρήθηκε και στον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας σε ασθενείς με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή με καρδιακή νόσο. Στη συγκεκριμένη περίπτωση το ήμισυ των μη πανεπιστημιακών του δείγματος χρησιμοποιεί δακτυλίτιδα, σε αντίθεση με τους πανεπιστημιακούς, η πλειοψηφία των οποίων χρησιμοποιεί β- αποκλειστές ( σχήμα 62 ) p<,1* Β-ΑΠΟ ΚΛΕΙΣΤΕΣ ΒΕΡΑΠΑΜΙΛΗ ΔΙΛΤΙΑΖΕΜΗ ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΣ ΑΜΙΩΔΑΡΟ ΝΗ 8 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟΙ Ν1=68 ΜΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟΙ Ν2=13 44

47 Σχήμα 62. Συχνότερα χρησιμοποιούμενα φάρμακα για τον έλεγχο της κοιλιακής ανταπόκρισης ασθενών με χρόνια κολπική μαρμαρυγή με καρδιακή νόσο(%) Η δοκιμασία κόπωσης, σαν διαγνωστική μέθοδος χρησιμοποιείται συχνά από τους πανεπιστημιακούς στα πλαίσια του εργαστηριακού ελέγχου της παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής, σε αντίθεση με τους μη πανεπιστημιακούς, οι οποίοι τη χρησιμοποιούν σπανιότερα ( σχήμα 63 ) p<,1* ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟΙ Ν1=81 ΜΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟΙ Ν2=18 ΝΑΙ OXI Σχήμα 63. Σύσταση δοκιμασίας κοπώσεως στα πλαίσια του παρακλινικού ελέγχου της παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής(%) ΥΠΕΡΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΕΣ Και στις υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες, στα πλαίσια του παρακλινικού ελέγχού της παροξυσμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας παρατηρήθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά ( p<,5 ) στη σύσταση δοκιμασίας κοπώσεως όπως φαίνεται παρακάτω στο σχήμα

48 p<,5* ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟΙ Ν1=8 ΜΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟΙ Ν2=176 ΝΑΙ OXI Σχήμα 64. Σύσταση δοκιμασίας κοπώσεως στα πλαίσια του παρακλινικού ελέγχου της υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας(%) Η πλειοψηφία πανεπιστημιακών και μη πανεπιστημιακών συστήνει ηλεκτροφυσιολογική μελέτη και κατάλυση με υψίσυχνο ρεύμα μετά το 5 ο επεισόδιο ρυθμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας με στενά συμπλέγματα QRS( p<,5 ) ( πίνακας 65 ) p<,5* ΜΕΤΑ 1ο ΕΠΕΙΣΟ ΔΙΟ ΜΕΤΑ 5ο ΕΠΕΙΣΟ ΔΙΟ ΜΕΤΑ ο ΕΠΕΙΣΟ ΔΙΟ ΔΕ ΣΥΝΗΘΙΖΕΤΑΙ ΗΦΜ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟΙ Ν1=74 ΜΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟΙ Ν2=151 Σχήμα 65. Σύσταση ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης και κατάλυσης με υψίσυχνο ρεύμα σε ρυθμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα QRS(%) 46

49 ΙΙΔ.ΙΔΙΩΤΕΣ-ΜΗ ΙΔΙΩΤΕΣ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ-ΚΟΛΠΙΚΟΣ ΠΤΕΡΥΓΙΣΜΟΣ Στατιστικώς σημαντική διαφορά( p<,1 ) προέκυψε στο φάρμακο εκλογής για την ανάταξη του κολπικού πτερυγισμού. Οι περισσότεροι ιδιώτες προτιμούν την ιμπουτιλίδη σε αντίθεση με τους μη ιδιώτες για τους οποίους φάρμακο εκλογής είναι η αμιωδαρόνη( σχήμα 66 ) p<,1* ΑΜΙΩΔΑΡΟ ΝΗ ΠΡΟ ΠΑΦΑΙΝΟ ΝΗ ΣΟ ΤΑΛΟ ΛΗ ΙΜΠΟ ΥΤΙΛΙΔΗ ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΣ ΙΔΙΩΤΕΣ Ν1=21 ΜΗ ΙΔΙΩΤΕΣ Ν2=247 Σχήμα 66. Φάρμακο εκλογής στην ανάταξη του κολπικού πτερυγισμού(%) ΥΠΕΡΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΕΣ Στη σύσταση θυρεοειδικού ελέγχου προέκυψε επίσης στατιστικώς σημαντική διαφορά( p<,5 )( σχήμα 67 ). 47

50 p<,5* 7 ΙΔΙΩΤΕΣ Ν1=24 ΜΗ ΙΔΙΩΤΕΣ Ν2=279 ΝΑΙ OXI Σχήμα 67. Σύσταση ορμονών θυρεοειδούς στα πλαίσια του εργαστηριακού ελέγχου παροξυσμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας(%) Στατιστικώς σημαντική διαφορά διαπιστώθηκε μεταξύ ιδιωτών και μη ιδιωτών στη σύσταση ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης και κατάλυσης με υψίσυχνο ρεύμα σε περιπτώσεις ασθενών με ρυθμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα QRS με τους περισσότερους να τη συνιστούν μετά το 5 ο επεισόδιο υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας ( σχήμα 68 ) ΜΕΤΑ 1ο ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ 5 53 ΜΕΤΑ 5ο ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΜΕΤΑ ο ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ p<,5* 8 18 ΔΕ ΣΥΝΗΘΙΖΕΤΑΙ ΗΦΜ ΙΔΙΩΤΕΣ Ν1=24 ΜΗ ΙΔΙΩΤΕΣ Ν2=279 Σχήμα 68. Σύσταση ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης και κατάλυσης με υψίσυχνο ρεύμα σε περιπτώσεις ασθενών με ρυθμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα QRS(%) 48

51 ΙΙΕ. ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΙ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΩΝ-ΕΙΔΙΚΕΥΟ- ΜΕΝΟΙ ΜΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΩΝ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ-ΚΟΛΠΙΚΟΣ ΠΤΕΡΥΓΙΣΜΟΣ Στατιστικώς σημαντική διαφορά διαπιστώθηκε μεταξύ ειδικευομένων πανεπιστημιακών και ειδικευομένων μη πανεπιστημιακών νοσοκομείων στα συχνότερα χρησιμοποιούμενα φάρμακα για τον έλεγχο της κοιλιακής ανταπόκρισης ασθενών με χρόνια κολπική μαρμαρυγή με καρδιακή νόσο ( σχήμα 69 ) Β-ΑΠΟ ΚΛΕΙΣΤΕΣ ΒΕΡΑΠΑΜΙΛΗ ΔΙΛΤΙΑΖΕΜΗ ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΔΑ ΑΜΙΩΔΑΡΟ ΝΗ Σχήμα 69. Συχνότερα φάρμακα για τον έλεγχο κοιλιακής ανταπόκρισης ασθενών με χρόνια κολπική μαρμαρυγή και καρδιακή νόσο(%) Eπίσης και σ αυτή την περίπτωση οι περισσότεροι ειδικευόμενοι των πανεπιστημιακών νοσοκομείων συνιστούν τη δοκιμασία κοπώσεως στα πλαίσια του εργαστηριακού ελέγχου της παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής, σε αντίθεση με τους ειδικευόμενους μη πανεπιστημιακών νοσοκομείων( p<,1 )( σχήμα 7 ). 9 ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΙ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΩΝ Ν1=42 ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΙ ΜΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΩΝ Ν2= p<,5*

52 p<,1* ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΙ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΩΝ Ν1=51 ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΙ ΜΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΩΝ Ν2=5 ΝΑΙ OXI Σχήμa 7. Σύσταση δοκιμασίας κοπώσεως στα πλαίσια του παρακλινικού ελέγχου παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής(%) ΥΠΕΡΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΕΣ Στατιστικώς σημαντική διαφορά ( p<,5 ) διαπιστώθηκε και στη σύσταση ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης και κατάλυσης με υψίσυχνο ρεύμα σε περιπτώσεις ρυθμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας με στενά συμπλέγματα QRS. Η πλειοψηφία και των δύο υποομάδων συστήνει ηλεκτροφυσιολογική μελέτη και κατάλυση μετά το 5 ο επεισόδιο υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας( σχήμα 71 ) p<,5* ΜΕΤΑ 1ο ΕΠΕΙΣΟ ΔΙΟ ΜΕΤΑ 5ο ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΜΕΤΑ ο ΕΠΕΙΣΟ ΔΙΟ ΔΕ ΣΥΝΗΘΙΖΕΤΑΙ ΗΦΜ ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΙ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΩΝ Ν1=46 ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΙ ΜΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΩΝ Ν2= Σχήμα 71. Σύσταση ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης και κατάλυσης με υψίσυχνο ρεύμα σε περιπτώσεις ρυθμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας με στενά συμπλέγματα QRS(%) 5

53 ΙΙΣΤ.ΕΤΗ ΑΠΟ ΛΗΨΗ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑΣ Διαστρωματώθηκαν οι ειδικοί καρδιολόγοι ανά 5ετία από τη λήψη ειδικότητας και ελέγχθηκαν πιθανές διαφορές στην αντιμετώπιση των υπερκοιλιακών αρρυθμιών Στατιστικώς σημαντική διαφορά ( p<,5 ) διαπιστώθηκε στο φάρμακο εκλογής για την ανάταξη ρυθμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας με στενά συμπλέγματα QRS. Παρά το γεγονός ότι φάρμακο εκλογής είναι αναμφίβολα η αδενοσίνη, οι καρδιολόγοι με περισσότερα έτη από τη λήψη ειδικότητας φαίνεται να προτιμούν και τους ανταγωνιστές ασβεστίου ( βεραπαμίλη, διλτιαζέμη )( πίνακας 4 ). ΕΤΗ ΑΠΟ ΤΗ ΛΗΨΗ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑΣ ΑΔΕΝΟΣΙΝΗ ΙV ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ (ΒΕΡΑΠΑΜΙΛΗ, ΔΙΛΤΙΑΖΕΜΗ) B-ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΣ IV 5 96%(26) %() %() 4%(1) %() >5 και 76%(22) 21%(6) 3%(1) %() %() > και 15 65%(15) 22%(5) 4%(1) 4%(1) 4%(1) >15 και 82%(18) 18%(4) %() %() %() > 58%(7) 42%(5) %() %() %() Πίνακας 4. Φάρμακο εκλογής σε ρυθμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα QRS ανά έτη ειδικότητας(%) ΑΜΙΩΔΑΡΟΝΗ IV 51

54 ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η πλειοψηφία των γιατρών συστήνει στην περίπτωση ρυθμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας με στενά συμπλέγματα QRS ηλεκτροφυσιολογική μελέτη και κατάλυση μετά το πέμπτο επεισόδιο υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας, ενώ στο Wolf Parkinson White μετά το πρώτο επεισόδιο υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας, γεγονός που υποδηλώνει πως το Wolf Parkinson White θεωρείται πιο επικίνδυνη αρρυθμία σε σχέση με τη ρυθμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα QRS. H σύσταση διοισοφάγειου υπερηχοκαρδιογραφήματος πριν την προγραμματισμένη ηλεκτρική ανάταξη εμμένουσας κολπικής μαρμαρυγής συχνότερα σε σχέση με το διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα πριν την προγραμματισμένη φαρμακευτική ανάταξη εκφράζει την άποψη πως η ηλεκτρική ανάταξη εγκυμονεί κινδύνους. Παρά το γεγονός ότι η ηλεκτρική ανάταξη υπερέχει της φαρμακευτικής στην εκλεκτική ανάταξη του κολπικού πτερυγισμού, εντούτοις η πλειοψηφία των γιατρών συνιστά τη φαρμακευτική ανάταξη με φάρμακο εκλογής την αμιωδαρόνη. Η χορήγηση δακτυλίτιδας από παθολόγους και γενικούς γιατρούς για την ανάταξη της παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής, καταδεικνύει την ελλειπή ενημέρωση παθολόγων και γενικών γιατρών για τις ενδείξεις του φαρμάκου στην αντιμετώπιση της παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής. Η δακτυλίτιδα, δεν έχει ένδειξη στην ανάταξη της παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρίας( class of recommendation III-level of evidence A 9,,11,12,13,14,15 ). 52

55 Ανάλογα συμπεράσματα προκύπτουν και από τη χορήγηση δακτυλίτιδας από παθολόγους και γενικούς γιατρούς για την ανάταξη του παροξυσμικού κολπικού πτερυγισμού, παρά το γεγονός ότι και σ αυτή την περίπτωση ο ρόλος της δακτυλίτιδας περιορίζεται στον έλεγχο της κοιλιακής ανταπόκρισης 16. Αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο εκλογής στην παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή είναι η ασπιρίνη 17,18,19,,21,22,23,24,25,26, και με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες πρέπει να χορηγείται η ασπιρίνη των 325mg 27. Ωστόσο, η κλοπιδογρέλη αποτελεί για παθολόγους και γενικούς γιατρούς αντιαιμοπεταλιακό δεύτερης επιλογής στην παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή -μετά την ασπιρίνη των mg- παρά το γεγονός πως δεν έχει επίσημη ένδειξη στην αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής 27. Η άποψη πως η κλοπιδογρέλη προκαλεί δυνητικά λιγότερες αιμορραγίες από το γαστρεντερικό ή το Κ.Ν.Σ. θα μπορούσε να ερμηνεύσει την προτίμηση μη καρδιολόγων στη χορήγησή της, ιδίως σε ηλικιωμένους ασθενείς. Αξιοσημείωτη είναι η επιφυλακτικότητα παθολόγων και γενικών γιατρών στη χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 75 ετών με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή, παρά το ότι οι συγκεκριμένοι ασθενείς έχουν ένδειξη για χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής. Η έλλειψη εξοικείωσης με το φάρμακο και ο κίνδυνος αιμορραγικών επεισοδίων ερμηνεύει το γεγονός. Η χορήγηση αμιωδαρόνης από μη καρδιολόγους σαν φάρμακο εκλογής για τη διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού σε ασθενείς με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή χωρίς καρδιακή νόσο, σε αντίθεση με τους καρδιολόγους που προτιμούν την προπαφαινόνη δείχνει την εξοικείωση παθολόγων και γενικών γιατρών με το φάρμακο, παρά το 53

56 γεγονός ότι η αμιωδαρόνη αναφέρεται ότι προκαλεί περισσότερες και συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες. Στον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας ασθενών με χρόνια κολπική μαρμαρυγή και καρδιακή νόσο, φάρμακο εκλογής για τους μη καρδιολόγους είναι η δακτυλίτιδα, ενώ για τους καρδιολόγους οι β-αποκλειστές, γεγονός που οφείλεται πιθανώς στην ελλειπή ενημέρωση παθολόγων και γενικών γιατρών για τις ευεργετικές επιδράσεις των β-αποκλειστών στην καρδιακή ανεπάρκεια και στην έλλειψη εξοικείωσης με φάρμακο 28,29,3,31,32. Η δοκιμασίας κοπώσεως στα πλαίσια του παρακλινικού ελέγχου της παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής αποσκοπεί στην αναπαραγωγή της κολπικής μαρμαρυγής με την άσκηση και τον αποκλεισμό ισχαιμικής νόσου, πριν τη χορήγηση αντιαρρυθμικών κλάσεως ΙC. Συνιστάται από την πλειοψηφία των πανεπιστημιακών γιατρών σε σχέση με μη πανεπιστημιακούς, γεγονός που υποδηλώνει πως στα πανεπιστημιακά νοσοκομεία χρησιμοποιείται σαν εξέταση ρουτίνας. Αξίζει να σημειωθεί το γεγονός ότι οι περισσότεροι ιδιώτες συνιστούν ιμπουτιλίδη και όχι αμιωδαρόνη για την ανάταξη του παροξυσμικού κολπικού πτερυγισμού, παρά το γεγονός ότι η ιμπουτιλίδη είναι ενδονοσοκομειακό φάρμακο. Προφανώς η απάντηση τους είναι θεωρητική και δείχνει ίσως την καλύτερη ενημέρωσή τους στα πλαίσια του ανταγωνισμού στον ιδιωτικό τομέα, καθώς η ιμπουτιλίδη υπερέχει της αμιωδαρόνης στην ανάταξη του παροξυσμικού κολπικού πτερυγισμού 16. Χαρακτηριστικό είναι ότι σαν πρώτη επιλογή για την ανάταξη ρυθμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας με στενά συμπλέγματα QRS όλοι οι καρδιολόγοι του δείγματος με χρόνο λήψης ειδικότητας μικρότερο από 5 έτη προτιμούν την αδενοσίνη, ενώ ποσοστό 48% των καρδιολόγων με χρόνο λήψης ειδικότητας μεγαλύτερο από έτη προτιμούν σαν πρώτη επιλογή 54

57 τους ανταγωνιστές ασβεστίου, γεγονός που δείχνει για τους πρώτους συμμόρφωση με τις κατευθυντήριες οδηγίες και για τους δεύτερους εξοικείωση με τους ανταγωνιστές ασβεστίου. Συμπερασματικά, φαίνεται πως υπάρχουν διαφορετικές θεραπευτικές προσεγγίσεις μεταξύ διαφόρων υποομάδων ιατρών στην αντιμετώπιση των υπερκοιλιακών αρρυθμιών στην Ελλάδα, με τις περισσότερες διαφορές να παρατηρούνται μεταξύ καρδιολόγων και μη καρδιολόγων. Αξιοσημείωτο ποσοστό μη καρδιολόγων χρησιμοποιεί δακτυλίτιδα για την ανάταξη της παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής, η κλοπιδογρέλη αποτελεί για τους μη καρδιολόγους το αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο δεύτερης επιλογής μετά την ασπιρίνη των mg, ενώ παθολόγοι και γενικοί γιατροί είναι επιφυλακτικοί στη χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή ηλικίας μεγαλύτερης των 75 ετών. 55

58 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.Go AS. Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation(ATRIA) Study. Jama 1;285: Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, et al. Prevalence, age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation. Analysis and implications. Arch Intern Med 1995;155: Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994;154: Furbeg CD, Psaty BM, Manollo TA, et al. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects(the Cardiovascular Health Study). Am J Cardiol 1994;74: Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, et al. Coronary heart disease and atrial fibrillation: the Framingham Study. Am Heart J 1983;6: Krahn AD, Manfreda J, Tate RB, et al. The natural history of atrial fibrillation:incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba Follow-Up Study. Am J Med 1995;98: Saxon LA, Kalman JM, Olgin JE, Scheinman MM, Lee RJ, Lesh MD. Results of radiofrequency catheter ablation for atrial flutter. Am J Cardiol 1996;77: Braunwald s Heart Disease:A textbook of Cardiovascular Medicine.7 th edition.5;837 9.Falk RH,Knowlton AA,Bernard SA, et al.digoxin for converting recentonset atrial fibrillation to sinus rhythm.a randomized,double-blinded trial.ann Intern Med 1987;6:53-6.Capucci A,Boriani G,Rubino I, et al. A controlled study on oral propafenone versus digoxin plus quinidine in converting recent onset atrial fibrillation to sinus rhythm. Int J Cardiol 1994;43: Botto GL, Bonini W, Broffoni T, et al. Regular ventricular rhythms before conversion of recent onset atrial fibrillation to sinus rhythm. Pacing Clin Electrophysiol 1994;17: Barroffio R, Tisi G, Guzzini F, et al. A randomised study comparing digoxin and propafenone in the treatment of recent onset atrial fibrillation.clin Drug Invest 1995;9: