Κλινικο-ΠαθολογικήΣυζήτηση

Transcript

1 Κλινικο-ΠαθολογικήΣυζήτηση Πέμπτη 6 Απριλίου 2017 Α ΠΠΚ, ΕΚΠΑ, Λαϊκό Νοσοκομείο Ανδρας, 78 ετών: λέμφωμα Hodgkin πνευμονία μηνιγγοεγκεφαλίτιδα Σωκράτης Γ. Παπαγεωργίου Αναπληρωτής Καθηγητής Νευρολογίας και Νευροψυχολογίας ΕΚΠΑ B Νευρολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Αθηνών Πανεπιστηµιακό Γενικό Νοσοκοµείο ΑΤΤΙΚΟΝ, Αθήνα

2 Τα κύρια στοιχεία 1. Ανδρας, 78 ετών με ανθεκτικό λέμφωμα Hodgkin 2. Λοίμωξη πνευμονία PCJ 3. Απίσχναση, αναιμία, υπολευκωματιναιμία, λευκοπενία 4. Πτώση επιπέδου συνείδησης (ήπιο κώμα- σύγχυση; GCS?), χωρίς εστιακά ευρήματα 5. Αυχενική δυσκαμψία 6. ΕΝΥ: υπογλυκορραχία! Κύτταρα = 0, ήπια αύξηση λευκώματος μηνιγγοεγκεφαλίτιδα

3 Πορεία. Πορεία νόσου: Έγινε έναρξη αγωγής με τριμεθοπρίμησουλφαμεθοξαζόλη(240 mgτριμεθοπρίμηςx 4 IV) και πρεδνιζολόνης 25 mg x2 IV. Την 4 η ημέρα νοσηλείας, ο ασθενής εμφάνισε μεταβολή του επιπέδου επικοινωνίας. Από τη νευρολογική εξέταση (που πραγματοποιήθηκε από τη Νευρολογική ομάδα του νοσοκομείου μας) διαπιστώθηκαν: επίπεδο συνείδησης: GCS: 11/15 (Motor: 4 Verbal: 4 Eye: 3), μυϊκός τόνος: αυξημένος, αυχενική δυσκαμψία και ισόβαθμη δυσκαμψία στους κυριότερους μύς, μυϊκή ισχύς: 3/5 στα άνω και κάτω άκρα, τενόντια αντανακλαστικά: ελαφριά αυξημένα, αδύνατη η εκτίμηση της βάδισης και της αισθητικότητας. Χωρίς εστιακή σημειολογία. Η νευρολογική εικόνα του ασθενούς εμφάνιζε σταδιακή καθημερινή επιδείνωση. Την 7η ημέρα νοσηλείας: επίπεδο συνείδησης: GCS: 9/15 (Motor: 4 Verbal: 3 Eye: 2), μυϊκός τόνος: αυξημένος, μυϊκή ισχύς: 2-3/5 στα άνω και κάτω άκρα, τενόντια αντανακλαστικά: ελαφριά έως μέτρια αυξημένα. Χωρίς εστιακή σημειολογία. GCS M=απόσυρση σε κάμψη V=σύγχυση E =σε λόγο GCS M=M=απόσυρση σε κάμψη V=ακατάληπτη ομιλία E =στον πόνο

4 Πορεία Επιπλέον, παρατηρήθηκε επιδείνωση των κυτταροπενιών: Hb: 7.5 g/dl, WBC: K/μl(Πολύ: 0.6 Κ/μl), PLT: /μl. Επανειλημμένες καλλιέργειες αίματος και ούρων ήταν αρνητικές. Πραγματοποιήθηκε ΥΤ εγκεφάλου, η οποία δεν ανέδειξε οξεία αιμορραγία ή άλλη βλάβη. Ακολούθησε ΟΝΠ, η οποία ανέδειξε: 0 κύτταρα, γλυκόζη: 36 mg/dl(γλυκόζη αίματος: 96 mg/dl), ολικά λευκώματα: 462 mg/l(φ.τ.: mg/l), αλβουμίνη: 229 mg/l(φ.τ.: <250 mg/l), χλώριο: 126 meq/l, LDH: 52 U/l. Καλλιέργεια ΕΝΥ και Gram χρώση: αρνητικές.

5 ΣΥΓΧΥΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Κλινικοί τύποι: 1.Υπερδραστήριος: ανησυχία, υπερκινητικότητα, διέγερση.. 2.Υποδραστήριος: υποκινητικότητα, λήθαργος (κατάσταση που υποδιαγιγνώσκεται..) 3.Μεικτός Παράγοντες κινδύνου Παρουσία προϋπάρχοντος νοητικού ελλείμματος Σε πολλές περιπτώσεις είναι απλά μια οξεία επιδείνωση στο πλαίσιο μιας εξελισσόμενης νόσου Ηλικία 5

6 ΣΥΓΧΥΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ : αίτια 1.Λοιμώδη αίτια: μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, απόστημα 2.ΑΕΕ 3.Χωροκατακτητικές εξεργασίες 4.Μετακριτική κατάσταση 5.Εγκεφαλοπάθειες αυτοάνοσες 6.Mεταβολικά αίτια 7.Φαρμακευτικά-Τοξικά 8.Τραυματικά αίτια (ΚΕΚ) 9.Ψυχιατρικές διαταραχές 6

7 Τα κύρια στοιχεία για επιπλοκές ΚΝΣ στα λεμφώματα Συστηματικό Λέμφωμα ή Λευχαιμία Συνήθως σαν λεπτομηνιγγική νόσος Αγγειακές επιπλοκές (AEE): έμφρακτασε ενδαγγειακό λέμφωμα, αγγειίτιδα(σε Λέμφωμα Hodgkin), σε σύνδρομο υπερπηκτικότητας (μακροσφαιριναιμία Waldenstrom Ενδοκρανιακή αιμορραγία: (σε Οξείες Λευχαιμίες) Παρανεοπλασματικά σύνδρομα: σε Λέμφωμα Hodgkin

8 Τα κύρια στοιχεία για επιπλοκές ΚΝΣ στα λεμφώματα Hodgkin Επίπτωση 0.2% to 0.5%. (Gerstner et al, CNS Hodgkin lymphoma. Blood 2008) Παράγοντες Κινδύνου: Ανοσοκαταστολή, λοίμωξη EBV ΑΜΕΣΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ : ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ εγκεφαλικές, (λεπτο)μηνιγγικές, ΝΜ ΕΜΜΕΣΕΣΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Α παθηςαγγειίτις: κοκκιωματώδηςμικρά και μέσου μεγέθους αγγεία μηνίγγων, εγκεφάλου, ΝΜ (ΑΕΕ,..εγκεφαλοπάθεια) Χωρίς δείκτες φλεγμονής συστηματικούς. ΕΝΥ: μπορεί κ.φ. ή λευκοκυττάρωση, αύξηση λευκώματος. MRI παθολογική στο 90% χωρίς ειδικές εικόνες.. Αγγειογραφία : χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα Μπορεί να είναι και η πρώτη εικόνα που οδηγεί στη διάγνωση. ΒΙΟΨΙΑ! Θρόμβωση Φλεβώδους Κόλπου Παρανεοπλασματικάσύνδρομα Παρανεοπλασματική Παρεγκεφαλιδική Εκφύλιση με anti-tr(delta/notchlike epidermal growth factor related receptor). Μεταιχμιακή Εγκεφαλίτιδα : αντισώματα κατά του μεταβολοτροπικού γλουταμινεργικού υποδοχέα 5 [mglur5])

9 Λέμφωμα Hodgkin:επιπλοκές από στο ΚΝΣ Am J Hematol Sep;91(9): doi: /ajh Epub 2016 Jun 20.Clinical characteristics and outcomes of patients with Hodgkin lymphoma with central nervous system involvement: An international multicenter collaboration. Cheah CY 1,2,3, Bröckelmann PJ 4,5, Chihara D 1, Moskowitz AJ 5,Engert A 4,Jerkeman M 6, El- Galaly TC 7, Augustson B 2,3,Vose J 8, Bartlett NL 9, Villa D 10, Connors JM 10, Feldman T 11,Pinnix CC 12, Milgrom SA 12,Dabaja B 12, Oki Y 1, Fanale MA 1. 30,781 patients with HL in our combined databases and identified 21 patients meeting eligibility criteria, an estimated frequency of 0.07% (exceedingly rare) parenchymal lesions with dural extension

10 Τα κύρια στοιχεία για λοιμώξεις ΚΝΣ στα λεμφώματα 1. Οι κλινικές εικόνες λοιμώξεων σε ανοσοκατεσταλμέναάτομα είναι συχνά άτυπες ή μιμούνται άλλες παθολογικές καταστάσεις (π.χ. PRES, IRIS) 2. δύο ή περισσότερες καταστάσεις μπορεί να συνυπάρχουν 3. οι ασθενείς μπορεί να είναι σε κίνδυνο λοιμώξεων όχι μόνον κατάτη διάρκεια της θεραπείας του καρκίνου άλλα επίσης πρινκαι για ένα εκτεταμένο διάστημα μετά τη θεραπεία.

11 Τα κύρια στοιχεία για λοιμώξεις ΚΝΣ στα λεμφώματα Τύποι ανεπάρκειας 1. Ουδετεροπενία 2. Ρήξη φραγμού 3. Β-λεμφοκύτταρα ( rituximab) 4. Τ-λεμφοκύτταρα

12 Τα κύρια στοιχεία για λοιμώξεις ΚΝΣ στα λεμφώματα Δύο Κλινικά Σύνδρομα 1. Μηνιγγοεγκεφαλίτις: διάχυτη προσβολή, διαταραχές επιπέδου συνείδησης, σύγχυση, κεφαλαλγία 2. Εστιακές εικόνες: 1. Αποστήματα: toxoplasma, aspergillus, nocardia 2. Έμφρακτα(ΑΕΕ): βακτήρια, μύκητες(aspergillus), ενδοκαρδίτις, VZV,

13 Τα κύρια στοιχεία για λοιμώξεις ΚΝΣ στα λεμφώματα Εντοπίσεις εκτός του ΚΝΣ: 1. Πνεύμων: ασπέργιλλος, κρυπτόκοκκος, μυκοβακτηρίδιο, πνευμοκύστις(pcj). 2. Δέρμα: κρυπτόκοκκος, VZV, ασπέργιλλος 3. Αμφιβληστροειδής: VZV, τοξόπλασμα,.

14 Τα κύρια στοιχεία για λοιμώξεις ΚΝΣ στα λεμφώματα ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ 1. CT/MRI: ΜΕ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΟ 2. ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ 3. ΗΕΓ.. (εστιακά ευρήματα; πλαγίωση; non convulsive status?) 4. ΕΝΥ 5. ΒΙΟΨΙΑ ;

15 Πορεία. Πορεία νόσου: Έγινε έναρξη αγωγής με τριμεθοπρίμησουλφαμεθοξαζόλη(240 mgτριμεθοπρίμηςx 4 IV) και πρεδνιζολόνης 25 mg x2 IV. Την 4 η ημέρα νοσηλείας, ο ασθενής εμφάνισε μεταβολή του επιπέδου επικοινωνίας. Από τη νευρολογική εξέταση (που πραγματοποιήθηκε από τη Νευρολογική ομάδα του νοσοκομείου μας) διαπιστώθηκαν: επίπεδο συνείδησης: GCS: 11/15 (Motor: 4 Verbal: 4 Eye: 3), μυϊκός τόνος: αυξημένος, αυχενική δυσκαμψία και ισόβαθμη δυσκαμψία στους κυριότερους μύς, μυϊκή ισχύς: 3/5 στα άνω και κάτω άκρα, τενόντια αντανακλαστικά: ελαφριά αυξημένα, αδύνατη η εκτίμηση της βάδισης και της αισθητικότητας. Χωρίς εστιακή σημειολογία. Η νευρολογική εικόνα του ασθενούς εμφάνιζε σταδιακή καθημερινή επιδείνωση. Την 7η ημέρα νοσηλείας: επίπεδο συνείδησης: GCS: 9/15 (Motor: 4 Verbal: 3 Eye: 2), μυϊκός τόνος: αυξημένος, μυϊκή ισχύς: 2-3/5 στα άνω και κάτω άκρα, τενόντια αντανακλαστικά: ελαφριά έως μέτρια αυξημένα. Χωρίς εστιακή σημειολογία. GCS M=απόσυρση σε κάμψη V=σύγχυση E =σε λόγο GCS M=M=απόσυρση σε κάμψη V=ακατάληπτη ομιλία E =στον πόνο

16 Πορεία Επιπλέον, παρατηρήθηκε επιδείνωση των κυτταροπενιών: Hb: 7.5 g/dl, WBC: K/μl(Πολύ: 0.6 Κ/μl), PLT: /μl. Επανειλημμένες καλλιέργειες αίματος και ούρων ήταν αρνητικές. Πραγματοποιήθηκε ΥΤ εγκεφάλου, η οποία δεν ανέδειξε οξεία αιμορραγία ή άλλη βλάβη. Ακολούθησε ΟΝΠ, η οποία ανέδειξε: 0 κύτταρα, γλυκόζη: 36 mg/dl(γλυκόζη αίματος: 96 mg/dl), ολικά λευκώματα: 462 mg/l(φ.τ.: mg/l), αλβουμίνη: 229 mg/l(φ.τ.: <250 mg/l), χλώριο: 126 meq/l, LDH: 52 U/l. Καλλιέργεια ΕΝΥ και Gram χρώση: αρνητικές.

17

18 Τα κύρια στοιχεία Κλινική Εικόνα: Μηνιγγοεγκεφαλίτιδα επιδεινούμενη Στο ΕΝΥ 1. Απουσία κυττάρων 2. Γλυκόζη.. 3. Λεύκωμα

19 Neutropenia is known to be associated with no response in immunocompromized Lukeset al (21) reported that 45% of neutropenic patients with bacterial central nervous system infection did not have leucocytosis. Therefore, we excluded patients with neutropenia from the literature review.

20 Αίτια Υπογλυκορραχίας 1. Λοίμωξη: 1. Μύκητες:. 2. Βακτήρια 3. Ιοί (ειδικές περιπτώσεις: VZV, HS, CMV, λεμφοκυτταρικής χοριομηνιγγίτιδος) 4. Φυματίωση 2. Καρκινωματώδης Μηνιγγίτις

21 Η διαφορική διάγνωση 1. Λοίμωξη 1. Μύκητες 2. Βακτήρια 3. Ιοί: (VZV, HS, λεμφοκυτταρικής χοριομηνιγγίτιδος) 4. Φυματίωση (όμως: ραγδαία; Κρανιακά νεύρα; Χλώριο;) 2. PML (Progressive Multifocal Leukoencephalopathy) 3. PRES 4. IRIS 5. Λεμφωματώδης Μηνιγγίτις (δεν αποκλείεται. MRI) 6. Θρόμβωση Φλεβώδους Κόλπου

22 PRES PRES Posterior reversible encephalopathy syndrome. «Σύνδρομο Αναστρέψιμης Οπίσθιας Εγκεφαλοπάθειας» (Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια) Κλινικό σύνδρομο με ποικίλες διαταραχές: Νοητικής Κατάστασης σύγχυση, φλοιϊκή τύφλωση, ΑΥ, Επιληπτικές κρίσεις, ίλιγγος, διπλωπία Αγγειογενέςοίδημακυρίως στις βρεγματο-ινιακές περιοχές Λευκοεγκεφαλοπάθεια Μπορεί να συνδυάζεται με: Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια με θρομβοπενία Και έχει συσχετισθεί με μεγάλο φάσμα κυτταροτοξικών και ανοσολογικών παραγόντων (calcineurin inhibitors σε καρκινοπαθείς - μεταμοσχευμένους)

23 PML(Progressive Progressive Multifocal Leukoencephalopathy) Προϊούσα Πολυεστιακή Λευκοεγκεφαλοπάθεια) Υποξείαβλάβη της Λευκής ουσίας από τον ιό JC (JCV polyoma virus) στοχεύει στα ολιγοδενδροκύτταρα προκαλώντας καταστροφική λοίμωξη και απομυελίνωση. Αρχικά στους HIV+ κατόπιν σε καρκινοπαθείς Βλάβες χωρίς πρόσληψη (+-) υπερσκηνίδιεςχωρίς οίδημα ή παρεκτόπιση Σπανιότερα: Προϊούσα παρεγκεφαλιδική ατροφία από νευρωνοπάθειατης κοκκιώδους στοιβάδας, χωρίς βλάβες λευκής ουσίας Ραγδαία εξελισσόμενη βλάβη από τον ιό στους πυραμιδικούς νευρώνες (JCV εγκεφαλοπάθεια) Θεραπεία Μείωση της ανοσοκατασταλτικής αγωγής, μιρταζαπίνη, cidofovir, interleukin-2,

24 IRIS IRIS (Immune reconstitution inflammatory syndrome) «Φλεγμονώδες σύνδρομο ανοσιακής ανασύστασης» IRIS= παράδοξη επιδείνωση κλινική/απεικονιστική φλεγμονώδους φύσης Σε ασθενείς με AIDS που αρχίζουν θεραπεία HAART, συνήθως σε φάση τιμών : χαμηλός αριθμός CD4 /υψηλό ιικό φορτίο Περιγράφεται όλο και περισσότερο σε μεταμοσχευμένους, και σε αιματολογικές κακοήθειες IRIS μπορεί να σχετίζεται με τοξοπάσμωση, κρυπτοκόκκωση, Στα σύνδρομα του ΚΝΣ μεγάλη αύξηση της πίεσηςτου ΕΝΥ, πλειοκύττωση, πρόσληψη σκιαγραφικού. AIDS - PML Patient commenced on antiretroviral therapy, but symptoms deteriorating. CD Αυξημένος κίνδυνος με: Alemtuzumabπου προκαλεί συστηματικά αλλά και ΚΝΣ συμπτώματα, μετά από αρχική κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα.

25

26

27 Central Nervous System Pneumocystosisin AIDS: AntemortemDiagnosis and Successful Treatment Clinical Infectious Diseases 2000;30:397 8 q 2000 by the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved /2000/ $03.00 This patient was treated successfully with high doses of cotrimoxazole. since it crosses the hematoencephalic barrier effective, as indeed it was in our case patient. CNS pneumocystosis, although rare, does occur in patients with AIDS. if diagnosedwhile the patient is alive, it can be treated successfully with cotrimoxazole.

28 Central Nervous System Pneumocystosis in AIDS: Antemortem Diagnosis and Successful Treatment cotrimoxazole(800/160 mg q.i.d.) IV for 15 days and then orally for 28 days Clinical Infectious Diseases 2000;30:397 8 q 2000 by the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved /2000/ $03.00

29 Διάγνωση -Προτάσεις 1. Συμπλήρωση θεραπείας κατά των: HS, VZV, βακτηρίων, 2. Αύξηση της κορτιζόνης(iris?) 3. Αύξηση δόσεων ΚΟΤΡΙΜΟΞΑΖΟΛΗΣ 4. Ειδικές εξετάσεις: 1. οροδιάγνωση για VZV (PCR δεν έχει καλή ευαισθησία ) 2. PCR για: άλλα παθογόνα,. 3. Κυτταρολογική εξέταση 4. Οφθαλμολογική εξέταση (βυθός) 5. MRI, ΗΕΓ: όταν αυτό γίνει εφικτό.(θρόμβωση Φλεβώδους Κόλπου ) Θρόμβωση της (ΔΕ) μηριαίας, (ΔΕ) έξω λαγονίου και (ΔΕ) κοινής λαγονίου αρτηρίας.