Ασθενής με πυρετό κι επιληπτική κρίση. Ηλίας Καραϊσκος MD, PhD Εξειδικευόμενος Λοιμωξιολογίας, ΑΠΚ, Γ.Ν.Α. «Λαϊκό»

HTML
DOWNLOAD

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Ασθενής με πυρετό κι επιληπτική κρίση. Ηλίας Καραϊσκος MD, PhD Εξειδικευόμενος Λοιμωξιολογίας, ΑΠΚ, Γ.Ν.Α. «Λαϊκό»"

Ηιονη Γλυκύς
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Ασθενής με πυρετό κι επιληπτική κρίση Ηλίας Καραϊσκος MD, PhD Εξειδικευόμενος Λοιμωξιολογίας, ΑΠΚ, Γ.Ν.Α. «Λαϊκό»

2 Παρουσίαση περιστατικού Άνδρας, 37 ετών Καταγωγή από Ουγκάντα Αφρικής Εγκατεστημένος στην Ελλάδα από 10ετίας Αιτία εισόδου Εμπύρετο Κεφαλαλγία Επιληπτική κρίση

3 Έξεις Συνήθειες Ζωής Κάπνισμα (-) Αλκοόλ (-) Λοιπές ψυχοτρόπες ουσίες (-) Μόνιμη διαμονή στη Αθήνα από 10ετίας Τακτικές επισκέψεις στον τόπο καταγωγής (Ουγκάντα) (τελευταία προ έτους) Φοιτητής στη Θεολογική Σχολή του ΕΚΠΑ Περιστασιακά εργαζόμενος στην τοποθέτηση χλοοταπήτων

4 Παρούσα Νόσος Προ 15ημέρου εμφάνιση: εμπυρέτου κεφαλαλγίας εμέτων Κλινικώς ουδέν το αξιοσημείωτο Εργαστηριακώς ορθόχρωμη-ορθοκυτταρική αναιμία (Hb 11.5 g/dl) Συνεστήθη λήψη αντιμικροβιακής αγωγής- Αμοξικιλλίνη/Κλαβουλανικό Οξύ ( )mg x 3 per os

5 Παρούσα Νόσος Συνακόλουθη αναφερόμενη απυρεξία, εμμονή της λοιπής συμπτωματολογίας Από 48ωρου, επίταση της κεφαλαλγίας / αυχεναλγίας, δυσχέρεια κι άλγος κατά τη στροφή της κεφαλής Πυρετικό κύμα (38 ο C) προ 24ώρου, καλώς ανεκτό Κακουχία, αδυναμία Φωτοφοβία

6 Παρούσα Νόσος Κατά την παραμονή στα ΤΕΠ: Εμφάνιση τονικών συσπάσεων άνω άκρων με καθήλωση βλέμματος προς τα ΑΡ

7 Κλινική Εξέταση Όψη μετρίως καλή, θρέψη ικανοποιητική GCS:15/15, προσανατολισμένος σε χώρο χρόνο πρόσωπα, ελαφρά συγχυτικός ΑΠ: 130/70mmHg, HR: 75/min, SpO 2 : 99% (FiO 2 : 21%) Νευρολογική εξέταση Αυχενική δυσκαμψία (+) Σημεία Kernig, Brudzinski: Θετικά Χωρίς εστιακά νευρολογικά σημεία

8 Παρακλινικός Έλεγχος Γενική αίματος: Ηct: 33.5%, Hb :11.4 g/dl, WBC: 6820 K/μl (N: 4000 K/μl, L:2290 K/μl), PLT: /μl Anti-HIV (ELISA): Θετικά Βιοχημικός Έλεγχος: φυσιολογικός Ηλεκτροφόρηση Πρωτεϊνών: Διάχυτη Υπεργαμμασφαιριναιμία Δείκτες Φλεγμονής: TKE: 51 mm/h, CRP <3.17 Ορολογικός έλεγχος: Toxoplasma IgG(+), IgM (-), CMV IgG(+), IgM(-), EBV IgG (+), IgM(-)

9 Ερώτηση 10 Ποια θα είναι η πρώτη διαγνωστική σας εξέταση? 1. Οσφυονωτιαία παρακέντηση 0.0% (0) 2. CT εγκεφάλου 3. Βυθοσκόπηση 4. ΜRI AMΣΣ 0.0% (0) % (1) 23.1% (3) Total: % (9)

10 Πότε προηγείται η CT εγκεφάλου της ΟΝΠ; Ιστορικό νόσου ΚΝΣ (χωροκατακτητική εξεργασία, απόστημα) Πρόσφατη έναρξη σπασμών (< 1 βδομάδα από την έναρξη των συμπτωμάτων της μηνιγγίτιδας ) Οίδημα οπτικής θηλής Διαταραχή του επιπέδου συνείδησης Εστιακά νευρολογικά σημεία Ανοσοκαταστολή

11 Παρακλινικός Έλεγχος Βυθοσκόπηση: Βαμβακόμορφο εξίδρωμα κροταφικά της οπτικής θηλής ΔΕ οφθαλμού (απουσία οιδήματος οπτικής θηλής) CT Εγκεφάλου: Μικροϊσχαιμικού τύπου αλλοιώσεις στην παρεγκεφαλίδα μη συμβατές με την ηλικία του ασθενούς (απουσία χωροκατακτητικής βλάβης ή εγκεφαλικού οιδήματος)

12 Ερώτηση 10 Σε περίπτωση εστιακής βλάβης, ποια θα ήταν η πιθανότερη διάγνωση με CD4 < 100 μl? 1. Οξεία HIV λοίμωξη 0.0% (0) 2. PML 3. Τοξόπλασμα 4. Λέμφωμα 9.1% (1) 5. Φυμάτωμα 9.1% (1) 27.3% (3) Total: % (6)

13 HIV λοιμώξεις με εστιακή βλάβη Παθήσεις με χωροκατακτητικές βλάβες Toxoplasmosis Lymphoma PML Tuberculoma Cryptococcoma Pyogenic abscess Nocardia CNS Syphilis (gumma)

14 Διαγνωστική προσέγγιση Chart Title Σημειολογία από ΚΝΣ CD4 >200 CD4 < 200 Διερεύνηση για Non-HIV παθήσεις Απεικονιστικός έλεγχος ΚΝΣ (CT/MRI) Καλλιέργεια Κυτταρολογική India Ink Ag κρυπτοκόκκου VDRL κ/α + PCR TBC Απεικονιστικός έλεγχος (-) ΟΝΠ Απεικονιστικός έλεγχος (+) ΙgG Toxoplasma Στερεοτακτική βιοψία ΟΝΠ

15 Παρακλινικός Έλεγχος Οσφυονωτιαία Παρακέντηση Όψη ΕΝΥ: Ελαφρώς θολό Γενική Εξέταση: 128 κκχ (Φ.Τ< 5) Χρώση Giemsa: Λεμφοκυτταρικός τύπος Βιοχημική Εξέταση: Γλυκόζη 38 mg/dl, Ορού: 130mg/dl, Λεύκωμα: 137 mg/dl (< 45mg/dl) Χρώση Gram: Αρνητική Χρώση Ziehl-Neelsen: Αρνητική

16 Ερώτηση 10 Ποιό θεωρείται ως το πιο πιθανό αίτιο για την υποξεία μηνιγγίτιδα? 1. Listeria 0.0% (0) 2. TBC 0.0% (0) 3. Σύφιλη 4. Άσηπτη 5. Κρυπτόκοκκος 22.2% (2) Total: % (3) 44.4% (4)

17 Οσφυονωτιαία Παρακέντηση θετική Χρώση Σινικής Μελάνης

18 Παρακλινικός Έλεγχος Καλλιέργεια ΕΝΥ: Cryptococcus neoformans (4 η ημέρα) Καλλιέργεια Αίματος: Cryptococcus neoformans (4 η ημέρα) Αντιγόνο Κρυπτοκόκκου ΕΝΥ: 1/6400 Αντιγόνο Κρυπτοκόκκου Ορού: 1/12800

19 Παρακλινικός Έλεγχος Anti-HIV (ELISA): Θετικά Επιβεβαίωση με Western Blot CD4+ : 67/μl HIV RNA: c/ml

20 Επιδημιολογία κρυπτοκόκκωσης Επίπτωση (/έτος) Θάνατοι (Yποσαχάρια Αφρική) Κυρίως σε ΗΙV ασθενείς με CD4 < 100/μL ~1,000,000 περιπτώσεις/έτος, ~720,000 θάνατοι/έτος Υποσαχάρια Αφρική: Πρώτη αιτία μηνιγγίτιδας Park et al., AIDS 2009;23:

21 Ερώτηση 10 Ποιο από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με το αντιγόνο (Ag) κρυπτοκόκκου? 1. Ανιχνεύεται στον ορό, ΕΝΥ και πτύελα 2. Το Ag κρυπτοκόκκου του ορού χρησιμεύει για τον έλεγχο στην ανταπόκριση 3. Το Ag κρυπτοκόκκου του ENY χρησιμεύει για τον έλεγχο στην ανταπόκριση 4. Ο τίτλος του Αg κρυπτοκόκκου στον ορό προβλέπει τη διάρκεια θεραπείας % (1) 8.3% (1) 8.3% (1) 33.3% (4) Total: % (5)

22 Cryptococcus Antigen (Cr Ag) Στον ορό ή το ΕΝΥ ΜΕ LATEX agglutination ή με ΕLISA Ευαισθησία : 90% - 100% (σε ασθενείς με KNΣ λοίμωξη) Υψηλός τίτλος σχετίζεται με αυξημένη θνησιμότητα Oι τίτλοι του αντιγόνου στο ΕΝΥ και όχι στον ορό χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο της ανταπόκρισης στη θεραπεία

23 FilmArray Multiplex PCR Σε μία ώρα 100 % ευαισθησία και ειδικότητα Δ.Δ: Υποτροπή και IRIS Μειονέκτημα: ακριβό Rhein J, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2016;84:268-73

25 Ερώτηση 10 O Ασθενής ξεκινά αγωγή με Λιποσωμική Αμφοτερικίνη και φλουκυτοσίνη και της 5 η ημέρα αγωγής παρουσιάζει αύξηση της κρεατινίνης από 0.6mg/L σε 2 mg/l. Τι θα κάνετε με την αγωγή? 1. Μείωση δόσης της Λιποσωμικής Αμφοτερικίνης σε 1 mg/kg 2. Mείωση δόσης της φλουκυτοσίνης στο μισό 3. Χορήγηση ίδιας δόσης Λιποσωμικής Αμφοτερικίνης 4. Mέτρηση επιπέδων φλουκυτοσίνης % (0) 0.0% (0) 12.5% (1) 12.5% (1) 25.0% (2) Total: % (4)

26 Πορεία νόσου H Λιποσωμική αμφοτερικίνη δεν χρήζει τροποποίηση της αγωγής ΑΛΛΑ: η φλουκυτοσίνη θέλει monitoring στη νεφρική ανεπάρκεια και χρήζει παρακολούθηση επιπέδων.

27 5 Φλουκυτοσίνη (5-FC) Επιθυμητά επίπεδα (2 ώρες μετά τη δόση): μg/ml Μέτρηση 3 5 ημέρες μετά την έναρξη της αγωγής Μέτρηση σε ασθενείς με ΝΑ ΠΡΟΣΟΧΗ: Η 5-FC είναι μυελοτοξική CrCL : ml/min Μείωση δόσης κατά 50% CrCL : ml/min Μείωση δόσης κατά 75% Διακοπή: ουδετεροπενία < 500cells/mm 3 ή Διακοπή:PLT <

28 Ερώτηση 10 Ο ασθενής μετά από δύο εβδομάδες θεραπείας εφόδου είναι ακόμη συμπτωματικός. Πραγματοποιείται ΟΝΠ και παραμένει θετική η καλλιέργεια ENY για κρυπτόκοκκο. Ποια είναι η θεραπευτική σας προσέγγιση? 1. Συνέχιση ίδιας αγωγής 11.1% (1) 2. Αύξηση δοσολογίας Λιποσωμικής Αμφοτερικίνης 11.1% (1) 3. Έναρξη θεραπεία συντήρησης με φλουκοναζόλη 11.1% (1) 4. Έναρξη συνδυασμού Λιποσωμικής Αμφοτερικίνης και φλουκοναζόλης 5. Έναρξη δεξαμεθαζόνης 0.0% (0) Total: % (6)

29 Θεραπεία επίμονης κρυπτοκοκκικής μηνιγγίτιδας Παράταση της θεραπείας εφόδου πέρα από 2 εβδομάδες: (α) κωματώδη κατάσταση (β) κλινική επιδείνωση (γ) Αυξημένη ICP (δ) θετική κ/α ΕΝΥ μετά από 2 εβδομάδες Επανέναρξη θεραπείας εφόδου για 2 10 εβδομάδες ή Αύξηση δοσολογίας Λιποσωμικής Αμφοτερικίνης έως 6mg/kg ή Συνδυασμός φλουκοναζόλης 800mg + φλουκυτοσίνη

30 N Engl J Med. 2016;374(6): Η δεξαμεθαζόνη δεν μείωσε τη θνησιμότητα μεταξύ των ασθενών με HIV-σχετιζόμενη κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα και η χορήγηση της συσχετίσθηκε με περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες και με μεγαλύτερα ποσοστά αναπηρίας από ό, τι το εικονικό φάρμακο.

31 Πορεία νόσου O ασθενής μας μετά από 4 εβδομάδες θεραπείας με Λιποσωμική Αμφοτερικίνη (4mg/kg) + φλουκυτοσίνη (100mg) αποστείρωσε την καλλιέργεια ΕNY και βελτιώθηκε κλινικά με υποχώρηση της κεφαλαλγίας. Έναρξη θεραπείας συντήρησης με φλουκοναζόλη 400mg per os ημερησίως για προοπτική 8 εβδομάδων.

32 Ερώτηση 10 Πότε θα ξεκινήσετε HAART στον ασθενή? 1. Με την έναρξη της θεραπείας της κρυπτοκοκκικής μηνιγγίτιδας 2. Μετά από 2 εβδομάδες 3. Μετά από 5 εβδομάδες 0.0% (0) 4. Μετά από 6 μήνες 33.3% (2) 0.0% (0) Total: % (4)

33 N Engl J Med. 2014;370(26): Η αναβολή της ΗΑART την 5 η εβδομάδα από τη διάγνωση της κρυπτοκοκκικής μηνιγγίτιδας συνδέεται με βελτίωση της επιβίωσης σε σύγκριση με έναρξη της ΗΑART σε 1 έως 2 εβδομάδες, ιδιαίτερα στους ασθενείς με αριθμό WBC < 5 κυττάρων στο ENY. IDSA Guidelines: 2 10 wks μετα την έναρξη της κρυπτοκοκκικής θεραπείας

34 Ερώτηση 10 Έναρξη HAART στις 8 εβδομάδες. Σε νέα OΝΠ παρουσιάζει Αg κρυπτοκόκκου ΕΝΥ 1/6400. Στη συνέχεια λαμβάνει δευτερογενή προφύλαξη με φλουκοναζόλη 400mg per os. Πότε θα διακόψετε την προφύλαξη στον ασθενή? 1. Μετά από 3 μήνες με CD4 > 100cells/microL 22.2% (2) 2. Μετά από 6 μήνες με CD4 > 100cells/microL 3. Μετά από 1 χρόνο με CD4 > 100cells/microL Total: % (3) 44.4% (4)

35 Δευτερογενής προφύλαξη Διακοπή: Ασθενείς σε HAART με: (α) CD4> 100 μl (b) Mη ανιχνεύσιμο φορτίο > 3 μήνες (c) Δευτερογενή προφύλαξη για ΈΝΑ τουλάχιστον χρόνο Επανέναρξη φλουκοναζόλης εάν CD4 < 100

36 Ερώτηση 10 Την 20 η βδομάδα επανεμφάνιση κεφαλαλγίας, με εμέτους και ήπια σύγχυση. Ποιά θα είναι η διαγνωστική σας προσέγγιση? 1. CT εγκεφάλου 0.0% (0) 2. ONΠ 0.0% (0) 3. Αντιγόνο κρυπτοκόκκου ορού 0.0% (0) % (1) Total: % (6)

37 Πορεία Νόσου Σε CT εγκεφάλου: εικόνα υδροκέφαλου ONΠ: θετική χρώση σινικής, 30 κκχ, κ/α(-), Cr Ag ΕΝΥ: 1/6400 Ο ασθενής βρίσκεται υπό φλουκοναζόλη 400mg ημερησίως (8 η εβδομάδα) και HAART (12 η εβδομάδα) CD4=441/μl

38 Ερώτηση 10 Ποιά θα είναι η θεραπευτική σας προσέγγιση? 1. Επανέναρξη Λιποσωμικής Αμφοτερικίνης + φλουκυτοσίνης 0.0% (0) 2. Μαννιτόλη 3. Συνεχείς ΟΝΠ 0.0% (0) 4. Πρεδνιζόνη 0.0% (0) % (0) % (1) 50.0% (1) Total: 2

39 Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) Μέρες μήνες μετά από έναρξη HAARΤ Επιδείνωση συμπτωματολογίας από ΚΝΣ (Δ.Δ: πρόοδος νόσου, νέα ευκαιριακή λοίμωξη, υδροκέφαλος) Ασθενείς με ICP: Συνεχείς ΟΝΠ Σπάνια VP shunt Θεραπεία: επί συμπτωμάτων από ΚΝΣ χορήγηση κορτικοστεροειδών ( mg/kg/ημέρα πρεδνιζόνης για 2 6 εβδομάδες) χωρίς διακοπή της αντικρυπτοκοκκικής αγωγής/ HAART Perfect JR, et al. Clin Infect Dis. 2010;50(3):

40 Ερώτηση 10 Ο ασθενής με τις συχνές παρακεντήσεις βελτιώθηκε χωρίς κορτικοστεροειδή. Σε περίπτωση που χρήζει επαναλαμβανόμενες ΟΝΠ και έχει ICP συζητείται η τοποθέτηση κοιλοπεριτοναϊκής παροχέτευσης. Ποιος θεωρείται ο ενδεδειγμένος χρόνος? 1. Με την πρώτη στείρα κ/α ΕΝΥ 40.0% (2) 2. Με το τέλος της θεραπείας εφόδου 3. Με το τέλος της θεραπείας συντήρησης 0.0% (0) 4. Με το τέλος της κατασταλτικής αγωγής 0.0% (0) Total: % (3)

41 Παρούσα Κατάσταση Απύρετος, ασυμπτωματικός Σε 14 μήνες ΟΝΠ σινική(-), 20κκχ, κ/α(-), Cr Ag ΕΝΥ: 1/6400, (Συνέχιση φλουκοναζόλης 400mg p.o) Σε 19 μήνες ΟΝΠ σινική(-),7κκχ, κ/α(-), Cr Ag ΕΝΥ: 1/800, συνέχιση φλουκοναζόλης 400mg p.o CD4=433/μl

Σχετικά έγγραφα

ΓΥΝΑΙΚΑ ΜΕ ΕΜΜΕΝΟΥΣΑ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ. Βίγλας Βασίλειος Παθολόγος-Εξειδικευόμενος λοιμωξιολογίας Μ.Ε.Λ. ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΥ

ΓΥΝΑΙΚΑ ΜΕ ΕΜΜΕΝΟΥΣΑ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ Βίγλας Βασίλειος Παθολόγος-Εξειδικευόμενος λοιμωξιολογίας Μ.Ε.Λ. ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΥ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Θήλυ ασθενής 44 ετών Γεωργιανής καταγωγής, με παραμονή 20 ετών στην Ελλάδα