Συγγραφείς: Θ.Καλός, Κ.Τσιούφης, Κ.Δηµητριάδης, Λ.Νικολοπούλου, Δ.Κωνσταντινίδης, Ε.Ανδρίκου, Κ.Θωµόπουλος, Ι.Λιατάκης, Δ.

Transcript

1 Αʹ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΙ ΟΜΩΝΥΜΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ Δ/ΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΤΟΥΣΟΥΛΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Η υπέρµετρη ινότροπη απάντηση στην άσκηση συσχετίζεται µε αυξηµένη δραστηριότητα του συµπαθητικού νευρικού συστήµατος και αρτηριακή σκληρία σε άτοµα µε υψηλή φυσιολογική αρτηριακή πίεση. Συγγραφείς: Θ.Καλός, Κ.Τσιούφης, Κ.Δηµητριάδης, Λ.Νικολοπούλου, Δ.Κωνσταντινίδης, Ε.Ανδρίκου, Κ.Θωµόπουλος, Ι.Λιατάκης, Δ.Τούσουλης Θεόδωρος A. Καλός, ΜD

2 Υψηλή φυσιολογική ΑΠ ιατρείου (Προϋπέρταση) ΣΑΠ mmhg ή/και ΔΑΠ mmhg Mancia et al ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J Jun 14.

3 Απόκριση της ΑΠ στην Δοκιµασία Κόπωσης Μη σαφής οριοθέτηση της µέγιστης φυσιολογικής απόκρισης της ΑΠ κατά τη δοκιµασία κόπωσης. Υπέρµετρη Ινότροπη Απάντηση (ΥΙΑ) στην κορύφωση της κόπωσης για: - τους άνδρες η ΣΑΠ 210 mmhg - τις γυναίκες η ΣΑΠ 190 mmhg Η αύξηση της ΣΑΠ στην κόπωση συσχετίζεται : ΑΠ ηρεµίας προ της άσκησης, η αρτηριακή σκληρία, η βλάβη του ενδοθηλίου, η αραίωση αγγείων της µικροκυκλοφορίας, η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, η µικρολευκωµατινουρία, η ηλικία, η παχυσαρκία, η κακή φυσική κατάσταση. European Society of Cardiology - Hypertension Guidelines 2013 Τσιούφης Κ, Δηµητριάδης Κ, Θωµόπουλος Κ, Τσιαχρής Δ, Μιχαηλίδης Α, Καλλικάτζαρος Ι, Τούσουλης Δ, Στεφανάδης Χ. Αρτηριακή Υπέρταση 2007;16,3: Tousoulis D, et al.novel therapeutic strategies targeting vascular endothelium in essential hypertension.expert Opin Investig Drugs.2010 Nov;19(11): Le VV, Mitiku T, Sungar G, Myers J, Froelicher V. The blood pressure response to dynamic exercise testing: a systematic review. Prog Cardiovasc Dis 2008; 51: Smith RG, Rubin SA, Ellestad MH. Exercise hypertension: an adverse prognosis? J Am Soc Hyper 2009; 3: Huot M, Arsenault BJ, Gaudreault V, Poirier P, Perusse L, Tremblay A, et al. Insulin resistance low cardiorespiratory fitness increased exercise blood pressure: contribution of abdominal obesity.. Hypertension 2011; 58:

4 Υπέρµετρη ινότροπη απάντηση στην άσκηση και καρδιοαγγειακός κίνδυνος ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας µελλοντικής ανάπτυξης υπέρτασης ΥΙΑ Framingham Study x 2-3 σε 26 έτη παρακολούθησης 10% µεγαλύτερη LVM καρδιοαγγειακός κίνδυνος σε νορµοτασικούς και υπερτασικούς δυσλειτουργία ενδοθηλίου αθηρωµάτωση καρωτίδων LVH ΑΠ στην 24ωρη καταγραφή (Singh J, et al. Circulation 1999;99:1831) (Miyai N, et al. Hypertension 2002;39:761) (Stewart K, et al. Am J Hypertens 2004;17:314) (Jae SY, et al. J Hypertens 2006;24:881)

5 ΣΝΣ - Δοκιµασία Κόπωσης - ΑΥ Η διέγερση του ΣΝΣ προκαλεί: Στην Άσκηση: αύξηση ΚΣ (θετική χρονότροπος) Αύξηση καρδιακής συσταλτικότητας (θετική δροµότροπος δράση) Αγγειοσύσπαση Αρτηριών-Φλεβών Στην προϋπέρταση το ΣΝΣ βρίσκεται σε υπερδιέγερση: Αυξηµένη έκκριση ρενίνης από παρασπειραµατική συσκευή Κατακράτηση νατρίου-ύδατος! αύξηση αγγειακού τόνου Αύξηση αγγειακής απόκρισης στα αδρενεργικά ερεθίσµατα Wilson MF, Sung BH, Pincomb GA, Lovallo WR: Exaggerated pressure response to exercise in men at risk for systemic hypertension. Am J Cardiol 1990, 66: Kavey RW, Kveselis DA, Gaum WE: Exaggerated blood pressure response to exercise in children with increased low-density lipoprotein cholesterol. Am Heart J 1997, 133:162-8.

6 MSNA (Muscle Sympathetic Nerve Activity) Η διέγερση του ΣΝΣ καταγράφεται µέσω της νευρικής δραστηριότητας των µεταγαγγλιονικών συµπαθητικών ινών του περονιαίου νεύρου η οποία συγχρονίζεται µε τον καρδιακό ρυθµό. Πολλές µελέτες έχουν αναδείξει την αυξηµένη διέγερση του συµπαθητικού νευρικού συστήµατος σε ασθενείς µε ΑΥ, καρδιακή ανεπάρκεια, ΣΔ, παχυσαρκία. Έχει παρατηρηθεί ότι υπάρχει αναλογία µεταξύ της διέγερσης του ΣΝΣ και της τιµής της ΑΠ, έχει δηλαδή την δυνατότητα ποσοτικοποίησης του βαθµού διέγερσης. Seravalle G, Dimitriadis K, et al. Curr Clin Pharmacol Aug;8(3): Grassi G, Seravalle G, Quarti Trevano F, et al. Excessive sympathetic activation in heart failure with obesity and metabolic syndrome: characteristics and mechanisms. Hypertension 2007; 49: Grassi G, Seravalle G, Cattaneo BM, et al. Sympathetic activation and loss of reflex sympathetic control in mild congestive heart failure. Circulation 1995; 92: Grassi G, Esler M. How to assess sympathetic activity in humans. J Hypertens 1999; 17: Lambert E, Straznicky N, Schlaich M, et al. Different pattern of sympathoexcitation in normal weight and obesity-related hypertension. Hypertension 2007; 50:

7 Αρτηριακή Ταχύτητα Σφυγµικού Κύµατος ως δείκτης καρδιοαγγειακών συµβαµάτων Καρωτιδο-µηριαία ταχύτητα σφυγµικού κύµατος (ΤΣΚ) είναι προγνωστικός δείκτης καρδιοαγγειακών συµβαµάτων στους υπερτασικούς. Ως αυξηµένες τιµές έχουν προταθεί αυτές άνω του 12m/sec ενώ σε πρόσφατη οµοφωνία θεωρήθηκε άνω του 10m/sec

8 Σκοπός Μελέτης Εκτίµηση της συσχέτισης της ΥΙΑ στην κόπωση µε τη µυϊκή συµπαθητική νευρική δραστηριότητα (MSNA) και µε την αρτηριακή σκληρότητα σε ασθενείς µε υψηλή φυσιολογική αρτηριακή πίεση.

9 Κριτήρια Εισόδου Υψηλή φυσιολογική ΑΠ ιατρείου: ΣΑΠ mmhg ή/και ΔΑΠ mmhg Ηλικία ετών 24ωρη καταγραφή ΑΠ µε µέσες τιµές: ΣΑΠ< 130 mmhg ή/και ΔΑΠ< 80 mmhg Δυνατότητα διενέργειας δοκιµασίας κόπωσης σε κυλιόµενο τάπητα και µικρονευρογραφίας

10 Κριτήρια αποκλεισµού Σηµαντική Βαλβιδοπάθεια, Στεφανιαία νόσος ή οποιαδήποτε χρόνια συστηµατική νόσος Νεφρική ανεπάρκεια (GFR < 45 ml/min) ή σηµαντική πρωτεϊνουρία (πρωτεΐνη ούρων 300 mg) Περιφερική αγγειοπάθεια Εγκυµοσύνη Ασθενείς µε δυσλειτουργία του αυτόνοµου νευρικού συστήµατος, (π.χ. σύνδροµο Parkinson,τραυµατισµό στη σπονδυλική στήλη, επίκτητη ή κληρονοµική περιφερική νευροπάθεια) Αποκλεισµός αριστερού/δεξιού σκέλους Σύνδροµα προδιέγερσης Παρουσία βηµατοδότη Κολπική µαρµαρυγή ΗΚΓ Σηµεία υπερτροφίας της αριστεράς κοιλίας Τυχόν ορθοπαιδικά προβλήµατα Κλινικά σηµαντική χρόνια συστηµατική νόσος που εµποδίζει την ασφαλή άσκηση του εξεταζοµένου στον κυλιόµενο τάπητα

11 Δοκιµασία Κόπωσης σε κυλιόµενο τάπητα Πρωτόκολλο Bruce Μετρήσεις ΑΠ µε σφυγµοµανόµετρο και καταγραφή καρδιακής συχνότητας στην ηρεµία και πριν από κάθε στάδιο άσκησης, καθώς και στην αποκατάσταση στο 1,3,5 λεπτό ή έως η ΑΠ να επανέλθει σε φυσιολογικά επίπεδα. Η διαδικασία θα διακόπτεται/ολοκληρώνεται βάσει των κατευθυντήριων οδηγιών.

12 Συµµετέχοντες 24 άτοµα µε υψηλή φυσιολογική ΑΠ, ηλικίας: 52±8 ετών, 14 άνδρες, µε µέση ΑΠ ιατρείου: 134/84 mmhg, 24ωρη καταγραφή ΑΠ: 115/72 mmhg) µε αρνητική δοκιµασία κόπωσης (κατά Bruce).

13 Μέθοδος-Συµµετέχοντες Ανάλογα µε την απάντηση της αρτηριακής πίεσης κατηγοριοποιήθηκαν: ΥΙΑ (n=8) (ΣΑΠ 210 mmhg στους άνδρες και 190 mmhg στις γυναίκες) Χωρίς ΥΙΑ (n=16)

14 Τεχνική MSNA

15

16 Χαρακτηριστική καταγραφή MSNA 58 bpm 58 bpm Raw Raw MSNA MSNA Integrated MSNA Integrated MSNA

17 Μέθοδος εκτίµησης ταχύτητας καρωτιδοµηριαίου σφυγµικού κύµατος c-f PWV c-f PWV υπολογιστική µέθοδος άµεσης καταγραφής και υπολογισµού του σφυγµικού κύµατος από επικυρωµένη συσκευή (Complior SP )

18 Δηµογραφικά & κλινικά στοιχεία Παράµετροι Χωρίς ΥΙΑ (n=16) ΥΙΑ (n=8) p Ηλικία (έτη) 49±5 54±8 <0.05 Άνδρες (%) NS BMI (kg/m 2 ) 28.1± ± Περίµετρος Μέσης Καπνιστές (%) 94.6± ± Σάκχαρο (mg/dl) 97±6 95±9 NS Κρεατινίνη (mg/dl) 0.8± ±0.5 NS Ουρία (mg/dl) 32.5± ±3.9 NS Ολική Χοληστερόλη (mg/ 220±26 224±22 NS dl) Τριγλυκερίδια (mg/dl) 150±28 143±27 NS HDL(mg/dl) 48±7 46±11 NS LDL (mg/dl) 145±37 152±24 NS Hct (%) 43±5 44±2 NS 0.01 NS

19 Υπερηχοκαρδιογραφικοί, ΤΣΚ & MSNA των 2 υποοµάδων Παράµετροι Χωρίς ΥΙΑ (n=16) ΥΙΑ (n=8) p LVMI (g/m 2 ) 109±13 111±7 NS RWT 0.44± ±0.03 NS c-f PWV (m/sec) 7.1± ±0.5 <0.001 MSNA (bursts/ 100hb) 32.2± ±1.5 <0.001

20 ΤΣΚ σε άτοµα µε υψηλή φυσιολογική ΑΠ ιατρείου µε ΥΙΑ και χωρίς ΥΙΑ στην άσκηση. p< ,0 c-f PWV (m/sec) 10,0 8,0 6,0 ΧΩΡΙΣ ΥΙΑ (n=16) ΥΙΑ (n=8)

21 Συσχέτιση στον πληθυσµό ΣΑΠ στην κορύφωση της άσκησης συσχετίστηκε µε: ΑΠ ηρεµίας (r=0.259, p=0.018) 24ωρη ΣΑΠ (r=0.227, p<0.05) c-f PWV (r=0.216, p=0.002) MSNA (r=0.214, p<0.05)

22 Συσχέτιση στον πληθυσµό MSNA συσχετίστηκε µε: Περίµετρο µέσης (r=0.31, p=0.004) ΑΠ ιατρείου (r=035, p<0.05) c-f PWV συσχετίστηκε µε : Ηλικία (=0.328, p<0.0001) ΑΠ ηρεµίας (r=0.257, p<0.0001)

23 Περιορισµοί Συγχρονική µελέτη Μικρό δείγµα ασθενών Μέσης ηλικίας-µη διαβητικοί ασθενείς Αναπαραγωγιµότητα της ΔΚ Δεν αναλύθηκε η καθηµερινή φυσική δραστηριότητα Η µέτρηση της ΑΠ έγινε στην κορύφωση της κόπωσης µε υδραργυρικό σφυγµοµανόµετρο Δεν έγινε ανάλυση δεδοµένων της ΑΠ στην υποµέγιστη άσκηση που αντιπροσωπεύει την καθηµερινή δραστηριότητα

24 Συµπεράσµατα Σε άτοµα µε υψηλή φυσιολογική ΑΠ, η ΥΙΑ σχετίζεται µε αυξηµένη ΤΣΚ & δραστηριότητα του ΣΝΣ. H δοκιµασία κόπωσης παρέχει επιπρόσθετες κλινικές πληροφορίες για την αγγειακή κατάσταση και το επίπεδο του τόνου του συµπαθητικού συστήµατος σε άτοµα µε υψηλή φυσιολογική ΑΠ.

25 Ευχαριστώ