1. Ιστορική αναδρομή

Transcript

1 1. Ιστορική αναδρομή 1. Η προϊστορία 2. Η κλινική αναγνώριση της αποκόλλησης ( ) 2.1. Η εξέταση του βυθού του οφθαλμού 2.2. Οι προ-ρηγματογενείς παθογενετικές θεωρίες και η αντιμετώπιση των αποκολλήσεων 3. Η σύγχρονη μετά-gonin περίοδος (1923-σήμερα) 3.1. Επικράτηση της ρηγματογενούς θεωρίας ( ) 3.2. Εξωβολβική χειρουργική (1953- ) Ε. Custodis,1953: επισκληρικά μοσχεύματα με ή χωρίς παρακέντηση Ch. Schepens,1957: μοσχεύματα σιλικόνης, 1964: περιβροχισμός H. Lincoff,1964: κρυοχειρουργική, 1965: μοσχεύματα σπόγγου σιλικόνης 3.3. Ενδοβολβική χειρουργική (1971- ) R. Machemer,1971, βιτρεκτομή P. Cibis,1962, J.D. Scott,1972: έλαιο σιλικόνης H. Lincoff,1967, E.W.D. Norton,1973: SF 6, C.M. Vygantas,1973: C x F y S. Chang,1987, υγροί υπερφθοράνθρακες 3.4. Στροφή στην ελαχιστοποίηση G. Meyer-Schwickerath,1960: Xenon-arc φωτοπηξία F.A. L Esperance Jr. 1968: Argon-laser φωτοπηξία H. Lincoff & I. Kreissig,1979, επισκληρικό μπαλόνι D.A. Dominguez, 1985, G. Hilton-W. Grizzard, 1986: ρετινοπηξία με αέριο 4. Η χειρουργική της αποκόλλησης στην Ελλάδα

2 Ο,τι φύσις άνέρι δω, τόδ ούποτ άν έξέλοις Σοφοκλής, fragmenta Nauk, 739 H ιστορία της εγχειρητικής της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς είναι συνεχής: Εμπρός σε αδιέξοδα και με κίνητρο την ανθρώπινη τελειοθηρία προάγεται, άλλοτε με μικρά βήματα συνεχούς αναζήτησης, άλλοτε με άλματα, που κάνουν τα «αδιανόητα-εφικτά» και μεταθέτουν όλο και πιο μακριά τα όρια του «μοιραίου». Η διάγνωση και αντιμετώπιση της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς περνούν από δύο μεγάλες ιστορικές καμπές, που είναι, απ τη μια η κατασκευή του οφθαλμοσκοπίου από τον Hermann von Helmholtz το 1851 και απ την άλλη η αναγνώριση της ρηγματογενούς αιτιοπαθογένειας της «ιδιοπαθούς» αποκόλλησης και η αιτιολογική αντιμετώπιση των ρωγμών με αποφρακτική διαθερμο-παρακέντηση (thermoponction oblitérante) από τον Jules Gonin, το H προϊστορία Η αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς σαν νεκροτομικό εύρημα, σε βολβούς ζώων, που είχαν υποστεί κακώσεις και όχι σαν postmortem artefact, είναι γνωστή στον Antoine Maître-Jan από τα τέλη του 17 ου αιώνα. Η πρώτη περιγραφή της στον άνθρωπο οφείλεται στον Charles de Saint-Yves*, το Εξάλλου, ήδη από το 1704 έγινε δυνατή από τον Jean Méry 2 η παρατήρηση του βυθού οφθαλμού γάτας που πνιγόταν. Η ερμηνεία του φαινομένου, ότι δηλαδή για να γίνει ορατός ο βυθός πρέπει να εξουδετερωθεί η διάθλαση του βολβού, όπως γίνεται κάτω από την επίπεδη επιφάνεια του νερού, θεμελίωσε θεωρητικά τις υάλους επαφής που χρησιμοποιήθηκαν έναν αιώνα αργότερα. 2. Η κλινική αναγνώριση της αποκόλλησης Oι πρώτοι κλινικο-παθολογικοί συσχετισμοί ( ) 2.1. Η εξέταση του βυθού του οφθαλμού Η ιστορία της διάγνωσης και επομένως και της θεραπείας της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς αρχίζει με την εφεύρεση του οφθαλμοσκοπίου από τον v. Helmholtz το Ένα χρόνο αργότερα ο Ruete, 4 τo 1852, επινόησε το μονόφθαλμο έμμεσο οφθαλμοσκόπιο, ενώ το 1861 ο Félix Giraud-Teulon 5 κατασκεύασε δίοφθαλμο έμμεσο οφθαλμοσκόπιο, που επί έναν αιώνα υπέστη βελτιώσεις, για να φθάσει στην σημερινή του μορφή, κυρίως με τη συμβολή του Charles Schepens 6 και του Oleg Pomerantzeff 7. To 1900 o Αλέξανδρος Τράντας 8 επινόησε μέθοδο που καθιστούσε ορατή οφθαλμοσκοπικά την άκρα περιφέρεια του βυθού, εντυπώνοντας τον σκληρό με το νύχι του αντίχειρά του. Η μέθοδος αξιοποιήθηκε από τον Schepens 9 και συνεργάτες του 10 και έγινε δημοφιλής πενήντα χρόνια αργότερα. Καμπή στη μελέτη της οπτικής του οφθαλμού και, κατά συνέπεια και του βυθού, υπήρξαν οι εργασίες του Allvar Gullstrand, 11,12 που εφηύρε τη σχισμοειδή λυχνία το Από την πρωτοποριακή, πλην δύσχρηστη, σχισμοειδή λυχνία του Gullstrand μέχρι τη σημερινή εύχρηστη, με συγκλίνουσα οπτική, για δεκαετίες παγκοσμίως ανυπέρβλητη σχισμοειδή λυχνία της Haag-Streit, Bern, πολλά οφείλονται στις άοκνες προσπάθειες των Hans Goldmann και Τheo Schmidt**. Η χρήση υάλων επαφής, που επινοήθηκαν με βάση την παρατήρηση του Méry, από τον Coccius, και βελτιώθηκαν από τον Koeppe, , και τον Goldmann, , καθώς και η χρήση ισχυρών κοίλων αντικειμενικών φακών από τους Stilling, 1879, 16 Lemoine & Valois, , και Hruby, 1942, 18 αλλά και ισχυρών κυρτών αντικειμενικών φακών, που εισηγήθηκε ο El Bayadi, 1953, 19 αξιοποίησαν τη σχισμοειδή λυχνία για την εξέταση του αμφιβληστροειδούς και του υαλοειδούς (βλ ). * Ιδρυτής της αποδεδειγμένα παλαιότερης ιδιωτικής οφθαλμολογικής κλινικής στο Παρίσι το 1711, όπου χειρουργούσε καταρράκτες ετησίως. ** Βλ. το μνημειώδες άρθρο του Goldmann για τον «εστιακό φωτισμό»: H. Goldmann: Fokale Beleuchtung. In: W. Straub (ed): Die ophthalmologischen Untersuchungsmethoden. Bd I, Enke, Stuttgart,1970, pp Βλ. ακόμη: H. Goldmann: Les techniques générales d examen. In: A. Busacca, H. Goldmann, S. Schiff- Wertheimer (eds). Biomicroscopie du corps vitré et du fond de l oeil. Masson, Paris, 1957, pp και Τ.A.F. Schmidt: Zur Theorie und Praxis der Spaltlampe. In: Acta XVIII Concilium Ophthalmologicum, Belgica, 1958, Imprimérie Médicale et Scientifique, Bruxelles, 1959, vol. II, pp ή Τ.A.F. Schmidt: On slit-lamp microscopy. Theory and Practice, Documenta Ophthalmologica 39: ,

3 2.2. Οι «προ-ρηγματογενείς» παθογενετικές θεωρίες και η αντιμετώπιση των αποκολλήσεων Πολύ γρήγορα μετά την εφεύρεση του οφθαλμοσκοπίου, ο πολυμήχανος 26ετής Albrecht v.graefe, 1854, περιέγραψε κλινικά την αποκόλληση στο αρχαιότερο οφθαλμολογικό περιοδικό (Archiv für Ophthalmologie) που κυκλοφόρησε ο ίδιος την χρονιά εκείνη 20. Διέκρινε την αποκόλληση σε υποομάδες με διαφορετική πρόγνωση, επιχείρησε μάλιστα διασκληρικές τομές του αμφιβληστροειδούς και των υαλοειδικών μεμβρανών σε μια προσπάθεια θεραπείας της. Παρόλο που οι αμφιβληστροειδικές ρωγμές ήταν γνωστές από τον Coccius, 1853, 13 σαν το κύριο πρόβλημα στην αποκόλληση θεωρήθηκε, από τον v. Graefe, τους επιγόνους του, αλλά και τον δάσκαλό του F. Arlt, 1858, η συλλογή υγρού πίσω από τον αμφιβληστροειδή, που απεδίδετο εσφαλμένα σε παθογενετικούς μηχανισμούς όπως η εξίδρωση, η ανελαστικότητα του αμφιβληστροειδούς σε σχέση με τον σκληρό χιτώνα στους μύωπες ή η υποτονία. Οι ρωγμές θεωρήθηκαν σαν αποτέλεσμα της αποκόλλησης. Έτσι και η θεραπεία προσανατολίστηκε στην παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, γνωστή από τον J. Ware, Η ύπαρξη ρωγμών, μάλιστα, θεωρήθηκε ευτυχής συγκυρία για την «ενδοπαροχέτευση του εξιδρωματικού υγρού». Ανοίχθηκαν οπές στον αμφιβληστροειδή, όταν δεν βρίσκονταν οφθαλμοσκοπικά ρωγμές για την παροχέτευση του υγρού προς το υαλοειδές και ακολουθούσε πιεστική επίδεση 22. Ενέσεις υπαμφιβληστροειδικού υγρού στο υαλοειδές φαίνεται ότι έγιναν το 1874 από τον A. Weber, ενώ ακολούθησαν ενέσεις υδατοειδούς, αέρα και υαλοειδούς κονίκλου, από τον R. Deutschmann, 1895, 23 με σκοπό να πλησιάσουν τον αμφιβληστροειδή προς το βολβικό τοίχωμα. Ενέθηκαν μέχρι και υπέρτονα διαλύματα υπό τον επιπεφυκότα για να προσροφήσουν το υπαμφιβληστροειδικό υγρό. Η «ανελαστικότητα του αμφιβληστροειδούς και η αδυναμία του να ακολουθήσει τον εκτατικό σκληρό σε υψηλή μυωπία» οδήγησαν, το 1893, στη βράχυνση του σκληρού με ολική σκληρεκτομή κατά ταινίες, που αποδίδεται στον Alaimo και στον Müller 24 και, το 1911, στην πτύχωση του σκληρού με μερικού πάχους σκληρεκτομή, που αποδίδεται στον Blasckowics. Η προσωρινή προσέγγιση ή και η επαφή του αμφιβληστροειδούς με το βολβικό τοίχωμα, συνέπεια της παρακέντησης του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, και η υποτροπή της αποκόλλησης που σύντομα επακολουθούσε, ενέπνευσαν την ανάγκη πρόκλησης μονίμων χοριοαμφιβληστροειδικών συμφύσεων με τοπικό ερεθισμό των ιστών, η οποία επιχειρήθηκε με γαλβανοκαυτηρίαση, από τους L. de Wecker και J. Masselon 25. Μετατραυματικές υαλοειδοαμφιβληστροειδικές έλξεις βρέθηκαν σε παρασκευάσματα εξορυχθέντων βολβών από τον v. Graefe που εξέτασε ο Müller 26, χωρίς να γίνει την ίδια εποχή κάποιος παθογενετικός συσχετισμός τους με τη ρηγματογένεση. Ο ρόλος της ρωγμής στην πρόκληση της αποκόλλησης άρχισε να ενοχοποιείται ήδη από τους L. de Wecker & E. de Jaeger 27, το 1870, όμως ο παθογενετικός μηχανισμός που προβαλλόταν ήταν εσφαλμένος και δεν μπορούσε να αποδειχθεί. Υποστηρίχθηκε ότι υγρό που εκκρίνεται μεταξύ αμφιβληστροειδούς και υαλοειδούς, απομακρύνει το υαλοειδές, που με τη σειρά του έλκει και αποκολλά τον αμφιβληστροειδή, δημιουργώντας «δευτεροπαθείς ρωγμές» κατά τα όρια της αποκόλλησης. Πρώτος διετύπωσε τη ρηγματογενή θεωρία ο Theodor Leber 28, όταν παρατήρησε την μεγάλη συχνότητα με την οποία εμφανίζονται ρωγμές σε αποκολλήσεις. Υποστήριξε ακόμη ότι «αόρατες έλξεις» του υαλοειδούς προκαλούν την αποκόλληση και μάλιστα, εκεί όπου ο αμφιβληστροειδής προσφύεται στερεά στους υποκείμενους ιστούς, και ότι προκαλούν και ρωγμές, κάτι που σήκωσε θύελλα πικρόχολων σχολίων, όσο μάλιστα δεν μπορούσαν να αποδειχθούν με ιστολογικά παρασκευάσματα οι «αόρατες» αυτές έλξεις. Παρόλο που οι de Wecker και Landolt, 1889, 29 υποστήριξαν ότι ρωγμές υπάρχουν συχνά και πολλές φορές περνούν κλινικά απαρατήρητες, παρότι οι Marc Dufour και Jules Gonin, 1906, οι μόνοι εναπομείναντες θιασώτες της θεωρίας του Leber, απέδιδαν τις αμφιβληστροειδικές ρωγμές σε, μακροσκοπικά αόρατες, πλην ιστολογικά ορατές έλξεις του υαλοειδούς 30, ο Leber, , εμπρός στο ίδιο ακροατήριο της Γερμανικής Οφθαλμολογικής Εταιρείας και με υπό τον ίδιο τίτλο ανακοίνωσή του, αποκήρυξε μετά 26 χρόνια και ανασκεύασε την παθογενετική θεωρία του: Υποστήριξε, δηλαδή, ότι οι ρωγμές δεν οφείλονται σε λεπτές υαλοειδικές έλξεις αλλά σε προαμφιβληστροειδική «οργανωτική εξεργασία», κάτι που αποδείκνυε ιστολογικά. Περιέγραψε, προφανώς, τον μηχανισμό, με τον οποίο η παραγωγική υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθεια (PVR) (βλ ), που επιπλέκει ρηγματογενείς αποκολλήσεις, έλκει κατ εφαπτομένην και παραμορφώνει την επιφάνεια του αμφιβληστροειδούς και τα χείλη των ρωγμών. Ο Leber είχε την ατυχία να διατυπώσει μια θεωρία που προηγούνταν της εποχής της κατά 30 χρόνια. Μικροσκοπικές αλλοιώσεις του υαλοειδούς δεν ήταν δυνατόν να γίνουν ορατές οφθαλμοσκοπικά πριν από την εφεύρεση της σχισμοειδούς λυχνίας, το

4 3. Η σύγχρονη μετά-gonin περίοδος (1923-σήμερα) 3.1. Επικράτηση της «ρηγματογενούς θεωρίας» ( ) - Jules Gonin Στις αρχές του 20 ου αιώνα οι μόνοι πιστοί στη ρηγματογενή θεωρία, και αυτού του Leber υπαναχωρήσαντος, παραμένουν οι Dufour και Gonin στη Λωζάνη. Έξι χρόνια μετά το θάνατο του Marc Dufour, o Jules Gonin, πιστεύοντας ότι η ρωγμή αποτελεί την αιτία της αποκόλλησης, αποφάσισε τη χειρουργική αντιμετώπισή της. Στις o Gonin χειρούργησε την 22χρονη δίδα Francoz, μύωπα 8D, με οπτική οξύτητα 1/15 και ανώτερη ημιανοψία, που έπασχε από κατώτερη αποκόλληση στον αριστερό οφθαλμό, τουλάχιστον από 15μήνου και είχε ήδη υποστεί, αλλού, 60 ενέσεις υπό τον επιπεφυκότα. Βρέθηκε κατώτερη ρωγμή ή, ενδεχομένως, διάλυση, κοντά στην ora serrata, που περιγράφεται σαν «ρήξη κατά την κατάφυση» του αμφιβληστροειδούς. Θεραπευτικό πρωτόκολλο: Μετά ακινητοποίηση επί της κλίνης για την επιπέδωση της αποκόλλησης, προφανώς για την ελαχιστοποίηση της οπτικής παράλλαξης κατά την εντόπιση της ρωγμής, την παραμονή της επεμβάσεως, ο Gonin εντόπιζε οφθαλμοσκοπικά τη ρωγμή, σημείωνε με σινική μελάνη τον μεσημβρινό της στο limbus, μετρούσε, με τη βοήθεια της γωνίας παρατήρησης, την απόσταση της ρωγμής από την ora serrata ή τη θηλή και υπολόγιζε την απόσταση της ρωγμής σε mm από το limbus. Τοπική αναισθησία με κοκαΐνη και ένεση νοβοκαΐνης υπό τον επιπεφυκότα αντίστοιχα προς τη ρωγμή, τομή του επιπεφυκότος, επισκληρική σήμανση και σκληροτομή με μαχαιρίδιο Graefe. Παρακέντηση του χοριοειδούς με πυρακτωμένο θερμοκαυτήρα και έξοδος αφθόνου υπαμφιβληστροειδικού υγρού. Συρραφή επιπεφυκότος. Κλινήρης παραμονή με διπλή επίδεση για 3-4 εβδομάδες (αφήγηση του Jean Rumpf, από το Vevey, βοηθού του Gonin το 1916). Την 6 η μετεγχειρητική μέρα η αποκόλληση είναι λιγότερο εκτεταμένη, για λίγους μήνες ο αμφιβληστροειδής εμφανίζει πτυχές που συρρέουν προς το σημείο της επέμβασης, ενώ μερικούς ακόμη μήνες αργότερα ο αμφιβληστροειδής είναι κολλημένος, φέρει διάσπαρτα σημεία χρωστικής (σαν πέστροφα) στην περιφέρεια και διάχυτη ατροφία του μελάγχρου επιθηλίου στην κεντρική περιοχή. Η οπτική οξύτης παραμένει 1/15, με συρρίκνωση του άνω ρινικού οπτικού πεδίου (από τις σημειώσεις του J. Gonin). Απ τη μια, το αρνητικό κλίμα που περιέβαλλε τη θεραπευτική αντιμετώπιση της αποκόλλησης παλαιότερα, αλλά και την ίδια τη ρηγματογενή θεωρία για πολλά χρόνια μετά, ώστε να Εικ. 1.1 Jules Gonin ( ). υποστηρίζεται από άλλους οφθαλμιάτρους ακόμη και το 1929, ότι «...όποιος ανέμενε την θεραπεία της αποκόλλησης έπρεπε να θεωρείται τσαρλατάνος ή τρελός...» και, απ την άλλη, η σεμνότητα και αυτοκριτική στάση του Gonin εμπρός στις αποτυχημένες απόπειρές του, αποτελούν, κατά τον ίδιο τον Gonin, την περίοδο επωάσεως * της ρηγματογενούς θεωρίας, που τελειώνει με την δημοσίευση των αποτελεσμάτων του, το ** Μόλις η θεραπεία προσανατολίσθηκε στην αντιμετώπιση της ρωγμής, τα ποσοστά επιτυχίας από 6% ξεπέρασαν το 50%. Ο Gonin, το 1931, ανακοινώνει ποσοστό επιτυχίας 53% σε 221, οπωσδήποτε επιλεγμένα, περιστατικά 33. Με την αντικατάσταση του θερμοκαυτήρα από τη διαθερμία του H. Heim, 1930, o Gonin, το 1931, εισάγει ακόμη την τεχνική του «φράγματος» (barrage), για τον περιορισμό της αποκόλλησης, λογική που υιοθετεί ο Ch. Schepens,1957, χρησιμοποιώντας τεχνική με σκληρικά μοσχεύματα. * Από το θάνατο του Marc Dufour, το 1910, συνδιευθύνουν το Asile des Aveugles της Λωζάνης, που αποτελεί κληροδότημα με ιδιάζοντες κανόνες διαχείρισης, o Othmar Dufour γιος, o Marc Amsler, αργότερα καθηγητής στη Ζυρίχη, και, πρώτος μεταξύ ίσων, o Jules Gonin, που εκλέγεται τελικά διευθυντής του το 1918 και καθηγητής Οφθαλμολογίας το 1920: Ίσως και η υπόθεση της διαδοχής του M. Dufour να παρέτεινε την «περίοδο επωάσεως». ** Η διαμάχη για την παθογένεια και αντιμετώπιση της αποκόλλησης, που ξέσπασε κατά τα χρόνια του μεσοπολέμου, αντανακλά την επιρροή που ασκούσε επί έναν αιώνα η διδασκαλία της Oφθαλμολογίας και η προσωπικότητα του «Μεσσία» της, Albrecht v.graefe, οι μαθητές και επίγονοι του οποίου διηύθυναν ή επάνδρωναν τις Οφθαλμολογικές Κλινικές της Ευρώπης. Η ρηγματογενής θεωρία του Gonin και η απόφραξη της ρωγμής που επεδίωκε χειρουργικά ήταν διαμετρικά αντίθετη στην «χοριοειδική εξιδρωματική θεωρία» και τις ρετινοτομές που επιχειρούσε ο v.graefe για την «ενδοπαροχέτευση του εξιδρώματος» και, κατά συνέπεια, δύσκολα μπορούσε να γίνει αποδεκτή

5 Η «ρηγματογενής» παθογενετική θεωρία και η «ρηγματοκεντρική» θεραπευτική αντιμετώπιση της αποκόλλησης από τον Gonin 34 ακολουθείται με ευλάβεια από τους A. Vogt και Η. Arruga, ενώ οι Lindner, 1931, Strampelli, 1933, Rosengren, 1938, και Cutler, 1946, προτιμούν σκληρικές βραχύνσεις, υπαμφιβληστροειδικές ενέσεις πλάσματος αίματος, ενδοϋαλοειδικές ενέσεις αέρος και υαλοειδούς αντίστοιχα, πιστεύοντας ότι η «απόφραξη της ρωγμής» δεν αρκεί αφ εαυτής για την αντιμετώπιση της αποκόλλησης. Αξίζει να αναφέρουμε εδώ στον B. Rosengren, 35 που επιχείρησε τον ενδοπωματισμό της ρωγμής με αέρα, σαν «πατέρα» της ρετινοπηξίας δι αερίου (pneumatic retinopexy). Το δόγμα του Gonin, ότι δηλαδή, πρέπει να αναζητηθούν και να βρεθούν προεγχειρητικά αλλά και να εντοπισθούν και αντιμετωπισθούν διεγχειρητικά όλες οι ρωγμές του αμφιβληστροειδή, γεγονός σήμερα αναντίρρητα δεκτό, περίμενε 30 χρόνια την απόδειξη και την ευρεία αποδοχή του Εξωβολβική χειρουργική της αποκόλλησης (1953- ) - Ernst Custodis H μεγαλύτερη συμβολή στη χειρουργική της αποκόλλησης, μετά από εκείνη του Jules Gonin, υπήρξε η εφαρμογή μόνιμης επισκληρικής εντύπωσης του σκληρού, πολλές φορές, χωρίς παρακέντηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού από τον Ernst Custodis, το Μετά την προσεκτική, ακριβή εντόπιση της ρωγμής, ο Custodis εφάρμοζε διαθερμοπηξία στις ρωγμές και καθήλωνε επισκληρικά ελαστικά μοσχεύματα από polyviol (πολυβινυλική αλκοόλη με ερυθρό του Κογκό), για την εντοπισμένη πτύχωση του σκληρού, με σκοπό τον πωματισμό και την υποστήριξη της ρωγμής, κάτι που είχε επιχειρήσει να πετύχει προσωρινά με γάζα ο A. Jess, * Παρατήρησε μάλιστα ότι, όταν ο ύβος του μοσχεύματος ήταν σωστά εντοπισμένος και το εκτόπισμα του συμπιεζομένου ελαστικού μοσχεύματος αρκετό, ώστε επανεκτεινόμενο να πωματίζει τη ρωγμή, δεν ήταν απαραίτητη η παρακέντηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού. Διαπίστωση που ανέτρεπε γνώση και εμπειρία 150 ετών. Το ποσοστό επιτυχίας έφθασε το 85%, που, έστω και αν λάβουμε υπ όψιν την σχετικά αυστηρότερη επιλογή των περιστατικών, εγγίζει τα σημερινά όρια της εξωβολβικής χειρουργικής της αποκόλλησης. Τη σημαντικότερη επιπλοκή αποτελούσαν οι νεκρώσεις του σκληρού, που προκαλούσαν η διαθερμία και τα μοσχεύματα πολυβινυλικής αλκοόλης. Λίγο αργότερα, ο Charles Schepens, αξιοποιώντας τις μερικού πάχους σκληρεκτομές των L. Paufique & R. Hugonnier, , και C.D. Sharpland, , που ελάττωναν τις επιπλοκές της διασκληρικής διαθερμοπηξίας καθώς και τις παλιότερες τεχνικές βράχυνσης και πτύχωσης του σκληρού, όπως είχαν εφαρμοστεί από τον Lindner, 1931, και διαμορφωθεί από τον H. Wewe, 1949, 40 τοποθέτησε μοσχεύματα αρχικά από πολυαιθυλένιο, 1957, 41 και αργότερα από σκληρή σιλικόνη, με σκοπό να δημιουργήσει «φράγμα» (dyke) πίσω από τις ρωγμές **, ενώ αργότερα, το 1964, δημοσίευσε τον περιβροχισμό του βολβού, 42 ένα φράγμα 360, που ταυτόχρονα άμβλυνε τις έλξεις του υαλοειδούς. Επεξέτεινε έτσι ακόμη περισσότερο τις ενδείξεις και στα 40% των περιστατικών, που ως τότε θεωρούνταν «μη εγχειρήσιμα». Πιστός στο δόγμα του J. Gonin και θιασώτης της τεχνικής του E. Custodis, ο Harvey Lincoff, 1965, 43 αφού μελέτησε την ισχύ της χοριοαμφιβληστροειδικής σύμφυσης που προκαλεί το έγκαυμα της κρυοπηξίας, 44 γνωστής από τον G.B. Bietti, 1934, 45 καθήλωσε στερεά στον σκληρό, με ράμματα που οδηγούνταν από βελόνη-σπάτουλα δικής του επινόησης, 46 τα καλύτερα ανεκτά μοσχεύματα σπόγγου σιλικόνης, με σκοπό τη βελτίωση της τεχνικής του Custodis. Είναι ο τελικός διαμορφωτής της κρυο-χειρουργικής τεχνικής με μόνιμα επισκληρικά μοσχεύματα, όπως αυτή εφαρμόζεται έως και σήμερα (βλ ). * Ο A. Jess υπήρξε εμπνευστής όχι μόνον της εξωβολβικής χειρουργικής για την αντιμετώπιση της αποκόλλησης αλλά ειδικότερα και της χειρουργικής με προσωρινά μοσχεύματα, όπως το επισκληρικό μπαλόνι των Lincoff-Kreissig. ** Ο βελγικής καταγωγής Ch. Schepens αναπροσάρμοσε τις ενδείξεις των barrages του Gonin, επηρεασμένος και από τις επεκτάσεις της καλλιεργήσιμης γης που πέτυχαν τα φράγματα των Ολλανδών στη Βόρεια Θάλασσα, με σκοπό τη διατήρηση και την ανάκτηση εδαφών ανατομικά υγιούς αμφιβληστροειδούς από τη θάλασσα της αποκόλλησης Ενδοβολβική χειρουργική - Βιτρεκτομή (1971- ) - Robert Machemer Ενενήντα χρόνια είχαν περάσει από τότε που οι «αόρατες υαλοειδικές έλξεις», που διείδε ο Theodor Leber ότι προκαλούν τις ρωγμές και που, ταυτόχρονα, προκαλούσαν και τον χλευασμό του από τους «ρεαλιστές» συναδέλφους του. Η βιομικροσκόπηση του βυθού δεν είχε τίποτα να ζηλέψει από τη σημερινή της πρόοδο, ενώ η εξωβολβική χειρουργική της αποκόλλησης ξεπερνούσε το ποσοστό επιτυχίας 85%. Η ανθρώπινη όμως τελειοθηρία δεν είχε ακόμη κορεσθεί

6 Ο πωματισμός της ρωγμής που προκάλεσε την αποκόλληση δικαιώθηκε ως η ενδεδειγμένη μέθοδος αντιμετώπισης της αποκόλλησης, κυρίως από την επιτυχία του σε εγχειρήσεις χωρίς παρακέντηση. Τι γινόταν όμως με τις έλξεις του υαλοειδούς που προκαλούσαν και διατηρούσαν ανοικτές τις ρωγμές; Τι γινόταν ακόμη με την προαμφιβληστροειδική «οργανωτική εξεργασία», που είχε διακρίνει και ενοχοποιήσει παθογενετικά ο Leber, ήδη από το ; Οι πρόδρομοι της ενδοβολβικής χειρουργικής της αποκόλλησης, με πρώτο τον v. Graefe, επιχείρησαν να κόψουν τις ορατές υαλοειδικές έλξεις ή να ωθήσουν, από μέσα, τον αμφιβληστροειδή προς το βολβικό τοίχωμα, όπως επιχείρησαν οι R. Deutschman, 1895, 23 και Β. Rosengren, Καθώς η γνώση της «μαζικής υαλοειδικής ρίκνωσης» (massive vitreous retraction), γνωστής σήμερα ως παραγωγική υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθεια (PVR) και των επιπτώσεών της στην προεγχειρητική και μετεγχειρητική επιβάρυνση της προγνώσεως προχωρούσε και τα χειρουργικά μέσα βελτιώνονταν, επιχειρήθηκε η ενδοβολβική αντιμετώπιση των αποκολλήσεων. Το 1971, o Robert Machemer 47 εγκαινιάζει τη χειρουργική του υαλοειδούς, εισάγοντας τη βιτρεκτομή δια της pars plana του ακτινωτού, τεχνική επέμβασης από μικρά ανοίγματα του βολβού, που παραμένει νορμότονος κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Η εξέλιξη που γνώρισε η τεχνική κατά την τελευταία 25ετία, αξιοποιώντας αλλά και προάγοντας την μικροχειρουργική τεχνολογία, έφθασε την βιτρεκτομή σε αξιοθαύμαστα επίπεδα ασφάλειας, ακρίβειας και αποτελεσματικότητας (βλ ). Πρόοδοι σημειώθηκαν στην ηλεκτροκίνηση του χειρουργικού μικροσκοπίου, Parel 1974, στον ενδοφωτισμό, O Malley 1975, στον σχισμοειδή φωτισμό του υαλοειδούς και του βυθού, Peyman 1976, και τον ενδοφωτισμό από τις σκληροτομές, ο οποίος ελευθερώνει το αριστερό χέρι του χειρουργού, Spitznas 1987, στις υάλους επαφής για τη βιομικροσκόπηση του βυθού υπό το μικροσκόπιο, Machemer 1975, O Malley 1977, Tolentino 1979, De Juan 1985, και στην έμμεση διόφθαλμη βιομικροσκόπηση του βυθού με ορθή εικόνα, Spitznas Ειδικά εργαλεία κατασκευάστηκαν για την αναρρόφηση, έγχυση, κοπή, αποφλοίωση και σύλληψη μέσα στο υαλοειδές. Ενδοδιαθερμοπηξία, ενδοκρυοπηξία και ενδοφωτοπηξία, αντλίες αέρα και σιλικόνης, προσωρινή κερατοπρόσθεση. Πρόοδοι στο ίδιο το εργαλείο κοπής του υαλοειδούς, που αρχικά έκοβε με σύστημα κοχλία, ενώ τώρα κόβει ασφαλέστερα με μηχανισμό αμετάβλητου μήκους γκιλοτίνας. Παράλληλα με τη βελτίωση των μέσων και της τεχνικής, χρησιμοποιήθηκαν νέα υλικά για την αντικατάσταση του υαλοειδούς και τον προσωρινό ή μονιμότερο ενδοπωματισμό των ρωγμών. Αξίζει να αναφερθούμε εδώ στο έλαιο σιλικόνης (μ.β.: 0,97 g/ml), που χρησιμοποιήθηκε από τον P. Cibis 1962, 48 για τον διαχωρισμό προαμφιβληστροειδικών μεμβρανών. Η υγρή σιλικόνη επανήλθε κατά την εποχή της βιτρεκτομής με συμβολή του J.D. Scott , και αποτελεί ένα πολύ χρήσιμο εγχειρητικό εργαλείο και μέσο διαρκούς πωματισμού για την αντιμετώπιση αποκολλήσεων με PVR σταδίου D 1-3. Τα ενδοϋαλοειδικώς «διαστελλόμενα», ή «εκτατά» αέρια, όπως το SF 6, Lincoff 1967, Norton , και οι αέριοι υπερφθοράνθρακες (CF 4,C 2 F 6, C 3 F 8,C 4 F 10 ), Vygantas 1973, 51 παριστάνουν χρήσιμες λύσεις προσωρινού ενδοπωματισμού μετά την βιτρεκτομή. Είναι και αυτά, όπως η υγρή σιλικόνη, ελαφρύτερα του ύδατος και δεν προσφέρονται για τον ενδοπωματισμό κατωτέρων ρωγμών. Τέλος, οι υγροί υπερφθοράνθρακες, C 8 F 18, C 10 F 18, C 5 F 12 O, S. Chang, , υγρά μεγάλου μοριακού βάρους (1,75-1,9 g/ml), αποτέλεσαν άλλο ένα ενδοϋαλοειδικό εργαλείο, «τρίτο χέρι του χειρουργού» κατά την επέμβαση. Δεν είναι δυστυχώς ανεκτοί από τον οφθαλμό για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Υλικά χαμηλού ιξώδους, βαρύτερα του ύδατος και μακροπρόθεσμα ανεκτά από τον οφθαλμό, όπως το Vitreon, θα αποτελέσουν την επόμενη πρόοδο που περιμένουν οι χειρουργοί του υαλοειδούς για τον πωματισμό κατωτέρων ρωγμών, ενός από τα αλπικά όνειρά τους Στροφή στην «ελαχιστοποίηση» της χειρουργικής Πριν μισόν αιώνα το μοναδικό μέλημα των χειρουργών ήταν ακόμη η, με κάθε θυσία, ανατομική αποκατάσταση του αποκολλημένου αμφιβληστροειδούς. Το τι θα έβλεπε και πώς θα λειτουργούσε ο οφθαλμός μετεγχειρητικά είχε λιγότερη σημασία. Η χειρουργική για την επίτευξη και διασφάλιση του ανατομικού αποτελέσματος υπήρξε επιθετική και τα λειτουργικά αποτελέσματα πενιχρά, κάτι που έγινε κατανοητό με τον καιρό. Η ελαχιστοποίηση της χειρουργικής της αποκόλλησης, μετά την υπόδειξη του J. Gonin ότι η αντιμετώπιση της αποκόλλησης δεν είναι άλλη από την αντιμετώπιση της ρωγμής που την προκάλεσε, αρχίζει με τη διαπίστωση του E. Custodis 1953, πως η παρακέντηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού δεν είναι - 6 -

7 πάντα απαραίτητη. Η κρυοχειρουργική του H. Lincoff 1965, αποτέλεσε ένα ακόμη βήμα της τεχνικής. Η παραπέρα ελαχιστοποίηση του ερεθισμού για την πρόκληση χοριοειδοαμφιβληστροειδικών συμφύσεων, με την εισαγωγή της Xenon-arc φωτοπηξίας από τον G. Meyer-Schwickerath, , και η χρήση του Argon- Laser από τον F.A. L Esperance 1968, 54 αποτελούν βήματα προς την ίδια κατεύθυνση. Τέλος, πρόοδο προς την ελαχιστοποίηση της χειρουργικής της αποκόλλησης αποτελεί η αντιμετώπιση επιλεγμένων αποκολλήσεων με προσωρινά μέσα, εξωβολβικά, όπως το επισκληρικό μπαλόνι των H. Lincoff & I. Kreissig, 1979, 55 ή ενδοβολβικά, όπως η ρετινοπηξία δι αερίου (pneumatic retinopexy) που επινόησαν οι D.A. Dominguez, και οι G.F. Hilton & W.S. Grizzard, (βλ & 3.). Στο μέλλον περιμένουμε προόδους στη φαρμακευτική καταστολή της PVR, στα μέσα ενδοϋαλοειδικής χωροταξίας και ενδοπωματισμού και στα προσωρινά εξωβολβικά μοσχεύματα. 4. Η χειρουργική της αποκόλλησης στην Ελλάδα Η χειρουργική της αποκόλλησης στην Ελλάδα φαίνεται ότι αρχίζει με τον Θεόδωρο Τζανίδη, 58 που ανακοινώνει στην Ιατροχειρουργική Εταιρεία, το 1925, θεραπεία περιστατικού με τη μέθοδο Sourdille, την οποία ασπάζεται με πάθος, σε σημείο να γίνει πολέμιος της μεθόδου του Gonin*. Το 1934, ο Γ. Κοσμετάτος 59, ανακοινώνει στην Ελληνική Οφθαλμολογική Εταιρεία, περίπτωση αποκολλήσεως που χειρουργήθηκε επιτυχώς κατά Gonin. Ο Ι. Χαραμής, 1936, παρουσιάζει εκτεταμένη μυωπική αποκόλληση, που αντιμετώπισε με καθοδική ηλεκτρόλυση 60. Ο Ν. Κατσουράκης, 1950, προσεγγίζει το αντικείμενο «ενδοφθάλμια αλλότρια σώματα και αποκόλληση» 61. Το 1958, οι Θ. Τζανίδης και συν. 62, και το 1960 ο Γ. Γεωργιάδης 63 επιδίδονται σε βράχυνση του βολβού για την αντιμετώπιση της αποκόλλησης. Χωρίς καθυστέρηση από την εφεύρεση του Meyer-Schwickerath, οι Θ. Τζανίδης και Κ. Κώνστας, 1960, αντιμετωπίζουν αποκόλληση με φωτοπηξία 64. Την δεκαετία του 60 οι πρόοδοι που επιτελούνται στη Δυτική Ευρώπη και στην άλλη όχθη του Ατλαντικού επηρεάζουν άμεσα τη χειρουργική της αποκόλλησης στη χώρα μας. Υιοθετούνται οι μέθοδοι ανάλογα με την «Σχολή» προέλευσης και τη δεινότητα των χειρουργών. Το 1963 ο Π.Ν. Πρωτονοτάριος, 65 το 1964 οι Ι. Χαραμής και Χ. Τοπάλης 66 και το 1965 οι Γ. Γεωργιάδης και συν. 67 επιδίδονται σε περιβροχισμό κατά τη μέθοδο Arruga. To 1969, οι Ι. Χαραμής και Γ. Θεοδοσιάδης 68, ανακοινώνουν την εμπειρία τους από την εφαρμογή κρυοπηξίας για τη θεραπεία της αποκόλλησης. Το 1972, ο Γ. Χείλαρης, 69 γνωστός για τη χειρουργική του δεινότητα, επιχειρεί πτύχωση του σκληρού με «σκληρικό θύλακο» από κροταφική περιτονία. Σήμερα, η εποχή του Θ. Τζανίδη, που προέτρεπε, ορθά, «να μην ασχολούμαστε περιστασιακά, αλλά να κατευθύνουμε τις αποκολλήσεις σε εξειδικευμένα κέντρα», έχει παρέλθει. Στη χώρα μας, χωρίς τα περιστατικά να επιλέγονται, η αποκόλληση χειρουργείται με ποσοστά επιτυχίας, που τίποτα δεν έχουν να ζηλέψουν από εκείνα των βορειοαμερικανών και δυτικοευρωπαίων συναδέλφων μας. Οι μαθητές του Sourdille και του Gonin παραχώρησαν τη θέση τους στους μαθητές του Charles Schepens και του Harvey Lincoff και, απ ό,τι διαπιστώνουμε, η χειρουργική της αποκόλλησης στην Ελλάδα, έχοντας ενστερνιστεί και αφομοιώσει τα διδάγματα του J. Gonin, βαδίζει ήδη την οδό της ελαχιστοποίησής της. Στην παραπάνω ανασκόπηση της ελληνικής Αποκολλησιολογίας, αναφερόμαστε σε πρωτοπόρες για την Ελλάδα εργασίες, εφ όσον οι πρωτεργάτες τους έχουν εκλείψει ή αποσυρθεί από την ενεργό δράση. * Ο Θεόδωρος Τζανίδης, θερμός θιασώτης, από το 1925, της τεχνικής του G. Sourdille (Arch Ophtalmol (Paris) 40: 419,1923), τεχνικής με παρακεντήσεις του υπαμφιβληστροειδικού υγρού και ερεθισμό με κυανιούχο υδράργυρο, ανασκοπώντας τις προσωπικές του επιστημονικές εργασίες, Ελλάς, Αθήναι, 1939, σ μεταξύ άλλων αναφέρει: «...Είμαι απολύτως πεπεισμένος, ότι δεν παρατηρούνται ρωγμαί εις πάσας τας αποκολλήσεις, όπως και άλλοτε υπεστηρίξαμεν, παρά την εναντίαν γνώμην του Gonin και άλλων. Πιστεύομεν δε μετά του Sourdille, ότι άνευ της υπάρξεως ρωγμών η επέμβασις του Gonin θα ήτο καταστρεπτική...». Αφού επικαλεσθεί και την γνώμη του Τράντα, ότι «...υπάρχουσι ρωγμαί διαφεύγουσαι την εξέτασιν..», υπογραμμίζει: «...Δύναταί τις επομένως να τονίση δογματικώς σχεδόν, ότι άνευ ρωγμών δεν επιτυγχάνεται θεραπεία...»

8 Βιβλιογραφικές Αναφορές 1 Ch de Saint-Yves: Nouveau traité des maladies des yeux, Paris, J. Méry: Des mouvements de l iris. Hist Acad R Sci 12 nov 1704, pp H. v.helmholtz: Beschreibung eines Augen-Spiegels zur Untersuchung der Netzhaut im lebenden Auge. Förstner, Berlin, 1851, pp C.G.T. Ruete: Der Augenspiegel und das Optometer für practische Aerzte. Dieterich, Göttingen, 1852, pp F. Giraud-Teulon: Ophtalmoscopie binoculaire ou s éxerçant par le concours des deux yeux associés. Ann Ocul 45: , Ch.L. Schepens: Un nouvel ophthalmoscope binoculaire pour l examen du décollement de la rétine. Bull Soc Belge Ophtalmol 82:9-13, O. Pomerantzeff, H. Fish, J. Govignon, Ch. L. Schepens: Wide angle optical model of the human eye. Ann Ophthalmol 3: , A. Trantas: Moyens d explorer par l ophtalmoscope - et par translucidité - la partie antérieure du fond oculaire, le cercle ciliaire y compris. Arch Ophtalmol(Paris) 20: , Ch.L Schepens: Examination of the ora serrata region: Its clinical significance. Acta XVI Concilium Ophthalmologicum, Britannia, 1950, British Medical Association, London, 1951, vol 2, pp K.R. Hovland, H.L. Tanenbaum, Ch.L. Schepens: New scleral depressor. Am J Ophthalmol 66: , A. Gullstrand: Einführung in die Methoden der Dioptrik des Auges des Menschen. S. Hirzel, Leipzig, A. Gullstrand: Die Nernstspaltlampe in der ophthalmologischen Praxis. Klin Mbl Augenheilk 50: , A. Coccius: Ueber die Anwendung des Augen-Spiegels nebst Angabe eines neuen Instrumentes. Mueller, Leipzig, 1853, pp & L. Koeppe: Die Mikroskopie des lebenden Augenhintergrundes mit starken Vergrösserungen im fokalen Lichte der Gullstrandschen Nernstspaltlampe. 1. Theorie, Apparatur und Anwendungstechnik der Spaltlampenuntersuchung des Augenhintergrundes im fokalen Licht. Albrecht v. Graefes Arch Ophthalmol 95: , H. Goldmann,Th. Schmidt: Ein Kontaktglas zur Biomikroskopie der ora serrata und pars plana. Ophthalmologica(Basel) 149: , J. Stilling: Notiz über Orthoskopie des Augenhintergrundes. Klin Mbl Augenheilk 17:52-55, P. Lemoine, G. Valois: Ophtalmoscopie microscopique (sans verre de contact). Clin Ophtalmol 12: , K. Hruby: Spaltlampenmikroskopie des hinteren Augenabschnittes ohne Kontaktglas. Klin Mbl Augenheilk 108: , G. El Bayadi: New method of slit-lamp micro-ophthalmoscopy. Br J Ophthalmol 37: , A. v.graefe: Notiz über die Ablösungen der Netzhaut von der Chorioidea. Arch f. Ophthalmol 1: , J. Ware: Chirurgical observations relative to the eye. 2. ed., Mawman, London, 1805, vol I, pp A. v.graefe: Zur Prognose der Netzhautablösung. Arch f Οphthalmol 3: , R. Deutschmann: Über ein neues Heilverfahren bei Netzhautablösung. Beitr Augenheilk 2: , L. Müller: Eine neue operative Behandlung der Netzhautabhebung. Klin Mbl Augenheilk , L. de Wecker, J. Masselon: Emploi de la galvano-caustique (galvano-puncture) en chirurgie oculaire. Ann Oculist 87:39-44, H. Müller: Anatomische Beitrage zur Ophthalmologie. 7. Beschreibung einiger von Prof v.graefe exstirpierter Augäpfel. Arch f Ophthalmol 4: , L. de Wecker, E de Jaeger: Traité des maladies du fond de l oeil et atlas d οphtalmoscopie. Delahaye, Paris, 1870, pp T. Leber: Über die Entstehung der Netzhautablösung. Ber Dtsch Ophthalmol Ges 14:18-45, L. de Wecker, E. Landolt: Traité complet d Ophtalmologie. Lecrosnier & Babé, Paris, 1889, vol IV, pp M. Dufour, J. Gonin: Maladies de la rétine. XXI. Décollement rétinien. In: F. Lagrange, E. Valude (eds): Encyclopédie française d ophtalmologie, Doin, Paris, 1906, vol.6, pp

9 31 T. Leber: Über die Entstehung der Netzhautablösung. Ber Dtsch Ophthalmol Ges 35: , J. Gonin: Guérisons opératoires de décollements rétiniens. Rev Génér Ophtalmol 37: , J. Gonin: Les résultats de la thermo-ponction oblitérante des déchirures rétiniennes. Ann Oculist 168: , J. Gonin: Le décollement de la rétine. Pathogénie - Traitement. Payot, Lausanne, B. Rosengren: Results of treatment of detachment of the retina with diathermy and injection of air into the vitreous. Acta Ophthalmol 16: , E. Custodis: Bedeutet die Plombenaufnähung auf die Sklera einen Fortschritt in der operativen Behandlung der Netzhautablösung? Ber Dtsch Ophthalmol Ges 58: , A. Jess: Temporäre Skleraeindellung als Hilfsmittel bei der Operation der Netzhautablösung. Klin Mbl Augenheilk 99: , L. Paufique, R. Hugonnier: Traitement du décollement de la rétine par la résection sclérale: Technique personnelle, indications et résultats. Bull Mém Soc Fr Ophtalmol 64: , C.D. Sharpland: Scleral resection-lamellar.trans Ophthalmol Soc U.K. 71:29-51, H. Wewe: Bulbusverkürzung durch Reffung der Sclera. Ophthalmologica(Basel) 118: , Ch.L. Schepens, I.D. Okamura, R.J Brockhurst: The scleral buckling procedures. I. Surgical techniques and management. Arch Ophthalmol 58: , Ch.L. Schepens: Scleral buckling with circling element. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 68: , H. Lincoff, I. Baras, J. McLean: Modifications to the Custodis procedure for retinal detachment. Arch Ophthalmol 73: , H. Lincoff, J. McLean, H. Nano: Cryosurgical treatment of retinal detachment. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 68: , G.B. Bietti: Criocausticationi episclerali come mezzo di terapia nel distacco retinico. Boll Ocul 13: , H. Lincoff, H. Nano: A new needle for scleral surgery. Am J Ophthalmol 60: , R. Machemer, H. Buettner, E.W.D. Norton, J-M. Parel: Vitrectomy: a pars plana approach. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 75: , P.A. Cibis, B. Becker, E. Okun, S. Canaan: The use of liquid silicone in retinal detachment surgery. Arch Ophthalmol 68: , J.D. Scott: The treatment of massive vitreous retraction. Trans Ophthalmol Soc U.K. 93: , E.W.D. Norton: Intraocular gas in the management of selected retinal detachments. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 77:OP 85-98, C.M. Vygantas, G.A. Peyman, M.J. Daily, E.S. Ericson: Octafluorocyclobutane and other gases for vitreous replacement. Arch Ophthalmol 90: , S. Chang: Low viscosity liquid fluorochemicals in vitreous surgery. Am J Ophthalmol 103:38-43, G. Meyer-Schwickerath: Light coagulation. Mosby, St. Louis,1960, p F.A. L Esperance jr: An ophthalmic laser photocoagulation system: design, construction and laboratory investigations. Trans Am Ophthalmol Soc 66: , H. Lincoff, I. Kreissig, Y.S. Hahn: A temporary balloon buckle for the treatment of small retinal detachments. Ophthalmology 86: , D.A. Dominguez: Cirurgia precoz y ambulatoria del despendimento de retina. Arch Soc Esp Oftalmol 48:47-54, G. F. Hilton, W.S. Grizzard: Pneumatic retinopexy: a two-step outpatient operation without conjunctival incision. Ophthalmology 93: , Θ.Α. Τζανίδης: Τίτλοι και επιστημονικαί εργασίαι. Ελλάς, Αθήναι,1939, σ & Γ. Κοσμετάτος: Περίπτωσις αποκολλήσεως του αμφιβληστροειδούς χειρουργηθείσης επιτυχώς κατά Gonin. Δελτ ΕΟΕ 3: , Ι. Χαραμής: Παρουσίασις εκτεταμένης μυωπικής αποκολλήσεως ιαθείσης δια καθοδικής ηλεκτρολύσεως. Κριτική της μεθόδου αυτής. Δελτ ΕΟΕ 5:12-16, Ν. Κατσουράκης: Επί της εγχειρήσεως των ενδοφθαλμίων αλλοτρίων σωμάτων μετ αποκολλήσεως του αμφιβληστροειδούς. Δελτ ΕΟΕ 18: ,

10 62 Θ. Τζανίδης, Γ. Γεωργιάδης, Κ. Κώνστας, Ι. Πετρίδης: Τέσσαρες βαρείας προγνώσεως περιπτώσεις αποκολλήσεως του αμφιβληστροειδούς ιαθείσαι κατόπιν βραχύνσεως του βολβού. Αρχ ΟΕΒΕ 7:24-26, Γ. Γεωργιάδης: Η δια της βραχύνσεως του βολβού ίασις απελπιστικών περιπτώσεων αποκολλήσεως του αμφιβληστροειδούς. Αρχ ΟΕΒΕ 9:99-101, Θ. Τζανίδης, Κ. Κώνστας: Περίπτωσις αποκολλήσεως του αμφιβληστροειδούς ιαθείσης δια φωτοπηξίας. Αρχ ΟΕΒΕ 9:95-98, Π.Ν. Πρωτονοτάριος: Επί πέντε περιπτώσεων υφολικής και ολικής αποκολλήσεως του αμφιβληστροειδούς χειρουργηθεισών δια περιβροχισμού κατα Arruga. Δελτ ΕΟΕ , Ι. Χαραμής, Χ. Τοπάλης: Μετεγχειρητικά αποτελέσματα και παρατηρήσεις επί 65 περιπτώσεων αποκολλήσεως του αμφιβληστροειδούς χειρουργηθεισών δια περιβροχισμού. Δελτ ΕΟΕ 32:31-36, Γ. Γεωργιάδης, Π. Κώνστας, Δ. Χαχαμίδης: Επίδειξις τριών περιπτώσεων βαρείας αποκολλήσεως του αμφιβληστροειδούς ιαθεισών δια περιβροχισμού κατά Arruga. Αρχ ΟΕΒΕ 15: , I. Charamis, G. Theodossiadis: La cryocoagulation dans le traitement du décollement de la rétine. Arch Ophtalmol(Paris) 29: , Γ. Χείλαρης: Μεταμόσχευσις της κροταφικής περιτονίας προς πτύχωσιν του σκληρού επί αποκολλήσεως του αμφιβληστροειδούς. Δελτ ΕΟΕ 40:8-11,