Αιτιολογική ταξινόμηση του σακχαρώδη διαβήτη

Transcript

1 Τύποι Σακχαρώδη Διαβήτη Εμμανουήλ Μ. Πάγκαλος MD PhD Επιστημονικός διευθυντής κλινικής «Θέρμη» Διαβητολογικό κέντρο «Αρεταίος» Θεσσαλονίκη

2 Αιτιολογική ταξινόμηση του σακχαρώδη διαβήτη ΤΥΠΟΣ 1 ανοσολογικός ιδιοπαθής ΤΥΠΟΣ 2 αντίσταση στην ινσουλίνη ανεπάρκεια β-κυττάρου ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΥΗΣΕΩΣ ΑΛΛΟΙ ΤΥΠΟΙ ΓΕΝΕΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΠΑΘΕΙΕΣ ΦΑΡΜΑΚΑ ή ΧΗΜΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ ΓΕΝΕΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ

3 Διάγνωση σακχαρώδη διαβήτη

4 Fasting glucose 2h postpradial glucose (OGTT 75 g) DM 126 mg/dl 200 mg/dl IFG mg/dl IGT mg/dl NORMAL < 100 mg/dl < 140 mg/dl Diabetes Care 2006; 29:S4-S42

5 Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 Ανοσολογικός ιδιοπαθής

6 Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 Εμφάνιση Ηλικία Τρόπος εκδήλωσης Βάρος σώματος Συμπτώματα Κληρονομικότητα Θεραπεία Διατροφή Ινσουλίνη Άσκηση Εξέλιξη

7 Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 Αντίσταση στην ινσουλίνη Ανεπάρκεια β κυττάρου

8 Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 Εμφάνιση Ηλικία Τρόπος εκδήλωσης Βάρος σώματος Συμπτώματα Κληρονομικότητα Θεραπεία Διατροφή Άσκηση Φάρμακα Εξέλιξη

9

10 Σακχαρώδης διαβήτης της κύησης

11 Ορισμός ΣΔΚ Διαταραχή του μεταβολισμού των υδατανθράκων ποικίλης σοβαρότητας με έναρξη ή πρώτη αναγνώριση στην παρούσα εγκυμοσύνη

12 Σακχαρώδης διαβήτης της κύησης 2-10% των κυήσεων 5-10% συνεχίζουν να παρουσιάζουν ΣΔ και μετά το τέλος της κύησης 35-60% παρουσιάζουν ΣΔ σε διάστημα χρόνων 18% των κυήσεων με τα καινούργια διαγνωστικά κριτήρια

13 -Cell Function (% ) TYPE 2 DIABETES... A PROGRESSIVE DISEASE Progressive Decline of -Cell Function in the UKPDS Years Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Diabetes. 1995;44:

14 Διάγνωση του διαβήτη της κύησης με 100 και 75 g γλυκόζης

15 Μελέτη ΗΑΡΟ (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) Metzger B, N Engl J Med 2008 Σκοπός: Η πιθανή συσχέτιση ήπιων μορφών διαταραχής της γλυκόζη στη κύηση με αυξημένο περιγεννητικό κίνδυνο έγκυες γυναίκες, από 15 κέντρα, σε 9 χώρες. Υποβλήθηκαν μεταξύ εβδ. Σε OGTT-75γ. Κριτήρια αποκλεισμού: Σ. νηστείας>105 ή Σ 2ώρου>200mg/dl

16 Διάγνωση του διαβήτη της κύησης με 75 g γλυκόζης Νηστείας 92 mg% 1 η Ωρα 180 mg% 2 η Ωρα 153 mg%

17 Δοκιμασία ανοχής γλυκόζης την εβδομάδα της κύησης σε όλες τις έγκυες που δεν πληρούν όλα τα κριτήρια

18 Ποιοι και πότε πρέπει να ελέγχονται για ΣΔΚ; Κατηγορία Κινδύνου ΥΨΗΛΟΣ κίνδυνος (ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω): Προηγούμενος ΣΔΚ Εκσεσημασμένη παχυσαρκία (ΔΜΣ>30 kg/m2) Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών Συγγενείς πρώτου βαθμού με ΣΔ Ιστορικό μακροσωμικών νεογνών Προηγούμενο θνησιγενές έμβρυο Επιμένουσα γλυκοζουρία Δοκιμασία Ανίχνευσης ΣΔΚ Στην πρώτη επίσκεψη. Αν η δοκιμασία είναι αρνητική, επανάληψη στις εβδομάδες.

19 Επιπλοκές ΣΔΚ Μητέρα Προεκλαμψία Πολυυδράμνιο Καισαρική τομή Έμβρυο Νεογνό Περιγεννητική θνησιμότητα Μακροσωμία Μαιευτικά προβλήματα Υπογλυκαιμία Υπερχολυρεθρυναιμία Υπασβεστιαμία

20 Στόχος γλυκαιμικού ελέγχου κατά την κύηση Γλυκόζη mg/dl Νηστεία (90)* 1ωμετάγεύμα (125) 2ωμετάγεύμα (115) Μέσες τιμές (*) Σε παρένθεση αναγράφονται αυστηρότερες τιμές για τον περαιτέρω περιορισμό της μακροσωμίας HbA1c %

21 Οι επιπτώσεις της θεραπευτικής παρέμβασης στον ΣΔΚ Αποτελέσματα Crowther C A et al N Engl J Med 2005 Μείωση των σοβαρών νεογνικών επιπλοκών συνδυασμός νεογνικών θανάτων, δυστοκίας των ώμων, καταγμάτων οστών και μαιευτικής παράλυσης στην ομάδα παρέμβασης 1% vs. 4% (ΝΝΤ: 1:34) Μείωση της μακροσωμίας (10% vs. 21%) Μικρότερα ποσοστά προεκλαμψίας (12% vs. 18%) Παρόμοια ποσοστά ΚΤ

22 Θεραπευτική αντιμετώπιση γυναικών με ΣΔΚ ΣΕ ΟΛΕΣ: Διαιτητική θεραπευτική παρέμβαση Ελαφρά άσκηση (10 βάδισμα μετά τα γεύματα) Όταν δεν επιτυγχάνονται οι στόχοι: ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Χορήγηση ινσουλίνης Αντιδιαβητικά δισκία? Metzger B.E., D.Care Suppl 2,2007

23 Διαιτητική Θεραπευτική Παρέμβαση Λήψη μικρών και συχνών γευμάτων Αποφυγή ευαπορρόφητων υδατανθράκων Μέτριος περιορισμός θερμίδων (25 kcal/kg βάρους) σε παχύσαρκες γυναίκες Σύνθεση διαιτολογίου: υδατάνθρακες 35-45%, πρωτεΐνες 20-25%, λίπος %

24 Ακρογωνιαίοι λίθοι για τη σωστή παρακολούθηση εγκύων με ΣΔΚ 1. Αυτοέλεγχος γλυκόζης: 1. μετρήσεις νηστείας 2. 1 ώρα (ή 2 ώρες) μετά τα γεύματα/ημ 2. U/S εμβρύου 1. αρχικά (με τη διάγνωση του ΣΔΚ) 2. κάθε 4 εβδ.(εξατομίκευση) Metzger B.E., D.Care Suppl 2,2007 ΙDF Global Guideline,2009

25 Τρόπος και χρόνος τοκετού γυναικών με ΣΔΚ Η παρουσία ΣΔΚ δεν αποτελεί από μόνη της ένδειξη για καισαρική τομή Ο κίνδυνος ενδομητρίου εμβρυϊκού θανάτου δεν είναι μεγαλύτερος σε γυναίκες που υποβάλλονται σε εντατική θεραπεία από ότι στο γενικό πληθυσμό

26 Άλλοι ειδικοί τύποι σακχαρώδη διαβήτη

27 Maturity Onset Diabetes of the Young MODY

28 ΟΡΙΣΜΟΣ Οικογενής μορφή NIDDM Αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα Παιδιά, έφηβοι, νέοι ενήλικες Πρωτογενής διαταραχή έκκρισης ινσουλίνης ΟΡΙΖΕΤΑΙ (αναθεώρηση ADA & WHO) Γενετική διαταραχή λειτουργίας του β-κυττάρου Υποκατηγορίες ανάλογα με το «υπεύθυνο» γονίδιο

29 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ Πρώιμη έναρξη διαβήτη (<25 έτη) σε ένα ή περισσότερα μέλη της οικογένειας NIDDM ( 5 έτη χωρίς ινσουλίνη ή C-πεπτιδίου υπό ινσουλίνη) Αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα (όμοιος φαινότυπος σε 2-3 γενεές) Σπάνια συσχέτιση με παχυσαρκία Δυσλειτουργία β-κυττάρου (φυσιολογικά επίπεδα ινσουλίνης αλλά δυσανάλογα χαμηλά σε σχέση με την υπεργλυκαιμία)

30 < 5% του συνόλου NIDDM Επιπολασμός MODY Ιστορικές αναφορές 1928 Commidge ( οικογ. ιστορικό, ήπιος διαβήτης σε παιδιά, μακρά επιβίωση) 1974 Tattersall (3 οικογένειες, ηλικία < 30, χωρίς ινσουλίνη ή κετοξέωση μετά 40 έτη νόσου, σπάνιες αγγειακές επιπλοκές, αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα) 1979 Fajans SS (πρώτη αναφορά του όρου MODY, Adv. Exp.Med. Biol. 1979;119:171)

31 Συνήθη κλινικά προφίλ Συνήθως: Ήπια, ασυμπτωματική υπεργλυκαιμία νηστείας σε μη παχύσαρκα παιδιά, εφήβους, νέους ενήλικες ή δυσανεξία γλυκόζης Σπανίως: Ταχεία εξέλιξη, ανάγκη για θεραπεία

32 MODY vs. T2D

33 MODY: Γονίδια & Μεταλλάξεις

34 Β-κύτταρο - MODY: Γονιδιακές & Πρωτεϊνικές διαταραχές

35 MODY 2: Γενετική & παθοφυσιολογία Γονίδιο γλυκοκινάσης, χρωμόσωμα 7p (Froguel et al. 1992) Ήπαρ & πάγκρεας Γλυκοκινάση: «αισθητήρας» γλυκόζης του β-κυττάρου Διαταραχή φωσφορυλίωσης γλυκόζης μειωμένη έκκριση ινσουλίνης υπεργλυκαιμία Γλυκοκινάση: Μειωμένη αποθήκευση γλυκόζης ως γλυκογόνο (μεταγευματικά) υπεργλυκαιμία

36 MODY vs. Normal Προφίλ έκκρισης ινσουλίνης

37 Συγκριτικά προφίλ γλυκαιμίας: TD2 MODY2 - Normal

38 MODY 2: Κλινικές εκδηλώσεις (1) Συνήθης τύπος MODY (σε όλες τις φυλετικές εθνικές ομάδες) > 130 μεταλλάξεις στο γονίδιο της γλυκοκινάσης Ετερόζυγος μετάλλαξη: Ήπια, μη προοδευτική υπεργλυκαιμία νηστείας ( mg/dl) και δυσανεξία γλυκόζης, θεραπεία με δίαιτα και άσκηση Διαβήτης κύησης στο 50% των γυναικών-φορέων <50% φορέων: έκδηλος διαβήτης (παχύσαρκοι, ηλικιωμένοι) Σπάνιες αγγειακές επιπλοκές Μετάλλαξη στο έμβρυο: Μειωμένο βάρος Μετάλλαξη στη μητέρα: Έμμεση αύξηση βάρους του εμβρύου Υψηλή ουδός έκκρισης ινσουλίνης ( σε σχέση με γλυκαιμία) Β-κύτταρο: αντιρροπιστικοί μηχανισμοί που περιορίζουν την βαρύτητα της υπεργλυκαιμίας με την πάροδο του χρόνου (Sreenan et al. 1998)

39 MODY 2: Κλινικές εκδηλώσεις (2) Ομόζυγος μετάλλαξη Μόνιμος νεογνικός διαβήτης: Πρώιμη ινσουλινοθεραπεία

40 MODY 1 & 3 Γενετική & παθοφυσιολογία MODY 1:Γονίδιο HNF4α (Hepatocyte Nuclear Factor), χρωμόσωμα 20q (Yamagata et al. 1996) MODY 3 : Γονίδιο TCF1/HNF1α, χρωμόσωμα 12q (Vaxillaire et al. 1996) HNF4α & HNF1α: Παράγοντες στην μεταγραφή του γονιδίου της ινσουλίνης (β-κύτταρο) σταδιακά μειωμένη έκκριση ινσουλίνης υπεργλυκαιμία HNF1α (MODY3): > 150 μεταλλάξεις συχνότερος τύπος MODY σε όλους τους πληθυσμούς έκφραση στους νεφρούς: γλυκοζουρία Ιδιαίτερη ευαισθησία στην δράση των σουλφονυλουριών HNF4α (MODY1): Μόνο 13 οικογένειες παγκοσμίως Συνδέεται με μείωση επιπέδου TG, ApoA & LpA

41 MODY 1 & 3: Κλινικές εκδηλώσεις Ήπια αύξηση γλυκόζης νηστείας με έντονα μεταγευματικά peaks Προοδευτική επιδείνωση της υπεργλυκαιμίας θεραπεία με δισκία ή ινσουλίνη (30-40%) Συχνές αγγειακές επιπλοκές (αμφιβλ/πάθεια, νεφροπάθεια)

42 MODY 4 Γενετική & παθοφυσιολογία Γονίδιο IPF1 (Insulin Promoter Factor), χρωμόσωμα 13q (Stoffers et al. 1997) Παράγοντας στην μεταγραφή του γονιδίου της ινσουλίνης (β-κύτταρο) σταδιακά μειωμένη έκκριση ινσουλίνης υπεργλυκαιμία Σημαντικός ρόλος στην εμβρυϊκή δημιουργία του παγκρέατος (αγενεσία παγκρέατος σε ομοζυγώτες) Σπανιότατος τύπος MODY (1 οικογένεια παγκοσμίως)

43 MODY 4: Κλινικές εκδηλώσεις Ήπια αύξηση γλυκόζης νηστείας με έντονα μεταγευματικά peaks Εμφάνιση διαβήτη σε μεγαλύτερη ηλικία σε σχέση με τους άλλους τύπους MODY Επιπλοκές: Άγνωστες Θεραπεία: Δισκία & ινσουλίνη

44 MODY 5 Γενετική, παθοφυσιολογία & κλινικές εκδηλώσεις Γονίδιο TCF2/HNF1β, χρωμόσωμα 17q (Horikawa et al. 1997) Παράγοντας στην μεταγραφή του γονιδίου της ινσουλίνης (βκύτταρο) σταδιακά μειωμένη έκκριση ινσουλίνης υπεργλυκαιμία Σημαντικός ρόλος στην ανάπτυξη του νεφρού Σπανιότατη μορφή Συνοδεύεται από ανάπτυξη κυστικών ανωμαλιών στους νεφρούς ( Hypoplastic gromerulocystic kidney disease) & διαταραχές στην διάπλαση έσω γενετικών οργάνων σε γυναίκες φορείς Θεραπεία: Ινσουλίνη Επιπλοκές: Νεφρική βλάβη

45 MODY 6 Γενετική, παθοφυσιολογία & κλινικές εκδηλώσεις Γονίδιο NEUROD1/BETA2, χρωμόσωμα 2q32 (Malecki et al. 1999) Παράγοντας στην μεταγραφή του γονιδίου της ινσουλίνης (βκύτταρο) σταδιακά μειωμένη έκκριση ινσουλίνης υπεργλυκαιμία Σπανιότατη μορφή (2 οικογένειες παγκοσμίως) Επιπλοκές: Άγνωστες Θεραπεία: Ινσουλίνη

46 MODY Χ?? 15-20% (Ευρώπη) & 80% (Ιαπωνία) των ασθενών με κλινικό MODY δεν φέρουν καμία από τις γνωστές μεταλλάξεις (Fajans SS, 2000) Μεμονωμένες βιβλιογραφικές αναφορές για σπάνιες συσχετίσεις MODY με άλλες γονιδιακές μεταλλάξεις (Waeber et al. Nat Genet 2000, Shimomura et al. Diabetes 2000, Bernassola et al. FASEB J 2002, Huopio et al. Lancet 2003, Gloyn et al. NEJM 2004, Vaxillaire et al. Diabetes 2004)

47 Άλλοι ειδικοί τύποι σακχαρώδη διαβήτη

48 Άλλοι ειδικοί τύποι σακχαρώδη διαβήτη

49 Άλλοι ειδικοί τύποι σακχαρώδη διαβήτη

50 Άλλοι ειδικοί τύποι σακχαρώδη διαβήτη