ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ. Μια σύγχρονη πανδημία. Βασιλείου Αικατερίνη-Μαρία Παθολόγος - Διαβητολόγος Επιμελήτρια Α Παθολογικής Κλινικής Γ.Ν.

Transcript

1 ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ Μια σύγχρονη πανδημία Βασιλείου Αικατερίνη-Μαρία Παθολόγος - Διαβητολόγος Επιμελήτρια Α Παθολογικής Κλινικής Γ.Ν.Γιαννιτσών

2 Ο όρος «διαβήτης» χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά από τον Αρεταίο τον Καππαδόκη. Ο χαρακτηρισμός «σακχαρώδης» προστέθηκε αργότερα από τον Cullen, κατά το 18ο αιώνα.

3 Η «πανδημία» του Διαβήτη

4

5 Περίπου 8,3% του πληθυσμού των ΗΠΑ (26 εκ.) έχει διαγνωσμένο ΣΔ (90%+ έχουν ΣΔ τύπου 2) Αδιάγνωστοι: 7 εκ. άτομα Οι 79 εκ. περίπου έχουν «προ-διαβήτη» 21% των ατόμων άνω των 60 έχει ΣΔ 45% των νεοδιαγνωσθέντων περιπτώσεων είναι παιδιά και έφηβοι Περίπου 60 εκατομμύρια άτομα με ΣΔ στην Ευρώπη (δηλ., περίπου 10.3% των ανδρών και 9.6% των γυναικών άνω των 25 ετών)

6

7

8 Σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνητότητας IDF ATLAS 2015, Europe Region

9 Σακχαρώδης Διαβήτης Ορισμός Χρόνιο πολυ-συστηματικό νόσημα, το οποίο σχετίζεται με: παθολογική παραγωγή της ινσουλίνης Διαταραχή στη δράση της ινσουλίνης στα όργανα - στόχους Ή συνδυασμό των ανωτέρω

10 Μεταβολικές Διεργασίες Τρεις μεταβολικές διεργασίες είναι απαραίτητες στη διασφάλιση της παροχής γλυκόζης για την κάλυψη των ενεργειακών αναγκών του οργανισμού. 1) Η γλυκόλυση η διεργασία, κατά την οποία η γλυκόζη αποδομείται προς ύδωρ και CO 2 με ταυτόχρονη απελευθέρωση ενέργειας.

11 Μεταβολικές Διεργασίες 2) Η γλυκογονόλυση η διάσπαση του αποθηκευμένου γλυκογόνου ( από το ήπαρ και τους σκελετικούς μύες). Αυτή ελέγχεται από τη δράση 2 ορμονών: - Την αδρεναλίνη, η οποία διασπά το αποθηκευμένο στους μύες γλυκογόνο και - Τη γλυκαγόνη, η οποία διασπά το γλυκογόνο που είναι αποθηκευμένο στο ήπαρ. Στη συνέχεια, η γλυκόζη απελευθερώνεται απευθείας στην κυκλοφορία και μπορεί να χρησιμοποιηθεί από το νευρικό σύστημα.

12 Μεταβολικές Διεργασίες 3) Η γλυκονεογένεση η σύνθεση γλυκόζης από νέες πηγές. Οι ορμόνες που διεγείρουν τη γλυκονεογένεση είναι: Η γλυκαγόνη Τα γλυκοκορτικοειδή και Οι θυρεοειδικές ορμόνες Η διεργασία αυτή κατά κανόνα λαμβάνει χώρα στο ήπαρ.

13 Ινσουλίνη Η ινσουλίνη εκκρίνεται από τα β- κύτταρα των νησιδίων του Langerhans στο πάγκρεας. Ρυθμίζει τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα ελέγχοντας την παραγωγή και αποθήκευση της γλυκόζης, διατηρώντας τα σε επίπεδα μεταξύ mg/dl. Τα επίπεδά της ρυθμίζονται από τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα ενώ τα υψηλά επίπεδα σακχάρου αποτελούν το ερέθισμα για την έκκρισή της.

14

15 Εκκριση ινσουλίνης Πρώτη φάση έκκρισης ινσουλίνης: κατανάλωση τροφής Πυροδοτεί ταχεία έκκριση ινσουλίνης (αιχμή) από το πάγκρεας Σε 10 min στην πυλαία φλέβα Δεύτερη φάση έκκρισης ινσουλίνης: πάγκρεας Απελευθερώνει ινσουλίνη με βραδύτερο ρυθμό, έως και 4h μετά το γεύμα Εκκρίνεται τόση ινσουλίνη ώστε να καλύψει την προσληφθείσα τροφή

16 Μεταξύ των γευμάτων το πάγκρεας εκκρίνει βασική ποσότητα ινσουλίνης και Το ήπαρ απελευθερώνει μικρές ποσότητες γλυκόζης Η πρόσληψη τροφής οδηγεί σε έκκριση αμυλίνης και ινκρετινών

17 Η αύξηση των επιπέδων ινσουλίνης στο πλάσμα μετά το γεύμα προάγει την αποθήκευση της γλυκόζης υπό μορφή γλυκογόνου στο ήπαρ και τους μύες. Επιπλέον, αναστέλλει την γλυκονεογένεση και επιτείνει την εναπόθεση λίπους στον λιπώδη ιστό και αυξάνει την πρωτεϊνοσύνθεση.

18 Δράση της ινσουλίνης Επιτρέπει τη μεταφορά της γλυκόζης από την κυκλοφορία στο εσωτερικό των κυττάρων μέσω της κυτταροπλασματικής μεμβράνης

19

20 Ταξινόμηση ΣΔ o Σακχαρώδης Διαβήτης Τύπου 1 o Σακχαρώδης Διαβήτης Τύπου 2 o Διαβήτης Κύησης o Άλλες μορφές: LADA MODY (maturity-onset diabetes of youth) Δευτεροπαθής

21 ΣΔ Τύπου 1 Παλαιότερα ήταν γνωστός ως ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης (IDDM) ή νεανικός σακχαρώδης διαβήτης. Εμφανίζεται συνήθως σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες (<30 ετών), αν και η έναρξη της νόσου μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία.

22 Η καταστροφή των παγκρεατικών κυττάρων οφείλεται σε ανοσολογικά, γενετικά και πιθανώς περιβαλλοντικά αίτια. Είναι αποτέλεσμα ανοσολογικής διεργασίας, στην οποία παίρνουν μέρος αντισώματα που στρέφονται ενάντια των β-κυττάρων του παγκρέατος και πρωτεϊνών που συμμετέχουν στη σύνθεση της ινσουλίνης. Η εισβολή μπορεί να διαρκέσει μήνες ή έτη. ΣΔ Τύπου 1

23 ΣΔ Τύπου Ι Αυτοαντισώματα: ICA, IAA, IA2, anti-gad, ΖnT8 Αφορά ποσοστό 5-10% του συνόλου των ατόμων με ΣΔ. Σπάνια (+) οικογενειακό ιστορικό ~10% 30-50% στα μονοωογενή δίδυμα Χαρακτηρίζεται από: Γλυκοζουρία Αποδόμηση λίπους Διαβητική Κετοξέωση (ΔΚ)

24 ΠΑΓΚΟΣΜΙΑ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΣΔ1 Αύξηση νέων περιπτώσεων ΣΔ1 παγκοσμίως: 5% ετησίως στα παιδιά προσχολικής ηλικίας 3% ετησίως στα παιδιά σχολικής / εφηβικής ηλικίας Στην Ελλάδα κάθε χρόνο εκδηλώνονται νέες περιπτώσεις ΣΔ τύπου 1 σε παιδιά 0-14 ετών

25 ΣΔ Τύπου 2 Παλαιότερα ήταν γνωστός ως μη ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης (NIDDM) ή σακχαρώδης διαβήτης των ενηλίκων. Αφορά ποσοστό 90-95% του συνόλου των ατόμων με ΣΔ. Συνήθως ξεκινά ως αντίσταση των ιστών στη δράση της ινσουλίνης («ινσουλινο-αντίσταση»). Καθώς οι ανάγκες του οργανισμού σε ινσουλίνη αυξάνονται, το πάγκρεας προοδευτικά χάνει την ικανότητα παραγωγής ινσουλίνης. Διαγιγνώσκεται όλο και πιο συχνά σε παιδιά και εφήβους.

26 ΣΔ Τύπου 2 Χαρακτηριστικά: Κατά κανόνα απουσιάζει η αποδόμηση λίπους Υπεργλυκαιμικό Υπεροσμωτικό Μη-κετωτικό Σύνδρομο Η άσκηση επιτείνει τη δράση της ινσουλίνης Η απώλεια βάρους αποτελεί ακρογωνιαίο λίθο της θεραπείας

27 Παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση ΣΔ2 Οικογενειακό ιστορικό Εθνικότητα / Φυλή Παχυσαρκία Καθιστική ζωή Ιστορικό IFG ή IGT Υπέρταση PCOS Διαβήτης κύησης

28 Η πορεία προς τον ΣΔ2 Σάκχαρο Πλάσματος Συμπτωματική Παχ/κία IGT* Διαβήτης Υπεργλυκαιμία Σάκχαρο μ.φ. 120 (mg/dl) Σάκχαρο π.φ. Σχετική λειτουργικότητα β-κυττάρων 100 (%) Αντίσταση στην ινσουλίνη Διαβήτης Έτη ΣΔ *IGT = impaired glucose tolerance

29 Κλινικές Εκδηλώσεις Πολυουρία Πολυδιψία Πολυφαγία Τα «3Π» Καταβολή, αιμωδίες άκρων, αργή επούλωση πληγών, υποτροπιάζουσες λοιμώξεις

30 Διπλό το πρόβλημα! Αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης Πρόσληψης γλυκόζης Ανεπάρκεια ινσουλίνης Έκκριση ινσουλίνης Ανεξέλεγκτη λιπόλυση Ηπατική παραγωγή γλυκόζης

31 Η «ζοφερή» οκτάδα Islet b-cell Impaired Insulin Secretion Decreased Incretin Effect Increased Lipolysis Islet a-cell Increased Glucagon Secretion Increased Glucose Reabsorption Increased HGP Neurotransmitter Dysfunction Decreased Glucose Uptake

32 Διαγνωστικά Κριτήρια Κατηγορία FPG (mg/dl) 2h 75gOGTT A1C Φ.Τ. <100 <140 <5.7 Προδιαβήτης Διαβήτης >126** >200 >6.5 Ή ασθενείς με κλασικά συμπτώματα υπεργλυκαιμίας και γλυκόζη πλάσματος >200 ** Σε 2 διαφορετικά στιγμιότυπα Diabetes Care 34:Supplement 1, 2011

33 Διαφορετική αιτιοπαθογένεια Τύπου 1: Τα b-κύτταρα καταστρέφονται μέσω αυτοάνοσης διεργασίας Τύπου 2: Ελαττωμένη παραγωγή ινσουλίνης και ελαττωμένη ινσουλινοευαισθησία

34 ΣΔ1 vs ΣΔ2 Απουσία ινσουλίνης (δεν υπάρχει κλειδί) σημαίνει αδυναμία της γλυκόζης να εισέλθει στο κύτταρο. Η ινσουλίνη (κλειδί) υπάρχει, αλλά αδυνατεί να «ξεκλειδώσει» το κύτταρο (Αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης).

35

36

37 Διαβήτης Κύησης Διαταραχή ανοχής γλυκόζης που διαγιγνώσκεται για πρώτη φορά κατά το 2 ο και 3 ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης (2-18%). Οι πλακουντιακές ορμόνες συμμετέχουν στην ινσουλινοαντίσταση Ο διαβήτης κύησης απαιτεί θεραπεία, με στόχο την αποκατάσταση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα της μητέρας σε φυσιολογικά επίπεδα, ώστε να αποφευχθούν τυχόν επιπλοκές στο κύημα.

38 Διαβήτης Κύησης Υψηλότερος κίνδυνος για καισαρική τομή Σχετίζεται με μεγαλύτερα ποσοστά περιγεννητικού θανάτου και επιπλοκών στο νεογνό Υψηλού κινδύνου: γλυκοζουρία, οικογενειακό ιστορικό ΣΔ, παχυσαρκία, PCOS Οι γυναίκες με μέτριο κίνδυνο ελέγχονται μεταξύ εβδομάδος της κύησης Η διάγνωση τίθεται με OGTT με 75g γλυκόζης και οι φ.τ. είναι < 92 προγευματικά, < 180 σε 1h και <153mg/dl σε 2h

39

40 Διαβήτης Κύησης

41 Διαβήτης Κύησης Μετά την εγκυμοσύνη, 5-10% των γυναικών με διαβήτη κύησης διαπιστώνεται ότι πάσχουν από ΣΔ2. Οι γυναίκες που ανέπτυξαν διαβήτη κύησης έχουν 20-50% πιθανότητα ανάπτυξης διαβήτη μέσα στα επόμενα 5-10 έτη. Μεγαλύτερο κίνδυνος ανάπτυξης ΣΔ2 στη μετέπειτα ζωή αν δεν ελέγχουν το βάρος τους.

42 Άλλες μορφές ΣΔ Άλλες μορφές διαβήτη είναι αποτέλεσμα ειδικών γενετικών διαταραχών (όπως ο MODY), χειρουργικών επεμβάσεων, φαρμάκων, κακής θρέψης, φλεγμονών και άλλων παθήσεων. Αντιστοιχούν σε ποσοστό 1% - 5% του συνόλου των διαγνωσθέων περιστατικών ΣΔ.

43 LADA Ο Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA) είναι μια αυτοάνοση μορφή ΣΔ (τύπου 1), που διαγιγνώσκεται σε άτομα ηλικίας μεγαλύτερης από την συνήθη ηλικία έναρξης του ΣΔ1. Εναλλακτικές ονομασίες του διαβήτη LADA περιλαμβάνουν: Late-onset Autoimmune Diabetes of Adulthood, Slow Onset Type 1 diabetes, και μερικές φορές ΣΔ τύπου 1.5.

44 LADA Συχνά, οι ασθενείς με LADA διαγιγνώσκονται λανθασμένα ως ΣΔ2, με κριτήριο την ηλικία τους κατά τη διάγνωση, είναι όμως λεπτόσωμοι. Ενίοτε η διάγνωση τίθεται επί διαβητικής κετοξέωσης. Συχνά, (+) οικογενειακό ιστορικό για ΣΔ1 ή αυτοάνοσο νόσημα.

45 LADA Diabetes Care 22 (Suppl. 2):B59 B64, 1999

46 LADA Περίπου 80% των ενηλίκων που φαινομενικά διαγιγνώσκονται ως ΣΔ2, αλλά εμφανίζουν (+) GAD αυτο-αντισώματα (i.e. LADA) θα χρειαστούν θεραπεία με ινσουλίνη εντός 6 ετών. Η αναγνώριση των ατόμων που ανήκουν σε αυτή την ομάδα υψηλής πιθανότητας γρήγορης μετάβασης σε ινσουλινο-εξάρτηση παρέχει το πλεονέκτημα της αναγνώρισης των θεραπευτικών αναγκών του ασθενούς και της έγκαιρης έναρξης θεραπείας με ινσουλίνη.

47 MODY MODY Maturity Onset Diabetes of the Young Πρόκειται για αυτοσωματική επικρατούσα γενετική διαταραχή: Μεταλλάξεις σε οποιονδήποτε από τους πολλούς μεταγραφικούς παράγοντες ή στο ένζυμο γλυκοκινάση έχουν ως αποτέλεσμα την ανεπαρκή απελευθέρωση ινσουλίνης από τα β- κύτταρα, προκαλώντας MODY. Οι διάφοροι υπο-τύποι του MODY αναγνωρίζονται βάσει του μεταλλαγμένου γονιδίου. Παλαιότερα, η διάγνωση του MODY βασιζόταν στην παρουσία μη-κετωτικής υπεργλυκαιμίας σε εφήβους ή νεαρούς ενήλικες σε συνδυασμό με θετικό οικογενειακό ιστορικό για ΣΔ. Πλέον, οι γενετικές δοκιμασίες έχουν αποδείξει ότι ο MODY μπορεί να εκδηλωθεί σε οποιαδήποτε ηλικία και ότι δεν ανευρίσκεται πάντοτε θετικό οικογενειακό ιστορικό για ΣΔ.

48 MODY Στην κατηγορία MODY, οι διάφοροι υποτύποι διακρίνονται βασικά σε 2 κύριες κατηγορίες: στον MODY που οφείλεται σε διαταραχές της γλυκοκινάσης και στον MODY που προκαλείται από μεταλλάξεις σε μεταγραφικούς παράγοντες. Οι κατηγορίες αυτές διαφέρουν ως προς τον φαινότυπο αλλά και ως προς τα αποτελέσματα της OGTT. O MODY που οφείλεται σε διαταραχές της γλυκοκινάσης δεν χρειάζεται θεραπεία, ενώ ο MODY που προκαλείται από μεταλλάξειες σε μεταγραφικούς παράγοντες (π.χ. Hepatocyte nuclear factor -1alpha) απαντά σε θεραπεία με χαμηλές δόσεις σουλφονυλουρίας και ο PNDM (που προκαλείται από μετάλλαξη στο Kir6.2) χρειάζεται υψηλές δόσεις σουλφονυλουρίας.

49 MODY

50 Μεγαλακρία Σ. Cushing Θυρεοτοξίκωση Φαιοχρωμοκύττωμα Χρόνια παγκρεατίτιδα Παθήσεις εξωκρινούς μοίρας παγκρέατος (π.χ. κυστική ίνωση) Νεοπλάσματα Δευτεροπαθής ΣΔ

51 Δευτεροπαθής ΣΔ o o o o o o o o Φάρμακα: Αντιψυχωσικά: Τροποποιούν τα χαρακτηριστικά σύνδεσης των υποδοχέων, αυξάνοντας την αντίσταση στην ινσουλίνη. B-blockers: Αναστέλλουν την έκκριση ινσουλίνης. Αναστολείς διαύλων ασβεστίου: Αναστέλλουν την έκκριση ινσουλίνης παρεμβαίνοντας στην απελευθέρωση Ca στο κυτταρόπλασμα. Κορτικοστεροειδή: Προκαλούν περιφερική ινσουλινοαντίσταση και γλυκονεογένεση. Φθοριοκινολόνες: Αναστέλλουν την έκκριση ινσουλίνης μπλοκάροντας τους ευαίσθητους στο ATP διαύλους Κ+. Φαινοθιαζίνες: Αναστέλλουν την έκκριση ινσουλίνης. Αναστολείς πρωτεασών: Αναστέλλουν την μετατροπή της προινσουλίνης σε ινσουλίνη. Θειαζιδικά διουρητικά: Αναστέλλουν την έκκριση ινσουλίνης μέσω της υποκαλιαιμίας που προκαλούν. Επιπλέον, αυξάνουν την αντίσταση στην ινσουλίνη λόγω αύξησης της κινητοποίησης των ΕΛΟ.

52 Προδιαβήτης: Διαταραχή ανοχής γλυκόζης και διαταραχή γλυκόζης νηστείας Ο όρος «Προδιαβήτης» αναφέρεται σε μια κατηγορία ατόμων με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης ΣΔ. Τα άτομα αυτά έχουν διαταραχή γλυκόζης νηστείας (IFG) ή διαταραχή ανοχής γλυκόζης (IGT). Μερικοί μπορεί να εμφανίζουν και τις δύο διαταραχές ταυτόχρονα. Διαταραχή γλυκόζης νηστείας (IFG): τα επίπεδα γλυκόζης νηστείας είναι αυξημένα ( mg/dl) μετά από ολονύκτια νηστεία. Διαταραχή ανοχής γλυκόζης (IGT): τα επίπεδα γλυκόζης είναι αυξημένα ( mg/dl μετά από 2h OGTT).

53 Προδιαβήτης: Διαταραχή ανοχής γλυκόζης και διαταραχή γλυκόζης νηστείας Η μετάβαση από τον προδιαβήτη στον σακχαρώδη διαβήτη ΔΕΝ είναι αναπόφευκτη. Η απώλεια βάρους και η αύξηση της σωματικής δραστηριότητας στα άτομα με προδιαβήτη μπορούν να καθυστερήσουν ή και να αναστείλουν την εμφάνιση διαβήτη, επαναφέροντας τα επίπεδα της γλυκόζης στο αίμα στα φυσιολογικά όρια. Τα άτομα με προδιαβήτη έχουν ήδη αυξημένο κίνδυνο για άλλες επιπλοκές, όπως στεφανιαία νόσο και αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια.

54

55 Διαχείριση Δίαιτα Άσκηση Παρακολούθηση Φάρμακα Εκπαίδευση

56 Εκπαιδεύοντας τον ασθενή Η εκπαίδευση είναι κριτικής σημασίας Απλές γνώσεις παθοφυσιολογίας Θεραπευτικά μέσα Αναγνώριση, αντιμετώπιση και πρόληψη των οξέων επιπλοκών Πότε να επικοινωνήσει με τον γιατρό του Φροντίδα ποδιών και ματιών, κανόνες υγιεινής, διαχείριση παραγόντων κινδύνου

57

58 Ο δρόμος για την καλή ρύθμιση είναι μακρύς! Γιατρός και ασθενής μαζί, πλαισιωμένοι από την υποστηρικτική ομάδα του ιατρείου, διαμορφώνουν τη θεραπεία με τρόπο ώστε να επιτυγχάνονται οι θεραπευτικοί στόχοι, ελαχιστοποιώντας έτσι τους κινδύνους για τον ασθενή, χωρίς όμως να επηρεάζεται η ποιότητα ζωής του.

59

60 Ερωτήσεις - Συζήτηση

61