Σακχαρώδης Διαβήτη κύησης. Ελένη Αναστασίου Διευθύντρια Ενδοκρινολογικού Τμήματος- Διαβητολογικού Κέντρου ΓΝΑ Αλεξάνδρα

Transcript

1 Σακχαρώδης Διαβήτη κύησης Ελένη Αναστασίου Διευθύντρια Ενδοκρινολογικού Τμήματος- Διαβητολογικού Κέντρου ΓΝΑ Αλεξάνδρα

2 ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΣΥΓΚΡΟΥΣΗ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ ΜΕ ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΤΗΣ ΟΜΙΛΙΑΣ ΜΟΥ

3 ΟΡΙΣΜΟΣ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΚΥΗΣΗΣ ( ADA, ΕΔΕ 2011) Διαταραχή του μεταβολισμού της γλυκόζης με αναγνώριση στην παρούσα εγκυμοσύνη. Εξαιρείται από τον ορισμό ΣΔ2 που διαγνώστηκε στην αρχή της κύησης.

4 Συστάσεις για την αναζήτηση προϋπάρχοντα ΣΔ στην κύηση ( ADA, ΕΔΕ 2011) Όλες οι έγκυες με παράγοντες κινδύνου, στην πρώτη επίσκεψη στον γυναικολόγο, πρέπει να διερευνώνται για πιθανή ύπαρξη ΣΔ2 Χρησιμοποίηση των κριτηρίων διάγνωσης ΣΔ2, που ισχύουν εκτός κύησης

5 Συστάσεις για την αναζήτηση προϋπάρχοντα ΣΔ στην κύηση ( ADA, ΕΔΕ 2011) Η παρουσία έκδηλου ΣΔ συνδυάζεται: - αυξημένο κίνδυνο συγγενών ανωμαλιών των νεογνών -πιθανή παρουσία διαβητικών επιπλοκών Άμεση θεραπευτική αντιμετώπιση σαν προϋπάρχοντα ΣΔ

6 Νέα κριτήρια διάγνωσης του ΣΔΚ (ADA-IADPSG, ΕΔΕ 2011, ΠΟΥ 2013) Χορήγηση 75-g γλυκόζης Γλυκόζη Νηστείας Γλυκόζη 1 ώρας Γλυκόζη 2 ώρες Όρια Γλυκόζης mg/dl mmol/l Για θετική διάγνωση ΜΙΑ ή περισσότερες τιμές πρέπει να είναι ίσες ή μεγαλύτερες από τα ανωτέρω όρια

7 Μετρητές γλυκόζης Οι μετρήσεις της γλυκόζης διενεργούνται σε φλεβικό πλάσμα Χρήση ενζυματικής μεθόδου υψηλής ακρίβειας Οι μετρητές γλυκόζης δεν χρησιμοποιούνται για την διάγνωση του ΣΔΚ

8 Μελέτη ΗΑΡΟ (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) Metzger B, N Engl J Med 2008 Σκοπός: Η πιθανή συσχέτιση ήπιων μορφών διαταραχής της γλυκόζη στη κύηση με αυξημένο περιγεννητικό κίνδυνο έγκυες γυναίκες, από 15 κέντρα, σε 9 χώρες. Υποβλήθηκαν μεταξύ εβδ. σε OGTT-75γ. Κριτήρια αποκλεισμού: Σ. νηστείας>105 ή Σ 2ώρου>200mg/dl

9 HAPO:συμπεράσματα Η συσχέτιση των επιπέδων γλυκόζης με το δυσμενές περιγεννητικό αποτέλεσμα είναι συνεχής και γραμμική. Καμία μέτρηση γλυκόζης δεν φαίνεται ότι υπερέχει ως προς τη συσχέτιση με τις μελετηθείσες παραμέτρους. Τα νέα κριτήρια διάγνωσης του ΣΔΚ θα προκύψουν μέσα από διαδικασία συναίνεσης Metzger B. N Engl J Med 2008

10 Πως προέκυψαν τα νέα κριτήρια του ΣΔΚ Τα νέα όρια διάγνωσης υπολογίστηκαν με βάση σχετικό κίνδυνο 1.75 από την μέση τιμή των αντίστοιχων τιμών γλυκόζης (ΓΠΝ=81, ΓΠ-1Ω=133,ΓΠ-2Ω=112 mg/dl) για την εμφάνιση: βάρος νεογνού >90 η ΕΘ c-πεπτίδιο ομφαλίου λώρου>90 η ΕΘ σωματικό λίπος νεογνού>90 η ΕΘ εμφάνιση προεκλαμψίας δυστοκία ώμων ή/και τραυματισμός νεογνού Diabetes Care, 2010

11 HAPO: Συσχέτιση της A1C με το περιγεννητικό αποτέλεσμα Lowe LP, Diabetes Care, 2012 Η A1C δεν αποτελεί ευαίσθητο δείκτη για την ανίχνευση δυσμενών νεογνικών επιπλοκών και δεν μπορεί να αντικαταστήσει την OGTT σαν μέσο διάγνωσης του ΣΔΚ

12 Συστάσεις για την διάγνωση της υπεργλυκαιμίας στην κύηση (ADA, ΕΔΕ 2011) Αρχική επίσκεψη εγκύου Μέτρηση ΓΠΝ, HbA1c ή τυχαίου δείγματος γλυκόζης σε όλες τις έγκυες Αν έκδηλος διαβήτης αντιμετώπιση ως προϋπάρχοντα ΣΔ Αν ΓΠΝ 92mg/dl, αλλά <126 mg/dl αντιμετώπιση ως ΣΔΚ Αν ΓΠΝ < 92mg/dl 75g OGTT στις 24-28εβδ

13 Συστάσεις για την διάγνωση της υπεργλυκαιμίαςστην κύηση (ADA, ΕΔΕ 2011) εβδομάδες * Σε όλες τις έγκυες, που δεν έχει διαπιστωθεί ΣΔ ή ΣΔΚ στην αρχή της κύησης 75g OGTT Αν ΓΠΝ > 125 mg/dl έκδηλος ΣΔ Αν μία ή περισσότερες τιμές στην OGTT>αναφερθέντα όρια ΣΔΚ Αν όλες οι τιμές στην OGTT<αναφερθέντα όρια Φυσιολογικές *Ανεπαρκή στοιχεία αν η OGTT πρέπει να γίνεται νωρίτερα

14 HAPO: Διαφορές στην συχνότητα εμφάνισης του ΣΔΚ στα διάφορα Κέντρα Sacks DA, Diabetes Care, 2012 Διαφορές στην συχνότητα και στην σχετική διαγνωστική σημασία των τιμών γλυκόζης νηστείας, 1h και 2h

15 EASD GDM women The percentages of GDM-diagnosed women by each glucose measurement in the OGTT were as follows: FPG threshold irrespectively of 1-h and 2-h PG value = 56% 1-h PG threshold irrespectively of 2-h PG value and FPG<threshold = 34% 2-h PG only threshold, with FPG and 1-h PG values <threshold = 10%

16 Γλυκόζη Στόχος γλυκαιμικού ελέγχου κατά την κύηση mg/dl Νηστεία (90)* 1ω μετά γεύμα (125) 2ω μετά γεύμα (115) Μέσες τιμές (*) Σε παρένθεση αναγράφονται αυστηρότερες τιμές για τον περαιτέρω περιορισμό της μακροσωμίας HbA1c %

17 Επίπεδα γλυκόζης σε φυσιολογική κύηση (ανασκόπηση) Οι παρόντες θεραπευτικοί στόχοι πρέπει να αλλάξουν? Hernandez TL. Diabetes Care, 2011

18 Γιατί να διαγιγνώσκουμε και να θεραπεύουμε τον ΣΔΚ?

19

20 Η αναγκαιότητα της θεραπευτικής παρέμβασης στον ήπιο ΣΔΚ Landon M B et al N Engl J Med 2009 Προοπτική τυχαιοποιημένη πολυκεντρική μελέτη Διάγνωση ΣΔΚ βάσει κριτηρίων ADA C.C, αλλά γλυκόζη νηστείας <95mg/dl 958 έγκυες, 24-31η εβδ. κύησης, τυχαιοποιήθηκαν σε δύο ομάδες Ομάδα παρέμβασης: καθημερινός αυτοέλεγχος, δίαιτα, ινσουλίνη. Ομάδα παρατήρησης: μη γνωστή διάγνωση ΣΔΚ, συνήθης μαιευτική παρακολούθηση.

21 Η αναγκαιότητα της θεραπευτικής παρέμβασης στον ήπιο ΣΔΚ : Αποτελέσματα Landon M B et al N Engl J Med 2009 Μεταβλητές Ο. Παρέμβασης Ο. Ελέγχου Ρ N=485 N=473 Βάρος νεογνού(g) 3302 ± ± 589 <0.001 Βάρος νεογνού>4000g (%) <0.001 Βάρος νεογνού>90 η ΕΘ (%) <0.001 Βάρος νεογνού<10 η ΕΘ (%) NS Λιπώδης μάζα νεογνού (g) 427 ± ± Καισαρική Τομή (%) Δυστοκία ώμων (%) Προεκλαμψία και υπέρταση (%) Αύξηση ΣΒ στην κύηση (kg) 2.8 ± ± 3.3 <0.001

22 Θεραπευτική αντιμετώπιση γυναικών με ΣΕ ΟΛΕΣ: ΣΔΚ Διαιτητική θεραπευτική παρέμβαση Ελαφρά άσκηση (10 βάδισμα μετά τα γεύματα) Όταν δεν επιτυγχάνονται οι στόχοι: ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Χορήγηση ινσουλίνης

23 Διαιτητική Θεραπευτική Παρέμβαση Λήψη μικρών και συχνών γευμάτων Αποφυγή ευαπορρόφητων υδατανθράκων Σύνθεση διαιτολογίου: υδατάνθρακες 35-45% πρωτεΐνες 20-25% λίπος 30-40%

24 Συνιστώμενη αύξηση ΣΒ στην κύηση ανάλογα με τον ΔΜΣ (ΙΟΜ 2009) ΔΜΣ πριν την κύηση Συνιστώμενη συνολική αύξηση ΣΒ στην κύηση (Kg) Συνιστώμενη εβδομαδιαία αύξηση ΣΒ 2ου and 3ου τριμ. (Kg/εβδ) Μειωμένου ΣΒ < ( ) Φυσιολογικού ΣΒ ( ) Υπέρβαρες ( ) Παχύσαρκες ( )

25 Συσχέτιση αύξησης ΣΒ στην κύηση πέρα από τις προτεινόμενες οδηγίες της ΙΟΜ με δυσμενή αποτελέσματα Egan A JCEM,2014

26 Ακρογωνιαίοι λίθοι για τη σωστή παρακολούθηση εγκύων με ΣΔΚ: Αυτοέλεγχος γλυκόζης: -μετρήσεις νηστείας ΚΑΙ - 1 ώρα μετά τα γεύματα /ημ U/S εμβρύου - αρχικά (με τη διάγνωση του ΣΔΚ) - κάθε 4 εβδ. (εξατομίκευση) Metzger B.E., D.Care Suppl 2,2007 ΙDF Global Guideline,2009

27 Υπερηχογράφημα εμβρυϊκής μακροσωμίας

28 Επίπτωση μακροσωμικών και λιποβαρών νεογνών ανάλογα με τα επίπεδα μητρικής γλυκόζης % LGA % SGA 5 0 < >123 Ο. Langer 1996

29 Μελέτη HAPO: Συσχέτιση του ΣΔΚ και της παχυσαρκίας με το περιγεννητικό αποτέλεσμα Catalano P Diabetes Care, 2012 Σχετικός κίνδυνος ΣΒ νεογνού >90 η ΕΘ ανάλογα με τον συνδυασμό επιπέδων γλυκόζης και ΔΜΣ

30 Έναρξη ινσουλινοθεραπείας Κριτήρια που συνεκτιμούνται : γλυκόζη πλάσματος νηστείας >95 mg/dl γλυκόζη πλάσματος 1 ώρα μετά το γεύμα >130 mg/dl υπερηχογραφικά ευρήματα μακροσωμίας του εμβρύου (σχέση FAC:HC) ADA, Pregnancy Complicated by Diabetes, 2009

31 Ινσουλινοθεραπεία Χρήση ενδιάμεσης ή/και ταχείας ινσουλίνης με γνώμονα τις τιμές γλυκόζης στον αυτοέλεγχο Αναπροσαρμογή δόσεων ινσουλίνης ανάλογα με την ηλικία κύησης. Η χρήση προκαθορισμένων μιγμάτων δεν παρέχει την απαραίτητη ευελιξία για την επίτευξη ευγλυκαιμίας στην κύηση

32 Υπερταχέα ανάλογα στην κύηση Lisrpo και Aspart: Ασφαλής και ευέλικτη θεραπευτική επιλογή, που εξασφαλίζει παρόμοια ή καλύτερα αποτελέσματα ως προς τον μεταβολικό έλεγχο και τα ποσοστά των υπογλυκαιμικών επεισοδίων Γλουλισίνη: δεν υπάρχουν στοιχεία ΑDA, DPSG, IDF

33 Ινσουλίνη detemir σε ΣΔ1 και κύηση Παρουσίαση των αποτελεσμάτων: DIP 2011 ADA 2012 Τυχαιοποιημένη προοπτική μελέτη χορήγησης detemir ή NPH (και aspart) Συγκρίσιμος γλυκαιμικός έλεγχος (HbA1c, ποσοστά υπογλυκαιμιών) της ινσουλίνης detemir με την NPH στην διάρκεια της κύησης Σημαντικά χαμηλότερη γλυκόζη νηστείας Παρόμοιο περιγεννητικό αποτέλεσμα Έγκριση από ADA, ΕΜΕΑ για τη χρήση της στην κύηση 2012

34 Χρήση γλαργίνης στην κύηση Μετα-ανάλυση αναδρομικών μελετών παρατήρησης 8 μελέτες Pollex E. The Annals of Pharmacotherapy N=702 έγκυες με προϋπάρχοντα ΣΔ ή ΣΔΚ Χορηγήθηκε γλαργίνη ή NPH Δεν παρατηρήθηκε διαφορά στο περιγεννητικό αποτέλεσμα

35 Χρήση γλαργίνης στην κύηση Μετα-ανάλυση αναδρομικών μελετών παρατήρησης Pollex E. The Annals of Pharmacotherapy. 2011

36 Α/Δ δισκία και ΣΔΚ Γενικά δεν συνιστώνται - Προβληματισμοί σχετιζόμενοι με την δίοδο τους από τον πλακούντα - Προβληματισμοί σχετιζόμενοι με την αποτελεσματικότητα τους ως προς την γλυκαιμική ρύθμιση Consensus Statement, ADA 2008

37 SU: Glibenclamide/glyburide Κατηγορία C (ο κίνδυνος δεν μπορεί να αποκλειστεί) Διέρχεται ελάχιστα από τον πλακούντα ΑΛΛΑ επόμενα στοιχεία έδειξαν 70% συγκέντρωσης της Glyb. στον ομφάλιο λώρο σε σύγκριση με το μητρικό πλάσμα (Hebert MF, Clin Pharamcol Ther 2009)

38 Μετα-ανάλυση: Γλιβενκλαμίδη έναντι ινσουλίνης για τη θεραπεία του ΣΔΚ Balsells M.BMJ 2015 Αύξηση ΣΒ νεογνού (109g) Υπερδιπλάσιος κίνδυνος μακροσωμίας RR=2.62 ( ) Διπλάσιος κίνδυνος νεογνικής υπογλυκαιμίας RR=2.04 ( ) Πιθανή εξήγηση: δίοδος γλιβ από τον πλακούντα Η γλιβ. δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για την θεραπεία του ΣΔΚ

39 Μετφορμίνη Κατηγορία B (δεν υπάρχουν ενδείξεις τερατογένεσης ) Διέρχεται τον πλακούντα RCT-μελέτη MIG σε ΣΔΚ : μετφορμίνη vs ινσουλίνης Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές ως προς τις μητρικές και νεογνικές επιπλοκές ΑΛΛΑ, 46.3% χρειάστηκαν συμπληρωματική ινσουλίνη Rowan JA, N Engl J Med 2008

40 Χορήγηση μετφορμίνης στον ΣΔΚ: Παρακολούθηση των απογόνων (ΜΙG TOFU) Rowan JA, Diabetes Care 2011 Μελετήθηκαν τα σωματομετρικά χαρακτηριστικά των παιδιών ηλικίας 2 ετών, μητέρων που παρουσίασαν ΣΔΚ και είχαν λάβει αγωγή με μετφορμίνη ή/και ινσουλίνη Η ομάδα των παιδιών που εκτέθηκε στην Met. εμφάνισε σημαντικά υψηλότερους δείκτες υποδόριου λίπους (δερματικές πτυχές δικεφάλου και υποπλάτιου), έναντι της ομάδας που έλαβε μόνο ινσουλίνη. Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές ως προς το ολικό ή το σπλαχνικό σωματικό λίπος (μέθοδοι DEXA, bioimpedance) Μακροχρόνιες μελέτες θα δείξουν πιθανή θετική, ουδέτερη ή αρνητική επίδραση της Met. στους απογόνους

41 Μετα-ανάλυση: μετφορμίνης έναντι ινσουλίνης για τη θεραπεία του ΣΔΚ Balsells M.BMJ 2015 Μειωμένη αύξηση ΣΒ εγκύου (-1.14kg) Μειωμένη εμφάνιση υπέρτασης της κύησης RR=0.53 ( ) Αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης πρόωρου τοκετού RR=1.50 ( )

42 Μετα-ανάλυση: μετφορμίνη έναντι γλιβενκλαμίδης για τη θεραπεία του ΣΔΚ Balsells M.BMJ 2015 Μειωμένη αύξηση ΣΒ εγκύου (-2.06kg) Μείωση ΣΒ νεογνού (-209g) Μειωμένος κίνδυνος μακροσωμίας RR=0.33 ( )

43 Συστάσεις σε γυναίκες με ΣΔΚ NICE: η μετφορμίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν εναλλακτική λύση ή σε συνδυασμό με την ινσουλίνη, όταν τα πιθανά οφέλη από την βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου υπερισχύουν την πιθανότητα βλαπτικής επίδρασης, αφού έχει προηγηθεί η ενημέρωση και η συγκατάθεση της ασθενούς NICE, BMJ 2008

44 Τρόπος και χρόνος τοκετού γυναικών με ΣΔΚ Η παρουσία ΣΔΚ δεν αποτελεί από μόνη της ένδειξη για καισαρική τομή Ο κίνδυνος ενδομητρίου εμβρυϊκού θανάτου δεν είναι μεγαλύτερος σε γυναίκες που υποβάλλονται σε εντατική θεραπεία από ό,τι στο γενικό πληθυσμό

45 ΣΔΚ και τοκετός Οι γυναίκες υπό ινσουλίνη συνήθως δεν χρειάζονται ινσουλίνη κατά τη διάρκεια του τοκετού και, βέβαια, η ινσουλίνη διακόπτεται μετά τον τοκετό

46 Συσχέτιση μητρικού θηλασμού και γλυκαιμικού status γυναικών με ιστορικό ΣΔΚ, 6-9εβδ post partum Gunderson EP, Diabetes Care, 2012 Οι γυναίκες που θήλασαν είχαν σημαντικά μικρότερα ποσοστά προ-διαβήτη και διαβήτη και χαμηλότερα επίπεδα γλυκόζης και ινσουλίνης έναντι όσων δεν θήλασαν

47 Συστάσεις στις γυναίκες με ιστορικό ΣΔΚ: Διερεύνηση μεταβολικής διαταραχής με OGTT (75g) 6-12 εβδομάδες μετά τοκετό Ενημέρωση για αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΣΔ2 Οδηγίες για δίαιτα και άσκηση Ετήσια μέτρηση γλυκόζης, λιπιδίων και ΑΠ Προγραμματισμός επόμενων κυήσεων

48 Κατευθυντήριες οδηγίες ADA 2015 Γυναίκες με ιστορικό ΣΔΚ, που εμφανίζουν προδιαβήτη, πρέπει να λάβουν διαιτητικές οδηγίες ή/και μετφορμίνη για την πρόληψη του ΣΔ2 (Α)

49 Απώτερες επιπτώσεις στους απογόνους γυναικών με ΣΔ κατά την κύηση Στην εφηβεία, αυξημένος κίνδυνος: Παχυσαρκία Διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη Αυξημένη μέση τιμή ΑΠ

50 Ευχαριστώ για την προσοχή σας

51 ADA 2014: Αποδοχή πολλαπλών κριτηρίων για την διάγνωση του ΣΔΚ

52 Χρησιμοποίηση της «two- step» προσέγγισης για την διάγνωση ΣΔΚ (NIH) Μόνο 36% των εγκύων προσέρχονται για την OGTT. Sievenpiper JL Diabetes Res Clin Pract, % των περιπτώσεων δεν διαγιγνώσκονται με την«two- step» προσέγγιση Van Leeuwen M, BJOG,2012 Καθυστέρηση στη διάγνωση του ΣΔΚ Simmons D and Moses R, Diabetes Care,2013

53 Προϋπόθεση δύο παθολογικών τιμών στην OGTT για την διάγνωση ΣΔΚ (NIH) Η ύπαρξη μιας παθολογικής τιμής στην OGTT αυξάνει τον κίνδυνο: -Υπερτασικών διαταραχών -Μακροσωμίας του εμβρύου McIntyre HD, Diabetes Care,2013

54 Δείκτης Ινσουλινοευαισθησίας (ISI Matsuda) στις μελετηθείσες ομάδες (n=7618) 6 p< % 4-42% 2 N=3813 N=1290 N=2515 Φ ΜΥ ΣΔΚ E. Anastasiou, Diabetes Res Clin Pract 2010

55 Δείκτης έκκρισης ινσουλίνης (HOMA-B) στις μελετηθείσες ομάδες (n=7618) 400 p< % % N=3813 N=1290 N= Φ ΜΥ ΣΔΚ E. Anastasiou, Diabetes Res Clin Pract 2010

56 NIH: η υιοθέτηση των νέων IADPGS κριτηρίων αυξάνει (Χ 2-3) την επίπτωση του ΣΔΚ ΑΛΛΑ Η NXANES ( ) έδειξε ότι γυναίκες ηλικίας ετών παρουσίασαν: - 4.5% ΣΔ2 (1.7% αδιάγνωστο) % Προ-διαβήτη ΑΡΑ Τα IADPSG κριτήρια συμβάλλουν όχι μόνο στη μείωση της εμβρυοπάθειας, αλλά και στον εντοπισμό των γυναικών με διαταραχή του μεταβολισμού της γλυκόζης

57 Χρησιμοποίηση των κλινικών παραγόντων κινδύνου (ΠΚ) για την ανίχνευση του ΣΔΚ Επίπτωση ΣΔΚ σε έγκυες χωρίς ΠΚ= % Avalos GE, Diabetes Care, % των εγκύων με ΣΔΚ δεν είχαν ΠΚ Chevalier N, Diabetes Metab,2011 Το περιγεννητικό αποτέλεσμα δεν επηρεάζεται από την παρουσία ή μη παραγόντων κινδύνου Weeks JW, Am J.Obstet Gynecol, 1994