Αποτρεπτικοί για χειρουργική επέμβαση παράγοντες σε ασθενείς με κακοήθη απόφραξη χοληφόρων σε κλινικές γενικής χειρουργικής στην Ελλάδα

Transcript

1 70 Ελληνικές Σελίδες Ιατρικής Πρωτότυπη Ερευνητική Μελέτη Αποτρεπτικοί για χειρουργική επέμβαση παράγοντες σε ασθενείς με κακοήθη απόφραξη χοληφόρων σε κλινικές γενικής χειρουργικής στην Ελλάδα Eιρήνη Χριστοδούλου Αναδρομική Διανοσοκομειακή Μελέτη ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή Σκοπός εργασίας Η απόφαση για εγχειρητική προσέγγιση σε περιπτώσεις κακοήθους απόφραξης των χοληφόρων δεν έχει μελετηθεί σε περιβάλλον δευτεροβάθμιου ελληνικού νοσοκομείου. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι να αξιολογήσει την ποσοστά θνητότητας και τους προγνωστικούς παράγοντες σε ασθενείς και Νοσοκομεία αυτής της κατηγορίας. Ασθενείς-Μέθοδοι Οι ασθενείς προέρχονται από δύο ελληνικά δευτεροβάθμια Νοσοκομεία. Πρόκειται για 53 ασθενείς με ηλικία ετών (μέση ηλικία 64,5 έτη), οι οποίοι χειρουργήθηκαν με παρηγορική επέμβαση (43), απλή λαπαροτομία (5), ή ριζική επέμβαση (5). Αξιολογήθηκαν 24 κλινικοί, εργαστηριακοί, σχετιζόμενοι με την εγχείρηση και με την παθοφυσιολογία της πρωτοπαθούς νόσου, και η πρόγνωση των ασθενών σε σχέση με την αντιμετώπιση. Η στατιστική σημαντικότητα του κάθε παράγοντα ξεχωριστά ελέγχθηκε με το τεστ χ 2. Αποτελέσματα Μετεγχειρητικά διαπιστώθηκε ότι η κακοήθης απόφραξη των χοληφόρων ήταν απότοκος καρκίνου χοληδόχου κύστης (3 ασθενείς), χολαγγειοκαρκινώματος (9 ασθενείς), περιληκυθικού καρκίνου (36 περιπτώσεις), και μεταστατικής νόσου του ήπατος (5 περιπτώσεις). Η μετεγχειρητική θνητότητα ήταν συνολικά 35,8% (19 ασθενείς). Από τους ασθενείς που υπεβλήθησαν σε απλή ερευνητική λαπαροτομία καταγράφηκε ένας θάνατος από καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια (1/5) στους ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν ριζικά συνέβησαν 3 θάνατοι (3/5) και στους ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν παρηγορικά συνέβησαν 15 θάνατοι (15/43). Οι παράγοντες που θεωρήθηκαν αυξημένης σημασίας για τη μετεγχειρητική θνητότητα ήταν η προεγχειρητική χολαγγειίτιδα, η απώλεια βάρους και οι περιεγχειρητικές μεταγγίσεις (p< 0.001). Συμπεράσματα Οι ασθενείς που παρουσιάζουν τους ανωτέρω αναφερόμενους απαγορευτικούς παράγοντες,δεν πρέπει να χειρουργούνται σε δευτεροβάθμια Νοσοκομεία, αλλά πρέπει να διακομίζονται άμεσα σε Νοσοκομεία με τμήμα χειρουργικής ογκολογίας και διαθεσιμότητα εντατικής μονάδας. Λέξεις-κλειδιά: κακοήθης απόφραξη χοληφόρων, αντένδειξη εγχείρησης, προγνωστικός παράγοντας, χολαγγειίτιδα, απώλεια βάρους, περιεγχειρητικές μεταγγίσεις Στοιχεία αλληλογραφίας με τη συγγραφέα: Ειρήνη Χριστοδούλου Χαιρωνείας 8, Συκιές, 56625, Θεσσαλονίκη irene-christodoulou@hotmail.com Εισαγωγή Η απόφαση για την εγχειρητική αντιμετώπιση ασθενούς με κακοήθη απόφραξη χοληφόρων είναι συχνά δύσκολη για το χειρουργό και προϋποθέτει πολύ καλό προεγχειρητικό έλεγχο του ασθενούς. Η έλλειψη τεταρτοβάθμιων κέντρων χειρουργικής αριστείας στην Ελλάδα (Centers of Surgical Excellence) δημιουργεί ποικιλότροπες συνθήκες διαχείρισης περιστατικών που δεν έχουν πολλά περιθώρια θεραπείας. Έτσι η μετεγχειρητική θνητότητα που προκύπτει σε τέτοια περιστατικά μπορεί να οφείλεται σε λανθασμένη λήψη αποφάσεων για τη νοσηλεία ενός ασθενούς που έχει ανάγκες μεγαλύτερες από τις δυνατότητες που παρέχει το συγκεκριμένο Νοσοκομείο. Αλλά είναι πολύ πιθανό και ο ίδιος ο ασθενής να ζητήσει από το θεράποντα ιατρό του να νοσηλευτεί στο δευτεροβάθμιο Νοσοκομείο της περιοχής του, επειδή για οικονομικούς λόγους δεν μπορεί να μετακινηθεί σε ένα μεγάλο Νοσοκομείο με TIJM - GR 2008; Vol I: Τεύχος Μάϊος - Αύγουστος

2 Κακοήθης απόφραξη χοληφορών σε δευτεροβάθμιο νοσοκομείο 71 μεγαλύτερες δυνατότητες. Εξάλλου, η ύπαρξη Εντατικής Μονάδας σε ένα Νοσοκομείο και οι δυνατότητες αυτής, πολλές φορές οριοθετούν τις δραστηριότητες που επιτρέπεται να αναπτύξει η Χειρουργική Κλινική, με τρόπο απαγορευτικό για τις μεγάλες επεμβάσεις ή ακόμα και για μικρότερες επεμβάσεις σε ασθενείς μεγάλης επικινδυνότητας. Τα αίτια της κακοήθους απόφραξης των χοληφόρων περιλαμβάνουν τον καρκίνο του παγκρέατος και άλλα περιληκυθικά νεοπλάσματα, τα χολαγγειοκαρκινώματα, τον καρκίνο της χοληδόχου κύστης και τη μεταστατική νόσο των λεμφαδένων κοντά στις πύλες του ήπατος. Παρά την πρόοδο στις εγχειρητικές τεχνικές και την πρόοδο της εντατικολογίας δεν έχει ξεπεραστεί το πρόβλημα της υψηλής εγχειρητικής θνητότητας στους ασθενείς με κακοήθη αποφρακτικό ίκτερο. Τα ποσοστά της εγχειρητικής θνητότητας κυμαίνονται από 6,5-55% σε διάφορες σειρές, στη διεθνή βιβλιογραφία. 1,2 Υπάρχουν πολλές μελέτες που έχουν επιχειρήσει να καθορίσουν τους παράγοντες κινδύνου σε περιπτώσεις κακοήθους απόφραξης των χοληφόρων. Κοινός συντελεστής μεταξύ τους είναι η ύπαρξη καρκίνου. Η ακριβής περιγραφή των παραγόντων κινδύνου μπορεί να συντομεύσει την προεγχειρητική ετοιμασία και τη λήψη αποφάσεων πριν την οποιαδήποτε παρέμβαση αλλά και να κατευθύνει τις στρατηγικές που θα χρησιμοποιήσουμε στη μετεγχειρητική διαχείριση του ασθενούς με κακοήθη απόφραξη των χοληφόρων. Ο σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η αναφορά των παράγοντων που υπεισέρχονται στην αύξηση της περιεγχειρητικής θνητότητας σε κακοήθη αποφρακτικό ίκτερο, με βάση γνωστούς παράγοντες κινδύνου σε ένα δείγμα με κακοήθη απόφραξη χοληφόρων από δευτεροβάθμια Νοσοκομεία στην Ελλάδα. Από αυτούς τους παράγοντες αξιολογούνται οι σημαντικότεροι παράγοντες που πρέπει να αποτρέψουν το χειρουργό για εκτέλεση χειρουργικής επέμβασης, όταν το Νοσοκομείο του δεν μπορεί να περιθάλψει βαρέως πάσχοντες ασθενείς. ΑΣΘΕΝΕΙΣ - ΜΕΘΟΔΟΙ Η μελέτη συμπεριέλαβε ασθενείς από δύο χειρουργικές κλινικές της Βόρειας Ελλάδας. Τα ονόματα των κλινικών δεν ανακοινώνονται λόγω της υψηλής θνητότητας που παρουσιάζεται, και η οποία ωστόσο αποτελεί ένα ρεαλιστικό δείγμα από πραγματικά περιστατικά. Ενώ είθισται να ωραιοποιούμε τα αποτελέσματα μας στα ιατρικά συνέδρια, και να τα μετατρέπουμε σε αποτελέσματα που παρουσιάζουν τα τεταρτοβάθμια κέντρα χειρουργικής αριστείας, για λόγους γοήτρου του Νοσοκομείου και του τμήματος που δημοσιεύει τα αποτελέσματα, η απαγόρευση δημοσίευσης αρνητικών αποτελεσμάτων από τους διάφορους διευθύνοντες αποτελεί πράξη ποινικά κολάσιμη, καθώς πρέπει οι νέοι χειρουργοί να γνωρίζουν τις πραγματικές πιθανότητες που έχουν να ευοδώσουν οι επεμβάσεις τους στις δικές τους συνθήκες και όχι σε συνθήκες Νοσοκομείου τεταρτοβάθμιας ισχύος. Αυτή η γνώση θα προστάτευε αποτελεσματικά και τους ασθενείς οι οποίοι μπορεί για ένα σοβαρό πρόβλημα να αναζητούσαν ένα Νοσοκομείο με τις δυνατότητες που αντιστοιχεί στο πρόβλημα τους, ή στη χειρότερη περίπτωση δεν θα επέλεγαν να συναινέσουν σε μία χειρουργική επέμβαση που θα είχε 100% πιθανότητα μετεγχειρητικού θανάτου. Εξάλλου, η ποιότητα στις υπηρεσίες υγείας, επιτυγχάνεται μέσω της εντόπισης των προβλημάτων και της καταπολέμησης τους με στρατηγικό σχεδιασμό, και όχι με την απόκρυψη τους. Οι ασθενείς που περιλαμβάνονται στη μελέτη χειρουργήθηκαν για κακοήθη απόφραξη των χοληφόρων από το 1997 έως το Από το σύνολο των 53 ασθενών, 29 άνδρες και 24 γυναίκες, με μέση ηλικία τα 64,5 έτη (ακραίες ηλικίες έτη). Σε σύνολο 53 ασθενών που χειρουργήθηκαν, καταγράφηκαν 24 παράγοντες κλινικοί, εργαστηριακοί, σχετιζόμενοι με την εγχείρηση και με την παθοφυσιολογία της πρωτοπαθούς νόσου. Η εγχειρητική αντιμετώπιση των ασθενών αυτών ήταν ποικίλη ανάλογα με τη σταδιοποίηση, η οποία τις περισσότερες φορές ολοκληρωνόταν διεγχειρητικά. Σε 5 ανεγχείρητα περιστατικά με μικρό προσδόκιμο επιβίωσης προτιμήθηκε η απλή λαπαροτομία με λήψη βιοψιών. Σε 43 ασθενείς με μη εξαιρέσιμους όγκους σε ασθενείς με σχετικά καλή κατάσταση εκτελέσθηκαν παρηγορικές επεμβάσεις (τοποθέτηση σωλήνα Kehr, χοληδοχονηστιδική, χολοκυστονηστιδική αναστόμωση). Σε 5 περιπτώσεις έγινε ριζική εκτομή, αναλυτικά παγκρεατοδωδεκαδακτυλοεκτομή σε 2 ασθενείς, ηπατεκτομή σε 2 ασθενείς και ριζική εκτομή του όγκου και χολοπεπτική αναστόμωση σε ένα χολαγγειοκαρκίνωμα. Τα στοιχεία προήλθαν από τη μελέτη των φακέλων των ασθενών και η καταγραφή τους βασίστηκε στο ιστορικό, τις προεγχειρητικές εξετάσεις, τα διεγχειρητικά ευρήματα του ασθενούς και τη μετεγχειρητική πορεία του. Η προεγχειρητική σταδιοποίηση των ασθενών έγινε με υπερηχογραφικό έλεγχο και με αξονική τομογραφία. Κανείς από τους ασθενείς της μελέτης ελέγχθηκε με ERCP κατά την άμεση προεγχειρητική περίοδο, λόγω αδυναμίας εκτέλεσης της εξέτασης στα συγκεκριμένα Νοσοκομεία. Έγινε όμως έλεγχος με MRCP (Mαγνητική Χολαγγειο-Παγκρεατογραφία) σε 27 ασθενείς. Ως μετεγχειρητική θνητότητα θεωρήθηκαν όλοι οι θάνατοι που συνέβησαν μέσα σε 30 μέρες από την ημέρα της εγχείρησης. Κάποιοι από τους ασθενείς (4) είχαν παλαιότερα υποβληθεί σε θεραπευτική ERCP σε Νοσοκομείο του κέντρου πριν επιστρέψουν στην επαρχία, όπου μετά από 2 εβδομάδες δύο μήνες ο ίκτερος τους υποτροπίασε και αποφάσισαν να παραμείνουν στον τόπο διαμονής τους για να συνεχίσουν τη θεραπεία τους, για

3 72 Ελληνικές Σελίδες Ιατρικής οικονομικούς λόγους. Οι ασθενείς που προσήλθαν με πυρετό πάνω από 38,50 C την ημέρα της εισαγωγής θεωρήθηκαν ως πάσχοντες από χολαγγειίτιδα, γεγονός που αποδείχθηκε εκ των υστέρων με τις καλλιέργειες χολής που ελήφθησαν διεγχειρητικά. Η στατιστική σημαντικότητα του κάθε παράγοντα ξεχωριστά ελέγχθηκε με το τεστ χ 2. AΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Μετεγχειρητικά διαπιστώθηκε ότι η κακοήθης απόφραξη των χοληφόρων ήταν απότοκος καρκίνου χοληδόχου κύστης (3 ασθενείς), χολαγγειοκαρκινώματος (9 ασθενείς), περιληκυθικού καρκίνου (36 περιπτώσεις), και μεταστατικής νόσου του ήπατος (5 περιπτώσεις). Η μετεγχειρητική θνητότητα ήταν συνολικά 35,8% (19 ασθενείς). Από τους ασθενείς που υπεβλήθησαν σε απλή ερευνητική λαπαροτομία καταγράφηκε ένας θάνατος από καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια (1/5) στους ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν ριζικά συνέβησαν 3 θάνατοι (3/5) και στους ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν παρηγορικά συνέβησαν 15 θάνατοι (15/43), ποσοστό σημαντικό έως δραματικό. Τα αποτελέσματα της μελέτης των παραγόντων που καταγράφηκαν φαίνονται στους πίνακες 1-6. Οι παράγοντες που θεωρήθηκαν αυξημένης σημασίας για τη μετεγχειρητική θνητότητα ήταν η προεγχειρητική χολαγγειίτιδα, η απώλεια βάρους και οι περιεγχειρητικές μεταγγίσεις (p< 0.001). Πίνακας 1. Κλινικοί παράγοντες που εξετάστηκαν για τη μετεγχειρητική θνητότητα στην κακοήθη απόφραξη χοληφόρων και αποτελέσματα Ηλικία ασθενούς > 60 ετών Φύλο ασθενούς Απώλεια βάρους > 10 κιλά Κλινική εικόνα χολαγγειίτιδας Διάρκεια ικτέρου πριν την εγχείρηση > 10 ημέρες Συνυπάρχουσες παθήσεις 38 ασθενείς 29 άνδρες - 24 γυναίκες 32 ασθενείς 12 ασθενείς 29 ασθενείς 27 ασθενείς Πίνακας 2. Εργαστηριακοί παράγοντες που εξετάστηκαν για τη μετεγχειρητική θνητότητα στην κακοήθη απόφραξη χοληφόρων και αποτελέσματα Προεγχειρητικός αιματοκρίτης <30% Λευκοκυττάρωση >10,000 Θρομβοπενία <100,000 Ουραιμία >50 Αύξηση κρεατινίνης >1.3 Υπολευκωματιναιμία <3 Υπερχολερυθριναιμία >20 Αύξηση τρανσαμινασών >100 Αύξηση αλκαλικής φωσφατάσης >250 6 ασθενείς 48 ασθενείς 2 ασθενείς 50 ασθενείς 50 ασθενείς 18 ασθενείς 37 ασθενείς Πίνακας 3. Εντόπιση καρκινώματος στην ομάδα μελέτης Καρκίνος παγκρέατος Περιληκυθικός καρκίνος Χολαγγειοκαρκίνωμα Καρκίνος χοληδόχου κύστης Μεταστατική νόσος του ήπατος 36 ασθενείς 9 ασθενείς 3 ασθενείς 5 ασθενείς Πίνακας 4. Ανάγκη περιεγχειρητικών μεταγγίσεων και αποτελέσματα σε θνητότητα περιεγχειρητικά ΕΓΙΝΕ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΔΕΝ ΕΓΙΝΕ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ 28 ασθενείς 25 ασθενείς ΘΑΝΑΤΟΙ 12 θάνατοι 7 θάνατοι Πίνακας 5. Κακή θρέψη ασθενούς - Δείκτες στην ομάδα της μελέτης Απώλεια βάρους > 10 κιλά Υπολευκωματιναιμία Προεγχειρητική TPN (2-6 ημέρες) Πίνακας 6. Παράγοντας λοίμωξη Κλινική εικόνα χολαγγειίτιδας Διεγχειρητικές/Μετεγχειρητικές θετικές καλλιέργειες Μετεγχειρητικές λοιμώξεις 32 ασθενείς 45 ασθενείς 9 ασθενείς 27 ασθενείς 24 ασθενείς ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η κακοήθης απόφραξη των χοληφόρων κάποτε αντιμετωπιζόταν μόνο χειρουργικά. Σήμερα οι τάσεις μας κατευθύνουν προς την ελάχιστα επεμβατική θεραπευτική τακτική για λόγους μείωσης της μετεγχειρητικής θνητότητας και νοσηρότητας. Η ERCP και οι ενδοπροσθέσεις των χοληφόρων έχουν αντικαταστήσει τις αιματηρές επεμβάσεις του παρελθόντος. Όμως, σε νοσοκομεία της Επαρχίας, όπου η ενδοσκοπική χειρουργική δεν εφαρμόζεται λόγω έλλειψης εξειδικευμένου προσωπικού, εξακολουθεί ο χειρουργός να ασχολείται με το δίλημμα της επιλογής του ασθενή που θα οδηγηθεί στο χειρουργείο. Εκτός αυτού, υπάρχει και το δίλημμα για την επιλογή της κατάλληλης εγχειρητικής τεχνικής με στόχο την παράταση της επιβίωσης, την αποφυγή περαιτέρω επιπλοκών από την κατά συνέχεια ιστών αύξηση των νεοπλασματικών εστιών μέσα στην κοιλιά. Ο ασθενής με κακοήθη απόφραξη των χοληφόρων μπορεί να εμφανισθεί με οξεία εικόνα χολόστασης και χολαγγειίτιδα, σε ημέρα εφημερίας του Νοσοκομείου ή στη συχνότερη περίπτωση θα έρθει με την κλασσική εικόνα του βωβού ικτέρου και την απώλεια βάρους μετά από λανθάνουσα πορεία της νόσου. Το διάστημα που μεσολαβεί από την έναρξη του ικτέρου μέχρι την εισαγωγή του ασθενούς στο Νοσοκομείο και οι δείκτες

4 Κακοήθης απόφραξη χοληφορών σε δευτεροβάθμιο νοσοκομείο 73 χολόστασης (χολερυθρίνη, αλκαλική φωσφατάση) είναι στοιχεία που μπορούν να αξιολογηθούν και στα μικρά Νοσοκομεία. Όπως είναι αναμενόμενο, όσο πιο αργά αντιμετωπισθεί ο ασθενής αυτός τόσο πιο βαρύτερη θα είναι η εικόνα από την ηπατική αλλά και τη νεφρική λειτουργία. Όμως, εάν το Νοσοκομείο που υποδέχεται για πρώτη φορά τον ασθενή δεν έχει τις προδιαγραφές, τότε η επείγουσα αντιμετώπιση δεν συνιστάται. Η προεγχειρητική προετοιμασία μπορεί να ξεκινήσει στο μικρό Νοσοκομείο μέχρι να βρεθεί το τμήμα του εξειδικευμένου τμήματος που θα υποδεχτεί τον ασθενή. Θα χρειαστεί δηλαδή πολύ καλή διανοσοκομειακή συνεργασία για να βρεθεί μία χρυσή τομή μεταξύ της «επείγουσας» αντιμετώπισης ενός διαρκώς επιδεινούμενου ασθενή και τον ιδανικό χρόνο καθυστέρησης της εγχείρησης με σκοπό την σταθεροποίηση του ασθενούς (θρεπτική -αιμοδυναμική υποστήριξη, διόρθωση διαταραχών πήξεως και ηλεκτρολυτικών διαταραχών). Στην παρούσα μελέτη, οι παράγοντες που θεωρήθηκαν ως σημαντικότεροι, ήταν η απώλεια βάρους, η προεγχειρητική χολαγγειίτιδα, και η ανάγκη χορήγησης αίματος περιεγχειρητικά. Η χολαγγειίτιδα, όταν ο ασθενής εισέρχεται στην χειρουργική αίθουσα είναι ίσως ο βαρύτερος παράγοντας για τη μετεγχειρητική θνητότητα. Η χολαγγειίτιδα μπορεί να εμφανίζεται σε μικρό ποσοστό των ασθενών με κακοήθη απόφραξη των χοληφόρων, όμως τότε η σήψη μπορεί να ακολουθήσει. Τότε, η ανακουφιστική παροχέτευση της χολής εμφανίζεται σαν λύση, και ταυτόχρονα εμφανίζεται ο φόβος της μετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας. Η διαδερμική παρηγορητική τοποθέτηση stents με επένδυση eptfe είναι μία ικανοποιητική λύση για τρεις μήνες τουλάχιστο, μετά όμως θα υπάρξουν ασθενείς που θα εμφανίσουν υποτροπή της απόφραξης, σε αριθμό ασθενών που υπολογίζεται μέχρι και 50%. 2,3 Παράλληλα, η θνητότητα τις πρώτες 30 ημέρες μετά την παρέμβαση φθάνει το 40% με βάση ελληνική τριετή μελέτη 2 και το 11% με βάση γερμανική μελέτη διάρκειας οκταετίας 3, και το 14,2% από Ιταλική μελέτη διάρκειας 6 ετών. 4 Όλες οι αναφερόμενες εργασίες είναι πρόσφατες. Το γεγονός ότι στη χώρα μας υπάρχει σημαντική διαφορά ως προς τα αποτελέσματα θνητότητας, συνήθως οφείλεται στην αδυναμία υποστήριξης των ασθενών από ομάδα χειρουργικής ογκολογίας, πάντα περιλαμβανόμενης και της εντατικής μονάδας. Υπάρχει όμως ένα 60% ασθενών τουλάχιστον, που θα ωφεληθεί, χωρίς την ανάπτυξη σημαντικής νοσηρότητας. 2,3,4 Ωστόσο, επειδή στις παραπάνω μελέτες αναφέρεται ότι γίνεται χρήση μεταλλικών stent σε όλους τους ασθενείς με κακοήθη απόφραξη χοληφόρων, οι McDougall και Edmunds5 τονίζουν ότι εφόσον από τους ασθενείς με κακοήθη απόφραξη χοληφόρων ένα μεγάλο ποσοστό έχει πολύ πτωχή πρόγνωση, θα έπρεπε να τοποθετηθεί μεταλλικό stent μόνο στους ασθενείς που θεωρείται ότι θα ζήσουν πάνω από 6 μήνες, λόγω του αυξημένου κόστους που έχουν τα μεταλλικά stents. Tέτοιοι όγκοι θεωρούνται τα χολαγγειοκαρκινώματα. 5 Πρόσφατη μελέτη από την Κορέα υποστηρίζει ότι τα αυτοεκπτυσσόμενα stents έχουν χαμηλότερη μετεγχειρητική θνητότητα και ασφάλεια σε επίπεδο νοσηρότητας, που υπολογίζεται σε 8%. 6 Η σύγκριση μεταξύ παρηγορικής χειρουργικής και επεμβατικής αντιμετώπισης στην κακοήθη απόφραξη των χοληφόρων με βάση τη μελέτη του Maosheng 7 και συνεργατών, υποδεικνύει ότι δεν υπάρχει διαφορά στην επιβίωση. Υπάρχει όμως μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας και μεγαλύτερο κόστος, όταν αποφασίζεται η χειρουργική επέμβαση. Μεταφέροντας τα συμπεράσματα αυτά στην Ελληνική πραγματικότητα, θα πρέπει να προστεθεί το μειονέκτημα της μετεγχειρητικής θνητότητας και νοσηρότητας, λόγω έλλειψης εξειδικευμένων εντατικών μονάδων, για περιστατικά χειρουργικής ογκολογίας, αλλά και λόγω έλλειψης κλινών, γεγονός που περιορίζει τη διάρκεια νοσηλείας των ασθενών εντός των Εντατικών Μονάδων. Από την άλλη πλευρά, όταν υπάρχει ενδεχόμενο παρατεταμένης επιβίωσης στη σταδιοποίηση ή πρόκειται για ασθενείς με απόφραξη δωδεκαδακτύλου, είναι αναμφισβήτητη η αξία της χολοπεπτικής αναστόμωσης. 1 Η πιθανότητα που υπάρχει να είναι η χολαγγειίτιδα ιατρογενής σε ασθενείς που υφίστανται διαγνωστικές ή θεραπευτικές παρεμβάσεις (ERCP, διαδερμική τοποθέτηση ενδοπροσθέσεων) είναι πολύ μικρότερη σε έμπειρα χέρια, αλλά παρ όλα αυτά υπαρκτή. Ωστόσο, γενικά το ποσοστό της χολαγγειίτιδας είναι ιδιαίτερα χαμηλό σε ασθενείς με καρκίνο που αποφράσει τα χοληφόρα. Ο λόγος που μπορεί να αναπτυχθεί αυτή η επιπλοκή είναι η παρεμπόδιση της παλινδρόμησης του δωδεκαδακτυλικού υγρού λόγω εκτεταμένης απόφραξης του χοληδόχου πόρου. Η συχνότητα της χολαγγειίτιδας μετά από ERCP υπολογίζεται σε 5,8%. 8 Στην παρούσα σειρά κάποιοι από τους ασθενείς είχαν υποβληθεί σε ERCP σε άλλοτε άλλο διάστημα πριν από την εισαγωγή στο Νοσοκομείο και στη συνέχεια παρουσίασαν εικόνα χολαγγειίτιδας (4/11). Επομένως βλέπουμε ότι η χειρουργική παροχέτευση ήταν επιβεβλημένη τουλάχιστον σε αυτούς τους ασθενείς, αφού η λύση της ΕRCP είχε ήδη δοκιμαστεί. Η προεγχειρητική παροχέτευση της χολής σε ασθενείς που πρόκειται να χειρουργηθούν θεωρείται από πολλούς ερευνητές ανώφελη, καθώς εμφανίζονται επιπλοκές από την παροχέτευση, όπως φάνηκε από την μετα-ανάλυση σε πέντε τυχαιοποιημένες μελέτες με 302 ασθενείς, και δημοσιεύθηκε από ερευνητές χειρουργικής κλινικής του Πανεπιστημίου του Amsterdam. 9 Όμως, σε ασθενείς που ο χρόνος επιβίωσης δεν είναι δυνατόν να υπολογισθεί με ασφάλεια, και η άμεση χειρουργική επέμβαση είναι αδύνατη, ο μόνος δρόμος είναι η παροχέτευση της χολής. Η απώλεια βάρους αντικατοπτρίζει την προχωρημένη νόσο και συνυπάρχει στον ασθενή με υποθρεψία, υπο-

5 74 Ελληνικές Σελίδες Ιατρικής λευκωματιναιμία και αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων. Η παρούσα μελέτη περιλάμβανε πολλούς ασθενείς με προχωρημένη νόσο και απώλεια βάρους πάνω από 10 κιλά.(32/53 ασθενείς). Η παρεντερική διατροφή είναι η καθοριστική άμυνα για αυτό το σοβαρό πρόβλημα, όμως στους ασθενείς αυτούς δεν υπάρχει χρόνος για τέτοια προετοιμασία όταν η παρέμβαση του χειρουργού έχει το χαρακτήρα του επείγοντος. Η περιεγχειρητική ανάγκη μετάγγισης και κυρίως μέσα στο πρώτο 24 ωρο από την εγχείρηση σχετίζονται με αυξημένη εγχειρητική θνητότητα. 10 Ο λόγος που η μετάγγιση επιδρά με επιβαρυντικό τρόπο στη μετεγχειρητική θνητότητα είναι η ανοσοκαταστολή που προκαλείται στους ασθενείς αυτούς με επίδραση στο ανοσοποιητικό σύστημα. Συμπερασματικά, οι ασθενείς που συνδυάζουν τη χολαγγειίτιδα, την απώλεια βάρους και την ανάγκη μεταγγίσεων είναι ιδιαίτερα επιβαρυμένοι και έχουν εγχειρητική θνητότητα που αγγίζει το 100%. Η πληροφορία αυτή για το χειρουργό είναι επαρκής προειδοποίηση για τη διόρθωση αυτών των αναστρέψιμων προγνωστικών παραγόντων μέχρι την ώρα της εγχείρησης, διαφορετικά, εάν δεν υπάρχει δυνατότητα αναστροφής αυτών των παραγόντων δεν πρέπει να αποφασίζεται εγχείρηση. Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων: Δεν τίθεται θέμα σύγκρουσης συμφερόντων. ABSTRACT Contraindicative factors for surgery in patients with malignant biliary occlusion treated in departments of general surgery in Greece, including secondary hospitals only Aim of the study Malignant biliary occlusion is a highly lethal condition and carries dilemmas for general surgeons. Postoperative mortality is affected by a number of known prognostic factors. Aim of this study is to determine the contraindicative factors for surgery, that should be used in secondary hospitals as borders for the determination of inoperable cases. Material-Methods In a retrospective study from two secondary hospitals, 53 patients were tracked in total, and 24 clinical and laboratory prognostic factors were recorded. All patients suffered from malignant biliary occlusion, 43 of which were operable but not resectable, 5 non- operable cases and in 5 cases, the tumor was totally resected ( 2 pancreatoduodenectomies, 3 hepatectomies). In 5 cases an exploratory laparomy was executed. Results There were 19 deaths in total (38%), 12 of which were transfused perioperatively. Τhe manifestations of cholangitis were found in 12 patients ( all of them died). A 10 - kilos - weight loss was recorded in 32 patients. The statistical analysis showed that blood transfusion, cholangitis and weight loss were all important factors for the lethal effect (p<0.001). Conclusions Cases with contraindicative factors for surgery, should be treated in tertiary centers and not be operated in secondary hospitals aiming to perform life-saving surgery. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Mukherjee S, Kocher HM, Hutchins RR, Bhattacharya S, Abraham AT. Palliative Surgical Bypass for Pancreatic and Periampullary Cancers. J Gastrointest Cancer 2008 ( In press). 2. Hatzidakis A, Krokidis M, Kalbakis K, Romanos J, Petrakis I, Gourtsoyiannis N. eptfe/fep-covered metallic stents for palliation of malignant biliary disease: can tumor ingrowth be prevented? Cardiovasc Intervent Radiol 2007;30(5): Alfke H, Alfke B, Froelich JJ, Klose KJ, Wagner HJ. [Treatment of malignant biliary occlusion by means of transhepatic percutaneous biliary drainage with insertion of metal stents--results of an 8-year follow-up and analysis of the prognostic parameters]. Rofo 2003;175(8): Fanelli F, Orgera G, Bezzi M, Rossi P, Allegritti M, Passariello R. Management of malignant biliary obstruction: technical and clinical results using an expanded polytetrafluoroethylene fluorinated ethylene propylene (eptfe/fep)-covered metallic stent after 6-year experience. Eur Radiol 2008;18(5): McDougall NI, Edmunds SE. An audit of metal stent palliation for malignant biliary obstruction. J Gastroenterol Hepatol 2001;16(9): Han YM, Kwak HS, Jin GY, Lee SO, Chung GH. Treatment of malignant biliary obstruction with a PTFE-covered self-expandable nitinol stent.korean J Radiol 2007 ;8(5): Maosheng D, Ohtsuka T, Ohuchida J, Inoue K, Yokohata K, Yamaguchi K, Chijiiwa K, Tanaka M. Surgical bypass versus metallic stent for unresectable pancreatic cancer. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2001;8(4): Bai Y, Gao F, Gao J, Zou DW, Li ZS. Prophylactic Antibiotics Cannot Prevent Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography- Induced Cholangitis: A Meta-Analysis. Pancreas 2008 (In press). 9. Sewnath ME, Karsten TM, Prins MH, Rauws EJ, Obertop H, Gouma DJ. A metaanalysis on the efficacy of preoperative biliary drainage for tumors causing obstructive jaundice. Ann Surg 2002;236(1): Sitges-Serra A, Insenser JJ, Membrilla E. Blood transfusions and postoperative infections in patients undergoing elective surgery. Surg Infect (Larchmt) 2006;7 Suppl 2:S33-5.