Ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειο-παγρέατογραφία - Ε.R.C.P. Εισαγωγή

Transcript

1 Ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειο-παγρέατογραφία - Ε.R.C.P Εισαγωγή Τα τελευταία 15 χρόνια σημειώθηκε μεγάλη πρόοδος στη θεραπεία πολλών νόσων των χοληφόρων με την χρήση τεχνικών διαγνωστικής και θεραπευτικής ενδοσκόπησης. Η ενδοσκοπική σφικτηροτομή του φύματος του Vater αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο για την ανάπτυξη και την εφαρμογή όλων των άλλων τεχνικών γιατί επιτρέπει στον ειδικό ενδοσκόπο να προσεγγίσει τον χοληδόχο πόρο και τα ενδοηπατικά χοληφόρα. Η πρώτη χειρουργική σφικτηροτομή έγινε από τον Burney το Το 1970 ο Οi διενήργησε επιτυχώς την πρώτη ERCP, και το 1973, ταυτόχρονα, ο Classen στην Γερμανία και ο Kawai στην Ιαπωνία πέτυχαν την πρώτη ενδοσκοπική σφικτηροτομή. Στην συνέχεια, οι McDunne και Cotton διενήργησαν την πρώτη αφαίρεση λίθων από τον ΧΠ χρησιμοποιώντας Dormia Baskets και ειδικούς καθετήρες μπαλόνια. Το 1980 ο Soehendra τοποθέτησε την πρώτη ενδοπρόσθεση σε κακοήθη στένωση του ΧΠ. 'Έκτοτε οι τεχνικές της επεμβατικής ενδοσκόπησης έχουν τύχει ευρύτατης εφαρμογής σε όλο τον κόσμο ενώ οι ενδείξεις εφαρμογής τους αυξάνουν συνεχώς. Η ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειο-παγρέατογραφία (ERCP) και οι θεραπευτικές επεμβάσεις που διενεργούνται με αυτή (σφικτηροτομή, αφαίρεση λίθων χοληδόχο πόρου, τοποθέτηση ενδοπροθέσεων stents-) αποτελούν σήμερα τεχνικές πρώτης επιλογής τόσο στην διάγνωση όσο και στην θεραπεία πολλών νόσων των χοληφόρων και του παγκρέατος. Παράλληλα η τεχνολογική εξέλιξη και η δυνατότητα χρήσεις του ενδοσκοπικού υπέρηχου ανοίγει νέους δρόμου στην διαγνωστική προσπέλαση των παθήσεων του ήπατος των χοληφόρων και του παγκρέατος εξασφαλίζοντας πρώιμη διάγνωση των νεοπλασιών της περιοχής και άρα ουσιαστικότερη θεραπευτική αντιμετώπιση. Οι ενδοσκοπικές επεμβάσεις αυτού του τύπου συνδυάζουν το μοναδικό πλεονέκτημα της διαγνωστικής και ταυτόχρονα θεραπευτικής αντιμετώπισης του ασθενούς και εκτελούνται σε εξειδικευμένα κέντρα από εξειδικευμένους ιατρούς. Ενδοσκοπική Σφικτηροτομή Ενδοσκοπική σφικτηροτομή είναι η διατομή του σχηματισμού του σφικτήρα του Oddi με κατεύθυνση από την εκβολή του χοληδόχου πόρου στο δωδεκαδάκτυλο προς το ήπαρ. Η εκτομή αυτή γίνεται με την χρήση υψηλής συχνότητας ηλεκτρικού ρεύματος δια ειδικού οργάνου, του σφικτηροτόμου, ο οποίος τοποθετείται εντός του χοληδόχου πόρου. Η επέμβαση γίνεται κάτω από συνεχή ενδοσκοπικό έλεγχο με την βοήθεια ενδοσκοπίου πλαγίας οράσεως και με ταυτόχρονο ακτινολογικό έλεγχο της θέσεως του σφικτηροτόμου. Το μήκος της τομής εξαρτάται από πολλούς παράγοντες: - Ανατομική μορφολογία του φύματος (διαφέρει σε κάθε ασθενή), - Μήκος της πορείας του χοληδόχου πόρου εντός του τοιχώματος του δωδεκαδακτύλου, - Διάμετρος του τελικού χοληδόχου πόρου, - Προβολή του σχηματισμού του σφικτήρα εντός του δωδεκαδακτύλου. - Ενσφηνωμένος λίθος στο φύμα του Vater, - Ενδοαυλικός όγκος στον χοληδόχο πόρο ή τον παγκρεατικό πόρο, - Όγκος του φύματος που προέχει στον αυλό του δωδεκαδακτύλου, - Χοληδοχοκήλη. - Η παρουσία εκκολπωμάτων στην περιοχή του φύματος μπορεί να επηρεάσει το μήκος και την διεύθυνση της τομής με σκοπό την μείωση των επιπλοκών (αιμορραγία ή διάτρηση του δωδεκαδακτύλου). - Το μέγεθος των λίθων εντός του χοληδόχου πόρου που επιθυμούμε να αφαιρέσουμε, δεν θα πρέπει να επηρεάζει την απόφαση για το μήκος της ενδοσκοπικής σφικτηροτομής, γιατί είναι δυνατό μεγάλου μεγέθους λίθοι να κατακερματισθούν και να αφαιρεθούν από κανονικού μεγέθους σφικτηροτομή. Η τεχνική της ενδοσκοπικής σφικτηροτομής είναι επιτυχής σε ποσοστό 85-90% των ασθενών. Η χρήση ειδικών τεχνικών και οργάνων (Needle Knife ΕΣΦ, precut ΕΣΦ, συνδυασμένη ενδοσκοπική και διαδερμική προσπέλασης, τεχνική «ραντεβού» ) βοηθάει την διενέργεια της ενδοσκοπικής σφικτηροτομής σε 8-13% επί πλέον ασθενείς, φθάνοντας έτσι το συνολικό ποσοστό επιτυχίας σε οργανωμένα κέντρα στο 98%. Χαμηλά ποσοστά επιτυχίας (< 85%) συνοδεύονται από σημαντική αύξηση της συχνότητας των επιπλοκών. 'Ένα ενδοσκοπικό κέντρο για να δικαιούται να διενεργεί τέτοιου είδους επεμβάσεις θα πρέπει να έχει ποσοστά επιτυχίας >85% και ταυτόχρονη δυνατότητα άμεσης αντιμετώπισης των επιπλοκών, σύμφωνα με τα στοιχεία της Αμερικανικής Εταιρείας Ενδοσκοπήσεων του Πεπτικού (ASGE) Ενδείξεις ενδοσκοπικής σφικτηροτομής Οι κυριότερες ένδειξη ενδοσκοπικής σφικτηροτομής είναι: - Η λιθίαση του χοληδόχου πόρου (χοληδοχολιθίαση). Σήμερα η εφαρμογή της ενδοσκοπικής σφικτηροτομής Σελίδα 1 / 6

2 έχει επεκταθεί σε ασθενείς με λιθίαση και του χοληδόχου πόρου και της χοληδόχου κύστεως. Αυτοί διακρίνονται σε δύο ομάδες. Yψηλού κινδύνου ασθενείς, όπου θεραπεύεται μόνον η λιθίασης του χοληδόχου πόρου και μόνον επί επιπλοκών η λιθίαση της χοληδόχου κύστης. Ασθενείς στους οποίους αντιμετωπίζεται πρώτα η λιθίαση του χοληδόχου πόρου ενδοσκοπικά και ακολουθεί η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Με αυτόν τον τρόπο αποφεύγεται η χειρουργική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου, η υπολειπόμενη χοληδοχολιθίαση και κυρίως μειώνονται η θνητότητα, η νοσηρότητα και το κόστος νοσηλείας των ασθενών. Ο συνδυασμός της ενδοσκοπικής σφικτηροτομής και της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής στην αντιμετώπιση των ασθενών με συνδυασμένη λιθίαση χοληδόχου πόρου και χοληδόχου κύστης απετέλεσε σημαντική πρόοδο μειώνοντας σημαντικά την διάρκεια, το κόστος νοσηλείας και τις επιπλοκές. - Οξεία πυώδης χολαγγειίτιδα. - Οξεία λιθιασική παγκρεατίτιδα. - Σύνδρομο Sump. - Ρήξη εχινοκόκκου κύστεως στα χοληφόρα. - Εξωτερικά χοληφόρα συρίγγια. - Στένωση ή δυσλειτουργία του σφικτήρα του Oddi στο φύμα. - Χοληδοχοκήλη. - Στένωση χοληδόχου πόρου από προηγούμενη χειρουργική επέμβαση. - Σκληρυντική χολαγγειίτιδα - Οι καλοήθεις στενώσεις του χοληδόχου πόρου όπου επιχειρείται ενδοσκοπική θεραπεία. - Ενδοσκοπική παροχέτευση της χοληδόχου κύστης σε περιπτώσεις εμπυήματος ή ύδρωπα της χοληδόχου κύστης σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. - Αποφρακτικό ίκτερο προκειμένου να διευκολυνθεί η τοποθέτηση ενδοπροθέσεων. - Επίσης η ενδοσκοπική σφικτηροτομή μπορεί να επεκταθεί και στον παγκρεατικό πόρο για ενδοσκοπικές επεμβάσεις επί του παγκρέατος, όπως η αφαίρεση λίθων από τον παγκρεατικό πόρο και η τοποθέτηση ενδοπροθέσεων Αντενδείξεις ενδοσκοπικής σφικτηροτομής Δεν υπάρχει απόλυτη αντένδειξη ενδοσκοπικής σφικτηροτομής. Σχετική αντένδειξη είναι η διαταραχή της πηκτικότητας, η οποία όμως μπορεί να διορθωθεί πριν από την ενδοσκόπηση. Επίσης η ενδοσκοπική σφικτηροτομή δεν μπορεί να γίνει σε ασθενείς που έχουν υποστεί ορισμένες επεμβάσεις στο ανώτερο πεπτικό που καθιστούν την προσπέλαση του φύματος αδύνατη όπως σε γαστρεκτομή και αναστόμωση Roux-en-Y Επιπλοκές ενδοσκοπικής σφικτηροτομής Διακρίνονται δύο είδη επιπλοκών άμεσες και απώτερες. Τα ποσοστά επιπλοκών κυμαίνονται σε διάφορα κέντρα από 5-10%, ενώ η θνητότητα από 0.4-1%. Σε 268 ERCP που έγιναν στο Ιατρικό Κέντρο επιπλοκές παρατηρήθηκαν σε 2,23% (6/268), ενώ δεν σημειώθηκε θάνατος οφειλόμενος απ' ευθείας σε επιπλοκή της επέμβασης. Κυριότερες επιπλοκές είναι: - Η οξεία παγκρεατίτιδα. Εμφανίζεται λίγες ώρες μετά την ERCP. Συνοδεύεται από οξύ άλγος στην κοιλιά με επέκταση στη οσφύ, μετεωρισμό, ναυτία, εμετό, λευκοκυττάρωση, αύξηση των παγκρεατικών ενζύμων στον ορό και τα ούρα. Συνήθως πρόκειται για οιδηματώδη παγκρεατίτιδα ενώ πολύ σπάνια η νόσος εξελίσσεται σε αιμορραγική ή νεκρωτική μορφή. Η θεραπεία είναι συντηρητική και αποδίδει στην πλειονότητα των περιπτώσεων ενώ πιθανή χειρουργική αντιμετώπιση δικαιολογείται μόνον για την αντιμετώπιση των επιπλοκών (απόστημα, ψευδοκύστεις). Η χρήση Η2 αναστολέων ή σωματοστατίνης δεν είναι αποδεκτή από όλους. Προφύλαξη από την παγκρεατίτιδα επιτυγχάνεται με την μείωση των χειρισμών στον παγκρεατικό πόρο, χρήση μη ιονικών ισοοσμωτικών σκιαγραφικών μέσων, αποφυγή σκιαγραφήσεως του παγκρεατικού παρεγχύματος, τοποθέτηση του σφικτηροτόμου σε ενδεδειγμένη θέση εντός του φύματο. Αύξηση των παγκρεατικών ενζύμων μετά από ERCP παρατηρείται σε ποσοστό 30-40% των ασθενών χωρίς συνωδά κλινικά σημεία και είναι άνευ σημασίας. Ενώ η επιπλοκή της παγκρεατίτιδας εμφανίζεται σε ποσοστό 2-3% και είναι αιτία θνητότητας σε ποσοστό 0.2% των ασθενών. - Η αιμορραγία. Συνήθως εμφανίζεται κατά την ώρα της ΕΣΦ και σπανίως αρκετές ώρες ή ημέρες μετά την ΕΣΦ σε συχνότητα 3-5%. Κυρίως οφείλεται σε διατομή κλάδου της παγκρεατοδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας πλησίον του φύματος λόγω μεγάλου μήκους ΕΣΦ. Αρκετές φορές υπάρχει διαταραχή της πηκτικότητας, λήψη ασπιρίνης, αντιπηκτικών ενώ αυξημένη συχνότητα αιμορραγίας παρατηρείται σε δεύτερη προσπάθεια ΕΣΦ μετά από αρχική αποτυχία. Σε ποσοστό 40-50% η αιμορραγία σταματάει χωρίς ειδική θεραπεία και χωρίς απώλεια μεγάλης ποσότητος αίματος. Σε ποσοστό 40-48% απαιτείται μετάγγιση αίματος ή παραγώγων αυτού για την αντιμετώπιση της αιμορραγίας. Ποσοστό 1-2% των ασθενών που θα αιμορραγήσουν μετά από ΕΣΦ χρειάζονται χειρουργική επέμβαση για την επίσχεση της αιμορραγίας. Η αιμορραγία είναι υπεύθυνη για το 0.2% των θανάτων μετά από ΕΣΦ 5. - Διάτρηση δωδεκαδακτύλου. Διάτρηση του δωδεκαδακτύλου μετά από ΕΣΦ είναι περισσότερο σπάνια επιπλοκή εμφανιζόμενη σε ποσοστό <1%. Κυριότερα σημεία για την διάγνωση της επιπλοκής είναι η διαρροή σκιαγραφικού του ΧΠ ή δωδεκαδακτύλου και η ύπαρξη αέρα εντός του χώρου. Η θεραπεία είναι συντηρητική με Σελίδα 2 / 6

3 διακοπή σιτίσεως, ρινογαστρική αναρρόφηση, παρεντερική χορήγηση υγρών και αντιβιοτικών. Χειρουργική θεραπεία απαιτείται μόνον επί αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής και αναπτύξεως επιπλοκών, πχ. απόστημα. Η επιπλοκή είναι υπεύθυνη για ποσοστό <0.1% θνητότητας μετά από ΕΣΦ. - Η χολαγγειίτιδα εμφανίζεται σε ποσοστό 2-4% των ασθενών, ιδιαίτερα δε σε εκείνους που δεν παροχεύθηκε ο χοληδόχος πόρος επαρκώς μετά από την ERCP. Η χορήγηση αντιβιοτικών είναι ανεπαρκής για την αποφυγή της επιπλοκής αυτής αν δεν ληφθεί πρόνοια ικανοποιητικής παροχετεύσεως του χοληδόχου. Για τον λόγο αυτό εάν δεν είναι δυνατή η παροχέτευση ενδοσκοπικά πρέπει να παραπέμπεται ο ασθενής για χειρουργική παροχέτευση χωρίς καθυστέρηση. Η αποστείρωση του ενδοσκοπίου και των χρησιμοποιουμένων αναλωσίμων είναι απαραίτητη για την μείωση της πιθανότητα εμφανίσεως χολαγγειίτιδα. - Άλλη επιπλοκή που εμφανίζεται αρκετές ημέρες μετά την ERCP είναι οξεία χολοκυστίτιδα σε ασθενείς που δεν έχουν υποστεί χολοκυστεκτομή. Χορήγηση αντιβιοτικών, ενδοσκοπική παροχέτευση της ΧΚ ή χολοκυστεκτομή συνήθως λύνουν αυτό το πρόβλημα. - Σπανιότερη επιπλοκή είναι η ενσφήνωση Dormia basket με λίθο στον κατώτερο τμήμα το χοληδόχου ( %). Η χρήση του λιθοτρίπτη Soehendra λύνει το πρόβλημα. Χειρουργική επέμβαση σπάνια απαιτείται. Αυξημένα ποσοστά επιπλοκών παρουσιάζονται σε ειδικές ομάδες ασθενών όπως ασθενείς με προηγούμενη Billroth I ή II γαστρεκτομή ή ΓΕΑ όπου η προσπέλαση του φύματος γίνεται από οδούς διαφορετικές από την φυσιολογική. Επίσης σε ασθενείς όπου επιχειρούνται ειδικές ενδοσκοπικές επεμβάσεις όπως Needle-Knife, Pre-Cut, τοποθέτηση περισσότερων της μίας ενδοπροσθέσεων, σε τύπου II και III (Bismuth) αποφράξεις του χοληδόχου, διάφορες μορφές λιθοτριψίας ή μετά από συνδυασμένη διαδερμική και ενδοσκοπική προσπέλαση του χοληδόχου. Για τον λόγο αυτό οι επεμβάσεις αυτές πρέπει να εκτελούνται μόνον σε οργανωμένα κέντρα και από πολύ έμπειρους ενδοσκόπους. Οι επιπλοκές που παρατηρούνται μετά από ενδοσκοπική σφικτηροτομή είναι σαφώς λιγότερες από τις επιπλοκές μετά χειρουργική σφικτηροτομή. Αυτός είναι ένας από τους λόγους που τείνει σήμερα να καταργηθεί η χειρουργική σφικτηροτομή. Ενδείξεις ERCP και ενδοσκοπικής σφικτηροτομής Λιθίαση του χοληδόχου πόρου - Χοληδοχολιθίαση Μετά σφικτηροτομή η αφαίρεση λίθων από τον χοληδόχο πόρο είναι δυνατή σε ποσοστό 85-90% με την χρήση καθετήρων «μπαλόνι» παρόμοιων με Fogarty ή Dormia baskets. Σε απλές περιπτώσεις η επέμβαση αυτή μπορεί, να γίνει ακόμα και σε εξωτερικούς ασθενείς ή με παραμονή τους για μερικές ώρες στο νοσοκομείο. Σε ορισμένους ασθενείς όμως, είναι αδύνατη η αφαίρεση των λίθων λόγω του μεγάλου μεγέθους (>2 cm) ή στένωσης του τελικού τμήματος του πόρου. Εναλλακτικές λύσεις για αυτές τις καταστάσεις ( που αφορούν περίπου το 10-15%) είναι οι διάφορες μορφές λιθοτριψίας, τοποθέτησης pig-tail ενδοπροσθέσεων, και επί αποτυχίας χειρουργική επέμβαση. Απλούστερη μορφή λιθοτριψίας είναι η μηχανική λιθοτριψία με την χρήση διαφόρων τύπων μηχανικών λιθοτριπτών που υπάρχουν στην διάθεση του χειρουργού. Η μέθοδος αυτή είναι επιτυχής σε ποσοστό >90% των περιπτώσεων που θα εφαρμοσθεί. Άλλες μορφές λιθοτριψίας είναι η ηλεκτροϋδραυλική λιθοτριψία και η laser λιθοτριψία. Κυριότερο μειονέκτημα είναι ότι πρέπει να εφαρμόζονται υπό άμεση όραση εντός του χοληδόχου πόρου, πράγμα που είναι δυνατό με την χρήση λεπτής διαμέτρου ενδοσκοπίων που εισάγονται στον πόρο μέσω του καναλιού εργασίας άλλων μεγαλύτερων (mother and baby scope). Εάν αυτά δεν είναι διαθέσιμα τότε μπορεί να επιχειρηθεί διάλυση των λίθων με διάφορα διαλυτικά φάρμακα (ΜΤΒΕ, ΕDTA, Μονοοκτανοϊνη) χορηγούμενα δια ενός ρινοχοληφόρου καθετήρα. Επίσης, εύκολος και αποτελεσματικός τρόπος αντιμετωπίσεως μεγάλων λίθων είναι η τοποθέτηση pigtail για προσωρινή ή μόνιμη παροχέτευση του χοληδόχου πόρου. Ο ασθενής επανέρχεται σε 2-3 μήνες για επανέλεγχο και σε ποσοστό 60-70% λίθοι και ενδοπρόθεση έχουν αποβληθεί από τον πόρο, ενώ στην πλειονότητα των υπολοίπων έχει μειωθεί το μέγεθος και είναι δυνατή η αφαίρεση τους. Τέλος ποσοστό μικρότερο από 2% καταλήγει σε χειρουργική επέμβαση εάν όλες οι ενδοσκοπικές μέθοδοι αποτυγχάνουν. 1.Οξεία πυώδης χολαγγειίτιδα Είναι πολύ σοβαρή επιπλοκή της λιθιάσεως ή εν γένει της αποφράξεως του χοληδόχου πόρου, που θέτει σε άμεσο κίνδυνο την ζωή του ασθενούς. Εκτός από την υπόλοιπη αγωγή είναι αναγκαία η άμεση παροχέτευση του πόρου. Αυτή μπορεί να γίνει με τρείς τρόπους: χειρουργικά, διαδερμικά PTC και ενδοσκοπικά. Οι δύο πρώτοι μέθοδοι συνοδεύονται από υψηλά ποσοστά θνητότητας και νοσηρότητας που φθάνουν το 21% και 45% αντίστοιχα. Τα ίδια ποσοστά στις ενδοσκοπικές σειρές είναι 5% και 9%. Κατά συνέπεια σε ασθενείς με οξεία πυώδη χολαγγειίτιδα θεραπεία εκλογής είναι η άμεση ενδοσκοπική σφικτηροτομή και η παροχέτευση του πόρου. Η χειρουργική θεραπεία πρέπει να εφαρμόζεται μόνον επί αποτυχίας ή αδυναμίας εφαρμογής της ενδοσκοπικής μεθόδου. 2.Οξεία λιθιασική παγκρεατίτιδα Η οξεία λιθιασική παγκρεατίτιδα, συνήθως περιορίζεται στην οιδηματώδη μορφή της και τις περισσότερες φορές υποχωρεί με συντηρητική αγωγή. Αυτό φαίνεται να οφείλεται στην διέλευση του λίθου που την Σελίδα 3 / 6

4 προκάλεσε στο δωδεκαδάκτυλο πολύ σύντομα. Στις σοβαρότερες περιπτώσεις που η νόσος δεν υποχωρεί ή συνοδεύεται από ίκτερο ή και νέκρωση του παγκρέατος φαίνεται να οφείλεται σε παραμένοντες λίθους εντός του πόρου που συντηρούν την νόσο. Η πρώιμη (<48 ώρες) διαγνωστική ERCP, που ακολουθείτε από σφικτηροτομή και καθαρισμό του πόρου μειώνει σημαντικά τα ποσοστά θνητότητας και νοσηρότητας, μειώνοντας ταυτόχρονα και τον χρόνο νοσηλείας, ενώ θεραπεύει κατά τον ίδιο χρόνο και την λιθίαση που προκάλεσε την παγκρεατίτιδα. Η ERCP είναι μέθοδος εκλογής για την θεραπεία της οξείας λιθιασική παγκρεατίτιδας, εάν εφαρμοσθεί έγκαιρα (24-72 ώρες), μαζί με την υπόλοιπη υποστηρικτική αγωγή που απαιτείται. 3.Σύνδρομο Sump Το σύνδρομο αυτό εμφανίζεται μετά από πλάγιο-πλάγια χολοπεπτική αναστόμωση. Οφείλεται στην συγκέντρωση λίθων και τροφών στο τελικό τμήμα του ΧΠ, περιφερικά της αναστόμωσης και εκδηλώνεται με χολαγγειίτιδα, παγκρεατίτιδα και εικόνα χολόστασης. Η ενδοσκοπική σφικτηροτομή και η κένωση του χοληδόχου πόρου είναι η θεραπεία εκλογής, η οποία συνοδεύεται από υποχώρηση των συμπτωμάτων σε % των ασθενών. Εναλλακτική θεραπεία είναι η χειρουργική με διενέργεια χειρουργικής σφικτηροπλαστικής ή μετατροπής της αναστόμωσης σε τελικο-πλάγια με την χρήση απομονωμένης έλικας νήστιδος. Η χειρουργική θεραπεία πρέπει να εφαρμόζεται μόνον επί αποτυχίας της ενδοσκοπικής θεραπείας, γιατί συνοδεύεται από μεγαλύτερο ποσοστό Θνητότητας και νοσηρότητας ενώ τα αποτελέσματα είναι παρόμοια. 4.Δυσλειτουργία του σφικτήρα του Oddi Ποσοστό 6-12% των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε χολοκυστεκτομή συνεχίζουν να έχουν παρόμοια ενοχλήματα και μετά την εγχείρηση. Σε πολλούς από αυτούς εντοπίζεται σαν αιτία των ενοχλημάτων άλλη νόσος που προϋπήρχε, όπως γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος, χρόνια παγκρεατίτιδα, λιθίαση του χοληδόχο πόρου. Ορισμένοι από αυτούς, πάσχουν από μια σπάνιας σχετικά πάθηση που είναι η δυσλειτουργία του σφιγκτήρα. Η νόσος αυτή μπορεί να αποδειχθεί μόνον με μανομετρία του σφικτήρα, ενώ υπάρχουν και έμμεσα στοιχεία που μπορούν να κατευθύνουν την διαγνωστική σκέψη του ιατρού, όπως: διάταση του χοληδόχου πόρου χωρίς λιθίαση, αυξημένα χολοστατικά ένζυμα, άλγος επιγαστρίου ή δεξιού υποχονδρίου χωρίς την διαπίστωση κάποιας συγκεκριμένης αιτίας. Θεραπεία του συνδρόμου είναι ERCP και ενδοσκοπική σφικτηροτομή ή χειρουργική σφικτηροπλαστική. Προτιμάται και πάλι η ενδοσκοπική αντιμετώπιση λόγω της ευκολίας με την οποία γίνεται και του μικρότερου ποσοστού επιπλοκών σε σχέση με την χειρουργική μέθοδο. Γεγονός είναι ότι παρά τον λεπτομερή έλεγχο που υφίστανται οι ασθενείς με δυσλειτουργία του σφιγκτήρα πριν την θεραπεία, τα συμπτώματα δεν υποχωρούν σε όλους μετά από την θεραπεία. Όσο περισσότερα ευρήματα υπάρχουν που συνηγορούν υπέρ της νόσου τόσο καλύτερη ανταπόκριση υπάρχει στην θεραπεία. 5.Μπορεί η χοληδόχος κύστη να παραμείνει in situ μετά από επιτυχή ενδοσκοπική θεραπεία της λιθιάσεως του χοληδόχου πόρου; Σε ασθενείς με λιθίαση του χοληδόχου πόρου και της χοληδόχου κύστης τα συμπτώματα οφείλονται κυρίως στην λιθίαση του πόρου. Η επιτυχής ενδοσκοπική αντιμετώπιση της λιθίασης του χοληδόχου πόρου με παραμονή της χοληδόχου κύστης είναι ενδεδειγμένη θεραπευτική αντιμετώπιση. Η τακτική αυτή εφαρμόζεται σε μεγάλης ηλικίας, υψηλού χειρουργικού κινδύνου ασθενείς με μικρό προσδόκιμο επιβίωσης, όπου η χειρουργική χολοκυστεκτομή συνοδεύεται από υψηλά ποσοστά επιπλοκών. Από σειρές μελετών έχει φανεί ότι, ποσοστό μόνο 10-15% των ασθενών με λιθίαση της χοληδόχου κύστης παρουσίασαν επιπλοκές και χρειάσθηκαν χολοκυστεκτομή μετά από ενδοσκοπική θεραπεία της λιθιάσεως του χοληδόχου πόρου, Φαίνεται λοιπόν ότι, αυτή η τακτική είναι δόκιμος για ειδική ομάδα υψηλού κινδύνου υπερηλίκων ασθενών. 6.Καλοήθεις στενώσεις του χοληδόχου πόρου Πολλοί ασθενείς με καλοήθεις στενώσεις του χοληδόχο πόρου, συνήθως μετεγχειρητικές υποβάλλονται σε ERCP για διαγνωστικούς λόγους. Μερικοί από αυτούς μπορούν να Θεραπευθούν αποτελεσματικά με ενδοσκοπικές τεχνικές. Αφού γίνει ενδοσκοπική σφικτηροτομή για καλύτερη προσπέλαση της βλάβης, επιχειρείται διαστολή των στενώσεων με ειδικά μπαλόνια Gruntzing ή τοποθετούνται ενδοπροσθέσεις οι οποίες αφαιρούνται μετά από 3-6 μήνες με ικανοποιητικά αποτελέσματα σε επιλεγμένους ασθενείς. Κύρια θεραπευτική μέθοδος όμως για τις καλοήθεις στενώσεις του πόρου είναι η χειρουργική αποκατάσταση της βλάβης. Η ενδοσκοπική θεραπεία πρέπει να αποφασίζεται σε ειδικά επιλεγμένους και υψηλού κινδύνου ασθενείς. 7.Εξωτερικό χοληφόρα συρίγγια Η χειρουργική αντιμετώπιση των παθήσεων των χοληφόρων πολλές φορές περιπλέκεται από διάφορες κακώσεις. Αυτές έχουν σαν αποτέλεσμα την ανάπτυξη στενώσεως του πόρου ή δημιουργίας εξωτερικών χοληφόρων συριγγίων. Ιδιαίτερα αυξημένη συχνότητα (5-25%) εμφανίζεται μετά από χειρουργική θεραπεία εχινοκόκκου ήπατος που επικοινωνεί με κλάδο του χοληδόχου ή έχει ραγή στον χοληδόχο. Πριν λίγα χρόνια η χειρουργική θεραπεία ήταν η θεραπεία εκλογής, εάν η συντηρητική αγωγή δεν είχε επιτυχία. Σήμερα στην πλειονότητα των περιπτώσεων οι ενδοσκοπικές μέθοδοι δύνανται να θεραπεύσουν τα χοληφόρα συρίγγια με διάφορους τρόπους. Σε χοληφόρα συρίγγια χαμηλής παροχής (<400mΙ/μέρα) η σφικτηροτομή και καθαρισμός του χοληδόχου είναι συνήθως αποτελεσματική θεραπεία. Σε χοληφόρα συρίγγια που η διαφυγή εντοπίζεται σε Σελίδα 4 / 6

5 εξωηπατικά χοληφόρα η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης ή ρινοχοληφόρου καθετήρα είναι αποτελεσματική. Σε χοληφόρα συρίγγια που οφείλονται σε διαφυγή από τελικό κλάδο των χοληφόρων μπορεί να γίνει ενδοσκοπικός εμβολισμός και απόφραξη του κλάδου με την διαφυγή. Τέλος σε επίμονα χοληφόρα συρίγγια υψηλής παροχής (>400ml/ημέρα) θεραπεία εκλογής είναι η εκλεκτική τοποθέτηση ενός ρινοχοληφόρου καθετήρα στο σημείο της διαφυγής και εφαρμογή συνεχούς αναρρόφησης (15-20 cm Η20). Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την ταχεία σύγκλειση τους. Η χειρουργική θεραπεία έχει θέση μόνον επί αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής και των ενδοσκοπικών μεθόδων, γιατί συνοδεύεται από πολύ υψηλά ποσοστά θνητότητας, και επιπλοκών. 8.Παροχέτευση αποφρακτικού ίκτερου οφειλόμενου σε κακοήθη ανεγχείρητα νεοπλάσματα. Η πλειονότητα των ασθενών με κακοήθη αποφρακτικό ίκτερο έχει ανεγχείρητα νεοπλάσματα κατά την ώρα της διάγνωσης. Έτσι η χειρουργική αντιμετώπιση περιορίζεται μόνον σε παρηγορητικές επεμβάσεις. Επειδή οι επεμβάσεις αυτές γίνονται κατά το πλείστον σε μεγάλης ηλικίας και κακής γενικής κατάστασης ασθενείς, συνοδεύονται από μεγάλα ποσοστά επιπλοκών που κυμαίνονται από %. Η πρώτη ενδοσκοπική παροχέτευση για κακοήθη αποφρακτικό ίκτερο έγινε το 1980 από τον Soehendra και έκτοτε έχει διαδοθεί ευρύτατα. Η ενδοσκοπική τεχνική τοποθέτησης ενδοπροσθέσεων έχει αντικαταστήσει την αντίστοιχη διαδερμική λόγω της χαμηλότερης συχνότητας επιπλοκών και της δυνατότητας αλλαγής των stents. Σήμερα είναι δυνατή η τοποθέτηση stent τύπου Amsterdam Fr με ενδοσκόπια ευρέως αυλού ( mm). Τα ποσοστά επιτυχούς παροχέτευσης του ΧΠ εξαρτώνται από το είδος, την έκταση, και την θέση της στενώσεως, κυμαίνονται δε από % με τα μεγαλύτερα ποσοστά σε στενώσεις του κατωτέρου ΧΠ και μικρότερα ποσοστά σε στενώσεις των ενδοηπατικών χοληφόρων. Άμεσες επιπλοκές παρατηρούνται σε ποσοστό 8-15%, ενώ απώτερες επιπλοκές εμφανίζονται στο 20-25% των ασθενών και οφείλονται κυρίως στην απόφραξη της ενδοπρόθεσης. Η απόφραξη εκδηλώνεται με υποτροπή του ίκτερου και χολαγγείτιδα. Σημαντική πρόοδος στον τομέα των stents έχει γίνει τα τελευταί χρόνια με την εμφάνιση των καινούργιων μεταλλικών αυτοδιαστελλόμενων stents ως και ενδοπροθέσεων που αλλάζουν σχήμα ανάλογα με τη θερμοκρασία του περιβάλλοντος (Memory stents). Οι ενδοπροθέσεις αυτές στην τελική τους μορφή έχουν διάμετρο 10mm ή 30Fr και αποφράσσονται πολύ δυσκολότερα από τις κοινές πλαστικές. Ο θεράπων ιατρός έχει να επιλέξει μεταξύ ενδοσκοπικής και χειρουργικής παροχέτευσης. Προοπτικές μελέτες έδειξαν ότι υπάρχουν μικρές διαφορές μεταξύ των δύο μεθόδων χωρίς όμως να μεταβάλλεται ουσιαστικά το τελικό αποτέλεσμα της θεραπείας. Συγκεκριμένα η ενδοσκοπική ομάδα εμφανίζει μικρότερα ποσοστά άμεσων επιπλοκών, εγχειρητικής θνητότητας, μικρότερο κόστος και διάρκεια νοσηλείας, ενώ η χειρουργική θεραπεία έχει μικρότερα ποσοστά απώτερων επιπλοκών και πιθανόν ελαφρώς καλύτερη ποιότητα ζωής. Η επιβίωση των ασθενών είναι ίδια και στις δύο ομάδες. Δεν πρέπει να αγνοείται το γεγονός ότι πολλοί ασθενείς που είναι αδύνατο να βοηθηθούν με οποιαδήποτε παραδοσιακή χειρουργική μέθοδο είναι δυνατό να ωφεληθούν με ενδοσκοπικές μεθόδους και έτσι να παραταθεί η ζωή τους. Είναι φανερό ότι οι ίδιες νοσολογικές οντότητες μπορούν να αντιμετωπισθούν χειρουργικά ή ενδοσκοπικά με την ίδια αποτελεσματικότητα τις περισσότερες φορές. Το σημείο στο οποίο υπερέχει σαφώς η ενδοσκοπική μέθοδος έναντι της χειρουργικής μεθόδου είναι το πολύ χαμηλή θνητότητα και νοσηρότητα, όπως επίσης η μικρότερη διάρκεια νοσηλείας και το μικρότερο κόστος θεραπείας. Άλλο σημαντικό στοιχείο είναι ότι οι ενδοσκοπικές μέθοδοι δεν απαιτούν γενική αναισθησία για την εκτέλεση τους, γεγονός που επιτρέπει την θεραπευτική αντιμετώπιση ιδιαίτερα επιβαρημένων ασθενών υψηλού χειρουργικού κινδύνου. Εκείνο το οποίο θα πρέπει να καταστεί σαφές είναι ότι οι ενδοσκοπικές μέθοδοι δεν είναι τίποτα άλλο παρά μία άλλη επεμβατική μέθοδος θεραπείας ορισμένων νόσων. Συμπερασματικά Η επεμβατική ενδοσκόπιση ERCP αποτελεί την πλέον σύγχρονη μέθοδο διάγνωσης και αντιμετώπισης των παθήσεων του ήπατος των χοληφόρων και του παγκρέατος. Εκτελείται σε εξειδικευμένα κέντρα και μόνο από ειδικούς ιατρούς προσφέροντας υψηλού επιπέδου παροχή υγείας. Στον πίνακα που ακολουθεί αναφέρονται οι παθήσεις που αντιμετωπίζονται διαγνωστικά και θεραπευτικά με την μέθοδο της ERCP. 1.Αποφρακτικός ίκτερος. 2.Λιθίαση χοληδόχου πόρου.(χοληδόχολιθίαση) 3.Δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi. 4.Υπολειπόμενη χοληδοχολιθίαση, μετά λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. 5.Σύνδρομο Sump. 6.Διαστολές χολοπεπτικών αναστομώσεων. 7.Εξωτερικά χοληφόρα συρίγγια. 8.Εσωτερικά χοληφόρα συρίγγια. 9.Καλοήθεις στενώσεις του χοληδόχου πόρου. 10.Σκληρυντική χολαγγειίτιδα. 11.Οξεία πυώδη χολαγγειίτιδα. 12.Νεοπλάσματα χοληδόχου πόρου. 13.Όγκοι Klatskin. 14.Όγκοι του φύματος του Vater. 15.Εχινόκοκκος κύστη ήπατος. 16.Νεοπλάσματα παγκρέατος και παγκρεατικού πόρου. 17.Οξεία λιθιασική παγκρεατίτιδα. 18.Χρόνια παγκρεατίτιδα. 19.Πάγκρεας divisum (δισχιδές πάγκρεας) Σελίδα 5 / 6

6 20.Πρώιμη διάγνωση νεοπλασμάτων φύματος και κεφαλής παγκρέατος με την χρήση του ενδοσκοπικού υπερήχου. Σελίδα 6 / 6