ΧΟΛΟΠΕΠΤΙΚΗ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΗ ΣΕ ΕΔΑΦΟΣ ΕΥΜΕΓΕΘΟΥΣ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΟΣ ΔΩΔ/ΛΟΥ ΚΑΙ ΧΟΛΗΔΟΧΟΛΙΘΙΑΣΗΣ

Transcript

1 Συζήτηση Αναφορές ΕΔΑΦΟΣ ΕΥΜΕΓΕΘΟΥΣ 1 Α Χειρουργική 424 ΓΣΝΕ, 2 Γαστεντερολογικό 424 ΓΣΝΕ

2 Το 23% των ασθενών όπου υποβάλλονται σε ERCP παρουσιάζουν περιληκυθικά εκκολπώματα Tα περισσότερα εκκολπώματα δωδ/λου είναι ασυμπτωματικά Περίπου 75% των δωδ/κών εκκολπωμάτων βρίσκονται στην δεύτερη μοίρα και ονομάζονται περιληκυθικά όταν βρίσκονται 2-3εκ από την λήκυθο του Vater, ληκυθικά όταν η θηλή του Vater βρίσκεται στον πυθμένα του εκκολπώματος Το δωδ/κό εκκόλπωμα σπάνια προξενεί συμπτώματα φλεγμονής, απόφραξης, αιμορραγίας ή διάτρησης Σε μερικές περιπτώσεις δευτερογενείς επιπλοκές από πάγκρεας χοληφόρα ανευρίσκονται σε εκκολπώματα στην περιοχή της ληκύθου Εδώ περιγράφουμε ένα ληκυθικό εκκόλπωμα συσχετιζόμενο με χολαγγειίτιδα Συζήτηση Αναφορές

3 Παρουσίαση Περιστατικού Πρόκειται για ασθενή ηλικίαs 74 ετών όπου προσήλθε στην κλινική μας με ιστορικό χρόνιας υποτροπιάζουσας χολαγγειίτιδας Η ασθενής είχε υποβληθεί σε χολοκυστεκτομή από 18ετίας, ενώ μετά 1,5 έτος παρουσίασε το πρώτο επεισόδιο χολαγγείτιδας με υψηλό πυρετό, άλγος (δε) υποχονδρίου και ίκτερο Ολική χολερυθρίνη 6mg/dl Η ασθενής έτυχε συντηρητικής αντιμετώπισης και το επεισόδιο αυτό παρήλθε αυτόματα Έκτοτε παρουσίασε τρία συμπτώματα χολαγγειίτιδας όπου ακολούθησαν τρεις ισάριθμες αποτυχημένες προσπάθειες ERCP Η δε τελευταία ανέδειξε ευμέγεθες ληκυθικό εκκόλπωμα με αδυναμία εντόπισης της θηλής του Vater Έτσι σε προεγχειρητικό έλεγχο στην κλινική μας η ασθενής παρουσίασε ολική χολερυθρίνη 7mg/dl τρανσαμινάσες SGOT 119, SGPT 347, λοιπός ηπατικός έλεγχος LDH 181, γgt 102, ο MRCP έλεγχος ανέδειξε πολλαπλή χοληδόχο λιθίαση, ενώ η διάμετρος του χοληδόχου πόρου προσεγγιζε το 2,14 εκ Η ασθενής οδηγήθηκε στο χειρουργείο όπου υποβλήθηκε σε χοληδόχο νηστιδική αναστόμωση κατά Roux en Y H ασθενής είχε ομαλή μετεγχειρητική πορεία Συζήτηση Αναφορές MRCP MRCP U/S ENDOSCOPIC IMAGE----

4 Συζήτηση Tο ληκυθικό δωδ/κό εκκόλπωμα βρίσκεται συνήθως στην χοληδοχοδωδ/κή γωνία και μπορεί να αποτελεί αίτιο οξείας παγκρεατίτιδας-χολαγγειιτιδας (1,2) Ο Κim και άλλοι έδειξε ότι η συσχέτιση εκκολπώματος και πρωτοπαθούς χοληδοχολιθίασης Η παθογένεση των πρωτοπαθών χολολίθων συνδυάζεται με την χολική στάση και τη βακτηριακή λοίμωξη (4) Η χολαγγειίτιδα στον ασθενή μας μπορεί να εξηγηθεί από την αύξηση της μικροβιοφόρου χολής στην παρουσία του ευμεγέθους δωδ/κού εκκολπώματος Ο Lemmel τo 1934 περιέγραψε τον όρο papilla syndrome για να περιγράψει τη συσχέτιση των χολοπαγκρεατικών επιπλοκών και περιληκυθικών εκκολπωμάτων (χολαγγειίτις,παγκρεατίτις με παγκρεατικογενή διάρροια) (5) Ακολούθως έχει δειχθεί ότι οι πιέσεις ηρεμίας είναι ελαττωμένες στον σφιγκτήρα του Oddi,σε ασθενείς με περιληκυθικά εκκολπώματα ενώ ο εποικισμός της χολής με βακτήρια που παράγουν β-γλυκουρονιδάση και αποτελούν αιτία πρωτοπαθούς χοληδοχολιθίασης (6) Στην περίπτωση της ασυμπτωματικής, παρουσίας του ληκυθικού εκκολπώματος (Χωρίς αιμορραγία, διάτρηση, φλεγμονή ή απόφραξη) καμία θεραπεία δεν απαιτείται Σε περίπτωση επιπλοκών από χοληφόρα πάγκρεας η αρχική αντιμετώπιση είναι ERCP Η αποτυχία της ERCP στην παρουσία περιληκυθικών εκκολπωμάτων ανέρχεται σε μελέτες στο 24% σε ασθενείς <75 ετών και 46% σε ασθενείς > 75 ετών Αυτό γιατί αφενός υπάρχει σοβαρός ο κίνδυνος της διάτρησης αφετέρου οι υπερήλικες παρουσιάζουν περιληκυθικά εκκολπώματα 4 φορές περισσότερα από την νεώτερη κατηγορία ασθενών Επί αδυναμίας της τελευταίας, χειρουργική εκτομή του εκκολπώματος σε συνδυασμό με σφιγκτηροπλαστική συνίστάται Επί αδυναμίας εκτομής του εκκολπώματος η επέμβαση εκλογής είναι η χοληδοχονηστιδική αναστόμωση κατά Roux en Y Πρόσφατη προοπτική μελέτη ανέδειξε ότι τα αποτελέσματα της χειρουργικής παρέμβασης είναι ανώτερα της ERCP στην αποσυμφόρηση του χοληδόχου πόρου (7) Στην παρούσα περίπτωση ο χοληδόχος πόρος ήταν πλήρως διατεταμένος 2,14 cm ενώ υπήρχε αδυναμία εύρεσης της θηλής του Vater κατά την ERCP, έτσι η απόφαση για χοληδοχονηστιδική αποσυμφόρηση ήταν προφανής Συζήτηση Αναφορές

5 Αναφορές 1Lobo DN, Balfour TW, Iftikhar SY, Rowlands, BJ Periampullary diverticula and pancreaticobiliary disease Br J Surg 1999;86(5): Uomo G, Manes G, Raggozino A, Cavallera A, Rabitti, PGPeriampullary extraluminal duodenal diverticula and acute pancreatitis: an underestimated etiological association Am J Gastroenterol 1996;91(6): Naranjo-Chavez J, Schwarz M, Leder G, Beger HG Ampullary but not periampullary duodenal diverticula are an etiologic factor for chronic pancreatitis Dig Surg 000;17(4): Kim MH, Myung SJ, Seo DW, et alassociation of periampullary diverticula with primary choledocholithiasis but not with secondary choledocholithiasis Endoscopy 1998;30(7): Lemmel G Die klinische Bedeutung der DuodenaldivertikelArch Verdau-Kr 1934; 56: Shinagawa N, Fukui T, Mashita K, Kitano Y, Yura J The relationship between juxtapapillary duodenal diverticula and the presence of bacteria in the bile Jpn J Surg 1991; 21: Kimura W, Nagai H, Kuroda A, Muto T No significant correlation between histologic changes of the papilla of Vater and juxtapapillary diverticulum: special reference to the pathogenesis of gallstonesscand J Gastroenterol 1992; 27:951-6 Συζήτηση Αναφορές