PSIHOTROPNE SNOVI UPORABA, ZLORABA IN ODVISNOST. Prim. Darja Boben Bardutzky dr.med.,spec. psihiatrije Psihiatrična bolnišnica Vojnik

Transcript

1 PSIHOTROPNE SNOVI UPORABA, ZLORABA IN ODVISNOST Prim. Darja Boben Bardutzky dr.med.,spec. psihiatrije Psihiatrična bolnišnica Vojnik

2 Psihotropne snovi - ki jih ljudje večkrat zlorabljajo in pri katerih je možno, da se razvije odvisnost so: ANKSIOLITIKI OPIATNI (in drugi) ANALGETIKI USPAVALA (HIPNOTIKI) - primarno vplivajo na delovanje CŽS in tako spreminjajo predvsem razpoloženje, počutje, zavest in posledično vedenje.

3 F11.x Duševne in vedenjske motnje zaradi uživanja opioidov F13.x Duševne in vedenjske motnje zaradi uživanja sedativov in hipnotikov F55 Zloraba snovi, ki ne ustvarjajo odvisnosti (npr. neopioidni analgetiki, odvajala, antacidi, tudi antidepresivi, antipsihotiki ) ta kategorija je slabo razumljiva

4 Zasvojenost in odvisnost - lahko nastopata neodvisno druga od druge. Zasvojenost je primarna, kronična, nevrobiološka bolezen, na razvoj katere vplivajo tako genetični kot psihosocialni faktorji ter dejavniki okolja. Za zasvojenost so značilni: uporaba določene snovi kljub negativnim posledicam, kompulzivna (prisilna) uporaba in hrepenenje po učinkovini. Odvisnost je stanje prilagoditve, ki pogosto vključuje toleranco. Ob nenadni odtegnitvi učinkovine, zmanjšanju doze ali vnosu antagonista učinkovine pride do odtegnitvenega sindroma.

5 Toleranca je farmakološki fenomen, ki se pojavi neodvisno od socialnih in psiholoških dejavnikov. Pojavi se ob dolgotrajnejšem uživanju učinkovine in je definirana kot rastoča potreba po učinkovini za dosego enakega učinka. Do razvoja tolerance pride zaradi stalne izpostavljenosti nekemu dražljaju, na katerega se celice prilagodijo na tri načine: s spremembo površinskih receptorskih proteinov, s hitro inaktivacijo/fosforilacijo celičnih receptorskih proteinov, s spremembo v proteinih, ki prevajajo signal od aktiviranega receptorja dalje. Vzrok za razvoj tolerance je tudi povečana hitrost presnavljanja zdravila, saj telo izdeluje več encimov za razgradnjo tega zdravila.

6 Odtegnitveni sindrom sestavlja skupina simptomov, ki se pojavijo ob nenadni odtegnitvi ali hitrem znižanju običajnega odmerka. Pogosto ga sestavlja prevelika aktivnost funkcij, ki jih je učinkovina zavirala, ali depresija funkcij, ki jih je učinkovina stimulirala.

7 Nevrofiziologija odvisnosti - Primarni dejavnik razvoja odvisnosti je nevrofiziološko ojačanje oz. sistem nagrajevanja. - Skoraj vse snovi, ki povzročajo odvisnost, aktivirajo pot nagrajevanja, ki jo predstavljajo mezolimbični dopaminergični nevroni. ( Ti izvirajo v ventralnem tegmentalnem področju (VTA) in se končujejo v nucleus accumbens in limbičnem predelu.) - Dopaminergični nevroni so v VTA neprestano inhibirani. Snovi, ki povzročajo odvisnost, povzročijo sproščanje dopamina iz teh nevronov. Ta se nato veže na dopaminergične receptorje v n. accumbens, kar vodi v pozitivno ojačanje, ki je vzrok ugodnemu počutju (evforija).

8 ... - Hkrati se aktivirajo nasprotujoči procesi, ki jih imenujemo negativno ojačanje. Ti skušajo ponovno vzpostaviti normalen emocionalen ton. - Ob nadaljnjem kroničnem jemanju zdravila se pojavijo nevroadaptivne spremembe, ki narekujejo čedalje večjo odvisnost od zdravila. Omenjeni nasprotujoči sistemi se izboljšajo, organizem se privadi na učinkovino (toleranca). Potrebna je večja doza zdravila za doseg evforičnega stanja govorimo o povišani stopnji pozitivnega ojačanja. Če na tej stopnji prekinemo jemanje zdravila, se pojavi odtegnitveni sindrom, saj nasprotujoči sistemi niso več pod kontrolo.

9

10 ANALGETIKI Skupine: Opiatni analgetiki Nesteroidni analgetiki Antidepresivi (amitriptilin) Antikonvulzanti (karbamazepin, gabapentin) Opiatni analgetiki se od ostalih analgetikov ločijo zlasti po njihovi psihotropni komponenti.

11 Opioid pomeni vsako snov (endogeno ali sintezno), ki v telesu povzroči učinke podobne morfiju. Delimo jih na: - analoge morfija, ki so morfiju po strukturi podobni in sintezne derivate. - Po delovanju ločimo agoniste (morfij, kodein, heroin, tramadol), delne agoniste (nalorfin) in antagoniste (nalokson, naltrexon). - Sintezni derivati, ki po strukturi niso podobni morfiju, vendar se vežejo na opioidne receptorje, so npr. fentanil (močan analgetik), metadon (zdravilo za zdravljenje odvisnosti), buprenorfin (zdravilo za zdravljenje odvisnosti), loperamid (antidiaroik, ki se ne veže na receptorje v CŽS).

12 GLAVNA NAČINA DELOVANJA OPIOIDOV V limbičnem sistemu zmanjšajo negativni afektivni odgovor, ohranjena pa je prepoznava in lokalizacija bolečine. Močni opiati povzroče občutek evforičnosti. Aktivacija descendentnih inhibitornih poti v hrbtenjači in periakveduktalni sivini povzroči inhibicijo ascendentnega bolečinskega procesiranja na spinalni in supraspinalni ravni. Klinični pomen te inhibicije se kaže preko učinkovitosti tramadola (opioidni agonist, dodatno pa inhibira ponovni privzem NA in D, ki sta pomembna nevrotransmiterja te inhibitorne dsescendentne poti). 12

13 Glavni učinki opioidov Delovanje na CŽS: analgezija, evforija, respiratorna depresija, depresija refleksa kašlja, navzea, bruhanje, konstrikcija zenice. Delovanje na GIT: povečan tonus gladkega mišičja in zmanjšana motiliteta GIT- zmanjšana peristaltika Drugi učinki: sproščanje histamina, bronhokonstrikcija, hipotenzija

14 Uporaba Indikacije: kronična in akutna bolečina, bolečina pri miokardnem infarktu, pljučni edem, dispneja, anestezija. Kontraindikacije: preobčutljivost na morfin, huda depresija dihanja, astma, paralitični ileus, nosečnosti (dajanje dalj časa),poškodbe glave, možganski tumorji, povišan intrakranialni tlak, hipotenzija. Akutno predoziranje povzroči komo in respiratorno depresijo z značilno zoženimi zenicami. Zdravimo ga z intravenskim dajanjem naloksona.

15 Toleranca in odvisnosti Toleranca se pojavi že po 12-24urah jemanja morfija. Opazimo jo pri večini njegovih farmakoloških učinkov (analgezija, evforija, depresija dihanja; znatno manj pa pri vplivu na GIT zaprtje in pri konstrikciji zenice. Zaradi pojava tolerance (povečana metabolna razgradnja, znižanje števila opioidnih receptorjev, inhibicija sproščanja endogenih opioidov) lahko odvisniki prejmejo 50- kratno vrednost normalne analgetične doze, depresija dihanja pa bo sorazmerno mala, opazno bo zaprtje in konstrikcija zenice.

16 Opioidni receptorji - Opioidni receptorji se nahajajo v CŽS, podaljšani hrbtenjači ter v prebavnem traktu. - Gre za skupino na G-protein vezanih receptorjev, različnih struktur. - µ (mi) receptorji so odgovorni za večino analgetičnega učinka ter za večino neželenih učinkov (depresija dihanja, evforija, sedacija in odvisnost). - δ (delta) receptorji so soodgovorni za analgetični učinek. - κ (kappa) receptorji prispevajo k analgetičnemu učinku, vendar izkazujejo relativno malo neželenih učinkov in ne prispevajo k nastanku odvisnosti (razvoj kappa selektivnih analgetikov).

17 GLAVOBOL ZARADI ANALGETIKOV - ima 50-82% bolnikov s primarnim glavobolom - povprečno trajanje primarnega glavobola je 20 let, kronično jemanje analgetika pa vsaj 10 let! - analgetiki: nespecifični t.j. nesteroidni analgetiki, opioidni analgetiki, specifični za zdravljenje migrene tudi po Zomigu! - najpogosteje v starostnem obdobju med letom - 3 krat pogosteje pri ženskah - v 80% še komorbidna motnja - depresija 17

18 Značilnosti - je dnevni glavobol, pojavi se najpogosteje v zgodnjih jutranjih urah, je tiščeč in pulzirajoč - spremljajoči simptomi: splošno slabo počutje, slabost, nemir, razdražljivost, motnje spomina in koncentracije, zelo pogosta je nespečnost - glavobol se izboljša po prekinitvi jemanja analgetika, ki je povzročil GZA. - bolniki imajo ob prekinitvi jemanja analgetika odtegnitvene simptome, ki trajajo v povprečju 3-4 tedne, (največja jakost glavobola je 1. in 2. dan) (Ugoden učinek TCA amitriptilin Amyzol) ob močni odtegnitveni simptomatiki) 18

19 USPAVALA -1 Nespečnost ni bolezen, ampak simptom! Oblike: Nespečnost uspavanja (nepravilna higiena spanja, anksioznost, sindrom nemirnih nog ) Števila nočna prebujanja (kronična bolečina, nikturija, gastroezofagealni refluks, periodični gibi nog v spanju, sindrom obstruktivne apneje ) Zgodnje jutranje prebujanje (depresija, Parkinsonova bolezen ) Trajanje: prehodna (jet lag), kratkotrajna (stres), dolgotrajna (več kot mesec dni) 7-20% oseb 19

20 Manj varna od BZD USPAVALA - 2 Visok potencial za razvoj tolerance in odvisnosti Blokirajo dihalni center Pri višjih odmerkih povzročajo nevarne motnje srčnega ritma Vrste: Barbiturati (Fenobarbiton- za zdravljenje epilepsije) Nebenzodiazepinski hipnotiki (zolpidem) Sedativno-hipnotični BZD (triazolam, flurazepam) AD s sedativno-hipnotičnim učinkom (TCA, mirzaten), melatonergični (agomelatin)

21

22 USPAVALA - 4 POMEMBNO: - Preden predpišemo uspavalo, moramo vedeti, kaj je vzrok nespečnosti. - Simptomatsko zdravljenje neizbežno vodi v zlorabo in odvisnost! - Hipnotiki po 6 mesecih rednega jemanja naj ne bi imeli nobenega učinka več!

23 Uspavala - 5 BARBITURATI so derivati barbiturne kisline, zdravila s pomirjevalnim delovanjem na CŽS. Nekoč so se uporabljala predvsem kot hipnotiki, vendar so jih zaradi številnih neželenih učinkov, ozkega terapevtskega okna in posledično nevarnega preodmerjanja, zamenjale novejše učinkovine iz drugih skupin zdravil. Danes se v Sloveniji uporabljajo le še v anesteziji ter pri preprečevanju epilepsij. Barbiturati delujejo preko vezave na GABA receptor, vendar se vežejo na drugo mesto kakor BZD. S svojo vezavo povzročijo zmanjšano vzdražnost celične membrane živčnih celic. Ob daljši uporabi se razvijeta toleranca in odvisnost. Psihična odvisnost se lahko pojavi že po nekaj odmerkih, fizična odvisnost pa je posledica daljšega rednega jemanja. K razvoju odvisnosti prispevajo predvsem hitro delujoči barbiturati, k razvoju zasvojenosti pa tisti, ki imajo kratek razpolovni čas v plazmi.

24 Uvedba: - Pri anksioznih motnjah: generalizirana anksiozna motnja, fobije, panični napadi - Huda stresna reakcija - Prilagoditvena motnja - Pri depresivni motnji, kjer je izrazita anksioznost - Pri izrazito privzdignjenem razpoloženju - Pri akutnih psihotičnih simptomih - Zdravljenje abstinenčne krize pri odvisnosti od alkohola in drugih PAS (psihoaktivnih snovi) - Anksiozna stanja pri organskih obolenjih - Obolenja CŽS spastičnimi znaki - Epileptični napadi, status - Pred diagnostičnimi in operativnimi posegi

25 Znaki anksioznosti: Strah, tesnoba Razbijanje srca, bolečina v prsih Kratka sapa, cmok v grlu Vrtoglavica, omotica, motnje ravnotežja Bolečine v trebuhu, slabost, Bolečine v medenici ali v genitalijah, Siljenje na vodo, težave v spolnosti, Bolečine v mišicah, glavobol, tremor, potenje, parestezije utrujenost

26 ANKSIOZNOST kot simptom druge psihične motnje - DEPRESIJA razlikovanje med depresijo in anksioznostjo je težavno in pogosto nemogoče, saj depresivnega bolnika, ki ne bi bil hkrati tudi anksiozen, srečamo le izjemoma. ODVISNOST od PAS je težko prepoznati delno zaradi bolnikovega prikrivanja, delno tudi zato, ker ga sploh ne vprašamo. ČEPRAV SE VEČKRAT ZDI, DA JE ZLORABA PAS NEKE VRSTE SAMOZDRAVLJENJE, BI BILO SKLEPANJE, DA JE TREBA ZDRAVITI ANKSIOZNOST NAPAČNO! Najprej je treba odpraviti zlorabo ali odvisnost, šele potem pride na vrsto drugo!

27 ANKSIOLITIKI BENZODIAZEPINI - NEBENZODIAZEPINSKI ANKSIOLITIKI: KLOMETIAZOL (Distraneurin), BUSPIRON (Travin), - HIPNOTIKI (BARBITURATI, NEBARBITURATNA USPAVALA) - OPIOIDI - (DOMINOR) - BETA ADRENEGREGIČNI BLOKATORJI - ANTIDEPRESIVI - ATIPIČNI ANTIPSIHOTIKI (Anksiolitični učinek ima tudi etilni alkohol, kar ljudje od nekdaj uporabljajo in zlorabljajo.)

28 BZD -1 Osnovna kemijska struktura te vrste zdravil je sedemčlenski obroč z dvema dušikovima atomoma, na katerega je vezan benzenov obroč. Razlike v stranskih verigah določajo razlike med posameznimi predstavniki BZD (farmakokinetične lastnosti).

29 BZD - 2 Mehanizem delovanja benzodiazepinov je povezan z aktivnostjo noradrenergičnega in serotoninergičnega sistema. Učinkujejo anksiolitično, sedativno, hipnotično, antikonvulzivno in miorelaksantno. Delimo jih na kratko in na dolgo delujoče ter na nizko in visoko potentne. Visoko potentni (močnejši) dosežejo učinek z nižjim odmerkom, vendar lahko po prekinitvi zdravljenja pričakujemo hujše odtegnitvene reakcije. Kratkodelujoči benzodiazepini hitreje vodijo v razvoj tolerance in odvisnosti kot dolgodelujoči.

30 Glede na aktivne metabolite: BZD - 3 Z aktivnimi metaboliti (npr. diazepam, fluzepam) Brez aktivnih metabolitov (npr. lorazepam, oksazepam) Z aktivnimi metaboliti, vendar z majhnim kliničnim učinkom (npr. alprazolam) Glede na učinek in trajanje delovanja: Visokopotentni kratkodelujoči (alprazolam, lorazepam) Visokopotentni dolgodelujoči (klonazepam) Nizkopotentni kratkodelujoči (oksazepam) Nizkopotentni dolgodelujoči (diazepam, flurazepam)

31 BZD delujejo preko gabaergičnih receptorjev tipa A. - - Gama amino butirna kislina (GABA) je glavni inhibitorni nevrotransmiter v možganih in je v dianamičnem ravnotežju z ekscitatornim nevrotransmiterjem glutamatom. - GABA A receptor je kompleksen transmembranski kanal za kloridne ione. Sestavljen je iz petih krožno razporejenih proteinov. Vsak protein ima več vezavnih mest. Vezava liganda (nevrotransmiterja ali zdravila) povzroči na receptorju spremembo, posledica česar je spremenjena prepustnost ionskega kanala. BZD le ob prisotnost GABA povzročijo spremembo na receptorju. - Ob benzodiazepinskih vezavnih mestih so na receptorju še vezavna mesta za druge ligande (alkohol, barbiturati). - Daljša uporaba BDZ povzroči zmanjšanje števila GABA receptorjev, kar vodi v strukturne spremembe na receptorjih in pojav tolerance.

32 BZD - 5 Med seboj se BZD razlikujejo v farmakokinetiki in metabolizmu. V jetrih se presnavljajo z mikrosomalno oksidacijo ali preko konjugacije z glukuronsko kislino.

33 FARMAKOKINETIČNE LASTNOSTI NEKATERIH BENZODIAZEPINOV GENERIČNO EKVIVAL. ZAČETEK RELATIVNA AKTIVNI ELIMINAC. METABOL IME ODMEREK DELOVANJA LIPOFIL. METABOLIT T ½ (URE) alprazolam Xanax, Helex lorazepam Loram, Lorsilan 0,5 mg SREDNJE HITER 1,0 mg SREDNJE HITER +++ DA 6-20 OKSIDAC KONJUG. diazepam Apaurin oksazepam 5,0 mg HITER DA (200) OKSIDAC. 15,0 mg POČASEN KONJUG. Adumbran, Oksazepam, Praxiten 15 flurazepam Fluzepam zolpidem 30,0 mg HITER DA 0,5-3,5 (120) OKSIDAC. 10,0 mg ZELO HITER 2,5 OKSIDAC. Sanval

34 bromazepam (Lexaurin, Lexilium) 3mg Srednje hiter 1-3 h Razpolovna doba: h anksilolitik klonazepam Rivotril) O,5mg Srednje hiter 1-4 h h Antikonvulziv, anksiolitik midazolam 7,5mg Hiter 0,5-1 hipnotik (Dormicum 0,5 1 h antikonvulziv nitrazepam (Cerson) 2,5mg Hiter 0,5-7h Hipnotik, antikonvulziv

35 NEŽELENI UČINKI BZD - 6 so lahko zelo subtilni in jih pogosto ne pripišemo BZD, ampak drugim dejavnikom: - Spominske težave - Negativen učinek na psihomotoriko - Z BZD povzročena depresija ali aksioznost - Vedenjska dezinhibicija (tudi agresivnost) - Motnje spanja

36 BZD - 7 Nevarnost zlorabe in razvoja odvisnosti je največja pri uporabi velikih odmerkov benzodiazepinov in pri dolgotrajni uporabi (po 4 mesecih) 15-30% bolnikov, ki jemljejo b. dalj časa, imajo po prekinitvi težave Nevarnost pojava odvisnosti je predvsem pri bolnikih z anamnezo - odvisnosti (alkohol, droge, politoksikomanija), - pri bolnikih z bolečinskim sindromom, - pri bolnikih z distimijo ali osebnostno motenostjo, - pri bolnikih s kroničnimi motnjami spanja

37 BZD - 8 ZNAČILNOSTI OSEBE, KI POSTAJA ODVISNA OD PSIHOTROPNIH ZDRAVIL : - Jemlje predpisane terapevtske odmerke, vendar tudi takrat, ko nima več težav, zaradi katerih jih je prejela. - Morda jemlje večje odmerke od predpisanih in ne zmore prenehati z njihovim jemanjem, ker se vedno znova pojavijo odtegnitveni simptomi. - Potrebuje BZD za opravljanje vsakodnevnih aktivnosti. - Morda nosi tablete s seboj, da jih lahko vzame pred pričakovanimi pomembnimi dogodki. - Od svojega zdravnika zahteva vedno nove recepte. - Obiskuje več različnih specialistov, da dobi dodatne Rp. - Kljub jemanju BZD ima različne duševne simptome.

38 BZD - 9 Telesna odvisnost je glavni dejavnik, ki pripomore k adiktivnem potencialu zaradi negativnega ojačevanja, ki ga sproži odtegnitev, in je pogosto glavni razlog neuspeha pri ukinitvi BZD. Diagnostični kriteriji za odvisnost glej MKB 10 (F13.2): Nepremagljiva želja po tableti ( craving ) Oslabljen nadzor nad količino zaužitih tablet Povečana toleranca Odtegnitveni simptomi 38

39 BZD - 10 Odtegnitveni znaki: Pogosti simptomi: anksioznost, razdražljivost, nespečnost, utrujenost, glavobol, mišični krči, tremor, potenje, vrtoglavica, motnje zbranosti - podobno kot pri anksioznih stanjih Drugi: slabost, bruhanje, izguba apetita, depresivno razpoloženje, apatičnost, občutljivost na zunanje senzorne dražljaje, tinitus, zmedenost, težave s koncentracijo, spominom, psihotični simptomi (halucinacije, derealizacija,..), epileptični napadi, delirij - nastopijo že po prvem dnevu prenehanja ali po nekaj dnevih - trajajo različno dolgo od nekaj dni do več mesecev - večina (>90%) oseb, ki dolgotrajno (>8 mesecev) jemljejo BZD, ima odtegnitveno krizo!

40 BZD - 11 Farmakološke spremenljivke lahko napovedo izraženost odtegnitvene krize in (ne)sposobnost ukinitve: Dolžina zdravljenja Visoki dnevni odmerki BZD (oz. visok plazemski nivo) Kratek razpolovni čas BZD (bolj pomemben pri hitrem ukinjanju kot pri postopnem) Prehitro zniževanje BZD zlasti končnih 50% odmerka Najbolj izražena odtegnitvena kriza pri hitrem ukinjanju visokopotentnih BZD (alprazolam, lorazepam, triazolam), najblažja pri postopnem ukinjanju nizkopotentnih (diazepam..)

41 BZD Preprečevanje odtegnitvene krize - - poteka s počasnim in postopnim manjšanjem odmerkov 50% odmerka manjšamo hitreje, naslednjih 25% počasneje, zadnjih 25% izredno počasi - - ublažimo jih lahko z antidepresivi, z nizkimi dozami antipsihotikov (olanzapin, kvetiapin, sulpirid, amilsulpirid ), z antiepileptiki, somatske znake s propanololom - Zmanjšanje strahu pred anksioznimi simptomi je najboljši napovedni dejavnik bolnikove sposobnosti za doseganje in vzdrževanje abstinence.

42 RABA BZD PRI STAROSTNIKIH Dejstva: Manjša absorbcija zdravil, podaljšani razpolovni časi, večji delež maščevja, manjša vezava na albumine in zato večja nihanja koncentracije zdravil. Posledice: motnje spomina, nižja toleranca za sedativne učinke - možni padci, akutna intoksikacija (načrtna/ nenačrtna), odvisnost Smernice predpisovanja BZD in uspaval: Majhni začetki odmerki, počasno večanje odmerka, režim odmerjanja, preverjanje jemanja, učinka, neželenih učinkov, sočasno vplivanje drugih zdravil!

43 ANKSIOLITIKI - 5 KLOMETIAZOL (distraneurin): - Ima hipnotično, sedativno in antikonvulzivno delovanje - Uporabljamo ga predvsem za zdravljenje abstinenčnih kriz, delirantnih stanj, hujše nespečnosti in pretirane vznemirjenosti - Njegove prednosti so hitra absorbcija, metabolizem brez aktivnih metabolitov ter hitro izločanje - Največji priporočeni dnevni odmerek je 2g (=10kapsul),največji dovoljeni pa 3g - Zaradi nevarnosti odvisnosti naj ga ne bi uporabljali več kot 10 dni.

44 ANKSIOLITIKI DOMINOR na našem tržišču je na voljo prehransko dopolnilo naravnega izvora (Dominor), katerega naravna sestavina je patentirani bioaktivni dekapeptid, hidrolizat mlečne beljakovine. Aktivna učinkovina s selektivno vezavo na omega-2 vezavno mesto GABAA receptor alosterično spremeni in poveča afiniteto receptorja za nevrotransmiter GABA in preko tega mehanizma blaži telesni in psihični odziv na stresne obremenitve in deluje anksiolitično brez nevarnost za razvoj odvisnosti.

45 ANKSIOLITIKI - 7 ZAVIRALCI BETA ADRENERGIČNIH RECEPTORJEV (propranolol): - V prvi vrsti se uporabljajo za zdravljenje hipertenzije, angine pectoris, aritmij - Njihovo uporabo tukaj pa upravičuje dejstvo, da nekatere simptome anksioznosti (palpitacije, tremor, potenje) nadzira simpatični živčni sistem - Posredno ob zmanjšanju periferne simptomatike omilijo občutke tesnobe in tako prekinejo negativni krog pogojevanja - Začnemo z majhnimi odmerki (10mg propranolola), ki jih postopoma višamo (običajno do 40mg)

46 Nekaj preprostih načel 1. predpisuj anksiolitike (benzodiazepine) le, če je indikacija prepričljiva (vsi imamo občasne tesnobe in napetosti ) 2. uporabi druge ukrepe kot npr. preproste PT ukrepe 3. zdravljenje naj bo začasno, kratko, uporabljeni naj bodo najmanjši še učinkoviti odmerki 4. preverjaj, če delujejo na želeni način če ne učinkujejo v 5 do 10 dneh, je predpisovanje nesmiselno 5. zavedaj se, da zdraviš človeka in ne odpravljaš le posameznih tegob 6. ustreznejše je ponavljanje kratkega zdravljenja z benzodiazepini kot neprekinjeno daljše