ΒΙΤΑΜΙΝΗ D Ο αναδυόμενος ρόλος της στα καρδιομεταβολικά νοσήματα. Θεμιστοκλής Τζώτζας Ενδοκρινολόγος Noσοκομείο Αγ. Παύλος, Θεσσαλονίκη

Transcript

1 ΒΙΤΑΜΙΝΗ D Ο αναδυόμενος ρόλος της στα καρδιομεταβολικά νοσήματα Θεμιστοκλής Τζώτζας Ενδοκρινολόγος Noσοκομείο Αγ. Παύλος, Θεσσαλονίκη ΑΧΕΠΑ,22/1/2014

2 Ο μεταβολισμός της βιταμίνης D

3 10-20 λεπτά τη μέρα στον ήλιο, 3-4 φορές την εβδομάδα, καλύπτουν τις ανάγκες βιταμίνης D

4 Eπίδραση της βιταμίνης D στους περιφερικούς ιστούς Υποδοχείς της βιταμίνης και στην καρδιά Palomer, Diabetes, Obesity and Metabolism 2008

5 BITAMINH D:OΡMONH KAI KYTOKINH Update in vitamin D,JCEM 2010

6 ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ Παιδιά-Εφηβοι :Λήψη τουλάχιστον 400 ΙU βιταμίνης D ημερησίως Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics Nov;122(5): Eνήλικες(>50 χρ)-3 η ηλικία : IU ημερησίως (National Osteoporosis Foundation. Clinician s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2010.) Όσο μεγαλώνουμε τόση περισσότερη Βιταμίνη D χρειαζόμαστε (λόγω μείωσης απορρόφησης από το δέρμα)

7 ΤΡΟΦΕΣ ΠΛΟΥΣΙΕΣ ΣΕ Τροφή Ποσότητα IU Βιτ-D Εμπλουτισμένο γάλα 1 κύπελλο 127 Εμπλουτισμένος χυμός 1 κύπελλο 114 Σολωμός (ψημένος) 100 γρ 400 Σκουμπρί 100 γρ 250 Τόνος 100 γρ 200 Γαρίδα 100 γρ 150 Αυγό Κορν-Φλεϊκς (εμπλουτισμένο) 2/3 κυπέλλου 50 Μουρουνέλαιο ΒΙΤΑΜΙΝΗ D 1 κουτ. τσαγιού 400

8 ιατρικό προσκήνιο λόγω : : της σημαντικής αύξησης του προσδόκιμου επιβίωσης και επομένως του γηράσκοντος πληθυσμού της συσχέτισης μεταξύ των μειωμένων επιπέδων της 25(OH)D3 και κακής μυοσκελετικής υγείας λόγω της << επιστροφής >> του ραχιτισμού και της οστεομαλακίας και τέλος λόγω της πρόσφατης σχετικά διαπίστωσης ότι η βιταμίνη παίζει σημαντικό ρόλο σε διάφορες χρόνιες νόσους πχ ΣΔ1 Καρδιαγγειακά- καρκίνο- αυτοάνοσα νοσήματα

9 Μέτρηση βιταμίνης D - 25-OH D3 :Κυρίως μέτρηση της στο αίμα Σταθερά επίπεδα-υψηλή συγκέντρωση- Ικανοποιητικό «σταντάρισμα» μεθόδου (ΟΗ)2 D3: Σε ειδικές περιπτώσεις- 1/1000 της 25-ΟΗ-D3- Πολλές μέθοδοι

10 ΕΠΙΠΕΔΑ 25-OH D3 Έλλειψη: < 10 ng/ml Ανεπάρκεια: ng/ml Επάρκεια: ng/ml Τοξικότητα: > ng/ml Bischoff-Ferrari HA. Adv Exp Med Biol 2008 Holick, N Engl J Med 2007

11 Αυξημένη συχνότητα ανεπάρκειας βιτ.d σε διάφορες γεωγραφικές περιοχές Prevalence (%) 90 N= % % 53.4% 57.7% 71.4% 60.3% All Latin America Europe Middle East Asia Australia Regions *Vitamin D inadequacy was defined as serum 25(OH)D <30 ng/ml Heaney RP Osteoporos Int 2000;11:

12 Serum 25(OH)D measured in elderly people in 16 European centers participating in the Euronut SENECA Study. The lowest values were found in Greece, Spain, and Italy Lips, P. Endocr Rev 2001;22: Copyright 2001 The Endocrine Society

13

14 ΑΙTIA EΛΛΕΙΨΗΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D Ελαττωμένη παραγωγή στο δέρμα χρήση αντιηλιακού μελαγχρωμία μεγάλη ηλικία ένταση UVB (γεωγραφικό πλάτος >35 ο, εποχή) Ελαττωμένη 25 υδροξυλίωση ηπατική ανεπάρκεια Ελαττωμένη 1 υδροξυλίωση χρόνια νεφρική νόσος Αυξημένες απώλειες νεφρωσικό σύνδρομο Αυξημένος καταβολισμός γλυκοκορτικοειδή, σπασμολυτικά Δυσαπορρόφηση Αύξηση Παχυσαρκίας-Σ.Διαβήτη τύπου 2 Holick MF. NEJM 2007 Johnson MA et al. Nutr Rev 2006

15 Holick,Chen,Am J Clin Nutr. 2008

16 Βιταμίνη D και καρδιομεταβολικοί παράγοντες κινδύνου

17 Βιταμίνη D και Μεταβολικό Σύνδρομο Ολες οι επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν σημαντική σχέση μεταξύ χαμηλής βιτ.d και συστατικών μεταβολικού συνδρόμου (παχυσαρκία, υπέρταση, σ. διαβήτης,χαμηλή HDL, υπερτριγλ/μία) Ενδιάμεσος παράγοντας η ινσουλινοαντίσταση Diabetes Care 2009,32,127 BMC Med 2011,9,85 Clin Endocrinol 2011,74,608 JCEM 2011,96,168 Dermato-Endocrinology 2012, 4:2, 212

18 Box plots of serum 25(OH)D (A) and serum PTH (B) levels by number of MetS components. Kayaniyil S et al. JCEM 2011;96: by Endocrine Society

19 Βιταμίνη D και Παχυσαρκία Θετική, ανεξάρτητη σχέση μεταξύ υψηλού BMI και χαμηλής 25-0H-βιτ D Bell,J Clin Invest 1985 Patrick, JCEM 2004 Σωματομετρ. Αναλύσεις: Σχέση με όλες τις περιοχές λιπώδους ιστού (υποδόριο, ενδοσπλαχνικό) Snejder, JCEM 2005 Cheug, Diabetes, 2010

20 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΒΙΤ.D ΣΤΑ ΠΑΧΥΣΑΡΚΑ ΑΤΟΜΑ Αυξημένος όγκος κατανομής της Βιταμίνης D και παγίδευσή της στον υπερτροφικό λιπώδη ιστό Λιγότερη έκθεση στον ήλιο λόγω μειωμένης κινητικότητας Στην παχυσαρκία συνήθη επίπεδα 25-OH-D : ng/ml (Ανεπάρκεια) Adams, Hewison, update in vitamin D, JCEM, 2010

21 Χορήγηση βιταμίνης στην παχυσαρκία Συνήθως απαιτούνται μεγαλύτερες δόσεις ( ΙU/H) της βιταμίνης D επί παχυσαρκίας για να αποκατασταθούν τα επίπεδά της στο φυσιολογικό

22 ΑΠΩΛΕΙΑ ΒΑΡΟΥΣ-ΒΙΤΑΜΙΝΗ D Mελέτες βαριατρικής χειρουργικής: Xαμηλή μετεγχειρητικά επίπεδα βιταμίνης D λόγω παχυσαρκίας και δυσαπορρόφησης Κάποιες μακροχρόνιες μελέτες με μεγάλη μείωση λιπώδους μάζας έδειξαν αύξηση των επιπέδων της Update in vitamin D,JCEM 2010

23 Aύξηση βιταμίνης D μετά δίαιτα και απώλεια βάρους Baseline (n=44) T 4 weeks (n=37) T 20 weeks (n=26) BW (kg) ±12.5## BMI (kg/m 2 ) ±4.69** 34.4±4.4## WC (cm) ±96.3** 94.3±10.2## FM (%) ±5.3** 42.2±4.8## 25(OH)D(ng/ml) ± ±5.1# PTH ± ±19.2 FBG (mg/dl) ± ±12.3# FI(μU/ml) ±10.4** 13.1±7.1# HOMA ±3.4* 3.1±1,7# Τzotzas et al, J Clin Endocrinol Metab 2010

24 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Τα επίπεδα της 25 ΟΗ- D3 είναι μειωμένα στην παχυσαρκία και σχετίζονται άμεσα με το βαθμό της. Aπώλεια βάρους της τάξης του 10% μετά από δίαιτα μπορεί να αυξήσει τα επίπεδα της 25 ΟΗ-D3 Η αύξηση αυτή σχετίζεται κυρίως με τη βελτίωση της ινσουλινοαντίστασης Τzotzas et al, J Clin Endocrinol Metab 2010

25 ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΚΑΙ ΒΙΤΑΜΙΝΗ D- ΣΧΕΣΗ ΑΙΤΙΟΥ - ΑΙΤΙΑΤΟΥ; 1) H ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΠΡΟΚΑΛΕΙ ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΤΩΝ ΕΠΙΠΕΔΩΝ 25-0Η-D3 2) H ΧΑΜΗΛΗ 25-0Η-D3 ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΑΥΞΗΣΗ ΤΟ ΣΩΜ.ΒΑΡΟΣ Η ΝΑ ΔΥΣΧΕΡΑΝΕΙ ΤΗΝ ΑΠΩΛΕΙΑ ΒΑΡΟΥΣ

26 -21 μελέτες ενηλίκων, άτομα Μενδελιανή τυχαιοποίηση (SNPs allelic score) για να εκτιμηθεί η αιτιολογική κατεύθυνση της σχέσης παχυσαρκία βιταμίνη D. PLOS Medicine,February 2013 Volume 10 Issue 2 e

27 Αποτελέσματα Το 10% του γενετικά προερχόμενου BMI συνοδεύονταν με 4,2% χαμηλότερη βιτ. D (p=0.0005) O βαθμός παχυσαρκίας επηρεάζει κατά περίπου 30% τα επίπεδα της 25-OH- D3 Το γενετικό score της 25-ΟHD3 δεν επιδρά σημαντικά στο BMΙ PLOS Medicine 2013, 10, 2, e

28 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η παχυσαρκία συνδέεται άμεσα με έλλειψη βιταμίνης D (25-ΟΗ-D) O υψηλός ΔΜΣ οδηγεί σε μείωση των επιπέδων της ενώ-αντίστροφα- η επίδραση της χαμηλής βιταμίνης D στην αύξηση του ΔΜΣ είναι μάλλον μικρή Η απώλεια βάρους με ισορροπημένη δίαιτα αυξάνει τα επίπεδα της

29 ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΑΝΤΙΣΤΑΣΗ- Σ.ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΥΠΟΥ 2 ΚΑΙ VIT D

30 H σχέση vit D - ινσουλ/σης-σδτ2 Η vit D επηρεάζει ευνοϊκά κυρίως την περιφερική χρησιμοποίηση γλυκόζης και λιγότερο την ηπατική Η vit D (και το ασβέστιο) προάγουν τη λειτουργία του β-κυττάρου του παγκρέατος Ο ουδός αρνητικής επίδρασης της είναι γύρω στα <15 ng/ml Ashraf, JCEM 2009 Musoaiouri, Obesity 2010 Cheug, Diabetes 2010

31 Επιδημιολ/κές μελέτες σχέσης βιτ D και Σ. Διαβήτη τύπου 2 Teegarden,Donkin, NutrResRev 2009

32 Παράγοντες που προδιαθέτουν σε υποβιταμίνωση D στο διαβήτη Penckofer et al, 2008

33 ΠΑΡΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Χορήγηση βιταμίνης D σε διαβητικούς ασθενείς Teegarden, Donkin, NutrResRev 2009

34 Μετά -Αναλύσεις Άτομα με vitd>25mg/ml 43% του κινδύνου για εκδήλωση ΣΔτ2 Πρόσληψη vitd>500 IU/H μείωση κινδύνου για ΣΔτ2 κατά 13% σε σχέση με vitd<200 IU/H Mitzi J et al, EurJ Clin Nutr 2011 Σε άτομα με ΣΔτ2, η χορήγηση vitd βελτιώνει ελάχιστα τα επίπεδα γλυκόζης (-6 mg/dl) και την ινσουλινοαντίσταση (-0,25) αλλά καθόλου την HbA1c George PS, Diabet Med 2012 [Όμως: Μικρές δόσεις-μικρή διάρκεια μελετών ένταξη άτομων με φυσιολογική vitd]

35 High-Dose Vitamin D Supplementation in People With Prediabetes and Hypovitaminosis D n=1551 με προδιαβήτη (OGTT) και 25-0Η-D<30mg/ml Χορήγηση IU/εβδ για 1 έτος. Αποτέλεσμα: Καμία επίδραση σε έκκριση ινσουλίνης, αντίσταση και εκδήλωση σ. διαβήτη. MB Davidson et al, Diabetes Care 2013

36 Βιταμίνη D και υπέρταση

37 Επίπεδα βιτ D και επίπτωση υπέρτασης

38 Βιταμίνη D και κίνδυνος εκδήλωσης υπέρτασης Μετά-ανάλυση: η= ασθ., 11 μελέτες Σχετικός κίνδυνος 0,7: 0,58-0,86 (vitd άνω τριτημόριο) Για κάθε αύξηση επιπέδων vitd κατά 10 mg/ml RR 0,88(0,81-0,97) Kunutsor SK, EurJ Epidemiol 2013

39 Χορήγηση βιταμίνης D και μεταβολές Συστολικής ΑΠ Pittas et al, Ann Intern Med 2010

40 Χορήγηση βιταμίνης D και μεταβολές Διαστολικής ΑΠ Pittas et al, Ann Intern Med 2010

41 Νεότερες μελέτες θεραπευτικής παρέμβασης(rct s) 1) Υπερτασικοί, n=130, 3000IU vitd X 5 μήνες. Απουσία μεταβολής 24ωρης ΑΠ Σε ασθενείς με ανεπάρκεια vitd (<30) σημαντική μείωση ΣΑΠ (-4mmHg) και ΔΑΠ (-3mmHg). Larsen T, Am J Hypertens ) η=250 (υπερτασικοί μαύροι), 1000/2000/4000 IU vitd x 6 μήνες. Σημαντική μείωση ΣΑΠ (-4 mmhg), όχι ΔΑΠ Forman JP, Hypertension 2013

42 Πιθανές αντιυπερτασικές δράσεις της βιταμίνης D Van der Schueren et al, Curr Opin Lipidol 2012

43 Βιταμίνη D και λιπίδια Ορισμένες μελέτες βρήκαν συσχέτιση χαμηλής HDL και χαμηλής βιτ.d Λίγες μελέτες χορήγησης βιτ. D σε υπερλιπιδαιμία,με αμφιλεγόμενα αποτελέσματα Κ. Kienreich et al, Nutrients 2013

44 Ανεπάρκεια βιταμίνης D και δράση στατινών Ορισμένες στατίνες (π.χ. ροσουβαστατίνη) αυξάνουν τα επίπεδα της βιταμίνης D Συγχορήγηση βιταμίνης D με λιπόφιλες στατίνες (ατόρβα, σίμβα, φλουβα, λοβαστατίνη) σε ασθενείς με χαμηλά επιπέδα βιτ.d μπορεί να μειώσει τη μυοπάθεια. S. Bhattacharyya, QJ Med 2012 Grober, Kisters, Dermatoendocrinol 2012

45 Χορήγηση D και μεταβολές παραγόντων κινδύνου (RCTs) n=305, υγιείς εμμηνοπαυσιακές, χρ. Έλαβαν 400 και 1000 IU vitd για 1 χρόνο. Απουσία σημαντικής μεταβολής σε: ΑΠ, λιπίδια, ΑpoA 1, ApoB, HOMA index, παραμέτρους φλεγμονής Wood AD et al, JCEM 2012

46 Βιταμίνη D και καρδιαγγειακή νόσος

47 Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 25 (2011)

48 Oι Επιδημιολογικές μελέτες Van der Schueren et al, Curr Opin Lipidol 2012

49 Βιταμίνη D Αγγειακά συμβάματα Η χαμηλή D είναι ισχυρός προγνωστικός παράγοντας για κύρια καρδιαγγειακά συμβάματα σε άτομα με έμφραγμα NG LL, Int J Cardiol 2013 Ο κίνδυνος αγγειακών συμβαμάτων σε εγχειρήσεις καρδιάς και εγκεφάλου αυξάνει όσο χαμηλότερη η βιταμίνη D Zittermann A et al,eur Heart J, 2013

50 Μετα-ανάλυση προοπτικών μελετών ( ασθενείς) Γραμμική αντίστροφη σχέση μεταξύ 25-ΟΗ-βιτ.D (<25 mg/ml) και καρδιαγγειακού κινδύνου (σχετικός κίνδυνος 1,03 (1,00-1,06) Wang L et al, Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012

51 ΌΜΩΣ..

52 ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ Vitamin D and Cardiovascular Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis Elamin MB et al,j Clin Endocrinol Metab 2011

53 Θεραπεία υποκατάστασης σε βιταμίνη D και αγγειακά συμβάματα Οι περισσότερες μελέτες δείχνουν μη σημαντική τάση μείωσης συμβαμάτων. Όμως παράλληλη λήψη και ασβεστίου το οποίο ίσως αυξάνει το κίνδυνο για ΚΑΝ K. Kienreich et al, Nutrients 2013 Σε μεγάλη μετα-ανάλυση διαπιστώνεται μικρή αλλά σημαντική μείωση ολικής θνησιμότητας (0,94:0,91-0,98) Bjclakovic G et al Cohrane Database Syst Rev 2011

54 ANEΠΑΡΚΕΙΑ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D KAI AΓΓΕΙΑΚΑ ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ (ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ) Wallis, Circulation 2008

55 ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D Gangula P et al,front Biosci 2013

56 Vitamin D status and ill health: a systematic review Philippe Autier et al, Lancet Diabetes Endocrinol 2013

57 Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guidelines Πρέπει να ελέγχουμε τα άτομα για τα επίπεδα της βιταμίνης D σε σχέση με τη σκελετική υγεία,όχι όμως για τον καρδιαγγειακό κίνδυνο Χορηγούμε βιταμίνη D σε άτομα με χαμηλά επίπεδα για πρόληψη οστεοπόρωσης, αλλά όχι για πρόληψη καρδιαγγειακών νοσημάτων Hollick et al,j Clin Endocrinol Metab 2011

58 ΣΧΟΛΙΑ-ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ι Σε επιδημ/κές μελέτες,διαπιστώνεται ισχυρή συσχέτιση μεταξύ χαμηλής βιταμίνης D (<25 ng/ml) και των περισσοτέρων παραγόντων καρδιομεταβολικού κινδύνου (παχυσαρκία, σ. διαβήτη τύπου 2,αρτ. υπέρταση) καθώς και των αγγειακών συμβαμάτων Δεν είναι διευκρινισμένο εάν η σχέση αυτή είναι αιτιολογική ή εάν η έλλειψη βιταμίνης D είναι απλώς ο καθρέφτης «κακής γενικής υγείας»

59 ΣΧΟΛΙΑ-ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΙΙ Οι παρεμβατικές μελέτες χορήγησης της βιταμίνης δεν έδειξαν μείωση του αγγειακού κινδύνου, των επεισοδίων και της θνησιμότητας Οι λίγες θετικές μελέτες αφορούσαν άτομα με χαμηλή βιτ.d, και σ αυτά πρέπει να γίνει περισσότερη έρευνα