12 ο Πανελλήνιο Συνέδριο. 1 ο Διεπιστημονικό Συμπόσιο. Φυσικής Ιατρικής & Αποκατάστασης. Αποκατάστασης Κακώσεων Νωτιαίου Μυελού Οκτωβρίου 2011

Transcript

1 ΠΡΟΚΑΤΑΡΚΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ 12 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Φυσικής Ιατρικής & Αποκατάστασης ΜΕ ΔΙΕΘΝΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ Life is Short, Art Long Hippocrates, Aphorism 1 ο Διεπιστημονικό Συμπόσιο Αποκατάστασης Κακώσεων Νωτιαίου Μυελού Οκτωβρίου 2011 Συνεδριακό Κέντρο Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου του Ρίο, Πάτρα Σε Συνεργασία με: Τμήμα Ιατρικής Δυσλειτουργία Πανεπιστημίου Πατρών του Πανεπιστημιακή Κλινική Αποκατάστασης Αυτόνομου Κακώσεων Νωτιαίου Νευρικού Μυελού Συστήματος μετά κάκωση νωτιαίου μυελού Σάββατο 22 Οκτωβρίου 2011, Υπό την Αιγίδα: Πανεπιστημίου Πατρών ΔΥΠΕ Πελοποννήσου, Ιονίων Νήσων, Ηπείρου & Δυτ. Ελλάδος European Society of Physical & Rehabilitation Medicine Ευρωπαϊκής Ένωσης Ειδικευμένων Ιατρών

2 !"#$%& '(#)*+,-+%.)/0).012 «!3,,» National Rehabilitation Center EIAA Ilion, Athens, Greece Χριστίνα-Αναστασία ΡΑΠΙΔΗ MD, PhD, SFEBPRM ιατρός Αποκατάστασης επιμ. Υπεύθυνη Μονάδας Νευρογενούς Κύστεως Εθνικό Κέντρο Αποκατάστασης, Ίλιον, Αθήνα

3 η δυσλειτουργία του ΑΝΣ είναι συνήθης μετά SCI με διαταραχές της αρτηριακής πίεσης, του καρδιακού ρυθμού, της εφίδρωσης, της θερμορρύθμισης, του ΓΕΣ, του ουρο-γεννητικού σήμερα στη διεθνη βιβλιογραφία, μετά SCI: περιορισμένες οι κλινικές και εργαστηριακές πληροφορίες όσον αφορά στο επίπεδο και τον βαθμό της βλάβης της αυτόνομης δυσλειτουργίας The great Windmill Street School of Anatomy. Spinal Cord (2011) 49, 323

4 ΑΥΤΟΝΟΜΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ στοιχεία νευρο-ανατομίας δυσλειτουργία ΑΝΣ στην οξεία φάση της ΚΝΜ νευρογενές shock νωτιαίο shock πριαπισμός αυτόνομη δυσαντανακλαστικότητα ιδρωτοποιοί αδένες / θερμορρύθμιση ουροποιητικό κλινικός, εργαστηριακός έλεγχος ΑΝΣ νευρολογική ταξινόμηση ΚΝΜ The great Windmill Street School of Anatomy. Spinal Cord (2011) 49, 323

5 Το ΑΝΣ αφορά στην νεύρωση των σπλάχνων, αδένων, αγγείων, λ.μ.ι. & καρδιακών γ.μ.ι. ΑΥΤΟΝΟΜΟ: βολικός όρος αλλά όχι τόσο σωστός, είναι μάλλον παραπλανητικός (Grayʼs Anatomy) αφού το ΑΝΣ και αντιδρά σε αλλαγές του σώματος (πολλά αντ/κα τόξα είναι μικτά: σωματικό και φυτικό νευρικό σύστημα) και ρυθμίζεται από δομές του εγκεφάλου... ασυνείδητο Το ΑΝΣ περιέχει τμήματα του ΚΝΣ & ΠΝΣ δύο συμπληρωματικά συστήματα (& το εντερικό) Το συμπαθητικό και παρασυμπαθητικό παρουσιάζουν λειτουργική ενοποίηση μέσα στο ΚΝΣ η οποία παρέχει την ισορροπημένη ρύθμιση των τελικών οργάνων-στόχων The great Windmill Street School of Anatomy. Spinal Cord (2011) 49, 323

6 !44).0.#+&.);3-+)=>9)3%2)=>!)($&:$%+%#. <,'&3,'40)($%.'2+,+2)3) ΑΝΣ, στοιχεία νευρο-ανατομίας #?$)%+",$%)(;3'%)&$#$,).0.#+& Υπερνωτιαίος έλεγχος ΑΝΣ & Αυτοί οι σχηματισμοί είναι άθικτοι μετά SCI αλλά ίσως υφίστανται λειτουργικές αλλαγές (πλαστικότητα ΚΝΣ) που θα επηρεάσουν το ΑΝΣ μετά SCI!"#$%$&'()*+,-$".)/0.#+& & /01203'456&#1!""#$#%&'(%)*&' +,-!. 75)8&9:;:1*6 <#&03*;:$' =8$1:&08%!*&8%8103'?#$>8*6'456&#1 &

7 το συμπαθητικό είναι το τμήμα του ΑΝΣ με την ευρύτερη κατανομή γιατί επιπλέον νευρώνει όλους τους ιδρωτοποιούς αδένες, ανορθωτήρες μυς τριχών, λ.μ.ι. περιφερικών αγγείων οι αντιδράσεις που προκαλούνται από το συμπαθητικό είναι μαζικές ΔΕΝ υπάρχει παρασυμπαθητική νεύρωση των περιφερικών αγγείων με εξαίρεση αγγείωσης των σιελογόνων αδένων & πυελικών οργάνων (στυτικός μηχανισμός) οι αντιδράσεις που προκαλούνται από το παρασυμπαθητικό είναι μάλλον τοπικές The great Windmill Street School of Anatomy. Spinal Cord (2011) 49, 323

8 l Cord vasculature except in the pelvic organs. Parasympathetic innervation of the bladder, reproductive organs and lower portion of the gut is provided by the sacral portion of the spinal cord (S2 S4). οργανα-στόχοι ΑΝΣ ability to breathe spontaneously, but manifest greater reductions in vital capacity and more severe restrictive impairment than persons with thoracolumbar injury. Expiratory muscle function, especially the ability to generate Table 1 Organization of innervation of major organs Organ Sympathetic nervous system (T1 L2) Parasympathetic nervous system vagus nerve (CN X) and (S2 4) Somatic/motor Heart T1 T5 Vagus nerve (CN X) None Blood vessels Upper body Lower body T1 T5 T5 L2 Blood vessels in certain organs: salivary glands, gastrointestinal glands (CNX), and in genital erectile tissue (S2 S4) Lower urinary tract Detrusor T10 L2 S2 S4 Bladder neck/internal urethral sphincter T10 L2 None External urethral sphincter T10 L2 None S3 S5 Gastro-intestinal tract From esophagus to splenic flexure T1 L2 Vagus nerve (CN X) From splenic flexure to rectum Internal T1 L2 S2 S4 anal sphincter External anal sphincter T10 L2 S2 S4 S3 S5 None Reproductive organs Penis Vagina Uterus and other reproductive organs Testicles and other reproductive organs T10 L2 T10 L2 T10 L2 T10 L2 S2 S4 S2 S4 S2 S4, Vagus nerve (CNX) S2 S4 S1 S3 S1 S3 S1 S3 S1 S3 Broncho-pulmonary system T1 T5 Vagus nerve (CN X) C3 C8 T1 T12 Sweat glands T1 L2 None None Abbreviations: C, cervical; CN, cranial nerve; L, lumbar; S, sacral; T, thoracic.

9 βλάπτεται κυρίως η συμπαθητική σπλαχνική νεύρωση και οχι η παρασυμπαθητική που διασώζεται με το Χ εξαίρεση το κατωτερο ουροποιητικό, κατιον κόλο και ορθοσιγμοειδές, γεννητικά όργανα

10 αυτή η άνιση βλάβη μεταξυ Συμπαθητικού/Παρασυμπαθητικού είναι ιδιαίτερα επικίνδυνη στην οξεία φάση νευρογενές shock (βλάβες >Θ6) µ η α ν τ ι ρ ρ ο π ο ύ µ ε ν η δ ρ ά σ η τ ο υ παρασυµπαθητικού µε µειωµένες περιφερικές αντιστάσεις λόγω αγγειοδιαστολής Υπόταση Βραδυκαρδία (φλεβοκοµβική βραδυαρρυθµία-arrest) Υποθερµία *αναρροφήσεις στην οξεία φάση: κίνδυνος φλεβοκοµβικής βραδυαρρυθµίας-arrest λόγω ερεθισµού τραχείας και διέγερσης του Χ The great Windmill Street School of Anatomy. Spinal Cord (2011) 49, 323 δ.δ. υπογκαιµικό shock (ταχυκαρδία) νωτιαίο shock (όχι καρδιαγγειακές µεταβολές)

11 νωτιαίο shock E ίναι η κατάσταση παροδικής λειτουργικής (physiological rather than anatomical) καταστολής των νωτιαίων αντανακλαστικών κάτω από το επίπεδο της βλάβης με συνοδό απώλεια όλων των αισθητικο-κινητικών λειτουργιών Αφορά το σωματικό και ΑΝΣ Παρατηρείται : χαλαρή παράλυση γραμμωτών μυών, ουρ. κύστεως και εντέρου, ενίοτε επιμένων πριαπισμός ST Dawodu : SCI definition, epidemiology, pathophysiology, emedicine The great Windmill Street School of Anatomy. Spinal Cord (2011) 49, 323

12 πριαπισμός στην οξεία ΚΝΜ στη φάση νωτιαίου shock η οξεία απώλεια της συμπαθητικής νεύρωσης των πυελικών αγγείων και η μη αντιρροπούμενη παρασυμπαθητική δράση οδηγεί σε ανεξέλεγκτη αρτηριακή ροή στα σηραγγώδη σώματα (high flow arterial priapism) ο πριαπισμός σχετίζεται με πλήρη βλάβη νωτιαίου μυελού (αποτελεί κακό προγνωστικό σημείο) Clitoral priapism το σημείο του πριαπισμού στην οξεία φάση της ΚΝΜ εγείρει και νομικά θέματα εάν δεν υπάρχει στην αρχική φάση τραυματισμού και εμφανιστεί σε δεύτερο χρόνο γιατί πιθανότατα σημαίνει βλάβη του ΝΜ σε δεύτερο χρόνο (συνθήκες μεταφοράς κ.λ.π.) NV Todd, Spinal Cord (2011) 49, Dawodu ST. Spinal cord injury - definition, epidemiology, pathophysiology. overview

13 έξοδος από το νωτιαίο shock λειτουργία νωτιαίων αντανακλαστικών έξοδος από το νωτιαίο shock προ βλάβης ΝΜ έξοδος από το νωτιαίο shock νωτιαίο shock βλάβη ΝΜ ώρες-μέρες μήνες

14 βλάβες >Θ6 νευρογενές shock αυτόνομη δυσαντανακλαστικότητα νωτιαίο shock ΟΞΕΙΑ ΦΑΣΗ ΧΡΟΝΙΑ ΦΑΣΗ Silver JR. Early autonomic dysreflexia. Spinal Cord. 2000; 38(4): Krassioukov AV, Furlan JC, Fehlings MG. Autonomic dysreflexia in acute spinal cord injury: An under-recog- nized clinical entity. J Neurotrauma. 2003;20(8):

15 Αυτόνομη δυσαντανακλαστικότητα μετά την έξοδο από τη φάση του νωτιαίου shock με την επανεμφάνιση των αντανακλαστικών κάτωθεν της βλάβης στο 50-90% των ασθενών με βλάβη πάνω από την σπλάχνική έξοδο του συμπαθητικού (>Θ6) παροξυσμική υπέρταση (paroxysmal hypertension Thompson and Witham, 1948) παροξυσμική νευρογενής υπέρταση (paroxysmal neurogenic hypertension - Mathias et al.,1976) συμπαθητική υπερρεφλέξια (sympathetic hyperreflexia - Young, 1993) σπαστικότητα αυτόνομου (autonomic spasticity - McGuire and Kumar, 1986) Corbett et al.,1975; Lindan et al.,1980; Mathias and Frankel,1993; Lee et al.,1995; Giannantoni et al., 1998;Vaidyanathan et al., 1998; Karlsson, 1999; Krassioukov et al., 2003

16 Bladder distention Urinary tract infection Cystoscopy Urodynamics Detrusor-sphincter dyssynergia[5] Epididymitis or scrotal compression Bowel distention Bowel impaction Gallstones Gastric ulcers or gastritis Invasive testing Hemorrhoids Gastrocolic irritation Appendicitis or other abdominal pathology trauma Menstruation Pregnancy - Especially labor and delivery Vaginitis Sexual intercourse Ejaculation Deep vein thrombosis Pulmonary emboli Pressure ulcers Ingrown toenail Burns or sunburn Blisters Insect bites Contact with hard or sharp objects Temperature fluctuations Constrictive clothing, shoes, or appliances Heterotopic bone Fractures or other trauma Surgical or diagnostic procedures Pain The great Windmill Street School of Anatomy. Spinal Cord (2011) 49, 323 αυτόνομη δυσαντανακλαστικότητα παθοφυσιολογία Επώδυνα ή μη επώδυνα ερεθίσματα κάτωθεν της βλάβης διεγείρουν συμπαθητικούς νευρώνες στους διαμεσοπλάγιους θωρακο-οσφυϊκούς πυρήνες ο υπερνωτιαίος ανασταλτικός έλεγχος δεν υπάρχει κάτω από την βλάβη υπερευαισθησία αδρενεργικών υποδοχέων κάτωθεν της βλάβης (;) ανεξέλεγκτη απάντηση του συμπαθητικού συστήματος με απελευθέρωση νορεπινεφρίνης, ντοπαμίνης και β-υδροξυ-ντοπαμίνης στην κυκλοφορία η απελευθέρωση αυτών των ουσιών προκαλεί αγγειοσύσπαση στο αρτηριακό δίκτυο που με τη σειρά της προκαλεί αιφνίδια αύξηση στην αρτηριακή πίεση

17 αυτόνομη δυσαντανακλαστικότητα (σημεία-συμπτώματα) Η κλινική εκδήλωση του συνδρόμου δεν είναι αντίδραση τύπου όλον ή ουδέν συμπτώματα μπορεί να είναι πολύ ήπια πολύ έντονα να απουσιάζουν (ανεξάρτητα από μία πολύ μεγάλη αύξηση της ΑΠ): silent autonomic dysreflexia The great Windmill Street School of Anatomy. Spinal Cord (2011) 49, 323

18 αυτόνομη δυσαντανακλαστικότητα (σημεία-συμπτώματα) Σημεία: οξεία αύξηση ΑΠ (αύξηση >20mmHg) (για εφήβους και παιδιά μία αύξηση της τάξης των 15mm Hg αποτελεί ένδειξη επεισοδίου αυτόνομης δυσρηφλέξιας) βραδυκαρδία (πιθανόν μικρού βαθμού ώστε ο καρδιακός ρυθμός να παραμένει εντός φυσιολογικών ορίων όχι<60). ταχυκαρδία αρρυθμία (κολπική μαρμαρυγή, πρώιμες κοιλιακές συστολές, διαταραχές κολποκοιλιακής αγωγιμότητας) The great Windmill Street School of Anatomy. Spinal Cord (2011) 49, 323

19 αυτόνομη δυσαντανακλαστικότητα (σημεία-συμπτώματα) Συμπτώματα: έντονη κεφαλαλγία Θάμβος όρασης Εμφάνιση κηλίδων στα οπτικά πεδία Ρινική συμφόρηση Ανησυχία, άγχος πάνω από τη βλάβη: εκσεσημασμένη εφίδρωση (προσώπου, αυχένα, ώμων), flushing και τριχοανόθρωση κάτω από τη βλάβη: αγγειοσύσπαση-ωχρότητα The great Windmill Street School of Anatomy. Spinal Cord (2011) 49, 323

20 αυτόνομη δυσαντανακλαστικότητα επιδημιολογικά στοιχεία 91% ατόμων με πλήρη τετραπληγία παρουσιάσουν αυτόνομη δυσρηφλέξια θα motor-complete SCI (ASIA A or ASIA B) είχαν σε αυξημένο % αυτόνομη δυσρηφλέξια από την αρχική νοσηλεία τους (1-6μήνες μετά βλάβη) μόνο 27% ατόμων με ατελή τετραπληγία παρουσιάσουν αυτόνομη δυσρηφλέξια θα άτομα με ατελή κινητική τετραπληγία ή υψηλή παραπληγία (ASIA C,D) είναι πιθανό να παρουσιάσουν αυτόνομη δυσρηφλέξια πιο μακροπρόθεσμα, μετά την αρχική τους νοσηλεία The great Windmill Street School of Anatomy. Spinal Cord (2011) 49, 323

21 Κακοήθης αυτόνομη δυσαντανακλαστικότητα Malignant autonomic dysreflexia Εκσεσημασμένες και παρατεταμένες εκδηλώσεις αυτόνομης δυσαντανακλαστικότητα που τείνουν να επιδεινώνονται παρά την άρση του παράγοντα που την προκάλεσε. σε άνδρες χρόνια φάση ενίοτε πολλά έτη μετα την κάκωση μετά πρόκληση εκσπερμάτισης συμπτώματα που επιμένουν περίπου 30min και επαναλαμβάνονται πολλές φορές τη μέρα σχετιζόμενα με την πλήρωση της κύστεως, για αρκετές μέρες/βδομάδες Ο μηχανισμός (;) συνεχής υπερδιέγερση κυκλωμάτων κάτω από τη βλάβη που δεν ηρεμούν ούτε και μετά την παύση του εκλυτικού παράγοντα τα αντανακλαστικά προώθησης του σπέρματος απαιτούν (μακροχρόνια πλαστικότητα) χρόνο για να επαναδραστηριοποιηθούν μετά τη βλάβη ΝΜ S Elliott, and A Krassioukov, Spinal Cord (2006) 44,

22 ypotension Operational definition: Sustained decrease in BP >20 mmhg systolic or >10 mmhg diastolic occurring within 3 min when individual moves fro supine to upright posture. αυτόνομη Severity: Symptomatic (dizziness, headache, fatigue) or asymptomatic. δυσαντανακλαστικότητα ysreflexia Operational definition: Constellation of signs/symptoms in SCI above T5 in response to noxious or nonnoxious stimuli below injury level, including Report increase of the in joint BP >20 committee mmhg of above ASIA baseline, and the ISCoS and may concerning include the one or more o development following: of assessment headache, criteria flushing for and general sweating autonomic above lesion function level, testing vasoconstri below lesion level, following or dysrhythmias. spinal cord injury May (SCI). or may not be symptomatic and occur at any time following SCI. Severity: Mild/partial, BP increase <40 mmhg; Moderate, SBP rise >40 mmhg, but SBP <180 mmhg; Severe, SBP >180 mmhg. Associated symptoms: piloerection, stuffy nose, other. ysregulation turbances sis is Elevation or decrease of body temperature without signs of infection. M Andrei V. Krassioukov,et al. J of Rehabilitation Research & result from exposure to environmental Development, temperature Vol 44 (1), change Nonphysiological sweating over portion of body in response to noxious nonnoxious stimuli, positioning, etc. Lack of sweating in denervated areas in response to rise in temperature. The great Windmill Street School of Anatomy. Spinal Cord (2011) 49, 323

23 Δύο τύποι ιδρωτοποιών αδένων οι αποκρινείς ιδρωτοποιοί αδένες βρίσκονται στα τριχωτά μέρη (μασχαλιαία περιοχή, περιοχή γεννητικών οργάνων) εκβάλουν στους θύλακες των τριχών, επίσης στα βλέφαρα και τις θηλές του στήθους ελέγχονται από αδρενεργικές ίνες δεν αντιδρούν στις μεταβολές της θερμοκρασίας και ο ρόλος τους είναι διαφορετικός και όχι τόσο θερμο-ρυθμιστικός (δεν αποτελούν πραγματικούς ιδρωτοποιούς αδένες) ο υπερνωτιαίος έλεγχος των αποκρινών αδένων γίνεται από συμπαθητικά κέντρα υποθαλάμου και δεν επηρεάζεται από το παρασυμπαθητικό

24 Δύο τύποι ιδρωτοποιών αδένων Merocrine (eccrine) sweat glands έχουν θερμορρυθμιστικό ρόλο βρίσκονται σε όλο το σώμα εκτός απο τα έξω γεννητικά όργανα (υπάρχουν περίπου ιδρωτοποιοί μεροκρινείς αδένες) οι ιδρωτοποιοί αδένες στα μη τριχωτα μέρη του σώματος (εκκρινείς-μεροκρινείς αδένες) βρίσκονται κάτω από τον έλεγχο μόνο του συμπαθητικού με χολινεργικές ίνες ο υπερνωτιαίος έλεγχος της εφίδρωσης (ιδρωτοποιοί αδένες στα μη τριχωτα μέρη του σώματος: εκκρινείς αδένες) γίνεται κυρίως από κέντρα του υποθαλάμου που θεωρούνται κέντρα του παρασυμπαθητικού, γιʼαυτό και η εφίδρωση απο ορισμένους συγγραφείς θεωρείται παρασυμπαθητική (;) λειτουργία (Guyton-Physiology)

25 ΝΕΥΡΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΙΔΡΩΤΟΠΟΙΩΝ ΑΔΕΝΩΝ οι τετραπληγικοί ιδρώνουν; ιδρωτοποιοί αδένες στο άνω τμήμα σώματος ελέγχονται από νευρώνες συμπαθητικού στα Θ1-Θ5 νευροτόμια ΝΜ (Θ1 πρόσωπο, Θ2 αυχένας, Θ3 ώμοι) ιδρωτοποιοί αδένες στο κάτω τμήμα σώματος ελέγχονται από νευρώνες συμπαθητικού στα Θ5-Ο2 νευροτόμια ΝΜ (Θ10-Ο2 κάτω άκρα) Curt et al., 1996; Rodic et al., 2000; Schurch et al., 1997; Yokota et al., 1991: ΑΑ Θ1-Θ6, ΚΑ Θ8-Θ12 Sato,1997; Schliack and Schiffter, 1967: ΑΑ Θ2-Θ8-Θ9, ΚΑ Θ10-Ο2-Ο3

26 τύποι νευρογενούς κύστεως σε ΚΝΜ! Το κατώτερο ουροποιητικό είναι ένας τόπος σύγκλισης του φυτικού και σωματικού νευρικού συστήματος που απαιτούνται λεπτές και πολύπλοκες ισορροπίες για την διατήρηση της φυσιολογικής λειτουργίας του. 310 periaqueductal gray (PAG) φαιά ουσία περί τον υδραγωγό του Sylvious ΔΥΣΣΥΝΕΡΓΕΙΑ υπερλειτουργία εξωστήρα και σφιγκτηριακού μηχανισμού Συγκεκριμένο επίπεδο βλάβης δεν προδικάζει και την συγκεκριμένη νευρογενή διαταραχή της κύστεο - ουρηθρικής μονάδας. 3. neurogenic underactivity or inactivity of the detrusor dynamic studies, dynamic retro muscle and neurogenic overactivity of the urethral electrophysiological studies (Fig sphincter mechanism 4. neurogenic overactivity of the detrusor muscle and Andersen JT, Bradley WC.The syndrome of detrusor sphincter neurogenic dyssynergia.j underactivity Urol of 116:493-5, the urethral sphincter Blaivas Dyssynergia JG, Sinha HP, Zayed AAH, et al.: Detrusor external sphincter mechanism dyssynergia.j Urol 125: , 1981 In this condition, both the d! υπολειτουργία εξωστήρα και σφιγκτηριακού μηχανισμού Fig. 1. Types of neuropathic bladder in SCL according to the level of injury: (a) cervical and thoracic cord lesions, ( sacral cord lesions (grey color represents underactivity and black color overactivity)

27 έλεγχος ΑΝΣ κλινικός - εργαστηριακός ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟ συµπαθητική σπλαχνική νεύρωση (Θ1-Ο2 adrenergic activity) Καρδιαγγειακά αντανακλαστικά µεταβολή συστολικής πίεσης στη όρθια θέση µεταβολή διαστολικής πίεσης κατά την παρατεταµένη ισοµετρική σύσπαση µεταβολή καρδιακού ρυθµού στη όρθια θέση:συµπαθητικό και παρασυµπαθητική δερµατική νεύρωση (sudomotor activity Θ1-Ο2 cholinergic activity) Συµπαθητική δερµατική απάντηση (SSR) ΠΑΡΑΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟ παρασυµπαθητική σπλαχνική νεύρωση (πνευµονογαστικό) Καρδιαγγειακά αντανακλαστικά µεταβολή καρδιακού ρυθµού στη όρθια θέση:συµπαθητικό και παρα- µεταβολή καρδιακού ρυθµού κατά τη δοκιµασία Valsava µεταβολή καρδιακού ρυθµού κατά τη βαθιά αναπνοή παρασυµπαθητική νεύρωση του κατώτερου ουροποιητικού, γεννητικού και ορθού (Ι2-Ι4 intermediolateral column) Νευρο-ουροδυναµικές µελέτες

28 γενικές και ειδικές οδηγίες για τα καρδιαγγειακά αντανακλαστικά σε άτομα με SCI studies in the mornings at the same time of day following an overnight fast (except for water) Alcohol and caffeine must be avoided for at least 12 hours prior to study strenuous exercise avoided for 24 hours prior to testing For women, repeat evaluations should be performed at the same phase of the menstrual cycle, and testing should be avoided during menstruation avoid autonomic dysreflexia (AD) and the potential influence of AD upon cardiovascular control in SCI individuals with high level lesions prior testing bladder emptying should be encouraged ensure the subject is comfortable and relaxed

29 γενικές και ειδικές οδηγίες για τα καρδιαγγειακά αντανακλαστικά σε άτομα με SCI Tilt-Table Testing for the Evaluation of Cardiovascular Autonomic Function after Spinal Cord Injury (SCI) The most common TTT protocol is one that incorporates an angle of upright tilt of which is generally sustained for minutes Non- invasive assessments of cardiovascular autonomic integrity using HR and BP variability techniques may be utilized as well as the documentation of plasma concentrations of catecholamine. The typical TTT will take no less then 32 minutes in a persons with SCI

30 γενικές και ειδικές οδηγίες για τα καρδιαγγειακά αντανακλαστικά σε άτομα με SCI Sit-up testing for the evaluation of cardiovascular autonomic function after spinal cord injury (SCI) Sit up testing does not require any specialised equipment, unlike tilt testing. After a period of supine rest (typically 5-15min), during which time baseline recordings are made, the subject is then passively moved into an upright seated position by raising the head of the bed by 90, and dropping the base of the bed by 90 from the knee. This position is maintained for between 1 min to 2 hours, but typically for mins,

31 Sympathetic skin response (SSR) παρουσία ή απουσία SSR σχετίζεται με το επίπεδο βλάβης SSR στις παλάμες από sympathetic outflow T4 to T6/8 (T6) SSR στα πέλματα από T9 to T10 μικρή συχνότητα εμφάνισης SSR για βλάβες > T2/3 SSR σημαντικό για την πρόγνωση και τον καθορισμό του πλήρους ή ατελούς της βλάβης του ΑΝΣ (π.χ. ASIA A SCI subjects to be autonomic incomplete) τυπικα η SSR δεν εκλύεται μετά σωματικό ερέθισμα κάτω από την πλήρη βλάβη ΝΜ υπάρχουν όμως ενδείξεις ότι έντονα ερεθίσματα(υπό φυσιολογικές συνθήκες επώδυνα) κάτω από την πλήρη βλάβη ΝΜ, στα περιφερικά και αιδοιϊκά ν., μπορεί να προκαλέσουν SSR αποφυγή λήψης υψηλών δόσεων αντιχολινεργικών

32 nerve stimuli in a patient with SCI grade A, level T2 (patient 7). (artefact in right hand trace). There are repeatable, bilateral palmar responses of consistent latency whereas no plantar responses are Downloaded recorded. Stimulus from was jnnp.bmjjournals.com on 4 April 2 applied at time 0 (artefact in right hand trace). An occasional Downloaded from jnnp.bmjjournals.com on 4 April 2005 Organisation peroneal stimulation, of the the stimulation sympathetic intensity was progres-skisively increased up to levels equal to five times the motor response (non-repeatable, inappropriate latency to the stimulus) is artefact Organisation response (arrow), ofinconsistent the sympathetic with in the skin spinal properties responseofinan cord spinal evoked injury 358 P Cariga, M Catley, C J Mathias, G Savic, Cariga, Catley, Mathias, et al threshold of normal subjects, unless the electric stimulus present inh thel left Frankel, foot trace. P H Ellaway caused a muscle response diffuse J Neurol enough to Neurosurg be noticed bypsychiatry the 2002;72: Conversely, some patie Right patient. The intensity of this stimulation would have been both motor and sensory hand Right painful in healthy normal subjects. In tetraplegic patients, Right Right 2.5 mv palmar and plantar SS hand with a level of lesion higher than the root supply of the median hand hand mean amplitude of thes 2.5 mv Left 2.5 mv nerve, the supraorbital nerve was also stimulated at the forehead, a technique used in patients with SCI to study the SSR Left hand latency of the SSRs wa 1 hand mv Left although the difference 2.5 mv Left hand with stimuli above the lesion level. A minimum of four hand that the responses w Right Right events was recorded for each nerve and intensity level. Right Right foot foot neurological pathways 1 mv A plantar sudomotor foot foot Analysis Left stimuli has been rep foot Left The peak to peak amplitude and latency of SSR were complete cord transect measured. Only repeatable responses, consistent in latency, Such responses, howeve the duration of electrica not favour a precise ana studies, patients with single neurological lev sensory and motor pat level was not documen using ASIA motor a 1 mv Left Left foot foot foot and temporal relation to the electric stimulus, were considered Time (s) Time 7.5 (s) as electrically evoked SSRs. Potentials obtained in the Figure 3 Superimposed SSRs to four consecutive right median presence of muscle Time (s) spasms, passive or voluntary limb nerve Figure stimuli 4 Superimposed in a patient with Time SSRs complete, (s) to fourlow consecutive thoracic SCI right (patient median 15: Figure 1 Superimposed movement, SSRs deeptoinspiration, four consecutive or coughing right median were excluded from level nervet 11, stimuli ASIA in agrade patient A). with Stimulus SCI was grade applied A, level at time L1 (patient 0 (artefact 17). Figure 2 Superimposed SSRs to four consecutive right median nerve stimuli in athe normal analysis. subject. TheStimulus latency was (in ms) applied andat amplitude time 0 (in mv) nerve of in Stimulus right hand wastrace). applied Repeatable time 0 palmar (artefact SSRs in right of normal handamplitude trace). Bilateral Downloaded from jnnp.bmjjournals.com stimuli in a patient with SCI grade A, level T2 (patient 7). (artefact in rightssrs hand were trace). measured for the first four trials to each nerve There or, are SSRs present on of 4 normal April in both amplitude 2005 sides. Noare plantar evident responses in palmar aresites. present. Repeatable, are bilateral repeatable, plantar bilateral SSRs palmar of smallresponses amplitude are of consistent also evident (arrows); when the stimulus intensity was increased above 1.5 motor Organisation of the sympathetic skin response in spinal cord injury latency whereas their latency, no plantar as expected responses for are SSRsrecorded. evoked atstimulus a more distant was 359 site, is threshold, from the first trial producing a response. Values applied are at Group slightly time 0 longer A(artefact than inpalmar right hand SSR. trace). An occasional peroneal stimulation, expressedtheasstimulation mean (SD). intensity Statistically was progressively increased reported up to compare levels equal a given to five group timeswith the controls, motor unless response Conversely, (non-repeatable, In group some A (complete patients inappropriate with SCI), the alatency degree presence toof the of preservation stimulus) a palmar isssrofto thresholdright of normal otherwisesubjects, specified. unless A! 2 the (or electric Fisher s stimulus exact test where present in the left foot trace. significant levels artefact (arrow), Palmarinconsistent SSR to supralesion with the properties stimuli of an evoked both motor supralesion andright sensory stimuli function (whether(asia mediangrades or supraorbital C and D) nerve) had caused ahand muscle appropriate) response was diffuse used enough to compare to be the noticed rate of by responders/nonresponders (where responders refer to subjects presenting 2.5 mv the palmar was and related plantar hand to the SSRs level to of the stimuli lesion below (table 1). the In only lesion. one The of 11 patient. The intensity of this stimulation would have been patients with complete 1 mv SCI above level T6 (patient 7, level T2) SSR), and analysis of variance (ANOVA) was used to compare mean amplitude of these responses was smaller than normal, Left painful in healthy normal subjects. In tetraplegic patients, Right was a palmar LeftSSR obtained (latency 1358 (124) ms; amplitude hand latency and amplitude of responses in different groups. although with a level of lesion higher than the root supply of the median hand 2.18 the (0.25) difference hand mv; fig 2). was One not of statistically the two patients significant. with complete The 2.5 mv latencysci of the at 2.5 level SSRs mv T6was alsowithin had a response the normal (patient range, 12: suggesting latency 1540 nerve, the supraorbital nerve was also stimulated at the forehead, a technique RESULTS used in patients with SCI to study the SSR neurological Left Right that the (140) responses ms; Right amplitude were 1.67 conducted (0.86) mv). through All patients the same with hand complete pathways foot foot SCI below used T6 in hadnormal a palmar subjects. SSR (latency 1495 (91) with stimuli above The1 mv results the lesion reportedlevel. refer to Aright minimum palmar and of plantar four SSR to A plantar Right ms; amplitude sudomotor events was recorded stimulation for each of the nerve rightand median intensity or supraorbital level. nerve above, or Left 4.42 response (3.61); seeto figlower 3). There extremity were no significant noxious Left stimulidifferences foot has been the peroneal nerve below the lesion level. Responses were also foot in latency reported amplitude in patients between withthefunctionally SSR obtained 1 mv in group A and in the control group (p>0.5) foot complete cord transection obtained from left nerve stimulation and left palmar/plantar Analysis Left 0 at 2.5 cervical and 5 thoracic 7.5 levels. recording. 0 There 2.5 was no5 significant 7.5difference between sides Such responses, however, were not recorded foot The peak to for peak response amplitude rate, amplitude, and latency and latency. of SSR were Plantar SSR to supralesion stimuli Time (s) consistently, and Time (s) the duration of electrical stimulation (pulse trains of 0.5 s) did measured. Only repeatable responses, consistent in latency, A plantar 0 SSR to2.5 supralesion5stimuli (latency ms, amplitude 1.1 mv; fig 4) was not favour Figure a precise 5 Superimposed analysis of SSRs thetolatency. four consecutive Also, inright those peroneal two and temporal relation to the electric stimulus, were considered Time recorded (s) in only one patient from Figure 4 Superimposed Control subjects SSRs to four consecutive right median nerve stimuli in a patient with SCI at level C3, grade A (patient 1). studies, group patients A (table with 1, subject SCI were 17). only That patient broadly had classified SCI at level by L1, a as nerve electrically stimuli in All a evoked patient normal with SSRs. subjects SCI grade Potentials had A, palmar levelobtained and L1 (patient plantar in 17). Stimulus was applied at time 0 (artefact in right foot trace) with SSR theto median Figure single3 the neurological intensity Superimposed lowest levels in the equal level, SSRs group. to tofive and four times consecutive the thepartial motorright threshold preservation median of normal of presence Stimulus was of applied and muscleat time peroneal spasms, 0 (artefact nerve passive in right stimulation. orhand For voluntary trace). Bilateral palmar SSR limbto median nerve sensory stimuli subjects. and in amotor patient No palmar pathways with complete, or plantar in responses segments low thoracic are below SCI recorded. (patient the lesion 15: SSRs of normal amplitude are evident in palmar sites. Repeatable, movement, deep nerve inspiration, stimulation, or latency coughing waswere 1476 excluded (162) msfrom and amplitude level level T 11, was Peroneal ASIA notgrade documented nerve A). stimuli Stimulus using wasasia appliedgroups at time or 0 (artefact bilateral plantar SSRs of small amplitude are also evident (arrows); quantified the analysis. The 2.98 latency (1.5) mv. (inplantar ms) and SSRamplitude to the same (instimuli mv) of had longer inusing right hand No ASIA patients trace). motor Repeatable from and grouppalmar sensory A had SSRs either scores. of palmar normal Therefore, amplitude their latency, as expected for SSRs evoked at a more distant site, is plantar SSRs theto SSRs were measured latency (2231 for the(305) firstms) fourand trials smaller to each amplitude nerve or, (1.77 (1.11) are present Group peroneal in bothc nerve sides. stimuli No plantar (p<0.001), responses even are at present. slightly longer than palmar SSR. possibility of some degree of supraspinal connection five times andnormal partial preservation motor threshold of pathways stimulation below (fig 5). the lesion was not when the stimulus mv) than intensity palmarwas SSR increased (fig 1). In group C, palmar SSR to median nerve stimuli was recorded above 1.5 motor threshold, from the For first palmar trial SSR producing to peroneal a response. nerve stimulation, Values are latency was in three of four patients, C3- with ASIA normal latency A (1471 (60) ms; Group excluded A in those patients L1- (SD 156) ASIA ms and amplitude A 2.32 (SD 1.82) mv. Similarly Group p>0.8) Band amplitude (1.95 (0.82) mv; p>0.4). One patient expressed as mean (SD). Statistically significant levels Palmar OurSSR results to supralesion in healthy stimuli control subjects demonstrated no φυσιολογικό άτομο Τ11- ASIA A possibility of someφυ degr tial preservation of p excluded in those patie Our results in healt significant differences stimulation in SSR am with SCI, however, di amplitude could be see tion of the stimulated lesion stimuli produced peroneal nerve stimuli. with a different degree closer to normal respon SSR, which has been s peripheral component a ute to these differences skin disturbances inclu cially in the lower limbs reduction in amplitude patients with SCI or habituation did not aff that a quantitative effec pathways is responsible between the different A Overall, our findin supraspinal structures