gr aiavramidis.gr

Transcript

1

2 ΡΥΘΜΙΣΤΕΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ η συγκέντρωση του φωσφόρου(οξεία) Οι συγκεντρώσεις της ΡΤΗ & της βιταµίνης D

3 ΚΥΡΙΕΣ ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ (Ι) ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΕΣ Τετανία **** οξεοβασική ισορροπία υποµαγνησιαιµία υποκαλιαιµία επινεφρίνη Σηµεία Chvostek και Trousseau Σπασµοί επιληπτικοί ιανοητική υστέρηση Εξωπυραµιδικές εκδηλώσεις Οίδηµα θηλής Επασβεστώσεις βασικών γαγγλίων Ψυχιατρικές εκδηλώσεις Μυοπάθεια

4 Τετανία Τετανία (από ήπια ως βαριά) Ήπια: περιστοµατική αιµωδία παραισθησίες άκρων κράµπες Βαριά: Καρποποδικός σπασµός λαρυγγόσπασµος κρίσεις Ε Τετανία παθοφυσιολογικά χαρακτηρίζεται από υψίσυχνες εκφορτίσεις επαναλαµβανόµενες και υπερευαισθησία των περιφερικών νευρώνων κυρίως (αλλά και γενικά του ΚΝΣ) Τετανία κλινικά παρατηρείται < 7-7,5 mg/dl (ιονισµένο < 4,3 mg/dl) Ηπιότερη η εικόνα σε βαθµιαία εγκατάσταση

5 Τετανία :επηρεάζεται από το ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΟ STATUS Ca + αλκάλωση τετανία Αναπνευστική αλκάλωση (υπεραερισµός) τετανία Σε ΧΝΑ αντιρρόπηση από µεταβολική οξέωση Mg µπορεί από µόνο του να οδηγήσει σε τετανία K λόγω αλκάλωσης Επινεφρίνη (τετανία σε stress λόγω υπεραερισµούσυµπαθητικής υπερδιέγερσης)

6 Τετανία ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Αισθητική κινητική δυσλειτουργία Περιστοµατική παραισθησία και άκρων υπεραερισµός Αναπνευστική αλκάλωση Επί πτώσεως αρτηριακού ph επιδείνωση) Κινητικές: δυσκαµψία µυαλγίες κράµπες χείρα µαιευτήρα λαρυγγόσπασµος Αυτόνοµο: υπεριδρωσία βρογχόσπασµος κωλικός χοληδόχου

7 ΣΗΜΕΙΟ TROUSSEAU Σηµείο Trousseau: Πρόκληση χειρός µαιευτήρα µε εφαρµογή σφυγµοµανόµετρου για 3 πάνω από τη συστολική πίεση, είτε µε εκούσιο υπεραερισµό 1-2 min µετά µηχανισµός η ισχαιµία στο νεύρο κάτω από την περιχειρίδα Επαναφορά στο φυσιολογικό ακόµη και αν η ισχαιµία παραταθεί

8 Υπασβεστιαιµία Από το βιβλίο Α.Αβραµίδη: ΕΝ ΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑ τόµος Β ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ

9 ΣΗΜΕΙΟ CHVOSTEK Σηµείο Chvostek: Σύσπαση µυών προσώπου(γωνία στόµατος,µύτη,οφθαλµός) µετά πλήξη του προσωπικού νεύρου (συµβαίνει και σε 25% των φυσιολογικών ατόµων) Μπορεί και τα 2 σηµεία να είναι αρνητικά σε υπασβεστιαιµία Αντιεπιληπτικά: Καλύπτουν κλινική και λανθάνουσα τετανία

10 ΣΠΑΣΜΟΙ Grand mal petit mal εστιακοί σπασµοί (συχνά το µοναδικό σύµπτωµα) Συχνά σπασµοί χωρίς τετανία (χαµηλό ιονισµένο Ca ENY)

11 ΕΞΩΠΥΡΑΜΙ ΙΚΕΣ ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ Παρκινσονισµός δυστονία ηµιβαλλισµός χορειοαθέτωση βολβοστροφικές κρίσεις (5-10%) Κυρίως σε ιδιοπαθή υποπαραθυρεοειδισµό Επασβεστώσεις βασικών γαγγλίων (σε µακροχρόνια υπασβεστιαιµία) χωρίς συσχέτιση µε τις κινητικές διαταραχές- εντόπιση συχνά µε CT εγκεφάλου

12 επασβεστώσεις βασικών γαγγλίων

13 ΕΠΙΠΕ Ο ΣΥΝΕΙ ΗΣΗΣ Νοητική υστέρηση σε παιδιά- άνοια σε ενήλικες Συχνότερα σε ψευδοϋποπαραθυρεοειδισµό (πρωϊµότερη έναρξη) Συνήθως µη αναστρέψιµη σε παιδιά βελτίωση στο 50% των ενηλίκων µε τη διόρθωση της υπασβεστιαιµίας

14 ΟΙ ΗΜΑ ΘΗΛΗΣ Σε οποιασδήποτε αιτιολογίας υπασβεστιαιµία Πιθανόν παράλληλα µε καλοήθη ενδοκράνια υπέρταση Σπάνια οπτική νευρίτιδα (µειωµένη οπτική οξύτητα)

15 ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ Συναισθηµατική αστάθεια άγχος κατάθλιψη σύγχυση παραισθήσεις ανοιχτή ψύχωση Αναστρέψιµα µετά αγωγή

16 ΜΥΟΠΑΘΕΙΑ Μάλλον σύµπτωµα ανεπάρκειας βιταµίνης D Γενικευµένη µυϊκή αδυναµία Μυϊκά ένζυµα συνήθως κ.φ Ανάλογη η εικόνα µε τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισµό ( PTH,υποφωσφοραιµία)

17 ΚΥΡΙΕΣ ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ (ΙI) ΕΡΜΑΤΙΚΕΣ Ξηρότητα Υπέρχρωση ερµατίτιδες έκζεµα ψωρίαση αλωπεκία Βλάβες ονύχων Μονιλίαση ΟΦΘΑΛΜΙΚΕΣ καταρράκτης Ο ΟΝΤΙΚΕΣ

18 ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΟ ΕΞΩ ΕΡΜΑ - ΟΦΘΑΛΜΟΥΣ Ξηρότητα-τραχύτητα δέρµατος Μελάγχρωση, έκζεµα, δερµατίτιδα, ψωρίαση Εύθρυπτοι τρίχες, όνυχες- εγκάρσιες ραβδώσεις ονύχων Υποστροφή αλλοιώσεων µε την αγωγή Μονιλίαση (σε αυτοάνοσο πολυαδενικό σύνδροµο)- δυσχερώς αναστρέψιµη) Καταρράκτης - κερατοεπιπεφυκίτιδα

19 ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΟΥΣ Ο ΟΝΤΕΣ Μόνο σε παρουσία υπασβεστιαιµίας κατά την ανάπτυξη Υποπλασία µη ανατολή οδόντων ελαττωµατική αδαµαντίνη και ελαττωµατικός σχηµατισµός ριζών Αναστρέψιµα µε τη θεραπεία (πρώιµα)

20 ΚΥΡΙΕΣ ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ(ΙΙI) ΚΑΡ ΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ παράταση του QT υπόταση καρδιακή ανεπάρκεια νεογνική υπασβεστιαιµία ταχεία µετάγγιση αίµατος ΧΝΑ Μετά από παραθυρεοειδεκτοµή στον ιδιοπαθή υποπαραθυρεοειδισµό αντίσταση στη δακτυλίτιδα ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΕΣ Στεατόρροια αχλωρυδρία

21 ΚΑΡ ΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ Υπόταση (σε συγχορήγηση EDTA ή µετάγγιση αίµατος µε κιτρικά) Επίσης µειωµένη µυοκαρδιακή λειτουργία ή συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια σε : ΧΝΑ Νεογνική Ταχεία µετάγγιση αίµατος Μετά παραθυρεοειδεκτοµή Σε ιδιοπαθή υποπαραθυρεοειδισµό

22 ΗΚΓ ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ Παράταση Q-T (διαστήµατος προτιµότερο το Q-oT) Αντίσταση στη δακτυλίτιδα (αντίθετα µε την υπερασβεστιαιµία)

23 ΗΚΓ αλλοιώσεις σε µεταβολές του ασβεστίου Από το βιβλίο Α.Αβραµίδη: ΕΝ ΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑ τόµος Β ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ

24 ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ Στεατόρροια (είτε ως αιτία, είτε ως αποτέλεσµα της υπασβεστιαιµίας) Γαστρική αχλωρυδρία (συχνά σε συνδυασµό µε κακοήθη αναιµία)

25 ΚΥΡΙΕΣ ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ(ΙV) ΟΣΤΙΚΕΣ αύξηση Όστ. Πυκνότητας σπανίως οστεοµαλακία κληρονοµική οστεοδυστροφία Albright ινώδης κυστική οστεΐτις ΛΟΙΠΕΣ ΕΝ ΟΚΡΙΝΙΚΕΣ ΕΠΙ ΡΑΣΕΙΣ πολυενδοκρινική ανεπάρκεια ωοθηκική ανεπάρκεια υποπρολακτιναιµία ΝΕΦΡΙΚΕΣ υπασβεστιουρία

26 ΣΚΕΛΕΤΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ Σπάνια ραχίτιδα ή οστεοµαλακία λόγω διαιτητικής ανεπάρκειας ασβεστίου Πιθανόν αυξηµένη οστική πυκνότητα Ίσως οστεοσκλήρυνση-λέπτυνση κρανίου Oστεοδυστροφία Albright-ινώδης κυστική οστεΐτιδα σε ψευδοϋποπαραθυρεοειδισµό

27 ΕΝ ΟΚΡΙΝΙΚΕΣ ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ ιαταραχή στην έκκριση ινσουλίνης Συνδυασµός µε αυτοάνοσα πολυαδενικά σύνδροµα Ψευδοϋποπαραθυρεοειδισµός (ανωµαλία G- πρωτεΐνης) υποθυρεοειδισµός, ωοθηκική ανεπάρκεια, ανεπάρκεια προλακτίνης

28 ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ Υπασβεστιουρία (µειωµένο φορτίο, αυξηµένη επαναρρόφηση σωληναριακή) Προσοχή στη διόρθωση της υπασβεστιαιµίας (υπερασβεστιουρία πιθανή νεφρολιθίαση)

29 Μηχανισµοί(αίτια)Υπασβεστιαιµίας *1 ΑΠΩΛΕΙΑ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ * 2 ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΕΙΣΟ ΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΣΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ

30 Αίτια Υπασβεστιαιµίας 1 ΑΠΩΛΕΙΑ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ α.εξωαγγειακή µετακίνηση β.ενδοαγγειακή σύνδεση

31 Α.ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΑΠΩΛΕΙΑ 1.Εξωαγγειακή µετακίνηση 1α. υπερφωσφοραιµία 1β. οξεία παγκρεατίτιδα 1γ. κακοήθειες 1δ. συν. hungry bone 2.Ενδαγγειακή δέσµευση 2α. χηµικές ουσίες 2β. αναπνευστική αλκάλωση

32 Αίτια Υπασβεστιαιµίας 1ΑΠΩΛΕΙΑ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ Εξωαγγειακή µετακίνηση Υπερφωσφοραιµία Νεφρική Ανεπάρκεια **** Χορήγηση P Ραβδοµυόλυση** Tumor Lysis Σύνδροµο Οξεία παγκρεατίτιδα Οστεοβλαστικές µεταστάσεις µαστός προστάτης ** Hungry bone σύνδροµο

33 1.Εξωαγγειακή µετακίνηση 1α.ΥΠΕΡΦΩΣΦΟΡΑΙΜΙΑ: Αίτια: ΧΝΑ. Λήψη φωσφόρου. Αυξηµένη ιστική καταστροφή(ραβδοµυόλυση, λύση όγκου) Μηχανισµοί: οξεία:απορρόφηση του ασβεστίου από τα οστά ή εξωσκελετικά χρόνια:ελαττωµένη απορρόφηση ασβεστίου λόγω έλλειψης καλσιτριόλης

34 1β.ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙ Α.Μηχανισµοί: -σχηµατισµός αδιάλυτων σαπώνων -υπερέκκριση γλυκαγόνης : αύξηση της καλσιτονίνης -ελαττωµένη έκκριση ΡΤΗ 1γ.ΚΑΚΟΗΘΕΙΕΣ(µαστού, προστάτη).μηχανισµοί: -εναπόθεση Cα στις οστεοβλαστικές µεταστάσεις

35 σύνδροµο HUNGRY BONE ΟΡΙΣΜΟΣ: Περιλαµβάνει το σύνολο των εκδηλώσεων που οφείλονται στην υπασβεστιαιµία, που εµφανίζεται µετά παραθυρεοειδεκτοµή ή θυρεοειδεκτοµή, ενώ η ΡΤΗ παραµένει φυσιολογική ή και ελαττωµένη Η υπασβεστιαιµία είναι βαρεία, δύσκολα αντιµετωπίσιµη, αλλά και παροδική Εµφανίζεται κυρίως όταν υπάρχει προεγχειρητικά νόσος των οστών Η παραθυρεοειδεκτοµή γίνεται λόγω 1οπαθούς υπερπαραθυρεοειδισµού ή 2οπαθούς λόγω ΧΝΑ

36 σύνδροµο HUNGRY BONE ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ: Παρατεταµένη καταστολή του υπολείµµατος του παραθυρεοειδικού ιστού (λειτουργική) Ισχαιµική βλάβη του υπολείµµατος Έκκριση καλσιτονίνης από τον θυρεοειδή

37 σύνδροµο HUNGRY BONE ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ: ΣΤΟΝ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙ ΙΣΜΟ: Η ΡΤΗ είναι υψηλή Οι οστεοκλάστες απορροφούν έντονα οστούν Οι οστεοβλάστες υπερλειτουργούν, παράγοντας νέο οστό & απορροφούν έντονα ασβέστιο, φώσφορο, µαγνήσιο

38 σύνδροµο HUNGRY BONE ΘΕΡΑΠΕΙΑ: ΕΛΕΓΧΟΣ 2-4 φορές την ηµέρα τις 1ες µετεγχειρητικές (η πτώση του Cα εµφανίζεται το πρώτο 24ωρο) ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ: iv :τετανία, λανθάνουσα τετανία, Cα<7,5 mg/dl. όση: mg στοιχειακού (6-8 αµπ.10%γλ. Cα των 10ml)σε 1lit D/W 5%για 24h per os:2-4 gr ηµερησίως σε ΧΝΑ & αιµοκάθαρση: Ca iv κατά τη διάρκεια της κάθαρσης σε ΧΝΑ & περ. διάλυση: 2-3 αµπούλες σε κάθε σάκο ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D: ιδιαίτερα σε νεφροπαθείς που προϋπάρχει ανεπάρκειά της δόση: 0,5-1,0µg/ηµ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ: δύσκολη η αντιµετώπιση της Cα συνιστάται η ανάταξη της υποµαγνησιαιµίας ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΦΩΣΦΟΡΟΥ: αποφεύγεται (δεσµεύει το ασβέστιο) µόνο αν <1mg/dl σε 1οπαθή υπερπαραθυρεοειδισµό αν δεν προϋπάρχει σηµαντική οστική νόσος: υπερφωσφοραιµία λόγω διακοπής της φωσφατουρικής δράσης της ΡΤΗ

39 Αίτια Υπασβεστιαιµίας 1ΑΠΩΛΕΙΑ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ β.ενδοαγγειακή δέσµευση(σύµπλοκα µε:) Κιτρικό (επί συνύπαρξης ηπατικής ή νεφρικής ανεπάρκειας ). Γαλακτικό (shock ή σηψαιµία). EDTA Οξεία αναπνευστική αλκάλωση Foscarnet Μηχανισµός:χυλοποίηση του ιονισµένου ασβεστίου(δεν επηρεάζουν το ολικό ασβέστιο)

40 Αίτια Υπασβεστιαιµίας *2. ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΕΙΣΟ ΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΣΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ

41 Αίτια Υπασβεστιαιµίας 2.ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΕΙΣΟ ΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΣΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ 1.Υποπαραθυρεοειδισµός 2. ιαταραχές του µεταβολισµού του µαγνησίου 3.Υποβιταµίνωση D 4.Σήψη 5.Χηµειοθεραπευτικά 6. Λήψη φθορίου

42 Αίτια Υπασβεστιαιµίας ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΕΙΣΟ ΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΣΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ 1. Υποπαραθυρεοειδισµός (έλλειψη PTH) Επίκτητος υποπαραθυρεοειδισµός. Μετά χειρουργική επέµβαση*****µετά ολική ή σχεδόν ολική θυρεοειδεκτοµή. υποχωρεί ή παραµένει ως λανθάνων και εµφανίζεται κλινικά σε καταστάσεις stress Ιδιοπαθής Αυτοάνοσο πολυαδενικό σύνδροµο τύπου Ι. (Αντισώµατα κατά του υποδοχέα του calcium sensor η µετάλλαξη του) Υποπαραθυρεοειδισµός στα πλαίσια σ.μεν Χρόνια δερµατική καντιντίαση Ν. Addison Ακτινοβόληση περιοχής τραχήλου ιηθητικά νοσήµατα Αιµοχρωµάτωση ν. Wilson κοκκιωµατώδης νόσος µεταστάσεις καρκίνου

43 - ΒΡΑΓΧΙΑΚΗ ΥΣΕΜΒΡΥΟΓΕΝΕΣΗ -απλασία ή υποπλασία παραθυρεοειδών Σ. Di george κακή διάπλαση 3ης & 4ης βραγχιακής σχισµής κλινικά:α)καρδιοπάθεια β)απλασία ή υποπλασία του θύµου οικογενείς(κατά τον αυτοσωµατικό κυρίαρχο) ή σποραδικές µορφές έλλειψη τµήµατος χρωµοσώµατος 22

44 - ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΟ ΓΟΝΙ ΙΟ ΤΟΥ ΥΠΟ ΟΧΕΑ ΤΟΥ Ca: Οικογενείς (κατά τον αυτοσωµατικό κυρίαρχο) ή σποραδικές µορφές Χαρακτηρίζεται από : ήπια ή µέτρια υπασβεστιαιµία υψηλή αποβολή Ca µε τα ούρα

45 Αίτια Υπασβεστιαιµίας ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΕΙΣΟ ΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΣΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ (έλλειψη δράσης PTH) α)ψευδοϋποπαραθυρεοειδισµός Ψευδοϋποπαραθυρεοειδισµός τύπου 1 (ελάττωση απέκκρισης camp µετά χορήγηση PTH ) 1a µετάλλαξη στην Gsa1 πρωτεΐνη 1b µετάλλαξη σε διαφορετική θέση του γονιδίου της G πρωτεΐνης Ψευδοϋποπαραθυρεοειδισµός τύπου 2 (ελάττωση απέκκρισης P µετά χορήγηση PTH ) ιαταραχές άλλων ορµονικών συστηµάτων β) ιαταραχές µεταβολισµού Μαγνησίου γ) ιαταραχές µεταβολισµού βιταµίνης D δ)σηψαιµία ε)χηµειοθεραπεία ζ) ηλητηρίαση µε φθόριο

46 .Ψευδοϋποπαραθυρεοειδισµός έλλειψη δράσης PTH : Ψευδοϋποπαραθυρεοειδισµός: -αντίσταση των οργάνων -στόχων στην ΡΤH -φώσφορος -καλσιτριόλη ο φαινότυπος κληρονοµείται ξεχωριστά από την αντίσταση στην ΡΤΗ.παρουσία φαινοτύπου.απουσία αντίστασης στην ΡΤΗ

47 .Ψευδοϋποπαραθυρεοειδισµός: Τύπος 1 Τύπος 1: ελαττωµένη παραγωγή c-amp.τύπος 1α : µετάλλαξη στην α-υποοµάδα της G-πρωτεΐνης µητρικής προέλευσης φαινότυπος:κληρονοµική δυστροφία Albright

48 Ψευδοϋποπαραθυρεοειδισµός Τύπος 2 Τύπος 2 -?µετάλλαξη στη G-πρωτεΐνη -πατρικής προέλευσης -απουσία φαινοτυπικών χαρακτήρων η διαταραχή εντοπίζεται σε µια ΑΜΡεξαρτηµένη κινάση αντίσταση στη δράση του camp ενδοκυττάρια φυσιολογική απάντηση του c-amp στην ΡΤΗ ελαττωµένη φωσφφατουρική απάντηση στην ΡΤΗ

49 ΡΑΣΗ ΤΗΣ PTH ΣΤΑ ΟΣΤΑ & ΤΟΥΣ ΝΕΦΡΟΥΣ ΠΡΟΣ ΕΣΗ ΤΗΣ ΡΤΗ ΣΤΟΝ ΥΠΟ ΟΧΕΑ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ G ΠΡΩΤΕΙΝΗΣ Η Gs ΠΡΟΣ ΕΝΕΙ GTP ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ Α ΕΝΥΛ-ΚΥΚΛΑΣΗΣ ΠΑΡΑΓΩΓΗ cαμρ

50 Φυσιολογική δράση PTH σε κυτταρικό επίπεδο Από το βιβλίο Α.Αβραµίδη: ΕΝ ΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑ τόµος Β ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ

51 Ψευδοϋποπαραθυρεοειδισµός Από το βιβλίο Α.Αβραµίδη: ΕΝ ΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑ τόµος Β ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ

52 Ψευδοϋποπαραθυρεοειδισµός (φαινότυπος µε βραχύ µετακάρπιο) Από το βιβλίο Α.Αβραµίδη: ΕΝ ΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑ τόµος Β ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ

53 Ψευδοϋποπαραθυρεοειδισµός (φαινότυπος µε βραχύ µετακάρπιο) Από το βιβλίο Α.Αβραµίδη: ΕΝ ΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑ τόµος Β ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ

54 Αίτια Υπασβεστιαιµίας 2.ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΕΙΣΟ ΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΣΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ β) ιαταραχές Μεταβολισµού Μαγνησίου (αντίσταση στη δράση της PTH, ελαττωµένη έκκριση PTH) Η υποµαγνησιαιµία(μg<0,8meq/lit) προκαλεί υπασβεστιαιµία λόγω αντίστασης των νεφρών & των οστών στην PTH σε ορισµένες περιπτώσεις το Mg ορού είναι φυσιολογικό αλλά υπάρχει κυτταρικό έλλειµµα Mg Αίτια υποµαγνησιαιµίας: υσαπορρόφηση Χρόνιος αλκοολισµός Θεραπεία µε Cisplatin Παρεντερική θρέψη ιουρητικά Αµινογλυκοσίδες Η υπερµαγνησιαιµία (>5meq/lit) (στη θεραπεία της εκλαµψίας) σπάνια προκαλεί υπασβεστιαιµία.

55 Αίτια Υπασβεστιαιµίας2. ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΕΙΣΟ ΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΣΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ Σπανιότερα αίτια δ)σηψαιµία Μηχανισµοί: Υπολευκωµατιναιµία ελαττωµένη παραγωγή ΡΤΗ ελαττωµένη παραγωγή καλσιτριόλης αντίσταση των οργάνων-στόχων υψηλές τιµές καλσιτονίνης(σ. τοξικού shock) Υποµαγνησιαιµία Κυτοκίνες που δρουν στους : Παραθυρεοειδείς Νεφρούς οστά ε)χηµειοθεραπεία cis- platin leucovorin

56 ΕΛΛΕΙΨΗ VIT D γ)έλλειψη βιταµίνης D συχνότατη αιτία υπασβεστιαιµίας συνοδός η υπερφωσφοραιµία σε έλλειψη Vit D ανεξαρτήτου αιτιολογίας παρατηρείται -υπασβεστιαιµία (χαµηλή απορρόφηση) υποφωσφοραιµία (χαµηλή απορρόφηση και αυξηµένη νεφρική αποβολή) έλλειψη Vit D πιθανολογείται βάσει του ιστορικού και της κλινικής εξέτασης διαιτητικές συνήθειες δυσαπορρόφηση θεραπεία µε φαινυτοΐνη

57 Ενεργοποίηση της βιτ D στο νεφρό Από το βιβλίο Α.Αβραµίδη: ΕΝ ΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑ τόµος Β ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ

58 Προσαρµογές στην υπασβεστιαιµία Από το βιβλίο Α.Αβραµίδη: ΕΝ ΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑ τόµος Β ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ

59 ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΤΑΚΤΙΚΗ Επιβεβαίωση της υπασβεστιαιµίας µε επανειληµµένες µετρήσεις του ολικού και σπανίως αν χρειασθεί και του ιονισµένου ασβεστίου. Η διόρθωση του ολικού ασβεστίου γίνεται µε την φόρµουλα [διορθωµένοca =ολικό Ca+(4 - λευκωµατίνες)x0,8] Ιστορικό κλινική εξέταση (ΧΝΑ, δυσαπορρόφηση,εγχείρηση θυρεοειδούς, κ.α.)

60 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ Κρεατινίνη P Mg αµυλάση PTH 25 OH D3, 1-25 (OH)2 D3

61 ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ ΣΥΝ ΥΑΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΥΠΕΡΦΩΣΦΟΡΑΙΜΙΑ ΧΝΑ (υψηλή PTH) ιστική βλάβη (υψηλή PTH) υποπαραθυρεοειδισµός (χαµηλή PTH) Ψευδοϋποπαραθυρεοειδισµός (υψηλή µη δραστική PTH)

62 ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ ΣΥΝ ΥΑΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΥΠΟΦΩΣΦΟΡΑΙΜΙΑ διαταραχή πρόσληψης ή µεταβολισµού της Vit D µε επακόλουθο δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισµό (F.E. P >5%) χαµηλή διαιτητική πρόσληψη P (F.E. P <5%)

63 ΕΠΙΠΕ Α PTH ΟΡΟΥ φυσιολογική ή χαµηλή PTH ορού παρουσία υπασβεστιαιµίας είναι δηλωτική πρωτοπαθούς υποπαραθυρεοειδισµού φυσιολογική PTH στην σπάνια «αυτοσωµατική κυρίαρχη υπασβεστιαιµία» (µετάλλαξη του γονιδίου του Calcium sensing receptor)

64 ΕΠΙΠΕ Α PTH ΟΡΟΥ η PTH είναι υψηλή στον ψευδοϋποπαραθυρεοειδισµό η PTH είναι υψηλή στις διαταραχές της απορρόφησης και του µεταβολισµού της Vit D στην υποµαγνησιαιµία η PTH είναι υψηλή φυσιολογική ή χαµηλή

65 ΕΠΙΠΕ Α VIT D η έλλειψη Vit D επιβεβαιώνεται µε τη µέτρηση των επιπέδων της 25 ΟΗ D 3 και 1-25(ΟΗ) 2 D 3 η µέτρηση της 25ΟΗ D 3 παρέχει περισσότερες πληροφορίες για το µεταβολισµό της Vit D από τη µέτρηση της 1,25(ΟΗ) 2 D 3

66 ΧΑΜΗΛΗ 25ΟΗ D 3 Οφείλεται σε : χαµηλή πρόσληψη Ελλιπή απορρόφηση ή Ελλιπή έκθεση στον ήλιο λήψη φαινυτοϊνης ηπατοπάθεια νεφρωσικό σύνδροµο (απώλεια στα ούρα της δεσµευτικής πρωτεΐνης)

67 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ-ΥΨΗΛΗ 25ΟΗ D 3 ΚΑΙ ΧΑΜΗΛΗ 1-25(ΟΗ) 2 D 3 ΧΝΑ υποπαραθυρεοειδισµό ψευδοϋποπαραθυρεοειδισµό ραχίτιδα ανθεκτική στη Vit D τύπου 1 (συγγενής ανεπάρκεια 1α υδροξυλάσης)

68 ΥΨΗΛΗ 1,25 (OH)2 D 3 Ραχίτιδα εξαρτώµενη από τη Vit D τύπου 2 (µετάλλαξη του υποδοχέα της Vit D)

69 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ ΗΠΙΑ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΥΠΑΣΒΕΣΤΑΙΜΙΑ ολικό 8-8,5mg/dl ή Ιονισµένο Ca>3,2mg/dl θεραπεία µε αύξηση πρόσληψης Ca κατά 1000mg/d (εξαίρεση η υπερφωσφοραιµία)

70 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΥΠΑΣΒΕΣΤΑΙΜΙΑ ολικό 7mg/dl ή Ιονισµένο Ca<2,8mg/dl ανάγκη άµεσης αντιµετώπισης Συµπτώµατα:παραισθησίες,τετανία, υπόταση,σπασµοί Σηµεία:σ.Chvostek,σ.Trousseau,βραδυκαρδία,µειωµένη καρδιακή συσταλτικότητα, επιµήκυνση QT

71 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Χορήγηση Ca i.v.( mg στοιχειακού Ca=1-2g γλυκονικού Ca) σε 10-20min σε ταχύτερη χορήγηση κίνδυνος καρδιακής δυσλειτουργίας(ως συστολική παύση) ιορθώνει Ca για 2-3h ακολουθεί αργή έγχυση σε δόση 0,5mg/kg/h (γλυκονικό Ca 10%-90mgCa σε 10ml ή χλωριούχο Ca 10%-360mgCa σε 10ml) ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ i.v.θεραπειασ ιάλυση Ca σε D/W ή N/S (συµπυκνωµένο διάλυµα Ca ερεθιστικό για τις φλέβες) γλυκονικό Ca προτιµάται διότι σπανιότερα προκαλεί νέκρωση ιστών αν εξαγγειωθεί όχι HCO 3- ή PO 4- στο διάλυµα (σχηµατίζει αδιάλυτα άλατα µε Ca)

72 Ρ.Ο. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΦ αγωγή συνεχίζεται ως την έναρξη δράσης της ΡΟ χορήγησης Ca &βιτ.d καλσιτριόλη 0,25-0,5µg/d προτιµάται λόγω ταχείας έναρξης δράσης(ώρες) σε σ.hungry bone παρατεταµένη αγωγή µε µεγάλες δόσεις Ca σε νεφρική ανεπάρκεια µε συµπτωµατική υπασβεστιαιµίαπροσθήκη Ca στο υγρό διάλυσης

73 ΥΠΟΜΑΓΝΗΣΑΙΜΙΑ Αν νεφρική λειτουργία κ.φ.(απέκκριση περίσσειας Mg): χορήγηση 2g(16meq)MgSO 4 10% σε10min &συνέχεια µε 1g σε 100ml ορού/h η χορήγηση Mg µπορεί να αρχίσει πριν την επιβεβαίωση της υποµαγνησιαιµίας

74 ΟΞΕΙΑ ΥΠΕΡΦΩΣΦΟΡΑΙΜΙΑ & ΥΠΑΣΒΕΣΤΑΙΜΙΑ Λόγω υπερκαταβολικής κατάστασης (tumor lysis) στόχος η διόρθωση Ρ (αιµοδιάλυση σε µειωµένη νεφρική λειτουργία)

75 ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙ ΙΣΜΟΣ &ΧΡΟΝΙΑ ΥΠΑΣΒΕΣΤΑΙΜΙΑ Α)αρχικά ΡΟ: γαλακτικό Ca (60mg Ca/tabl 300mg) ή γλυκονικό Ca (90mg Ca/tabl 1g) ή CaCO 3 (250mg Ca/650mg) ή κιτρικό Ca (200mg Ca/tabl 950mg) Συχνότερα χρησιµοποιούµε το CaCO 3 -το πιο φθηνό-µικρότερη απορρόφηση σε γέρους &αχλωρυδρία Αρχική δόση 1,5-2g στοιχειακού Ca δίαιτα πλούσια σε Ca &φτωχή σε Ρ στόχος ανακούφιση συµπτωµάτων & διατήρηση Ca στα κατώτερα φυσιολογικά όρια(8-8,5mg/dl)

76 ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙ ΙΣΜΟΣ &ΧΡΟΝΙΑ ΥΠΑΣΒΕΣΤΑΙΜΙΑ Β)σε ανεπαρκή απάντηση προσθήκη βιτ.d Τα σκευάσµατα βιτ.d διαφέρουν σε: έναρξη διάρκεια δράσης Κόστος αρχική δόση 50000u/d(1,25mg/d) βιτ.d ή ισοδύναµη καλσιτριόλη Ορισµένες περιπτώσεις έλλειψης βιταµίνης D µπορεί να αντιµετωπισθούν µόνο µε θειαζιδικό διουρητικό µε ή χωρίς περιορισµό πρόσληψης Νa

77 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΧΡΗΣΗ βιτ.d & METABOΛΙΤΩΝ ΤΗΣ σε: υποπαραθυρεοειδισµό καταστάσεις ανεπάρκειας βιτ.d ΧΝΑ απαιτήσεις ποικίλουν: σε υποπαραθυρεοειδισµό δόση>από ανεπάρκεια βιτ.d σε ΧΝΑ συνήθως καλσιτριόλη κάθε ασθενής υπό αγωγή µε βιτ.d ή µεταβολίτη της πρέπει να λαµβάνει 1,5-2g Ca/d

78 ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ Βιτ.D(D 2 ή εργοκαλσιφερόλη) ΡΟ caps 50000iu-amp 8000iu/ml ήεφ iu/ml Υπέρ: χαµηλό κόστος(20% µεταβολιτών) Κατά: ανάγκη ηπατικού &νεφρικού µεταβολισµού αργή έναρξη &µακρά διάρκεια δράσης καλή ρύθµιση σε υποπαραθυρεοειδισµό εκτίµηση συµµόρφωσης &απορρόφησης µε µέτρηση καλσιδιόλης

79 ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ Βιτ.D ΚΑΛΣΙΤΡΙΟΛΗ ο πιο ενεργός µεταβολίτης caps 0,25 &0,5µg Υπέρ: ταχεία έναρξη δράσης(ώρες) µικρή ηµιπερίοδος ζωής(4-6h) όχι ανάγκη ενδογενούς ενεργοποίησης συχνά υπερασβεστιαιµία-υποχώρηση σε λίγες ηµ. Χρήσιµη σε µειωµένη νεφρ.σύνθεση(να)- απαιτείται συχνή παρακολούθηση

80 ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ Βιτ.D ΙΥ ΡΟΤΑΧΥΣΤΕΡΟΛΗ tabl 0,125-0,2-0,4mg λειτουργικό ισοδύναµο 1(ΟΗ)βιτ.D αποτελεσµατική σε ΝΑ ταχεία έναρξη &σχετικά σύντοµη διάρκεια δράσηςτοξικότητα υποχωρεί σε λίγες ηµ.

81 ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ Βιτ.D ΚΑΛΣΙ ΙΟΛΗ caps 20 &50µg απαιτεί µόνο 1 υδροξυλίωση δράση ενδιάµεση βιτ.d &καλσιτριόλης

82 Επιπλοκή της θεραπείας µε βιταµίνη D Επιπλοκή της θεραπείας µε βιταµίνη D : Υπερασβεστιουρία που προηγείται χρονικά από την Υπερασβεστιαιµία κίνδυνος νεφρολιθίασης,νεφρασβέστωσης, ΟΝΑ η ΧΝΑ ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙ διατήρηση Ca στα κατώτερα φυσιολογικά όριασυχνές µετρήσεις Ca ούρων &προσαρµογή δόσης Εάν εµφανιστεί υπερασβεστιαιµία διακόπτεται η χορήγηση της βιτ.d Η υπερασβεστιαιµία µετά την διακοπή της βιτ.d υποχωρεί: σε λίγες ηµέρες(µεταβολίτες) ή 2-3 εβδοµάδες λόγω αποθήκευσης στο λίπος(βιτ.d 3 ) επιταχύνεται µε κορτικοειδή

83 ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙ ΙΣΜΟΣ ΚΑΤΆ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ-ΤΟΚΕΤΟ ανάγκες σε καλσιτριόλη x2-3 προς το τέλος κύησης αύξηση δόσης µε στόχο διατήρηση Ca στα κατώτερα φυσιολογικά όρια µετά τον τοκετό: αν δεν θηλάζει µείωση δόσης στα προ κύησης επίπεδα αν θηλάζει µείωση δόσης στο 1/2 της προ κύησης δόσης &παρακολούθηση Ca (αύξηση ενδογενούς παραγωγής καλσιτριόλης από PRL) δόση στα προ κύησης επίπεδα µε διακοπή γαλουχίας

84 ΑΥΤΟΣΩΜΙΚΗ ΚΥΡΙΑΡΧΗ ΥΠΑΣΒΕΣΤΑΙΜΙΑ Μετάλλαξη υποδοχέα Ca-αυξ.δραστικότητα υπασβεστιαιµία-υπερασβεστιουρία σε θεραπεία µε βιτ.d κίνδυνος νεφρολιθίασης,νεφρασβέστωσης,να συνήθως όχι συµπτώµατα δεν χρήζει θεραπείας εναλλακτική θεραπεία:συνθετική ΡΤΗ

85 ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Λίγοι ασθενείς έχουν συµπτωµατική υπασβεστιαιµία φωσφοροδεσµευτικό(caco 3,oξεικό Ca) όχι κιτρικά προσθήκη καλσιτριόλης επί εµµένουσας υπασβεστιαιµίας µετά την διόρθωση Ρ ή σοβαρού υπερπαραθυρεοειδισµού