Η σελίδα της Σύνταξης

Transcript

1 Η σελίδα της Σύνταξης Από το Αριστερό Κολπικό Ώτιο στην Καρδιοεμβολή - Ώρα για Επίκληση της Διαδερμικής Παρέμβασης Αποκλεισμού του Ωτίου; ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΑΘΑΝΑΣΟΠΟΥΛΟΣ, ΙΩΑΝΝΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΑΔΗΣ Επιδημιολογία της κολπικής μαρμαρυγής και των συναφών εγκεφαλικών επεισοδίων Η κολπική μαρμαρυγή επισυμβαίνει σε περίπου 0,4% έως 1% του γενικού πληθυσμού, αυξανόμενη με την ηλικία σε ποσοστό έως και μεγαλύτερο του 8% στον γενικο πληθυσμό ηλικίας μεγαλύτερης των 80 ετών, με τον επιπολασμό να αναμένεται να διπλασιαστεί κατά τη διάρκεια των επόμενων 20 ετών συνεπεία κυρίως των δημογραφικών εξελίξεων.1,2 Το εγκεφαλικό επεισόδιο αποτελεί βασικό αίτιο νοσηρότητας και θνησιμότητας από καρδιαγγειακά νοσήματα, με ετήσια επίπτωση στις στατιστικές του πληθυσμού των ΗΠΑ περίπου ασθενείς με νέο ή υποτροπιάζον επεισόδιο και εκτιμώμενο συνολικό επιπολασμό 7 εκατομμύρια ασθενών, ενώ σχεδόν το 80% των εγκεφαλικών επεισοδίων προκαλούνται από εστιακή εγκεφαλική ισχαιμία λόγω αρτηριακής απόφραξης.1 Η συχνότητα των εγκεφαλικών επεισοδίων που οφείλονται στην κολπική μαρμαρυγή εμφανίζει αύξηση εκθετική από το 1,5% στο εύρος ηλικιών ετών σε περισσότερο από το 20% σε υπερογδοηκοντουτηδες.3 Τα εγκεφαλικά επεισόδια που σχετίζονται με την κολπική μαρμαρυγή επιφέρουν υψηλότερη θνησιμότητα και νοσηρότητα, σε σύγκριση με μη συχετιζόμενα με κολπική μαρμαρυγή εγκεφαλικά επεισόδια, επισημαίνοντας την ανάγκη για την στρατηγική ανάπτυξη αποτελεσματικής πρόληψης εγκεφαλικού επεισοδίου σε πληθυσμό με προυπάρχουσα κολπική μαρμαρυγή.4 Ρόλος του αριστερού κολπικού ωτίου στο σχηματισμό θρόμβου Το αριστερό κολπικό ωτίο σχηματοποιείται από τoν αρχέγονο αριστερό κόλπο, και διαμορφώνεται από την προσρόφηση των αρχέγονων πνευμονικών φλε- βών και των κλάδων τους.5 Υπάρχουν παραλλαγές στο μέγεθος του αριστερού κολπικού ωτίου, το σχήμα του και τη σχέση του με τις παρακείμενες καρδιακές και εξωκάρδιες δομές, οι οποίες πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν όταν εκτελούνται επεμβατικές πράξεις στην περιοχή του. Σε παθολογοανατομικές μελέτες, το αριστερό κολπικό ωτίο έχει συνήθως 2 λοβούς (54%), ακολουθούμενο από 3 λοβούς (23%), 1 λοβό (20%), και 4 λοβούς (3%), ενώ δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές στην μορφολογία του ωτίου ανάλογα με ηλικία ή το φύλο.6 Αυξημένος αριθμός λοβών στο αριστερό ωτίο συνδέεται με την παρουσία θρόμβου ανεξάρτητα από άλλους παράγοντες προδιάθεσης.7 Χρησιμοποιώντας αξονική πολυτομογραφία και καρδιακό μαγνητικό συντονισμό, οι μορφοδομές του αριστερού ωτίου στην κολπική μαρμαρυγή ταξινομήθηκαν σε 4 κυρίως τύπους, με την εν είδει «πτέρυγος πτηνού» να είναι η πλεόν κοινή (48%), ακολουθούμενη από την εν είδει «κάκτου» (30%), «ανεμούριου» (19%) και «ανθοκράμβης» (3%). Η τελευταία μορφοδομή συσχετίζεται συχνότερα με εμβολικό επεισόδιο.8 Το αριστερό ωτίο υπήρξε η θέση στον αριστερό κόλπο, όπου πάνω από το 90% των θρόμβων βρέθηκαν σε μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή σε διοιοισοφαγική μελέτη.9 Ο σχηματισμός θρόμβου είναι πιθανό να συμβεί εντός του ωτίου όταν υφίσταται μειωμένη συσταλτικότητα της αριστερής κοιλίας και ανάπτυξη συνθηκών στάσης. Σε αυτές τις περιπτώσεις υφίσταται διάταση του ωτίου και σημαντική μείωση της ταχύτητος ροής συστοίχως. Σε ασθενείς με σημαντική δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας και αυξημένα επίπεδα τελοδιαστολικής πίεσης είναι πιθανό να σχηματισθεί θρόμβος EΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ // 107

2 Η σελίδα της Σύνταξης του ωτίου χωρίς να υφίσταται κολπική μαρμαρυγη. Η συχνότητα ανεύρεσης θρόμβων αριστερου ωτίου μπορεί να είναι έως το 1/5 των ασθενών με διατατική μυοκαρδιοπάθεια που διατηρούν εν τούτοις φλεβοκομβικό ρυθμό. 10 Οσον αφορά τον προαπαιτούμενο χρόνο υπάρξεως κολπικής μαρμαρυγής ώστε να σχηματισθεί θρόμβος, δεν φαίνεται να υφίσταται σαφές ελάχιστο χρονικό όριο. Παρουσία θρόμβων στο ωτίο δυνατόν να υπάρκει σε ποσοστό έως 14% των ασθενών με οξεία (διάρκειας <3 ημέρες) κολπική μαρμαρυγή. 11 Επιπλέον, ο σχηματισμός θρόμβου μπορεί να αναπτυχθεί ακόμη και σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που λαμβάνουν ήδη θεραπευτική αντιπηκτική θεραπεία. Εως 1,6% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με αντιπηκτική αγωγή για ένα μήνα είχαν ενδείξεις θρόμβου στο αριστερό ωτίο. 12 Διαφαίνεται συνέπεια των προβλημάτων της ευρείας και συστηματικής αντιπηκτικής αγωγής, ότι υφίσταται πεδίον ικανό ώστε να διευρευνηθεί το ενδεχόμενο συστηματικότερης χρήσης του διαδερμικού αποκλεισμού του αριστερού ωτίου, σε καταλλήλως επιλεγμένες υποομάδες πληθυσμού με κολπική μαρμαρυγή Είναι ενδιαφέρον ότι μετά την ανάταξη κολπικής μαρμαρυγής σε φλεβοκομβικό ρυθμό είναι πιθανή η ανάπτυξη παροδικής μηχανικής καταπληξίας (stunning) του κολπικού μυοκαρδίου που συνεπάγεται μείωση ταχύτητες ροής στο ωτίο, συνεπακόλουθη της μειωμένης συστολικής απόδοσης τόσο συνολικά του αριστερου κόλπου όσο και εντοπισμένα του ωτίου, συνθήκες που προδιαθέτουν άμεσα στο σχηματισμό θρόμβου. 13 Το φαινόμενο της παροδικής μηχανικής καταπληξίας του κόλπου μετα ανάταξη κολπικής μαρμαρυγής δυνατό να συμβαίνει είτε αν η μετατροπή σε φλεβόκομβο είναι αυτόματη 14 ή προκλητή, είτε ηλεκτρικά 15 είτε φαρμακολογικά. 16 Εχει διαπιστωθεί ότι η ένταση της παροδικής μηχανικής καταπληξίας του κόλπου μπορεί να τροποποιηθεί μετα προθεραπεία πριν την ηλεκτρική ανάταξη με ιρβεσαρτάνη. 17 Η αξιολόγηση της ανατομίας του αριστερού ωτίου ώστε να αξιολογηθεί το ενδεχόμενο υπάρξεως θρόμβου, πραγματοποιείται κατά κανόνα με διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα. Η χρήση παραγόντων αντίθεσης διευκολύνει την περιγραφή της κοιλότητος του ωτίου και στην περίπτωση θρομβου αναδεικνύει σαφέστερα το ελλειμμα σκιαγράφησης που προκύπτει απο την κατάληψη μέρους του ωτίου. 18 Παρουσία αυτόματης υπερηχοαντίθεσης μεγάλης εντάσεως στον αριστερό κόλπο, έχει συσχετισθεί με αυξημένη πιθανότητα εγκεφαλικού επεισοδίου (18,2% ετησίως χωρίς αντιπηκτική αγωγή με δικουμαρινικά αντιπηκτικά έναντι 4.5% με λήψη δικουμαρινικών). Η παρουσία σχηματισμένου θρόμβου στο ωτίο ωστόσο τριπλασιάζει το συνολικό ποσοστό επιπτωσης εγκεφαλικού επεισοδίου. 19 Η τριδιάστατη διοισοφαγική υπερηχοκαρδιογραφία επιτρέπει μια πιο ολοκληρωμένη ανατομική αξιολόγηση του ωτίου ωστόσο υπάρχουν περιορισμένα στοιχεία σχετικά με τη διαγνωστική ακρίβεια της για την ανίχνευση θρόμβων στο ωτίο. Συσκευές διαδερμικού αποκλεισμού αριστερού ωτίου Οι συσκευές αποκλεισμού του αριστερού ωτίου είναι μια εξελισσόμενη στρατηγική θεραπείας για την πρόληψη επεισοδίων σε ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή. 20 Υπάρχουν επί του παρόντος δύο στρατηγικές διαθέσιμες για διαδερμική απομόνωση του αριστερού ωτίου: αποφράξεως και αποκλεισμού. Η απόφραξη καθορίζεται από την τοποθέτηση μιας συσκευής εντός του ωτίου διαδερμικά, ενώ ο αποκλεισμός αναφέρεται σε εφαρμογή εξωτερικής απολινώσεως (συσκευή προεσχηματισμένου βρόχου). Η συνήθως χρησιμοποιούμενη στρατηγική είναι με συσκευές για την απόφραξη ωτίου. Για την επιτυχή εκτέλεση της επεμβατικής διαδικασίας απαιτείται προ-επεμβατική αξιολόγηση (είτε με διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα είτε με αξονική /μαγνητικη τομογραφία) της συνολικής ανατομίας του ωτίου, τη γεωμετρία του στομίου και την εκτίμηση της επιφάνειας απόθεσης-εφαρμογής της συσκευής. Επίσης διεπεμβατικά αξιολογείται (συνήθως με διοισοφάγειο υπερηχο-καρδιογράφημα) το επαρκές της τοποθετήσεως όσο και η ασφάλεια των χει- 108 // EΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ

3 Η ΣΕΛΙΔΑ ΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ // ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΑΘΑΝΑΣΟΠΟΥΛΟΣ, ΙΩΑΝΝΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΑΔΗΣ ρισμών σε σχέση με παρακείμενες δομές (αριστερή άνω πνευμονική φλέβα και την αριστερή περισπωμένη αρτηρία). Υποστηριστικά δεδομένα για την εφαρμογή της στρατηγικής διαδερμικού αποκλεισμού του αριστερού ωτίου έναντι της αντιπηκτικής αγωγής Στην Ευρώπη, οι συσκευές αποφράξεως του αριστερού ωτίου επί του παρόντος χρησιμοποιούνται ήδη σε ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή που έχουν απόλυτη ή και σχετική αντένδειξη για την αντιπηκτική αγωγή. Διαχείριση αιμορραγικού κινδύνου Η θεραπεία με βαρφαρίνη ή τα νέα αντιπηκτικά συνεπάγεται δια βίου πιθανότητα μειζόνων αιμορραγιών που κυμαίνεται από 1,4 έως 3% ετησίως στις κλινικές μελέτες, στις οποίες όμως έχουν ήδη αποκλειστεί ασθενείς που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας (βαθμονόμηση κατά HAS-BLED ). 21,22 Ειδικώτερα, η συχνότητα εμφάνισης μείζονος αιμορραγίας για τους ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 80 ετών έχει υπολογιστεί σε 13,1 ανά 100 άτομα-έτη, παρακολουθήσεως και κατά ακανόνα αυτοί οι ασθενείς δεν περιλαμβάνονται στις κλινικές μελέτες. 29,23 Επιπροσθέτως έχει καταγραφεί σε μελέτες ότι σημαντικό ποσοστό των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή, που κυμαίνονται από 30% έως και 50%(!), δεν λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή,αυξημε λόγω είτε αντενδείξεων ή λόγω προσλαμβανόμενης υποκειμενικά αίσθησης κινδύνου και συνεπακόλουθου φόβου για τις ενδεχόμενες αιμορραγικές επιπτώσεις της τυπικά βάσει των κατευθυντήριων οδηγιών συνιστώμενης αντιπηκτικής αγωγής. 24,25 Επιπλέον, έχει καταγραφεί ότι η συνέπεια και σταθερή συνεργασία στην αντιπηκτική αγωγή με βαρφαρίνη για την δευτερογενή πρόληψη μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο μπορεί να μειωθεί σημαντικά και να συνεχίζεται επαρκώς μόνο στο 45% των ασθενών μετά πάροδο 2 ετών από το επεισόδιο αναφοράς. 26 Η σχέση κινδύνου-οφέλους του αποκλεισμού του αριστερού ωτίου έναντι της βαρφαρίνης για την πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου, της συστημικής εμβολής, και του καρδιαγγειακού θανάτου σε μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή μελετήθηκε σε μετα-ανάλυση που περιελάμβανε ασθενείς με ασθενείς-έτη παρακολούθησης από τις μελέτες PROTECT AF και PREVAIL και τα αντίστοιχα μητρώα προοπτικής παρακολούθησης. 27 Διαπιστώθηκε ότι σε ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για εγκεφαλικό επεισόδιο ή αιμορραγία και που είναι υποψήφιοι για τη χρόνια αντιπηκτική αγωγή, ο αποκλεισμός του αριστερου ωτίου σε σύγκριση με τη χορήγηση βαρφαρίνης είχε ως αποτέλεσμα τη βελτίωση της πιθανότητος του αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου (0,15 έναντι 0,96 περιστατικά/100 ασθενείς-έτη), του καρδιαγγειακού/ανεξήγητου θανάτου (1.1 έναντι 2.3 εκδηλώσεις/100 ασθενείς-έτη) καθώς και της τυχαίας αιμορραγίας (6,0% έναντι 11,3%). 27 Ειδικώτερα, διαπιστώθηκε μείωση σημαντική της αιμορραγίας μετά την επεμβατική περίοδο, ιδιαίτερα μετά τη διακοπή της συμπληρωματικής αντιπηκτικής αγωγής. 27 Κατά συνέπεια η ευνοϊκή επίδραση της διαδερμικής αποφράξεως του αριστερού ωτίου στη μακροπρόθεσμη επίπτωση της αιμορραγίας θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν κατά την επιλογή της στρατηγικής πρόληψης εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή. 28 Σε πρόσφατη μελέτη καταγραφής δύο ευρωπαικών κέντρων [110 ασθενείς, ηλικίας 71,3 ± 9,2 ετών, με αυξημένη βαθμονόμηση τόσο CHADS 2 (=2.8 ± 1.2), όσο και CHA2DS 2 -Vasc (=4.5 ± 1.6), και επίσης αυξημένο αιμορραγικό κίνδυνο (HAS-BLED =3.8 ± 1.1)], έδειξε ότι τόσο το ποσοστό συσχετιζόμενου περιεπεμβατικά εγκεφαλικού επεισόδιου με την εφαρμογή της συσκευής σύγκλισης του αριστερού ωτίου, όσο και τα αντίστοιχα περιεπεμβατικά ποσοστά μείζονος αιμορραγίας, ήταν αμφότερα σημαντικά χαμηλότερα από τα καταγραφέντα στην μελέτη αναφοράς PROTECT- AF. 29 Κατα συνέπεια, είναι πιθανό η συστηματική χρήση της στρατηγικής απόφραξης διαδερμικά του αριστερού ωτίου σε πραγματικές συνθήκες μετα την ανάπτυξη κατάλληλης εμπειρίας, να μπορεί να οδηγήσει σε μείωση των περιεμβατικών εγκεφαλικών επεισοδίων και των ποσοστών σοβαρής αιμορραγίας σε σύγκριση με τα αναφερόμενα ανάλογα δεδομένα στις κλινικές μελέτες αναφοράς. 29 EΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ // 109

4 Η σελίδα της Σύνταξης Ενδεχόμενη βελτίωση σχέσεως κόστους/οφέλους σε σύγκριση με την αντιπηκτική αγωγή Με τη στρατηγική διαδερμικής απόφραξης του αριστερού ωτίου επιτυγχάνεται ισοδυναμία κόστους μετα πάροδο 4,9 ετών από την παρέμβαση έναντι της ισοχρόνου χορηγήσεως δαβιγατράνης σε δόση 110 mg, καθώς και μετά από πάροδο 8,4 ετών έναντι αντσιτοίχως της βαρφαρίνης. Μετα πάροδο 10 ετών η στρατηγική απόφραξης του αριστερού ωτίου επετύγχανε την εξοικονόμηση κόστους έναντι όλων των αντιπηκτικών θεραπειών. 29 Είναι προφανές ότι το ισοδύναμο του κόστους επιτυγχάνεται συντομώτερα σε περιπτώσεις αυξημένου κινδύνου για εμβολικά επεισόδια σε συνδυασμό με με αυξημένο αιμορραγικό κίνδυνο. Επιπλέον, όσον αφορά την αποτελεσματικότητα του κόστους, υπάρχουν πρόσθετες υποστηρικτικές ενδείξεις από τα δεδομένα της PROTECT-AF. 30 Βάσει των προαναφερθέντων, διαφαίνεται αφ ενος μεν λόγω του σημαντικού επιπολασμού της κολπικής μαρμαρυγής και της αιτιώδους συνάφειας προς θρομβωτικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια ικανής κλινικής βαρύτητος και συνεπαγόμενης συνδυαστικής νοσηρότητος, αφ ετερου δε συνεπεία των προβλημάτων της ευρείας και συστηματικής αντιπηκτικής αγωγής, ότι υφίσταται πεδίον ικανό ώστε να διευρευνηθεί το ενδεχόμενο συστηματικότερης χρήσης του διαδερμικού αποκλεισμού του αριστερού ωτίου, σε καταλλήλως επιλεγμένες υποομάδες πληθυσμού με κολπική μαρμαρυγή. Βιβλιογραφία 1. Naccarelli GV, Varker H, Lin J, Schulman KL. Increasing prevalence of atrial fibrillation and flutter in the United States. Am J Cardiol 2009; 104: Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, et al. Management of patients with atrial fibrillation (compilation of 2006 ACCF/AHA/ESC and 2011 ACCF/AHA/ HRS recommendations): a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;61: Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Heart disease and stroke statistics 2011 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2011;123:e18 e Lin HJ, Wolf PA, Kelly-Hayes M, Beiser AS, Kase CS, Benjamin EJ, D Agostino RB. Stroke severity in atrial fibrillation. The Framingham study. Stroke 1996;27: Biase LD, Burkhardt JD, Mohanty P, et al. Left atrial appendage an underrecognized trigger site of atrial fibrillation. Circulation 2010;122: Veinot JP, Harrity PJ, Gentile F, et al. Anatomy of the normal left atrial appendage: a quantitative study of age-related changes in 500 autopsy hearts: implications for echocardiographic examination. Circulation 1997;96: Yamamoto M, Seo Y, Kawamatsu N, et al. Complex left atrial appendage morphology and left atrial appendage thrombus formation in patients with atrial fibrillation. Circ Cardiovasc Imaging 2014;7: Di Biase L, Santangeli P, Anselmino M, et al. Does the left atrial appendage morphology correlate with the risk of stroke in patients with atrial fibrillation? Results from a multicenter study. J Am Coll Cardiol 2012;60: Al-Saady NM, Obel OA, Camm AJ. Left atrial appendage: structure, function, and role in thromboembolism. Heart 1999;82: Vigna C, Russo A, De Rito V, et al. Frequency of left atrial thrombi by transesophageal echocardiography in idiopathic and in ischemic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1992;70: Stoddard MF, Dawkins PR, Prince CR, Ammash NM. Left atrial appendage thrombus is not uncommon in patients with acute atrial fibrillation and a recent embolic event: a transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1995;25: Scherr D, Dalal D, Chilukuri K, et al. Incidence and predictors of left atrial thrombus prior to catheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2009;20: Fatkin D, Kuchar DL, Thorburn CW, Feneley MP. Transesophageal echocardiography before and during direct current cardioversion of atrial fibrillation: evidence for atrial stunning as a mechanism of thromboembolic complications. J Am Coll Cardiol Feb;23(2): Grimm RA, Leung DY, Black IW, Stewart WJ, Thomas JD, Klein AL. Left atrial appendage stunning after spontaneous conversion of atrial fibrillation demonstrated by transesophageal Doppler echocardiography. Am Heart J 1995;130: 15. Falcone RA, Morady F, Armstrong WF. Transesophageal echocardiographic evaluation of left atrial appendage function and spontaneous contrast formation after chemical or electrical cardioversion of atrial fibrillation. Am J Cardiol 1996;78: Mazzone C, Pandullo C, Scardi S, et al. Left atrial and appendage mechanical function after pharmacological or electrical cardioversion in patients with chronic atrial fibrillation: a multicenter, randomized study. Ital Heart J Feb;1(2): Dagres N, Karatasakis G, Panou F, Athanas- 110 // EΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ

5 Η ΣΕΛΙΔΑ ΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ // ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΑΘΑΝΑΣΟΠΟΥΛΟΣ, ΙΩΑΝΝΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΑΔΗΣ sopoulos G, et al. Pre-treatment with Irbesartan attenuates left atrial stunning after electrical cardioversion of atrial fibrillation. Eur Heart J Sep;27(17): Von der Recke G, Schmidt H, Illien S, Lüderitz B, Omran H. Use of transesophageal contrast echocardiography for excluding left atrial appendage thrombi in patients with atrial fibrillation before cardioversion. J Am Soc Echocardiogr Oct;15(10 Pt 2): Transesophageal echocardiographic correlates of thromboembolism in high-risk patients with nonvalvular atrial fibrillation. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators Committee on Echocardiography. Ann Intern Med Apr 15;128(8): Gary Gan CH, Bhat A, Davis L, Denniss AR. Percutaneous transcatheter left atrial appendage closure devices: role in the long-term management of atrial fibrillation. Heart Lung Circ 2014;23: Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361: van Walraven C, Hart RG, Singer DE, et al Oral anticoagulants vs aspirin in nonvalvular atrial fibrillation: an individual patient meta-analysis. JAMA 2002;288: Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C, Henault LE, Regan S. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation 2007;115: Bungard TJ, Ghali WA, Teo KK, McAlister FA, Tsuyuki RT. Why do patients with atrial fibrillation not receive warfarin? Arch Intern Med 2000;160: Nieuwlaat R, Capucci A, Camm AJ, et al Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC Member Countries: The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2005;26: Glader EL, Sjolander M, Eriksson M, Lundberg M. Persistent use of secondary preventive drugs declines rapidly during the first 2 years after stroke. Stroke 2010;41: Holmes DR Jr, Doshi SK, Kar S, et al Left Atrial Appendage Closure as an Alternative to Warfarin for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: A Patient-Level Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol Jun 23;65(24): Price MJ, Reddy VY, Valderrábano M, et al. Bleeding Outcomes After Left Atrial Appendage Closure Compared With Long-Term Warfarin: A Pooled, Patient-Level Analysis of the WATCHMAN Randomized Trial Experience. JACC Cardiovasc Interv Dec 28;8(15): Panikker S, Lord J, Jarman JW, et al. Outcomes and costs of left atrial appendage closure from randomized controlled trial and real-world experience relative to oral anticoagulation. Eur Heart J Mar 1. pii: ehw048. [Epub ahead of print] 30. Freeman JV, Hutton DW, Barnes GD, et al Cost-Effectiveness of Percutaneous Closure of the Left Atrial Appendage in Atrial Fibrillation Based on Results From PROTECT AF Versus PREVAIL. Circ Arrhythm Electrophysiol Jun;9(6). EΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ // 111