Kολπική µαρµαρυγή: Κατευθυντήριες οδηγίες

Transcript

1 Kολπική µαρµαρυγή: Κατευθυντήριες οδηγίες 2η Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Αττικό Νοσοκομείο 2η Πανεπιστημιακή Αθήνα Καρδιολογική Κλινική Αττικό Νοσοκομείο Αθήνα

2 Εκτίµηση του θροµβωτικού και του αιµορραγικού κινδύνου Φαρµακολογική καρδιοανάταξη Από του στόµατος αντιαρρυθµική θεραπεία Κατάλυση Σύγκλιση του ωτίου του αριστερού κόλπου Camm AJ et al, Εur Heart J 2012

3 Subclinical Atrial Fibrillation and the Risk of Stroke Πρωτογενές καταληκτικό σημείο: ισχαιμικό ΑΕΕ ή εμβολικό επεισόδιο 2580 ασθ, 65, με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης, χωρίς ιστορικό ΚΜ Ηealey JS et al, New Engl J Med 2012

4 Αναζήτηση της κολπικής µαρµαρυγής Αναζήτηση για ΚΜ σε ασθ ηλικίας 65 ετών µε ψηλάφηση του σφυγµού και στη συνέχεια ΗΚΓ για έγκαιρη διάγνωση Ι Β

5 Risk factors for ischaemic stroke/tia/ systemic embolism in pa8ents with AF: the SwedishCohort Atrial Fibrilla8on study Friberg L et al, Eur Heart J 2012

6 Evalua8on of risk stra8fica8on schemes for ischaemic stroke and bleeding in pa8ents with atrial fibrilla8on: the Swedish To CHA 2 DS 2 - VASc score To CHA σχετίζεται 2 DS 2 - VASc score σχετίζεται CHADS 2 με τα θρομβοεμβολικά επεισόδια : Age Sc: Sex : Age 75 category X 2 (female) D: Diabetes S: Stroke X 2 V: Vascular disease A: Age Sc: Sex category (female) Friberg L et al, Eur Heart J 2012

7 Evalua8on of risk stra8fica8on schemes for ischaemic stroke and bleeding in pa8ents with atrial fibrilla8on: the Swedish Atrial Fibrilla8on cohort study : Bleeding history or predisposi_on : Abnormal renal/liver func_on S:Stroke B: Bleeding history or predisposi_on L: Labile INR E: Elderly (e.g. age 65, frailty, etc.) D: Drugs/alcohol concomitantly To HAS- BLED score έχει παρόμοια προβλεπτική ικανότητα με πιο πολύπλοκα score εκτίμησης αιμορραγικού κινδύνου και το πλεονέκτημα ότι είναι απλό. Friberg L et al, Eur Heart J 2012

8 thromboprophylaxis in patients with atrial fibrillation: A net clinical benefit analysis using a real world nationwide cohort study Κίνδυνος αιμορραγίας παρόμοιος με VKA (ανταγωνιστής βιταμίνης Κ) και ΑSA (ακετυλοσαλικυλικό οξύ) Olesen JB et al, Thromb Haemost 2011

9 Recommenda8ons for preven8on of thromboembolism in non- valvular AF ΓΕΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΤΑΞΗΣ Ι Αντιθρομβωτική θεραπεία για όλους τους ασθ με ΚΜ, εκτός αν Ι Α χαμηλού κινδύνου ή υπάρχουν αντενδείξεις Η επιλογή αντιθρομβωτικής θεραπείας βασίζεται στον κίνδυνο ΑΕΕ/ θρομβοεμβολικού ή αιμορραγικού επεισοδίου και το αναμενόμενο κλινικό όφελος Το CHAD 2 S 2 - VASc score συνιστάται για την εκτίμηση του κινδύνου Ι Α ΑΕΕ σε μη βαλβιδικής αιτιολογίας κολπική μαρμαρυγή Εάν CHAD 2 S 2 - VASc score 0 (πχ ηλικία<65 ετών και ιδιοπαθής ΚΜ) Ι Α δεν συνιστάται αντιθρομβωτική αγωγή Ι Α Εάν CHAD 2 S 2 - VASc score 2, σύσταση για θεραπεία με - κουμαρινικά αντιπηκτικά (με προσεκτικό στόχο INR 2-3) - νταμπιγκατράνη - ριβαροξαμπάνη ή απιξαμπάνη Ι Α

10 Recommenda8ons for preven8on of thromboembolism in non- valvular AF ΓΕΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΤΑΞΗΣ ΙΙ Εάν CHAD 2 S 2 - VASc score 1, σύσταση για θεραπεία με - κουμαρινικά αντιπηκτικά (με προσεκτικό στόχο INR 2-3) - νταμπιγκατράνη - ριβαροξαμπάνη ή απιξαμπάνη Ρόλο στην απόφαση θα παίξει η εκτίμηση του αιμορραγικού κινδύνου και η προτίμηση του ασθενούς Γυναίκες ασθενείς ηλικίας <65 ετών με ιδιοπαθή ΚΜ (παρότι CHAD 2 S 2 - VASc score 1) είναι χαμηλού θρομβοεμβολικού κινδύνου και δεν χρειάζονται αντιθρομβωτική θεραπεία ΙΙα ΙΙα Α Α Εάν ο ασθενής αρνηθεί οποιαδήποτε αντιθρομβωτική θεραπεία (κουμαρινικά ή νεότερα αντιπηκτικά), μπορεί να λάβει συνδυασμό ασπιρίνης mg με κλοπιδογρέλη 75 mg (εάν χαμηλός αιμορραγικός κίνδυνος) ή - με μικρότερη αποτελεσματικότητα- ασπιρίνη mg ΙΙα Α

11 Νεότερα αντιπηκτικά Ιβ Όταν δεν είναι δυνατή η επίτευξη στόχου INR 2 3 με κουμαρινικά Λόγω δυσκολίας στη σταθερή επίτευξη του στόχου ή αδυναμία τακτικού εργαστηριακού ελέγχου σύσταση για λήψη ενός από τα νεότερα αντιπηκτικά Άμεσου αναστολέα της θρομβίνης (νταμπιγκατράνη), ή Ενός από του στόματος αναστολέα του παράγοντα Xa (ριβαροξαμπάνη, απιξαμπάνη)

12 Νεότερα αντιπηκτικά ΙΙα Α Όταν υπάρχει ένδειξη για από του στόματος αντιπηκτικά, για τους περισσότερους ασθενείς με μη βαλβιδική ΚΜ θα μπορούσε να προτιμηθεί κάποιο από τα νεότερα αντιπηκτικά, δηλ Νταμπιγκατράνη, ριβαροξαμπάνη ή απιξαμπάνη με βάση το αναμενόμενο κλινικό όφελος.

13 Νεότερα αντιπηκτικά ΙΙa B Εάν συστηθεί νταμπιγκατράνη, θα πρέπει να προτιμηθεί η δόση 150 mg Χ 2 Η δοσολογία 110 mg Χ 2 συνιστάται σε Ηλικιωμένους ασθενείς, με ηλικία 80 Λήψη φαρμάκων που εμφανίζουν αλληλεπίδραση (πχ βεραπαμίλη) Υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο (HAS- BLED score 3) Μέτριο επηρεασμό της νεφρικής λειτουργίας (CrCl ml/min) (Γυναίκα 80 ετών, 60 κιλά με κρεατινίνη 1.4 έχει CrCl 30.5)

14 Νεότερα αντιπηκτικά ΙΙa C Εάν συστηθεί ριβαροξαμπάνη, η δόση για τους περισσότερους ασθενείς είναι 20 mg Χ 1 15 mg Χ 1, σε Υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο (HAS- BLED score 3) Μέτριο επηρεασμό της νεφρικής λειτουργίας (CrCl ml/min).

15 Νεότερα αντιπηκτικά ΙΙα B Σύσταση για έλεγχο νεφρικής λειτουργίας κατά την έναρξη της θεραπείας και σε τακτά χρονικά διαστήματα με υπολογισμό κάθαρσης κρεατινίνης για όλους όσους λαμβάνουν νεότερο αντιπηκτικό φάρμακο, πιο συχνά σε μέτρια νεφρική δυσλειτουργία (2 3 φορές ανά έτος)

16 Νεότερα αντιπηκτικά ΙΙI A Αντένδειξη σε σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία (CrCl<30 ml/min)

17 Uchino K et al, Arch Intern Med 2012

18 Επιλογή αντιπηκτικού Camm AJ et al, Eur Heart J 2012

19 taking novel oral an8coagulants Camm AJ et al, Eur Heart J 2012

20 Recommenda8ons for LAA closure/occlusion/excision Διαδερμική σύγκλειση αριστερού ωτίου θα μπορούσε να γίνει σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για ΑΕΕ και αντένδειξη για μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή Χειρουργική αφαίρεση του ωτίου του αριστερού κόλπου θα μπορούσε να γίνει σε ασθενείς που υποβάλλονται σε επέμβαση ανοιχτής καρδιάς ΙΙβ ΙΙβ Β Β

21 Safety of Percutaneous Le Atrial Appendage Closure Results From the Watchman Le Atrial Appendage System for Embolic Protec8on in Pa8ents With AF (PROTECT AF) Clinical Trial and the Con8nued Access Registry The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still appears, you may have to delete the image and then insert it again. Προστατεύει εξίσου καλά με την αντιπηκτική αγωγή, αλλά παρατηρούνται περιεπεμβατικές επιπλοκές, που ελαττώνονται με την αύξηση της εμπειρίας του κέντρου Reddy V et al, Circulaoon 2011

22 Recommenda8ons for pharmacological cardioversion of recent- onset AF Όταν προτιµάται φαρµακολογική ανάταξη και δεν υπάρχει σοβαρή οργανική καρδιοπάθεια, σύσταση για ενδοφλέβια χορήγηση φλεκαϊνίδης, προπαφενόνης, ιβουτιλίδης ή βερνακαλάνδης Εάν η αρρυθµία 7 ηµέρες και µέτριας βαρύτητας οργανική καρδιοπάθεια (αλλά χωρίς υπόταση <100 mm Hg, NYHA III-IV ή πρόσφατη επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας, οξύ στεφανιαίο σύνδροµο ή σοβαρή αορτική στένωση) θα µπορούσε να χρησιµοποιηθεί βερνακαλάνδη. Ενδοφλέβια βερνακαλάνδη θα µπορούσε να χρησιµοποιηθεί µετεγχειρητικά να χρησιµοποιηθεί για ανάταξη της µετεγχειρητικής ΚΜ 3 ηµέρες µετά από κ/χ επέµβαση Ι ΙΙβ ΙΙβ Α Β Β

23 A Randomized Ac8ve- Controlled Study Comparing the Efficacy and Safety of Vernakalant to Amiodarone in Recent- Onset Atrial Fibrilla8on Camm AJ et al, J Am Coll Cardiol 2011

24 Systema8c Review and Meta- analysis of the Efficacy of Cardioversion by Vernakalant and Comparators in Pa8ents with Atrial Fibrilla8on Successful cardioversion within the interval of 2 hours aper iniqaqng treatment in paqents with short- episode AF Bash LD et al, Cardiovasc Drugs Ther 2012

25 The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still appears, you may have to delete the image and then insert it again.

26 Interven8ons for the treatment of atrial fibrilla8on: A systema8c literature review and meta- analysis Τυχαιοποιημένες μελέτες αποτελεσματικότητας και ασφάλειας αντιαρρυθμικών Sullivan S et al, Int J Cardiol 2012 Η αμιωδαρόνη το πιο αποτελεσματικό αντιαρρυθμικό, αλλά με περισσότερες επιπλοκές. Η δρονεδαρόνη λιγότερο συχνά προαρρυθμία σε σχέση με την αμιωδαρόνη. Δρονεδαρόνη: το μόνο αντιαρρυθμικό που έχει δείξει τάση ελάττωσης της ολικής θνητότητας Δρονεδαρόνη: το μόνο που έχει δείξει σημαντική βελτίωση σε σχέση με τη νοσηρότητα ασθενών με ΚΜ (πχ νοσηλείες), ΠΑΡΑ ΤΟ ΓΕΓΟΝΟΣ ΟΤΙ ΤΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΕΙΝΑΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΕΝΑ.

27 Mixed treatment comparison of dronedarone, amiodarone, sotalol, flecainide, and propafenone, for the management of atrial fibrilla8on Επίδραση στην υποτροπή της ΚΜ Επίπτωση προαρρυθμίας Freemantle M et al, Europace 2012

28 Dronedarone in High- Risk Permanent Atrial Fibrilla8on (PALLAS) Σύμπλοκο καταληκτικό σημείο ΑΕΕ, ΟΕΜ, εμβολικά ή θάνατος καρδιαγγειακής αιτιολογίας Επείγουσες εισαγωγές για καρδιαγγειακά αίτια Η δρονεδαρόνη αυξάνει τον κίνδυνο καρδιακής ανεπάρκειας, ΑΕΕ και θανάτου από καρδιαγγειακή αιτία σε ασθενείς µε µόνιµη ΚΜ και παράγοντες κινδύνου για µείζονα αγγειακά συµβάµατα. Connolly SJ et al, New Engl J Med 2011

29 Recommenda8ons for oral an8arrhythmic agents Η δρονεδαρόνη συνιστάται σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα ΚΜ, ως μέτρια αποτελεσματικό αντιαρρυθμικό για τη διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού Βραχυχρόνια (4 εβδομάδες) αντιαρρυθμική θεραπεία μετά από καρδιοανάταξη θα μπορούσε να δοθεί σε επιλεγμένους ασθενείς (πχ σε αυτούς που έχουν κίνδυνο επιπλοκών από τη θεραπεία) Δεν υπάρχει ένδειξη για δρονεδαρόνη σε ασθενείς με μόνιμη ΚΜ Ι ΙΙβ ΙΙΙ Α Β Β

30 Short- term versus long- term an8arrhythmic drug treatment a er cardioversion of atrial fi brilla8on (Flec- SL): a prospec8ve, randomised, open- label, blinded endpoint assessment trial Η βραχυχρόνια (4 εβδομάδες) αντιαρρυθμική θεραπεία μετά από ηλεκτρική ανάταξη δεν είναι τόσο αποτελεσματική όσο η μακρυχρόνια θεραπεία. Μπορεί όμως να προλάβει το 80% των επιπλοκών που συμβαίνουν το 1 ο εξάμηνο μετά την ανάταξη. Kirchhof P et al, Lancet 2012

31 Επιλογή αντιαρρυθμικού με βάση το υπόστρωμα 2012 Camm AJ et al, Eur Heart J 2012

32 Επιλογή αντιαρρυθμικού με βάση το υπόστρωμα 2010 Camm AJ et al, Eur Heart J 2010

33 Aντιαρρυθμικά φάρμακα και/ή κατάλυση για έλεγχο ρυθμού Camm AJ et al, Eur Heart J 2012

34 Aντιαρρυθμικά φάρμακα και/ή κατάλυση για έλεγχο ρυθμού Camm AJ et al, Eur Heart J 2010

35 Οδηγίες για την κατάλυση της κολπικής µαρµαρυγής Κατάλυση για συμπτωματική παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή για ασθενείς που έχουν υποτροπές υπό αντιαρρυθμική αγωγή και προτιμούν περαιτέρω έλεγχο ρυθμού, εφόσον αυτό γίνεται από εκπαιδευμένους ηλεκτροφυσιολόγους σε κέντρα με εμπειρία Η κατάλυση πρέπει να στοχεύει σε πλήρη απομόνωση των πνευμονικών φλεβών. Ι ΙΙα Α Α

36 Comprehensive risk reduc8on in pa8ents with atrial fibrilla8on: emerging diagnos8c and therapeu8c op8ons a report from the 3rd Atrial Fibrilla8on Competence NETwork/European Heart Rhythm Associa8on consensus conference ΠΕΡΑ ΑΠΟ ΤΙΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ. Παράγοντες κινδύνου και δείκτες κινδύνου για ΚΜ Παθοφυσιολογική ταξινόμηση της ΚΜ Συσχέτιση των χαρακτηριστικών (πχ διάρκεια) της αρρυθμίας με την έκβαση του ασθενούς Προοπτικές και αναγκαιότητα εφαρμογής καλύτερης αντιθρομβωτικής θεραπείας Κirchhof P et al, Europace 2012