Aντιθροβωτική,θεραπεία,στην κολπική,μαρμαρυγή,,,η σημασία,της,ηχωκαρδιογραφίας. A"."Κρανίδης

Transcript

1 Aντιθροβωτική,θεραπεία,στην κολπική,μαρμαρυγή,,,η σημασία,της,ηχωκαρδιογραφίας A"."Κρανίδης

2 ΚΟΛΠΙΚΗ'ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ -ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Είναι η πιό συχνή αρρυθμία,υπεύθυνη για το 1/3 των εισαγωγών στο Νοσοκομείο λόγω διαταραχής του καρδιακού ρυθμού. Η επίπτωσή της αυξάνεται)με την ηλικία.)η συχνότητά της υπολογίζεται μικρότερη του 1% για ηλικίες<60 ετών και μεγαλύτερη του 8% για ηλικίες>80 ετών. ))))))))))))))The)Framingham)Heart)Study.))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))Circulation 1994;89:724G30

3 Age$Distribution$of$People$With$AF Compared)With)U.S.)General)Population 30,000 20,000 10,000 0 Arch)Int)Med.)1995;155:471. $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 5 9 Population$with Atrial$Fibrillation U.S.$Population Age,$years U.S. P o p ul at io n (x ) < > 9 5 A F P o p ul at io n (x 1 0)

4 !

5 Διάκριση(της(κολπικής(μαρμαρυγής (Οδηγίες(ESC(2012) Α)(Παροξυσμική(κολπική(μαρμαρυγή (εμφανιζεται(και(τερματίζεται αυτόματα,συνηθως(σε(48(h) Β)(Εμμένουσα(καλείται(η(κολπική(μαρμαρυγή η(οποία(εμφανίζεται(αυτόματα,(διαρκεί(>(7 μέρες(και(τερματίζεται(με(κάποια(ιατρική παρέμβαση(. Γ)(Επι(μακρόν(εμμενουσα((>(1(έτος)Tελεγχος ρυθμού Δ)(Χρονια((η(παρουσία(της(αποδεκτή)

6 Κολπικές αρρυθµίες AEE (Kumagai'et'al.JACC 1990;16:237) Η στάση αίµατος λόγω της παθολογικής συσταλτικότητας του αριστερού κόλπου οδηγεί σε δηµιουργία θρόµβoυ. Mάλιστα τα D- Dimmers επίπεδα ειναι υψηλότερα στους ασθενείς µε κολπική µαρµαρυγή.

7 Το#ωτίο#του#αριστερού#κόλπου#είναι#η συνήθης#εστία#δημιουργίας#θρόμβου

8 .15%.of.all.strokes.are.attributable.to Neurotherapeutics Jul;8(3):488;502. atrial.fibrillation Prevention)of)cardioembolic)stroke/Cerebrovasc.Dis.2008.;.25: %.οf.cardioembolics.are.attributable to.atrial.fibrillation Stroke.in.people.with.AF.are.more.severe than.strokes.in.people.without.af..

9 Telemed&J&E&Health.&2012&Mar&8. [Epub&ahead&of&print] & Patients&with&stroke&had&: &Bmore&episodes&of&AF&(p=0.05) B&particularly&symptomatic&AF &&episodes&(&p=0.03)

10 Europace.*2012*Feb*2.*[Epub*ahead*of*print] Improved)screening)for)silent)atrial)fibrillation)after ischaemic)stroke. In)pts)with)stroke)silent)AF)was 6.8%*and*increased*to*11.8%*in patients* 75*years. No*AF*was*found*in*patients*<65 years

11 Intern&Emerg&Med.&2012&Jan&17. [Epub&ahead&of&print]&

12 Atrial'Fibrillation', Thromboembolism a. Predictors b. Cardioinversion c. Ablation

13 ! Garsia!et!al.Noninvasive!cardiovascular!imaging!2010 """"""" "!Function

14 !

15 Heart!Failure,systolic dysfunctionj!

16 SYSTOLIC(DYSFUNCTION

17 Am#J#Cardiol.#2011#Feb 1;107(3):417:22 Increased#quartile#of#E/e'#was negatively#associated#with#laa flow#velocity#and#positively#with rate#of#sec. Increased#diastolic#filling#pressure is#associated#with#a#higher#rate#of LAA#thrombus#in#AF,#partly#through blood#stasis

18 LA#$THROMBUS Increased#LV#mass#was#the strongest#predictor#of#laa thrombus#in#persistent#af. # # # Boyd#AC,#McKay#T,#Nasibi#S,#Richards#DA,#Thomas#L. Eur#Heart#J#Cardiovasc#Imaging.#2012#Jul#24.#[Epub#ahead#of#print]

19 Abstract abstract 20 1 (text) LA#dilatation+LA#function : LA strain is a reproducible marker of dynamic LA function and a predictor of stroke risk and cardiovascular outcomes in patients with AF J Am Soc Echocardiogr May;24(5): Epub 2011 Apr 7..

20 !

21 !

22 !

23 Kλινικοί παράγοντες που προδικάζουν την θροµβοεµβολή. Η σταδιοποίηση του κινδύνου για θροµβοεµβολή σε µη βαλβιδική Κ.Μ. γίνεται και µε τη χρήση του δείκτη CHAD2-VASc-H K.M. είναι αγγειακή νόσος. Πίνακας 2. Δ ς CHAD2 VASc Παράγοντες Βαθµός 1 1 >75 1 ς ς 1 ς Η"αντιπηκτική"αγωγή"στη"ΚΜ"και"τον"ΚΠ( INR=283)"συνιστάται"όταν"CHAD28"VASc" 2

24 Am#J#Cardiol.#2012#Feb 15;109(4):550:5.#Epub#2011#Nov#29. CHA(2)DS(2):VASc#are#useful#for#stroke#risk stratification#and#in#patients#with#atrial#flutter. CHA(2)DS(2):VASc#had#greater#sensitivity#for LA#thrombus#and#SEC#detection#at#the#cost#of reduced#specificity. CHA(2)DS(2):VASc#is#superior#to#CHADS#in identifying#those#at#truly#low#risk#of#stroke. #

25 Europace.*2012*Jan;14(1): Stroke*risk*assessment*was*performed*using the*chads(2)*and*cha(2)ds(2)7vasc*scores, alone*and*alongside*with*the*addition*of*two TTE7derived*parameters*(left*atrium*area*and left*ventricle*global*systolic*function). These*findings*suggest*that*the*use*of*TTE7 derived*parameters*may*be*a*valuable*way*of refining*the*available*clinical*risk*schemes*for the*detection*of*surrogate*markers*of*stroke.

26

27 Yoshida(N,(ET(AL.J(Cardiol.(2012(Jun 25.([Epub(ahead(of(print] TEE(,(in(addition(to(its(diagnostic(possibilities,(could(also(serve(as(a convincing(visual(method(of(putting(atrial&fibrillation(patients(onto(an anticoagulation(regimen. Aditionally(a(transesophagial(LAAWV(<10cm/s(in(persistent(AF(patients with(a(low(chads2(score(may(be(a(very(specific(diagnostic(tool(for evaluating(severe(sec,(one(of(the(high(risk(factors(for thromboembolism.

28 Am#J#Ther.#2009#Sep/Oct;16(5):385/92. Thromboembolism+in+patients+with+atrial+fibrillation+with+and+without+left+atrial+thrombus documented+by+transesophageal+echocardiography. Nair#CK,#Holmberg#MJ,#Aronow#WS,#Shen#X,#Li#H,#Lakkireddy#D. # Patients#with#LAT#had#(P#=#0.01)#: #a#larger#left#atrial#diameter##/#sec a#lower#left#ventricular#ejection#fraction #a#reduced#left#atrial#appendage#emptying velocity highe#prior#cve## # #AF#patients#with#persistent#LAT#had#a#higher incidence#of#cve#(45%)#than#the#patients#with

29 KΑΡΔΙΟΜΕΤΑΤΡΟΠΗ, ηχωκαρδιογραφία :θρομβοεμβολή Στόχοι: 1.####Bελτίωση#της#καρδιακής#παροχής 2.####Μείωση συμπτωμάτων (ζάλη, δύσπνοια, αίσθημα παλμών, εύκολη κόπωση) 3.####Mείωση του κινδύνου των θρομβοεμβολών ; Κίνδυνος: 1. Θρομβοεμβολή συσχετιζόμενη με την καρδιομετατροπή σε κολπική μαρμαρυγή διάρκειας>48h A.Κρανίδης Ι.Παρασκευαιδης Απεικονιση στις καρδιαγγειακές παθήσεις. 2011

30 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ)ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΗΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗΣ)ΜΕ)ΤΗΝ)ΚΑΡΔΙΟΜΕΤΑΤΡΟΠΗ Προϋπάρχοντες,θρόμβοι,εντός,του,αριστερού,κόλπου και,του,ωτίου,αυτού,μπορεί,να,εμβολιστούν,με,την αποκατάσταση,της,κολπικής,συστολής.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,stollberger,et,al.,ann,intern,med.,1998;128:630t8 Η,κολπική,καταπληξία,μετά,από,επιτυχή καρδιομετατροπή,αυξάνει,τη,θρομβογεννητικότητα των,κόλπων,και,μπορεί,να,οδηγήσει,σε,δημιουργία νέων,θρόμβων. Stoddard,et,al.,Am,Heart,J,1995;129:1204T15

31 Assessment'of'Cardioversion'Using'Transesophageal Echocardiography! ACUTE'study.'New'Engl'J'Med'2001:1441D1420')

32 J"Am"Soc"Echocardiogr."2012 Sep;25(9):962<8. Over"the"past"10"years,"trends"have"suggested that"the"application"of"tee<guided"dcc compared"with"the"conventional"approach have"consistently"grown"and"that"more"dcc procedures"are"done"in"the"outpatient"setting. Given"the"high"LAT"or"sludge"detection"rate"of 8%,"TEE<guided"DCC"has"continued"to"be"an important"part"of"atrial"fibrillation management. "

33 Am#J#Cardiol.#2012#Jul 15;110(2):22266.#Epub#2012#Apr#12. In#the#preprocedural#risk#assessment#of #patients#with#af#receiving#elective#direct6 current#cardioversion##the$chads(2)$scoring system$is$not$reliable$in$predicting$risk$for$left atrial$appendage$thrombus$formation, especially$in$patients$with$low$chads(2) scores.

34 JACC$Cardiovasc$Imaging.$2012$Jun;5(6):641=8. Indications*for*TEE*before*cardioversion*for*atrial*fibrillation:*implications*for*appropriateness*criteria. ΤΕΕ$ $before$cardioinversion. Studies$were$divided$by$the$main$indication for$tee$into$the$following$8$categories 1)*congestive*heart*failure (CHF)/hemodynamic*compromise; 2)$symptomatic; 3)$new$onset$AF; 4)$hospitalized$and$symptomatic;$(LAT/sludge 14.1%) $5)$high$stroke$risk;($LAT/sludge$17.6%)

35 Pitfalls(in(TEE(screening(thrombi(using(the(TEE approach(to(cardioversion

36 Κατάλυση) Ηχώκαρδιογραφία ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΗ. Παρέχει πληροφορίες σχετικά µε : α) Ύπαρξη θρόµβου στο ωτίο του αριστερού κόλπου, β) ύπαρξη ανοικτού ωοειδούς τρήµατος (transeptal προσπέλαση), γ) τη θωρακική αορτή και την αορτική βαλβίδα σε περίπτωση που πρόκειται να επιλεγεί η δια-ορτική προσπέλαση, δ) πληροφορίες για την ανατοµία των πνευµονικών φλεβών (αριθµός, κοινό στόµιο, µέγεθος), εν όψει κατάλυσης κολπικής µαρµαρυγής.

37 Ablation) )AF,)periprocedural)CVA Transoesophageal)echocardiographic)variables)(other than)la)thrombus):)sec,)low)la)appendage)velocities, and)aortic)plaque)))were)not)associated)with)the occurrence)of)periprocedural)cva)in)our)patients undergoing)catheter)ablation)of)af)who)generally received)pre,procedural)anticoagulation. ) ) Europace.)2010)Nov;12(11):1543,9.)Epub)2010)Aug)2.

38 TEE#is&better&than&INTRAVASCULAR &ECHO

39 Am#Soc#Echocardiogr.#2012#Jun#28.#[Epub#ahead#of#print] The$Role$of$Repeat$Transesophageal$Echocardiography$in$Patients$without$Atrial$Thrombus$Prior$to Cardioversion$or$Ablation. Smith#SA,#Binkley#PF,#Foraker#RE,#Nagaraja#HN,#Orsinelli#DA. # Radiofrequency#catheter#ablation#(RFA)#is#used#to restore#sinus#rhythm#in#pts#with#atrial#fibrillation#(af). For#patients#in#whom#the#initial#procedure#fails,#repeat TEE#is#often#performed#before#repeat#RFA. # Fewer#than#1%#of#patients#with#AF#with#negative results#on#baseline#tee#had#thrombi#detected#on repeat#tee#before#subsequent#rfa. # If#we#need#CI#after#Ablation#it#is#better#after#one month#theraphy#with#anticoagulation.

40 Συμπέρασμα Η*ηχωκαρδιογραφία**(και*πολλες*φορές μάλιστα*η*τee)*είναι*η*κύρια**απεικονιστική *μέθοδος*για*τον*καθορισμό*του θρομβοεμβολικού*κινδύνου*σε*ασθενείς*με κολπική*μαρμαρυγή,ακόμη*και*σε*αυτούς*που προκειται*να*υποβληθούν*σε*c.i.**h*rfa. *

41 Catheter'Cardiovasc'Interv.'2011 Jan'1;77(1):124;7.'doi: /ccd Left'atrial'appendage'(LAA)'occlusion'is'increasingly'accepted to'reduce'the'risk'of'stroke'in'pts'with'atrial'arrhythmia'who are'unsuitable'for'anticoagulation. It'is''performed'under'general'anesthesia,'guided'by'T.E.E.'' LAA'occlusion'was'done'under'local'anesthesia'in'a'high; anesthetic'risk'pts,'using'novel'placement'of'an'intracardiac echo'probe'via'a'mullins'sheath'in'the'right'ventricular outflow'tract'and'pulmonary'artery.

42 Χαμηλότερη*πιθανότητα*επιτυχούς*καρδιομετατροπής*και*διατήρησης*του*φλεβοκομβικού*ρυθμού Σοβαρή*διάταση*του*αριστερού*κόλπου (γενικά*ανάταξη*γίνεται*όταν*η*διάμετρος*του αριστερού*κόλπου*<**5cm).*σε#ταχύ( μυοπάθεια##ή#σε#πάθηση#που#το#κολπικό λάκτισμα#είναι#απαραίτητο#(π.χ.#υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια),#επιχειρείται#ανάταξη#με διάμετρο#αριστερού#κόλπου#>#5#cm. Μειωμένη*ταχύτητα*ροής*στο*στόμιο*του ωτίου*του*αριστερού*κόλπου*(*<30*cm/sec*). Σοβαρή*δυσλειτουργία*αριστερής*κοιλίας (συστολική*ή/και*διαστολική).

43 - Hχωκαρδιογραφία-και-εμβολικό επεισόδιο (Πρόβλεψη-παραγόντων-κινδύνου-για-θρομβοεμβολή-σε-ύπαρξη-κολπικής-μαρμαρυγής) - Καρδιομετατροπή - Kατάλυση - - -

44 Intern&Emerg&Med.&2011&Apr;6(2): &Epub&2010&Nov&17. Low$molecular$weight$heparin$(parnaparin)$for$cardioembolic$events$prevention$in$patients$with$atrial fibrillation$undergoing$elective$electrical$cardioversion:$a$prospective$cohort$study. Angeloni&G,&Alberti&S,&Romagnoli&E,&Banzato&A,&Formichi&M,&Cucchini&U,&Pengo&V. &Low&molecular&weight&heparins&(LMWHs)&do not&need&dose&adjustment,&and&may&be preferable&in&this&clinical&setting.&in&this multicentre&study,&the&lmwh&parnaparin&was used&at&a&dose&of&85&anti8factor&xa&u/kg&b.i.d. 2&weeks&before&and&3&weeks&after&ECV&of&AF. In&an&intention&to&treat&analysis&of&102 patients,&there&was&no&systemic thromboembolism&or&major&bleeding&(0%, 95%&CI&083.6).&Two&clinically&relevant&non8 major&bleeds&(2.5%,&95%&ci& )&and&three

45 Heart&Rhythm.&2010&May;7(5): &Epub&2010&Jan&6 & & Patients&in&the&rhythm&control&arm&had&fewer&HF symptoms&than&those&in&the&rate&control&arm.&stable sinus&rhythm&was&associated&with&the&best&functional status.&patients&who&are&the&most&symptomatic&in&af&but are&unable&to&maintain&normal&sinus&rhythm&if&treated&by the&means&used&in&the&affirm&trial&may&be&candidates for&other&treatment&options,&such&as&ablation.

46 Circ%Arrhythm%Electrophysiol.%2010 Dec;3(6):571>7.%Epub%2010%Sep%18. This%study%provides%validation for%the%use%of%ice%for%la%and IAS%imaging.%ICE%imaging%was less%sensitive%compared%to TEE%for%LAA%thrombus identification.

47 The WATCHMAN device is then deployed into the LAA. The device release criteria are confirmed via fluoroscopy and transesophageal echocardiography (TEE) and the device is released. PMID: [PubMed - as supplied by publisher] DEVICE

48 PV#STENOSIS#AFTER#ABLATION

49 !

50 MDCT Multidetector.cardiac.computed.tomography proved.to.be.complementary.to.tte.for.the identification.of.csce.and.can.detect asymptomatic.cad,.one.of.the.major.causes of.vascular.death.in.patients.with.stroke,.in patients.with.nonaatrial.fibrillationarelated stroke.. Eur.J.Neurol Sep.14..doi: /j.1468A x..[Epub.ahead.of.print]

51 Echo%predictors%of thromboembolism%in%af Valve%disease LV%systolic%dysfunction LA%dialatation Complex%aortic%atheroma LAA%thrombus%>sludge>smoke Reduced%LAA%velocities%(<20%cm/s) % Mario%Di%Garcia%,%Philadelphia,PA%19106,2010,%W&W.

52 To$this$variety$of$apoplexy$those$are$most liable$who$lead$an$idle$life,$who$are$obese, whose$face$and$hands$are$constantly$livid and$whose$pulse$constantly$unequal. Wepfer, 1658

53 Indications*for*echo*in*AF Asseeement*of*cardiac*structure*and*function Assessment*of*etiology*of*AF Assessment*of*thromboembolic*risk TEE*guided*DC*cardioinversion/stratification for*anticoagulation TEE*guidance*of*percutaneous*or*surgical*LAA closure RF*ablation*procedures * Mario*Di*Garcia*,*Philadelphia,PA*19106,2010,*W&W.

54 Stroke'Prevention'Using'an ORal'Direct'Thrombin'Inhibitor'in'Atrial'Fibrillation The$SPORTIF$III$and$V$Trials Patients4with4Nonvalvular4AF and4risk4factors4for4stroke n=7,320 Adjusted&dose Warfarin ' (INR42&3) Fixed&dose Ximelagatran (364mg4bid) SPORTIF4III''''23'nations''''open?label''''(n=3,407) SPORTIF4V''''US,'Canada''''double?blind''''(n=3,913)

55 Το διοισοφάγειο διαθωρακικό υπερηχωκαρδιογράφηµα (ΤΕΕ) - (εικόνα 5) σαφώς υπερέχει του διαθωρακικού (ΤΤΕ) στην απεικόνιση του αριστερού κόλπου και του ωτίου του και κατά επέκταση στην απεικόνιση του θρόµβου εντός αυτού. Ο ετήσιος κίνδυνος για ΑΕΕ, σχετικά µε τους υγιείς, είναι 5 φορές µεγαλύτερος στη µη ρευµατική ΚΜ και 13 φορές µεγαλύτερος στη ρευµατική ΚΜ, ενώ ο κολπικός πτερυγισµός (ΚΠ) σχετίζεται µε ετήσιο κίνδυνο θροµβοεµβολής 1,6% / έτος.!

56 " " " " " " " " " J"Heart"Valve"Dis."2011"Jul;20(4): Left%atrial%appendage%function%in%mitral%stenosis:%is%it%determined%by%cardiac%rhythm? Saygi"S,"Turk"UO,"Alioglu"E,"Kirilmaz"B,"Tengiz"I,"Tuzun"N,"Ercan"E. Source """"""""LAA"contractile"function"is"diminished"in patients"with"moderate9severe"ms"in"sr,"and"to"a similar"degree"as"patients"in"af."it"was"concluded that"patients"with"moderate9severe"ms"in"sr"have"a higher"risk"for"thromboembolic"events"than"ms patients"in"af. "

57 !

58 Eμβολογόνες+καρδιακές+εστίες Θρόµβοι αριστερού κόλπου -κολπικές αρρυθµίες - στένωση µιτροειδούς Α) ΥΨΗΛΟΎ ΚΙΝΔYΝΟΥ Θρόµβοι αριστερής κοιλίας -πρόσφατο έµφραγµα µυοκαρδίου -διατατική µυοκαρδιοπάθεια - παλαιό έµφραγµα µυοκαρδίου (ανεύρυσµα αριστερής κοιλίας) Καρδιακές όγκοι -µύξωµα - ινοελάστωµα Εκβλαστήσεις (φλεγµονώδεις, µη φλεγµονώδεις) Προσθετικές καρδιακές βαλβίδες Σύµπλοκα αορτικά αθηρώµατα

59 Heart&Surg&Forum.&2012&Feb 1;15(1):E183. Left%atrial%appendage%aneurysm%with paroxysmal%atrial%fibrillation. Shih&YJ,&&ET&AL. &

60 Stroke.(2012(Feb(2.([Epub(ahead(of(print] A"Structured"Reading"Algorithm"Improves"Telemetric"Detection"of"Atrial"Fibrillation"After Acute"Ischemic"Stroke. significantly(higher(detection(rate(for(af(compared with(daily(electrocardiographic(assessments(and standard(telemetry(without(structured(reading. The(low(overall(probability(to(detect(paroxysmal(AF with(either(method(during(the(first(days(after(stroke demonstrates(the(urgent(need(for(complementary

61 Cardiac'Biomarkers'are'Associated'with'an'Increased'Risk'of'Stroke'and'Death'in Patients'with'Atrial'Fibrillation:

62 Eur$Heart$J$2006$;27:949 There$is$an$average$delay$of$2.6$years$between the$onset$of$symptoms$and$the$diagnosis$of AF $

63 Unexpected)low)prevalence)of)atrial)fibrillation)in)cryptogenic)ischemic)stroke:)a)prospective)study. Dion%F,%Saudeau%D,%Bonnaud%I,%Friocourt%P,%Bonneau%A,%Poret%P,%Giraudeau%B,%Régina%S,%Fauchier%L,%Babuty%D.Europace%2012 (%in%press) % The%aim%of%the%study%was%to%determine%the%incidence%of AF%in%cryptogenic%ischemic%stroke%by%using%continuous monitoring%of%the%h.r.%over%several%months.in%this%study, symptomatic%a.f.%or%af%with%fast%ventricular%rate%has%not been%demonstrated%by%the%implantable%loop%recorder%in patients%under%75%years%with%unexplained%cerebral ischemia.%the%use%of%this%device%should%not%be generalized%in%the%systematic%evaluation%of%these patients.

64 !

65 !!!!!!!!!.!!

66 Other&variables&except&echocardiography&in&predicting&&thromboembolism Elevations&of&troponin&I&and&NT;proBNP&are common&in&patients&with&af&and&independently related&to&increased&risks&of&stroke&and mortality. & & & & & A"RELY"Substudy."Hijazi&Z,&(PACE&2012) &

67 Απότοµη έναρξη συµπτωµάτων, λινικά και απεικονιστικά δεδοµένα, τα όποια συνηγορούν στη διάγνωση Προηγηθέντα του καρδιο έµφρακτα - εµβολικού ποικίλης ΑΕΕ. αρτηριακής κατανοµής και ηλικίας Συνύπαρξη άλλων συστηµατικών θροµβοεµβολών (π.χ. έµφρακτα νεφρού ή σπληνός) Κατανοµή εµφράκτου στον φλοιό ή στην υποφλοιώδη περιοχή µεγάλο φακοειδοραβδωτό έµφρακτο Παρουσία υπέρπυκνης περιοχής στην περιοχή κατανοµής της µέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (σε απουσία σοβαρής οµόπλευρης στένωσης της έσω καρωτίδας)

68 ! """"""""" "

69 (H.F.%or%Atrial%Size)Transthoracic Echocardiographic%Predictors%of%Stroke in%patients%with%af!atrial!fibrillation!investigators. % Moderate!to!severe!LV!dysfunction was!the!only!independent!predictor of!stroke!(rr!2.5,!p<0.001) Left!atrial!size!did!not!predict!stroke risk % Combined!databases!from!3!randomized!trials!(N=1,066)

70 Am#J#Cardiovasc#Dis.#2011;1(2): #Epub#2011#Jul#28. CHADS(2))score)is)predictive)of)left)atrial)thrombus)on)precardioversion)transesophageal echocardiography)in)atrial)fibrillation. In#non9valvular#atrial#fibrillation,#CHADS(2)#is strongly#associated#with#la#thrombus#on#tee. Our#findings#suggest#pre9cardioversion#TEE may#be#unnecessary#if#the#chads(2)#score#=#0.