ΑΝΔΡΩΝΗΣ Χ.

Transcript

1

2 ΣΥΓΚΡΟΥΣΗ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ ΚΑΝΕΝΑ

3 ΑΙΤΙΑ ΠΡΟΣΕΛΕΥΣΗΣ: Ασθενής ηλικίας 55 ετών, σε εμμηνόπαυση από 3ετίας, παραπέμπεται από Γενικό ιατρό για αντιμετώπιση δύσκολα ρυθμιζόμενου υποθυρεοειδισμού. Ο υποθυρεοειδισμός διεγνώσθη προ 10ετίας και είναι αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτις Hashimoto) ΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ: Γνωστή «χρόνια» σιδηροπενική αναιμία, που ανταποκρίνεται στη χορήγηση σιδήρου και φυλλικού οξέως. δύσκολα Ιστορικό διάρροιας στην παιδική κι εφηβική ηλικία που όμως αυτόματα από ετών, έχει αποκατασταθεί. Εγχειρήσεις (-) Ιδιαίτερες διατροφικές συνήθειες (-) Αλλεργίες (-) Κατάγματα (-) Αλκοόλ (-) Παιδιά (-) Κάπνισμα (15-20 τσιγ/24h) ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ: Μητέρα με Λεύκη Κατάγματα γονέων (-) ΦΑΡΜΑΚΑ: Tabl Θυροξίνης 250μg/day

4 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ: ΥΣ = 163cm ΒΣ = 45kgr BMI = 16,9 Οίδημα προσώπου και κάτω άκρων, ωχρότης προσώπου και βλεννογόνων. Παραπονιέται για χρόνια κόπωση και μυϊκή αδυναμία, κυρίως εκ των κάτω άκρων. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ: TSH (μiu/ml) = 45,1 (0,35-4,94) AntiTPO > 1000 (-5,6) FT4 (μg/dl) = 7,2 (7-14,8) Ca ορρού(mg/dl) = 8,1 (8,8 10,8) Αλβουμίνες(g/dl) = 3,89 (3,5-5,2) P ορρού (mg/dl) = 2,88 (2,5 4,49) Mg (mg/dl) = 1,56 (1,78 2,58) Ca ούρων 24h = 90mg ( ) Οστ. Πυκνότης: L1-L4: t-score = -2,7 (Αρ) Ισχίο: N // = -3,4

5 Ερώτηση 1: Ποια εξέταση θεωρείται απολύτως απαραίτητη στη φάση αυτή; Α) Κρεατινίνη ορού Β) Παραθορμόνη Γ) 25(OH)D3 Δ) 1,25(OH)2D3

6 Κρεατινίνη ορού = 0,69 mg/dl (0,6 1,1) (egfr = 93,8 ml/min/1,73m²) Παραθορμόνη = 83,1 pg/ml (15 65) 25(OH)D3 = 14,5 ng/ml 1,25(OH)2D3 = 60 pg/ml (18 62) Επιπλέον: Οστεοκαλσίνη = 8,3 ng/ml (2 12) ALP = 150 IU/l (30 115) CTX ορρού = 1197 pg/ml ( ) Α/α ΘΜΣΣ & ΟΜΣΣ: αφαλάτωση οστών, χωρίς κατάγματα HT = 27,1% Fe = 20,7 μg/dl (59 180) Hb = 9,15 g/dl Φυλ. Οξύ = 1,7 mg/ml (2 19,7)

7 Ερώτηση 2: Πρόκειται περί. Α) Πρωτοπαθούς οστεοπόρωσης Β) Δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης Γ) Χρειάζονται επιπλέον εξετάσεις για να απαντήσω Δ) Καλύτερα να την παραπέμψω σε «Κέντρο Οστεροπόρωσης»

8 Αίτια Δευτεροπαθούς Οστεοπόρωσης ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΑ ΑΙΤΙΑ (Υπερθυρεοειδισμός, Υπερπαραθυρεοειδισμός, Υπογοναδισμός κτλ) ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΗΠΑΤΙΚΑ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ (Κοιλιοκάκη, Φλεγμονώδεις νόσοι εντέρου, Νευρ. Ανορεξία κτλ) ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑ ΑΙΤΙΑ (Πολ. Μυέλωμα, Συστηματική Μαστοκύττωσις, Β-Θαλασσαιμία κτλ) ΝΕΦΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ (Ιδιοπαθής Ασβεστιουρία, ΧΝΑ κτλ) ΑΥΤΟΑΝΟΣΑ ΑΙΤΙΑ (Ρευμ. Αρθρίτις, ΣΕΛ, Αγκυλοποιητική Σπονδυλίτις κτλ) ΔΙΑΦΟΡΑ ΦΑΡΜΑΚΑ (Γλυκοκορτικοειδή, Αντιεπιληπτικά, Αντιπηκτικά, PPI κτλ)

9 Ερώτηση 3: Ο Εργαστηριακός έλεγχος δείχνει. Α) Πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό Β) Δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό Γ) Τριτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό Δ) Τίποτα από τα παραπάνω

10 PTH & ΑΣΒΕΣΤΙΟ στον Υπερπαραθυρεοειδισμό PTH ΑΣΒΕΣΤΙΟ Πρωτοπαθής Φ ή Δευτεροπαθής ή Φ Τριτοπαθής

11 Αίτια Δευτεροπαθούς Υπερπαραθυρεοειδισμού ΧΝΑ ΧΡΟΝΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ VIT. D ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΔΥΣΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥΡΙΑ

12 Ερώτηση 4: Ποια από τις παρακάτω εξετάσεις κρίνεται απόλυτα απαραίτητη για την περαιτέρω διερεύνηση του περιστατικού; Α) Τρυπτάση ορρού Β) IgA αντισώματα τρανσγλουταμινάσης (IgA αντι ttg) Γ) Ηλεκτροφόρηση Λευκωμάτων ορρού Δ) Αμυλάση ορρού

13 Α) Τρυπτάση ορρού = 6 ng/ml (o,4-11) Β) IgA αντι ttg = θετικά Γ) Ηλεκτροφόρηση Λευκωμάτων ορρού = ΚΦ Δ) Αμυλάση ορρού = 30 U/L (3 85)

14 Ερώτηση 5: Ποια είναι η διάγνωση; Α) Μαστοκύττωσις Β) Κοιλιοκάκη Γ) Πολλαπλούν Μυέλωμα Δ) Παγκρεατίτις

15 Κοιλιοκάκη Η κοιλιοκάκη είναι μία χρόνια ανοσολογικά επαγόμενη νόσος που προκαλείται από την πρόσληψη γλουτένης σε άτομα με γενετική προδιάθεση. Το αυτοαντιγόνο είναι η ιστική τρανσγλουταμινάση. Συνύπαρξη με αυτοάνοσα νοσήματα. HLA DQ2 / DQ8 (Απαραίτητος αλλά όχι ικανός γονότυπος να προκαλέσει κοιλιοκάκη) Συχνότητα: 0,6 1 % παγκοσμίως Dalgic, Am J Gastroenterol 2011 αλλά 53 αδιάγνωστοι για κάθε 1 διάγνωση Fasano, Arch Intern Med 2003 Στην Ελλάδα 0,2 %

16 Για πολλά χρόνια η κοιλιοκάκη θεωρούνταν νόσος της παιδικής ηλικίας μέση ηλικία διάγνωσης 46 έτη μόνο 7% διαγνώστηκε στην παιδική ηλικία Ann Cranney, Dig Dis Sci 2007

17 Μεγάλη καθυστέρηση μέχρι την οριστικοποίηση της διάγνωσης της κοιλιοκάκης

18 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗΣ Θετικά IgA αντι-tissue transglutaminase αντισώματα (αντι-ttg) ή/και Θετικά αντι-endomysial αντισώματα (ΕΜΑ) (επί IgA ανεπάρκειας: προσδιορισμός IgG αντι-ttg αντισωμάτων) Βιοψία λεπτού εντέρου (υποχρεωτικά) Ο αρχικός έλεγχος πρέπει να γίνεται όταν οι ασθενείς βρίσκονται σε ελεύθερη δίαιτα.

19 ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ & ΟΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ > 75% ασθενών με κοιλιοκάκη και εμφανή συμπτώματα δυσαπορρόφησης και ~ 50% ασθενών με υποκλινική ή ασυμπτωματική νόσο εμφανίζουν, πριν την έναρξη της αγωγής, απώλεια οστικής μάζας. M Di Stefano et al Nutrients 2013 Nov 5 (11): Μεταξύ των νεοδιαγνωσθέντων ασθενών η επίπτωση της οστεοπόρωσης (προσδιορισμένη με DEXA) είναι: 28% στη ΣΣ και 15% στο ισχίο American Gastroenterological Association Gastroenterology :

20 Κοιλιοκάκη & Καταγματικός κίνδυνος Associations of celiac disease with prevalence and incidence of any fracture.

21 Κοιλιοκάκη & Καταγματικός κίνδυνος Associations of celiac disease with prevalence and incidence of hip fracture. Katr. Heikkila et al J. Clin Endocrinol Met, Jan (1):25-34

22 Μηχανισμοί πρόκλησης οστικής νόσου σε ασθενείς με κοιλιοκάκη Υπασβεστιαιμία (ανεπάρκεια Calbindin) Ca PTH (25(OH)D3) 1,25(OH)2D3 αλλά λόγω ατροφίας θηλών του εντερικού βλεννογόνου και ανεπάρκειας της Calbindin είναι αναποτελεσματική η δράση της βιταμίνης D στο έντερο και ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός εξακολουθεί να υπάρχει. Τοπική και Συστηματική Φλεγμονή: TNFa, IL1, IL6 OPG & RANKL αλλά OPG/RANKL σημαντικά μειωμένη σε σχέση με controls

23 Θεραπεία ασθενών με κοιλιοκάκη Δίαιτα αυστηρά ελεύθερη γλουτένης Χορήγηση ασβεστίου και βιταμίνης D Χορήγηση λοιπών βιταμινών και ιχνοστοιχείων Δεν χορηγούμε αντιοστεοπορωτική αγωγή (παρά μόνο υπό προϋποθέσεις) τον 1 ο χρόνο

24 Η GFD, εφόσον τηρείται αυστηρά, βελτιώνει όλες τις παραμέτρους που οφείλονται στην καταστροφή των λαχνών του εντερικού επιθηλίου (αν και όχι σε όλα τα περιστατικά). Η GFD αν και οδηγεί σε βελτίωση της BMD (την μεγαλύτερη αύξηση τον 1 ο χρόνο, ~ 5%) αυτή παραμένει μικρότερη από τους υγιείς. Ο αυξημένος καταγματικός κίνδυνος παραμένει ακόμη και 20 χρόνια μετά τη διάγνωση παρά τη σωστή διατροφή.

25 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Πριν GFD Μετά GFD 0 6 μήνες 12 μήνες Φ.Τ. Ht (%) 27, , Fe (μg/dl) 20,7 63,7 82, Ca ορ (mg/dl) 8,1 9,5 10,08 8,8-10,8 Αλβουμίνες (g/dl) 3,89 4,65 5,24 3,5-5,2 P ορ (mg/dl) 2,88 4,55 3,68 2,5-4,49 Mg ορ (mg/dl) 1,56 1,78 1,78-2,58 PTH (pg/ml) 83,1 84,2 40, OHD3 (ng/ml) 14, >30 Οστεοκαλσίνη (ng/ml) 8,3 44 8, ALP (IU/L) CTX ορ (pg/ml) TSH (μiu/ml) 45,1 0,27 1,67 0,35-4,94 Anti-tTG negative

26 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Πριν GFD Μετά ένα έτος GFD

27 Συμπεράσματα Η κοιλιοκάκη είναι μια αυτοάνοση νόσος που μπορεί να εκδηλωθεί σε οποιαδήποτε ηλικία με εκδηλώσεις από το γαστρεντερικό σύστημα ή/και από άλλα συστήματα. Η διάγνωση τίθεται με ορολογικές εξετάσεις και επιβεβαιώνεται υποχρεωτικά με βιοψίες εντέρου. Σε περίπτωση αδιευκρίνιστης δευτεροπαθούς οστεροπόρωσης εξετάζεται η πιθανότητα κοιλιοκάκης, ιδιαίτερα αν συνυπάρχουν και άλλα αυτοάνοσα νοσήματα. Η αντιμετώπιση της νόσου και των συνεπειών της γίνεται με αυστηρή δίαιτα ελεύθερη γλουτένης και συμπληρώματα μετάλλων και ιχνοστοιχείων. Η οστική νόσος, τον 1 ο χρόνο αντιμετωπίζεται με χορήγηση Ca και VitD και στο τέλος του πρώτου χρόνου επαναξιολογείται η κατάσταση και αντιμετωπίζεται πλέον ως «κανονική» οστεοπόρωση. Τα οιστρογόνα, οι SERMS και κυρίως τα διφωσφονικά και το Denosumab είναι τα φάρμακα που χορηγούνται για την οστική νόσο.

28 Ευχαριστώ για την προσοχή σας!