WHEEZING. ASTM BRONSIC

Transcript

1 WHEEZING. ASTM BRONSIC Wheezing respiratie suieratoare = expresia clinica a unei obstructii a Cailor Respiratorii --- de la Trahee Bronhiole intensitatea lui depinde de: marimea fluxului si gradul de obstructie de cele mai multe ori este expirator, dar in obstructii severe este si inspirator - acut bronsiolita acuta - cronic persistent +/- recurent W.persistent/Recurent(WR) = wheezing cu evolutie de 4 saptamani Peste 3 episoade de W.R. sub varsta de 2 ani poate fi argument important pentru AB Exista astmatici fara W.R. si exista W.R. la non astmatici W.R.cu debut in primii 3 ani dispare in 60 % din cazuri pana la varsta de 6 ani (F.Martinez) Diagnostic diferential Bronsiolita acuta Wheezing-ul recurent Reflux gastroesofagian Incoordonare faringiana Corpi straini intrabronsici Fibroza chistica Deficite imune (primare / dobandite) Diskinezia traheobronsica hipotona Deficitul de alfa-1-antitripsina Pneumonii de hipersensibilizare Aspergiloza pulmonara alergica Malformatii(cardiace,bronhopulmonare si gastrointestinale ) Compresiuni mediastinale (arcuri vasculare, LNH,tumori,TBC ) Sindromul cililor imobili Bronsiolita obliteranta Bronsiectazii cu perete subtire DIAGNOSTIC DE RUTINA: Hemograma + FL Rg pulm, Ex. ORL IDR la PPD CT pulm Ex aspirat gastric Testul sudorii DE SPECIALITATE: Imunol: IgET/S Alergologice: teste cutanate Explor funct pulm cu tehnici adaptate la sugar Lavaj Br-alv pt a det markerii inflam ph metrie Cardiologie INVAZIVE: Bronho-scopie Biopsie de muc Br Biopsie pulm Endoscopie EVALUARE - sugar cu wheezing Anamneza amanuntita astm genitori g.nastere,fumat matern,alimentatie istoric de alergie. Examen clinic Radiografie pulmonara IgE totale si specific Teste cutanate - mai putin relevante sub varsta de 3ani - 50% fals positive Wh aparut precoce la sugar patologie malformativa / inhalatorie Wh cu debut brusc aspir de corp strain WR ce se amelioreaza dupa medic Br-dilat dgn de Astm Bronsic CAUZE DE W.R. COMPRESIA EXTRINSECA A CR: Anomalii congenitale: malformatii pulm chistice, inele vasc, cardiopatii congenitale cu sunt stg-dr Tumori mediastianale: teratoame,timom neuroblastom, ganglioneurinom Adenopatii mediastinale: TBC, leucemie, limfom, sarcoidoza OBSTRUCTIE INTRINSECA A CR: Defecte structurale: Th-Br-malacia, Stenoze Br, displ Br-P, Defic de α1-at Bronhospasm: AB, Anafilaxie Inflam, edem: Bronsiolita, Imunodefic cu suprainfectie, Inhalare de fum, InsuficientaCardiaca Congestiva, Hemosideroza pulmonara

2 ALTERAREA CLEARENCE-ULUI MUCOCILIAR: Fibroza chistica Sindromul cililor imobili Cauze genetice: Fibroza chistica Deficite imune Deficitul de α1-at Diskinezie Th-Br (sd cili imobili) Patologie inhalatorie: Incoordonare faringiana (nn) Corp strain intrabronsic RGE = 1. Wheezing tranzitor. Copii care au wheezing in primii 2 3 ani de viata, dispare dupa varsta de 3 ani 2. Wheezing-ul nonatopic. Este determinat in principal de infectii virale si tinde sa se remita tardiv in copilarie 3. Astm persistent. Wheezing asociat cu urmatoarele: Manifestari clinice de atopie (eczema, rinita alergica si conjunctivita, alergie alimentara), eozinofilie sanguina si/sau nivele serice crescute de IgE totale Sensibilizare specifica IgE mediata la alimente in perioada de sugar si copilaria mica si consecutiv la alergeni inhalatori. Istoric de astm al parintilor Wheezing episodic (viral) Acest fenotip apare cel mai frecvent la copiii preşcolari; Asociat în mod uzual cu evidenţe clinice de infecţii virale ale căilor respiratorii; Cei mai frecvenţi agenţi implicaţi: rhinovirus, virusul sinciţial respirator (VSR), coronavirus, human metapneumovirus, virusul parainfluenta şi adenovirus Episoadele repetate tind să apară cu caracter sezonier; De obicei dispare până la vârsta de 6 ani sau: - Continuă ca şi wheezing episodic la vârsta şcolară - Se schimbă în wheezing cu trigger multiplu - Dispare la o vârstă mai înaintată Wheezing cu triggeri multipli Infecţiile virale ale căilor respiratorii superioare reprezintă cel mai frecvent trigger, alţi triggeri (fumul de ţigară, alergeni, ceaţă, plâns, râs sau exerciţii); Simptomele sunt prezente şi între episoadele de wheezing Intervenţii terapeutice a) Intervenţii asupra factorilor de mediu Reducerea expunerii la fumul de ţigare Evitarea (diminuarea) expunerii la alergeni Educaţia pacienţilor si părinţilor Tratamentul episodului acut ß2 agonişti cu durată scurtă de acţiune O cură scurtă de CS sistemic (oral) poate fi administrată la copiii la care severitatea wheezing-ului necesită internarea. CS Inhalatori Eficienţi în wheezing-ul cu triggeri multiplii Simptomele frecvente, vârsta sub 2 ani şi/sau istoricul familial de astm prezic un răspuns bun la fluticazonă (200 µg/zi)

3 Situatie particulara: Happy wheezer (sugari fericiti cu wh) stare generala buna examen clinic negativ cu scurte perioade de wheezing simpt se explica prin calibrul mai redus al CR nu au tablou cl de A.Bronsic nu necesita tratament FACTORI PREDICTIVI A.B. repetate crize wheezing wheezing in afebrilitate istoric familial de astm dermatita atopica (40-50% dezvolta A.B la 4-5 ani) eozinofilie >400/mm 3 (in special >700/mm 3 ) crestere nivel IgE ASTMUL Boala este frecvent întâlnită în ţările industrializate unde a devenit boala cronică cu incidenţa cea mai mare la copil. Sugarii cu wheezing recurent au un risc mai mare de a dezvolta astm persistent pana ce ajung la adolescenta, Astm Bronsic LA SUGAR 3 episoade de wheezing separate de cel putin 7 zile si / sau 3 episoade tuse persistenta nocturna, fiecare cu durata de 3 zile ALGORITM PENTRU DIAGNOSTICUL AB LA SUGAR SI COPIL MIC (după Martinez) Criterii majore: Criterii minore: spitalizare pt. formă gravă de bronşiolită sau wheezing rinoree în absenţa contextului de IACRS 3 episoade de wheezing în cadrul ICRI în ultimele 6 luni wheezing în absenţa contextului de IACRS istoric de astm la unul din părinţi eozinofilie ( 5%) dermatită atopică alergie alimentară sensibilizare la pneumoalergeni sex masculin Tablou clinic Investigatii Diagnostic diferential Management Măsuri de evitare Farmacoterapie Imunoterapie Educaţie Se recomandă testul de sensibilizare la alergeni precum şi stabilirea clară a unei asocieri între expunerea la alergeni şi simptomatologie Doar evitarea completă a alergenilor poate avea rezultate clinice relevante Testarea la alergeni (indiferent de vârstă) Evitarea expunerii la fumul de ţigară Dietă echilibrată şi evitarea apariţiei obezităţii Activităţiile fizice potrivite cu un control corespunzător al simptomelor astmului NU trebuie evitate Recomandări de terapie medicamentoasă la copii cu vârste între 0 şi 2 ani Diagnosticul de astm poate fi luat în considerare după >3 episoade de obstrucţie bronşică reversibilă în decurs de 6 luni

4 Terapie de uşurare β 2-agonişti cu acţiune de scurtă durată De primă intenţie Terapie de control LTRA Corticosteroizi nebulizaţi sau inhalatori Terapie de control zilnică pentru astmul indus viral (tratament pe termen scurt sau lung) Terapie de control zilnică pentru astmul persistent a Tratament de primă intenţie când este dovedită atopia / alergia Corticosteroizi orali b În episoadele acute şi de recurenţă frecventă a obstrucţiei bronşice a În special pentru formele severe sau pentru formele care necesită în mod frecvent terapie cu CSO; b ca de exemplu 1-2 mg/kg/zi de prednison timp de 3 până la 5 zile în timpul episoadelor acute şi a celor de obstrucţie bronşică cu recurenţă frecventă. se foloseste Babyhaler ptr. puff. lipsa studii clinice ptr. doze sigure si eficiente toxicitatea cronica a unui medicament la sugarul ce creste este diferita de a altor copii Astmul ca boala inflamatorie a fost recunoscut in anii 60 cand s-a inceput utilizarea medicatiei antiinflamatorii. Inflamaţia căilor aeriene va produce limitarea fluxului de aer prin: - bronhoconstricţie activă - edem al peretelui bronşic - formarea continuă a dopurilor de mucus - remodelarea căilor respiratorii Clinic, boala se va traduce prin: - episoade recurente de wheezing; - dispnee expiratorie; - distensie toracica, hiperinflatie - tuse frecvent nocturnă şi/sau matinală PRECOCE TARDIVA ASTM CRONIC CONTINUU Motivaţia terapiei ajustabile Astmul este o boala variabila!

5 Rolul inflamatiei si al bronhoconstrictiei in astm: - inflamatia mucus in exces, fb musculare se contracta calibru redus al cailor respiratorii - bronhoconstrictie alveole umplute cu aer si musculara hipertrofiata Inflamatia in astmul bronsic: celule si mediatori Epidemiologie Prevalenţa 4-36% a crescut foarte mult în unele ţări pana la 40% 8-10ori mai mare in SUA, UK,AUS, NZ 1,81milioane tratameant de urgenta (47%sub18ani) spitalizati(34% sub 18 ani) S-a observant o crestere a prevalentei formelor non-alergice de astm bronsic, demonstrand ca factori determinanti sunt heterogenici si nelegati doar de atopie. De fapt se discuta despre astm atopic(forma cea mai frecventa la copil) si astm nonatopic (Nu au semne de atopie, nivele deige totale/specifice normale,teste cutanate negative apare dupa infectii, factori iritanti) ASTMUL În Europa prevalenţa astmului la copil a crescut dramatic peste 20% dintre copii sunt afectaţi reprezentând una din cauzele frecvente de internare. Copilul reprezintă o problemă particulară datorită puţinelor studii adresate eficacităţii şi siguranţei tratamentului. Factori de risc care conduc la dezvoltarea astmului 1. FACTORI PREDISPOZANTI - Atopia % pop, Genetici 2. FACTORI DETERMINANTI - Alergeni (de interior si de exterior), AINS a)atopia Particularitatea genetica determinantă a unor indivizi de a dezvolta răspunsuri imune mediate de IgE la alergeni comuni din mediu, asociate cu niveluri crescute de IgE serice, cu răspunsuri antigen-ige specifice şi cu teste cutanate pozitive. Producţia nivelelor bazale de IgE se află sub control genetic b )Genetici - Hiperreactivitatea bronşică - Starea care se defineşte prin răspuns bronho-obstructiv exagerat la o varietate de stimuli fizici, chimici, infecţioşi, care la indivizii normali nu produc simptomatologie 2)FACTORI FAVORIZANTI Infectii respiratorii Greutate mica la nastere (sub 2500g) o deficit imunitar o calibru redus al cailor aeriene o susceptibilitate crescuta la infectii

6 Dieta alimentara (ou, rolul protectiv al laptelui de mama) Poluarea (atmosferica, de microclimat) Fumatul (4500 elemente in fum), activ si pasiv o iritant al mcoasei o are efect nefavorabil in special in primii ani o nivel crescut de IgE la copiii mamelor fumatoare Factori care precipită exacerbările astmatice şi/sau determină persistenţa simptomelor Triggerii sunt factori de risc care determină exacerbări astmatice prin inducerea inflamaţiei sau provocarea bronhoconstricţiei acute sau ambele Treggerii variază de la persoană la persoană şi din timp în timp Includ o primă expunere la factorul cauzal (alergeni şi agenţi ocupaţionali) care sensibilizează căile respiratorii la persoanele astmatice. Factori care precipită exacerbările şi/sau favorizează persistenţa simptomelor - infecţiile respiratorii - alergeni din mediu sau din casă(praf casa-dermatofagus) - poluanţi din casă sau din mediu - efort fizic sau hiperventilaţia - alimente(ou miere, medicamente, aditivi alimentari(sulfi,benzoati antioxidanti) - fumatul activ sau pasiv - emoţiile, stresul - neadresabilitate la medic - Comorbiditati SEMNE SI SIMPTOME cresterea frecventei respiratorii - moderata la copilul mare si severa la sugar (polipnee) dispnee expiratorie (uneori mixta) paroxistica sau cvasipermanenta ; poate lipsi în astmul tusiv wheezing tuse MANIFESTARI CLINICE Criza de astm / acutizare / exacerbare Starea de rău astmatic Starea intercritică Forma severa TRĂSĂTURI INDICATOARE DE GRAVITATE Dispnee marcata Cianoză Bradicardie Balans toraco-abdominal Silenţiu auscultator Dispariţia tirajului intercostal în absenţa semnelor de ameliorare clinică Epuizare Diminuarea stării de conştienţă SaO2 < 91 %, PaO2 < 60 mm Hg, PaCO2 > 45 mm Hg STAREA INTERCRITICĂ Definiţie: perioada dintre crize in care copilul poate fi complet asimptomatic sau prezintă o simptomatologie minimă (tuse nocturnă si/sau matinală) Atentie! Exista pacienti cu astm bronsic care nu prezinta simptome dar la care exista o inflamatie,,subclinica (,, remisiunea clinica a astmului atopic ) Subestimarea diagnosticului de astm bronsic In cele mai multe cazuri simptomatologia bolii este putin severa si uneori absenta Diagnosticul astmului bronsic la copil GINA, 2002, pg.2

7 Diagnosticul AB la copil este considerat a apartine grupului de afectiuni greu de diagnosticat Ghidul GINA 2002 incurajeaza utilizarea diagnosticului de AB in cazurile discutabile si evitarea altor termeni alternativi Dificultati de diagnostic in astmul bronsic la copil Anamneza incerta, furnizata de parinti Toleranta crescuta la simptomele reziduale perceptia bolii ca pe o stare normala in formele cu debut precoce Caracterul aparent intermitent al bolii Explorare functionala respiratorie o greu de realizat o greu de interpretat Sub varsta de 2 ani, valoarea predictiva pentru diagnostic al wheezing-ului este mica Diagnosticul astmului bronsic la copil Argumentele diagnosticului pozitiv: Anamneza + Examen clinic + Investigatii Anamneza (argumente sugestive ) Wheezing recurent ( + dispnee expiratorie ) Tuse persistenta ( izolata ) - Exacerbari : sezoniere, nocturne,la efort, pneumalergene etc. - Infectii respiratorii descendente, trenante > 10 zile - Stigmate de atopie ( personale, familiale ) - Efectul bun al tratamentului antiastmatic Investigatii Hemograma: Numar de eozinofile > 400/ mm³ ( sau > 5%) Examen de sputa: Eozinofile Examen radiologic pulmonar Nu este obligatoriu necesar diagnosticului pozitiv Determinarea neinvaziva a markerilor inflamatiei alergice - oxid nitric expirat Determinarea PaO2, (sau SaO2), PaCO2, ph, etc. ( in criza ) Explorarea functionala pulmonara* Sindromul bronho-obstructiv este definit de scăderea VEMS ( normal % din valoarea de referinţă) Explorarea alergologica Testarea cutanata (uzual : prick - test) Reactii pozitive Semnifica prezenta anticorpilor specifici Nu semnifica obligatoriu relevanta clinica a alergenului Dozarea IgE globale in ser La subiectii atopici concentratiile serice ale IgE sunt uzual crescute Exista totusi subiecti alergici cu IgE normale sau scazute Exista cresteri ale IgE la subiecti non-atopici Raspunsul la medicatia antiastmatica este probabil cea mai buna modalitate de confirmare a diagnosticului de astm la copil GINA, 2002 REZUMAT Diagnosticul de astm bronsic Abordare clinica: Tuse Respiratie suieratoare (wheezing) Respiratie dificila Senzatie de constrictie toracica Abordare functionala:

8 Limitare reversibila si de intensitate variabila a fluxului de aer in teritoriul central si distal Hiper-reactivitate bronsica Abordare etiologica: teste alegologice si provocari cu agenti cauzali inclusiv efort, aer rece, medicamente DIAGNOSTICUL SEVERITATII EXACERBARILOR UPU Usor Moderat SSever Stop iminent Simptome Dispnee De efort Culcat Semne Ritm respirator Muschi accesorii Wheezing AV Puls paradoxal Functional PEF PaO2 PaCO2 SaO2 Crescut ( - ) ( ± ) < 100 (-) < 10mmHg 80% N <45mmHg. >95% Vorbit Asezat Fraze Crescut ( + ) (+ ) expir ( ± )10-25 mmhg 60-80% >60mmHg. <45mmHg % Repaus Asezat Cuvinte Deseori >30/min (+ + ) (+)Expir + inspir >120 (+)20-40mmHg <60% <60mmHg. ± cianoza 45mmHg. < 91% Stare confuzionala Somnolenta Balans T-A Absent Bradicardie (+/-) : Epuizare Diagnosticul gradului de severitate Simptomatologie diurna Treapta 1. Intermitent Treapta 2. Persistent usor Treapta 3. Persistent moderat Treapta 4. Persistent sever <1/sapt. (Intre crize: asimptomatic cu PEF normal ) >1/sapt.,dar < 1/zi (exacerbarile pot afecta activitatea) Zilnic (exacerbarile afecteaza activitatea ) Continuu (Activitate fizica limitata ) Simptomatologie PEF sau VEMS nocturna Variabilitatea PEF 2/luna 80 % < 20 % > 2/luna 80 % % > 1/sapt % > 30 % Frecvent 60 % > 30 % Nivelele de control ale astmului CONTROLAT (toate criteriile de mai jos) PARTIAL CONTROLAT (unul din criteriile de mai jos in orice saptamana) > 2 / saptamana NECONTROLAT Simptome diurne Fara ( 2 /sapt Limitari ale activitatii Fara prezente 3 sau mai multe din Simptome nocturne Fara Oricare criteriile de astm Utilizarea medicatiei Fara > 2 / saptamana partial controlat de criza ( 2 /sapt (in orice saptamana) Functie pulmonara Normala < 80% din prezis (PEF sau VEMS) Exacerbari Fara 1 / an 1 / saptamana Astmul de efort este termenul care defineste la pacientii astmatici, episodul de bronhospasm survenit dupa un efort fizic. Sporturi precum schiul, hocheiul pe gheata sau alergatul pe vreme rece sunt asociate in mod frecvent cu astmul indus de efort, astfel incat ar trebui evitate de acesti pacienti Pentru a preveni declansarea unei criza la efort cu 30 de minute inainte de efortul fizic se recomanda folosirea unui beta2 agonist cu durata scurta de actiune antagonist de leucotriene.

9 Astmul la aspirina caracterizat prin aparitia crizelor de astm dupa ingestia de aspirina sau alte ANIS Deoarece cisteinilleucotrienele sunt mediatori importanti raspund foarte bine la tratamentul cu antagonisti de leucotriene(montelucast) Astmul instabil sau,,brittle asthma forma severa, dificil de controlat,cu simptomatologie severa diurna sau nocturna,in unele situatii fara cauza evident cu variatii mari ale PEF-ului, cu repetate internari in urgenta (uneori e necesara ventilatia mecanica!!!). Astm tusigen reprezinta forma clinica caracterizata in special prin tuse cu carcter spastic care apare dupa efort fizic, la aer rece sau in contact cu un alergen. Explorarea functionala pune in evidenta un sindrom obstructiv reversibil sau hipreactvitate bronsica. Tratamentul este acelasi ca si in celelalte forme de boala: bronodilatatoare si corticosteroizi inhalatori Astm dificil de controlat forma severa de boala caracterizata prin obstructia persistenta a cailor aeriene, cu exacerbari frecvente, imposibilitatea controlului bolii prin terapie inhalatorie la doze maxime Astm nocturn: Multipli factori au fost propusi pentru a explica astmul de tip nocturn. - ritm circadian al functiei pulmonare si al eliberarii de mediatori inflamatori in circulatie si la nivelul cailor aeriene. - expunerea la alergeni sau iritati ale cailor aeriene legate de postura (ex: refluxul gastro-esofagian, sinuzita) au de asemenea un rol important. Recomandarile GINA de terapie - Astmului bronsic la copil Astmul intermitent dar cu exacerbari severe trebuie tratat ca astm persistent moderat GINA, 2002 Toate formele de astm persistent trebuie sa beneficieze de tratament cronic antiinflamator Totusi, chiar in absenta semnelor clinice si a obstructiei bronsice decelabile, astmul continua sa evolueze ca un proces inflamator discret, insotit de hiperreactivitate bronsica GINA, 2002 revizuit Obiectivele tratamentului în astmul pediatric Simptomatologie diurnă şi nocturnă minimă (ideal, absentă); Exacerbări minime (ideal, absente); Necesar minim de BASD (sub 1/zi, ideal de loc); PEF>80% din personal cel mai bun ; Efecte adverse medicamentoase minime (ideal, absente); Activitate normală, cu rare absenţe şcolare. Planul de tratament in AB* 1. Stabilirea gradului de severitate + monitorizare 2. Evitarea factorilor de risc 3. Stabilirea planului de tratament - Cronic antiinflamator ( controller ) + Exacerbari ( reliever ) 4. Educare (parteneriat medic - pacient ) 5. Supraveghere periodică ( vizite programate ) 6. AB poate fi controlat eficace, dar nu poate fi vindecat Inlăturarea factorilor comuni de risc în astm Praf de casă Spălarea la temperatura înaltă a lenjeriei de pat / paturilor Huse impermeabile pentru perne, saltele Înlocuirea covoarelor cu suprafeţe de lemn, plastic Mobilier din lemn natur Aspiratoare filtrante de înaltă performanţă Fumul de ţigară Evitarea fumatului Animale cu blană Îndepartarea ( cel puţin din spaţiul de dormit ) Gândaci de bucătărie Curăţenie sistematica, insecticide Polenuri si mucegaiuri de Izolare în casă cu uşile şi ferestrele închise, în perioada de maximă expunere exterior Mucegaiuri de interior Atmosferă uscată în casă, ştergerea suprafeţelor Activitate fizică Permisă. Preventie medicamentoasă a astmului indus de efort Medicamente proscrise Beta-blocante, aspirina / AINS ( dacă produc simptome ) Obiectivele principale ale tratamentului astmului bronsic sunt: obtinerea si mentinerea controlului clinic. Tratamentul exacerbarilor CRIZA AB Reliever

10 SPITALIZARE OBLIGATORIE status mental modificat dispnee expiratorie cu SaO 2 90% diminuare marcata a murmurului vezicular pneumotorax istoric de atac sever cu spitalizari prelungite evidentierea deshidratarii Treatamentul exacerbarilor acute de astm Oxigen Pacientii cu astm dezvolta frecvent hipoxemie datoria alterarilor raportului ventilatie perfuzie. Utilizarea bronhodilatatoarelor pot genera vasodilatatie in zonele pulmonare slab ventilate, exacerband hipoxemia De aceea, trebuie sa se administreze oxigen umidifiat pentru a se metine o saturatie in oxigen a sangelui arteria de 92-95%. Beta-agonistii cu actiune scurta Betaagonistii selectivi cu actiune scurta sunt o componenta esentiala in tratamentul simptomelor acute de astm. Cel mai frecvent betaagonist utilizat este Salbutamolul(Ventolin) Desi studii initiale aratau o eficacitate superioara a beta-mimeticelor admunistrate intravenos, Studii mai recente nu arata beneficii in plus fata de medicatia intravenoasa, dar frecvent toxicitatea in acest caz este mai mare. Dispozitivele pentru inhalatie predozate folosite impreuna cu un spacer, sunt la fel de eficiente ca solutiile nebulizate la pacientii astmatici mai mari de 2 ani, numai daca sunt utilizate corect. Efecte secundare ale administrarii fecvente si continue sunt sunt intalnite adesea si includ tahicardie, tremor, hipopotasemie, iritabilitate. Alegerea dispozitivelor inhalatorii în astmul copilului De elecţie Alternative Sub 4 ani MDI + spacer + mască facială Nebulizator + mască facială (babyhaler) 4-6 ani MDI + spacer + piesă bucală Nebulizator + mască facială Peste 6 ani DPI MDI MDI + spacer Nebulizator + piesă bucală Datorita eficientei crescute si disponibilitatii medicatiei betaagoniste selective, adrenalina subcutanat este rar indicata in tratamentul astmului. Se foloseste foarte rar in crize foarte severe si in situatii in care medicata beta-agonista nu este prompt disponibila. Agentii anticolinergici Ipratropium(Atrovent) produce bronhodilatatie suplimentara cand este folisit impreuna cu un beta-agonist. Folosirea sa in departamentele de urgenta la pacinetii carora li s-a administrat salbutamol imbunatateste functia pulmonara si reduce numarul internarilor in spital. Corticosteroizii Datele care sa sustina adiministrarea de corticoizi sistemici pe o durata scurta sunt categorice. De aceea, toti pacientii care se prezinta cu exacerbari moderate pana la severe de astm trebuie sa primeasca Steroizi sistemic pentru 3-5 zile (uneori pot fi necesare si cure mai lungi la pacientii cu exacerbari foarte severe si prelungite)!!!cat timp pacientii sunt capabili sa tolereze si sa absoarba medicatia orala, prednisonul pe cale orala sunt la fel de eficienti ca metilprednisolonul administrat parenteral!!! Desi cu ceva timp in urma prednisonul sau prednisolonul se administra IV doza de 2 mg/kg/zi, studii recente au arata ca 1mg/kg/zi este la fel de eficient dar cu efecte secundare mai putine.

11 Max:60mg/ZI Când sunt preferaţi corticosteroizii i.v. celor orali Aproape niciodată. Există câteva studii în pediatrie şi mai multe în patologia adultului care arată efecte comparabile ale corticoterapiei orale si i.v, chiar şi în cazul pacienţilor cu forme severe de boală. Calea i.v ar trebui să fie rezervată pacienţilor cu imposibilitate de a primi terapie per os (pacienţi cu vărsături sau cu detresă respiratorie severă) şi celor admişi în serviciul ATI. Sulfatul de magneziu Utilizarea sulfatului de magneziu la copiii cu astm ramane controversata Trebuie sa se monitorizeze atent tensiunea arteriala, pentru ca administrarea de magneziu se poate asocia cu hipotensiune. Metilxantine Datorita indicilor terapeutic mici ai teofilinei si aminofilinei, nu se recomanda in mod curent, si trebuie rezervate pentru exacerbarile severe refractare la alte tratamente. Daca se folosesc metilxantinele, dozele de incarcare si de mentinere trebuie calculatecu atentie si trebuie masurate nivelele in sange pentru a reduce la minim riscul de toxicitate. Ventilatia mecanica Bronhospasmul, hiperinflatia, surplusul de aer din plamani complica frecvent intubatia si ventilatia mecanica la pacientii cu astm. Din acest motiv, trebuie considerata terapie de ultima linie. Heliox mixtura 70:30 de heliu si oxigen, heloix are o densitate mai scazuta decat aerul din camera si reduce rezistenta cailor respiratorii la pacientii cu astm asociat cu crup sever. Folosirea lui este rezervata pentru exacerbarile severe. Un dezavantaj important al helioaxului este continutul mic in oxigen, neputand fi utilizat la pacientii care necesita administrare de oxigen in cantitate mare. Exacerbare usoara Oxigen SaO-90/93% 6puff Salbutamol MDI,spacer/masca<5ani persista la 20`inca 6puff Evolutie buna 2p la 4-6 ore Evolutie nefavorabila: metilprednisolon 1mg/kg Max 60mg/zi, Alte 20` de evolutie nefavorabila 6 puff ATI Exacerbare moderat /severa Oxigen monitorizare-fr,av,ta,sao 8 puff Salbutamol sau nebulizare 2,5mg<30Kg, 5mg>30, dupa20 minute evolutie nefavorabila: Salbutamol nebulizare si ipratropium<30kg-0,25mg, peste 30kg-05mg, NU cortisteroizi-prednison/metilprednison 1mgkg, max 60 reluam NEBULIZARILE ---ATI Criza severa Salbutamol 4-8 puff la 20`~3doze sau nebulzare--discontinua /continua, NU Adrenalina 1%o sc-o,o1mg/kgmax 0,3-0,5mg, NU ipratropium 4-8 puff la20`-3 doze, NU metiprednisolon-1mgkg- max 60mg in bolus sau Dexametazona 0,6 mgkg/ po/im max16mg Medicamente pe termen lung <CONTROLER> Medicamente cu actiune preventiva pe termen lung (medicamente de control) Corticosteroizi Antileucotriene(MT-4,5,10 mg) Beta 2agonisti cu durata lunga de actiune(atentie!) Teofilina - forma retard

12 Ac Anti IgE Combinatii(Sb,Sr) F.D. Hard arată că terapia este datată acum BC (înainte de cortizon), AC (după cortizon) CORTICOSTEROIZII in episodul acut utilitate legata de cresterea nr. receptori adr. din peretele bronsic si de cresterea raspunsului la agonisti --- APLICAT PRECOCE!!! scaderea obstr.bronsice prin diminuarea edemului si a hipersecretiei diminuarea hiperreactivitatii bronsice prevenirea sau intirzierea organizarii infiltratului inflam.cronic si a remodelarii tisulare GHID GINA-- doze copil mici medii mari Budesonide >400 Ciclesonide >320 Flunisolide >1250 Fluticazon propionat > Mometasone furoat >400 Triamcinolon acetonide >1200 TERAPIE CORTICOSTEROIZII CST INHALATORI in terapie cronica,precoce,astm persistent de 100 ori mai potenti decat prep. sistemice putin absorbiti din arbore bronsic,mare afinitate si selectivitate pe receptori rapid eliminati la absorbtia intestinala doze > produc inhibitia cresterii si ostoporoza Se recomanda un control al astmului printr-o terapie in pasi: Copiii cu forma intermitenta nu necesita medicatie zilnica de control a astmului, ci numai la instalarea simptomelor acute sau la inrautatirea functiei pulmonare Copiii cu astm persistent necesita tratament preventiv antiinflamator zilnic, din care de prima linie este tratamentul corticosteroid inhalator Cand se obtine controlul cu doze medii si mari de CSI se poate incerca dupa 3-4 luni o reducere cu 50% a dozei de CSI (Evidence B) Daca pacientul se afla pe doze reduse de CSI se poate incerca trecerea la CSI o data pe zi (Evidence A) Remisiunea clinica a astmului= lipsa simptomelor de astm bronsic cel putin 1 an in absenta medicatiei (diagnosticul trebuie confirmat de 2 medici) Educatia bolnavului si a familiei sale Programul de educatie cuprinde informatii privind: - boala; - recunoasterea exacerbarilor si a semnelor de severitate ( cunoasterea criteriilor pentru spitalizare); - masurile medicamentoase imediate în criza si necesitatea adresarii catre medic în caz de esec; Supraveghere periodica reevaluare la specialist la intervale de maxim 3 luni sau de cate ori este nevoie modularea tratamentului in functie de evolutie o agravare trecerea in urmatoarea treapta superioara de severitate ( step-up ) o ameliorare trecerea in urmatoarea treapta inferioara de severitate ( step-down ) o Peekfl.!!! Capcane frecvente Una din marile probleme in managementul astmului este subdiagnosticarea bolii, in special la sugari si copil mic diagnosticului de astm poate fi dificila. Trebuiesc identificaţi factorii care precipită exacerbarea şi implementată o variantă de a-i evita pe viitor. Trebuie revizuit planul de acţiune şi furnizate intrucţiuni scrise. Copiii mai mari si adolescentii, al caror plan teraentic nu este supravegheat atent de catre persoanele adulte care-i ingrijesc sunt in mod special la risc de a avea o terapie suboptima

13 TREATMENT STEPS STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Asthma education, environmental control As needed rapidacting As needed rapid-acting β2-agonist β2-agonist SELECT ONE SELECT ONE ADD ONE OR MORE ADD ONE OR BOTH Low-dose ICS Low-dose ICS + longacting Medium or high-dose Oral β2-agonist ICS + long-acting β2- glucocorticosteroid CONTROLLER OPTIONS Leukotriene modifier** *inhaled glucocorticosteroids **receptor antagonist or synthesis inhibitors Medium or highdose ICS Low-dose ICS + leukotriene modifier Low-dose ICS + Sustained-release theophylline agonist Leukotriene modifier Sustained-release theophylline Tratamentul crizei de astm: Tratament Doze Maxim Observaţii Oxigen Menţinerea SaO2 >90% >93% la sugar Agenţi adrenergici Salbutamol (0,5%) sol de nebulizare Salbutamol MDI Levalbuterol sol de nebulizare (0,63mg/ 3ml, 1,25 mg/3ml) Subcutanat Intermitent: 0,15mg/kg la de minute,în 2 ml (nebulizări X3) apoi: 0,15-0,3 mg/kg la 1-4h Continuu: 0,5mg/kg/h, minim: 2,5 mg 4-8 puffuri la fiecare 20 minutex3 apoi la fiecate 1-4h cât e nevoie Intermitent: 0.075mg/kg, maxim 1,25mg, la fiecare 20 minutex3 apoi ,15 mg/kg la fiecare 1-4 ore Continuu: 0,25 mg/kg/h 5mg/doza 15mg/h 2,5-5 mg 5-7,5mg/h (lowest dose) Anti-IgE treatment Mască facială la copiii <4 ani Adrenalina 1:1000 0,1 mg/kg la 15-20minute 0,3-0-5mg A se vedea indicaţiile Terbutalină (0,1%) 0,1 mg/kg la 15-20minute 2,5mg A se vedea indicaţiile Intravenos Terbutalină (0.1%) Doza de incărcare: 10µg-kg în 10 minute Titrat: 0,2µg/kg/minut Anticolinergice Bromura de ipratropiu sol de nebulizare (0,25mg.ml) 0,25 mg la fiecare 20 minute X3 ( se poate adm cu a 2a sau a 3a doza de albuterol) la copil 0,5 mg Se poate asocia cu beta2 agonistii, mai ales in exacerbarile moderate spre severe Bromura de ipratropiu MDI (18µg/ puff) 4-8 puffuri la 20 min X3 8puff Corticosteroizi sistemici Metilprednisolon 1mg/kg IV bolus 60 mg Prednison 1mg/kg p.o. 60 mg Dexametazona 0,6 mg/kg p.o sau i.m