ΜΕΛΕΤΗ ΒΙΟΠΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ ΜΕ ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ SYDNEY. Ιατρός Παθολογοανατόμος

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜ ΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΑΗ Μ ΟΡΦΟΛΟΓΙΚΟΣ-ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΤΟΜ ΕΑΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Η Κ ΑΘ ΗΓΗ ΤΗΣ κ. Ν.Ι. ΑΓΝΑΝΤΗ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΤΟΥ ΒΑΘΜΟΥ ΑΠΟΙΚΙΣΜΟΥ ΤΟΥ ΓΑΣΤΡΙΚΟΥ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥ ΑΠΟ ΤΟ ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ ΤΟΥ ΠΥΛΩΡΟΥ ΜΕ ΤΑ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΑ ΚΑΙ ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΗΣ ΓΑΣΤΡΙΤΙΔΑΣ ΜΕΛΕΤΗ ΒΙΟΠΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ ΜΕ ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ SYDNEY ΕΥΑΝΘΙΑ Π. ΑΛΕΞΟΠΟΥΛΟΥ Ιατρός Παθολογοανατόμος ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΑΤΑΤΡΙΒΗ

2 ΒΙΒΛΙΟΘΗΚΗ ΠΛΝΕΠΙΣΤΗΜΟΥΙΟΑΝΝΙΝΩΝ Θ

3 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΚΟΣ-ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΤΟΜ ΕΑΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Η ΚΑΘ ΗΓΗ ΤΗΣ κ. Ν.Ι. ΑΓΝΑΝΤΗ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΤΟΥ ΒΑΘΜΟΥ ΑΠΟΙΚΙΣΜΟΥ ΤΟΥ ΓΑΣΤΡΙΚΟΥ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥ ΑΠΟ ΤΟ ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ ΤΟΥ ΠΥΛΩΡΟΥ, ΜΕ ΤΑ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΑ ΚΑΙ ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΗΣ ΓΑΣΤΡΙΤΙΔΑΣ ΜΕΛΕΤΗ ΒΙΟΠΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ ΜΕ ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ SYDNEY ΕΥΑΝΘΙΑ Π. ΑΛΕΞΟΠΟΥΛΟΥ Ιατρός Παθολογοανατόμος ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ

4 ' 7V.. ' ' *. V. f i e e - Γ l' -.;. * * Λ.. f ; h i S S V-.. ^ : s : l ί'-ιs i s. j-.η α Λ /.i fr-l S s: / O i'v «es / t / i O. f t T B 0 i a Η Τ 3 Λ 3 Μ ΐίΤό X : Η έγκριση της διδακτορικής διατριβής από την Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων δεν υποδηλώνει αποδοχή των γνωμών του συγγραφέα. Ν. 5343/32 άρθρο 202 παράγρ. 7 2

5 <- ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Καθηγητής Παθολογικής Ανατομικής κ. Ν. L Αγνάντη Αναπλ. Καθηγητής Παθολ. Ανατομικής κ. Β. Μαλάμου - Μήτση Αναπλ. Καθηγητής Παθολ. Ανατομικής κ. Δ. Στεφάνου Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων

6 ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ κ. Ν.Ι. Αγνάντη, Καθηγητής ν ** *,. κ. Επ.Τσιάνος, Καθηγητής Παθολογίας Παν/μίου Ιωαννίνων κ. Ιω. Βαράκης, Καθηγητής Ανατομίας Παν/μίου Πατρών π κ. κ. Β. Μ α ϊμ ο ύ - Μήτση, Ανακλ. Καθηγητής κ. Δ. Στεφάνου, Αναπλ. Καθηγητής κ. Μ. Μπάη, Επίκ. Καθηγητής Παθολ. Ανατομικής Παν/μίου Ιωαννίνων κ. Αν. Σκοττελίτου, Λέκτορας Παθολ. Ανατομικής Παν/μίου Ιωαννίνων

7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 1. Εισαγωγή 2. Γενικό μέρος Α. Ανατομία-Ιστολογία-Φυσιολογία του στομάχου Β. Ενδοσκόπηση-Γαστροσκόπηση-Ιστορική Αναδρομή Γ. Γαστρίτιδες: Ορολογία-Αιτιολογία-Παθογένεια-Κατατάξεις Δ. Σύστημα κατάταξης των γαστριτίδων κατά Sydney Ε. Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού: Ανακάλυψη-Ιστορική Αναδρομή-Μ ικροσκοπική και Υπερμικροσκοπική γνωριμία-μ έθοδοι Ανίχνευσης-Π αρουσία και επίδρασή του στο γαστρικό β λεννογόνο 3. Ειδικό μέρος Υλικά και Μ έθοδοι Αποτελέσματα Συζήτηση Συμπεράσματα Περίληψη Summary Βιβλιογραφία * 5 I

8 Ε ΙΣ Α ΓΩ ΓΗ Το σύστημα Sydney, που προτάθηκε το 1990, υπήρξε η πρώτη αποτελεσματική κίνηση στην ιστορία της Ιατρικής για τη διαμόρφωση μιας κατάταξης, που θα βασιζόταν κύρια στην αιτιοπαθογένεια της γαστρίτιδας. Παρά τις πολλές επιθέσεις και κριτικές που δέχθηκε, κυρίως από Αμερικανικής πλευράς, έδειξε πως θα μπορούσε να υπερτερεί των προηγούμενων περιγραφικών κατατάξεων, του τυπογραφικού διαχωρισμού της γαστρίτιδας σε τύπου Α και Β και των πρώτων προσπαθειών για μια αιτιοπαθογενετική κατάταξη, πριν την ανακάλυψη του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού (Η.Ρ.). Η ανακάλυψη αυτή συνέβαλε στη διαπίστωση ότι η εμφάνιση φλεγμονής στο γαστρικό βλεννογόνο σχετίζεται άμεσα με την παρουσία του ελικοβακτηριδίου. Σε γενικές γραμμές, η κατάταξη Sydney, με τη συσχέτιση των ευρημάτων από τις δύο κύριες κατηγορίες της, την ιστολογική και την ενδοσκοπική, φαίνεται να προσφέρει ένα πλήρες, ακριβές και ευαίσθητο σύστημα διαβάθμισης της γαστρίτιδας. Στην παρούσα μελέτη ενός σημαντικού αριθμού γαστρικών βιοψιών επιχειρείται, μέσα από την καταγραφή και τη διαβάθμιση των επί μέρους ενδοσκοπικών και ιστολογικών ευρημάτων, να βρεθεί η σχέση της παρουσίας και της πυκνότητας του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού με τις επί μέρους σημαντικές μεταβλητές του συστήματος Sydney, τόσο σε ενδοσκοπικό όσο και σε ιστολογικό επίπεδο. Ερευνάται ακόμη η πιθανή συσχέτιση του ελικοβακτηριδίου, αλλά και της ύπαρξης γαστρίτιδας, με την παρουσία ενδοσκοπικής νόσου-γαστρικό ή δωδεκαδακτυλικό έλκος. Η προσπάθεια αυτή έχει σαν τελικό σκοπό την ευαισθητοποίηση του Ενδοσκόπου σε συγκεκριμένες εικόνες κατά τη διάρκεια της εξέτασης, και την πιθανολόγηση της αιτιοπαθογένειάς τους, αλλά και την αρμονική συνεργασία του με τον Παθολογοανατόμο, για την σωστότερη αντιμετώπιση του ασθενούς. Επιπροσθέτως, τα συμπεράσματα που προκύπτουν, μπορούν ίσως να χρησιμοποιηθούν για την περαιτέρω μελέτη της λοίμωξης από ελικοβακτηρίδιο του 6

9 πυλωρού και των επιπτώσεών της στο γαστρικό βλεννογόνο, σε τοπικό τουλάχιστον επίπεδο. Στην ολοκλήρωση της εργασίας αυτής καθοριστική υπήρξε η συμβολή κάποιων ανθρώπων που στάθηκαν δίπλα μου. Ευχαριστώ θερμά: Την Καθηγητή κ. Νίκη I. Αγνάντη, Επιβλέπουσα, η οποία μου εμπιστεύτηκε τη μελέτη αυτή, μου παρείχε την αμέριστη συμπαράστασή της και με συνεβούλευε σε οποιαδήποτε δυσκολία συνάντησα. Τα μέλη της Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής Αναπληρωτές Καθηγητές Παθολογικής Ανατομικής του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων κ. Β. Μαλάμου - Μήτση και κ. Δ. Στεφάνου, για την πολύτιμη βοήθειά τους και την εμπιστοσύνη που μου έδειξαν. Τα μέλη της Επταμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής κ. Επ. Τσιάνο, Καθηγητή Παθολογίας του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων, κ. I. Βαράκη, Καθηγητή Ανατομίας του Πανεπιστημίου Πατρών, κ. Μ. Μπάη Επίκ. Καθηγητή Παθολογικής Ανατομικής του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων και την κ. Αντ. Σκοπελίτου, Λέκτορα Παθολογικής Ανατομικής του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων, για την άψογη συνεργασία και τις εποικοδομητικές παρατηρήσεις τους. Την κ. Δήμητρα Αναγνώστου, Διευθύντρια του Αιμοπαθολογοανατομικού Τμήματος του Νοσοκομείου «Ευαγγελισμός», της οποίας η συνεχής παρότρυνση, η ηθική υποστήριξη και η όλη ανιδιοτελής προσφορά ήταν και είναι για μένα κεφάλαιο και πρόκληση. Τον κ. Φώτη Γεροβασίλη, Διευθυντή καθώς και το Προσωπικό του Γαστρεντερολογικού Τμήματος του Γ.Ν.Ν.Βόλου, για την άψογη συνεργασία και την αμέριστη βοήθειά τους. Τον φίλο και συνάδελφο Αργυρή Ασδεράκη, Χειρουργό, για την ανεκτίμητη συμβολή του στην επεξεργασία και την ανάλυση των αποτελεσμάτων, αλλά και την εν γένει στήριξη σε θέματα πληροφορικής. Το Τεχνολογικό Προσωπικό του Παθολογοανατομικού Τμήματος του Γ.Ν.Ν.Βόλου, που αποτελείται από τους φίλους και συνεργάτες Π. Ζουμπογιώργο, Β. Ασημώρη και Α. Κερασιώτη, για την άψογη τεχνολογική υποστήριξη. Τους αγαπητούς φίλους και συναδέλφους I. Βαρδούλη Χειρουργό, Α. Λάζαρη, Λέκτορα Παθολογικής Ανατομικής, Π. Ξηρού Παθολογοανατόμο, Λ. Μαυρογιάννη Χειρουργό, Π. Μοσχοτζόπουλο Ωτορινολαρυγγολόγο, Δ. Καψαλά 7

10 Παθολόγο, Α. Σταμούλη Γαστρεντερολόγο και τον αγαπητό φίλο Μ. Βαδαρλή Μηχανολόγο για τις προτάσεις, τις παρατηρήσεις, αλλά και τη συνδρομή τους στις j δύσκολες στιγμές. 1 Τέλος τους γιους μου Ιωάννη και Παναγιώτη, για την ανοχή και την κατανόηση που έδειξαν, τους γονείς μου Παναγιώτη και Ευθυμία, για τη συνεχή i! υποστήριξη και την αδελφή μου Τατιάνα, για τη φιλολογική και γλωσσολογική επιμέλεια του κειμένου. 'ξ. % νίί ' :ί :.I 8

11 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

12 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΧΟΥ Ο στόμαχος αποτελεί το πλέον διατεταμένο τμήμα του γαστρεντερικού σωλήνα.είναι ένα όργανο με σχήμα 44 J ( σχ. 1 ), που εκτείνεται από το κατώτερο τμήμα του οισοφάγου στο ύψος του 11ου θωρακικού σπονδύλου και 2 εκ. αριστερά της μέσης γραμμής, έως το δωδεκαδάκτυλο, ακριβώς στα δεξιά του 1 οσφυϊκού σπονδύλου Το περιτόναιο καλύπτει όλες τις επιφάνειές του και για το λόγο αυτό ο στόμαχος χαρακτηρίζεται ενδοπεριτοναΐκό όργανο \ Το μείζον τόξο του είναι πιο ελεύθερα κινητό απ ό,τι το έλασσον και η θέση του οργάνου αλλάζει καθώς ο στόμαχος γεμίζει ή αδειάζει, συσπάται ή ηρεμεί2. Τέσσερα είναι τα τμήματα στα οποία μπορούμε να διαιρέσουμε το στόμαχο και τα όριά τους είναι μακροσκοπικά δυσδιάκριτα: καρδιακή μοίρα, θόλος, σώμα και πυλωρικό άντρο. Σε περιγραφές αρκετών συγγραφέων ο θόλος και το σώμα εμφανίζονται σαν ένα και το αυτό. Καρδιακή μοίρα (καρδία) ονομάζεται μια μικρή περιοχή, αμέσως μετά το γαστροοισοφαγικό στόμιο. Μεταπίπτει στο σώμα του στομάχου και μπορεί να διαχωρισθεί μόνο με βάση την ιστολογική εικόνα. Ο θόλος είναι το τμήμα που εδράζεται στα αριστερά του οισοφάγου, πάνω από μια νοητή γραμμή που μπορεί να χαραχτεί οριζόντια, διαμέσου της καρδιοοισοφαγικής συμβολής u. Τα εγγύς 2/3 σχεδόν του υπόλοιπου οργάνου αποτελούν το σώμα του στομάχου και το απομακρυσμένο 1/3 το πυλωρικό άντρο. Το τελευταίο εκτείνεται από τη λεγάμενη γωνία του στομάχου ( που αναγνωρίζεται πιο εύκολα κατά τη διάρκεια της εξέτασης με βάριο ) έως τον πυλωρικό σφιγκτήρα 2. Η αιμάτωση του στομάχου προέρχεται από κλάδους της κοιλιακής, της ηπατικής και της σπληνικής αρτηρίας, με αφθονία αναστομώσεων, αλλά χωρίς τελικούς κλάδους, 2. Η εξαίρεση μπορεί να αφορά στο έλασσον τόξο και την πρώτη μοίρα του 12δακτύλου, που παρουσιάζουν σχετικά φτωχότερη αγγείωση. Τόσο το γεγονός αυτό, όσο και η παρουσία αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων, που έχουν περιγράφει από μερικούς συγγραφείς, φαίνεται πως παίζουν σημαντικό ρόλο στη δημιουργία του πεπτικού έλκους,j. Το ίδιο πολύπλοκο είναι και το λεμοικό δίκτυο που πορεύεται παράλληλα, αλλά αντίστροφα από το αρτηριακό, και σχηματίζει ένα πλέγμα στον υποβλεννογόνιο 10

13 χιτώνα. Από αυτόν ξεκινούν πολλά μικρά αγγεία που διαπερνούν τη βλεννογόνια μυϊκή στιβάδα προς το χαλαρό υπόστρωμα ( lamina propria ) του βλεννογόνου *. Τα λεμφαγγεία απάγουν τη λέμφο προς τους αριστερούς γαστρικούς, τους υποπυλωρικούς και τους δεξιούς γαστρικούς λεμφαδένες και ακόμη στους παρακαρδιακούς, παγκρεατοσπληνικούς και δεξιούς γαστροεπιπλοΐκούς λεμφαδένες'. Η νεύρωση του στομάχου σχετίζεται άμεσα με τον έλεγχο τριών κύριων στοιχείων: του μυϊκού ιστού,του επιθηλίου (κύρια σε σχέση με ηλεκτρολυτικές κινήσεις, όπως αυτή που αφορά στα ιόντα υδρογόνου) και των αιμοφόρων αγγείων 4. Οι νευρώνες επηρεάζουν ακόμη την έκκριση από τα ενδοκρινικά κύτταρα και μπορεί να επιδράσουν στο μεταβολισμό και την ανάπτυξη των ιστών \ Τόσο ο συμπαθητικός ( κοιλιακό πλέγμα ), όσο και ο παρασυμπαθητικός κλάδος ( πνευμονογαστρικά νεύρα ) του αυτόνομου νευρικού συστήματος συμμετέχουν στη νεύρωση του στομάχου 2. Η ύπαρξη του υποβλεννογόνιου πλέγματος του Meissner και του μυεντερικού πλέγματος του Auerbach είναι σημαντική για την κινητικότητα του γαστρικού τοιχώματος. ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΧΟΥ Ο στόμαχος επενδύεται από ένα περίπλοκο βλεννογόνο 5, ο οποίος παρουσιάζει ποικίλο πάχος.το τελευταίο αυτό εξαρτάται από το βαθμό διάτασης του οργάνου. Σε μερικές περιπτώσεις οι πτυχές του βλεννογόνου είναι μεγαλύτερες του φυσιολογικού και έχουν εμφάνιση πλακόστρωτου - etat Mammelone - πράγμα που είναι μεν ποικιλία του φυσιολογικού, πρέπει όμως να διαχωρισθεί από την υπερτροφία που βλέπουμε στη νόσο Menetrier 6. Ειδικότερα πάντως, ο βλεννογόνος του σώματος είναι περισσότερο πτυχωτός και ελεύθερα κινητός, ενώ ο αντίστοιχος του άντρου είναι αποπλατυσμένος, λιγότερο πτυχωτός και προσφύεται στο μυϊκό ιστό. Κατά μήκος ολοκλήρου του στομάχου το επιφανειακό ( καλυπτικό ) επιθήλιο αποτελείται από μια στιβάδα κυττάρων με τον πυρήνα στη βάση, κάτω από μια τυπική σε σχήμα «κούπας» στήλη από διαυγή ή ελάχιστα κοκκιώδη βλέννη 4. Ιστοχημικά η βλέννη είναι ουδέτερη, θετική στη χρώση PAS και αρνητική στην Alcian Blue σε ph <2,5. Οι καταδύσεις του επιθηλίου σχηματίζουν τα γαστρικά βοθρία, στα οποία εκβάλλουν τέσσερις περίπου γαστρικοί αδένες. Οι τελευταίοι είναι 11

14 απλοί ευθείς σωλήνες, τοποθετημένοι πολύ κοντά ο ένας στον άλλο και καταλαμβάνουν τα % του πάχους του βλεννογόνου4. Οι τέσσερις περιοχές στις οποίες χωρίζουμε το στόμαχο είναι ουσιαστικά τρεις, με βάση ιστολογικά κριτήρια, εφόσον σώμα και θόλος έχουν τα ίδια χαρακτηριστικά. Κάθε μια λοιπόν από τις τρεις αυτές περιοχές ( καρδία - σώμα / θόλος - πυλωρός ) περιέχει γαστρικούς αδένες διαφορετικής δομής, ενώ τα γαστρικά βοθρία έχουν και στις τρεις την ίδια μορφολογία. Α ν α λ υ τ ι κ ά : Στην περιοχή της καρδίας ο βλεννογόνος μοιάζει με τον πυλωρικό. Σημεία διαφοράς αποτελούν η απουσία τοιχωματικών και αργενταφφινικών κυττάρων, η πιο χαλαρή κατανομή των αδενίων και η παρουσία ενός ή περισσοτέρων διατεταμένων ή κυστικών αδένων με λεπτό τοίχωμα \ Οι αδένες αυτοί επενδύονται από βλεννοεκκριτικά κύτταρα, υπάρχουν όμως και σπάνια κύτταρα που εκκρίνουν υδροχλωρικό οξύ ή πεψινογόνο. Στο σώμα και το Ρόλο (σχ. 2) του στομάχου διακρίνουμε στο βλεννογόνο δύο περιοχές - επιφανειακή και βαθύτερη ζώνη. Η επιφανειακή ζώνη ( που αποτελεί το 25 % του πάχους του βλεννογόνου ) αποτελείται από το επιφανειακό ( καλυπτικό ) επιθήλιο και τα γαστρικά βοθρία, με ψηλά κυλινδρικά βλεννοεκκριτικά κύτταρα. Στη βαθύτερη ζώνη ( 75% του πάχους ) του βλεννογόνου παρατηρούνται διακλαδιζόμενοι σωληνώδεις αδένες, οι οποίοι θεωρούνται ότι αποτελούνται από τρεις περιοχές με διαφορετική κυτταρική δομή: τον ισθμό, τον αυχένα και τη βάση, με έξι συνολικά τύπους κυττάρων7: 1. τα βλεννώδη κύτταρα του ισθμού 2. τα τοιχωματικά ή καλυπτήρια κύτταρα 3. τα βλεννώδη κύτταρα του αυχένα 4. τα ζυμογόνα ή θεμέλια κύτταρα 5. τα αργυρόφιλα κύτταρα ( που παράγουν γαστρίνη ή άλλες ορμόνες) και 6. τα αργενταφινικά κύτταρα Α ς δ ο ύ μ ε ό μ ω ς τ α χ α ρ α κ η φ ι σ η κ ά τ ο υ κ ά θ ε τ ύ π ο υ κ ν τ τ ά ρ ω ν, ξ ε χ ω ρ ι σ τ ά : 1. Τα βρίσκουμε στην ανώτερη περιοχή των αδενίων, στη ζώνη μετάπτωσης προς τα βοθρία και ανάμεσα στα τοιχωματικά κύτταρα ή και λίγο πιο βαθιά. Είναι 12

15 συνέχεια των κυττάρων του καλυπτικού επιθηλίου, με τα οποία μοιάζουν αρκετά, είναι όμως χαμηλότερα και έχουν λιγότερα κοκκία βλέννης στο κυτταρόπλασμά τους. Είναι πιθανό τα κύτταρα αυτά να προέρχονται από τη μιτωτική δραστηριότητα των μικρών αδιαφοροποίητων κυττάρων που βρίσκονται στην περιοχή αυτή Τα τοιχωματικά κύτταρα ( parietal) αποτελούν την πλειοψηφία των κυττάρων που 'επενδύουν το ανώτερο τμήμα των αδένων του σώματος και είναι ηωσινοφιλικά, τριγωνικά κύτταρα με κεντρικό πυρήνα και την πιο επιμήκη πλευρά τους εφαπτομένη * στη βασική μεμβράνη 3. Η κύρια λειτουργία των τοιχωματικών κυττάρων είναι η παραγωγή του υδροχλωρικού οξέος που υπάρχει στο γαστρικό υγρό, αλλά και η παραγιογή του ενδογενούς γαστρικού παράγοντα. 3. Τα κύτταρα αυτά περιέχουν, όπως και το επιφανειακό επιθήλιο, PAS-θετική, διαστάση-ανθεκτική βλέννη 3, και λειτουργούν σαν αδιαφοροποίητα μητρικά κύτταρα. Διαφοροποιούνται προς δύο κυτταρικές σειρές: προς αυτή της επιφάνειας, δηλαδή του καλυπτικού επιθηλίου ( σε χρόνο περίπου 5 ημερών), ή προς αυτή που μεταναστεύει προς τα βαθύτερα στρώματα για να σχηματίσει τοιχωματικά κύτταρα ( σε χρόνο 1-3 έτη ). 4. Τα συναντάμε στις βαθύτερες περιοχές των αδένων ( κατώτερα τμήματα ) και * εκτείνονται ως το μεσαίο τρίτο των αδενίων, όπου αναμιγνύονται με τα τοιχωματικά κύτταρα 3,4. 0 πυρήνας των κυττάρων αυτών είναι τοποθετημένος στη βάση, ενώ το κυτταρόπλασμά τους περιέχει βασεόφιλα πεψινογόνα κοκκία. Από άποψη υφής τα κύρια κύτταρα μοιάζουν με άλλους τύπους κυττάρων που εκκρίνουν πρωτεολυτικά ένζυμα ( π.χ. τα κυψελιδικά παγκρεατικά κύτταρα) 2. Ο βασεόφιλος χρωματισμός των κυττάρων αυτών οφείλεται στην παρουσία άφθονων ριβοσωμάτων, είτε ελεύθερων στο κυτταρόπλασμα είτε προσαρτημένων στις μεμβράνες του δικτύου 2 και ποικίλλει από βιοψία σε βιοψία Εδώ περιλαμβάνονται κύτταρα που υπάγονται στο σύστημα APUD και τα οποία συναντάμε κοντά στη βάση των αδενίων διασκορπισμένα. Αυτά είναι κάποια ενδοκρινικά κύτταρα ( enterochromaffm ) 3, με στρογγυλό ή πυραμιδικό σχήμα και με κυτταρόπλασμα που περιλαμβάνει μικρά κοκκία. Τα κοκκία αυτά σε αρκετές περιπτώσεις μπορούν να βαφούν με άλατα αργύρου ή χρωμίου - εξ ου και η ονομασία αργυρόφιλα 2, ή μπορεί να περιέχουν

16 σεροτονίνη ( 5-υδροξυτρυπταμίνη ) και ονομάζονται αργενταφινικά. Ακόμη μικρός αριθμός κυττάρων δε βάφονται με καμία χρωστική μέθοδο *. Τελευταίες έρευνες που βασίζονται σε ανοσολογικά, ιστοχημικά και δεδομένα ηλεκτρομικροσκόπησης έχουν δείξει πως εκτός από τα κύτταρα αυτά υπάρχουν και άλλα είδη ενδοκρινικών κυττάρων, στο γαστρικό βλεννογόνο, που παράγουν τις ορμόνες γαστρίνη ( G κύτταρα -κύρια στο βλεννογόνο του άντρου ), σωματοστατίνη, αγγειοενεργό εντερικό πεπτίδιο, μπομπεσίνη και παγκρεατικό πολυπεπτίδιο Τα κύτταρα αυτά σε χρώσεις ρουτίνας (Αιματοξυλίνης+Ηωσίνης ) εμφανίζονται κύρια σαν διαυγή ( clear-halo ). Η λίστα βέβαια των παραγομένων από τα κύτταρα αυτά ορμονών συνεχώς αυξάνει3. Στο πυλωρικό άντρο ( σχ. 3 ) ο βλεννογόνος διακρίνεται επίσης σε επιφανειακό και εν τω βάθει. Η επιφανειακή ζώνη αποτελεί περίπου το 50% του ολικού πάχους και έχει κρύπτες βαθύτερες από αυτές του σώματος του στομάχου, δηλ. πιο βαθιά και πολυδιακλαδιζόμενα βοθρία. Τα αδένια είναι λιγότερο συνωστισμένα, τερματίζουν σε διαφορετικά επίπεδα και αποτελούνται κύρια από βλεννοεκκριτικά κύτταρα ομοιόμορφα, με σχετικά βασεόφιλο κυτταρόπλασμα και σπάνια τοιχωματικά, ιδίως κοντά στις ζώνες μετάπτωσης. Σύμφωνα με μελέτες σε νεκροτομικό υλικό 3, τοιχωματικά κύτταρα βρίσκονται στον πυλωρικό βλεννογόνο σαν φυσιολογικό στοιχείο του στο 98,3% των περιπτώσεων, ανεξάρτητα από ηλικία και χωρίς να αποτελούν στοιχεία μετάπλασης ή εκτοπίας. Ακόμη πιο σπάνια μπορούμε να παρατηρήσουμε μια μεμονωμένη ζώνη κύριων ( chief) κυττάρων. Αντίθετα τα αργενταφφινικά κύτταρα είναι πιο συχνά στην περιοχή αυτή απ ό,τι στον υπόλοιπο γαστρικό βλεννογόνο και παρουσιάζουν ένα έντονα ηωσινοφιλικό κυτταρόπλασμα ( που οφείλεται στα κοκκία τους ) και έναν πυρήνα κοντά στον αδενικό αυλό 3. Θα πρέπει να σημειώσουμε εδώ πως ο πυλωρικός βλεννογόνος συχνά εκτείνεται ψηλά στο έλασσον τόξο και στα ηλικιωμένα άτομα μπορεί να φθάσει έως τον οισοφάγο Τέλος ο βλεννογόνος των πεοΐρυών ιιετάπτωσης αποτελείται τόσο από πυλωρικού ή καρδιακού τύπου, όσο και από αδένια τύπου σώματος στομάχου.τα βοθρία καταλαμβάνουν και εδώ το μισό περίπου του πάχους του 14

17 I βλεννογόνου. Η μετάπτωση όμως, στην οριακή ζώνη ανάμεσα στον πυλωρικό και το βλεννογόνο του σώματος, μπορεί να είναι και απότομη 6. Το χαλαρό υπόστρωμα του βλεννογόνου ( lamina propria ) είναι περισσότερο εμφανές ανάμεσα στα γαστρικά βοθρία και αποτελείται από λεπτό πλέγμα δικτυωτών κολλαγόνων και ελαστικών ινών. Οι ίνες αυτές συνωστίζονται προς τη βασική μεμβράνη του επιθηλίου. Στο επιφανειακό τμήμα του χαλαρού υποστρώματος συναντάμε αρκετά κυτταρικά στοιχεία, όπως ινοβλάστες, ιστιοκύτταρα, πλασματοκύτταρα, λεμφοκύτταρα και ηωσινόφιλα πολυμορφοπύρηνα, μαζί με ένα πλέγμα τριχοειδών και νεύρων 3. Το γεγονός ότι σπάνια είμαστε σε θέση να εξετάσουμε βιοπτικό υλικό από φυσιολογικά άτομα δημιουργεί δυσκολίες στην εκτίμηση και τον καθορισμό τού ποιος θεωρείται φυσιολογικός πληθυσμός του χαλαρού υποστρώματος του βλεννογόνου 3. Σε αρκετές θέσεις συναντάμε ελάχιστες μυϊκές ίνες που ξεκινούν από τη βλεννογόνια μυϊκή στιβάδα και εκτείνονται ανάμεσα στα αδένια. Τόσο το καλυπτικό επιθήλιο όσο και τα βοθρία και οι αδένες διαθέτουν βασική μεμβράνη, η οποία στη χρώση δικτυωτών ινών ( Reticulin ) εμφανίζεται σαν μονή στιβάδα ινών, ανάμεσα στις δέσμες συνδετικού ιστού. Ο τελευταίος βρίσκεται ανάμεσα και σε σχέση με τα τριχοειδή 3. Ο φυσιολογικός στόμαχος δεν παρουσιάζει λεμφικό ιστό 5 6,8, παρά μόνο ένα μικρό αριθμό λεμφοκυττάρων και πλασματοκυττάρων στο ανώτερο τμήμα του χαλαρού υποστρώματος του βλεννογόνου 5. Οζίδια λεμφικού ιστού στο γαστρικό βλεννογόνο εμφανίζονται κυρίως προΐούσης της ηλικίας, είτε σαν φυσιολογική συνέπεια, είτε στα πλαίσια χρόνιας γαστρίτιδας, μιας νόσου που σε μερικές περιπτώσεις φαίνεται να έχει ανοσολογικό υπόστρωμα 8. Ένα σχετικά συχνό, τυχαίο ( λόγω του ότι δε δίνει συμπτώματα ) εύρημα, κατά τη διάρκεια τόσο χειρουργικής επέμβασης, όσο και νεκροτομής, είναι και η παρουσία έκτοπου παγκρεατικού ιστού στο γαστρικό τοίχωμα. Ακριβή ποσοστά δεν είναι γνωστά, αλλά κινούνται στα πλαίσια του 2% έως 4% 5. Η βλεννογόνια μυϊκή στιβάδα αποτελείται από δύο ή τρία διαφορετικά στρώματα. Κάθετες μυϊκές ίνες ξεκινούν από τη στιβάδα αυτή προς το χαλαρό υπόστρωμα του βλεννογόνου. Οι ίνες αυτές, όταν συστέλλονται, προκαλούν πτύχωση της εσωτερικής 15

18 επιφάνειας του στομάχου και βοηθούν σημαντικά στη σύνθλιψη των αδενίων και την αποβολή του εκκρίμματος. Αμέσως κάτω από τη βλεννογόνια μυϊκή στιβάδα αναγνωρίζεται ο υποβλεννονόνιος χιτώνας, ο οποίος αποτελείται από χαλαρό συνδετικό ιστό. Στον τελευταίο παρατηρούνται μερικά λιπώδη κύτταρα, αγγεία, λεμφαγγεία και γαγγλιονικά κύτταρα. Αντίστοιχα προς τη γαστροδωδεκαδακτυλική συμβολή ο υποβλεννογόνιος χιτώνας καταλαμβάνεται από αδένες του Brunnerf. Το μυϊκό χιτώνα αποτελούν ελικοειδείς ίνες προσανατολισμένες σε τρεις διευθύνσεις και στιβάδες. Την έξω επιμήκη, την έσω κυκλοτερή και τη μέση λοξή, που αποτελείται από ίνες που πορεύονται από την καρδιακή μοίρα παράλληλα σχεδόν στο έλασσον τόξο. Στον πυλωρό βρίσκουμε μια πιο εξειδικευμένη διάταξη, στην οποία συμμετέχει βασικά ο παχυσμένος εδώ κυκλοτερής χιτώνας Ο ορσγόνος χιτώνα<: είναι συνέχεια του περιτόναιου με αιμοφόρα και λεμφικά αγγεία καθώς και νευρικές ίνες. Καλύπτεται από μια στιβάδα αποπλατυσμένων μεσοθηλιακών κυττάρων!. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΧΟΥ Ο στόμαχος ενεργεί σαν δεξαμενή τροφών και υγρών, που υφίστανται ποικίλες εκκρίσεις από το βλεννογόνο και πέπτονται. Τα γαστρικά υγρά είναι μίγμα εκκριμμάτω ν\ Η γαστρική βλέννη παράγεται από τα κύτταρα των βοθρίων, τα βλεννοπαραγωγά αυχενικά κύτταρα, αλλά και από τα κύτταρα των αδενίων του άντρου. Εκκρίνεται σε δύο μορφές ή τύπους: 1. ένα διαλυτό τμήμα ( από τα γαστρικά αδένια) και 2. ένα αδιάλυτο προϊόν ( από τα κύτταρα του επιφανειακού επιθηλίου και των κρυπτών). Βιοχημικά η βλέννη αποτελείται από ένα σύμπλεγμα γλυκοπρωτεΐνών. Σε ιστοχημικό επίπεδο αποτελείται σχεδόν εξ ολοκλήρου από ουδέτερους βλεννοπολυσακχαρίτες, αν και τα βλεννώδη κύτταρα του αυχένα εκκρίνουν μικρές ποσότητες θειούχου βλέννης ή σιαλοβλέννης. 16

19 Σύμφωνα με τις απόψεις που επικρατούν, η διαλυτή βλέννη παίζει ρόλο λιπαντικού, ενώ το αδιάλυτο προϊόν επικάθεται σαν μια επιφανειακή στιβάδα στο γαστρικό βλεννογόνο και σχηματίζει έτσι ένα προστατευτικό φραγμό, ενάντια στο υδροχλωρικό οξύ και την πεψίνη. Ένα στοιχείο πάντως που ακόμα συζητείται, είναι ότι μάλλον η συνοχή των βλεννωδών κυττάρων του επιθηλίου αποτελεί τον πιο ισχυρό φραγμό10. Το υδροχλωρικό οξύ εκκρίνεται από τα τοιχωματικά κύτταρα και παράγεται από την ενεργό μεταφορά των ιόντων Η2 κατά μήκος της κυτταρικής μεμβράνης. Όταν υπάρχουν υψηλές συγκεντρώσεις υδροχλωρικού οξέος έχουμε σαν αποτέλεσμα να φονεύονται οι περισσότεροι μικροοργανισμοί και να είναι στείρο το περιεχόμενο του στομάχου. Οι πεψίνες είναι πρωτεολυτικά ένζυμα του γαστρικού υγρού. Παράγονται από : α. τα κύρια και τα βλεννώδη κύτταρα - ομάδα I και β. τα προηγούμενα και τα κύτταρα των αδένων του Brunner - ομάδα II. Αποθηκεύονται στα κύτταρα αυτά με τη μορφή ανενεργού ενζύμου, του πεψινογόνου. Το πεψινογόνο, όταν το περιβάλλον είναι όξινο, μετατρέπεται σε πεψίνη,0. Ο ενδογενής παράγοντας παράγεται από τα τοιχωματικά κύτταρα και είναι μια γλυκοπρωτεϊνη, η απουσία της οποίας επηρεάζει την απορρόφηση της βιταμίνης Βΐ2 από τον ειλεό 10. Η ρύθμιση της έκκρισης των παραπάνω γίνεται από το πνευμονογαστρικό νεύρο και από τη γαστρίνη, την ορμόνη που παράγεται από τα νευροενδοκρινικά κύτταρα G του άντρου του στομάχου. ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ-ΓΑΣΤΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ Είναι πλέον γνωστό πως η χρήση και οι δυνατότητες της ενδοσκόπησης και ειδικότερα της γαστροσκόπησης έχουν διευρυνθεί πολύ, από την εποχή που εμφανίστηκε το πρώτο ενδοσκόπιο. Η ανάπτυξη του ενδοσκοπίου μπορεί να χωριστεί σε τρεις φάσεις 11: 1. την περίοδο του σκληρού, άκαμπτου οργάνου ( ) νλ η. ( 2. την περίοδο του ημι-εύκαμπτου οργάνου ( ) και C 3. την περίοδο του ενδοσκοπίου ινών ( 1957-σήμερα). 17

20 Το πρώτο γαστροσκόπιο εισήγαγε ο Adolf Kussmaul το 1868, εγκαταλείφθηκε όμως λόγω ανεπαρκούς φωτισμού Π. Το ίδιο έτος ο John Bevan περιέγραψε το πρώτο οισοφαγοσκόπιο ( μήκους 10 εκ.), το οποίο χρησιμοποίησε για την εξέταση όγκων ή την αφαίρεση ξένων σωμάτων. Έντεκα χρόνια αργότερα, το 1879, συντελέστηκε μια μεγάλη πρόοδος στην ενδοκόπηση από το Βιεννέζο ουρολόγο Max Nitze, ο οποίος μαζί με οπτικούς δημιούργησε το πρώτο πρακτικό κυστεοσκόπιο. Ο Nitze ήταν ο πρώτος που αναγνώρισε πως ο στόμαχος έχει ομοιότητες με την ουροδόχο κύστη, δεν υπολόγισε όμως καλά τις ανατομικές ιδιαιτερότητες του γαστρεντερικού σωλήνα. Απεναντίας ένας σύγχρονος του Nitze, ο χειρουργός Johann Von Mikulicz-Radecki, βοηθός του Theodore Billroth, αξίζει τον τίτλο του ιδρυτή της Γαστροσκόπησης. Σε έκδοσή του το 1881 περιγράφει ένα όργανο που παρουσιάζει γωνία 30, κοντά στο τελευταίο τρίτο του. Όπως δηλαδή υπολόγιζε, κοντά στην περιοχή της καρδίας του στομάχου 11. Κατά τη διάρκεια των επομένων 50 ετών η πρόοδος που αφορούσε στις ηλεκτρικές πηγές, τα οπτικά συστήματα και τις φωτογραφικές μεθόδους, είχε σαν αποτέλεσμα συνταρακτικές αλλαγές στην πορεία της γαστροσκόπησης. Το ο Rudolf Schindler εισήγαγε ένα ημι-εύκαμπτο γαστροσκόπιο, στο οποίο ακολούθως έγιναν πολλές τροποποιήσεις. Έτσι το 1938 έχουμε τις πρώτες έγχρωμες φωτογραφίες και αργότερα, το 1957, ο Basil Hirschowitz και οι συνεργάτες του παρουσίασαν το επαναστατικό εύκαμπτο ινοπτικό ενδοσκόπιο ( fiberglass ) 11. Από το σημείο αυτό οι τεχνικές βελτιώσεις ήταν ραγδαίες, με αποτέλεσμα να υπάρχει πλέον δυνατότητα εξέτασης όλου του στομάχου και του λεπτού εντέρου, έως το σύνδεσμο TooTreitz. Παράλληλα είχαν δημιουργηθεί οι δυνατότητες για λήψη βιοπτικού υλικού 2 από περιορισμένες και συχνά όχι πλήρως καθοριζόμενες θέσεις του γαστρικού βλεννογόνου. Στη σημερινή βέβαια πρακτική υπάρχει η δυνατότητα για διέλευση μέσω του γαστροσκοπίου ψηκτρών που λαμβάνουν επιχρίσματα, εξαγωγέων ξένων σωμάτων και, φυσικά, λαβίδων βιοψίας. Οι λαβίδες βιοψίας βοηθούν στη λήψη υλικού από διάφορες θέσεις του γαστρικού βλεννογόνου, συχνά με τμήμα της βλεννογόνιας μυϊκής στιβάδας. Η ιστολογική εξέταση των υλικών αυτών δίνει μια ολοκληρωτική άποψη σχετικά με την ύπαρξη ή όχι παθολογικών αλλοιώσεων, καθώς και την ακριβή τους εντόπιση. Οι γνώσεις αυτές είναι απαραίτητες για να τεθεί ακριβής και ασφαλής διάγνωση, για να 18

21 υπάρξει σωστή αντιμετώπιση του ασθενούς και να δοθεί η δυνατότητα παρακολούθησης και επανελέγχου, όταν αυτό κρίνεται απαραίτητο. ΓΑΣΤΡΙΤΙΔA Ορολογία Αιτιολογία Παθογένεια Κατατάξεις Ο όρος γαστρίτιδα χρησιμοποιείται σε κλινικό επίπεδο για να περιγράψει, τις περισσότερες φορές, κλινικές καταστάσεις, στις οποίες συμπτώματα όπως επιγαστραλγία, ναυτία, έμετος, δε συνοδεύονται από θετικά ευρήματα στην κλινική και ακτινολογική εξέταση. Από την άλλη πλευρά, σε ιστολογικό επίπεδο, γαστρίτιδα είναι η φλεγμονή του γαστρικού βλεννογόνου και αντιπροσωπεύει την απάντησή του σε τραυματισμό 12. Είναι επόμενο, λοιπόν, η χρήση του συγκεκριμένου όρου να αποκτά διαφορετική σημασία, ανάλογα με το ποιος τη χρησιμοποιεί ασθενής, ενδοσκόπος ή παθολογοανατόμος. Με δεδομένη όμως την ασταθή όσο και αμφίβολη συσχέτιση ενδοσκοπικής και ιστολογικής εικόνας, πιστεύεται πλέον πως ο όρος «γαστρίτιδα» πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο σε εκείνες τις περιπτώσεις που παρουσιάζουν ιστοπαθολογικά ευρήματα *. Ιστολογικά, επομένως, η γαστρίτιδα αντιπροσωπεύει μια φλεγμονώδη εξεργασία, που περιορίζεται στο γαστρικό βλεννογόνο και που συχνότερα είναι μάλλον εστιακή παρά διάχυτη. Κατά συνέπεια, μια απλή αρνητική βιοψία δεν μπορεί να αποκλείσει την παρουσία γαστρίτιδας σε παρακείμενη θέση. Θα πρέπει ακόμα να τονισθεί πως, εφόσον ο όρος «γαστρίτιδα» είναι περιγραφικός, δεν μπορεί να δώσει πληροφορίες σχετικά με το μηχανισμό ή την παθογένεια της νόσου 2. Ο συνήθης διαχωρισμός της γαστρίτιδας είναι σε οξεία και σε χρόνια μορφή, αν και υπάρχει συχνά αλληλεπικάλυψη μεταξύ των δύο μορφών, όσον αφορά στην αιτιολογία και την παθογένειά τους *. Οξεία γαστρίτιδα Η οξεία γαστρίτιδα μπορεί να είναι ιδιοπαθής ή η εκδήλωση ενός αριθμού μη λοιμώδους αιτιολογίας διαταραχών, όπως είναι το δωδεκαδακτυλικό έλκος, η διαφραγματοκήλη, η ουραιμία, η κίρρωση, ο αλκοολισμός και η καταπληξία μετά από τραύμα ή μεγάλη χειρουργική επέμβαση Ακόμη μπορεί να σχετίζεται με λήψη 19

22 φαρμάκων, όπως θειούχος σίδηρος, ασπιρίνη, φαινυλβουταζόνη, ινδομεθακίνη και άλλα μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη. Σε ένα μεγάλο αριθμό περιπτώσεων είναι αποτέλεσμα επίδρασης στο γαστρικό βλεννογόνο καυστικών χημικών ουσιών ή εμφανίζεται στα πλαίσια σοβαρής γενικευμένης ή εντοπισμένης οξείας φλεγμονής u. Η ιστολογική εικόνα, με βάση τις λιγοστές μελέτες που υπάρχουν, ποικίλλει ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου. Οταν οι αλλοιώσεις αφορούν στο βλεννογόνο, προτιμούνται οι όροι οξεία αιμορραγική ή οξεία διαβρωτική γαστρίτιδα, ενώ όταν επεκτείνονται σε όλο το πάχος του τοιχώματος χρησιμοποιείται ο όρος φλεγμονώδης γαστρίτιδα *. Μακροσκοπικά παρατηρούνται στο βλεννογόνο οίδημα, αιμορραγία, μικροδιαβρώσεις και μικροπετεχειώδεις αιμορραγίες I,IJ. Η εντόπιση των διαβρώσεων εξαρτάται από την αιτιολογία της νόσου. Έτσι στον ασθενή με καταπληξία εμφανίζονται πρώτα στο σώμα του στομάχου, κοντά στο μείζον τόξο και μετά επεκτείνονται σ ολόκληρο το βλεννογόνο *. Αντίθετα, οι διαβρώσεις που προκαλούνται από την επίδραση της ασπιρίνης ή του οινοπνεύματος εντοπίζονται συνήθως στο άντρο, χωρίς όμως να αποκλείονται και οι υπόλοιπες θέσεις, ενώ είναι συνήθως μικρές και τείνουν να επουλώνονται πιο γρήγορα *. Σε ιστολογικό επίπεδο παρατηρείται εστιακή απόπτωση του καλυπτικού επιθηλίου του γαστρικού βλεννογόνου-διαβρωτική γαστρίτιδα ή αιμορραγία-αιμορραγική γαστρίτιδα Παρατηρούνται ακόμη πολυμορφοπυρηνικές διηθήσεις στο χαλαρό υπόστρωμα ή και παρουσία ινιδοπυώδους εξιδρώματος στην αυλική επιφάνεια των επιθηλιακών κυττάρων,j\ Τα εν τω βάθει τμήματα του βλεννογόνου συνήθως δεν εμπλέκονται, εκτός από την περίπτωση που μια εστιακή νέκρωση μπορεί να οδηγήσει σε διατιτραίνον έλκος *. Κατά τη διάρκεια της ανάρρωσης η επιθηλιακή αναγεννητική δραστηριότητα είναι ταχεία, με αποτέλεσμα ο βλεννογόνος να επιστρέφει στη φυσιολογική του κατάσταση μέσα σε λίγες μέρες. Όπως έχει ήδη προαναφερθεί, ορισμένες γενικευμένες ή εντοπισμένες φλεγμονές σχετίζονται με συγκεκριμένους τύπους οξείας γαστρίτιδας. Έτσι η οξεία φλεγμονώδης γαστρίτιδα, η οποία παρουσιάζεται συνήθως με συμπτώματα διατρηθέντος έλκους, συμβαίνει στα πλαίσια επιπλοκής γενικευμένων στρεπτοκοκκικών ή άλλων βακτηριδιακών, αλλά και ιογενών λοιμώξεων Μ3.Έχει ακόμη περιγράφει σε ασθενείς με Σύνδρομο Επίκτητης Ανοσολογικής Ανεπάρκειας \ 20

23 Η εμφυσηματώδης γαστρίτιδα, τέλος, είναι συνήθως αποτέλεσμα λοίμωξης από αερόβιους μικροοργανισμούς. Χρόνια γαστρίτιδα Ο όρος χρόνια γαστρίτιδα περιλαμβάνει μια ποικιλία αλλοιώσεων, διαφορετικής συνήθως αιτιολογίας, οι οποίες επιμένουν για μακρό χρονικό διάστημα 2. Η εισαγωγή πάντως του συγκεκριμένου όρου έγινε σε ιστολογικό επίπεδο, σαν αποτέλεσμα της έρευνας που αφορούσε στην κακοήθη αναιμία 3. Ακολούθησαν αρκετές έρευνες που βασίζονταν είτε σε μελέτες βιοπτικού υλικού από λαπαροτομίες, είτε σε. χειρουργικά παρασκευάσματα γαστρεκτομής 3. Καθοριστική πάντως για την πλήρη μελέτη των αλλοιώσεων του γαστρικού βλεννογόνου υπήρξε η εξέλιξη των οργάνων ενδοσκόπησης και λήψης βιοψίας, όπως έχει τονισθεί ήδη. Αρκετά μεγάλος αριθμός ερευνών και δημοσιεύσεων, που μελετούσαν τη σχέση μεταξύ χρόνιας γαστρίτιδας από τη μια και αναιμίας, πεπτικού έλκους, καρκίνου και αυτοάνοσων φαινομένων από την άλλη, εμφανίστηκαν λίγο αργότερα. Η έλλειψη όμως, αφ ενός ομάδων ελέγχου από το φυσιολογικό πληθυσμό και αφ ετέρου άφθονου βιοπτικού υλικού από διάφορες ανατομικές θέσεις, σε συνδυασμό και με το γεγονός ότι η ακριβής θέση λήψης του υλικού δεν ήταν πάντα γνωστή, δημιούργησε πολλά προβλήματα στη σωστή εκτίμηση των υποθέσεων αυτώ ν3. Στα πλαίσια των πιο πάνω προβληματισμών οι Mac Donald και Rubin έγραψαν το 1967 : " Ο ορισμός και η κατάταξη της χρόνιας γαστρίτιδας παραμένουν ανεπαρκείς " 14. Στα χρόνια που ακολούθησαν, με τη μεγάλη πρόοδο που παρατηρήθηκε στη λήψη και τη μελέτη βιοπτικού υλικού από το γαστρικό βλεννογόνο, επιτεύχθηκε η ταυτοποίηση των ιστολογικών ευρημάτων της χρόνιας γαστρίτιδας. Τα τελευταία επιτρέπουν την ταξινόμηση των διαφόρων τύπων χρόνιας γαστρίτιδας, ανάλογα με την παρουσία ή την απουσία ατροφίας του βλεννογόνου που συνοδεύει τα φλεγμονώδη φαινόμενα, αλλά και την ανατομική κατανομή της γαστρίτιδας ή της ατροφίας του γαστρικού βλεννογόνου. Έτσι, με βάση τα τοπογραφικά και αιτιοπαθογενετικά στοιχεία, διακρίνουμε δύο τύπους γαστρίτιδας2,13: Γαστρίτιδα τύπου Λ είναι η λιγότερο συχνή μορφή χρόνιας γαστρίτιδας και χαρακτηριστικά προσβάλλει το σώμα και το Οόλο του στομάχου, ενώ φείδεται του πυλωρικού άντρου. Έχει σχέση με την κακοήθη αναιμία, ενώ η συχνή ανεύρεση 21 I

24 αντισωμάτων κατά των τοιχωματικών κυττάρων και του ενδογενούς παράγοντα σι ορό των συγκεκριμένων ασθενών υποδηλώνει ότι ανοσολογικοί ή αυτοάνο* μηχανισμοί υπεισέρχονται στην παθογένειά της,3. Τα αντισώματα κατά τ< τοιχωματικών κυττάρων αποδείχθηκε πως έχουν κυτταροτοξικές ιδιότητες για κύτταρα του γαστρικού βλεννογόνου. Οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν αξιοσημείω έκκριση οξέος, με διαταραχές και στην απορρόφηση βιταμίνης Bj2, πράγμα π< συνεπάγεται την εμφάνιση των αιματολογικών και / ή νευρολογικών συνεπειών, m χαρακτηρίζουν την κακοήθη αναιμία ι3. Οι συγγενείς ασθενών με κακοήθη αναιμί εμφανίζουν σε μεγαλύτερη, από την αναμενόμενη, συχνότητα θετικά αντισώμαι κατά των τοιχωματικών κυττάρων στον ορό, σε μεγαλύτερη συχνότητα ατροφικ γαστρίτιδα, καθώς και μείωση της έκκρισης γαστρικού οξέος. Στο φυσιολογικ πληθυσμό τα αντισώματα κατά των τοιχωματικών κυττάρων ανευρίσκονται στ 20% των ατόμων άνω των 60 ετών και στο 20% περίπου όλων των ασθενών μ υποπαραθυρεοειδισμό, νόσο του Addison και λεύκη 13. Αντίστοιχα, περίπου το 50 / των ασθενών με κακοήθη αναιμία έχουν αντιθυρεοειδικά αντισώματα και περίπου τ< 30% των ασθενών με θυρεοειδοπάθεια έχουν αντισώματα κατά των τοιχωματικώι κυττάρων. Τέλος τα αντισώματα του ορού κατά του ενδογενούς παράγοντα είναι περισσότερο ειδικά από τα αντισώματα κατά των τοιχωματικών κυττάρων και ανευρίσκονται στο 40% περίπου των ασθενών με κακοήθη αναιμία. Οι τελευταίοι έχει υπολογισθεί ότι διατρέχουν τρεις φορές μεγαλύτερο κίνδυνο από αυτόν του γενικού πληθυσμού, να εμφανίσουν καρκίνο στομάχου,3. Οι Strickland και Mackay ( 1973 ) υποστήριξαν πως στη γαστρίτιδα τύπου Α δεν έπασχε το πυλωρικό άντρο. Ο Whitehead το 1979 τόνισε πως, σύμφωνα με τη δική του εμπειρία, το άντρο όχι μόνο μπορεί να πάσχει, αλλά να παρουσιάζει και μια ποικιλία εμφανίσεων 3. Συγκεκριμένα, στην πλήρως εγκατεστημένη νόσο, το άντρο εμφανίζει συνήθως αξιοσημείωτη γαστρίτιδα και μερικές φορές εντερική μετάπλαση. Ένα σταθερό πάντως εύρημα είναι η υπερπλασία του μεσαίου τμήματος του βλεννογόνου, η οποία σχετίζεται με την παρουσία μεγάλου αριθμού «διαυγών» κυττάρων, που φαίνεται να περιέχουν γαστρίνη 3. Ο Lewin και οι συνεργάτες του, σε παρόμοιες μελέτες που δημοσιεύθηκαν το 1976, τόνισαν πως αυτή η εμφάνιση του πυλωρικού βλεννογόνου, συμπεριλαμβανομένων των πολυπόδων, θα πρέπει να θεωρείται αναγεννητικό φαινόμενο3. 22

25 2. Γαστρίτιδα τύπου Β είναι η συχνότερη μορφή χρόνιας γαστρίτιδας. Σε νέους ασθενείς προσβάλλει κυρίως το πυλωρικό άντρο, ενώ στους ηλικιωμένους προσβάλλεται ολόκληρος ο στόμαχος. Αυτή η μεταβολή υπολογίζεται ότι απαιτεί 15 έως 20 χρόνια. Η επίπτωση της χρόνιας γαστρίτιδας και περισσότερο της γαστρίτιδας τύπου Β αυξάνεται με την ηλικία, φτάνοντας το 78% των ατόμων πάνω από 50 ετών και ουσιαστικά το 100% μετά την ηλικία των 70 ετών3. Οι ασθενείς-της ομάδας αυτής δεν έχουν αντισώματα κατά των τοιχωματικών κυττάρων, παρουσιάζουν δε μέτρια ή ήπια ελάττωση της έκκρισης γαστρικού οξέος και, πολύ σπάνια, διαταραχή της απορρόφησης της βιταμίνης Βι2 3. Μεγάλος αριθμός μελετών από διάφορα μέρη του κόσμου έδειξαν ισχυρή συσχέτιση της γαστρίτιδας τύπου Β με την παρουσία του ελικοβακτηριδίου στο γαστρικό βλεννογόνο Ι3. Ακόμη η χρόνια παλινδρόμηση παγκρεατικών και χολικών εκκρίσεων και ιδιαίτερα χολικών οξέων και λυσολεκιθίνης έχει αναφερθεί σαν ένας δυνητικός παράγοντας στην πρόκληση χρόνιας γαστρίτιδας τύπου Β 13. Στους προδιαθεσικούς παράγοντες έχουν επίσης αναφερθεί η λήψη πολύ ζεστών ποτών 14, το κάπνισμα, η μακροχρόνια λήψη ασπιρίνης, το χαμηλό οικονομικό-βιοτικό επίπεδο 3 και ο αλκοολισμός, σύμφωνα με αρκετούς ερευνητές, και με κυμαινόμενο ποσοστό 3*16. Σχετίζεται ακόμη, σύμφωνα με άλλους, με τα χαρακτηριστικά των κυανών οφθαλμών και την ομάδα αίματος Α, ιδιαίτερα στους άνδρες 17,18. Το δωδεκαδακτυλικό έλκος, η υπεροξύτητα και η γαστρίτιδα του άντρου συχνά σχετίζονται μεταξύ τους και φαίνεται πιθανόν πως η γαστρίτιδα τύπου Β, σ αυτές τις περιπτώσεις, είναι το αποτέλεσμα της υπεροξύτητας και της απ ευθείας καταστροφής του βλεννογόνου από το περιεχόμενο του δωδεκαδακτύλου, το οποίο περιλαμβάνει τη χολή 3. Γαστρίτιδα προκαλείται ακόμη από την επίδραση ακτινοβολίας και είναι συνήθως επιφανειακή, χωρίς να αποκλείεται να είναι και ατροφική και να σχετίζεται με έντονη υπεροξύτητα. Έχει αναφερθεί επίσης ότι γαστρίτιδα τύπου Β αναπτύσσεται στο κολόβωμα του στομάχου, μετά από γαστρεκτομή ή γαστροεντεροαναστόμωση 19. Σε αρκετές περιπτώσεις καρκινώματος του στομάχου το νεοπλασματικό στοιχείο περιβάλλεται από μια ζώνη γαστρικού βλεννογόνου με αλλοιώσεις γαστρίτιδας, η οποία μπορεί να είναι και διάχυτη. Πολλοί πιστεύουν, και μάλιστα στις περιπτώσεις με εντερική μετάπλαση, ότι η εμφάνιση καρκίνου είναι επακόλουθο της γαστρίτιδας20. Η εξέλκωση και η φλεγμονή του γαστρικού βλεννογόνου λαμβάνει χώρα όταν υπάρχει διαταραχή της ισορροπίας ανάμεσα στους «επιθετικούς» παράγοντες που 23

26 περιγράφηκαν πιο πάνω και τους αμυντικούς μηχανισμούς ενός ταχύτατα αναγεννούμενου επιθηλίου *. Το τελευταίο αυτό προστατεύεται από μια συνεχή επένδυση διττανθρακικής βλέννης, αλλά και εκ των έσω από τις προσταγλανδίνες του ιστού. Οι ουσίες αυτές συμβάλλουν σημαντικά και στη διαδικασία της επούλωσης, με τη διατήρηση της μικροαγγείωσης του βλεννογόνου 1 Σύμφωνα με πρόσφατη ταξινόμηση των γαστρίτιδων 21 και τη διάκρισή τους από τις γαστροπάθειες, έχει επέλθει μεταβολή στις παλαιότερες ταξινομήσεις των ειδικών γαστρίτιδων, ως εξής: ΕΙΔΙΚΕΣ ΓΑΣΤΡΙΤΙΔΕΣ L Γαστρίτιδες μ ε ειδικά ιστολογικά χαρακτηριστικά 2. Χρόνιες ειδικές γαστροπάθειες με ειδικά χαρακτηριστικά Ειδικότερα στις γαστρίτιδες με ειδικά ιστολογικά χαρακτηριστικά περιλαμβάνονται οι: α. Λεμφοκυτταρική γαστρίτιδα β. Κοκκιωματώδης γαστρίτιδα-λοιμώδης γαστρίτιδα γ. Ηωσινοφιλική γαστρίτιδα δ. Υπερτροφική Λεμφοκυτταρική γαστρίτιδα ε. Κολλαγονώδης γαστρίτιδα ενώ στις γαστροπάθειες περιλαμβάνονται: α. Αντιδραστική γαστροπάθεια από παλινδρόμηση χολής β Συμφορητική γαστροπάθεια γ. Αντιδραστική γαστροπάθεια από ακτινοβολία -χημειοθεραπεία δ.υπερτροφική γαστροπάθεια ( νόσος M0n0tri r, υπερτροφική υπερεκκριτική γαστροπάθεια, αταξινόμητοι τύποι). 24

27 Εφόσον, όπως έχει αναφερθεί ξανά, ο όρος γ α σ τ ρ ί τ ι δ α είναι καθαρά ιστολογικός, θα πρέπει να αναφερθούμε εδώ εκτενώς στην εικόνα που βλέπουμε σε επίπεδο ιστού. Ο γαστρικός βλεννογόνος δεν παρουσιάζει ιστολογικές διαφορές στη γαστρίτιδα A και Β. Οι διαφορές είναι λογικό να παρουσιάζονται, ανάλογα με το στάδιο της εξεργασίας στο οποίο βρισκόμαστε και το στοιχείο ή το τμήμα του ιστού που λαμβάνουμε,υπ όψη. Έτσι στην αξιολόγηση των αλλοιώσεων που αναγνωρίζουμε στις γαστρικές βιοψίες, πρέπει να αξιολογούμε 3: Ι.τον τύπο του γαστρικού βλεννογόνου ( πυλωρικός, καρδιακός, ενδιάμεσος ή ακαθόριστος) 2. τον τύπο της φλεγμονής ( επιφανειακή ή εν τω βάθει) 3. τη δραστηριότητα της φλεγμονής και 4. την παρουσία και τον τύπο της μετάπλασης ( εντερικού ή πυλωρικού τύπου). Με βάση όλα τα πιο πάνω στοιχεία μπορούμε να μιλήσουμε για τρεις κατηγορίες χρόνιας γαστρίτιδας 1 : Α. τη χρόνια επιφανειακή γαστρίτιδα Β. την ατροφική γαστρίτιδα και Γ. τη γαστρική ατροφία. Χρόνια Επιφανειακή Γαστρίτιδα Προσβάλλει μόνο την επιφανειακή ζώνη του βλεννογόνου του άντρου ή του σώματος του στομάχου. Το πάχος του βλεννογόνου μπορεί να είναι φυσιολογικό ή λίγο μεγαλύτερο του φυσιολογικού. Η αυλική επιφάνεια είναι πιθανό να παρουσιάζει εξίδρωμα, αποτελούμενο από βλέννη, φλεγμονώδη και επιθηλιακά κύτταρα. Στην ενεργό επιφανειακή γαστρίτιδα το χαλαρό υπόστρωμα του βλεννογόνου, σε επιπολής θέσεις, παρουσιάζει μια πυκνή φλεγμονώδη διήθηση από πολυμορφοπύρηνα, λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα, ενώ συνυπάρχουν οίδημα και αγγειακή συμφόρηση. Στο επιθήλιο παρατηρούνται εκφυλιστικές και αναγεννητικές αλλαγές. Τα κύτταρα είναι κυρίως κυβικά, με λιγότερο κυτταρόπλασμα και ελάττοχτη της περιεχόμενης βλέννης. Οι πυρήνες των κυττάρων είναι υπερχρωματικοί, με προέχον πυρήνιο. Τα φλεγμονώδη κύτταρα διηθούν το 25

28 επιθήλιο, ενώ στα γαστρικά βοθρία παρατηρούνται αθροίσεις πολυμορφοπυρήνων, που δίνουν την εντύπωση κρυπτικών αποστηματίων, όπως είναι αυτά που παρατηρούνται στις ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου 1. Στην ηρεμούσα επιφανειακή γαστρίτιδα το επιθήλιο είναι ή φυσιολογικό ή παρουσιάζει ήπιου βαθμού υπερπλαστικές αλλοιώσεις. Το χαλαρό υπόστρωμα του βλεννογόνου παρουσιάζει ικανό αριθμό πλασματοκυττάρων). μονοπυρήνων ( λεμφοκυττάρων και Παρά το γεγονός ότι η εν τω βάθει ζώνη του βλεννογόνου παραμένει σε φυσιολογικά πλαίσια ή εμφανίζει ελάχιστες αλλοιώσεις, παρατηρείται μια αξιοσημείωτη πτώση στην έκκρίση γαστρικού οξέος και πεψινογόνου, μετά από διέγερση με ισταμίνη. Ακόμη απώλεια ερυθρών αιμοσφαιρίων, πρωτεϊνών και ηλεκτρολυτών από την επιφάνεια, μπορεί να παρατηρηθεί και να έχει κλινική σημασία μόνο σε σοβαρές περιπτώσεις, με εκτεταμένη διάβρωση του καλυπτικού επιθηλίου ι. Ατροφική Γαστρίτιδα Αυτή ακολουθεί την επιφανειακή γαστρίτιδα και δεν υπάρχει σαφές όριο διαχωρισμού μεταξύ των δύο. Το σημαντικότερο στοιχείο είναι οι επιφανειακές αλλαγές και όχι η παρουσία φλεγμονωδών στοιχείων στο χαλαρό υπόστρωμα. Το πάχος του βλεννογόνου μπορεί να είναι μικρότερο από το φυσιολογικό. Ο αριθμός και το είδος των φλεγμονωδών κυττάρων ποικίλλουν και υπάρχει ένα εύρος εικόνων, από ενεργό ατροφική γαστρίτιδα έως εφησυχάζουσα ατροφική γαστρίτιδα και γαστρική ατροφία 1. Στην ενεργό ατροφική γαστρίτιδα χαρακτηριστικά στοιχεία είναι η παρουσία εκφυλιστικών επιθηλιακών φαινομένων, αγγειακής συμφόρησης και πυκνής διήθησης από ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα στο χαλαρό υπόστρωμα του βλεννογόνου. Συνυπάρχει σημαντικού βαθμού αύξηση του αριθμού των μονοπυρήνων σε όλο το πάχος του βλεννογόνου \ Η ηρεμούσα ατροφική γαστρίτιδα, από την άλλη, παρουσιάζει αύξηση των λεμφοκυττάρων και πλασματοκυττάρων στο χαλαρό υπόστρωμα, ενώ σε αρκετές περιπτώσεις η ατροφία των αδενίων στην εν τω βάθει ζώνη του πυλωρικού ή του βλεννογόνου του σώματος είναι το μοναδικό στοιχείο. Η παρατηρούμενη ατροφία μπορεί να χαρακτηρισθεί και να διαβαθμισθεί σαν ελαφρού, μέτριου και σοβαρού βαθμού,j. Οι ιστοχημικές χρώσεις για δικτυωτές ίνες βοηθούν στην αξιολόγηση του βαθμού της γαστρικής ατροφίας και της καταστροφής 26

29 που παρατηρείται στο χαλαρό υπόστρωμα. Συνοδό στοιχείο της ατροφικής γαστρίτιδας είναι η πυλωρικού τύπου μετάπλαση των αδένων του βλεννογόνου του σώματος ή η εντερικού τύπου μετάπλαση. Στην πρώτη από αυτές, τα αδένια του σώματος, τα οποία φυσιολογικά περιέχουν τοιχωματικά και οξύφιλα κύτταρα, αντικαθίστανται από λιγότερο εξειδικευμένα οροβλεννώδη αδένια, πυλωρικού τύπου. Έτσι είναι πιθανό οι βιοψίες που λαμβάνονται από το σώμα να θεωρηθεί ότι έχουν προέλευση το πυλωρικό άντρο 1. Σε αρκετές περιπτώσεις ατροφικής γαστρίτιδας παρατηρείται υπερπλασία λεμφικού ιστού, κύρια με τη μορφή λεμφοζιδίων 1. Είναι γνωστό πως ο φυσιολογικός στόμαχος ο δεν παρουσιάζει λεμφικό ιστό. Λεμφοζίδια μπορούν όμως να εμφανισθούν με την πάροδο της ηλικίας, στα πλαίσια είτε φυσιολογικής εξέλιξης είτε ατροφικής γαστρίτιδας, εφόσον είναι παραδεκτό πως η τελευταία σε αρκετές περιπτώσεις φαίνεται να έχει ανοσολογικό υπόστρωμα. Στις περιπτώσεις λοιπόν αυτές, όπου έχουμε υπερπλασία λεμφικού ιστού, μπορούμε να μιλήσουμε για λεμφοζιδιακή ( follicular ) γαστρίτιδα, η οποία βέβαια, όπως είναι φυσικό, δε θεωρείται ξεχωριστή οντότητα, αλλά υπότυπος της ατροφικής γαστρίτιδας \ Ένας άλλος υπότυπος είναι η κυστική γαστρίτιδα, στην οποία παρατηρείται κυστική διάταση αδενίων ή και σχηματισμός κύστεων. Η επιθηλιακή επένδυση των τελευταίων ποικίλλει ( δηλαδή παρατηρείται παντός τύπου γαστρικό επιθήλιο ή και μεταπλαστικό επιθήλιο) '. Μια σημαντική επιπλοκή της ατροφικής γαστρίτιδας είναι ο σχηματισμός υπερπλαστικών ή αναγεννητικών πολυπόδων, οι οποίοι μπορεί να ποικίλλουν σε αριθμό. Όταν είναι πολλοί, μπορούμε να μιλήσουμε για πολυποειδή γαστρίτιδα ( gastritis polyposa )'. Γαστρική ατροφία Η ατροφία του γαστρικού βλεννογόνου πιθανό να είναι α) ιδιοπαθής - ίσως προΐούσης της ηλικίας, β) το υπόστρωμα της κακοήθους αναιμίας, ή γ) η τελική κατάληξη της χρόνιας γαστρίτιδας 1. Είναι πάντα εκτεταμένη και ποτέ δεν έχει εστιακό χαρακτήρα. Το πάχος του βλεννογόνου ελαττώνεται σημαντικά, ενώ παρατηρείται εξαφάνιση των οξύφιλων και τοιχωματικών κυττάρων, με παρουσία ελάχιστων μόνο αδενίων πυλωρικού τύπου. Συχνά παρατηρείται εκτεταμένη κυστική διάταση των αδενίων \ Το χαλαρό υπόστρωμα δεν παρουσιάζει φλεγμονο')δεις διηθήσεις, παρά μόνο, ίσως, εστίες υπερπλασίας λεμφικού ιστού. 27

30 Αρκετές μελέτες που έχουν γίνει με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο έχουν δείξει πως στην ατροφική γαστρίτιδα και τη γαστρική ατροφία τα κύτταρα που παραμένουν δεν παρουσιάζουν ουσιώδεις μεταβολές. Επομένως θεωρείται πως πρόκειται μάλλον για επιβράδυνση στη φυσιολογική διαφοροποίηση και ωρίμανση παρά για επιτάχυνση της καταστροφής των κυττάρων 22. Μ ε τάπλαση Όπως έχουμε ήδη αναφέρει πιο πάνω, στο γαστρικό βλεννογόνο παρατηρούνται δύο είδη μετάπλασης: η πυλωρικού και η εντερικού τύπου. Και οι δύο τύποι παρατηρούνται σχεδόν μόνο στην ατροφική γαστρίτιδα, αν και σπάνια μπορούμε να δούμε πυλωρικού ή εντερικού τύπου αδένια σε ένα, κατά τα άλλα, φυσιολογικό βλεννογόνο 3. Το σίγουρο είναι πάντως ότι και οι δύο τύποι μετάπλασης πρέπει να αναφέρονται χωριστά και να διαβαθμίζονται, καθόσον η παρουσία του καθενός από αυτούς έχει ξεχωριστή σημασία 3. Στην εντερική μετάπλαση ο γαστρικός βλεννογόνος μετατρέπεται σε βλεννογόνο που θυμίζει αυτόν του εντέρου, συνήθως του λεπτού. Αυτό συμβαίνει κατά τη διάρκεια της αναγεννητικής φάσης, που ακολουθεί ένα τραυματισμό του βλεννογόνου \ Το μεταπλαστικό επιθήλιο μπορεί να περιλαμβάνει όλους τους τύπους κυττάρων που απαντώνται στο φυσιολογικό βλεννογόνο του λεπτού εντέρου. Επομένως γίνεται σαφές πως οι αλλαγές συμβαίνουν στο επίπεδο του αρχέγονου κυττάρου, στα πλαίσια είτε μετάλλαξης είτε επιγενετικής διαφοροποίησης Ο μεταπλαστικός βλεννογόνος περιλαμβάνει εντεροκύτταρα με ψηκτροειδή παρυφή και καλυκοειδή κύτταρα, που εκκρίνουν όξινες βλέννες. Στις κρύπτες παρατηρούνται κύτταρα Paneth και διάφορα είδη ενδοκρινικών κυττάρων. Ο ιστοχημικός έλεγχος και η ηλεκτρονική μικροσκόπηση έχουν δείξει πως υπάρχει μια ποικιλία φαινοτυπικής έκφρασης στην εντερική μετάπλαση 23*2\ Αποτέλεσμα αυτών των διαπιστώσεων είναι η απλή κατάταξη της εντερικής μετάπλασης σε δύο τύπους: την π λ ή ρ η ( τύπου I ) και την ατελή ( τύπου I I ) 25. Στην τύπου I εντερική μετάπλαση παρατηρούνται όλα τα στοιχεία του φυσιολογικού εντερικού βλεννογόνου, με αποτέλεσμα ο γαστρικός βλεννογόνος να προσομοιάζει στο φυσιολογικό λεπτό έντερο, ή, πολύ πιο σπάνια, στο παχύ έντερο *. 28

31 Η τύπου Η χαρακτηρίζεται από απουσία απορροφητικών κυττάρων, καθώς το επιθήλιο παρουσιάζει ενδιάμεση εικόνα μεταξύ στομάχου και λεπτού εντέρου και αποτελείται από ένα μίγμα βλεννοεκκριτικών και καλυκοειδών κυττάρων \ Με βάση τα παραπάνω παρατηρούμε διάφορες ιστοχημικές αλλαγές της παραγωγής βλέννης, στους τύπους της εντερικής μετάπλασης. Οι αλλαγές αυτές φαίνεται πως παρουσιάζουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον, από προγνωστική, κυρίως άποψη. Είναι γνωστό ότι στο φυσιολογικό στόμαχο εκκρίνεται από τα κυλινδρικά κύτταρα ουδέτερη βλέννη, θετική στη χρώση PAS και αρνητική στην Alcian Blue. Στην εντερική μετάπλαση τύπου I ο ιστοχημικός έλεγχος για βλέννη δίνει αρνητικά αποτελέσματα όταν πρόκειται για το κυτταρόπλασμα των εντεροκυττάρων, ενώ το κυτταρόπλασμα των καλυκοειδών κυττάρων, τα οποία εκκρίνουν σιαλοβλέννες και όξινες βλέννες, δίνει θετικά αποτελέσματα στις δύο χρώσεις που προαναφέρθηκαν Στην εντερική μετάπλαση τύπου II συναντώνται δύο διαφορετικοί ιστοχημικοί τύποι, ανάλογα με το είδος της βλέννης / τύποι II α και II β 25. Ο τύπος II α χαρακτηρίζεται από παρουσία ατελούς εντερικής μετάπλασης, με καλυκοειδή κύτταρα που εκκρίνουν σιαλοβλέννες, αλλά και κυλινδρικά κύτταρα που περιέχουν μίγμα ουδέτερης κυρίως αλλά και θειϊκής βλέννης, σαν του φυσιολογικού στομάχου \ Αντίθετα, στην εντερική μετάπλαση τύπου II β τα κυλινδρικά κύτταρα εκκρίνουν κυρίως θειΐκές βλέννες. * Αρκετοί ερευνητές πιστεύουν πως η ατελής εντερική μετάπλαση είναι το ενδιάμεσο στάδιο στη μετάπτωση προς την πλήρη εντερική μετάπλαση. Ακόμη πως η τύπου II β μετάπλαση αποτελεί ένα βήμα στη διαδικασία της κακοήθους εξαλλαγής 26. Έτσι βλέπουμε πως αυτός ο τύπος ατελούς εντερικής μετάπλασης συνοδεύει συχνότερα τη γαστρική δυσπλασία και το γαστρικό καρκίνωμα, ιδιαίτερα το «εντερικού τύπου»25. Το 1983 και το 1985 αναφέρθηκε ένας άλλος διαχωρισμός εντερικής μετάπλασης, σε τύπου λεπτού εντέρου και τύπου παχέος εντέρου / small intestinal type metaplasia( SITM ) - colonic type metaplasia ( CTM ). Και στους δύο τύπους παρατηρείται σημαντικός αριθμός κυττάρων Paneth, ενώ είναι πλέον γνωστό πως στο στόμαχο είναι πιο συχνή η μετάπλαση τύπου λεπτού εντέρου. Μεγαλύτερη όμως σχέση με το αδενοκαρκίνωμα του στομάχου φαίνεται να έχει η εντερική μετάπλαση τύπου παχέος εντέρου.

32 Τ * 7? «φ ΐ κ 4 ί κμτβψφβ^ Ο pubrvw7**»5 t S t ep* pmmeemi ««e n t o d -Π w p <Hyi Ιέ«f f tfa w t; t w m im im ta m ; jp * n * $ em p m m m e^ tu n rtpz #rp#putfe jm m p iaim ^ itpkffm» t M ^ o r a m i «η «ς w flw ri; k h u te ird w T ii nr* o im ^ I j b m f e ^ d se t; m. ΑΑ««^«ας T M rp m i ; ten em p ac^; ynfcriiw ib d a > n * txezxmpznc «««fern : P»t T *(**» itju K, V * ^ s»ρβ»ξ g n rr iap* xe iisi\ a f r i»«mxkpngx SmupmpmxtH!pse\ m p m M u n i. Α η ϋ ιι*, «rcipr xww^ mtmtfnm f n p r tw» A Tw rpinse, «««λμήβας «η «ά ρ t*» vewpmjpb mm w n i d w nn ** i i i i w n» jn iw i X w **» 1- H CCTCpCIC^ ρ& βοκλααΐ posvsfoi Οϋρς J&mZBt Μ9Φ KTgTOp 91 p t Τ1 0 1 λΐκία? 00 KOI 6% t r y Μ η η ή «χ π ίζ ^ η η αεριααβτερ* pz τψ τ αιτιολογία x if, xmmm mm mmxfxmpjtx Δ * * * λ α * Ι λ lim n jvfmmxi πης Φψγκζκρψέτις εοφολαγικές κοτηοτάαπς m aropnrgpi» *χης «OTpapMrtj ymmrpmkm, p t k ζ*»ρίς tjnzpm ^ pzxmxkme% t# αβεοαρα, xm χρέη* nam m S q οααας m M cocfrfer m b t jmmtpmi mtlkiifmpm, t p o to A ttm m *z ymm pm * m pam tpg. Ζ η ς xzpvrr&mmc e n q έοας am xmq χοράγαττες mm Μ#»ρί > ι τ n jf irwro^hi εξαλλαγή m o i w ^ w o g θοοχλαοπκό* cm Tccrpm c C B ^ tic H άοακαλία m o ο κ ίρ χα ο π ρ iio ]fn6^wc i και τΐ fci^cofn q t w iicx iecn M m q rn y p tc m ic o n fr φ ^ ί ο ο κολλά* κατατάξω* ^ Ό λες w κατατάξεις fip m < n c,cm o n ta ci^ um, αλλά και aupcrminf; έκ^ κ ρ ές pc m p o ref^ n fr αοαφορά, μ roc άρο «φα** ^copc i c a ^ / j n a i l a wri ccicn, ta v ο Α μ α χ ά ν c x m v r αλλαγά* mm w jztfym rm p t εκφολιαηκες a u a m m : και ai o p ia w n a αοιήθυς e n p εη ρ γ* γαοτρτηάα, cc χεαηκά ίλ η ) και cc κεριβχές tp w p c n c p c i Για t χ α ρ σ κ τφ η ρ Α τα» a iv m c c a» ο κ ά» α»«ι χλέοο κανέ «cici r t έ η θα ypeen οα jptpnpm xm thm t ι όρος ο τά ιμ ϋ χ ή m y t m yrori) orcpyiccic, T a d c r ^ p c r a 4 ι φ % ι α ^ τα» k c n te c n ita» ή λ α ά α α», έος και τα 19Μ, κατέταοοαν τΐ άοαχλααία cc φηοο, ρ έτρ α ι και w fip c6 ^ c9 p c i Τα J9S2 fcpcici^ c n ix c pua ρ α ίπ τιρς n ad act w m rrcp ac^ Οράάας tm file n a io ia l Stodjr C reep c e C tu rk C o K fr ( ISGGC ) ^ ^ c x c a ip t e ia m lie ja p i c p c c c

33 υπερπλασία, απλή και άτυπη, και σε δυσπλασία. Ο διαχωρισμός αυτός έγινε για να δοθεί έμφαση στο γεγονός ότι η δυσπλασία είναι δυνητικά κακοήθης αλλοίωση. Σαν υπερπλασία ορίσθηκε η φυσιολογική αναγεννητική εξεργασία, όπου τα κύτταρα είναι φυσιολογικά πολλαπλασιαζόμενα κύτταρα. Όταν η υπερπλασία είναι σοβαρού βαθμού, το πάχος του βλεννογόνου αυξάνεται. Η απλή υπερπλασία παρατηρείται κύρια σε περιοχές τραυματισμού του βλεννογόνου, όπως αναφέρθηκε και πιο πάνω. Τα κύτταρα είναι άωρα, με βασίφιλο κυτταρόπλασμα, υπερχρωματικούς πυρήνες και ελαττωμένη έκκριση βλεννης. Μιτώσεις μπορεί να παρατηρηθούν. Σε αντιδιαστολή με τις δυσπλαστικές αλλοιώσεις, τα υπερπλαστικά κύτταρα είναι ομοιόμορφα σε μέγεθος και σχήμα, με κεντρικά ή στη βάση τοποθετημένο πυρήνα, ενώ σπάνια παρατηρείται ψευδοπολυστιβάδωση. Υπάρχει ωρίμανση και διαφοροποίηση των κυττάρων προς την κατεύθυνση του αυλού, αν και σε αρκετές περιπτώσεις η διαδικασία αυτή δεν ολοκληρώνεται. Όταν δεν είναι δυνατή η αναγνώριση σημείων τραυματισμού του βλεννογόνου, τα υπερπλαστικά αδένια είναι συχνά διατεταμένα και επενδύονται από ώριμα κύτταρα. Στην άτυπη υπερπλασία το αδενικό επιθήλιο είναι επίσης άωρο, ενώ συνυπάρχει μεγαλύτερου βαθμού ψευδοπολυστιβάδωση και συμπίεση των αδενίων, από την απλή υπερπλασία. Μπορεί ακόμη να παρατηρηθεί απώλεια του προσανατολισμού και τα κύτταρα να κατανέμονται ανώμαλα σε όλη την επιφάνεια του αδένα. Το σχήμα και το μέγεθος τους παρουσιάζει ποικιλία, χωρίς όμως παρουσία εκσεσημασμένου πλειομορφισμού ή άτυπων πυρηνοκινησιών. Ο αναγεννούμενος βλεννογόνος περιέχει συνήθως σημαντικό αριθμό φλεγμονωδών κυττάρων. Συχνή είναι η παρουσία ουδετεροφίλων πολυμορφοπυρήνων και εστιακών διαβρώσεων. Με βάση το γεγονός ότι τα αδένια επιστρέφουν στη διαδικασία της φυσιολογικής διαφοροποίησης, όταν υποστρέφει η φλεγμονή, θεωρείται σκόπιμη η επανάληψη της βιοψίας μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας. Στο άλλο άκρο βρίσκεται η δυσπλασία,η οποία ορίζεται στο Dorland s Medical Dictionary σαν διαταραχή της ανάπτυξης, και ειδικότερα στην Παθολογική Ανατομική σαν αλλοίωση στο μέγεθος, το σχήμα και την οργάνωση των ώριμων κυττάρων 31. Τα ιστολογικά κριτήρια της γαστρικής δυσπλασίας, όπως αυτά αναφέρονται στη συγκεκριμένη μελέτη, είναι: 1. Αύξηση του κυτταρικού πολί.απλασιασμού, με αποτέλεσμα η περιοχή ανάπτυξης να επεκτείνεται πέρα από τη φυσιολογική ή τη βασική στιβάδα των μεταπλαστικών 31

34 αδενίων. Έτσι μπορούν να παρατηρηθούν άωρα κύτταρα και πυρηνοκινησίες σε ολόκληρο το αδένιο. 2. Ανώμαλη μορφολογία κω κυτταρικός πλειομορφισμός: τα κύτταρα είναι ανώμαλα σε μέγεθος, περίγραμμα και προσανατολισμό, και παρουσιάζουν ποικίλο μέγεθος και σχήμα. Το δίκτυο χρωματίνης είναι πυκνό και το κυτταρόπλασμα βασίφιλο, ενώ το πηλίκο πυρήνα/κυτταροπλάσματος είναι αυξημένο. Η θέση του πυρήνα είναι τυχαία και παρατηρείται απώλεια του προσανατολισμού, με αποτέλεσμα την ποικίλου βαθμού ψευδοπολυστιβάδωση. Παρατηρείται ακόμη ελάττωση ή απουσία έκκρισης βλέννης. Στα μέταπλαστικά αδένια τα καλυκοειδή κύτταρα είναι ελάχιστα και οι παραπάνω αλλοιώσεις αφορούν κυρίως στα απορροφητικά κύτταρα. Με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο μπορεί να παρατηρηθούν και άλλα ανώμαλα στοιχεία, όπως κροσσοί, μικρολάχνες και ενδοκυτταροπλασματικές κύστεις. 3. Διαταραχή της αρχιτεκτονικής των αδενίων, με κυτταρικό συνωστισμό, ενδοαυλικές πτυχώσεις και προσεκβολές και διακλαδώσεις αδενίων, οι αποστάσεις μεταξύ των οποίων ελαττώνονται σημαντικά ( back-to-back ). Τα εν τω βάθει αδένια μπορεί να έχουν εξαφανισθεί, με αποτέλεσμα την ατροφία του βλεννογόνου. 4. Αλλαγές στο στρώμα: το τελευταίο περιλαμβάνει φλεγμονώδη κύτταρα, κυρίως μονοπύρηνα. Το βασικό σκεπτικό όλων των συστημάτων που έχουν προταθεί για τη διαβάθμιση της δυσπλασίας είναι το ίδιο: η δυνητική κακοήθεια της δυσπλασίας είναι ανάλογη του βαθμού της ατυπίας. Το σκεπτικό αυτό υποστηρίζεται και από το γεγονός ότι το γαστρικό καρκίνωμα συσχετίζεται με υψηλότερους βαθμούς δυσπλασίας, ενώ οι χαμηλού βαθμού δυσπλαστικές αλλοιώσεις παρατηρούνται συχνότερα σε βλεννογόνους με καλοήθεις αλλοιώσεις. Οι συστηματικές μελέτες που έχουν γίνει για τη γαστρική δυσπλασία δεν περιλαμβάνουν πειραματικά δεδομένα. Εντούτοις έχει υποστηριχθεί με βάση μελέτες follow-up, ότι η δυσπλασία είναι μια δυναμική εξεργασία, με δυνατότητα βαθμιαίας μετάπτωσης, ύφεσης ή στασιμότητας. Στις μελέτες βέβαια αυτές, το σημαντικότερο πρόβλημα αφορά στη θέση λήψης του βιοπτικού υλικού, εφόσον δεν υπάρχει βεβαιότητα πως όλα τα υλικά που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης του ασθενούς αντιστοιχούν στην ίδια ανατομική θέση 32

35 Στην περίπτωση της κακοήθους εξαλλαγής, δύο είναι τα βασικά μικροσκοπικά γνωρίσματα : η παρουσία κακοήθων κυττάρων και η ύπαρξη διηθητικής ανάπτυξης στο στρώμα* Τα κακοήθη κύτταρα είναι συνήθως μεγάλα σε μέγεθος, αδιαφοροποίητα και παρουσιάζουν πλειομορφισμό, με μεγάλους πυρήνες, προέχοντα πυρήνια και άτυπες μιτώσεις. Όταν τα συγκεκριμένα κύτταρα περιορίζονται μέσα στα αδένια, μιλάμε για ενδοαδενικό ή in situ καρκίνωμα. Στην αντίθετη περίπτωση η ύπαρξη διήθησης του στρώματος από τα κακοήθη κύτταρα, όσο περιορισμένη και αν είναι αυτή, καθορίζει το διηθητικό γαστρικό καρκίνωμα. Στην πράξη αμιγές in situ γαστρικό καρκίνωμα σπάνια παρατηρείται, γεγονός που δείχνει τη μεγάλη διηθητική τάση του γαστρικού καρκινώματος. 33

36 Σύστημα SYDN EY : Μ ία νέα κατάταξη της γαστρίτιδας ( Αναφορά της Ομάδας Εργασίας στο IX Παγκόσμιο Γαστρεντερολογικό Συνέδριο )32 Τον Αύγουστο του 1990, κατά τη διάρκεια του 9ου Παγκόσμιου Γαστρεντερολογικού Συνεδρίου στο Sydney της Αυστραλίας, μία ομάδα κορυφαίων Γαστρεντερολόγων και Παθολογοανατόμων (Sydney Working Party) παρουσίασαν το σύστημα Sydney για την κατάταξη της γαστρίτιδας. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Γιατί Οα έπρεπε να παρουσιαστεί ένα νέο σύστημα για την κατάταξη της γαστρίτιδας, αφού υπήρχαν ήδη αρκετά συστήματα σχετικά με το θέμα αυτό; Η γαστρίτιδα, οριζόμενη σαν η φλεγμονώδης αντίδραση του γαστρικού βλεννογόνου σε τραυματισμό, είναι πρόβλημα με μεγάλες διαστάσεις, πράγμα που έχει τεκμηριωθεί κύρια με την εισαγωγή και τη γενικευμένη χρήση της ενδοσκόπησης και της λήψης βιοπτικού υλικού. Η ύπαρξη τόσο μεγάλου πληθυσμού που υποφέρει από γαστρίτιδα, μαζί με την έλλειψη ενός σαφώς ταυτοποιημένου παθογενετικού μηχανισμού, είχαν δημιουργήσει ένα συνεχιζόμενο δίλημμα. Αυτό έχει πλέον λυθεί, εν μέρει, με την πρόσφατη αναγνώριση ότι το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού είναι η μεγαλύτερη αιτία χρόνιας φλεγμονής του βλεννογόνου του άντρου του στομάχου. Η ανακάλυψη αυτή έχει βοηθήσει σημαντικά στη θεραπεία της γαστρίτιδας, στην πρόληψη του πεπτικού έλκους και ακόμη μπορεί να δώσει απαντήσεις στα ερωτηματικά γύρω από την πρόκληση του γαστρικού καρκίνου. Πολλές από τις σημαντικές κατατάξεις της γαστρίτιδας είχαν προταθεί πριν την επιδημιολογία του ελικοβακτηριδίου και το συσχετισμό του με τη γαστρίτιδα του άντρου, το δωδεκαδακτυλικό έλκος και πιθανώτατα το γαστρικό καρκίνωμα. Έτσι η βασική κατάταξη του Schindler (1947) χώριζε τη χρόνια γαστρίτιδα σε επιπολής, ατροφική ή υπερτροφική. Αρκετές κατατάξεις που ακολούθησαν ήταν ποικιλίες στο ίδιο θέμα, αλλά με περιορισμούς, εξ αιτίας τού ότι το υλικό που μπορούσε να 34

37 μελετηθεί προερχόταν από τυφλή βιοψία. Η κατευθυνόμενη, κατά την ενδοσκόπηση, λήψη βιοψίας έχει δώσει τη δυνατότητα για αναγνώριση της ανατομικής θέσης λήψης του υλικού και για σαφή γνώση της έκτασης της γαστρίτιδας. Το κύριο θέμα αφορά τη χρόνια μη ειδική γαστρίτιδα, παρά την οξεία γαστρίτιδα ή τους σπάνιους ειδικούς τύπους της. Ο Whitehead και οι συνεργάτες του (1972): I. διέκριναν τη χρόνια επιπολής από τη χρόνια ατροφική γαστρίτιδα II. αναγνώρισαν πως οι αλλοιώσεις στο άντρο ήταν ξεχωριστές από αυτές που παρατηρούνται στο σώμα και III. σημείωσαν την εντερική μετάπλαση, τη δραστηριότητα της γαστρίτιδας και τη σοβαρότητα της ατροφίας. II κατάταξη αυτή ήταν αμιγώς μορφολογική και δεν υπήρχε καμία δήλωση σχετικά με την αιτιολογία. Οι Strickland και McCay (1973) ασχολήθηκαν με την ατροφική γαστρίτιδα και εισήγαγαν τη σημαντική τοπογραφική διαίρεση μεταξύ της τύπου Α (παρουσιάζει ατροφία του σώματος και σχετίζεται με την κακοήθη αναιμία) και της τύπου Β (ατροφία του άντρου). Οι Glass και Pitchumoni (1973) προχώρησαν μακρύτερα και έδωσαν την ονομασία ΑΒ γαστρίτιδα στη στικτή γαστρίτιδα ολοκλήρου του στομάχου. Ο Correa (1980) εισήγαγε μια επιδημιολογική πτυχή στο θέμα, συνδέοντας την υπερεκκριτική γαστρίτιδα με το δωδεκαδακτυλικό έλκος (τύπος Β), την αυτοάνοση γαστρίτιδα με την κακοήθη αναιμία (τύπος Α) και την περιβαλλοντολογική γαστρίτιδα (προσομοιάζουσα με τον τύπο ΑΒ) με την ομάδα υψηλού κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου. Οι τρεις αυτοί όροι τροποποιήθηκαν ακόμη περισσότερο (Correa 1988) σε διάχυτη γαστρίτιδα του άντρου, διάχυτη γαστρίτιδα του σώματος και πολυεστιακή ατροφική γαστρίτιδα. Ακολούθησαν περαιτέρω κατατάξεις : από τους Cheli και Giacosa σε χρόνια επιπολής, χρόνια διάμεση και χρόνια ατροφική γαστρίτιδα και από τον Kekki και συνεργάτες (1987). Οι τελευταίοι πρότειναν ότι οι κατηγορίες της χρόνιας επιπολής και της χρόνιας ατροφικής γαστρίτιδας μπορούσαν να διαβαθμισθούν και να συσχετισθούν με τη γαστρική λειτουργία, ενώ η ατροφία μπορεί να είναι ο κύριος προγνωστικός παράγοντας. 35

38

39 Οι Wyatt και Dixon (1988) υπερασπίστηκαν τους όρους τύπου Α (αυτοάνοση), τύπου Β (βακτηριδιακή) και τύπου C (από χημική βλάβη) γαστρίτιδα, ενώ υπήρξαν και άλλες παρόμοιες προτάσεις που είδαν το φως της δημοσιότητας από τους Stolte και Heilmann (1989) και τους Pauli και Yardley (1989). Όλα τα παραπάνω αποδεικνύουν τη σύγχυση και τις δυσκολίες που υπάρχουν στην προσπάθεια να συγκριθούν και να αξιολογηθούν οι ποικίλες κατατάξεις. Εξ αιτίας όλων αυτών, αλλά και εξ αιτίας τού ότι το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού γνωρίζουμε πλέον πως παίζει σημαίνοντα ρόλο στην παθογένεση της γαστρίτιδας, φαίνεται πως ο χρόνος ήταν κατάλληλος για να γίνει επαναπροσδιορισμός της κατάστασης της γαστρίτιδας και των απαντήσεων του γαστρικού βλεννογόνου στους τραυματισμούς. Αυτός ήταν ο σκοπός του Sydney Working Party, που μαζί με μία Συμβουλευτική Ομάδα Ευρωπαίων Παθολογοανατόμων αποφάσισαν να ονομάσουν τη νέα κατάταξη Σύστημα Sydney για την κατάταξη της γαστρίτιδας. Το όνομα αυτό τη διαφοροποιεί από προηγούμενες κατατάξεις και αντικατοπτρίζει ουσιαστικά ένα ευέλικτο σχήμα από κανόνες, που μπορούν να ανταποκριθούν στις αυξημένες απαιτήσεις του θέματος. ΣΚΟΠΟΣ Η ομάδα Εργασίας είχε σκοπό να παραγάγει μία απλή, εύκολη στη χρήση, πλήρως κατανοητή κατάταξη, που θα μπορούσε να είναι εύκαμπτη και θα έδινε τη δυνατότητα για συσχετισμούς με προϋπάρχουσες ιδέες. Το σύστημα θα είναι χρήσιμο σε διάφορες ειδικότητες και ευαίσθητο στο να αποτυπώνει τα αποτελέσματα της θεραπείας με σκοπό την εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού. ΥΠΟΔΙΑΙΡΕΣΕΙΣ ΤΟ ΥΣΥΣΤΗΜΑ ΤΟΣ Το Σύστημα Sydney αποτελείται από δύο μέρη: (1) το Ιστολογικό και (2) το Ενδοσκοπικό. Η ΙστολοΎΐκή Υποδιαίρεση περιλαμβάνει πολλά στοιχεία από τις κατατάξεις που αναφέρθηκαν πιο πάνω και ιδιαίτερα από εκείνη του Whitehead (1972). Η σπονδυλική στήλη του συστήματος είναι η αναγνώριση της τοπογραφικής κατανομής 37

40 των αλλοιώσεων ξεχωριστά στο άντρο, ξεχωριστά στο σώμα, ή και στα δύο (πανγαστρίτιδα). Οι μικροσκοπικές λεπτομέρειες της γαστρίτιδας αναγράφονται στην αναφορά του Παθολογοανατόμου, μετά την τοπογραφία, με μία σειρά καταληκτικών διατυπώσεων, ενώ οι κύριες μεταβλητές διαβαθμίζονται με τη γνωστή κλίμακα. Στο συμπέρασμα η αιτιολογία προηγείται της τοπογραφικής αναφοράς, εφόσον υπάρχουν επαρκή στοιχεία ή αναφέρεται ο πιο πιθανός αιτιολσγικός ή παθογενετικός μηχανισμός. Με το σχεδιασμό αυτό, έχοντας σαν κατάληξη τη μορφολογία και σαν αρχή την αιτιολογία, η ομάδα Εργασίας ελπίζει πως το Σύστημα Sydney θα αποτελέσει ένα σχήμα απλό, λογικό, με καλή δομή και ευρεία αποδοχή. Ακόμη πως θα αποδειχθεί κατάλληλο τόσο για εργασία ρουτίνας, όσο και για ερευνητική εργασία, καθόσον χρησιμοποιεί ένα τυποποιημένο εύκαμπτο πρότυπο για την αναφορά της γαστρίτιδας, χωρίς να χρησιμοποιούνται στοιχεία από άλλες ταξινομήσεις (π.χ οι όροι Γαστρίτιδα τύπου A, Β, ΑΒ και C). Το Σύστημα Sydney βασίζεται σε επαρκές κλινικό και βιοπτικό υλικό και σε ακριβή περιγραφή των ιστολογικών στοιχείων. Τα τελευταία είναι εύκολα αναγνωρίσιμα από τους Ιστοπαθολόγους και έχουν γίνει αποδεκτά μετά από εκτεταμένες εισηγήσεις και συζητήσεις κορυφαίων του είδους. Παράλληλα με το ιστολογικό σύστημα, έχει αναπτυχθεί ένας τρόπος για κατάταξη της γαστρίτιδας ενόοσκοπικά - η Ενδοσκοπική υποδιαίρεση - αν και αναγνωρίζεται πως η συσχέτιση ανάμεσα στις δύο υποδιαιρέσεις δεν είναι ακόμη τέλεια. Ο στόχος είναι να διευκολυνθεί η αναφορά των ενδοσκοπικών εμφανίσεων με ένα σταθερό τρόπο. Φαίνεται πως στο μέλλον η χρησιμοποίηση του Συστήματος Sydney για τη μελέτη της γαστρίτιδας από την πλευρά του Ενδοσκόπου θα βοηθήσει στον πλήρη και πιο ακριβή συσχετισμό ανάμεσα στη μακροσκοπική και μικροσκοπική γαστρίτιδα. Ξεχωριστά συζητούνται οι ενότητες που αφορούν στους μικροβιακούς και ανοσολογικούς παράγοντες, τη φυσική ιστορία, την επιδημιολογία και την πρόγνωση της γαστρίτιδας, έτσι ώστε να δίνεται έμφαση σε αυτές, αν και δεν εισέρχονται ευθέως στο σύστημα. 1ΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΥΠΟΔΙΑΙΡΕΣΗ Η ιστολογική βάση του Συστήματος Sydney αποτελείται από τρία μέρη: 38

41 I. Αιτιολογία (prefix) II. Τοπογραφία (core) III. Μορφολογία (suffix) ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΚΟ ΣΚΕΛΟΣ Οι αλλοιώσεις στο άντρο και στο σώμα του στομάχου αναφέρονται πάντα χωριστά. Επομένως, για να επιτευχθεί μία σωστή κατάταξη, απαιτούνται το ελάχιστο δύο (2) βιοψίες (προτιμώτερο μία από το πρόσθιο και μία από το οπίσθιο τοίχωμα), από το άντρο και από το σώμα (οι βιοψίες του άντρου 2εκ. πριν από το πυλωρικό στόμιο). Οποιοσδήποτε άλλες ειδικές αλλοιώσεις εξετάζονται με ξεχωριστό βιοπτικό υλικό. Η λαβίδα βιοψίας που προτιμάται είναι η 7 French gauge και ο ιστός λαμβάνεται με κατάλληλη πίεση ώστε να συμπεριληφοεί βλεννογόνια μυϊκή στιβάδα. Δε χρειάζονται ιδιαίτερες προσπάθειες για προσανατολισμό των υλικών. Το σώμα και το άντρο αναφέρονται χωριστά, με βάση τις ιστολογικές παρατηρήσεις. Το Σύστημα Sydney αναγνωρίζει μόνο τρεις βασικές μορφολογικές οντότητες: (I) οξεία γαστρίτιδα (II) χρόνια γαστρίτιδα (III) ειδικοί τύποι. Η χρόνια γαστρίτιδα είναι ο συχνότερος τύπος, η οξεία γαστρίτιδα αποτελεί μεταβατική κατάσταση, κατά την οποία σπάνια λαμβάνονται βιοψίες, ενώ οι ειδικοί τύποι δεν παρατηρούνται συχνά. Οι μεταβλητές του μορφολογικού σκέλους που σχετίζονται με τη χρόνια γαστρίτιδα είναι: ^ Φυσιολογικός βλεννογόνος. Περιέχει σπάνια μονοπύρηνα κύτταρα, λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα. Στο σώμα μπορεί να παρατηρηθούν στη βάση των αδενίων σπάνιες αθροίσεις από μικρά λεμφοκύτταρα. Κοκκιοκύτταρα δεν υπάρχουν. => Οξεία έναντι χρόνιας. Εάν τα ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα είναι τα προεξάρχοντα φλεγμονώδη κύτταρα, η γαστρίτιδα είναι οξεία. Εάν υπάρχει αύξηση των μονοπυρήνων φλεγμονωδών κυττάρων, η γαστρίτιδα θεωρείται χρόνια. ^ Φλεγμονή. Αναφέρεται στην παρουσία κυττάρων χρόνιας φλεγμονής στο χαλαρό υπόστρωμα του βλεννογόνου. Η εντόπισή τους (επιφανειακά ή εν τω βάοει) στο βλεννογόνο δε λαμβάνεται υπόψη στο νέο σύστημα. => Ατροφία. Οι προηγούμενες κατατάξεις ξεχώριζαν χρόνια επιπολής από χρόνια ατροφική γαστρίτιδα, πράγμα που έχει τώρα εξαφανιστεί. Η ατροφία αναφέρεται 39

42 στην απώλεια γαστρικών αδένων. Επομένως η ατροφία και η φλεγμονή αξιολογούνται ξεχωριστά. Δραστηριότητα. Αναφέρεται στην παρουσία ουδετεροφίλων πολυμορφοπυρήνων στο χαλαρό υπόστρωμα ή σε ενδοεπιθηλιακές θέσεις ή και στις δύο αυτές εντοπίσεις. => Εντερικη μετάπλαση. Οι επιμέρους τύποι της εντερικής μετάπλασης ( I, II, III ) μπορεί να σχολιασθούν, αλλά δε γίνεται διαβάθμισή τους. => Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού. Για την ανίχνευσή του είναι απαραίτητη μία απλή χρώση (όχι χρώση αργύρου). Το ίδιο ισχύει και για τον σπάνιο μικροοργανισμό Gastrospirillum. Διαβάθμισή των μορφολογικών εμφανίσεων Οι κύριες μορφολογικές αλλαγές που συνοδεύουν τη φλεγμονή, ατροφία, δραστηριότητα, μετάπλαση και πυκνότητα του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού διαβαθμίζονται σύμφωνα με μια κοινώς παραδεκτή κατάταξη σε 4 βαθμίδες : (I) απουσία (II) ήπιου (III) μέτριου και (IV) σοβαρού βαθμού. Θεωρήθηκε ότι στην πράξη η διαβάθμισή αυτή θα ήταν εύκολη στη χρήση, τόσο στις αναφορές ρουτίνας, όσο και στις έρευνες. Στις μεταβλητές, όπως η περιεκτικότητα των κυττάρων σε βλέννη, η επιθηλιακή εκφύλιση, η υπερπλασία των κρυπτών, το οίδημα, οι διαβρώσεις, η ίνωση ή η αγγειοβρίθεια, γίνεται αναφορά χωρίς διαβάθμισή. Ειδικές μεταβλητές που θα μπορούσαν να καθορίσουν την τελική κατάταξη αναφέρονται σαν ειδικός τύπος της γαστρίτιδας. Τέτοιες ειδικές μεταβλητές είναι τα κοκκιώματα, τα ηωσινόφιλα πολυμορφοπύρηνα, το Gastrospirillum, ο κυτταρομεγαλοΐός, η ακτινική βλάβη κ.λ.π. Θα πρέπει να τονισθεί ότι οι μεταβλητές αυτές δεν έχουν την ίδια προγνωστική αξία. Η ατροφία είναι ίσως η πιο σημαντική από αυτές στη φυσική ιστορία της γαστρίτιδας. Εν περιλήψει, στο στάδιο αυτό, με την πλήρη εξέταση του σώματος και του άντρου, το Σύστημα Sydney παρέχει μία αναφορά που αποτελείται από δύο μέρη και περιλαμβάνει καταγραφή και διαβάθμισή της φλεγμονής, της ατροφίας, της 40

43 I D!! I D M H I i l i t! j Ν' \ 1 < < b Η < l t H > = t «[ I ] 5 5 O W Η o o W X * 4 H-1 < 9 < U > < < O c y ID ID ID D D D D D D D D D D D D i! ) 1 hit! 1 i v i v r a v.

44 δ ρ α σ τ η ρ ι ό τ η τ α ς, τ η ς μ ε τ ά π λ α σ η ς κ α ι τ η ς π υ κ ν ό τ η τ α ς τ ο υ ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ο υ. Ό λ η α υ τ ή η φ ό ρ μ α ε ί ν α ι α ρ κ ε τ ά ε ύ χ ρ η σ τ η κ α ι θ α μ π ο ρ ο ύ σ ε ν α χ ρ η σ ι μ ο π ο ι η θ ε ί τ ό σ ο σ τ ο υ ς Η / Υ τ μ η μ ά τ ω ν ό σ ο κ α ι σ α ν π ρ ό τ υ π ο α ν α φ ο ρ ά ς. Τ Ο Π Ο Γ Ρ Α Φ Ι Α ( C O R E ) Σ τ ο σ κ έ λ ο ς α υ τ ό τ ο υ σ υ σ τ ή μ α τ ο ς S y d n e y δ ί ν ε τ α ι η π ε ρ ί λ η ψ η γ ι α τ α σ χ ε τ ι κ ά μ ε τ η μ ο ρ φ ο λ ο γ ί α κ α ι π ε ρ ι γ ρ ά φ ε τ α ι η τ ο π ο γ ρ α φ ι κ ή κ α τ α ν ο μ ή τ η ς γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ς. Η π ε ρ ί λ η ψ η τ η ς μ ο ρ φ ο λ ο γ ί α ς δ η λ ώ ν ε ι κ α τ ά π ό σ ο ν η γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ε ί ν α ι ο ξ ε ί α, χ ρ ό ν ι α ή ε ι δ ι κ ο ύ τ ύ π ο υ κ α ι α κ ο λ ο υ θ ε ί τ α ι α π ό τ η ν τ ο π ο γ ρ α φ ί α. Χ ρ η σ ι μ ο π ο ι ώ ν τ α ς τ η χ ρ ό ν ι α γ α σ τ ρ ί τ ι δ α σ α ν τ ο π ι θ α ν ώ τ ε ρ ο κ λ ι ν ι κ ό π α ρ ά δ ε ι γ μ α, μ π ο ρ ο ύ ν σ ύ μ φ ω ν α μ ε τ α π ρ ο η γ ο ύ μ ε ν α ν α α ν α φ ε ρ θ ο ύ ν : (I) χ ρ ό ν ι α γ α σ τ ρ ί τ ι δ α τ ο υ ά ν τ ρ ο υ (II) χ ρ ό ν ι α γ α σ τ ρ ί τ ι δ α τ ο υ σ ώ μ α τ ο ς ( I I I ) χ ρ ό ν ι α π α ν γ α σ τ ρ ί τ ι δ α - π ρ ο ε ξ ά ρ χ ο υ σ α σ τ ο ά ν τ ρ ο ή σ τ ο σ ώ μ α. Ο ι ό ρ ο ι α υ τ ο ί χ ρ η σ ι μ ο π ο ι ο ύ ν τ α ι μ ό ν ο α ν υ π ά ρ χ ο υ ν δ ε ί γ μ α τ α α π ό ό λ ε ς τ ι ς π ε ρ ι ο χ έ ς τ ο υ σ τ ο μ ά χ ο υ. Ε ά ν ο ι β ι ο ψ ί ε ς π ρ ο έ ρ χ ο ν τ α ι α π ό μ ί α π ε ρ ι ο χ ή μ ό ν ο, α υ τ ό δ η λ ώ ν ε τ α ι μ ε τ ο σ χ ό λ ι ο - «α τ ε λ ή ς ε ξ έ τ α σ η». Μ ε β ά σ η τ α ι σ χ υ ρ ά ε π ι δ η μ ι ο λ ο γ ι κ ά δ ε δ ο μ έ ν α π ο υ σ υ σ χ ε τ ί ζ ο υ ν τ η ν α τ ρ ο φ ί α μ ε α π ώ λ ε ι α τ η ς γ α σ τ ρ ι κ ή ς λ ε ι τ ο υ ρ γ ί α ς κ α ι μ ε κ ί ν δ υ ν ο α ν ά π τ υ ξ η ς π ε π τ ι κ ο ύ έ λ κ ο υ ς, θ ε ω ρ ο ύ μ ε π ω ς α ν υ π ά ρ χ ε ι σ ο β α ρ ο ύ β α θ μ ο ύ α τ ρ ο φ ί α π ρ έ π ε ι ο ό ρ ο ς α υ τ ό ς ν α μ ε τ α φ ε ρ θ ε ί σ τ η ν τ ο π ο γ ρ α φ ι κ ή π ε ρ ί λ η ψ η σ α ν κ α τ α λ η κ τ ι κ ή φ ρ ά σ η «μ ε σ ο β α ρ ο ύ β α θ μ ο ύ α τ ρ ο φ ί α». Α Ι Τ Ι Ο Λ Ο Γ Ι Α Κ Α Ι / Η Π Α Θ Ο Γ Ε Ν Ε Τ Ι Κ Ο Ι Σ Υ Σ Χ Ε Τ Ι Σ Μ Ο Ι ( P R E F I X ) Τ ο Σ ύ σ τ η μ α σ υ μ π λ η ρ ώ ν ε τ α ι τ ώ ρ α μ ε τ η ν π ρ ο σ θ ή κ η, ό τ α ν α υ τ ό ε ί ν α ι δ υ ν α τ ό ν, μ ι α ς α ρ χ ι κ ή ς π ρ ό τ α σ η ς α ν α φ ο ρ ι κ ά μ ε τ η ν α ι τ ι ο λ ο γ ί α. Ο ό ρ ο ς ι δ ι ο π α θ ή ς, ή κ ά π ο ι ο ς α ν ά λ ο γ ο ς, χ ρ η σ ι μ ο π ο ι ο ύ ν τ α ι ό τ α ν η α ι τ ι ο λ ο γ ί α ε ί ν α ι ά γ ν ω σ τ η. Σ υ ν ή θ η π α ρ α δ ε ί γ μ α τ α ε ί ν α ι : 1. Χ ρ ό ν ι α γ α σ τ ρ ί τ ι δ α τ ο υ ά ν τ ρ ο υ, σ χ ε τ ι ζ ό μ ε ν η μ ε τ ο ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο. 42

45 2. Χ ρ ό ν ι α π α ν γ α σ τ ρ ί τ ι δ α, σ χ ε τ ι ζ ό μ ε ν η μ ε α υ τ ο ά ν ο σ ο μ η χ α ν ι σ μ ό, π ρ ο ε ξ ά ρ χ ο υ σ α σ τ ο σ ώ μ α, μ ε σ ο β α ρ ο ύ β α θ μ ο ύ α τ ρ ο φ ί α. 3. Ο ξ ε ί α γ α σ τ ρ ί τ ι δ α τ ο υ ά ν τ ρ ο υ, σ χ ε τ ι ζ ό μ ε ν η μ ε φ ά ρ μ α κ α. 4. Ι δ ι ο π α θ ή ς χ ρ ό ν ι α π α ν γ α σ τ ρ ί τ ι δ α - π α ν ο μ ο ι ό τ υ π η. Σ υ χ ν έ ς θ α ε ί ν α ι ο ι β ι ο ψ ί ε ς α π ό α σ θ ε ν ε ί ς σ τ ο υ ς ο π ο ί ο υ ς ε ί χ ε δ ι α π ι σ τ ω θ ε ί η ύ π α ρ ξ η ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ο υ τ ο υ π υ λ ω ρ ο ύ, α λ λ ά δ ε δ ι α π ι σ τ ώ ν ε τ α ι π λ έ ο ν. Τ ο σ τ ο ι χ ε ί ο α υ τ ό θ α έ π ρ ε π ε ν α τ ο ν ί ζ ε τ α ι μ ε τ η χ ρ ή σ η τ η ς φ ρ ά σ η ς «ε λ ε ύ θ ε ρ ο ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ο υ». Ε ι δ ι κ ο ί τ ύ π ο ι Ο ι ε ι δ ι κ ο ί τ ύ π ο ι τ η ς γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ς π ε ρ ι λ α μ β ά ν ο υ ν τ η ν κ ο κ κ ι ω μ α τ ώ δ η γ α σ τ ρ ί τ ι δ α κ α ι τ ι ς π ο ι κ ί λ ε ς α ι τ ί ε ς τ η ς ( ν ό σ ο ς τ ο υ C R O I I N, φ υ μ α τ ί ω σ η, σ α ρ κ ο ε ί δ ω σ η κ λ π ), α γ γ ε ι ί τ ι δ ε ς, η ω σ ι ν ο φ ι λ ι κ ή γ α σ τ ρ ί τ ι δ α, λ ε μ φ ο κ υ τ τ α ρ ι κ ή γ α σ τ ρ ί τ ι δ α, α ν τ ι δ ρ α σ τ ι κ ο ύ τ ύ π ο υ γ α σ τ ρ ί τ ι δ α κ λ π. Π ρ ο β λ ή μ α τ α κ α τ ά τ α ξ η ς, α ν ε ξ α ι ρ ε θ ο ύ ν η λ ε μ φ ο κ υ τ τ α ρ ι κ ή κ α ι ο ι α ν τ ι δ ρ α σ τ ι κ ο ύ τ ύ π ο υ γ α σ τ ρ ί τ ι δ ε ς, δ ε ν υ π ά ρ χ ο υ ν κ α ι ε π ο μ έ ν ω ς, λ α μ β ά ν ο ν τ α ς υ π ό ψ η τ α π α ρ α π ά ν ω, μ π ο ρ ο ύ μ ε ν α α ν α φ έ ρ ο υ μ ε τ α κ ά τ ω θ ι π α ρ α δ ε ί γ μ α τ α : 1. Κ ο κ κ ι ω μ α τ ώ δ η ς γ α σ τ ρ ί τ ι δ α τ ο υ ά ν τ ρ ο υ, σ χ ε τ ι ζ ό μ ε ν η μ ε τ η ν ό σ ο τ ο υ C R O H N. 2. Η ω σ ι ν ο φ ι λ ι κ ή γ α σ τ ρ ί τ ι δ α - π ρ ο ε ξ ά ρ χ ο υ σ α σ τ ο σ ώ μ α. Λ ε μ ι ρ ο κ υ τ τ α ρ ι κ ή κ α ι α ν τ ι δ ρ α σ τ ι κ ή γ α σ τ ρ ί τ ι δ α Η λ ε μ φ ο κ υ τ τ α ρ ι κ ή γ α σ τ ρ ί τ ι δ α α ν τ ι σ τ ο ι χ ε ί σ τ η ν ε ν δ ο σ κ ο π ι κ ή ε μ φ ά ν ι σ η τ η ς π ο λ υ π ο ε ι δ ο ύ ς γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ς τ ο υ σ ώ μ α τ ο ς κ α ι έ χ ε ι μ ι α ε ύ κ ο λ α α ν α γ ν ω ρ ί σ ι μ η ι σ τ ο λ ο γ ι κ ή ε ι κ ό ν α. Ο ό ρ ο ς α ν τ ι δ ρ α σ τ ι κ ή γ α σ τ ρ ί τ ι δ α, έ χ ο ν τ α ς γ ί ν ε ι α π ο δ ε κ τ ό ς μ ε τ ά α π ό α ρ κ ε τ ή σ υ ζ ή τ η σ η, χ ρ η σ ι μ ο π ο ι ε ί τ α ι γ ι α τ η ν ε ι κ ό ν α π ο υ β λ έ π ο υ μ ε : I. σ ε π α λ ι ν δ ρ ό μ η σ η χ ο λ ή ς II. μ ε τ ά τ η λ ή ψ η ο ρ ι σ μ έ ν ω ν φ α ρ μ ά κ ω ν κ α ι I I I. σ ε α ρ κ ε τ έ ς β ι ο ψ ί ε ς χ ω ρ ί ς ε μ φ α ν ή α ι τ ι ο λ ο γ ί α. Ι σ τ ο λ ο γ ι κ ά π α ρ α τ η ρ ο ύ ν τ α ι υ π ε ρ π λ α σ ί α τ ω ν κ ρ υ π τ ώ ν, ο ί δ η μ α, δ ι ά τ α σ η α γ γ ε ί ω ν, σ π ά ν ι α ί ν ω σ η κ α ι α π ο υ σ ί α φ λ ε γ μ ο ν ω δ ώ ν κ υ τ τ ά ρ ω ν. Ο ό ρ ο ς α ν τ ι δ ρ α σ τ ι κ ο ύ τ ύ π ο υ γ α σ τ ρ ί τ ι δ α π ρ ο τ ι μ ά τ α ι σ ε σ χ έ σ η μ ε ό ρ ο υ ς π ο υ χ ρ η σ ι μ ο π ο ι ή θ η κ α ν π α λ ι ό τ ε ρ α, ό π ω ς 43

46 γ α σ τ ρ ί τ ι δ α α π ό π α λ ι ν δ ρ ό μ η σ η, χ η μ ι κ ή γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ή τ ύ π ο υ C γ α σ τ ρ ί τ ι δ α, ε π ε ι δ ή α υ τ ο ί ε ί ν α ι π ο λ ύ π ε ρ ι ο ρ ι σ τ ι κ ο ί Η ο ρ ο λ ο γ ί α τ ο υ σ υ σ τ ή μ α τ ο ς ε ί ν α ι ε φ α ρ μ ό σ ι μ η, π. χ 1. Α ν τ ι δ ρ α σ τ ι κ ή γ α σ τ ρ ί τ ι δ α τ ο υ ά ν τ ρ ο υ, σ χ ε τ ι ζ ό μ ε ν η μ ε χ ο λ ή 2. Α ν τ ι δ ρ α σ τ ι κ ή γ α σ τ ρ ί τ ι δ α τ ο υ ά ν τ ρ ο υ, μ ε δ ι α β ρ ώ σ ε ι ς, σ χ ε τ ι ζ ό μ ε ν η μ ε μ η σ τ ε ρ ο ε ι δ ή α ν τ ι φ λ ε γ μ ο ν ώ δ η ( N S A I D ). Η ι σ τ ο λ ο γ ι κ ή υ π ο δ ι α ί ρ ε σ η τ ο υ Σ υ σ τ ή μ α τ ο ς S y d n e y ε σ τ ι ά ζ ε τ α ι κ υ ρ ί ω ς γ ύ ρ ω α π ό τ η ν τ ο π ο γ ρ α φ ι κ ή κ α τ α ν ο μ ή τ η ς γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ς, μ ε κ α τ α λ η κ τ ι κ έ ς φ ρ ά σ ε ι ς π ο υ π ε ρ ι γ ρ ά φ ο υ ν έ ν α ε υ ρ ύ φ ά σ μ α μ ι κ ρ ο σ κ ο π ι κ ώ ν α λ λ ο ι ώ σ ε ω ν κ α ι π ρ ο κ α τ α ρ κ τ ι κ έ ς φ ρ ά σ ε ι ς π ο υ π ε ρ ι γ ρ ά φ ο υ ν μ ι α μ ε γ ά λ η σ ε ι ρ ά α ι τ ι ο λ ο γ ι ώ ν, ο ι ο π ο ί ε ς ε ί τ ε ε ί ν α ι κ α τ α ν ο η τ έ ς σ τ ο ν π α ρ ό ν τ α χ ρ ό ν ο ε ί τ ε μ π ο ρ ε ί ν α π ρ ο κ ό ψ ο υ ν σ τ ο μ έ λ λ ο ν. Τ ο σ ύ σ τ η μ α ε ί ν α ι π ο λ ύ ε υ έ λ ι κ τ ο, π ρ ο σ α ρ μ ό σ ι μ ο σ ε ν έ α δ ε δ ο μ έ ν α. Α λ λ ε ς κ α τ α τ ά ξ ε ι ς μ π ο ρ ε ί ν α μ ε τ α φ ρ α σ τ ο ύ ν σ ε α υ τ ό. Β α σ ι ζ ό μ ε ν ο σ ε ά μ ε σ η μ ο ρ φ ο λ ο γ ι κ ή π α ρ α τ ή ρ η σ η, μ ε μ ί α σ τ α θ ε ρ ή ο μ ά δ α δ ι α β α θ μ ι ζ ό μ ε ν ω ν ι σ τ ο λ ο γ ι κ ι ο ν π α ρ α μ έ τ ρ ω ν κ α ι α ν α γ ν ω ρ ί ζ ο ν τ α ς τ η σ π ο υ δ α ι ό τ η τ α τ ο υ ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ο υ τ ο υ π υ λ ω ρ ο ύ, θ α έ π ρ ε π ε ν α γ ί ν ε ι ε υ ρ έ ω ς α π ο δ ε κ τ ό κ α ι ι κ α ν ό ν α ε ν ώ σ ε ι α ν ό μ ο ι ε ς μ ε θ ό δ ο υ ς κ α τ α γ ρ α φ ή ς τ η ς γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ς. Α π ό τ ο σ ύ σ τ η μ α έ χ ο υ ν ε ξ α ι ρ ε θ ε ί κ α τ α σ τ ά σ ε ι ς π ο υ χ α ρ α κ τ η ρ ί ζ ο ν τ α ι α π ό α ν ω μ α λ ί ε ς τ ω ν γ α σ τ ρ ι κ ώ ν π τ υ χ ώ ν, ε φ ό σ ο ν α υ τ έ ς θ α έ π ρ ε π ε ν α π ε ρ ι λ α μ β ά ν ο ν τ α ι σ τ ι ς γ α σ τ ρ ο π ά θ ε ι ε ς. Ε Ν Δ Ο Σ Κ Ο Π Ι Κ Η Υ Π Ο Δ Ι Α Ι Ρ Ε Σ Η Σ τ η ν π ρ α γ μ α τ ι κ ό τ η τ α ό λ ε ς ο ι γ α σ τ ρ ι κ έ ς β ι ο ψ ί ε ς λ α μ β ά ν ο ν τ α ι κ ά τ ω α π ό ε ν δ ο σ κ ο π ι κ ό έ λ ε γ χ ο κ α ι ο Ε ν δ ο σ κ ό π ο ς π ρ έ π ε ι ν α δ ι α τ υ π ώ σ ε ι μ ι α π ε ρ ι γ ρ α φ ή τ ω ν ε ν δ ο σ κ ο π ι κ ώ ν ε υ ρ η μ ά τ ω ν γ ι α δ ι α γ ν ω σ τ ι κ ο ύ ς ή γ ι α λ ό γ ο υ ς έ ρ ε υ ν α ς. Ο ό ρ ο ς ε ν δ ο σ κ ο π ι κ ή γ α σ τ ρ ί τ ι δ α " χ ρ η σ ι μ ο π ο ι ε ί τ α ι γ ι α τ η ν π ε ρ ι γ ρ α φ ή ό λ ω ν τ ω ν μ α κ ρ ο σ κ ο π ι κ ώ ν α λ λ ο ι ώ σ ε ω ν τ ο υ γ α σ τ ρ ι κ ο ύ β λ ε ν ν ο γ ό ν ο υ π ο υ δ ε ν ε μ π ί π τ ο υ ν σ ε ε ι δ ι κ ή κ α τ η γ ο ρ ί α, ό π ω ς ε ί ν α ι τ ο γ α σ τ ρ ι κ ό έ λ κ ο ς, τ ο κ α ρ κ ί ν ω μ α ή ο ι π ο λ ύ π ο δ ε ς. Γ Ι ρ ο ς τ ο π α ρ ό ν β έ β α ι α ε ί ν α ι γ ν ω σ τ ό π ω ς ο σ υ σ χ ε τ ι σ μ ό ς α ν ά μ ε σ α σ τ η ν μ α κ ρ ο σ κ ο π ι κ ή ε ι κ ό ν α τ ο υ γ α σ τ ρ ι κ ο ύ β λ ε ν ν ο γ ό ν ο υ ( ε ν δ ο σ κ ο π ι κ ή γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ) κ α ι τ η ν ι σ τ ο λ ο γ ι κ ή κ α τ ά τ α ξ η ε ί ν α ι τ ο υ λ ά χ ι σ τ ο ν α τ ε λ ή ς. Ε ν τ ο ύ τ ο ι ς θ ε ω ρ ή θ η κ ε π ω ς η σ υ σ τ η μ α τ ο π ο ί η σ η κ α ι η κ α τ ά τ α ξ η τ ω ν ε ν δ ο σ κ ο π ι κ ώ ν ε μ φ α ν ί σ ε ω ν ή τ α ν α π α ρ α ί τ η τ η, ό χ ι μ ό ν ο σ τ α π λ α ί σ ι α π ρ ο ό δ ο υ σ τ ο θ έ μ α α υ τ ό, α λ λ ά κ α ι ε π ε ι δ ή ο π ρ ό δ ρ ο μ ο ς σ υ σ χ ε τ ι σ μ ό ς α ν ά μ ε σ α 44

47 σ τ η ν ε ν δ ο σ κ ό π η σ η κ α ι τ η ν ι σ τ ο π α θ ο λ ο γ ί α φ α ί ν ε τ α ι ν α έ χ ε ι μ ε γ ά λ η σ η μ α σ ί α. Α κ ο λ ο υ θ ε ί μ ί α π ε ρ ί λ η ψ η π ε ρ ι γ ρ α φ ι κ ώ ν ό ρ ω ν. Φ υ σ ι ο λ ο γ ι κ ό ς β λ ε ν ν ο γ ό ν ο ς Τ α δ ε δ ο μ έ ν α σ τ ο θ έ μ α α υ τ ό ε ί ν α ι ε λ ά χ ι σ τ α. Ο γ α σ τ ρ ι κ ό ς β λ ε ν ν ο γ ό ν ο ς ε ί ν α ι ρ ο δ ό χ ρ ο υ ς, μ ε ο μ ο ι ό μ ο ρ φ η α π α λ ό τ η τ α κ α ι σ τ ι λ π ν ό τ η τ α. Τ ο ά ν τ ρ ο έ χ ε ι σ υ ν ή θ ω ς ε π ί π ε δ η ε μ φ ά ν ι σ η, μ ε μ ό ν ο μ ί α ή δ ύ ο π τ υ χ έ ς. Ο ι π τ υ χ ώ σ ε ι ς τ ο υ σ ώ μ α τ ο ς τ ο υ σ τ ο μ ά χ ο υ δ ε ν ξ ε π ε ρ ν ο ύ ν τ α 5 m m σ ε δ ι ά μ ε τ ρ ο κ α ι π α ρ ο υ σ ι ά ζ ο υ ν ε π ι π έ δ ω σ η κ α τ ά τ η ν ε μ φ ύ σ η σ η α έ ρ α. Ε ξ ί δ ρ ω μ α δ ε ν υ π ά ρ χ ε ι. Ε ν δ ο σ κ ο π ι κ ά χ α ρ α κ τ η ρ ι σ τ ι κ ά τ η ς φ λ ε γ μ ο ν ή ς Π α ρ ά λ λ η λ α μ ε τ η ν ι σ τ ο λ ο γ ι κ ή υ π ο δ ι α ί ρ ε σ η υ π ά ρ χ ε ι δ ι α β ά θ μ ι σ η τ ω ν π ο ι κ ί λ ω ν σ τ ο ι χ ε ί ω ν τ η ς ε ν δ ο σ κ ο π ι κ ή ς γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ς ( α π ο υ σ ί α, ή π ι ο υ, μ έ τ ρ ι ο υ κ α ι σ ο β α ρ ο ύ β α θ μ ο ύ ). Π ρ έ π ε ι α κ ό μ α ν α υ π ά ρ χ ε ι τ ο π ο γ ρ α φ ι κ ή α ν α φ ο ρ ά τ ω ν α λ λ ο ι ώ σ ε ω ν, α ν δ η λ α δ ή α υ τ έ ς π α ρ α τ η ρ ο ύ ν τ α ι σ τ ο ά ν τ ρ ο, σ τ ο σ ώ μ α ή σ ε ό λ ο τ ο σ τ ο μ ά χ ι ( π α ν γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ), μ ε ι δ ι α ί τ ε ρ ο σ χ ο λ ι α σ μ ό σ τ ο π ο ύ η τ ε λ ε υ τ α ί α π ρ ο ε ξ ά ρ χ ε ι. 1. Ο Ι Δ Η Μ Α, Ό τ α ν ε ί ν α ι σ ο β α ρ ο ύ β α θ μ ο ύ, δ ι α γ ι γ ν ώ σ κ ε τ α ι ε ύ κ ο λ α δ ί ν ο ν τ α ς έ ν α ν ο π α λ λ ί ξ ο ν τ α χ ρ ω μ α τ ι σ μ ό σ τ ο β λ ε ν ν ο γ ό ν ο κ α ι ε π ι τ ε ί ν ο ν τ α ς τ ο π ρ ό τ υ π ο a r e a g a s t r i c a. Σ π ά ν ι α α π ο τ ε λ ε ί τ η ν π ι ο ε μ φ α ν ή α λ λ ο ί ω σ η. 2. Ε Ρ Υ Θ Η Μ Α. Τ ο σ τ ι κ τ ό ε ρ ύ θ η μ α ε ί ν α ι ε ύ κ ο λ α δ ι α κ ρ ι τ ό κ α ι α π ο τ ε λ ε ί τ α ι α π ό μ ι κ ρ ό τ α τ α σ ε δ ι ά μ ε τ ρ ο ( l - 3 m m ) ε ρ υ θ ρ ά σ τ ί γ μ α τ α, π ο υ μ π ο ρ ε ί ν α ε ί ν α ι ε σ τ ι α κ ά, τ μ η μ α τ ι κ ά ή δ ι ά χ υ τ α. Μ ε ρ ι κ έ ς φ ο ρ έ ς μ π ο ρ ε ί ν α έ χ ο υ ν τ η μ ο ρ φ ή ε ρ υ θ ρ ω π ώ ν λ ω ρ ί δ ω ν. 3. Ε Υ Θ Ρ Υ Π Τ Ο Τ Η Τ Α. Π α ρ α τ η ρ ε ί τ α ι ό τ α ν υ π ά ρ χ ε ι δ ι ά σ τ ι κ τ η α ι μ ο ρ ρ α γ ί α, σ τ α π λ α ί σ ι α τ ρ α υ μ α τ ι σ μ ο ύ. 4. Ε Ξ Ι Δ Ρ Ω Μ Α. Μ π ο ρ ε ί ν α έ χ ε ι σ τ ι κ τ ή ε μ φ ά ν ι σ η, ι δ ι α ί τ ε ρ α σ τ η λ ο ί μ ω ξ η μ ε ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο, ή κ α τ ά θ έ σ ε ι ς, κ α ι ν α ε ί ν α ι α ν θ ε κ τ ι κ ό σ τ ο ξ έ π λ υ μ α. Ε ί ν α ι α π α ρ α ί τ η τ ο ν α δ ι α χ ω ρ ί ζ ε τ α ι α π ό υ π ο λ ε ί μ μ α τ α τ ρ ο φ ώ ν. 5. Ε Π Ι Π Ε Δ Η Δ Ι Α Β Ρ Ω Σ Η. Α π ο τ ε λ ε ί λ ύ σ η τ η ς σ υ ν ε χ ε ί α ς τ ο υ β λ ε ν ν ο γ ό ν ο υ κ α ι α ν τ ι σ τ ο ι χ ε ί σ ε μ ι α ή ε λ ά χ ι σ τ ε ς - ή π ι ο υ β α θ μ ο ύ, π ο λ λ α π λ έ ς - μ έ τ ρ ι ο υ, ή α μ έ τ ρ η τ ε ς - 45

48 σ ο β α ρ ο ύ β α θ μ ο ύ, ε σ τ ί ε ς ν έ κ ρ ω σ η ς. Τ ο μ έ γ ε θ ο ς τ ο υ ς π ο ι κ ί λ ε ι α π ό κ ε φ α λ ή κ α ρ φ ί δ ο ς έ ω ς 1 ε κ. σ ε δ ι ά μ ε τ ρ ο κ α ι μ π ο ρ ε ί ν α ε μ φ α ν ί ζ ο υ ν ε ρ υ θ ρ ά ά λ ω. Η δ ι ά κ ρ ι σ η α ν ά μ ε σ α σ ε μ ι α μ ε γ ά λ η δ ι ά β ρ ω σ η κ α ι έ ν α έ λ κ ο ς ε ί ν α ι υ π ο κ ε ι μ ε ν ι κ ή - τ α έ λ κ η π ρ έ π ε ι ν α ε μ φ α ν ί ζ ο υ ν β ά θ ο ς τ ο υ λ ά χ ι σ τ ο ν 1 χ ι λ. Ο ι ε π ί π ε δ ε ς δ ι α β ρ ώ σ ε ι ς α π α ν τ ι ό ν τ α ι κ ύ ρ ι α σ τ ο ά ν τ ρ ο ή σ τ ι ς π ρ ο π υ λ ω ρ ι κ έ ς π τ υ χ έ ς. Η ε ν τ ό π ι σ ή τ ο υ ς σ τ ο β ο λ β ό τ ο υ δ ω δ ε κ α δ α κ τ ύ λ ο υ έ χ ε ι π ε ρ ι γ ρ ά φ ε ι σ α ν π ρ ο σ ο μ ο ι ά ζ ο υ σ α μ ε «σ α λ ά μ ι» ή «α λ α τ ο π ί π ε ρ ο». 6. Π Ρ Ο Β Α Α Λ Ο Υ Σ Ε Σ Δ Ι Α Β Ρ Ω Σ Ε Ι Σ ( σ υ ν ώ ν. ε υ λ ο γ ι ο ε ι δ ε ί ς δ ι α β ρ ώ σ ε ι ς ). Π α ρ α τ η ρ ο ύ ν τ α ι κ ύ ρ ι α σ τ ο σ ώ μ α τ ο υ σ τ ο μ ά χ ο υ, χ ω ρ ί ς ν α α π ο κ λ ε ί ε τ α ι κ α ι η ε ν τ ό π ι σ ή τ ο υ ς σ τ ο ά ν τ ρ ο. Ε μ φ α ν ί ζ ο ν τ α ι σ α ν ε π ά ρ μ α τ α τ ο υ β λ ε ν ν ο γ ό ν ο υ, μ ε κ ε ν τ ρ ι κ ό έ λ λ ε ι μ μ α σ τ η ν ε π ι φ ά ν ε ι α. Ό τ α ν ε ί ν α ι π ο λ λ α π λ έ ς, μ π ο ρ ε ί ν α μ ι μ ο ύ ν τ α ι τ η γ α σ τ ρ ι κ ή π ο λ υ π ο δ ί α σ η. Η δ ι α β ά θ μ ι σ ή τ ο υ ς γ ί ν ε τ α ι ό π ω ς κ α ι γ ι α τ ι ς ε π ί π ε δ ε ς. 7. Υ Π Ε Ρ Π Λ Α Σ Ι Α Π Τ Υ Χ Ω Ν ( υ π ε ρ π τ ύ χ ω σ η ). Ε ί ν α ι η κ α τ ά σ τ α σ η κ α τ ά τ η ν ο π ο ί α ο ι π τ υ χ έ ς τ ο υ β λ ε ν ν ο γ ό ν ο υ δ ε ν ε π ι π ε δ α > ν ο ν τ α ι σ τ η ν ε μ φ ύ σ η σ η, α λ λ ά η ε κ τ ί μ η σ η τ ο υ μ ε γ έ θ ο υ ς τ ο υ ς μ π ο ρ ε ί ν α ε ί ν α ι δ ύ σ κ ο λ η. Ό τ α ν η δ ι ά μ ε τ ρ ο ς φ θ ά ν ε ι π ε ρ ί π ο υ τ α 5 χ ι λ., μ ι λ ά μ ε γ ι α ή π ι α υ π ε ρ π τ ύ χ ω σ η. Π τ υ χ έ ς μ ε δ ι ά μ ε τ ρ ο κ α ι > 1 0 χ ι λ., α ν τ ι π ρ ο σ ω π ε ύ ο υ ν τ η μ έ τ ρ ι α κ α ι τ η σ ο β α ρ ο ύ β α θ μ ο ύ υ π ε ρ π τ ύ χ ω σ η, α ν τ ί σ τ ο ι χ α. Ο ι π τ υ χ ο ) σ ε ι ς α υ τ έ ς α π ο τ ε λ ο ύ ν τ η ν κ ύ ρ ι α α ν ω μ α λ ί α σ τ ι ς «γ α σ τ ρ ο π ά θ ε ι ε ς μ ε υ π ε ρ π λ α σ ί α π τ υ χ ώ ν». %. Α Τ Ρ Ο Φ Ι Α Π Τ Υ Χ Ω Ν ( υ π ο π τ ύ χ ω σ η ). Ε ί ν α ι η α ν τ ί θ ε τ η π ρ ο ς τ η ν π ρ ο α ν α φ ε ρ θ ε ί σ α κ α τ ά σ τ α σ η. Ε ν τ ο π ί ζ ε τ α ι κ ύ ρ ι α σ τ ο σ ώ μ α τ ο υ σ τ ο μ ά χ ο υ κ α ι π ρ έ π ε ι ν α δ ι α β α θ μ ί ζ ε τ α ι μ ε τ η ν ή δ η γ ν ω σ τ ή κ λ ί μ α κ α. 9. Ο Ρ Α Τ Ο Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ο Δ Ι Κ Τ Υ Ο. Τ α α γ γ ε ί α ε ί ν α ι ο ρ α τ ά, α κ ό μ η κ α ι σ τ ο ν ε λ α φ ρ ά δ ι α τ ε τ α μ έ ν ο σ τ ό μ α χ ο. Ι Ο. Ε Ν Δ Ο Τ Ο Ι Χ Ω Μ Α Τ Ι Κ Ε Σ Α Γ Γ Ε Ι Α Κ Ε Σ Κ Η Α Ι Δ Ε Σ. Ο φ ε ί λ ο ν τ α ι σ τ η δ ι α τ α ρ α χ ή τ η ς α κ ε ρ α ι ό τ η τ α ς τ ω ν α γ γ ε ί ω ν κ α ι ε μ φ α ν ί ζ ο ν τ α ι σ α ν σ κ ο τ ε ι ν ο ύ χ ρ ώ μ α τ ο ς α ν ώ μ α λ ε ς κ η λ ί δ ε ς, γ ρ α μ μ έ ς ή τ α ι ν ί ε ς, ο ι ο π ο ί ε ς ε ί ν α ι σ υ ν ή θ ω ς π ο λ λ α π λ έ ς κ α ι μ π ο ρ ε ί ν α ε ξ α γ γ ε ι ώ ν ο υ ν σ τ ο ν α υ λ ό. Ο τ α ν ε ί ν α ι ε λ ά χ ι σ τ ε ς χ α ρ α κ τ η ρ ί ζ ο ν τ α ι σ α ν ή π ι ο υ β α θ μ ο ύ, ε ά ν ε ί ν α ι π ά ν ω α π ό 1 0 σ α ν μ έ τ ρ ι ο υ κ α ι σ α ν σ ο β α ρ ο ύ β α θ μ ο ύ ε ά ν κ α τ α λ α μ β ά ν ο υ ν ε κ τ ε τ α μ έ ν ε ς π ε ρ ι ο χ έ ς τ ο υ β λ ε ν ν ο γ ό ν ο υ Ο Ζ Ω Δ Ι Ι Σ Ε Μ Φ Α Ν Ι Σ Η. Μ π ο ρ ε ί ν α ε ί ν α ι λ ε π τ ο φ υ ή ς ( ή π ι α ) ή α δ ρ ή ( σ ο β α ρ ή ). 46

49 Ε ν δ ο σ κ ο π ι κ έ ς ε ι κ ό ν ε ς τ η ς γ α σ τ ρ ι κ ή ς φ λ ε γ μ ο ν ή ς 1. Ε Ρ Υ Θ Η Μ Α Τ Ω Δ Η Σ / Ε Ξ Ι Δ Ρ Ω Μ Α Τ Ι Κ Η ε ν δ ο σ κ ο π ι κ ή γ α σ τ ρ ί τ ι δ α. Ε ί ν α ι ο π ι ο σ υ χ ν ά α π α ν τ ώ μ ε ν ο ς τ ύ π ο ς σ τ η ν κ λ ι ν ι κ ή π ρ α κ τ ι κ ή. Π α ρ ο υ σ ι ά ζ ε ι ε ρ ύ θ η μ α, λ ε π τ ή κ ο κ κ ί ω σ η, α π ώ λ ε ι α σ τ ι λ π ν ό τ η τ α ς κ α ι δ ι ά σ τ ι κ τ ο ε ξ ί δ ρ ω μ α. Σ υ χ ν ά μ π ο ρ ε ί ν α υ π ά ρ χ ε ι ή π ι α έ υ θ ρ υ π τ ό τ η τ α. Δ ι α β α θ μ ί ζ ε τ α ι σ ε ή π ι α, μ έ τ ρ ι α κ α ι σ ο β α ρ ή κ α ι ε ν τ ο π ί ζ ε τ α ι κ υ ρ ί α σ τ ο ά ν τ ρ ο, χ ω ρ ί ς ν α α π ο κ λ ε ί ε τ α ι ν α έ χ ε ι κ α ι π α ν γ α σ τ ρ ι κ ό χ α ρ α κ τ ή ρ α. 2. Ε Π Ι Π Ε Δ Η Δ Ι Α Β Ρ Ω Τ 1 Κ Η ε ν δ ο σ κ ο π ι κ ή γ α σ τ ρ ί τ ι δ α. Π ρ ο ε ξ ά ρ χ ο υ ν ο ι ε π ί π ε δ ε ς δ ι α β ρ ώ σ ε ι ς, π ο υ ε ν τ ο π ί ζ ο ν τ α ι κ ύ ρ ι α σ τ ο ά ν τ ρ ο, α λ λ ά κ α ι σ ε ο λ ό κ λ η ρ ο τ ο σ τ ό μ α χ ο. Ο ι α λ λ ο ι ώ σ ε ι ς μ π ο ρ ε ί ν α κ α λ ύ π τ ο ν τ α ι α π ό ε ξ ί δ ρ ω μ α. Σ υ χ ν ά π α ρ α τ η ρ ε ί τ α ι ε υ θ υ γ ρ ά μ μ ι σ η τ ω ν δ ι α β ρ ώ σ ε ω ν μ ε τ ι ς π τ υ χ έ ς τ ο υ β λ ε ν ν ο γ ό ν ο υ, κ α θ ώ ς κ α ι ε σ τ ι α κ ό ε ρ ύ θ η μ α. Η δ ι α β ά θ μ ι σ η π α ρ α μ έ ν ε ι η ί δ ι α. 3. Ε Π Η Ρ Μ Ε Ν Η Δ Ι Α Β Ρ Ω Τ Ι Κ Η ε ν δ ο σ κ ο π ι κ ή γ α σ τ ρ ί τ ι δ α. Π ρ ο ε ξ ά ρ χ ο υ ν ο ι π ρ ο β ά λ λ ο υ σ ε ς δ ι α β ρ ώ σ ε ι ς, α ν ά λ ο γ α μ ε τ ο ν α ρ ι θ μ ό τ ω ν ο π ο ί ω ν γ ί ν ε τ α ι η δ ι α β ά θ μ ι σ η. 4. Ε ν δ ο σ κ ο π ι κ ή γ α σ τ ρ ί τ ι δ α Μ Ε Α Τ Ρ Ο Φ Ι Α. Τ ο α γ γ ε ι α κ ό δ ί κ τ υ ο ε ί ν α ι ο ρ α τ ό σ τ ο ν ε λ α φ ρ ά ό ι α τ ε τ α μ έ ν ο σ τ ό μ α χ ο, ο ο π ο ί ο ς π α ρ ο υ σ ι ά ζ ε ι ε π ι π έ δ ω σ η ή α π ο υ σ ί α π τ υ χ ώ ν. Ο ι ε σ τ ί ε ς ε ν τ ε ρ ι κ ή ς μ ε τ ά π λ α σ η ς ε μ φ α ν ί ζ ο ν τ α ι σ α ν φ α ι έ ς π λ ά κ ε ς, μ ε θ η λ ώ δ η ε μ φ ά ν ι σ η, ε ά ν π α ρ α τ η ρ η θ ο ύ ν α π ό κ ο ν τ ά. Μ ε β ά σ η τ η ν ο ρ α τ ό τ η τ α τ ο υ α γ γ ε ι α κ ο ύ δ ι κ τ ύ ο υ γ ί ν ε τ α ι η δ ι α β ά θ μ ι σ η κ α τ ά τ α γ ν ω σ τ ά. 5 Α Ι Μ Ο Ρ Ρ Α Γ Ι Κ Η ε ν δ ο σ κ ο π ι κ ή γ α σ τ ρ ί τ ι δ α. Χ α ρ α κ τ η ρ ί ζ ε τ α ι α π ό σ τ ι κ τ έ ς ε κ χ υ μ ώ σ ε ι ς ή α ι μ ο ρ ρ α γ ί α μ έ σ α σ τ ο ν α υ λ ό. Ο α ρ ι θ μ ό ς τ ω ν α ι μ ο ρ ρ α γ ι κ ώ ν κ η λ ί δ ω ν κ α θ ο ρ ί ζ ε ι τ η δ ι α β ά θ μ ι σ η σ τ ι ς γ ν ω σ τ έ ς κ α τ η γ ο ρ ί ε ς. 6. Ε Ν Τ Ε Ρ Ο Γ Α Σ Τ Ρ Ι Κ Η Ε Ξ Α Ν Α Γ Ω Γ Η Σ ε ν δ ο σ κ ο π ι κ ή γ α σ τ ρ ί τ ι δ α. Ε μ φ α ν ί ζ ε τ α ι μ ε ε ρ ύ θ η μ α, ο ί δ η μ α τ ω ν π τ υ χ ώ ν κ α ι π α ρ ο υ σ ί α χ ο λ ή ς ( α π ό α ν α γ ω γ ή ) σ τ ο ν α υ λ ό. Μ π ο ρ ε ί ν α π α ρ α τ η ρ η θ ε ί έ ν τ ο ν η ε ρ υ θ ρ ό φ α ι η α π ο χ ρ ω μ ά τ ω σ η κ α ι ο ι γ α σ τ ρ ι κ έ ς π τ υ χ έ ς, κ ο ν τ ά σ τ ο σ τ ρ ώ μ α, ν α ε ί ν α ι τ ό σ ο ο ι δ η μ α τ ώ δ ε ι ς, ώ σ τ ε ν α έ χ ο υ ν π ο λ υ π ο ε ι δ ή ε μ φ ά ν ι σ η. \ 7. Ε ν δ ο σ κ ο π ι κ ή γ α σ τ ρ ί τ ι δ α μ ε Υ Π Ε Ρ Π Λ Α Σ Ι Α Π Τ Υ Χ Ω Ν. Π α ρ ο υ σ ι ά ζ ε τ α ι μ ε ε κ σ ε σ η μ α σ μ έ ν η υ π ε ρ π τ ύ χ ω σ η, η ο π ο ί α δ ε ν μ π ο ρ ε ί ν α κ α τ α σ τ α λ ε ί μ ε τ η ν 47

50 ε μ φ ύ σ η σ η α έ ρ α σ τ ο ν σ τ ό μ α χ ο. Σ τ η ν ό σ ο τ ο υ M n t r i & r υ π ά ρ χ ε ι ά φ θ ο ν η β λ έ ν ν η, ε ν ώ σ τ ο γ α σ τ ρ ί ν ω μ α π α ρ α τ η ρ ε ί τ α ι ε μ φ α ν ή ς ε π ί τ α σ η τ η ς a r e a g a s t r i c a, μ ε ά φ θ ο ν ο δ ι α υ γ έ ς έ κ κ ρ ι μ μ α σ τ ο ν α υ λ ό. Σ τ η ν υ π ε ρ π λ α σ τ ι κ ή υ π ε ρ ε κ κ ρ ι τ ι κ ή γ α σ τ ρ ί τ ι δ α υ π ά ρ χ ο υ ν α ν ώ μ α λ ο ς α π ο χ ρ ω μ α τ ι σ μ ό ς τ ω ν π α χ υ σ μ έ ν ω ν π τ υ χ ώ ν, α π ώ λ ε ι α τ η ς σ τ ι λ π ν ό τ η τ α ς κ α ι ε ξ ι δ ρ ω μ α τ ι κ έ ς κ η λ ί δ ε ς. ' Γ Α Σ Τ Ρ Ι Τ Ι Δ Α M m v B w H f c Α ά Φ ή κ Ο ρ ό λ ο ς τ ω ν μ ι κ ρ ο ο ρ γ α ν ι σ μ ώ ν σ τ η γ α σ τ ρ ί τ ι δ α κ α ι ε π ο μ έ ν ω ς η ο ρ θ ή τ α ξ ι ν ό μ η σ η τ ο υ β ι ο π τ ι κ ο ύ υ λ ι κ ο ύ δ ε ν μ π ο ρ ο ύ ν ν α κ α θ ο ρ ι σ θ ο ύ ν μ ε α κ ρ ί β ε ι α, ε ά ν ο α σ θ ε ν ή ς έ χ ε ι λ ά β ε ι ο π ο ι α δ ή π ο τ ε α ν τ ι μ ι κ ρ ο β ι α κ ή θ ε ρ α π ε ί α, σ υ μ π ε ρ ι λ α μ β α ν ο μ έ ν ω ν τ ω ν σ κ ε υ α σ μ ά τ ω ν β ι σ μ ο υ θ ί ο υ, σ ε δ ι ά σ τ η μ α 4 ε β δ ο μ ά δ ω ν, π ρ ι ν τ η λ ή ψ η τ η ς β ι ο ψ ί α ς. Τ ο π ρ ω τ α ρ χ ι κ ό σ τ ο ι χ ε ί ο, π ο υ π ρ έ π ε ι ν α λ α μ β ά ν ε τ α ι υ π ό ψ η γ ι α τ η ν κ α τ ά τ α ξ η τ η ς γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ς, ε ί ν α ι η π α ρ ο υ σ ί α ή η α π ο υ σ ί α τ ο υ ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ο υ τ ο υ π υ λ ω ρ ο ύ, α λ λ ά κ α ι, σ ε μ ι κ ρ ό τ ε ρ η έ κ τ α σ η, τ ο υ «G a s t r o s p i r i l l u m h o m i n i s». Μ ι κ ρ ο ο ρ γ α ν ι σ μ ο ί π ο υ α ν ή κ ο υ ν σ τ η σ τ ο μ α τ ι κ ή χ λ ω ρ ί δ α ( π. χ. S t r e p t o c o c c u s v i r i d a n s ) μ π ο ρ ε ί ν α α ν ε υ ρ ε θ ο ύ ν μ ό ν ο ε π ι φ α ν ε ι α κ ά κ α ι σ ε π ο λ ύ μ ι κ ρ ο ύ ς α ρ ι θ μ ο ύ ς G a s t r o s p i r i l l u m h o m i n i s α ν ε υ ρ ί σ κ ε τ α ι σ ε π ο σ ο σ τ ό 0 3 % τ ω ν Δ υ τ ι κ ώ ν α σ θ ε ν ώ ν π ο υ υ π ο β ά λ λ ο ν τ α ι σ ε γ α σ τ ρ ο σ κ ό π η σ η, α λ λ ά τ α π ο σ ο σ τ ά ε ί ν α ι π ο λ ύ μ ε γ α λ ύ τ ε ρ α σ τ α ζ ώ α. Σ τ ο ή μ ι σ υ τ ω ν π ε ρ ι π τ ώ σ ε ω ν ο μ ι κ ρ ο ο ρ γ α ν ι σ μ ό ς π α ρ α μ έ ν ε ι ε ν τ ω β ά θ ε ι σ τ ο γ α σ τ ρ ι κ ό β λ ε ν ν ο γ ό ν ο, χ ω ρ ί ς ν α π ρ ο κ α λ ε ί γ α σ τ ρ ί τ ι δ α. Σ τ ι ς υ π ό λ ο ι π ε ς μ π ο ρ ε ί ν α ε κ ρ ι ζ ω θ ε ί μ ε τ η χ ρ ή σ η μ ε τ ρ ο ν ι δ α ζ ό λ η ς κ α ι β ι σ μ ο υ θ ί ο υ. 2. Κ υ τ τ α ρ ο μ ε γ α λ. ο ϊ ό ς : σ π ά ν ι α π ρ ο κ α λ ε ί γ α σ τ ρ ί τ ι δ α, ε κ τ ε τ α μ έ ν η ό μ ω ς λ ο ί μ ω ξ η μ π ο ρ ε ί ν α π α ρ α τ η ρ η θ ε ί σ ε α σ θ ε ν ε ί ς μ ε τ ο ν ι ό H I V. 3. Ι ό ς α π λ ο ύ έ ρ π η τ α : π ο λ ύ σ π ά ν ι α π ρ ο κ α λ ε ί γ α σ τ ρ ί τ ι δ α. 4. C a n d i d a a l b i c a n s κ α ί ά λ λ ο ι μ ύ κ ΐ ] τ ε ς \ σ π ά ν ι α π ρ ο κ α λ ο ύ ν γ α σ τ ρ ί τ ι δ α. 48

51 Τ ο ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο τ ο υ π υ λ ω ρ ο ύ / Η. P y l o r i π ρ ο κ α λ ε ί σ υ ν ή θ ω ς χ ρ ό ν ι α γ α σ τ ρ ί τ ι δ α τ ο υ ά ν τ ρ ο υ μ ε δ ρ α σ τ η ρ ι ό τ η τ α, α λ λ ά μ π ο ρ ε ί ν α π ρ ο κ α λ έ σ ε ι κ α ι χ ρ ό ν ι α π α ν γ α σ τ ρ ί τ ι δ α. Ο μ ι κ ρ ο ο ρ γ α ν ι σ μ ό ς α ν ε υ ρ ί σ κ ε τ α ι σ ε ό λ ε ς τ ι ς χ ώ ρ ε ς τ ο υ κ ό σ μ ο υ κ α ι σ χ ε τ ί ζ ε τ α ι μ ε τ η ν κ ο ι ν ω ν ι κ ο - ο ι κ ο ν ο μ ι κ ή κ α τ ά σ τ α σ η. Σ τ ι ς α ν α π τ υ σ σ ό μ ε ν ε ς χ ώ ρ ε ς τ ο 5 0 % τ ω ν π α ι δ ι ώ ν π ρ ο σ β ά λ λ ο ν τ α ι α π ό τ ο ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο μ έ χ ρ ι τ η ν η λ ι κ ί α τ ω ν 5. ε τ ώ ν κ α ι σ υ ν ή θ ω ς π α ρ ο υ σ ι ά ζ ο υ ν π α ν γ α σ τ ρ ί τ ι δ α. Μ ε τ ά α π ό 2 ή π ε ρ ι σ σ ό τ ε ρ ε ς, δ ε κ α ε τ ί ε ς, σ τ ο σ ώ μ α τ ο υ σ τ ο μ ά χ ο υ π α ρ α τ η ρ ε ί τ α ι α τ ρ ο φ ί α κ α ι σ ε κ ά π ο ι ε ς π ε ρ ι π τ ώ σ ε ι ς μ ε τ ά π λ α σ η κ α ι κ α ρ κ ί ν ω μ α. Σ τ ι ς α ν ε π τ υ γ μ έ ν ε ς χ ώ ρ ε ς τ ο ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο τ ο υ π υ λ ω ρ ο ύ α ν ε υ ρ ί σ κ ε τ α ι σ τ ο 1 0 % τ ω ν α ν θ ρ ώ π ω ν έ ω ς 2 0 ε τ ώ ν, μ ε τ ο π ο σ ο σ τ ό ν α φ θ ά ν ε ι σ τ ο 5 0 % μ έ χ ρ ι τ η ν η λ ι κ ί α τ ω ν 6 0. Τ ο σ ώ μ α τ ο υ σ τ ο μ ά χ ο υ σ υ ν ή θ ω ς δεν* π ρ ο σ β ά λ λ ε τ α ι, ε ν ώ η υ π ε ρ ο ξ ύ τ η τ α μ π ο ρ ε ί ν α ο δ η γ ή σ ε ι σ ε δ ω δ ε κ α δ α κ τ υ λ ι κ ό έ λ κ ο ς. Έ χ ε ι π ε ρ ι γ ρ ά φ ε ι ο ξ ε ί α γ α σ τ ρ ί τ ι δ α σ ε ε θ ε λ ο ν τ έ ς, μ ε τ ά α π ό π ρ ό σ λ η ψ η ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ο υ, α λ λ ά σ τ η ν κ λ ι ν ι κ ή π ρ α κ τ ι κ ή σ π ά ν ι α λ α μ β ά ν ο ν τ α ι β ι ο ψ ί ε ς α π ό τ ι ς π ε ρ ι π τ ώ σ ε ι ς α υ τ έ ς κ α ι έ τ σ ι δ ε ν υ π ά ρ χ ο υ ν σ τ ο ι χ ε ί α σ χ ε τ ι κ ά μ ε τ η ν ι σ τ ο λ ο γ ι κ ή ε ι κ ό ν α. Τ ο ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο α π ο ι κ ε ί τ ο ά ν τ ρ ο σ τ ο 9 5 % τ ω ν α σ θ ε ν ώ ν, π ο υ π ρ ο σ β ά λ λ ο ν τ α ι α π ό α υ τ ό. Σ τ ο υ ς μ ί σ ο υ ς α π ό α υ τ ο ύ ς π α ρ α τ η ρ ε ί τ α ι κ α ι σ τ ο σ ώ μ α τ ο υ σ τ ο μ ά χ ο υ. Η κ α τ α ν ο μ ή μ π ο ρ ε ί ν α ε ί ν α ι ε σ τ ι α κ ή. Η μ ε λ έ τ η μ ε τ ο κ ο ι ν ό μ ι κ ρ ο σ κ ό π ι ο τ η ς χ ρ ό ν ι α ς γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ς α π ό ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο, δ ε ί χ ν ε ι μ ι α γ κ ά μ α ι σ τ ο λ ο γ ι κ ώ ν α λ λ ο ι ώ σ ε ω ν, π ο υ π ρ ο κ α λ ο ύ ν τ α ι α π ό τ ο μ ι κ ρ ο ο ρ γ α ν ι σ μ ό. Σ ε μ ε ρ ι κ ά υ λ ι κ ά τ ο ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο μ π ο ρ ε ί ν α α ν ε υ ρ ί σ κ ε τ α ι σ τ η β λ έ ν ν η ή π ο λ ύ κ ο ν τ ά σ τ α κ ύ τ τ α ρ α τ ο υ β λ ε ν ν ο γ ό ν ο υ, χ ω ρ ί ς ή μ ε ε λ ά χ ι σ τ η φ λ ε γ μ ο ν ή. Ε ν τ ο ύ τ ο ι ς, π ο λ λ α π λ έ ς β ι ο ψ ί ε ς φ α ν ε ρ ώ ν ο υ ν σ υ ν ή θ ω ς α λ λ ο ι ώ σ ε ι ς σ τ α κ ύ τ τ α ρ α τ ο υ β λ ε ν ν ο γ ό ν ο υ, κ α θ ώ ς κ α ι χ ρ ό ν ι α φ λ ε γ μ ο ν ώ δ η κ ύ τ τ α ρ α σ τ ο χ α λ α ρ ό υ π ό σ τ ρ ω μ α τ ο υ β λ ε ν ν ο γ ό ν ο υ. Τ ο ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο π ρ ο κ α λ ε ί δ ι α τ α ρ α χ ή τ η ς φ υ σ ι ο λ ο γ ι κ ή ς α ρ χ ι τ ε κ τ ο ν ι κ ή ς τ ω ν κ υ τ τ ά ρ ω ν τ ο υ β λ ε ν ν ο γ ό ν ο υ, μ ε τ η ν έ ν ν ο ι α κ ύ ρ ι α ό τ ι α υ τ ά ε μ φ α ν ί ζ ο ν τ α ι φ ο υ σ κ ω μ έ ν α κ α ι α ν ώ μ α λ α, μ ε α π ώ λ ε ι α τ η ς π ε ρ ι ε χ ό μ ε ν η ς β λ έ ν ν η ς. Τ α μ ο ν ο π ύ ρ η ν α φ λ ε γ μ ο ν ώ δ η κ ύ τ τ α ρ α, σ υ μ π ε ρ ι λ α μ β α ν ο μ έ ν ω ν π λ α σ μ α τ ο κ υ τ τ ά ρ ω ν, π ρ ο ε ξ ά ρ χ ο υ ν, χ ω ρ ί ς ν α α π ο κ λ ε ί ε τ α ι κ α ι η π α ρ ο υ σ ί α π ο λ υ μ ο ρ φ ο π υ ρ ή ν ω ν σ τ ο χ α λ α ρ ό υ π ό σ τ ρ ω μ α, μ ε τ ά σ η μ ε τ α ν ά σ τ ε υ σ η ς π ρ ο ς τ ο ε π ι θ ή λ ι ο, σ ε α ρ κ ε τ έ ς π ε ρ ι π τ ώ σ ε ι ς. Η μ ε λ έ τ η μ ε η λ ε κ τ ρ ο ν ι κ ό μ ι κ ρ ο σ κ ό π ι ο δ έ ι χ ν ε ι π ω ς α υ τ ά τ α π ο λ υ μ ο ρ φ ο π ύ ρ η ν α έ χ ο υ ν ε κ φ υ λ ι σ θ ε ί μ έ χ ρ ι τ η σ τ ι γ μ ή π ο υ ε ι σ έ ρ χ ο ν τ α ι σ τ ο ε π ι θ ή λ ι ο κ α ι ί σ ω ς α υ τ ό ς ε ί ν α ι ο λ ό γ ο ς π ο υ α π ο τ υ γ χ ά ν ο υ ν ν α ε ξ ο λ ο θ ρ ε ύ σ ο υ ν τ ο μ ι κ ρ ο ο ρ γ α ν ι σ μ ό. Α κ ό μ η 49

52 π α ρ α τ η ρ ο ύ ν τ α ι ά λ λ ε ς π α θ ο γ ν ω μ ο ν ι κ έ ς α λ λ ο ι ώ σ ε ι ς, ό π ω ς α π ώ λ ε ι α τ ω ν μ ε σ ο κ υ τ τ ά ρ ι ω ν γ ε φ υ ρ ώ ν τ ω ν β λ ε ν ν ο κ υ τ τ ά ρ ω ν, α π ώ λ ε ι α τ ω ν μ ι κ ρ ο λ α χ ν ώ ν κ α ι τ ο υ κ υ τ τ α ρ ο σ κ ε λ ε τ ο ύ σ τ η β ά σ η τ ο υ ς, ε ν δ ο κ υ τ τ ά ρ ι ο ο ί δ η μ α κ α ι ε λ α τ τ ω μ έ ν η π ε ρ ι ε κ τ ι κ ό τ η τ α σ ε β λ έ ν ν η. Η θ ε ρ α π ε ί α γ ι α τ ο ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο τ ο υ π υ λ ω ρ ο ύ μ π ο ρ ε ί ν α ε κ ρ ι ζ ώ σ ε ι τ ο μ ι κ ρ ό β ι ο κ α ι ν α α ν α σ τ ρ έ ψ ε ι τ ι ς α λ λ ο ι ώ σ ε ι ς. Ε ν τ ο ύ τ ο ι ς, ε ά ν η θ ε ρ α π ε ί α α π ο τ ύ χ ε ι ν α ε κ ρ ι ζ ώ σ ε ι π λ ή ρ ω ς τ ο μ ι κ ρ ο ο ρ γ α ν ι σ μ ό, η π ρ ό ο δ ο ς θ α ε ί ν α ι μ ό ν ο π α ρ ο δ ι κ ή. Ε π ο μ έ ν ω ς, γ ι α μ ι α π ι ο σ ω σ τ ή α ξ ι ο λ ό γ η σ η τ ο υ β ι ο π τ ι κ ο ύ υ λ ι κ ο ύ, π ρ έ π ε ι ν α μ ε σ ο λ α β ε ί έ ν α χ ρ ο ν ι κ ό δ ι ά σ τ η μ α, ό χ ι μ ι κ ρ ό τ ε ρ ο τ ω ν 4 ε β δ ο μ ά δ ω ν, α ν ά μ ε σ α σ τ η λ ή ψ η τ η ς β ι ο ψ ί α ς κ α ι ο π ο ι α δ ή π ο τ ε α ν τ ι μ ι κ ρ ο β ι α κ ή α γ ω γ ή. Α κ ό μ η π ρ έ π ε ι ν α γ ί ν ε τ α ι γ ν ω σ τ ό σ τ ο ν Ι σ τ ο π α θ ο λ ό γ ο τ ο π λ ή ρ ε ς ι σ τ ο ρ ι κ ό τ ο υ α σ θ ε ν ο ύ ς, π ε ρ ι λ α μ β α ν ό μ ε ν ω ν σ τ ο ι χ ε ί ω ν γ ι α λ ή ψ η ο π ο ι ο υ δ ή π ο τ ε φ α ρ μ ά κ ο υ. Η δ ι ά κ ρ ι σ η α ν ά μ ε σ α σ τ η ν κ α τ α σ τ ο λ ή κ α ι σ τ η ν ε κ ρ ί ζ ω σ η τ ο υ μ ι κ ρ ο ο ρ γ α ν ι σ μ ο ύ, μ ε τ ά τ η ν ε φ α ρ μ ο γ ή α ν τ ι μ ι κ ρ ο β ι α κ ή ς θ ε ρ α π ε ί α ς, ε ί ν α ι α π ο λ ύ τ ω ς α π α ρ α ί τ η τ η. Ε π ι σ η μ α ί ν ε τ α ι ό τ ι κ α τ α σ τ ο λ ή ε ί ν α ι η α π ο υ σ ί α τ ο υ β α κ τ η ρ ι δ ί ο υ, κ α τ ά τ η δ ι ά ρ κ ε ι α 4 ε β δ ο μ ά δ ω ν μ ε τ ά τ ο τ έ λ ο ς τ η ς θ ε ρ α π ε ί α ς. Ε κ ρ ί ζ ω σ η ε ί ν α ι η α π ο υ σ ί α, μ ε τ ά τ ο χ ρ ο ν ι κ ό δ ι ά σ τ η μ α τ ω ν 4 ε β δ ο μ ά δ ω ν α π ό τ η θ ε ρ α π ε ί α, π ρ ά γ μ α π ο υ π ι σ τ ο π ο ι ε ί τ α ι μ ε ι σ τ ο λ ο γ ι κ ή ε ξ έ τ α σ η, κ α ι / ή κ α λ λ ι έ ρ γ ε ι α ή δ ο κ ι μ α σ ί α ο υ ρ ί α ς. Η π α ρ ο υ σ ί α τ ο υ ε λ ι κ ο β α κ τ ή ρ ι ό ί ο υ δ ε σ υ ν ο δ ε ύ ε τ α ι α π α ρ α ί τ η τ α α π ό σ υ μ π τ ώ μ α τ α, γ ε γ ο ν ό ς π ο υ μ π ο ρ ε ί ν α σ υ μ β ε ί κ α ι σ τ η ν α υ τ ο ά ν ο σ η γ α σ τ ρ ί τ ι δ α. Η σ υ σ χ έ τ ι σ η μ ε τ α ξ ύ σ υ μ π τ ω μ ά τ ω ν κ α ι β ε λ τ ί ω σ η ς σ τ η γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ε ί ν α ι π τ ω χ ή. Σ ε ε π ί π ε δ ο ρ ο υ τ ί ν α ς, γ ι α δ ι α γ ν ω σ τ ι κ ο ύ ς σ κ ο π ο ύ ς, η π α ρ ο υ σ ί α τ ο υ ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ι ό ί ο υ τ ο υ π υ λ ω ρ ο ύ, μ π ο ρ ε ί ν α π ι σ τ ο π ο ι η θ ε ί μ ε τ η ν ι σ τ ο χ η μ ι κ ή χ ρ ώ σ η G i e m s a ( χ ω ρ ί ς δ ι α φ ο ρ ο π ο ί η σ η ), σ ε β ι ο π τ ι κ ό υ λ ι κ ό, μ ε α π ο τ ε λ έ σ μ α τ α π ο λ ύ κ α λ ύ τ ε ρ α α π ό α υ τ ά τ η ς χ ρ ώ σ η ς η ω σ ί ν η ς - α ι μ α τ ο ξ υ λ ί ν η ς. Β έ β α ι α, α κ ό μ η κ α λ ύ τ ε ρ α α π ο τ ε λ έ σ μ α τ α δ ί ν ε ι η χ ρ ώ σ η α ρ γ ύ ρ ο υ V V a r t h i n - S t a r r y, η ο π ο ί α ό μ ω ς δ ε ν ε ί ν α ι τ ό σ ο ε ν δ ι α φ έ ρ ο υ σ α. Τ ο ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο α ν ι χ ν ε ύ ε τ α ι ε π ί σ η ς μ ε μ ι κ ρ ο β ι ο λ ο γ ι κ ή κ α λ λ ι έ ρ γ ε ι α τ ο υ ε ν ό ο σ κ ο π ι κ ο ύ β ι ο π τ ι κ ο ύ υ λ ι κ ο ύ, μ ε ο ρ ο λ ο γ ι κ έ ς ε ξ ε τ ά σ ε ι ς κ α ι μ ε δ ο κ ι μ α σ ί α ο υ ρ ί α ς μ ε C ' 3 κ α ι < Γ Μ. 50

53 Α ν ο σ ο λ ο ν ι κ έ ο α π ό ψ ε ι α Η σ χ έ σ η α ν ά μ ε σ α σ τ ο α ν ο σ ο λ ο γ ι κ ό σ ύ σ τ η μ α κ α ι τ η χ ρ ό ν ι α γ α σ τ ρ ί τ ι δ α σ τ ο ι χ ε ι ο θ ε τ ή Ο η κ ε μ ε τ η ν τ α υ τ ο π ο ί η σ η τ ω ν κ υ κ λ ο φ ο ρ ο ύ ν τ ω ν α υ τ ο α ν τ ι σ ω μ ά τ ω ν κ α τ ά τ ο υ γ α σ τ ρ ι κ ο ύ ε ν δ ο γ ε ν ο ύ ς π α ρ ά γ ο ν τ α ( α ν τ ί σ ω μ α ε ν δ ο γ ε ν ο ύ ς π α ρ ά γ ο ν τ α, I F A - b l o c k i n g t y p e σ τ ο 7 0 %, b i n d i n g t y p e σ τ ο 3 0 % ) κ α ι τ ω ν γ α σ τ ρ ι κ ώ ν τ ο ι χ ω μ α τ ι κ ώ ν κ υ τ τ ά ρ ω ν ( α ν τ ί σ ω μ α τ ο ι χ ω μ α τ ι κ ο ύ κ υ τ τ ά ρ ο υ, P C A - π α ρ ό ν σ τ ο % ) σ ε α σ θ ε ν ε ί ς μ ε κ α κ ο ή θ η - α ν α ι μ ί α ( Ρ Α ). Τ ο α ν τ ί σ ω μ α κ α τ ά τ ο υ ε ν δ ο γ ε ν ο ύ ς π α ρ ά γ ο ν τ α α ν ε υ ρ ί σ κ ε τ α ι α π ο κ λ ε ι σ τ ι κ ά σ τ η ν ε ξ ε λ ι σ σ ό μ ε ν η ή ε γ κ α τ ε σ τ η μ έ ν η κ α κ ο ή θ η α ν α ι μ ί α, ε ν ώ τ ο α ν τ ί σ ω μ α κ α τ ά τ ο υ τ ο ι χ ω μ α τ ι κ ο ύ κ υ τ τ ά ρ ο υ μ π ο ρ ε ί ν α α ν ε υ ρ ε θ ε ί κ α ι σ ε γ α σ τ ρ ί τ ι δ α π ο ι κ ί λ η ς έ ν τ α σ η ς, ι δ ι α ί τ ε ρ α σ ε σ υ γ γ ε ν ε ί ς α σ θ ε ν ώ ν μ ε κ α κ ο ή θ η α ν α ι μ ί α, σ ε α ρ κ ε τ έ ς ε ν δ ο κ ρ ι ν ι κ έ ς δ ι α τ α ρ α χ έ ς κ α ι σ ε λ ε ύ κ η. Α ν τ ί θ ε τ α τ ο α ν τ ί σ ω μ α α υ τ ό δ ε ν α ν ι χ ν ε ύ ε τ α ι σ τ η ν π λ ε ι ο ψ η φ ί α τ ω ν α σ θ ε ν ώ ν μ ε γ α σ τ ρ ί τ ι δ α α π ό ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο τ ο υ π υ λ ω ρ ο ύ. Η γ α σ τ ρ ί τ ι δ α μ ε θ ε τ ι κ ό P C A μ π ο ρ ε ί ν α κ α τ α λ ή ξ ε ι σ ε π λ ή ρ ω ς α ν ε π τ υ γ μ έ ν η κ α κ ο ή θ η α ν α ι μ ί α, π ο υ χ α ρ α κ τ η ρ ί ζ ε τ α ι α π ό υ π ε ρ γ α σ τ ρ ι ν α ι μ ί α κ α ι χ ρ ό ν ι α α τ ρ ο φ ι κ ή γ α σ τ ρ ί τ ι δ α, π ρ ο ε ξ ά ρ χ ο υ σ α σ τ ο σ ώ μ α τ ο υ σ τ ο μ ά χ ο υ. Η α υ τ ο ά ν ο σ η γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ( A I G ) ε ί ν α ι σ ε γ ε ν ι κ έ ς γ ρ α μ μ έ ς μ ι α ι σ τ ο λ ο γ ι κ ή δ ι ά γ ν ω σ η, ε φ ό σ ο ν η ε ν δ ο σ κ ο π ι κ ή ε ι κ ό ν α ε ί ν α ι σ χ ε δ ό ν φ υ σ ι ο λ ο γ ι κ ή - ε κ τ ό ς α ν η ν ό σ ο ς ε ί ν α ι π ρ ο χ ω ρ η μ έ ν η ( χ ρ ό ν ι α γ α σ τ ρ ί τ ι δ α μ ε σ ο β α ρ ο ύ β α θ μ ο ύ α τ ρ ο φ ί α - Ρ Α ). Ε π ι π ρ ο σ Ο έ τ ω ς, σ ε α ν τ ί θ ε σ η μ ε τ η γ α σ τ ρ ί τ ι δ α α π ό ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο τ ο υ π υ λ ω ρ ο ύ, η α υ τ ο ά ν ο σ η γ α σ τ ρ ί τ ι δ α δ ε σ χ ε τ ί ζ ε τ α ι μ ε ι σ τ ο λ ο γ ι κ έ ς ε ν δ ε ί ξ ε ι ς δ ρ α σ τ η ρ ι ό τ η τ α ς. Γ α σ τ ρ ι κ έ ς α υ τ ο ά ν ο σ ε ς α ν τ ι δ ρ ά σ ε ι ς Π ρ ό σ φ α τ ε ς μ ε λ έ τ ε ς έ χ ο υ ν α π ο κ α λ ύ ψ ε ι τ η ν ε τ ε ρ ο γ έ ν ε ι α τ ω ν γ α σ τ ρ ι κ ώ ν α υ τ ο α ν τ ι σ ω μ ά τ ω ν, π έ ρ α α π ό τ α ή δ η γ ν ω σ τ ά, π ο υ α ν α φ έ ρ θ η κ α ν π ι ο π ά ν ω. Έ τ σ ι έ χ ε ι π ε ρ ι γ ρ ά φ ε ι έ ν α ε π ι φ α ν ε ι ο - δ ρ α σ τ ι κ ό α ν τ ί σ ω μ α ( P C S A ), τ ο ο π ο ί ο φ α ί ν ε τ α ι ν α δ ι α φ έ ρ ε ι α π ό τ ο μ ι κ ρ ο σ ω μ ι κ ό ( κ υ τ τ α ρ ο π λ α σ μ α τ ι κ ό ) α ν τ ί σ ω μ α τ ο υ τ ο ι χ ω μ α τ ι κ ο ύ κ υ τ τ ά ρ ο υ ( P C M A ) κ α ι τ ο ο π ο ί ο π ι θ α ν ό τ α τ α σ υ μ β ά λ λ ε ι σ τ η ν κ α τ α σ τ ρ ο φ ή τ ω ν τ ο ι χ ω μ α τ ι κ ώ ν κ υ τ τ ά ρ ω ν μ ε μ ι α κ υ τ τ α ρ ο τ ο ξ ι κ ή α ν τ ί δ ρ α σ η. Σ ύ μ φ ω ν α μ ε τ ε λ ε υ τ α ί α σ τ ο ι χ ε ί α, η Η + Κ + Α Τ Ρ ά σ η τ η ς σ ω λ η ν α ρ ι α κ ή ς μ ε μ β ρ ά ν η ς, η ο π ο ί α α π ο τ ε λ ε ί τ η ν α ν τ λ ί α π ρ ω τ ο ν ί ω ν τ ο υ γ α σ τ ρ ι κ ο ύ τ ο ι χ ω μ α τ ι κ ο ύ κ υ τ τ ά ρ ο υ, ε ί ν α ι τ ο κ υ ρ ι ό τ ε ρ ο μ ι κ ρ ο σ ω μ ι κ ό α ν τ ι γ ό ν ο τ ο υ τ ο ι χ ω μ α τ ι κ ο ύ κ υ τ τ ά ρ ο υ. Έ χ ε ι α κ ό μ η π ε ρ ι γ ρ ά φ ε ι έ ν α α υ τ ο α ν τ ί σ ω μ α κ α τ ά τ ο υ υ π ο δ ο χ έ α τ η ς γ α σ τ ρ ί ν η ς, α λ λ ά η ύ π α ρ ξ ή τ ο υ δ ε ν έ χ ε ι α π ο δ ε ι χ θ ε ί π λ ή ρ ω ς. 51

54 Η π ρ ο έ λ ε υ σ η τ η ς α ν τ ο ά ν ο σ η ς γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ς Ο ι π ε ρ ι σ σ ό τ ε ρ ε ς μ ε λ έ τ ε ς γ ι α τ η ν α ν θ ρ ώ π ι ν η α υ τ ο ά ν ο σ η γ α σ τ ρ ί τ ι δ α έ χ ο υ ν ε σ τ ι ά σ ε ι σ τ η ν π λ ή ρ ω ς ε γ κ α τ ε σ τ η μ έ ν η ν ό σ ο. Α υ τ ό σ υ μ β α ί ν ε ι γ ι α τ ί η α υ τ ο ά ν ο σ η γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ε ί ν α ι κ λ ι ν ι κ ά λ α ν θ ά ν ο υ σ α μ έ χ ρ ι ν α ε κ δ η λ ω θ ε ί α ν ε π ά ρ κ ε ι α τ η ς β ι τ α μ ί ν η ς Β 12 ή μ έ χ ρ ι ν α υ π ά ρ ξ ο υ ν ά λ λ α σ τ ο ι χ ε ί α π ο υ θ α α ν η σ υ χ ή σ ο υ ν τ ο ν Κ λ ι ν ι κ ό - π. χ. σ υ γ γ έ ν ε ι α μ ε α σ θ ε ν ή π ο υ έ χ ε ι κ α κ ο ή θ η α ν α ι μ ί α, ε ν δ ο κ ρ ι ν ο π ά θ ε ι α. Ε π ο μ έ ν ω ς η γ ν ώ σ η γ ι α τ α π ρ ώ τ α σ τ ά δ ι α τ η ς ν ό σ ο υ ε ί ν α ι π ε ρ ι ο ρ ι σ μ έ ν η. Τ ο π λ έ ο ν π ο λ λ ά υ π ο σ χ ό μ ε ν ο π ε ι ρ α μ α τ ό ζ ω ο γ ι α τ η μ ε λ έ τ η τ η ς ν ό σ ο υ α υ τ ή ς ε ί ν α ι τ ο π ο ν τ ί κ ι π ο υ έ χ ε ι υ π ο σ τ ε ί θ υ μ ε κ τ ο μ ή α μ έ σ ω ς μ ε τ ά τ η γ έ ν ν η σ ή τ ο υ, ή έ χ ε ι λ ά β ε ι κ υ κ λ ο σ π ο ρ ί ν η, μ ε α π ο τ έ λ ε σ μ α ν α α ν α π τ ύ σ σ ε ι α υ τ ο α ν τ ι σ ώ μ α τ α κ α τ ά τ ο υ θ υ ρ ε ο ε ι δ ο ύ ς, τ ο υ σ τ ο μ ά χ ο υ, τ ο υ ε π ι ν ε φ ρ ι δ ι κ ο ύ φ λ ο ι ο ύ, τ ω ν ό ρ χ ε ω ν, τ ο υ π ρ ο σ τ ά τ ο υ, τ ω ν ω ο θ η κ ο ι ν κ α ι τ ω ν ν η σ ι δ ί ω ν τ ο υ π α γ κ ρ έ α τ ο ς. Δ ι ά φ ο ρ α π ρ ό τ υ π α ε υ π ά θ ε ι α ς κ α ι ο ρ γ α ν ι κ ώ ν π ε ρ ι π λ ο κ ώ ν α ν τ α ν α κ λ ο ύ ν τ η ν ύ π α ρ ξ η ε ν ό ς γ ε ν ε τ ι κ ο ύ σ τ ο ι χ ε ί ο υ σ τ ο μ ο ν τ έ λ ο α υ τ ό. Η γ α σ τ ρ ί τ ι δ α σ α υ τ ό δ ε ί χ ν ε ι ν α έ χ ε ι σ η μ α ν τ ι κ έ ς ο μ ο ι ό τ η τ ε ς μ ε τ η ν α ν θ ρ ώ π ι ν η α υ τ ο ά ν ο σ η γ α σ τ ρ ί τ ι δ α. Τ ο 5 0 % τ ω ν π ε ι ρ α μ α τ ο ζ ώ ω ν π α ρ ο υ σ ι ά ζ ο υ ν χ ρ ό ν ι α γ α σ τ ρ ί τ ι δ α μ ό ν ο σ τ ο ά ν τ ρ ο, α ν ώ μ α λ η έ κ κ ρ ι σ η ε ν δ ο γ ε ν ο ύ ς π α ρ ά γ ο ν τ α κ α ι δ υ σ α π ο ρ ρ ό φ η σ η β ι τ α μ ί ν η ς Β ι2. Ο μ ι κ ρ ο σ ω μ ι κ ό ς α ν τ ι γ ο ν ι κ ό ς σ τ ό χ ο ς τ ο υ τ ο ι χ ω μ α τ ι κ ο ύ κ υ τ τ ά ρ ο υ ε ί ν α ι π α ρ ό μ ο ι ο ς σ τ η ν α υ τ ο ά ν ο σ η γ α σ τ ρ ί τ ι δ α τ ω ν π ο ν τ ι κ ώ ν κ α ι τ ω ν α ν θ ρ ώ π ω ν. Π ε ι ρ α μ α τ ι κ ά δ ε δ ο μ έ ν α δ ε ί χ ν ο υ ν ό τ ι τ ο Τ λ ε μ φ ο κ ύ τ τ α ρ ο α π ο τ ε λ ε ί κ ε ν τ ρ ι κ ό σ τ ο ι χ ε ί ο σ τ η ν ε μ φ ά ν ι σ η τ ο υ ν ό σ ο υ, σ τ ο μ ο ν τ έ λ ο α υ τ ό. Ί σ ω ς η θ υ μ ε κ τ ο μ ή ή η λ ή ψ η κ υ κ λ ο σ π ο ρ ί ν η ς π ρ ο κ α λ ο ύ ν ε λ ά τ τ ω σ η τ ω ν ε ι δ ι κ ώ ν γ ι α κ ά θ ε ό ρ γ α ν ο κ α τ α σ τ α λ τ ι κ ώ ν Τ κ υ τ τ ά ρ ω ν, τ α ο π ο ί α φ υ σ ι ο λ ο γ ι κ ά π ε ρ ι ο ρ ί ζ ο υ ν τ α α υ τ ο α ν τ ι δ ρ α σ τ ι κ ά Τ κ ύ τ τ α ρ α. Ε ν τ ο ύ τ ο ι ς η α π ώ λ ε ι α τ ω ν ε ι δ ι κ ώ ν κ α τ α σ τ α λ τ ι κ ώ ν κ υ τ τ ά ρ ω ν, ή ο ι μ η χ α ν ι σ μ ο ί τ ω ν α υ τ ο δ ρ α σ τ ι κ ώ ν Τ κ υ τ τ ά ρ ω ν δ ε ν έ χ ο υ ν α κ ό μ η α π ο σ α φ η ν ι σ θ ε ί π λ ή ρ ω ς σ τ η ν α υ τ ο ά ν ο σ η α ν θ ρ ώ π ι ν η γ α σ τ ρ ί τ ι δ α. Τ ο ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο τ ο ν π υ λ ω ρ ο ύ σ τ η ν α υ τ ο ά ν ο σ η γ α σ τ ρ ί τ ι δ α Ο ι α σ θ ε ν ε ί ς μ ε π ρ ο χ ω ρ η μ έ ν η α υ τ ο ά ν ο σ η γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ή κ α κ ο ή θ η α ν α ι μ ί α π α ρ ο υ σ ι ά ζ ο υ ν π ο λ ύ μ ι κ ρ ό τ ε ρ α π ο σ ο σ τ ά α π ο ι κ ι σ μ ο ύ α π ό τ ο ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο, α π ό, τ ι ο γ ε ν ι κ ό ς π λ η θ υ σ μ ό ς. Ε π ο μ έ ν ω ς, φ α ί ν ε τ α ι π ω ς η ε γ κ α τ ε σ τ η μ έ ν η α υ τ ο ά ν ο σ η γ α σ τ ρ ί τ ι δ α δ ε ν α π ο τ ε λ ε ί ε υ ν ο ϊ κ ό π ε ρ ι β ά λ λ ο ν γ ι α τ ο ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο. Τ α σ τ ο ι χ ε ί α α υ τ ά, β έ β α ι α, δ ε ν μ π ο ρ ο ύ ν ν α ε ξ α λ ε ί ψ ο υ ν π λ ή ρ ω ς τ η ν π ι θ α ν ό τ η τ α τ ο 52

55 ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο ν α π α ί ζ ε ι π ρ ω τ α ρ χ ι κ ό ρ ό λ ο σ τ η ν α σ θ έ ν ε ι α α υ τ ή, τ η ς ο π ο ί α ς η κ λ ι ν ι κ ή ι σ τ ο ρ ί α α π α ρ ι θ μ ε ί κ ά π ο ι ε ς δ ε κ α ε τ ί ε ς, π ρ ι ν φ θ ά σ ε ι σ τ ο τ ε λ ι κ ό σ τ ά δ ι ο. Ε π ι π ρ ο σ θ έ τ ω ς ο ι α σ θ ε ν ε ί ς μ ε α υ τ ο ά ν ο σ η γ α σ τ ρ ί τ ι δ α έ χ ο υ ν π ά ν τ α χ α μ η λ ό π ο σ ο σ τ ό θ ε τ ι κ ώ ν ο ρ ο λ ο γ ι κ ώ ν δ ο κ ι μ α σ ι ώ ν γ ι α τ ο ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο, π ρ ά γ μ α π ο υ σ η μ α ί ν ε ι ό τ ι δ ε ν έ χ ε ι π ρ ο η γ η θ ε ί έ κ θ ε σ η σ τ ο μ ι κ ρ ο ο ρ γ α ν ι σ μ ό α υ τ ό. Κ λ ι ν ι κ ή σ η μ α σ ί α τ η ς α ο τ ο ά ν ο σ η ς γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ς Π ρ ό κ ε ι τ α ι γ ι α μ ι α σ π ά ν ι α γ α σ τ ρ ί τ ι δ α, α π ό π λ ε υ ρ ά ς α ι τ ι ο λ ο γ ί α ς, σ τ ο ν ά ν θ ρ ω π ο. Τ α α ν τ ι σ ώ μ α τ α κ α τ ά τ ω ν τ ο ι χ ω μ α τ ι κ ώ ν κ υ τ τ ά ρ ω ν π α ρ α τ η ρ ο ύ ν τ α ι σ τ ο 2-4 % τ ω ν ε ν η λ ί κ ω ν, σ τ ι ς α ν ε π τ υ γ μ έ ν ε ς χ ώ ρ ε ς, φ θ ά ν ο ν τ α ς σ τ ο 1 0 %, κ α τ ά τ η ν 7 η κ α ι 8 η δ ε κ α ε τ ί α τ η ς ζ ω ή ς. Π ο λ ύ μ ι κ ρ ό κ λ ά σ μ α τ ω ν α σ θ ε ν ώ ν μ ε γ α σ τ ρ ί τ ι δ α π α ρ ο υ σ ι ά ζ ο υ ν π λ ή ρ ω ς ε κ δ η λ ο ύ μ ε ν η α υ τ ο ά ν ο σ η μ ο ρ φ ή τ η ς. Μ ό ν ο τ ο % α π ό α υ τ ο ύ ς μ ε α υ τ ο ά ν ο σ η γ α σ τ ρ ί τ ι δ α θ α ε ξ ε λ ι χ θ ο ύ ν σ ε κ α κ ο ή θ η α ν α ι μ ί α. Έ ν α ς π α ρ ά γ ο ν τ α ς κ ι ν δ ύ ν ο υ μ α τ η ν ε ξ έ λ ι ξ η α υ τ ή ε ί ν α ι η π α ρ α γ ω γ ή α υ τ ο α ν τ ι σ ώ μ α τ ο ς κ α τ ά τ ο υ ε ν δ ο γ ε ν ο ύ ς π α ρ ά γ ο ν τ α. Σ ε α ν τ ί θ ε σ η δ ε μ ε α υ τ ή τ η φ υ σ ι κ ή ι σ τ ο ρ ί α τ η ς α υ τ ο ά ν ο σ η ς γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ς, η γ α σ τ ρ ί τ ι δ α α π ό ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο τ ο υ π υ λ ω ρ ο ύ σ π ά ν ι α ε ξ ε λ ί σ σ ε τ α ι σ ε κ α κ ο ή θ η α ν α ι μ ί α. Λ έ γ ε τ α ι π ω ς υ π ά ρ χ ε ι τ ρ ι π λ ά σ ι ο ς κ ί ν δ υ ν ο ς ε μ φ ά ν ι σ η ς γ α σ τ ρ ι κ ο ύ κ α ρ κ ι ν ώ μ α τ ο ς, σ ε έ δ α φ ο ς κ α κ ο ή θ ο υ ς α ν α ι μ ί α ς κ α ι η ε π ί π τ ω σ η τ ω ν υ π ε ρ π λ α σ τ ι κ ώ ν π ο λ υ π ό δ ω ν κ α ι τ η ς σ ο β α ρ ο ύ β α θ μ ο ύ ε π ι θ η λ ι α κ ή ς δ υ σ π λ α σ ί α ς ε ί ν α ι ε π ί σ η ς π ο λ ύ υ ψ η λ ή. Β έ β α ι α, λ ό γ ω τ η ς σ χ ε τ ι κ ά χ α μ η λ ή ς σ υ χ ν ό τ η τ α ς τ η ς α υ τ ο ά ν ο σ η ς γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ς, η ν ό σ ο ς δ ε ν φ α ί ν ε τ α ι ν α α π ο τ ε λ ε ί σ ο β α ρ ό π α ρ ά γ ο ν τ α κ ι ν δ ύ ν ο υ γ ι α τ η ν α ν ά π τ υ ξ η γ α σ τ ρ ι κ ο ύ κ α ρ κ ι ν ώ μ α τ ο ς. Ε ν τ ο ύ τ ο ι ς τ α κ α ρ κ ι ν ο ε ι δ ή ν ε ο π λ ά σ μ α τ α τ ο υ σ τ ο μ ά χ ο υ ε μ φ α ν ί ζ ο υ ν μ ε γ ά λ η σ υ σ χ έ τ ι σ η μ ε τ η ν α υ τ ο ά ν ο σ η γ α σ τ ρ ί τ ι δ α. Τ α κ α ρ κ ι ν ο ε ι δ ή μ π ο ρ ε ί ν α ο φ ε ί λ ο ν τ α ι σ τ ο ε ρ έ θ ι σ μ α τ η ς έ ν τ ο ν η ς υ π ε ρ γ α σ τ ρ ι ν α ι μ ί α ς, η ο π ο ί α μ ε τ η σ ε ι ρ ά τ η ς δ ί ν ε ι ε ρ έ θ ι σ μ α σ τ α ε ν τ ε ρ ο χ ρ ω μ α φ φ ι ν ι κ ά κ ύ τ τ α ρ α. Ε π ι δ ι μ ι ι ο λ ο γ ί α κ α ι Φ υ σ ι κ ή ι σ τ ο ρ ί α Σ τ ο υ ς π ε ρ ι σ σ ό τ ε ρ ο υ ς α σ θ ε ν ε ί ς η χ ρ ό ν ι α γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ( C G ) ε ί ν α ι μ ι α μ ι κ ρ ο β ι α κ ή ν ό σ ο ς, π ο υ σ χ ε τ ί ζ ε τ α ι μ ε λ ο ί μ ω ξ η α π ό τ ο ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο τ ο υ π υ λ ω ρ ο ύ, ε ν α ν τ ί ο ν τ ο υ ο π ο ί ο υ υ π ά ρ χ ε ι φ λ ε γ μ ο ν ώ δ η ς α π ά ν τ η σ η. Χ α ρ α κ τ η ρ ί ζ ε τ α ι α π ό δ ι ή θ η σ η μ ε α ν ο σ ο δ ρ α σ τ ι κ ά 53

56 λ ε μ φ ο κ ύ τ τ α ρ α κ α ι π λ α σ μ α τ ο κ ύ τ τ α ρ α π ο υ ε κ κ ρ ί ν ο υ ν I g G, I g A κ α ι I g M. Σ π ά ν ι α π α ρ α τ η ρ ο ύ ν τ α ι κ α ι π ο λ υ μ ο ρ φ ο π ύ ρ η ν α. Η χ ρ ό ν ι α γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ε ί ν α ι ε μ μ έ ν ο υ σ α κ α ι π ρ ο ο δ ε υ τ ι κ ά ε ξ ε λ ι σ σ ό μ ε ν η ν ό σ ο ς, μ ε α π ο τ έ λ ε σ μ α σ ε α ρ κ ε τ ο ύ ς α σ θ ε ν ε ί ς ν α κ α τ α λ ή γ ε ι σ ε α τ ρ ο φ ί α τ ο υ γ α σ τ ρ ι κ ο ύ β λ ε ν ν ο γ ό ν ο υ. Η ν ό σ ο ς ε μ φ α ν ί ζ ε τ α ι σ υ ν ή θ ω ς τ η ν π ρ ώ τ η ή τ η ν τ ρ ί τ η δ ε κ α ε τ ί α. Π ρ ό κ ε ι τ α ι γ ι α μ ι α π α ν γ α σ τ ρ ί τ ι δ α, μ ε π ρ ο ε ξ ά ρ χ ο υ σ ε ς τ ι ς α λ λ ο ι ώ σ ε ι ς σ τ ο ά ν τ ρ ο, η ο π ο ί α σ χ ε τ ί ζ ε τ α ι μ ε τ ο ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο τ ο υ π υ λ ω ρ ο ύ. Σ υ χ ν ά ε π ι μ έ ν ε ι, μ ε α υ ξ α ν ό μ ε ν η σ ο β α ρ ό τ η τ α, π α ρ ε ρ χ ο μ έ ν ω ν τ ω ν ε τ ώ ν. Η ε μ φ ά ν ι σ η α τ ρ ο φ ί α ς φ α ί ν ε τ α ι ν α π α ρ ο υ σ ι ά ζ ε ι τ ρ ε ι ς φ α ι ν ο τ ύ π ο υ ς, μ ε α τ ρ ο φ ί α π ε ρ ι ο ρ ι ζ ό μ ε ν η μ ό ν ο σ τ ο ά ν τ ρ ο ή σ τ ο σ ώ μ α, ή κ α τ α λ α μ β ά ν ο υ σ α κ α ι τ ι ς δ ύ ο α υ τ έ ς π ε ρ ι ο χ έ ς τ ο υ σ τ ο μ ά χ ο υ. Τ ο τ ε λ ι κ ό σ τ ά δ ι ο, τ ο ο π ο ί ο π α ρ α τ η ρ ε ί τ α ι μ ε τ ά α π ό α ρ κ ε τ έ ς δ ε κ α ε τ ί ε ς, ε ί ν α ι η σ ο β α ρ ο ύ β α θ μ ο ύ ( π ρ ο η γ. κ α θ ο λ ι κ ή ) γ α σ τ ρ ι κ ή α τ ρ ο φ ί α. Σ τ ο υ ς π ε ρ ι σ σ ό τ ε ρ ο υ ς α σ θ ε ν ε ί ς μ ε χ ρ ό ν ι α γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ο ι α λ λ ο ι ώ σ ε ι ς α φ ο ρ ο ύ ν σ τ ο ά ν τ ρ ο, μ ε έ ν α π ο σ ο σ τ ό 1-2 %, ό π ο υ π ρ ο ε ξ ά ρ χ ο υ ν ο ι α λ λ ο ι ώ σ ε ι ς σ τ ο σ ώ μ α τ ο υ σ τ ο μ ά χ ο υ κ α ι μ ε π ο λ ύ χ α μ η λ ό π ο σ ο σ τ ό θ ε τ ι κ ώ ν ο ρ ο λ ο γ ι κ ώ ν δ ο κ ι μ α σ ι ώ ν γ ι α τ ο ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο. Ο β α θ μ ό ς α π ο ι κ ι σ μ ο ύ α π ό τ ο ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο φ α ί ν ε τ α ι ν α ε λ α τ τ ώ ν ε τ α ι μ ε τ η ν ε ξ έ λ ι ξ η τ η ς α τ ρ ο φ ί α ς, α κ ό μ η κ α ι σ τ η χ ρ ό ν ι α γ α σ τ ρ ί τ ι δ α τ ο υ ά ν τ ρ ο υ, μ ε θ ε τ ι κ ό ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο. Τ ο σ τ ο ι χ ε ί ο α υ τ ό δ ε ί χ ν ε ι π ω ς π α ρ ά γ ο ν τ ε ς ά σ χ ε τ ο ι μ ε τ ο ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο, ό π ω ς π. χ. γ ε ν ε τ ι κ έ ς, μ α κ ρ ο - κ α ι μ ι κ ρ ο - π ε ρ ι β α λ λ ο ν τ ο λ ο γ ι κ έ ς ε π ι δ ρ ά σ ε ι ς, μ π ο ρ ε ί ν α ε ν ε ρ γ ο π ο ι ο ύ ν τ α ι. Μ ε λ έ τ ε ς π ρ ο τ ε ί ν ο υ ν τ η ν ύ π α ρ ξ η μ ο ν α δ ι κ ώ ν κ ο ι ν ί ό ν μ η χ α ν ι σ μ ώ ν γ ι α τ ο υ ς τ ρ ε ι ς φ α ι ν ο τ ύ π ο υ ς τ η ς π ρ ο χ ω ρ η μ έ ν η ς γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ς. Ε π ι π ρ ό θ ε τ ε ς π λ η ρ ο φ ο ρ ί ε ς, π ο υ α φ ο ρ ο ύ ν σ τ η ν ε τ ε ρ ο γ έ ν ε ι α τ η ς έ κ φ ρ α σ η ς κ α ι τ η ς ε ξ έ λ ι ξ η ς τ η ς χ ρ ό ν ι α ς γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ς, σ τ ο ι χ ε ι ο θ ε τ ο ύ ν τ α ι α π ό τ η ν κ α τ ά θ έ σ ε ι ς κ α τ α ν ο μ ή κ α ι τ ι ς π ο ι κ ί λ ε ς α ν α τ ο μ ι κ έ ς ε ν τ ο π ί σ ε ι ς τ η ς χ ρ ό ν ι α ς γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ς σ τ ο σ τ ό μ α χ ο. Δ ε ν υ π ά ρ χ ο υ ν σ α φ ή σ τ ο ι χ ε ί α π ο υ ν α υ π ο δ η λ ώ ν ο υ ν δ ι α φ ο ρ ά ε π ί π τ ω σ η ς σ τ α δ ύ ο φ ύ λ α. Υ π ά ρ χ ε ι θ ε τ ι κ ή σ υ σ χ έ τ ι σ η τ η ς χ ρ ό ν ι α ς γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ς μ ε τ η ν η λ ι κ ί α. Π ε ρ ί π ο υ 5 0 % τ ο υ π λ η θ υ σ μ ο ύ σ τ ι ς α ν ε π τ υ γ μ έ ν ε ς χ ώ ρ ε ς θ α ε μ φ α ν ί σ ο υ ν χ ρ ό ν ι α γ α σ τ ρ ί τ ι δ α, μ ε τ ά τ η ν 5 η ή 6 η δ ε κ α ε τ ί α. Κ α θ ο ^ ς δ ε τ α π ο σ ο σ τ ά θ ε τ ι κ ώ ν ο ρ ο λ ο γ ι κ ώ ν δ ο κ ι μ α σ ι ώ ν γ ι α τ ο ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο σ υ σ χ ε τ ί ζ ο ν τ α ι μ ε τ η χ ρ ό ν ι α γ α σ τ ρ ί τ ι δ α, ε ί ν α ι π λ έ ο ν π ι θ α ν ό ό τ ι η σ υ χ ν ό τ η τ α τ η ς χ ρ ό ν ι α ς γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ς σ χ ε τ ί ζ ε τ α ι μ ε χ α μ η λ έ ς κ ο ι ν ω ν ι κ ο - ο ι κ ο ν ο μ ι κ έ ς τ ά ξ ε ι ς κ α ι ό τ ι η η λ ι κ ί α ε μ φ ά ν ι σ η ς μ π ο ρ ε ί ν α ε ί ν α ι μ ι κ ρ ό τ ε ρ η σ τ ι ς α ν α π τ υ σ σ ό μ ε ν ε ς χ ώ ρ ε ς, σ ε σ ύ γ κ ρ ι σ η μ ε τ ο ν υ π ό λ ο ι π ο κ ό σ μ ο. Η υ π ό θ ε σ η α υ τ ή μ π ο ρ ε ί ν α σ χ ε τ ί ζ ε τ α ι κ α ι 54

57 μ ε τ η ν ε π ι δ η μ ι ο λ ο γ ί α τ ω ν α σ θ ε ν ε ι ώ ν π ο υ σ υ ν δ έ ο ν τ α ι μ ε τ η χ ρ ό ν ι α γ α σ τ ρ ί τ ι δ α, γ ι α π α ρ ά δ ε ι γ μ α μ ε τ ο υ ψ η λ ό π ο σ ο σ τ ό γ α σ τ ρ ι κ ο ύ κ α ρ κ ι ν ώ μ α τ ο ς σ τ η ν Κ ί ν α. Η γ α σ τ ρ ι κ ή λ ε ι τ ο υ ρ γ ί α μ π ο ρ ε ί ν α ε π η ρ ε α σ θ ε ί σ ο β α ρ ά α π ό τ η ν ε ξ ε λ ι σ σ ό μ ε ν η χ ρ ό ν ι α γ α σ τ ρ ί τ ι δ α. Η π α ρ ο υ σ ί α α τ ρ ο φ ί α ς σ τ ο σ ώ μ α τ ο υ σ τ ο μ ά χ ο υ π ρ ο κ α λ ε ί ε λ ά τ τ ω σ η σ τ η ν έ κ κ ρ ι σ η γ α σ τ ρ ι κ ο ύ ο ξ έ ο ς κ α ι σ τ ι ς σ υ γ κ ε ν τ ρ ώ σ ε ι ς τ ο υ π ε ψ ι ν ο γ ό ν ο υ I κ α ι τ ο υ ε ν δ ο γ ε ν ο ύ ς π α ρ ά γ ο ν τ α σ τ ο ν ο ρ ό, κ α θ ώ ς κ α ι α ύ ξ η σ η σ τ η ν έ κ κ ρ ι σ η γ α σ τ ρ ί ν η ς. Α ν τ ί θ ε τ α α υ τ ή η τ ε λ ε υ τ α ί α ε λ α τ τ ώ ν ε τ α ι σ τ η ν α τ ρ ο φ ί α τ ο υ ά ν τ ρ ο υ. Η κ α κ ο ή θ η ς α ν α ι μ ί α ε ί ν α ι σ π ά ν ι α σ τ η γ α σ τ ρ ί τ ι δ α α π ό ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο, α κ ό μ η κ α ι α ν α υ τ ή ε ί ν α ι π ρ ο χ ω ρ η μ έ ν η. Ο ι α σ θ έ ν ε ι ε ς τ ο υ σ τ ο μ ά χ ο υ σ χ ε τ ί ζ ο ν τ α ι μ ε τ η ν π α ρ ο υ σ ί α χ ρ ό ν ι α ς γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ς. Α ν κ α ι σ ε μ ε γ ά λ ο π ο σ ο σ τ ό η χ ρ ό ν ι α γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ε ί ν α ι κ υ ρ ί ω ς α σ υ μ π τ ω μ α τ ι κ ή, φ α ί ν ε τ α ι π ο > ς υ π ο κ ρ ύ π τ ε ι έ ν α ν α υ ξ η μ έ ν ο κ ί ν δ υ ν ο α ν ά π τ υ ξ η ς γ α σ τ ρ ι κ ο ύ κ α ρ κ ι ν ώ μ α τ ο ς, ε ν τ ε ρ ι κ ο ύ τ ύ π ο υ, π ο υ υ π ο λ ο γ ί ζ ε τ α ι ν α ε ί ν α ι π ε ρ ί π ο υ 3-4 φ ο ρ έ ς μ ε γ α λ ύ τ ε ρ ο σ ε α σ θ ε ν ε ί ς μ ε χ ρ ό ν ι α γ α σ τ ρ ί τ ι δ α τ ο υ σ ώ μ α τ ο ς κ α ι μ ε σ ο β α ρ ή α τ ρ ο φ ί α. Ο κ ί ν δ υ ν ο ς α υ τ ό ς μ π ο ρ ε ί ν α ε ί ν α ι α κ ό μ η μ ε γ α λ ύ τ ε ρ ο ς σ ε π α ν γ α σ τ ρ ί τ ι δ α, μ ε σ ο β α ρ ή α τ ρ ο φ ί α. Α ν κ α ι τ ο γ α σ τ ρ ι κ ό κ α ρ κ ί ν ω μ α θ α μ π ο ρ ο ύ σ ε ν α θ ε ω ρ η θ ε ί σ α ν η τ ε λ ε υ τ α ί α κ α τ ά λ η ξ η τ η ς λ ο ί μ ω ξ η ς α π ό ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο, η α λ λ η λ ο υ χ ί α φ α ί ν ε τ α ι π ω ς ε ί ν α ι π ο λ υ π α ρ α γ ο ν τ ι κ ή. Έ τ σ ι τ ο γ α σ τ ρ ι κ ό κ α ρ κ ί ν ω μ α ε ν τ ε ρ ι κ ο ύ τ ύ π ο υ, α π ο τ ε λ ε ί μ ό ν ο τ ο 4 0 % ό λ ω ν τ ω ν γ α σ τ ρ ι κ ώ ν κ α ρ κ ί ν ω ν ( ο ι ά λ λ ο ι δ ε σ χ ε τ ί ζ ο ν τ α ι μ ε χ ρ ό ν ι α γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ή α τ ρ ο φ ί α ) κ α ι ο κ ί ν δ υ ν ο ς α ν ά π τ υ ξ η ς κ α ρ κ ι ν ώ μ α τ ο ς ε ί ν α ι μ ε γ α λ ύ τ ε ρ ο ς σ α υ τ ο ύ ς μ ε σ ο β α ρ ο ύ β α θ μ ο ύ α τ ρ ο φ ί α, ε ν ώ η ε π ί π τ ω σ η κ α ι ο α π ο ι κ ι σ μ ό ς α π ό ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο ε ί ν α ι μ ι κ ρ ό τ ε ρ α. Ε ν τ ο ύ τ ο ι ς τ ο ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο μ π ο ρ ε ί ν α υ π ά ρ χ ε ι π ο λ λ ά χ ρ ό ν ι α, π ρ ι ν τ η ν ε μ φ ά ν ι σ η α τ ρ ο φ ί α ς. Τ ο π ε π τ ι κ ό έ λ κ ο ς σ χ ε τ ί ζ ε τ α ι μ ε τ η χ ρ ό ν ι α γ α σ τ ρ ί τ ι δ α κ α ι τ ο ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο, α λ λ ά ο ι σ υ σ χ ε τ ι σ μ ο ί ε ί ν α ι π ο λ ύ π λ ο κ ο ι. Μ ε λ έ τ ε ς ε λ έ γ χ ο υ δ ε ί χ ν ο υ ν μ ι α Ι Ο π λ ά σ ι α α ύ ξ η σ η, ε ι δ ι κ ά τ ο υ δ ω δ ε κ α δ α κ τ υ λ ι κ ο ύ έ λ κ ο υ ς, σ ε α σ θ ε ν ε ί ς μ ε χ ρ ό ν ι α γ α σ τ ρ ί τ ι δ α. Ο κ ί ν δ υ ν ο ς ε ς α ρ τ ά τ α ι α π ό τ η ν η λ ι κ ί α, τ ο φ ύ λ ο κ α ι τ η ν κ α τ α ν ο μ ή κ α ι σ ο β α ρ ό τ η τ α τ η ς \ γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ς. Έ τ σ ι ά ν δ ρ ε ς μ ε χ ρ ό ν ι α γ α σ τ ρ ί τ ι δ α τ ο υ ά ν τ ρ ο υ ή μ ε π α ν γ α σ τ ρ ί τ ι δ α κ υ ρ ί ω ς τ ο υ ά ν τ ρ ο υ, ε μ φ α ν ί ζ ο υ ν 6 έ ω ς 1 6 φ ο ρ έ ς μ ε γ α λ ύ τ ε ρ ο κ ί ν δ υ ν ο δ ω δ ε κ α δ α κ τ υ λ ι κ ο ύ έ λ κ ο υ ς, ε ν ώ η, π ρ ο ε ξ ά ρ χ ο υ σ α σ τ ο ά ν τ ρ ο, μ ε σ ο β α ρ ο ύ β α θ μ ο ύ α τ ρ ο φ ί α γ α σ τ ρ ί τ ι δ α α υ ξ ά ν ε ι σ η μ α ν τ ι κ ά τ ο ν κ ί ν δ υ ν ο α υ τ ό. Α ν τ ι θ έ τ ω ς, η χ ρ ό ν ι α γ α σ τ ρ ί τ ι δ α τ ο υ σ ώ μ α τ ο ς μ ε α τ ρ ο φ ί α μ ε ι ώ ν ε ι τ ο ν κ ί ν δ υ ν ο ε μ φ ά ν ι σ η ς τ ο υ γ α σ τ ρ ι κ ο ύ 55

58 π έ λ κ ο υ ς, τ ο ο π ο ί ο τ ε ί ν ε ι ν α ε π ο υ λ ω θ ε ί, κ α θ ώ ς α υ ξ ά ν ε τ α ι η α τ ρ ο φ ί α Ο ι α π ό ψ ε ι ς α υ τ έ ς δ ε ν έ χ ο υ ν ε φ α ρ μ ο γ ή σ τ ο δ ω δ ε κ α δ α κ τ υ λ ι κ ό έ λ κ ο ς, ό π ο υ δ ε ν π α ρ α τ η ρ ε ί τ α ι, ο υ σ ι α σ τ ι κ ά, α τ ρ ο φ ί α τ ο υ σ ώ μ α τ ο ς Ο ι γ α σ τ ρ ι κ ο ί π ο λ ύ π ο δ ε ς κ α ι ο ι κ α ρ κ ι ν ο ε ι δ ε ί ς ό γ κ ο ι τ ο υ σ τ ο μ ά χ ο υ σ χ ε τ ί ζ ο ν τ α ι ε π ί σ η ς μ ε τ η χ ρ ό ν ι α γ α σ τ ρ ί τ ι δ α. Η ε μ φ ά ν ι σ η τ ω ν κ α ρ κ ι ν ο ε ι δ ώ ν ν ε ο π λ α σ μ ά τ ω ν σ ε έ δ α φ ο ς χ ρ ό ν ι α ς γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ς τ ο υ σ ώ μ α τ ο ς, μ ε σ ο β α ρ ο ύ β α θ μ ο ύ α τ ρ ο φ ί α, μ π ο ρ ε ί ν α ε ί ν α ι ε π α κ ό λ ο υ θ ο τ η ς ε μ μ έ ν ο υ σ α ς υ π ε ρ γ α σ τ ρ ι ν α ι μ ί α ς, π ο υ Ο φ ε ί λ ε τ α ι μ ε τ η σ ε ι ρ ά τ η ς σ τ η ν ε λ α τ τ ω μ έ ν η γ α σ τ ρ ι κ ή ε κ κ ρ ι τ ι κ ή ι κ α ν ό τ η τ α. 56

59 Ε Λ Ι Κ Ο Β Α Κ Τ Η Ρ Ι Δ Ι Ο Τ Ο Υ Π Υ Λ Ω Ρ Ο Υ ( H e l i c o b a c t e r P y l o r i ) Α ν α κ ά λ υ ψ η - Ι σ τ ο ρ ι κ ή Α ν α δ ρ ο μ ή Μ ι α ι δ α ν ι κ ή σ υ ν ε ρ γ α σ ί α α ν ά μ ε σ α σ ε τ έ σ σ ε ρ α Ι α τ ρ ι κ ά Τ μ ή μ α τ α, υ π ή ρ ξ ε τ ο μ υ σ τ ι κ ό τ η ς π ρ ώ τ η ς ε π ι τ υ χ η μ έ ν η ς κ α λ λ ι έ ρ γ ε ι α ς, σ τ ο R o y a l P e r t h H o s p i t a l τ η ς Δ υ τ ι κ ή ς Α υ σ τ ρ α λ ί α ς, τ ω ν γ α σ τ ρ ι κ ώ ν ε λ ι κ ο ε ι δ ώ ν β α κ τ η ρ ι δ ί ω ν τ ο υ α ν θ ρ ώ π ο υ, π ο υ τ ώ ρ α π λ έ ο ν ο ν ο μ ά ζ ο ν τ α ι ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι α τ ο υ π υ λ ω ρ ο ύ 33. Ο ι Ι σ τ ο π α θ ο λ ό γ ο ι ε ί χ α ν π ε ρ ι γ ρ ά φ ε ι μ ι κ ρ ο ο ρ γ α ν ι σ μ ο ύ ς μ ε ε λ ι κ ο ε ι δ έ ς σ χ ή μ α, σ τ ο ν α ν θ ρ ώ π ι ν ο σ τ ό μ α χ ο, α π ό τ ο , κ α ι ά λ λ ο ι π ε ρ ι έ γ ρ α ψ α ν μ ι κ ρ ο ο ρ γ α ν ι σ μ ο ύ ς π ο υ έ μ ο ι α ζ α ν μ ε σ π ε ι ρ ο χ α ί τ ε ς σ ε ζ ώ α, α λ λ ά ο ι μ ι κ ρ ο ο ρ γ α ν ι σ μ ο ί α υ τ ο ί θ α π ρ έ π ε ι ν α ε ί ν α ι ο ι G a s t r o s p i r i l l u m h o m i n i s, π ο υ δ ε ν έ χ ο υ ν μ έ χ ρ ι σ τ ι γ μ ή ς ε π ί σ η μ η ο ν ο μ α σ ί α 35. Υ π ή ρ ξ α ν κ α ι κ ά π ο ι ε ς ά λ λ ε ς μ ε λ έ τ ε ς, σ τ ι ς ο π ο ί ε ς δ ε ν μ π ό ρ ε σ ε ν α γ ί ν ε ι δ ι ά κ ρ ι σ η μ ε τ α ξ ύ τ ο υ β ρ α χ ύ τ ε ρ ο υ, μ ε λ ε π τ ή ε λ ί κ ω σ η ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ο υ, α π ό τ ο μ α κ ρ ύ τ ε ρ ο, μ ε α δ ρ ή ε λ ί κ ω σ η G a s t r o s p i r i l l u m h o m i n i s. Ο ι π ρ ώ τ ε ς λ ε π τ ο μ ε ρ ε ί ς ι σ τ ο λ ο γ ι κ έ ς κ α ι σ ε υ π ε ρ μ ι κ ρ ο σ κ ο π ι κ ό ε π ί π ε δ ο μ ε λ έ τ ε ς σ τ ο ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο έ γ ι ν α ν σ τ ο S o u t h a m p t o n α π ό τ ο ν S t e e r, τ ο Α υ τ ό ς π α ρ α τ ή ρ η σ ε α φ ε ν ό ς ό τ ι υ π ή ρ χ α ν σ τ ε ν ά π ρ ο σ κ ο λ λ η μ έ ν α σ τ α β λ ε ν ν ο ε κ κ ρ ι τ ι κ ά 9 κ ύ τ τ α ρ α τ ο υ ε π ι θ η λ ί ο υ σ π ε ι ρ ο ε ι δ ή β α κ τ η ρ ί δ ι α κ α ι α φ ε τ έ ρ ο υ ό τ ι σ η μ α ν τ ι κ ό ς α ρ ι θ μ ό ς ο υ δ ε τ ε ρ ο φ ί λ ω ν π ο λ υ μ ο ρ φ ο π υ ρ ή ν ω ν μ ε τ α ν ά σ τ ε υ α ν π ρ ο ς τ ο β λ ε ν ν ο γ ό ν ο, π ι θ α ν ό τ α τ α σ α ν α π ά ν τ η σ η σ τ α β α κ τ η ρ ί δ ι α. Α κ ο λ ο ύ θ η σ ε κ α λ λ ι έ ρ γ ε ι α τ ο υ β ι ο π τ ι κ ο ύ υ λ ι κ ο ύ, η ο π ο ί α π ι σ τ ο π ο ί η σ ε τ η ν π α ρ ο υ σ ί α μ ό ν ο ψ ε υ δ ο μ ο ν ά δ α ς, π ο υ δ ε ν έ χ ε ι ό μ ω ς σ π ε ι ρ ο ε ι δ έ ς σ χ ή μ α. Τ ο Μ ά ι ο τ ο υ , σ τ η μ ε λ έ τ η μ ε τ ο η λ ε κ τ ρ ο ν ι κ ό μ ι κ ρ ο σ κ ό π ι ο, ε λ ή φ θ η σ α ν ο ι π ρ ώ τ ε ς φ ω τ ο γ ρ α φ ί ε ς ο μ ά δ ω ν κ α μ π υ λ ω τ ώ ν κ α ι ε λ ι κ ο ε ι δ ώ ν β α κ τ η ρ ι δ ί ω ν, σ τ η ν ε π ι φ ά ν ε ι α τ ω ν γ α σ τ ρ ι κ ώ ν ε π ι θ η λ ι α κ ώ ν κ υ τ τ ά ρ ω ν 37. Σ υ γ χ ρ ό ν ω ς, τ ο σ τ ο B i r m i n g h a m ( U. K. ), ο R o l t a s o n κ α ι ο ι σ υ ν ε ρ γ ά τ ε ς τ ο υ ε ί χ α ν π α ρ α τ η ρ ή σ ε ι τ α γ α σ τ ρ ι κ ά σ π ε ι ρ ο ε ι δ ή β α κ τ η ρ ί δ ι α. Σ τ ο P e r t h ε ί χ α ν δ ε ι τ ο φ ω ς τ η ς δ η μ ο σ ι ό τ η τ α ς ι σ τ ο λ ο γ ι κ έ ς κ α ι μ ε λ έ τ ε ς μ ε η λ ε κ τ ρ ο ν ι κ ό μ ι κ ρ ο σ κ ό π ι ο, σ τ ι ς ο π ο ί ε ς ε ί χ α ν α ν α φ ε ρ θ ε ί τ α β α κ τ η ρ ί δ ι α α υ τ ά, ε ί χ ε ό μ ω ς θ ε ω ρ η θ ε ί π ω ς δ ε ν έ χ ο υ ν σ χ έ σ η μ ε τ ο γ α σ τ ρ ι κ ό β λ ε ν ν ο γ ό ν ο, ε π ε ι δ ή δ ε ν φ α ι ν ό τ α ν ν α τ ο ν δ ι η θ ο ύ ν 39. Ο Ι σ τ ο π α θ ο λ ό γ ο ς W a r r e n έ δ ω σ ε μ ε γ α λ ύ τ ε ρ η π ρ ο σ ο χ ή σ τ ο υ ς μ ι κ ρ ο ο ρ γ α ν ι σ μ ο ύ ς α υ τ ο ύ ς κ α ι σ υ σ χ έ τ ι σ ε τ η ν ύ π α ρ ξ ή τ ο υ ς μ ε τ η ν π α ρ ο υ σ ί α τ ω ν 57

60 π ο λ υ μ ο ρ φ ο π ύ ρ η ν ω ν, τ ο ν ί ζ ο ν τ α ς ό τ ι ο σ τ ό μ α χ ο ς δ ε θ α π ρ έ π ε ι ν α α ν τ ι μ ε τ ω π ί ζ ε τ α ι σ α ν έ ν α σ τ ε ί ρ ο ό ρ γ α ν ο 4 0. T o , κ α τ ά τ η δ ι ά ρ κ ε ι α ε ν ό ς τ ρ ι ε τ ο ύ ς π ρ ο γ ρ ά μ μ α τ ο ς Π α θ ο λ ο γ ί α ς, ο ι M a r s h a l l κ α ι y k.j W a r r e n α ν α σ κ ό π η σ α ν π ε ρ ι π τ ώ σ ε ι ς α σ θ ε ν ώ ν σ τ ο υ ς ο π ο ί ο υ ς ε ί χ α ν π α ρ α τ η ρ η θ ε ί γ α σ τ ρ ι κ ά σ π ε ι ρ ο ε ι δ ή β α κ τ η ρ ί δ ι α. Έ ν α ς α π ό τ ο υ ς α σ θ ε ν ε ί ς α υ τ ο ύ ς, ο ο π ο ί ο ς υ π έ φ ε ρ ε α π ό ε π ί μ ο ν ο ε π ι γ α σ τ ρ ι κ ό ά λ γ ο ς, ε ί χ ε λ ά β ε ι τ ε τ ρ α κ υ κ λ ί ν η κ α ι τ α σ υ μ π τ ώ μ α τ ά τ ο υ ε ί χ α ν υ φ ε θ ε ί. Η ι σ τ ο λ ο γ ι κ ή ε ξ έ τ α σ η τ ο υ υ λ ι κ ο ύ τ η ς γ α σ τ ρ ι κ ή ς τ ο υ β ι ο ψ ί α ς έ δ ε ι ξ ε ό τ ι ε ί χ ε ε π ί σ η ς υ φ ε θ ε ί η ε ι κ ό ν α τ η ς γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ς τ ο υ ά ν τ ρ ο υ, π ο υ π α ρ ο υ σ ί α ζ ε 41. Μ ε τ η β ο ή θ ε ι α τ η ς Μ ο ν ά δ α ς Η λ ε κ τ ρ ο ν ι κ ή ς Μ ι κ ρ ο σ κ ό π η σ η ς ε λ ή φ θ η σ α ν ο ι π ρ ώ τ ε ς φ ω τ ο γ ρ α φ ί ε ς μ ε γ ά λ η ς μ ε γ έ θ υ ν σ η ς τ ω ν β α κ τ η ρ ι δ ί ω ν. Σ υ γ χ ρ ο ν ί α ς ά ρ χ ι σ ε σ ε σ υ ν ε ρ γ α σ ί α μ ε τ ο Μ ι κ ρ ο β ι ο λ ο γ ι κ ό Τ μ ή μ α η ε π ε ξ ε ρ γ α σ ί α ε ν ό ς π ρ ω τ ο κ ό λ λ ο υ γ ι α τ η ν κ α λ λ ι έ ρ γ ε ι α β ι ο π τ ι κ ώ ν υ λ ι κ ό ) ν α π ό μ ε γ ά λ ο α ρ ι θ μ ό α σ θ ε ν ώ ν. Α ρ χ ι κ ά, λ ο γ ω τ ο υ μ ι κ ρ ο ύ χ ρ ό ν ο υ ε π ό ι α σ η ς ( 4 8 ώ ρ ε ς ), δ ε ν τ α υ τ ο π ο ι ή θ η κ α ν σ π ε ι ρ ο ε ι δ ή β α κ τ η ρ ί δ ι α. Κ α τ ά τ η δ ι ά ρ κ ε ι α ό μ ω ς τ η ς ε π ώ α σ η ς τ ο υ 3 5 ου δ ε ί γ μ α τ ο ς κ α ι ε π ε ι δ ή μ ε σ ο λ ά β η σ ε τ ο 5 0 ή μ ε ρ ο τ η ς ε ο ρ τ ή ς τ ο υ Π ά σ χ α, π α ρ α τ η ρ ή θ η κ ε η α ν ά π τ υ ξ η α π ο ι κ ι ώ ν, π ο υ έ φ θ α ν α ν σ υ ν ο λ ι κ ά τ ο 1 χ ι λ. Η η μ έ ρ α τ η ς α ν α κ ά λ υ ψ η ς τ ο υ ε λ α κ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ο υ τ ο υ π υ λ ω ρ ο ύ ή τ α ν η 1 4 η Α π ρ ι λ ί ο υ τ ο υ Τ ο κ α ι τ ο π ρ ο τ ά θ η κ ε η ο ν ο μ α σ ί α C a m p y l o b a c t e r p y l o r i d i s, ( η ο π ο ί α ά λ λ α ξ ε σ ε C a m p y l o b a c t e r p y l o r i γ ι α λ ό γ ο υ ς Λ α τ ι ν ι κ ή ς Γ ρ α μ μ α τ ι κ ή ς ), ε π ε ι δ ή ή τ α ν μ ο ρ φ ο λ ο γ ι κ ά π α ρ ό μ ο ι ο μ ε α υ τ ά τ ο υ γ έ ν ο υ ς C a m p y l o b a c t e r. Μ έ χ ρ ι t o η Μ ι κ ρ ο β ι ο λ ο γ ι κ ή Ο μ ά δ α τ ο υ P e r t h σ ε δ ι ε θ ν ή σ υ ν ε ρ γ α σ ί α μ ε ά λ λ ο υ ς ε π ι σ τ ή μ ο ν ε ς, ε ί χ α ν α ρ κ ε τ ά σ τ ο ι χ ε ί α π ο υ τ α υ τ ο π ο ι ο ύ σ α ν τ η ν ύ π α ρ ξ η ε ν ό ς ν έ ο υ γ έ ν ο υ ς, σ τ ο ο π ο ί ο δ ό θ η κ ε α π ό τ ο ν C. S. G o o d w i n τ ο ό ν ο μ α ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο - h e l i c o b a c t e r 43. Μ ι κ ρ ο σ κ ο π ι κ ή κ α ι Υ π ε ρ μ ι κ ρ ο σ κ ο π ι κ ή Γ ν ω ρ ι μ ί α Μ έ θ ο δ ο ι Α ν ί χ ν ε υ σ η ς Τ ο Ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο τ ο υ π υ λ ω ρ ο ύ ε ί ν α ι έ ν α ς G r a m (-) μ ι κ ρ ο ο ρ γ α ν ι σ μ ό ς, μ ε σ χ ή μ α κ α μ π υ λ ο ε ι δ έ ς ή ε λ ι κ ο ε ι δ έ ς κ α ι σ π ά ν ι α σ φ α ι ρ ι κ ό 44,45. Τ ο μ ή κ ο ς τ ο υ κ υ μ α ί ν ε τ α ι α π ό 2. 5 έ ω ς 5 μ, κ α ι τ ο π λ ά τ ο ς τ ο υ ε ί ν α ι μ 45. Ό π ω ς ό λ α τ α β α κ τ η ρ ί δ ι α τ ο υ ε ν τ ε ρ ι κ ο ύ σ ω λ ή ν α, π ο υ σ χ ε τ ί ζ ο ν τ α ι μ ε τ η β λ έ ν ν η, φ έ ρ ε ι ε λ υ τ ρ ο φ ό ρ ε ς β λ ε φ α ρ ί δ ε ς, π ο υ ξ ε κ ι ν ο ύ ν α π ό τ ο έ ν α ά κ ρ ο τ ο υ κ α ι κ α τ α λ ή γ ο υ ν σ τ ο δ ι ο γ κ ω μ έ ν ο ά λ λ ο ά κ ρ ο 44,45. Π ι σ τ ε ύ ε τ α ι ό τ ι, λ ό γ ω τ ο > ν β λ ε φ α ρ ί δ ω ν α υ τ ώ ν, τ ο μ ι κ ρ ό β ι ο κ ι ν ε ί τ α ι μ ε τ α χ ύ τ η τ α μ έ σ α σ τ ο 58

61 π α χ ύ ρ ρ ε υ σ τ ο σ τ ρ ώ μ α β λ έ ν ν η ς. Ε ί ν α ι μ έ λ ο ς τ η ς ο ι κ ο γ έ ν ε ι α ς τ ω ν H e l i c o b a c t e r s, τ α ο π ο ί α έ χ ο υ ν δ ι α χ ω ρ ι σ θ ε ί α π ό τ α C a m p y l o b a c t e r s, ε π ε ι δ ή π α ρ ο υ σ ι ά ζ ο υ ν τ ι ς ε λ υ τ ρ ο ε ι δ ε ί ς β λ ε φ α ρ ί δ ε ς, έ ν α μ ο ν α δ ι κ ό λ ι π α ρ ό ο ξ ύ σ τ ο κ υ τ τ α ρ ι κ ό τ ο υ ς τ ο ί χ ω μ α κ α ι μ ι α π ο λ ύ δ ι α φ ο ρ ε τ ι κ ή α λ λ η λ ο υ χ ί α 1 6 S R N A 4 4. Τ ο γ έ ν ο ς τ ω ν H e l i c o b a c t e r s π ο υ α φ ο ρ ο ύ ν τ ο ν ά ν θ ρ ω π ο κ α ι τ α ά λ λ α θ η λ α σ τ ι κ ά π ε ρ ι λ α μ β ά ν ε ι τ α γ α σ τ ρ ι κ ά κ α ι τ α μ η γ α σ τ ρ ι κ ά ε ί δ η,. ( Π ί ν. 1 ) 45 : Γ α σ τ ρ ι κ ά H e U c o b a c t e r s H e l i c o b a c t e r p y l o r i ( t y p e s p e c i e s ) H e l i c o b a c t e r n e m e n s t r i n a e H e l i c o b a c t e r m u s t e l a e H e l i c o b a c t e r a c i n o n y x H e l i c o b a c t e r f e l i s G a s t r o s p i r r i l u m h o m i n i s ( H. h e l m a n i i ) Μ η γ α σ τ ρ ι κ ά H e l i c o b a c t e r s H e l i c o b a c t e r f e n n e l l i a e H e l i c o b a c t e r c i n a e d i H e l i c o b a c t e r m u r i d a r u m Π ί ν. 1 : Γ α σ τ ρ ι κ ά κ α ι μ η γ α σ τ ρ ι κ ά H e l i c o b a c t e r s, α ν θ ρ ώ π ο υ κ α ι ά λ λ ω ν θ η λ α σ τ ι κ ώ ν

62 Τ ο ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο π α ρ ο υ σ ι ά ζ ε ι ο ρ ι σ μ έ ν α ι δ ι α ί τ ε ρ α β ι ο χ η μ ι κ ά χ α ρ α κ τ η ρ ι σ τ ι κ ά. 1. Π α ρ ά γ ε ι τ α έ ν ζ υ μ α κ α τ α λ ά σ η, ο ξ ε ι δ ά σ η, α λ κ α λ ι κ ή φ ω σ φ α τ ά σ η κ α ι γ - γ λ ο υ τ α μ ι ν ο τ ρ α ν σ π ε π τ ι δ ά σ η. Σ η μ α ν τ ι κ ό τ ε ρ η ό μ ω ς ε ί ν α ι η π α ρ α γ ω γ ή τ η ς ο υ ρ ε ά σ η ς, τ ό σ ο α π ό π ο σ ο τ ι κ ή ά π ο ψ η, ό σ ο κ α ι γ ι α τ ί σ α υ τ ή β α σ ί ζ ο ν τ α ι ο ι δ ο κ ι μ α σ ί ε ς ο υ ρ ε ά σ η ς, μ ε τ ι ς ο π ο ί ε ς α ν ι χ ν ε ύ ε τ α ι τ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο Η π ε ρ ι ε κ τ ι κ ό τ η τ α τ ο υ ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ο υ σ ε ν ο ν κ λ ε ϊ ν ι κ ά ο ξ έ α π α ρ ο υ σ ι ά ζ ε ι π ο σ ο σ τ ό τ ω ν β ά σ ε ω ν γ ο υ α ν ί ν η ς ( G ) κ α ι κ υ τ ο σ ί ν η ς ( C ) τ ο υ D N A, % m o l, σ α φ ώ ς μ ε γ α λ ύ τ ε ρ ο α π ό α υ τ ό π ο υ π ε ρ ι έ χ ε τ α ι σ ε ά λ λ α μ ι κ ρ ό β ι α τ ο υ γ έ ν ο υ ς C a m p y l o b a c t e r. Ό π ω ς έ χ ε ι ή δ η α ν α φ ε ρ θ ε ί, τ ο R N A τ ο υ δ ι α φ έ ρ ε ι α π ό α υ τ ό τ ω ν υ π ο λ ο ί π ω ν ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ω ν, ε ν ώ ο μ ο ι ά ζ ε ι μ ε τ ο R N A τ ω ν ο υ ρ ε ά σ η θ ε τ ι κ ώ ν γ ε ν ώ ν. Η μ ε λ έ τ η, α κ ό μ η, τ η ς α ν ά σ τ ρ ο φ η ς ε ν δ ο ν ο υ κ λ ε ά σ η ς τ ο ύ D N A τ ο υ, β ο ή θ η σ ε σ τ η ν έ ρ ε υ ν α τ η ς ε π ι δ η μ ι ο λ ο γ ί α ς τ η ς λ ο ί μ ω ξ η ς π ο υ π ρ ο κ α λ ε ί Η μ ο ν α δ ι κ ή σ ύ σ τ α σ η τ ο υ κ υ τ τ α ρ ι κ ο ύ τ ο ι χ ώ μ α τ ο ς τ ο υ ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ο υ, π ο υ π ρ ο α ν α φ έ ρ θ η κ ε, π ε ρ ι λ α μ β ά ν ε ι σ ε π ο σ ο σ τ ό > 3 5 % δ ε κ α τ ε τ ρ α ν ο ΐ κ ό ο ξ ύ ( 1 4 : 0 ) κ α ι σ ε π ο σ ο σ τ ό < 8 % δ ε κ α ε ξ ι ν ο ΐ κ ό ο ξ ύ ( 1 6 : 0 ). Α κ ό μ η π ε ρ ι έ χ ε ι 3 - υ δ ρ ο ξ υ δ ε κ α ο κ τ α ν ο ι κ ό ( 3 - Ο Η : θ ) κ α ι κ α ρ β ο ξ υ - κ υ κ λ ο π ρ ο π α ν ι κ ό ο ξ ύ ( 1 9 : 0 e y e ) 4 3 Μ. 4. Η π ε ρ ι ε κ τ ι κ ό τ η τ α τ ο υ ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ο υ σ ε π ρ ω τ ε ΐ ν ε ς έ γ ι ν ε γ ν ω σ τ ή μ ε τ η μ έ θ ο δ ο τ η ς η λ ε κ τ ρ ο φ ό ρ η σ η ς, σ ε γ έ λ η π ο λ υ α κ ρ ι λ α μ ί δ η ς. Ο ι δ ο μ έ ς π ο υ α π ο κ α λ ύ φ θ η κ α ν έ χ ο υ ν μ ο ρ ι α κ ό β ά ρ ο ς 6 2, 5 3, , 2 5, 2 1, κ α ι 1 9 k i l o d a l t o n s. Ε ί ν α ι ε π ο μ έ ν ω ς δ ι α φ ο ρ ε τ ι κ έ ς α π ό α υ τ έ ς τ ω ν ά λ λ ω ν κ α μ π υ λ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ω ν Δ ύ ο ε ί δ η α ι μ ο σ υ γ κ ο λ λ η τ ι ν ώ ν έ χ ο υ ν α π ο μ ο ν ω θ ε ί α π ό σ τ ε λ έ χ η τ ο υ ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ο υ τ ο υ π υ λ ω ρ ο ύ. Μ ί α τ ο ι χ ω μ α τ ι κ ή, π ο υ π ρ ο κ α λ ε ί ι σ χ υ ρ ή σ υ γ κ ό λ λ η σ η ε ρ υ θ ρ ώ ν α ι μ ο σ φ α ι ρ ί ω ν α ν θ ρ ώ π ο υ κ α ι ζ ώ ω ν, κ α ι ε ί ν α ι α ν τ ι γ ο ν ι κ ή κ α ι θ ε ρ μ ο ε υ α ί σ θ η τ η, κ α ι μ ί α δ ι α λ υ τ ή, π ο υ β ρ έ θ η κ ε σ τ ο υ π ε ρ κ ε ί μ ε ν ο κ α λ λ ι ε ρ γ η μ ά τ ω ν τ ο υ ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ο υ 4S. Ό λ α τ α π α ρ α π ά ν ω β ι ο χ η μ ι κ ά χ α ρ α κ τ η ρ ι σ τ ι κ ά α π ο τ ε λ ο ύ ν τ η β ά σ η τ ω ν μ ε θ ό δ ω ν π ο υ χ ρ η σ ι μ ο π ο ι ο ύ ν τ α ι γ ι α τ η ν τ υ π ο π ο ί η σ η τ ο υ ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ο υ, ό π ω ς ε ί ν α ι η α ν ο σ ο τ ύ π ω σ η η λ ε κ τ ρ ο φ ο ρ η μ ά τ ω ν π ρ ω τ ε ϊ ν ώ ν, η ο μ ο τ υ π ί α μ ε σ υ γ κ ο λ λ η τ ι ν ο α ν τ ί δ ρ α σ η κ α ι η σ ύ γ κ ρ ι σ η τ ο υ D N A τ ω ν σ τ ε λ ε χ ώ ν τ ο υ, μ ε τ ά α π ό ε π ε ξ ε ρ γ α σ ί α μ ε ε ν δ ο ν ο υ κ λ ε ά σ η 45. Η α ν ί χ ν ε υ σ η τ ο υ ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ο υ τ ο υ π υ λ ω ρ ο ύ β α σ ι ζ ό τ α ν, σ τ α α ρ χ ι κ ά σ τ ά δ ι α τ η ς μ ε λ έ τ η ς τ ο υ, σ τ η ν κ α λ λ ι έ ρ γ ε ι α γ α σ τ ρ ι κ ο ύ β ι ο π τ ι κ ο ύ υ λ ι κ ο ύ. Μ ε τ η ν π ά ρ ο δ ο ό μ ω ς! I 60

63 τ ο υ χ ρ ό ν ο υ κ α ι μ ε δ ε δ ο μ έ ν η τ η σ π ο υ δ α ι ό τ η τ α τ η ς λ ο ί μ ω ξ η ς π ο υ π ρ ο κ α λ ε ί, α ν α π τ ύ χ θ η κ α ν κ α ι ά λ λ ε ς δ ι α γ ν ω σ τ ι κ έ ς μ έ θ ο δ ο ι. Έ τ σ ι, π λ έ ο ν, η α ν ί χ ν ε υ σ η μ π ο ρ ε ί ν α γίνει με: Κ α λ λ ι έ ο ν ε ι α Γ ί ν ε τ α ι σ ε σ ο κ ο λ α τ ο ύ χ ο ή α ι μ α τ ο ύ χ ο ά γ α ρ. Γ ι α τ η ν ε π ώ α σ η α π α ι τ ε ί τ α ι θ ε ρ μ ο κ ρ α σ ί α C κ α ι μ ι κ ρ ο α ε ρ ό φ ι λ ο π ε ρ ι β ά λ λ ο ν ( α τ μ ό σ φ α ι ρ α π ο υ π ε ρ ι έ χ ε ι 5 % ( >2> % C O 2, 8 % Η 2, 8 0 % Ν 2 κ α ι υ γ ρ α σ ί α 9 8 % ) 45. Σ υ ν ή θ ω ς α π α ι τ ο ύ ν τ α ι 3-7 η μ έ ρ ε ς γ ι α τ η ν ε π ώ α σ η 45,47. Έ χ ε ι ό μ ω ς π α ρ α τ η ρ η θ ε ί ό τ ι η π α ρ α τ ε τ α μ έ ν η ε π ώ α σ η μ π ο ρ ε ί ν α π ρ ο κ α λ έ σ ε ι μ ο ρ φ ο λ ο γ ι κ έ ς α λ λ α γ έ ς τ ο υ μ ι κ ρ ο ο ρ γ α ν ι σ μ ο ύ, μ ε μ ε γ ά λ η π λ ε ι ο μ ο ρ φ ί α σ χ η μ ά τ ω ν, π ρ ά γ μ α π ο υ ε ξ η γ ε ί τ η ν π ρ ο σ α ρ μ ο γ ή τ ο υ σ ε ο ξ ύ π ε ρ ι β ά λ λ ο ν, ό π ω ς ε ί ν α ι α υ τ ό τ ο υ σ τ ο μ ά χ ο υ *. Ε ι δ ι κ ό τ ε ρ α, μ ι α μ ε γ ά λ η π ρ ό σ φ α τ η μ ε λ έ τ η έ δ ε ι ξ ε π ω ς τ α ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι α μ π ο ρ ε ί ν α ε μ φ α ν ί ζ ο ν τ α ι μ ε μ ο ρ φ ή κ ό κ κ ω ν, σ τ ο ν α ν θ ρ ώ π ι ν ο σ τ ό μ α χ ο, π ρ ο φ α ν ώ ς σ τ α π λ α ί σ ι α α λ λ α γ ή ς τ ο υ p H τ ο υ π ε ρ ι β ά λ λ ο ν τ ο ς 49. Ο ο ο λ ο ν ι κ ή μ έ θ ο δ θ Η α ν ο σ ο λ ο γ ι κ ή α π ά ν τ η σ η σ τ η λ ο ί μ ω ξ η α π ό τ ο ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο τ ο υ π υ λ ω ρ ο ύ σ υ ν ί σ τ α τ α ι σ τ η ν π α ρ α γ ω γ ή I g A, I g M κ α ι I g G κ α ι π ι θ α ν ό τ α τ α κ α ι I g E γ ι α τ η ν α ν ί χ ν ε υ σ η τ ω ν ο π ο ί ω ν έ χ ο υ ν π ρ ο τ α θ ε ί π ο λ λ έ ς μ έ θ ο δ ο ι. Ο ι τ ε λ ε υ τ α ί ε ς α υ τ έ ς α φ ο ρ ο ύ ν σ τ η σ ύ ν δ ε σ η τ ο υ σ υ μ π λ η ρ ώ μ α τ ο ς, τ η ν π α θ η τ ι κ ή α ι μ ο σ υ γ κ ό λ λ η σ η, τ η ν ( ΐ ν ο σ ο κ α θ ή λ ω σ η κ α ι τ η ν α ν ο σ ο ε ν ζ υ μ ι κ ή μ έ θ ο δ ο ( E L I S A ) 45. Π ι ο δ ύ σ κ ο λ η θ ε ω ρ ε ί τ α ι η α ν ί χ ν ε υ σ η τ ω ν I g M α ν τ ι σ ω μ ά τ ω ν, τ α ο π ο ί α υ π ο δ η λ ώ ν ο υ ν π ρ ό σ φ α τ η λ ο ί μ ω ξ η κ α ι ε μ φ α ν ί ζ ο υ ν α υ ξ η μ έ ν ο τ ί τ λ ο, γ ι α π ο λ ύ μ ι κ ρ ό χ ρ ο ν ι κ ό δ ι ά σ τ η μ α 5Ι. Α π ό τ η ν ά λ λ η π λ ε υ ρ ά, η α ν ί χ ν ε υ σ η τ ω ν α ν τ ι σ ω μ ά τ ω ν I g G, ε ί ν α ι μ ί α ε υ α ί σ θ η τ η κ α ι α σ φ α λ ή ς μ έ θ ο δ ο ς, η ο π ο ί α έ χ ε ι τ ο π λ ε ο ν έ κ τ η μ α ό τ ι δ ε ν α π α ι τ ε ί ε ν δ ο σ κ ό π η σ η 52. Α ο κ ι μ α σ ί ε α ο υ ρ ε ά σ η c Β α σ ί ζ ο ν τ α ι σ τ η ν π α ρ α γ ω γ ή, ό π ω ς έ χ ε ι π ρ ο α ν α φ ε ρ θ ε ί, τ ο υ ε ν ζ ύ μ ο υ ο υ ρ ε ά σ η, α π ό τ ο ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο κ α ι δ ι α κ ρ ί ν ο ν τ α ι σ ε μ ε θ ό δ ο υ ς ε κ π ν ε ό μ ε ν ο υ C O 2 ( B r e a t h test) κ α ι σ ε τ α χ ε ί ε ς μ ε θ ό δ ο υ ς. Η π ρ ώ τ η κ α τ η γ ο ρ ί α α π ό α υ τ έ ς β α σ ί ζ ε τ α ι σ τ η δ ι ά σ π α σ η α π ό τ η ν ο υ ρ ε ά σ η τ ο υ ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ο υ τ η ς ο υ ρ ί α ς, η ο π ο ί α μ π ο ρ ε ί ν α σ η μ α ν θ ε ί μ ε,3c κ α ι,4c κ α ι ε ί ν α ι α ν α ί μ α κ τ η μ έ θ ο δ ο ς, α π α ι τ ε ί ό μ ω ς ε ι δ ι κ ό τ ε χ ν ο λ ο γ ι κ ό ε ξ ο π λ ι σ μ ό. Η δ ε ύ τ ε ρ η κ α τ η γ ο ρ ί α α π α ι τ ε ί τ η λ ή ψ η ι σ τ ο τ ε μ α χ ί ο υ κ α τ ά τ η γ α σ τ ρ ο σ κ ό π η σ η, τ ο ο π ο ί ο τ ο π ο θ ε τ ε ί τ α ι ε ν τ ό ς β ο θ ρ ί ο υ, μ ε υ γ ρ ό π ε ρ ι έ χ ο ν ο υ ρ ί α. Η ύ π α ρ ξ η ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ω ν σ τ ο ι σ τ ο τ ε μ ά χ ι ο π ρ ο κ α λ ε ί τ η ν α λ λ α γ ή τ ο υ χ ρ ώ μ α τ ο ς τ ο υ υ γ ρ ο ύ. Η τ α χ ύ τ η τ α τ η ς θ ε τ ι κ ο π ο ί η σ η ς ε ξ α ρ τ ά τ α ι α π ό τ η ν π υ κ ν ό τ η τ α τ ο υ 61

64 π ε ρ ι ε χ ο μ έ ν ο υ σ τ ο ν ι σ τ ό β α κ τ η ρ ι δ ί ο υ. Η μ έ θ ο δ ο ς ε ί ν α ι π ο λ ύ ε ι δ ι κ ή κ α ι ε υ α ί σ θ η τ η κ α ι ε ί ν α ι π ε ρ ι σ σ ό τ ε ρ ο γ ν ω σ τ ή σ α ν C L O - t e s t 45*47. Ι σ τ ο λ ο γ ι κ ή δ ι ά γ ν ω σ η Τ α ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι α τ ο υ ~ υ λ ώ ρ ο υ ε ί ν α ι ο ρ α τ ά σ τ ι ς β ι ο ψ ί ε ς σ τ ο μ ά χ ο υ, σ ε π ο σ ο σ τ ό % ( α ν ά λ ο γ α μ ε τ η ν ε μ π ε ι ρ ί α τ ο υ Π α θ ο λ ο γ ο α ν α τ ό μ ο υ ) σ τ η σ υ ν ή θ η χ ρ ώ σ η Α ι μ α τ ο ξ υ λ ί ν η ς κ α ι Η ω σ ί ν η ς. Γ ι α τ η ν α ύ ξ η σ η τ η ς ε υ α ι σ θ η σ ί α ς έ χ ο υ ν χ ρ η σ ι μ ο π ο ι η θ ε ί η τ ε χ ν ι κ ή λ ε υ κ ο χ ρ ύ σ ο υ ( χ ρ ώ σ η W a r t h i n - S t a r r y ), η χ ρ ώ σ η G r a m, η τ ρ ο π ο π ο ι η μ έ ν η G i e m s a κ α ι ο ι χ ρ ώ σ ε ι ς G i m e n e z κ α ι A c r i d i n e - O r a n g e. Τ ο π ο σ ο σ τ ό μ ε τ ι ς π ε ρ ι σ σ ό τ ε ρ ε ς α π ό α υ τ έ ς φ θ ά ν ε ι %. Ε ι δ ι κ ά η τ ρ ο π ο π ο ι η μ έ ν η G i e m s a α π ο τ ε λ ε ί μ ι α φ θ η ν ή, τ α χ ε ί α κ α ι ε ύ κ ο λ η μ έ θ ο δ ο, μ ε μ ε γ ά λ α π ο σ ο σ τ ά α ν ί χ ν ε υ σ η ς 2Ι 45,47. Π ρ ό σ φ α τ α π ρ ο τ ά θ η κ ε έ ν α ς σ υ ν δ υ α σ μ ό ς χ ρ ώ σ ε ω ν, μ ε υ ψ η λ ή ε υ α ι σ θ η σ ί α ( > 9 9 % ) κ α ι π ο λ ύ χ α μ η λ ό κ ό σ τ ο ς - χ ρ ώ σ η G e n t a 53,54. Σ ε α ν ο σ ο ϊ σ τ ο χ η μ ι κ ό ε π ί π ε δ ο, η α ν ί χ ν ε υ σ η τ ο υ ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ο υ μ ε τ η χ ρ ή σ η α ν ο σ ο ΰ π ε ρ ο ξ ε ι δ ά σ η ς κ α ι ε ι δ ι κ ώ ν μ ο ν ο κ λ ω ν ι κ ώ ν α ν τ ι σ ω μ ά τ ω ν, σ ε τ ο μ έ ς π α ρ α φ ί ν η ς α π ό β ι ο π τ ι κ ό υ λ ι κ ό, ά ρ χ ι σ ε τ ο Γ ο ν ι δ ι α κ ή τ α υ τ ο π ο ί η σ η Π ο λ λ έ ς μ ε λ έ τ ε ς, μ ε τ α ξ ύ τ ω ν ο π ο ί ω ν κ α ι α ρ κ ε τ έ ς Ε λ λ η ν ι κ έ ς, έ χ ο υ ν δ ε ι τ ο φ ω ς τ η ς δ η μ ο σ ι ό τ η τ α ς κ α ι α φ ο ρ ο ύ ν σ ε τ ε χ ν ι κ έ ς ά μ ε σ η ς ε ν ί σ χ υ σ η ς τ ο υ D N A, τ η ν α λ υ σ ι δ ω τ ή α ν τ ί δ ρ α σ η π ο λ υ μ ε ρ ά σ η ς P C R κ α ι α ν ά λ υ σ η μ ε π ε ρ ι ο ρ ι σ τ ι κ ά έ ν ζ υ μ α ( R F L P α ν ά λ υ σ η ) γ ι α τ η μ ο ρ ι α κ ή τ α υ τ ο π ο ί η σ η τ ω ν σ τ ε λ ε χ ώ ν τ ο υ ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ο υ τ ο υ π υ λ ω ρ ο ύ. Μ ε τ ι ς μ ε θ ό δ ο υ ς α υ τ έ ς κ α τ έ σ τ η δ υ ν α τ ή η α ν ί χ ν ε υ σ η σ η μ ε ι α κ ώ ν ( σ τ α θ ε ρ ώ ν κ α ι μ η σ τ α θ ε ρ ώ ν ) μ ε τ α λ λ ά ξ ε ω ν σ ε γ ο ν ι δ ι α κ ά τ μ ή μ α τ α τ ο υ μ ο ρ ί ο υ τ ο υ ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ο υ 56,57. Τ α α π ο τ ε λ έ σ μ α τ α τ ω ν ε ρ ε υ ν ώ ν α υ τ ώ ν α π ο δ ε ι κ ν ύ ο υ ν τ η ν ύ π α ρ ξ η δ ι α φ ο ρ ε τ ι κ ώ ν γ ο ν ό τ υ π ω ν κ α ι έ χ ο υ ν μ ε γ ά λ η ε π ι ό η μ ι ο λ ο γ ι κ ή σ η μ α σ ί α, ε φ ό σ ο ν α π α ν τ ο ύ ν σ ε π ο λ λ ά ε ρ ω τ η μ α τ ι κ ά σ χ ε τ ι κ ά μ ε τ ο υ ς τ ρ ό π ο υ ς μ ε τ ά δ ο σ η ς τ ο υ ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ο υ. Α κ ό μ η τ α τ ε λ ε υ τ α ί α χ ρ ό ν ι α έ χ ο υ ν δ η μ ο σ ι ε υ θ ε ί μ ε λ έ τ ε ς π ο υ μ ε τ η ν τ ε χ ν ι κ ή R A P D, η ο π ο ί α π α ρ ο υ σ ι ά ζ ε ι π ο λ λ ά τ ε χ ν ι κ ά π λ ε ο ν ε κ τ ή μ α τ α, δ ι ε ρ ε υ ν ο ύ ν τ ο ρ ό λ ο τ ω ν ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ω ν σ ε ε π α ν α λ ο ι μ ώ ξ ε ι ς μ ε τ ά α π ό θ ε ρ α π ε ί α ε κ ρ ί ζ ω σ η ς, α λ λ ά κ α ι σ ε ε ν δ ο ο ι κ ο γ ε ν ε ι α κ έ ς δ ι α σ π ο ρ έ ς τ ο υ 5 7 < β μ ι κ ρ ο ο ρ γ α ν ι σ μ ο ύ. 62

65 Π α ρ ο υ σ ί α κ α ι ε π ί δ ρ α σ η τ ο υ ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ο υ τ ο υ π υ λ ω ρ ο ύ σ τ ο γ α σ τ ρ ι κ ό β λ ε ν ν ο γ ό ν ο Η λ ο ί μ ω ξ η α π ό τ ο ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο τ ο υ π υ λ ω ρ ο ύ ε ί ν α ι η π λ έ ο ν δ ι α δ ε δ ο μ έ ν η λ ο ί μ ω ξ η σ τ ο ν κ ό σ μ ο, μ ε μ ε γ α λ ύ τ ε ρ ο ε π ι π ο λ α σ μ ό σ τ ι ς α ν α π τ υ σ σ ό μ ε ν ε ς χ ώ ρ ε ς. Σ α υ τ έ ς τ ο π ο σ ο σ τ ό ο ρ ο θ ε τ ι κ ώ ν α τ ό μ ω ν ε ί ν α ι > 8 5 %, σ ε α ν τ ί θ ε σ η μ ε τ ο π ο σ ο σ τ ό ~ 5 0 % τ ω ν α τ ό μ ω ν η λ ι κ ί α ς 5 0 ε τ ώ ν, σ ε χ ώ ρ ε ς ό π ω ς ο ι Η Π Α 21,59. Π ρ ό σ φ α τ ε ς μ ε λ έ τ ε ς σ χ ε τ ι κ ά μ ε τ η χ ρ ό ν ι α γ α σ τ ρ ί τ ι δ α κ α ι τ η ν π α ρ ο υ σ ί α τ ο υ ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ο υ, σ τ ι ς α ν ε π τ υ γ μ έ ν ε ς χ ώ ρ ε ς, κ α τ έ λ η ξ α ν σ τ α ε ξ ή ς σ υ μ π ε ρ ά σ μ α τ α, π ε ρ ι λ η π τ ι κ ά : 1. Η γ α σ τ ρ ί τ ι δ α α π ό ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο ξ ε κ ι ν ά σ τ η ν π α ι δ ι κ ή κ α ι ε φ η β ι κ ή η λ ι κ ί α ( < 2 0 έ τ η ) σ ε π ε ρ ι σ σ ό τ ε ρ ε ς α π ό τ ο 5 0 % τ ω ν π ε ρ ι π τ ώ σ ε ω ν 21' Ο κ ί ν δ υ ν ο ς κ α ι τ ο π ο σ ο σ τ ό τ η ς μ ό λ υ ν σ η ς ε ί ν α ι π ο λ ύ μ ε γ ά λ ο σ τ α π ρ ώ τ α π α ι δ ι κ ά χ ρ ό ν ι α ( 3-4 έ τ η ) Α κ ο λ ο υ θ ε ί μ ι α μ ε ί ω σ η τ ο υ π ο σ ο σ τ ο ύ κ α ι μ ί α ε κ ν έ ο υ α ύ ξ η σ η, γ ι α ν α φ θ ά σ ε ι σ τ α υ ψ η λ ά π ο σ ο σ τ ά π ο υ π α ρ α τ η ρ ο ύ ν τ α ι σ τ ο υ ς ε ν ή λ ι κ ε ς Η ε π ί π τ ω σ η, δ η λ α δ ή τ ο π ο σ ο σ τ ό τ ω ν ν έ ω ν λ ο ι μ ώ ξ ε ω ν, ε ί ν α ι π ο λ ύ μ ι κ ρ ό σ τ ο υ ς ε ν ή λ ι κ ε ς ( % ) Ο ε π ι π ο λ α σ μ ό ς τ η ς ν ό σ ο υ ε λ α τ τ ώ ν ε τ α ι σ ε μ ε γ ά λ η η λ ι κ ί α, π ι θ α ν ό τ α τ α λ ό γ ω τ η ς α γ ρ ο φ ί α ς τ ο υ β λ ε ν ν ο γ ό ν ο υ Δ ε δ ι α φ α ί ν ο ν τ α ι δ ι α φ ο ρ έ ς σ χ ε τ ι κ ά μ ε φ ύ λ ο, κ α π ν ι σ τ ι κ έ ς σ υ ν ή θ ε ι ε ς, χ ρ ή σ η ο ι ν ο π ν ε ύ μ α τ ο ς κ α ι ο μ ά δ ε ς τ ο υ σ υ σ τ ή μ α τ ο ς Α Β Ο 45. Η δ ε ξ α μ ε ν ή τ ο υ ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ο υ τ ο υ π υ λ ω ρ ο ύ σ τ η φ ύ σ η δ ε ν ε ί ν α ι α κ ό μ η γ ν ω σ τ ή, α ν κ α ι ο ι π ε ρ ι σ σ ό τ ε ρ ο ι ε ρ ε υ ν η τ έ ς σ υ μ φ ω ν ο ύ ν ό τ ι ο α ν θ ρ ώ π ι ν ο ς γ α σ τ ρ ι κ ό ς β λ ε ν ν ο γ ό ν ο ς ε ί ν α ι η π ι ο σ η μ α ν τ ι κ ή, ί σ ω ς κ α ι μ ο ν α δ ι κ ή δ ε ξ α μ ε ν ή τ ο υ, σ τ η φ ύ σ η 21,59. Μ ε β ά σ η τ ε λ ε υ τ α ί α δ ε δ ο μ έ ν α θ ε ω ρ ε ί τ α ι ό τ ι π ι θ α ν ό τ α τ α μ ε τ α δ ί δ ε τ α ι ο μ ι κ ρ ο ο ρ γ α ν ι σ μ ό ς κ α ι α π ό γ ά τ ε ς ή ά λ λ α κ α τ ο ι κ ί δ ι α ζ ώ α 21,59. Τ ο ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο τ ο υ π υ λ ω ρ ο ύ ε ί ν α ι, ό π ω ς π ρ ο α ν α φ έ ρ α μ ε, μ ι κ ρ ο α ε ρ ό φ ι λ ο μ ι κ ρ ό β ι ο κ α ι ε π ο μ έ ν ω ς δ ε ν ε ί ν α ι δ υ ν α τ ό ν ν α ε π ι β ι ώ σ ε ι σ τ ο ν α έ ρ α. Έ χ ε ι ό μ ω ς κ α λ λ ι ε ρ γ η θ ε ί κ α ι α π ο μ ο ν ω θ ε ί μ ε τ ε χ ν ι κ έ ς in s i t u υ β ρ ι δ ι σ μ ο ύ σ τ ο σ ί ε λ ο, τ η ν ο δ ο ν τ ι κ ή π λ ά κ α, τ ο γ α σ τ ρ ι κ ό υ γ ρ ό, τ α κ ό π ρ α ν α κ α ι λ ύ μ α τ α, σ τ ο ν ε ρ ό τ η ς ύ δ ρ ε υ σ η ς ( Π ε ρ ο ύ ) κ α ι σ τ α ω μ ά λ α χ α ν ι κ ά ( Χ ι λ ή ) 21,61. Φ α ί ν ε τ α ι, λ ο ι π ό ν, ό τ ι δ ύ ο ε ί ν α ι ο ι ο δ ο ί μ ε τ ά δ ο σ ή ς τ ο υ - η σ τ ο μ α τ ο σ τ ο μ α τ ι κ ή ο δ ό ς κ α ι η κ ο π ρ α ν ο σ τ ο μ α τ ι κ ή ο δ ό ς 21,60,61. Η π ρ ώ τ η ε ί ν α ι 63

66 π ι ο π ι θ α ν ή, ό τ α ν μ ι λ ά μ ε γ ι α ε ν ή λ ι κ ε ς, ε ν ώ ο δ ε ύ τ ε ρ ο ς τ ρ ό π ο ς μ ε τ ά δ ο σ η ς ε ί ν α ι π ι ο π ι θ α ν ό ς σ τ α π α ι δ ι ά. Τ ο ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο τ ο υ π υ λ ω ρ ο ύ έ χ ε ι τ η ν ι κ α ν ό τ η τ α ν α π ρ ο σ κ ο λ λ ά τ α ι σ ε ε ι δ ι κ ά γ λ υ κ ε ρ ο λ ι π ί δ ι α σ τ η ν ε π ι φ ά ν ε ι α τ ω ν ε π ι θ η λ ι α κ ώ ν κ υ τ τ ά ρ ω ν τ ο υ γ α σ τ ρ ι κ ο ύ β λ ε ν ν ο γ ό ν ο υ. Ε π ι π ρ ο σ θ έ τ ω ς, η κ ι ν η τ ι κ ό τ η τ ά τ ο υ κ α ι η π α ρ α γ ω γ ή ο υ ρ ε ά σ η ς σ υ μ β ά λ λ ο υ ν σ τ ο ν α π ο ι κ ι σ μ ό τ ο υ σ τ ο μ ά χ ο υ 2 Μ 5. Η λ ο ί μ ω ξ η, ό π ω ς γ ν ω ρ ί ζ ο υ μ ε, ε ί ν α ι έ ν α σ ύ ν θ ε τ ο φ α ι ν ό μ ε ν ο, σ τ ο ο π ο ί ο σ υ μ μ ε τ έ χ ε ι τ ό σ ο ο μ ι κ ρ ο ο ρ γ α ν ι σ μ ό ς, ό σ ο κ α ι ο ξ ε ν ι σ τ ή ς, μ ε σ ε ι ρ ά α π ό α λ λ η λ ε π ι δ ρ ά σ ε ι ς. Ο σ τ ό μ α χ ο ς, π ο υ α π ο τ ε λ ε ί τ ο ν ξ ε ν ι σ τ ή τ ο υ ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ο υ, ε ί ν α ι έ ν α ς χ ώ ρ ο ς μ ε π ο λ ύ χ α μ η λ ό p H κ α ι έ ν τ ο ν ο π ε ρ ι σ τ α λ τ ι σ μ ό. Τ ο χ α μ η λ ό p H ε μ π ο δ ί ζ ε ι τ ο υ ς μ ι κ ρ ο ο ρ γ α ν ι σ μ ο ύ ς ν α α ν α π τ ύ σ σ ο ν τ α ι κ α ι ο π ε ρ ι σ τ α λ τ ι σ μ ό ς σ υ ν τ ε λ ε ί σ τ η ν τ α χ ε ί α κ έ ν ω σ η κ α ι ε π ο μ έ ν ω ς σ τ η ν α π ο μ ά κ ρ υ ν σ η τ ω ν μ ι κ ρ ο β ί ω ν. Π ι θ α ν ό τ α τ α, λ ο ι π ό ν, γ ι α τ ο υ ς λ ό γ ο υ ς α υ τ ο ύ ς ο σ τ ό μ α χ ο ς ν α μ η ν π α ρ ο υ σ ι ά ζ ε ι κ α λ ή α ν ο σ ο λ ο γ ι κ ή α π ά ν τ η σ η, μ ε α π ο τ έ λ ε σ μ α τ ο μ η π ε ρ ι ο ρ ι σ μ ό τ η ς λ ο ί μ ω ξ η ς α π ό τ ο ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο 21. Ο α κ ρ ι β ή ς μ η χ α ν ι σ μ ό ς, τ α σ τ ά δ ι α κ α ι ο ι δ ι α β ι β α σ τ έ ς τ η ς ι σ τ ι κ ή ς β λ ά β η ς π ο υ π ρ ο κ α λ ε ί τ α ι, δ ε ν έ χ ο υ ν ε ν τ ε λ ώ ς α π ο σ α φ η ν ι σ θ ε ί. Φ α ί ν ε τ α ι ό μ ω ς ό τ ι π ρ ό κ ε ι τ α ι γ ι α π ο λ ύ π λ ο κ η δ ι α δ ι κ α σ ί α, η ο π ο ί α ε π η ρ ε ά ζ ε τ α ι α π ό 45,61: α. Μ η χ α ν ι σ μ ο ύ ς τ ο π ι κ ή ς α ν ο σ ί α ς ό π ω ς η ε ν ε ρ γ ο π ο ί η σ η ο υ δ ε τ ε ρ ο φ ί λ ω ν π ο λ υ μ ο ρ φ ο π υ ρ ή ν ω ν κ α ι μ ο ν ο κ υ τ τ ά ρ ω ν / μ α κ ρ ο φ ά γ ω ν, η ε ν ε ρ γ ο π ο ί η σ η τ ο υ σ υ μ π λ η ρ ο ) μ α τ ο ς, η α ν τ ί δ ρ α σ η μ έ σ ω τ ω ν Τ - λ ε μ φ ο κ υ τ τ ά ρ ω ν, ε π ι φ α ν ε ι α κ έ ς α ν ο σ ο σ φ α ι ρ ί ν ε ς I g A β. Π α ρ ά γ ο ν τ ε ς τ ο υ ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ο υ ό π ω ς η ο υ ρ ε ά σ η, ο ι κ υ τ τ α ρ ο τ ο ξ ί ν ε ς, ο ι π ρ ω τ ε ά σ ε ς, η π ρ ω τ ε ΐ ν η θ ε ρ μ ο π λ η ξ ί α ς, η c a g a π ρ ω τ ε ΐ ν η κ. ά. 45,62. γ. Δ ι α τ α ρ α χ έ ς φ υ σ ι ο λ ο γ ί α ς κ α ι ο μ ο ι ο σ τ α σ ί α ς τ ο υ σ τ ο μ ά χ ο υ κ α ι τ ο υ 1 2 δ α κ τ ύ λ ο υ ό π ω ς η υ π ε ρ γ α σ τ ρ ι ν α ι μ ί α, η ε λ ά τ τ ω σ η τ ω ν δ ι τ τ α ν θ ρ α κ ι κ ώ ν τ ο υ 1 2 δ α κ τ ύ λ ο υ, η α ύ ξ η σ η τ ω ν ε π ι π έ δ ω ν π ε ψ ι ν ο γ ό ν ο υ σ τ ο α ί μ α 45,6\ Σ ε ι σ τ ο λ ο γ ι κ ό, π λ έ ο ν, ε π ί π ε δ ο, μ ε γ ά λ ο ς α ρ ι θ μ ό ς ε ρ ε υ ν η τ ώ ν έ χ ο υ ν α σ χ ο λ η θ ε ί μ ε τ ι ς α λ λ ο ι ώ σ ε ι ς π ο υ π ρ ο κ α λ ε ί τ ο ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο σ τ ο γ α σ τ ρ ι κ ό β λ ε ν ν ο γ ό ν ο. Η χ ρ ό ν ι α γ α σ τ ρ ί τ ι δ α α π ό ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο α π ο τ ε λ ε ί τ η σ υ χ ν ό τ ε ρ η φ λ ε γ μ ο ν ή σ τ ο γ α σ τ ρ ι κ ό β λ ε ν ν ο γ ό ν ο, σ τ ο ι χ ε ί ο π ο υ α φ ο ρ ά κ α ι τ ο ν Ε λ λ η ν ι κ ό π λ η θ υ σ μ ό. Α ρ κ ε τ έ ς π λ η ρ ο φ ο ρ ί ε ς, π ο υ α ν α φ έ ρ ο ν τ α ι σ τ η τ ο π ο γ ρ α φ ί α κ α ι τ ο ν τ ύ π ο τ η ς γ α σ τ ρ ί τ ι δ α ς α υ τ ή ς, 64

67 π ε ρ ι λ α μ β ά ν ο ν τ α ι σ τ η ν α ν ά λ υ σ η τ ο υ σ υ σ τ ή μ α τ ο ς S y d n e y. Α ς δ ο ύ μ ε ό μ ω ς π ά λ ι τ α σ π ο υ δ α ι ό τ ε ρ α σ τ ο ι χ ε ί α τ η ς φ λ ε γ μ ο ν ή ς α υ τ ή ς : 1. Η α ρ χ ι τ ε κ τ ο ν ι κ ή τ ο υ γ α σ τ ρ ι κ ο ύ β λ ε ν ν ο γ ό ν ο υ δ ε ν δ ι α τ α ρ ά σ σ ε τ α ι, π λ η ν μ ι α ς ή π ι α ς α π ώ θ η σ η ς τ ω ν α δ ε ν ί ω ν, α π ό τ α φ λ ε γ μ ο ν ώ δ η σ τ ο ι χ ε ί α κ α ι τ α λ ε μ φ ο ζ ί δ ι α, ό τ α ν α υ τ ά υ π ά ρ χ ο υ ν Τ α γ α σ τ ρ ι κ ά β ο Ο ρ ί α π α ρ ο υ σ ι ά ζ ο υ ν β λ ε ν ν ο π ε ν ί α κ α ι π ο ι κ ί λ ο υ β α θ μ ο ύ υ π ε ρ π λ α σ ί α 2Ι Μ Ε κ φ υ λ ι σ τ ι κ έ ς α λ λ ο ι ώ σ ε ι ς ε ί ν α ι τ ο κ ύ ρ ι ο σ τ ο ι χ ε ί ο π ο υ π α ρ α τ η ρ ε ί τ α ι σ τ ο κ α λ υ π τ ι κ ό ε π ι θ ή λ ι ο, τ ό σ ο σ τ ο ά ν τ ρ ο, ό σ ο κ α ι σ τ ο. σ ώ μ α τ ο υ σ τ ο μ ά χ ο υ. Τ α ε π ι θ η λ ι α κ ά κ ύ τ τ α ρ α ε ί ν α ι α π ο π λ α τ υ σ μ έ ν α, α ρ κ ε τ έ ς ο μ ά δ ε ς π α ρ ο υ σ ι ά ζ ο υ ν π υ κ ν ω τ ι κ ο ύ ς π υ ρ ή ν ε ς, ε ν ώ π α ρ α τ η ρ ο ύ ν τ α ι κ α ι μ ι κ ρ ο δ ι α β ρ ώ σ ε ι ς 2, # Π ρ ό σ φ α τ ε ς α ν ο σ ο ϊ σ τ ο χ η μ ι κ έ ς μ ε λ έ τ ε ς γ ι α κ ε ρ α τ ί ν ε ς 8, 1 8, 1 9 κ α ι 2 0 π ι σ τ ο π ο ί η σ α ν τ ι ς δ ο μ ι κ έ ς ε κ φ υ λ ι σ τ ι κ έ ς κ α ι α ν α γ ε ν ν η τ ι κ έ ς α λ λ α γ έ ς π ο υ π α ρ α τ η ρ ο ύ ν τ α ι σ τ α ε π ι θ η λ ι α κ ά κ ύ τ τ α ρ α, α π ό τ η ν π α ρ ο υ σ ί α τ ο υ ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ο υ Ο ι φ λ ε γ μ ο ν ώ δ ε ι ς δ ι η θ ή σ ε ι ς σ τ ο χ α λ α ρ ό υ π ό σ τ ω μ α τ ο υ β λ ε ν ν ο γ ό ν ο υ ε ί ν α ι μ ι κ τ ο ύ τ ύ π ο υ, π ε ρ ι λ α μ β ά ν ο υ ν δ η λ α δ ή ο υ δ ε τ ε ρ ό φ ι λ α π ο λ υ μ ο ρ φ ο π ύ ρ η ν α, λ ε μ φ ο κ ύ τ τ α ρ α κ α ι π λ α σ μ α τ ο κ ύ τ τ α ρ α, σ ε π ο ι κ ί λ η π υ κ ν ό τ η τ α 21,65,66. Τ α π ο λ υ μ ο ρ φ ο π ύ ρ η ν α π α ρ ο υ σ ι ά ζ ο υ ν κ α ι ε ν δ ο ε π ι θ η λ ι α κ ή ε ν τ ό π ι σ η, α λ λ ά η π α ρ ο υ σ ί α τ ο υ ς δ ε σ χ ε τ ί ζ ε τ α ι α π α ρ α ί τ η τ α μ ε τ η ν ύ π α ρ ξ η, α ν τ ί σ τ ο ι χ α, ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ω ν 66. Α ν τ ί θ ε τ α, α ρ κ ε τ ο ί ς ρ ε υ ν η τ έ ς υ π ο σ τ η ρ ί ζ ο υ ν ό τ ι, σ τ α σ η μ ε ί α α π ο ι κ ι σ μ ο ύ α π ό ο μ ά δ ε ς ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ω ν, τ ο ε π ι θ ή λ ι ο ε ί ν α ι α κ έ ρ α ι ο κ α ι δ ε ν π α ρ α τ η ρ ε ί τ α ι φ λ ε γ μ ο ν ώ δ η ς δ ι ή θ η σ η Τ α λ ε μ φ ο ζ ί δ ι α ε ί ν α ι π ο λ ύ σ υ χ ν ό ε ύ ρ η μ α, ι δ ι α ί τ ε ρ α σ τ α π α ι δ ι ά κ α ι π ε ρ ι σ σ ό τ ε ρ ο σ τ ο ά ν τ ρ ο ( % ). Π ι σ τ ε ύ ε τ α ι ό τ ι α υ ξ ά ν ε τ α ι η σ υ χ ν ό τ η τ ά τ ο υ ς μ ε τ η ν π α ρ ά τ α σ η τ η ς λ ο ί μ ω ξ η ς 65,68, Η ε ν τ ε ρ ι κ ή μ ε τ ά π λ α σ η π α ρ α τ η ρ ε ί τ α ι σ ε α σ θ ε ν ε ί ς μ ε ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο τ ο υ π υ λ ω ρ ο ύ, σ ε π ο σ ο σ τ ό α π ό % κ α ι π ι ο σ υ χ ν ά ε ί ν α ι ή π ι ο υ β α θ μ ο ύ 21,70, ε μ φ α ν ί ζ ε τ α ι δ ε κ υ ρ ί ω ς σ τ ο ά ν τ ρ ο 70. Π α ρ ά τ ο γ ε γ ο ν ό ς ό τ ι ο μ ι κ ρ ο ο ρ γ α ν ι σ μ ό ς δ ε ν α π ο ι κ ί ζ ε ι τ ο ε π ι θ ή λ ι ο π ο υ έ χ ε ι υ π ο σ τ ε ί ε ν τ ε ρ ι κ ή μ ε τ ά π λ α σ η 66,71, τ α π ι ο π ά ν ω σ τ ο ι χ ε ί α ε ν ι σ χ ύ ο υ ν τ η ν ά π ο ψ η ό τ ι η π α ρ ο υ σ ί α τ ο υ ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ο υ π α ί ζ ε ι σ η μ α ν τ ι κ ό ρ ό λ ο σ τ η ν ε μ φ ά ν ι σ η ε ν τ ε ρ ι κ ή ς μ ε τ ά π λ α σ η ς. 7. Η α τ ρ ο φ ί α σ υ ν ο δ ε ύ ε ι τ η γ α σ τ ρ ί τ ι δ α α π ό ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο σ ε π ο λ ύ μ ε γ ά λ α π ο σ ο σ τ ά, π ο υ κ υ μ α ί ν ο ν τ α ι, σ ύ μ φ ω ν α μ ε τ ο υ ς ε ρ ε υ ν η τ έ ς, α π ό 5 0 έ ω ς 7 7 % 21 < κ α ι α φ ο ρ ο ύ ν, σ τ ι ς π ε ρ ι σ σ ό τ ε ρ ε ς π ε ρ ι π τ ώ σ ε ι ς, κ υ ρ ί ω ς τ ο ά ν τ ρ ο. 65

68 Τ η ν τ ε λ ε υ τ α ί α δ ε κ α ε τ ί α, π λ ή θ ο ς ε ρ ε υ ν ώ ν μ ε θ έ μ α τ ο γ α σ τ ρ ι κ ό κ α ρ κ ί ν ω μ α π α ρ ο υ σ ι ά ζ ο υ ν σ τ ο ι χ ε ί α γ ι α τ α π ο σ ο σ τ ά θ ε τ ι κ ό τ η τ α ς σ ε ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο τ ο υ π υ λ ω ρ ο ύ, τ α ο π ο ί α κ υ μ α ί ν ο ν τ α ι μ ε τ α ξ ύ 6 0 κ α ι 9 0 % 7 3,7 4,7 5? 7 6,7 7,7 8. Α π ο τ έ λ ε σ μ α ή τ α ν τ ο ν α σ υ μ π ε ρ ι λ η φ θ ε ί τ ο ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο, α π ό τ η ν I A R C ( I n t e r n a t i o n a l A g e n c y f o r R e s e a r c h o n C a n c e r ), σ τ ο υ ς κ α ρ κ ι ν ο γ ό ν ο υ ς μ ι κ ρ ο ο ρ γ α ν ι σ μ ο ύ ς. Ο ι π ε ρ ι σ σ ό τ ε ρ ε ς μ ε λ έ τ ε ς δ ε ν α π ο δ ε ι κ ν ύ ο υ ν τ η ν ύ π α ρ ξ η ε ι δ ι κ ή ς σ υ σ χ έ τ ι σ η ς τ ο υ ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ο υ τ ο υ π υ λ ω ρ ο ύ μ ε τ ο ν ε ν τ ε ρ ι κ ό ή τ ο δ ι ά χ υ τ ο τ ύ π ο τ ο υ γ α σ τ ρ ι κ ο ύ κ α ρ κ ι ν ώ μ α τ ο ς 7 3,7 4, , π λ η ν ε λ α χ ί σ τ ω ν, σ τ ι ς ο π ο ί ε ς α ν α φ έ ρ ο ν τ α ι μ ε γ α λ ύ τ ε ρ α π ο σ ο σ τ ά γ ι α τ ο κ α ρ κ ί ν ω μ α ε ν τ ε ρ ι κ ο ύ τ ύ π ο υ 7 9,8 0. Ε π ι π ρ ο σ θ έ τ ω ς, η π α θ ο γ έ ν ε ι α τ ο υ χ α μ η λ ή ς κ α κ ο η θ ε ί α ς γ α σ τ ρ ι κ ο ύ λ ε μ φ ώ μ α τ ο ς τ ύ π ο υ M A L T έ χ ε ι σ υ σ χ ε τ ι σ θ ε ί μ ε τ η λ ο ί μ ω ξ η α π ό ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ί δ ι ο τ ο υ π υ λ ω ρ ο ύ κ α ι μ ά λ ι σ τ α σ ε π ο σ ο σ τ ά έ ω ς 9 2 % s, s e Τ α ε υ ρ ή μ α τ α μ ε λ ε τ ώ ν τ η ς τ ε λ ε υ τ α ί α ς δ ι ε τ ί α ς υ π ο σ τ η ρ ί ζ ο υ ν ό τ ι ε π ι τ υ γ χ ά ν ε τ α ι π λ ή ρ η ς υ π ο χ ώ ρ η σ η τ ο υ λ ε μ φ ώ μ α τ ο ς τ ο υ τ ύ π ο υ α υ τ ο ύ, μ ε τ ά α π ό ε π ι τ υ χ ή θ ε ρ α π ε ί α ε κ ρ ί ζ ω σ η ς τ ο υ ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ι δ ί ο υ τ ο υ π υ λ ω ρ ο ύ. Ό μ ω ς ε ί ν α ι α ν α γ κ α ί α π ε ρ ι σ σ ό τ ε ρ ο μ α κ ρ ο χ ρ ό ν ι α π α ρ α κ ο λ ο ύ θ η σ η, ώ σ τ ε ν α δ ι α σ α φ η ν ι σ θ ε ί ε ά ν η υ π ο χ ώ ρ η σ η α υ τ ή θ α έ χ ε ι δ ι ά ρ κ ε ι α. ΐ λ 66 Μ

69 S ^ V ^.. '. ;,.. ;..,-f ; :....>. 'Λ' 'v"! ". ' ; : ' - t :.. 1 : " < - * * - :'.;...; :;;.... " >,.. -o'*r * '.».». *να; -- - '.!Vr- ' :';.' - fi; v ; :ν ; ' yiv; : :- ;. -.. : : '!ί;,-. :':Ί.,f'>; V»'..?'! - r r o i S ^ S ^? " M % \l '*fi.-'i^'v#? *' v. ' ' - ' ; ί:έ-;ν>' -'ϊι' - * > -^-:'. V - ' <.. Ε Ι Δ Ι Κ Ο Μ Ε Ρ Ο Σ V'. :,. ;.;'-^ί ;ί!.,. ' ;.... *- 1 '. ;. ;$,'-.Ιί.ν :.; :. -'. ; '' '»:. 1ϊ!Ρ' ; ' ; ' " ;: /. -*i. - J.-. :. - _ : ; -Λ. - ::ν ' ' '. ί ' ", ί -!; -> ; < :i-«; ;ν>ι».ΐ;: Λ ~, ;*. : - ' ;.,.. Μ 'τ ί ' ί.ν ' ' : ;ν' -,. -Ϊ : -;ί ''^. _ :? >.<? ;. ;;ί. /; Γ -!Κ ^ '' ;ν Ν > ' ' -- ; ' :. -,v: : - X f : ^ m m * φ $? ϊ ' Ζ Ϊ :. :. '. - :.- ;/..j:' : ";.....ν. -.'?'. - :* > τ.ν; i ι ;.- φ ί ^ ; i : fetvx; w < ; ν >. : /' f '. ί ; / :. '-;«& r i : '.. ij -j,!ί^ί»ί- ^: v/v?.^:r..-'x' ' - ί«:ν ^ ' ο ^ ί Γ- \,: ;5:^;ψ. ' :'/ -». : ;. : λ--', '. ;; v :... ; - \ΐ. * ;.'; ;:; λ,... : * ί - '- / ' :. - ' -.-γ:,r,.. '.;..». ', i. ' ii-"-.-.-:.. ir. ' - /..Λ? Μ'" ' 1.-, -,. ϊϊί*: -! '' ' - - ^ -, - ' ;.! " '':'' '." ; >-: ' ^ : k r h >. -,;'. ;*S>v': ' '.«V \ -' l.i- - :v!*.!>*' ' ' * *-. :. v *... _; ' - :. : -: ί» - : # τ -.',., 67.,χ λ ν > ΐ Μ / 0, ; O '. - 7 > ' t. >. V. ^ ί ---ν,. r*v'/. ' ' V 1 S-,:. ; H & i '. 5 ;! \, '. '*. -V- '.ν- ; * 1.., ' ^ ^ -.*«v > ' "

70 ? ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Ελήφθησαν, κατά τη διάρκεια της γαστροσκόπησης, βιοψίες από το σώμα και το άντρο του στομάχου 259 διαδοχικών ασθενών, 157 ανδρών και 102 γυναικών ( Διάγρ.1). Η ηλικία τους εκυμαίνετο από 14 έως 82 ετών - μέση ηλικία 48 έτη. Οι ασθενείς ενδοσκοπήθηκαν για γαστρικά ενοχλήματα (όπως χρόνιο ή υποτροπιάζοντα πόνο ή αίσθημα βάρους στην άνω κοιλιακή χώρα και ναυτία) και από αυτούς 149 είχαν ενδοσκοπική νόσο ( Διάγρ.2). Ειδικότερα οι 22 είχαν γαστρικό και οι 127 δωδεκαδακτυλικό έλκος. 3). Για πρακτικούς λόγους οι ασθενείς χωρίστηκαν σε υποκατηγορίες, ανάλογα με το αν είχαν δωδεκαδακτυλικό έλκος, γαστρικό έλκος και αν εμφάνιζαν ενδοσκοπικά ευρήματα κατά την γαστροσκόπηση. Δεν περιελήφθησαν στη μελέτη αυτή ασθενείς που είχαν υποστεί χειρουργική επέμβαση στο στόμαχο ή που ελάμβαναν αντιβιοτικά ή παράγωγα του βισμουθίου, ή ασθενείς σε παρακολούθηση, λόγω παρουσίας αλλοιώσεων σε προηγούμενες βιοψίες. Όπως είναι γνωστό, για τη σωστότερη αξιολόγηση της γαστρίτιδας με το σύστημα Sydney, απαιτείται η λήψη βιοψιών και από το σώμα και από το άντρο του στομάχου του κάθε ασθενούς. Έτσι από κάθε ανατομική θέση, δηλαδή α.από την προπυλωρική περιοχή και από απόσταση >2εκ από τον πυλωρό, και β.απδ το σώμα του στομάχου, ελήφθησαν δύο ιστοτεμαχίδια με μεγίστη διάμετρο εκ. Τα ιστοτεμάχια μονιμοποιήθηκαν σε διάλυμα φορμόλης 10%. Ακολούθως αφυδατώθηκαν και εγκλείσθηκαν σε παραφίνη. 68

71 Οι τομές μικροτόμου, που ελήφθησαν, χρωματίσθηκαν με τη συνήθη χρώση αιματοξυλίνης-ηωσίνης και με την τροποποιημένη χρώση Giemsa, για την εκτίμηση της παρουσίας και την αύξηση της ευαισθησίας ανίχνευσης του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού. Ακόμη χρησιμοποιήθηκαν σε αρκετές περιπτώσεις οι χρώσεις βλέννης (PAS, Alcian Blue και Βλεννοκαρμίνης), για την εκτίμηση της ατροφίας και της εντερικής μετάπλασης. Στη μελέτη δεν συμπεριελήφθησαν βιοψίες από τα έλκη του στομάχου. Το υλικό αυτό αξιολογήθηκε χωριστά, για καθαρά διαγνωστικούς και θεραπευτικούς λόγους.» Για την καταγραφή και την αξιολόγηση τόσο των ενδοσκοπικών, όσο και των ιστολογικών ευρημάτων, χρησιμοποιήθηκε δικό μας πρωτόκολλο, το οποίο και επισυνάπτεται. Αυτό συντάχθηκε με βάση τα στοιχεία που προτείνονται στο σύστημα Sydney, με ελάχιστες αλλαγές και προσθήκες, για λόγους κύρια πρακτικούς. Το πρωτόκολλο αυτό είναι πολύ αναλυτικό και περιλαμβάνει όλα τα επί μέρους στοιχεία της ενδοσκοπικής και ιστολογικής υποδιαίρεσης του συστήματος, με τη διαβάθμιση του κάθε στοιχείου χωριστά, σύμφωνα και με την αναλυτική παρουσίαση της ιστολογικής υποδιαίρεσης, όπως αυτή προτείνεται 9 σπό τον Ashley Β. Price 12. Ειδικότερα: I. Ενόοσκοπικά καταχωρίστηκαν τα στοιχεία, το φύλο και η ηλικία των ασθενών. Ακολούθησε η αναφορά στην ανατομική θέση λήψης του υλικού (άντρο, σώμα) και η καταγραφή των αλλοιώσεων, όπως αυτές αναφέρονται στο σύστημα, με τη διαβάθμιση, ανάλογα με την πυκνότητα και τον αριθμό τους ή ανάλογα με την έκτασή τους. II. Ιστολογικά καταχωρίστηκε ο τύπος του βλεννογόνου, πυλωρικός ή σώματος, με διαφορετική ένδειξη για τον καθένα. Ακολούθως χαρακτηρίστηκε το είδος της γατρίτιδας. Εάν τα προεξάρχοντα φλεγμονώδη κύτταρα ήταν τα ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα, επρόκειτο για οξεία γαστρίτιδα, εάν ήταν τα μονοπύρηνα ( λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα ), επρόκειτο για χρόνια 69

72 1 γαστρίτιδα. Ξεχωριστά αναγράφηκε η ύπαρξη γαστρίτιδας ειδικού τύπου, όπως η ηωσινοφιλική, η λεμφοκυτταρική, η κοκκιωματώδης κ.λ,π. Η διαβάθμιση των επι μέρους στοιχείων έγινε με ένα σύστημα τριών βαθμών ήπιος, μέτριος, σοβαρός και αφορούσε την παρουσία φλεγμονής, την ύπαρξη δραστηριότητας, την ατροφία, τη μετάπλαση και την πυκνότητα του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού τόσο στη χρώση Η+Ε, όσο και στη χρώση Giemsa. Αναλυτικά,2: Φλεγμονή -ελαφρού βαθμού όταν οι φλεγμονώδεις διηθήσεις ήταν αραιές, μέτριου όταν ήταν σχετικά πυκνές και σοβαρού όταν ήταν πυκνότατες και κατελάμβαναν όλο σχεδόν το χαλαρό υπόστρωμα. Δραστι\ριότητα -αν η διήθηση από πολυμορφοπύρηνα κατελάμβανε έως το 1/3 των γαστρικών βοθρίων και του επιφανειακού επιθηλίου, χαρακτηρίστηκε σαν ελαφρού βαθμού, μεταξύ 1/3 και 2/3 μέτριου, και πάνω από τα 2/3 σαν σοβαρού βαθμού. Ατροφία -χαρακτηρίστηκε σαν ελαφρού βαθμού όταν παρατηρήθηκε απώλεια σπάνιων αδενίων, σαν μέτριου όταν ήταν πιο εμφανής η απώλεια αυτή και σαν σοβαρού βαθμού, όταν ελάχιστα φυσιολογικά αδένια παρέμεναν. Εντερική Μετάπλαση - (μόνο αυτό το είδος μετάπλασης υπόκειται σε διαβάθμιση, λόγω του ότι η παρουσία της έχει μεγάλη προγνωστική σημασία). Ό ταν κατελάμβανε το 30% του βλεννογόνου, χαρακτηρίστηκε σαν ελαφρού βαθμού, από 30-60% σαν μέτριου και πάνω από 60% σαν σοβαρού βαθμού. Έλεγχος για Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού - αναφέρεται η διενέργεια ιστοχημικού ελέγχου και αναλυτικά τα ευρήματα, τόσο σε επίπεδο ανατομικής θέσης λήψης του υλικού, όσο και σε επίπεδο χρώσης. Σαν ελαφρού βαθμού θεωρήθηκε ο αποικισμός όταν παρατηρήθηκαν σπάνια μεμονωμένα ελικοβακτηρίδια ή μικρότατες ομάδες, που κάλυπταν λιγότερο από το 1/3 της επιφάνειας του βλεννογόνου. Αντίθετα, σαν σοβαρού βαθμού θεωρήθηκε η παρουσία μεγάλων ομάδων ελικοβακτηριδίων, στην επιφάνεια και τα ανώτερα στρώματα των γαστρικών βοθρίων, σε έκταση πάνω από τα 2/3. Σαν μέτριου βαθμού θεωρήθηκε ο αποικισμός όταν παρουσίαζε εικόνα ανάμεσα στα δύο άκρα. Θα πρέπει εδώ να σημειωθεί ότι, επειδή η αξιολόγηση της παρουσίας των 70

73 μικροοργανισμών είναι πιο σωστή και ακριβής με τη χρώση Giemsa, ελήφθησαν υπόψη μόνο οι διαβαθμίσεις της χρώσης αυτής, για τη στατιστική επεξεργασία. Πρόσθετα στοιχεία -αναφέρονται: 1. ευρήματα που δεν υπόκεινται σε διαβάθμιση, όπως η παρουσία εκφυλιστικών αλλοιώσεων,,η επιθηλιακή αναγεννητική υπερπλασία, η ελάττωση παραγωγής,βλέννης, το οίδημα και η αιμορραγία, στο χαλαρό υπόστρωμα. 2. ευρήματα που υπόκεινται σε διαβάθμιση, όπως η επιθηλιακή δυσπλασία και η υπερπλασία λεμφικού ιστού. Ειδικότερα για την αξιολόγηση του βαθμού επιθηλιακής δυσπλασίας χρησιμοποιήθηκε το κλασικό σύστημα διαβάθμισης σε ελαφρού, μέτριου και σοβαρού βαθμού ΙΑ5. Ειδικότερα σάν ήπιου βαθμού δυσπλασία χαρακτηρίσθηκε η παρουσία κυτταρικού συνωστισμού, μικρού βαθμού πολυστιβάδωσης και ήπιου πυρηνικού πλειομορφισμού, καθώς και ελάχιστων μιτώσεων. Σαν μέτριου βαθμού η παρουσία μεγαλύτερης πολυστιβάδωσης και περισσότερων πυρηνοκινησιών, ιδιαίτερα ψηλά στο επιθήλιο και σαν σοβαρού βαθμού ο αποπροσανατολισμός του επιθηλίου, ο σημαντικός πυρηνικός πλειομορφισμός και η παρουσία πολλών μιτώσεων. Ιδιαίτερα δόθηκε προσοχή στη μη καταγραφή σαν δυσπλαστικών των αλλοιώσεων που δεν πληρούσαν τα κριτήρια και που παρατηρήθηκαν στα πλαίσια αναγεννητικής επιθηλιακής υπερπλασίας. Η αναφορά στην υπερπλασία λεμφικού ιστού έγινε αφενός με την καταγραφή αφ ενός της παρουσίας λεμφοζιδίων και αφ ετέρου με τη διαβάθμισή της στους γνωστούς τρεις βαθμούς. Σαν ελαφρού βαθμού θεωρήθηκε όταν παρατηρήθηκε ένα λεμφοζίδιο ανά ιστοτεμάχιο, μέτριου με δύο λεμφοζίδια και σοβαρού βαθμού με πάνω από δύο λεμφοζίδια. Ακολούθησε η στατιστική ανάλυση των ευρημάτων, η οποία έγινε με: τη δοκιμασία χ2 με διόρθωση κατά Yates, τον προσδιορισμό τού μη παραμετρικού συντελεστή σνσχέτισης σειράς Spearman, τη δοκιμασία Wilcoxon και τ?/ βαθμιαία (Step Wise ) παλίνδρομη ανάλυση. 71

74 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: ΕΠΩΝΥΜΟ: ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ: ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: ΟΝΟΜΑ: ΑΡΡΕΝ: ΘΗΛΥ: ΑΡ.ΠΡΩΤ.: ΤΟΠΟΓΡΑΦΙΑ: 1.ΑΝΤΡΟ 2. ΓΟΗΑ η ΟΙΔΗΜΑ ΕΡΥΘΗΜΑ ΤΟΠ ΤΗ ΑΙΑΧ Π ΕΥΘΡΥΤΤΤΟΤΗΣ ΕΞΙΔΡΩΜΑ ΔΙΑΒΡΩΣΗ επνπ. ΕΛ ι -λ ίγ ε ς ΜΕ Ο πολλές ΣΟ «η μετρηο ΔΙΑΒΡΩΣΗ προβαλουοα ΕΛ ΜΕ - / / - ΣΟ - / / - ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ ΠΤΥΧΩΝ ΕΛ Δ *3 am ΜΕ Ο 3-10 ΣΟ > 10 πχ& ΑΤΡΟΦΙΑ ΠΤΥΧΩΝ ΕΛ ΜΕ ΣΟ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΠΤΥΧΩΝ ΟΡΑΤΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΔΙΚΤΥΟ AXMOP.ΚΗΛIΛΕΣ.ΠΕΓΕΧΕΙΕΣ ΕλΟ <10 spots HE > 10 ΣΟ Μεγ.ΕπίΦ ΟΖΙΔΙΑ Ε λ Π Λεπτά ΜΕ αδρα ΣΟ Μεγαλα ΠΡΟΣΘΕΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Π... ΣΥΝΥΠΑΡΧΕΙ: AHVH ΦΑΡΜΑΚΩΝ: UD ΑΛΛΟ: Aspirin Omepr. ΑΛΛΟ: OU Ο πολυπουςπ NSAlDs Ο Ha Blockers Π SuersIf Denol

75 I ΠΌΛΟΓ IΚλ ΕΥΡΗΜΑΤΑ - ΓΑΓΓΡΙΤΙΛΕΣ ΑΡ.ΠΡΩΤ. Ιστολογικΐίς Εκτασης: 1.. / / 2... / / * ΦΥΛΟ: ΗΛΙΚΙΑ: ΤΟΠΟΓΡΑΦΙΑ - ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΘΕΣΗ: :1. ΑΝΤΡΟ 1 ΣΩΜΑ C U. Πρόσδετα στοιχεία ι ΕΙΔΟΣ ΓΑΣΤΡΙΤΙΔΑΣ :1.ΟΞΕΙΑ ι ΧΡΟΝΙΑ Π ΐ Ε1ΔΙΚ.ΤΥΠΟΣ : 2. - / / / / - 2 : Χρόνια ΓΑΣΤΡΙΤΙΔΑ : ΑΝΑΛΥΣΗ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ - ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ ΕΛΑΦΡΑ ΜΕΤΡΙΑ ΣΟΒΑΡΗ ΦΛΕΓΜΟΝΗ ι Π 2 ι 2 ι 2 ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ι Π 2 i 2» 2 ΑΤΡΟΦΙΑ D i G ι 2 ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΜΕΤΑΠΛΑΣΗ ι 2 9 ΠΡΟΣΘΕΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ : ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΙΑ HELICOBACTER PYLORI : ι Π 2 ΧΡΩΣΗ Η+Ε ΗΠΙΧ ι D 2 ΜΕΤΡΙΑ ι Π 2 ΣΟΒΑΡΑ Π ι Π ς ι Π 2 ΧΡΩΣΗ 6IEMSA 1 ώ 2 ι Π ς D i D 2

76 Α Π Ο ΤΕΛΕΣΜ Α ΤΑ Από τους 259 ασθενείς που μελετήθηκαν, οι 252 παρουσίαζαν ιστολογική εικόνα γαστρίτιδας (ποσοστό 97. 3%). 238 ασθενείς είχαν θετικό ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (ποσοστό % στο σύνολο των ασθενών) και από αυτούς, στους 236 παρατηρήθηκαν αλλοιώσεις γαστρίτιδας (ποσοστό 99.15%). Ελικοβ. πυλωρ. + Ελικοβ. Πυλωρ. - Σύνολο Γαστρίτιδα Γαστρίτιδα Σύνολο Ενδοσκοπικά ευρήματα παρατηρήθηκαν σε 138 από τους 259 ασθενείς που εξετάστηκαν. Οι υπόλοιποι εμφάνισαν φυσιολογική εικόνα, κατά τη γαστροσκόπηση. Η λεπτομερής συχνότητα των ενδοσκοπικών ευρημάτων, τα κυριότερα από τα οποία απεικονίζονται στις φωτογραφίες 1 έως και 12, δίδεται στο Διάγραμμα 4. Από το σύνολο των ασθενών, οι 149 παρουσίαζαν ενδοσκοπική νόσο γαστρικό ή δωδεκαδακτυλικό έλκος (ποσοστό 57.5%). Από αυτούς, στους 81 παρατηρήθηκε η ύπαρξη αλλοιώσεων γαστρίτιδας στο σώμα του στομάχου (ποσοστό 54. 3%). Αντίστοιχα, το ποσοστό ύπαρξης γαστρίτιδας στο σώμα του στομάχου στους ασθενείς χωρίς ενδοσκοπική νόσο ήταν 45.45% (ρ = 0.19). ΕΝΔΟΣ.ΝΟΣΟΣ Γ ΑΣΤΡ.ΣΩΜΑ - ΓΑΣΤΡ.ΣΩΜΑ + Σύνολο Έλκος Έλκος Σύνολο χ

77 Αντίθετα, στους ασθενείς με ενδοσκοπική νόσο παρατηρήθηκαν πολύ μεγαλύτερα ποσοστά εμφάνισης γαστρίτιδας στο άντρο. Έτσι, από τους 149 αυτούς ασθενείς, οι 147 παρουσίασαν γαστρίτιδα του άντρου (ποσοστό %). ΕΝΔΟΣ.ΝΟΣΟΣ ΓΑΣΤΡ.ΑΝΤΡΟ - Γ ΑΣΤΡ. ΑΝΤΡΟ + Σύνολο Έλκος Έλκος Σύνολο ρ = Yates corrected Ειδικότερα, αν διαχωρισοούν επί μέρους το γαστρικό από το δωδεκαδακτυλικό έλκος, τα αποτελέσματα έχουν ως εξής: ΓΑΣΤΡΙΤΙΔΑ ΑΝΤΡΟΥ ΕΝΔΟΣΚ. ΝΟΣΟΣ - + Σύνολο Γαστρικό έλκος /δακτυλ. έλκος Έλκος Σύνολο ρ = Η παρουσία φλεγμονής στο γαστρικό βλεννογόνο αφορούσε στους 236 από τους ασθενείς με θετικό ελικοβακτηρίδιο. Στους 47 από αυτούς η φλεγμονή ήταν ήπιου βαθμού (ποσοστό %), στους 158 μέτριου βαθμού (ποσοστό %) και στους 31 ήταν σοβαρού βαθμού (ποσοστό 13.13%). ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΕΛΙΚ/ΔΙΟ - ΕΛΙΚ/ΔΙΟ + Σύνολο Ήπιου Μέτριου βαθμού Σοβαρού Σύνολο χ2 = 45,29 degrees of freedom = 4 ρ value = < v ν'/ /.& 3 ' 75

78 Μελετώντας το βαθμό αποικισμού από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, σε σχέση με το βαθμό της φλεγμονής, βρέθηκε ότι στους ασθενείς χωρίς φλεγμονή ο αποικισμός ήταν έως μέτριου βαθμού. Από τους υπόλοιπους, μεγάλος αριθμός ασθενών (77) παρουσίασαν μέτριου βαθμού φλεγμονή και αποικισμό, ενώ 48 ασθενείς εμφάνισαν σοβαρού βαθμού αποικισμό ( φωτ.13 και 14 ) από το ελικοβακτηρίδιο και μέτριου βαθμού φλεγμονή. Αναλυτικά: ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΒΑΘΜΟΣ ΑΠΟΙΚΙΣΜΟΥ Ε.Π. Σύνολο Ήπιου Μέτριου βαθμού Σοβαρού Σύνολο χ2 = degrees of freedom = 9 ρ value = < Από το σύνολο των ασθενών, οι ασθενείς με δωδεκαδακτυλικό έλκος παρουσίασαν σε μεγαλύτερο ποσοστό φλεγμονή στο άντρο του στομάχου - 65 στους 127 (51.18%), έναντι 40.9% (9/22) των ασθενών με γαστρικό έλκος και 27.27% (30/110) αυτών χωρίς έλκος. Αναλυτικά οι μεταβλητές της γαστρίτιδας του άντρου κατανέμονται στις ομάδες ασθενών ως εξής: Γ ΑΣΤΡ. ΑΝΤΡΟΥ ΓΑΣΤΡ.ΕΛΚΟΣ 12/ΔΑΚΤ.ΕΛΚΟΣ ΕΛΚΟΣ - Δραστηριότητα Ατροφία Ε ντερ. Μ ετάπλαση Φλεγμονή Σύνολο

79 Αντίστοιχα, πολύ μεγάλο επίσης ήταν το ποσοστό των ασθενών με έλκος, που εμφάνισαν θετικό ελικοβακτηρίδιο, όπως διαπιστώνεται και από τα στοιχεία του πίνακα: ΕΝΔΟΣ.ΝΟΣΟΣ ΕΛΙΚΟΒ/ΔΙΟ + ΕΛΙΚΟΒ/ΔΙΟ Σύνολο ΕΛΚΟΣ +, ΕΛΚΟΣ Σύνολο ρ *=0.010 Yates corrected Εξετάζοντας την παρουσία του ελικοβακτηριδίου σε σχέση με την εμφάνιση ατροφίας παρατηρήσαμε τα εξής: ΑΤΡΟΦΙΑ + ΑΤΡΟΦΙΑ - ΕΛΙΚΟΒΑΚΤ Μεγάλος αριθμός ασθενών με υπερπλασία λεμφικού ιστού παρουσιάζουν, θετικότητα για το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού: ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡ. ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΛΕΜΦΙΚΟΥ ΙΣΤΟΥ ΠΥΛΩΡΟΥ ΝΑΙ ΟΧΙ Ρ = Yates corrected Ειδικότερα, η μελέτη του βαθμού υπερπλασίας του λεμφικού ιστού, σε σχέση με την παρουσία του ελικοβακτηριδίου, έδωσε τα πιο κάτω αποτελέσματα : Υπερπλ,Λεμφ.Ιστού Ελικοβ /διο relative risk=0.29, 95% confidence, 0.18<r<0.40, F=

80 Η δραστηριότητα (ενεργότητα ) της φλεγμονής του άντρου παρατηρήθηκε κύρια σε ασθενείς με θετικό ελικοβακτηρίδιο. Έτσι 41 από αυτούς ( 17.22% ) εμφάνισαν φλεγμονή με δραστηριότητα. Αντίθετα σε κανέναν από τους ασθενείς με αρνητικό ελικοβακτηρίδιο δεν παρατηρήθηκε ενεργός (με δραστηριότητα) φλεγμονή. Η μελέτη της παρουσίας εντερικής μετάπλασης ( φωτ. 15 και 16) στους ασθενείς με θετικό και αρνητικό ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, έδωσε τα εξής αποτελέσματα: ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΜΕΤΑΠΛΑΣΗ + ΝΑΙ ΌΧΙ 4 17 Τέλος, από τους 259 εξετασθέντες ασθενείς, δυσπλαστικές αλλοιώσεις παρατηρήθηκαν στους 26 (ποσοστό 10%). Οι 2 από αυτούς είχαν αρνητικό ελικοβακτηρίδιο, ενώ η συσχέτιση βαθμού δυσπλασίας και βαθμού αποικισμού στους υπόλοιπους, έδωσε τα παρακάτω: ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ ΒΑΘΜΟΣ ΔΥΣΠΛΑΣΙΑΣ βαθμός ήπιος μέτριος σοβαρός ΐ

81 ΣΥΖΗ ΤΗ ΣΗ Το υψηλό ποσοστό αποικισμού του γαστρικού βλεννογόνου από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, στους ασθενείς που υποβάλλονται σε ενδοσκόπηση, όπως έχει πιστοποιηθεί από πλήθος δημοσιεύσεων2, 38,40,44,*4 85,β6,87,β8,89 σε όλο τον κόσμο, επιβεβαιώνεται κάι από τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής. Στη δική μας ομάδα, % των ασθενών που ενδοσκοπήθηκαν για γαστρικά ενοχλήματα, είχαν θετικό ελικοβακτηρίδιο, ποσοστό υψηλότερο από αυτό άλλων μελετών Το 97.3% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε γαστροσκόπηση εμφάνιζε ιστολογική εικόνα γαστρίτιδας. Αντίστοιχα έχουν αναφερθεί ποσοστά %, σε συναφείς μελέτες *» '. Τα στοιχεία αυτά δείχνουν ότι στη συντριπτική πλειοψηφία των ατόμων που προσέρχονται με γαστρικά ενοχλήματα, πιστοποιείται ιστολογικά η ύπαρξη φλεγμονής και επομένως τονίζεται, για άλλη μία φορά, η αναγκαιότητα της γαστροσκόπησης. Τα ενόοσκοπικά ευρήματα καταγράφηκαν αναλυτικά και διαβαθμίσθηκαν, με τη χρήσή του πρωτοκόλλου, κατά τη διάρκεια της γαστροσκόπησης και αφορούσαν το βλεννογόνο του σώματος και του άντρου. Με βάση τα ποσοστά εμφάνισής τους, δεν προέκυψε συσχετισμός του βαθμού αποικισμού από το ελικοβακτηρίδιο, με κάποιο συγκεκριμένο εύρημα (r = 0). Συνάγεται, λοιπόν, ότι ο γαστρικός βλεννογόνος που αποικίζεται από το ελικοβακτηρίδιο μπορεί να παρουσιάζει ποικιλία ενόοσκοπικών ευρημάτων και όχι συγκεκριμένη ενόοσκοπική εικόνα, όπως αναφέρεται και ευρέο>ς ρια χην επιβεβαίωση, επομένως, της παρουσίας του ελικοβακτηριδίου, είναι απαραίτητη η ιστολογική εξέταση βιοπτικού υλικού. Εξαίρεση αποτελεί ίσως η εικόνα της οζώδους θηλημόρφου (mamilliform) γαστρίτιδας του άντρου, που περιγράφεται στα παιδιά με θετικό ελικοβακτηρίδιο 68,92. Η παρουσία ελικοβακτηριδίου του πυλωρού στο γαστρικό βλεννογόνο συσχετίζεται θετικά, στη μελέτη αυτή, με την ύπαρξη ενδοσκοπικής νόσου (ρ = Yates 79

82 corrected), δηλαδή γαστρικού και δωδεκαδακτυλικού έλκους. Τα ευρήματα αυτά συμφωνούν με τα αποτελέσματα πολλών άλλων μελετών 44*45»59« »94 95*1,0ι όπου αναφέρονται ποσοστά 70-95% για το γαστρικό έλκος και % για το δωδεκαδακτυλικό έλκος. Τα αποτελέσματά μας αυτά υποστηρίζουν, για μία ακόμη φορά, τη συμμετοχή του ελικοβακτηριδίου στην παθογένεια του πεπτικού έλκους. Οι ασθενείς με έλκος εμφανίζουν, σε ποσοστό 98.65%, ιστολογική εικόνα γαστρίτιδας του άντρου (ρ«0.05). Το αποτέλεσμα αυτό συμφωνεί με τα επίσης υψηλά ποσοστά, που αναφέρονται σε άλλες μελέτες 89,90,91 και κυμαίνονται από 90.1 έως 100%. Ειδικότερα, από τα ευρήματα μας συμπεραίνεται ότι γαστρίτιδα στο άντρο παρατηρείται στο 99.2% των ασθενών με δωδεκαδακτυλικό και στο 95.45% των ασθενών με γαστρικό έλκος. Επιβεβαιώνεται, επομένως, για μια ακόμη φορά, η ισχυρή συσχέτιση μεταξύ γαστρίτιδας του άντρου και δωδεκαδακτυλικού έλκους, όπως έχει διαπιστωθεί και καταγραφεί 94' γ ΐ α δεκαετίες. Αντίθετα, η μελέτη των περιπτώσεων εμφάνισης γαστρίτιδας στο σώμα του στομάχου δεν έδειξε την ύπαρξη μεγάλων διαφορών μεταξύ των ασθενών με έλκος και αυτών χωρίς έλκος (54.3% έναντι 45.45% - ρ=0.19). Αντίστοιχα, σε προηγούμενες μελέτες 63,89,101 αναφέρονται μεγαλύτερες διαφορές στα ποσοστά, που φθάνουν για την πρώτη ομάδα έως και 89%. Η απόκλιση αυτή θα μπορούσε να ερμηνευθεί με βάση το γεγονός ότι στη δική μας μελέτη υπερτερεί κατά πολύ ο αριθμός των ασθενών με δωδεκαδακτυλικό έλκος. Ιστολογική εικόνα γαστρίτιδας εμφάνισε το 99.15% των ασθενών, με θετικό ελικοβακτηρίδιο. Αντίστοιχα, σε άλλες μελέτες, αναφέρονται ποσοστά 100% 89,90 αλλά και χαμηλότερα 91. Στο 66.95% των ασθενών, με θετικό ελικοβακτηρίδιο και αλλοιώσεις γαστρίτιδας, η φλεγμονή ήταν μέτριου βαθμού έναντι πολύ μικροτέρων ποσοστών για την ήπιου (19.91%) και την σοβαρού βαθμού (13.13%). Τα αποτελέσματα αυτά συνηγορούν αφ ενός στο ότι η παρουσία του ελικοβακτηριδίου, στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, συνοδεύεται από αλλοιώσεις του γαστρικού βλεννογόνου, αφ ετέρου στο ότι οι αλλοιώσεις αυτές, σε 80

83 πολύ μεγάλο ποσοστό, είναι σημαντικού βαθμού. Τα στοιχεία αυτά συμφωνούν και με... s *. _ ,90,102,127 τα αναφερομενα και σε άλλες οημοσιευσεΐν. Από τη συγκριτική μελέτη του βαθμού της γαστρίτιδας με το βαθμό αποικισμού του βλεννογόνου από το ελικοβακτηρίδιο, προκύπτει ισχυρή συσχέτιση (linear (rend) μεταξύ των δύο μεταβλητών (ρ = <). Παρόμοια αποτελέσματα, χωρίς όμως την αναλυτική διαβάθμιση της φλεγμονής και του αποικισμού με το Σύστημα Sydney, δίνονται και απο άλλες μελετες Η παρουσία του ελικοβακτηριδίου δεν φαίνεται να συσχετίζεται, στην παρούσα εργασία με την εμφάνιση ατροφίας στο γαστρικό βλεννογόνο, αντίθετα από ότι έχει τονισθεί επανειλλημένα σε μελέτες 2, η4 ^χωρίς όμως να διασαφηνίζεται αν η ατροφία οφείλεται σε άμεση κυτταροτοξική επίδραση του ελικοβακτηριδίου στο γαστρικό βλεννογόνο ή είναι συνέπεια της φλεγμονώδους εςεργασιας ,112, ,115, ,118 Αντίθετα, από τα αποτελέσματά μας συνάγεται ότι η παρουσία του ελικοβακτηριδίου φαίνεται να εμφανίζει συσχέτιση με τη δραστηριότητα ( ενεργότητα ) της γαστρίτιδας του άντρου, αλλά όχι και με αυτή του σώματος. Σε προηγούμενες μελέτες έχει, επίσης, υποστηρι/οεί ότι οι ασθενείς με θετικό ελικοβακτηρίδιο παρουσιάζουν πολύ μεγαλύτερα ποσοστά ενεργού γαστρίτιδας, σε , σχέση με τους αρνητικούς Η παρουσία του ελικοβακτηριδίου δεν εμφανίζει στους ασθενείς μας συσχέτιση με την εντερική μετάπλαση του γαστρικού βλεννογόνου. Όπως είναι γνωστό, η εντερική μετάπλαση έχει χρησιμοποιηθεί σαν αρνητικός δείκτης του αποικισμού από το ελικοβακτηρίδιο, στοιχείο που αναφέρεται σε αρκετές μελέτες Από την άλλη πλευρά, μια πρόσφατη δημοσίευση από την Ιταλία παρουσιάζει ποσοστά θετικών στο ελικοβακτηρίδιο ασθενών, έως και 52.8%, σε σύνολο 165 ατόμων με εντερική μετάπλαση,03. Τα δεδομένα αυτά υποστηρίζουν το σκεπτικό, που έχει διατυπωθεί και παλαιότερα, σύμφο3να με το οποίο η απουσία του ελικοβακτηριδίου από τις εστίες εντερικής μετάπλασης δεν αποκλείει την παρουσία του σε παρακείμενες θέσεις του βλεννογόνου 81

84 Επομένως, η αναζήτησή του στο γαστρικό βλεννογόνο πρέπει να γίνεται διεξοδικά και με λήψη και εξέταση περισσοτέρου, ίσως, βιοπτικού υλικού Π9, Η εμφάνιση στο γαστρικό βλεννογόνο υπερπλασίας λεμφικού ιστού συσχετίζεται με τον αποικισμό από το ελικοβακτηρίδιο (ρ=0.0002). Σε αρκετές μελέτες 68* έχει τονισοεί ότι τα λεμφοζίδια είναι συχνό εύρημα στη γαστρίτιδα από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και αναφέρονται ποσοστά 25-41%, αλλά και 100% 120. Στην εργασία αυτή το ποσοστό των ασθενών με θετικό ελικοβακτηρίδιο και υπερπλαστικό λεμφικό ιστό στο γαστρικό βλεννογόνο φθάνει το %. Οι τελευταίες εργασίες που έχουν δεί το φώς της δημοσιότητας επιβεβαιώνουν το ρόλο του ελικοβακτηριδίου στην εμφάνιση και υπερπλασία λεμφικού ιστού στο γαστρικό βλεννογόνο, αλλά και, ως εκ τούτου, στην ανάπτυξη MALT-λεμφώματος, β Ο βαθμός υπερπλασίας λεμφικού ιστού, αντίθετα, παρουσιάζει μια βαθμιδωτή τάση συσχετισμού με το βαθμό αποικισμού από το ελικοβακτηρίδιο, μόνο εάν τα περιστατικά με μέτριου και σοβαρού βαθμού υπερπλασία λεμφικού ιστού αθροιστούν και αποτελέσουν μία κατηγορία, αν δηλαδή επιχειρηθεί μια διαβάθμιση του τύπου low ( 1-2 ) και high ( 3 ) grade. Αυτό συμβαίνει γιατί το δείγμα είναι πολύ μικρό, όσον αφορά την ομάδα ασθενών με σοβαρού βαθμού υπερπλασία. Αντίθετα, επίσης, με ό,τι αναμενόταν, παρατηρήθηκε ότι δεν εμφανίζεται καμία συσχέτιση μεταξύ υπερπλασίας λεμφικού ιστού και βαθμού αποικισμού, στους νέους, κάτω των 26 ετών, ασθενείς. Και αυτό το αποτέλεσμα προέκυψε λόγω του πολύ μικρού δείγματος, που αντιπροσώπευαν οι συγκεκριμένοι ασθενείς στο σύνολο των περιστατικών μας. Στη βιβλιογραφία αναφέρονται αρκετές δημοσιεύσεις 68,92J04 y όπου περιγράφεται η ιστολογική εικόνα της γαστρίτιδας του άντρου, στις περιπτώσεις παιδιών με ελικοβακτηρίδιο, σαν «λεμφοειδής υπερπλασία του άντρου» (antra! lymphoid hyperplasia). Ενδιαφέρον, τέλος, παρουσιάζει η μελέτη των περιπτώσεων με δυσπλαστικές αλλοιώσεις του επιθηλίου και με θετικό ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού. Το 92.3% των ασθενών με δυσπλαστικές αλλοιώσεις εμφάνιζαν θετικό ελικοβακτηρίδιο, στην παρούσα μελέτη, ενώ σε αντίστοιχες δημοσιεύσεις αναφέρονται ποσοστά 100% 78 αλλά και 32% 0). 82

85 Η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών μας στην κατηγορία αυτή (ποσοστό 87.5%) παρουσίαζε ήπιου βαθμού δυσπλαστικές αλλοιώσεις και δεν υπήρχε καμία διαφορά στο βαθμό αποικισμού. Τα αποτελέσματα αυτά, αν και το δείγμα των ασθενών με επιθηλιακές δυσπλαστικές αλλοιώσεις είναι μάλλον μικρό, τονίζουν την αναγκαιότητα της εξονυχιστικής εξέτασης του. βιοπτικού υλικού για την πιστοποίηση της παρουσίας ελικοβακτηριδίου, όταν συνυπάρχει επιθηλιακή δυσπλασία. 'Αλλωστε στην παγκόσμια βιβλιογραφία εμφανίζονται κάθε χρόνο καινούργιες μελέτες, που συνδέουν την παρουσία του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού με τη γαστρική καρκινογένεση *λ73'75»78.ι«,ιομο7,ιο8.ι ,126,127 83

86 Σ Υ Μ Π Ε ΡΑ Σ Μ Α Τ Α 1. Η παρουσία του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού στο γαστρικό βλεννογόνο προκαλεί, στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, αλλοιώσεις γαστρίτιδας. 2. Η ύπαρξη ελικοβακτηριδίου του πυλωρού συσχετίζεται θετικά με την ύπαρξη ενδοσκοπικής νόσου - γαστρικού ή δωδεκαδακτυλικού έλκους. 3. Η ύπαρξη ενδοσκοπικής νόσου - έλκους συσχετίζεται με την ύπαρξη γαστρίτιδας στο άντρο. 4. Η παρουσία ελικοβακτηριδίου του πυλωρού έχει σχέση με το βαθμό των φλεγμονωδών αλλοιώσεων του γαστρικού βλεννογόνου. 5. Ο βαθμός αποικισμού του γαστρικού βλεννογόνου από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού παρουσιάζει ισχυρή συσχέτιση με το βαθμό της φλεγμονής που παρατηρείται. 6. Η ύπαρξη υπερπλασίας λεμφικού ιστού συσχετίζεται με την ύπαρξη ελικοβακτηριδίου στο γαστρικό βλεννογόνο. 7. Η παρουσία ελικοβακτηριδίου παρουσιάζει συσχέτιση με την εμφάνιση επιθηλιακών δυσπλαστικών αλλοιώσεων, κυρίως ήπιου βαθμού. 84

87 Π ΕΡΙΛ Η Ψ Η Ο βαθμός αποικισμού του γα σ τρ ικ ού βλεννογόνου από το ελ ικ οβακτη ρ ίδιο του π υ λ ω ρ ού μελετήθηκε σ υστη μ ατικά, σε συσχετισμό με τα επι μ έρους ενδ οσκοπ ικ ά ευ ρ ή μ α τα και ιστολογικά χα ρ α κ τη ρ ισ τικ ά τη ς γα σ τρ ίτιδ α ς, όπ ω ς αυτά π ρ ο τείνο ντα ι στο Σ ύ σ τη μ α Sydney. Το υλικό α ποτέλεσαν 518 βιοψ ίες ά ντρ ου και σ ώ μ α τος σ τομ ά χου, 259 α σ θ ενώ ν, που 9 ενδοσκοπήο ηκαν για γα σ τρ ικ ά ενοχλή μ α τα. Ο ι 149 α πό α υ τούς π α ρ ο υ σ ία ζα ν ενδοσκοπική νόσο ( 22 γα σ τρ ικ ό και 127 δω δ εκ α δ α κ τυλικ ό έ λ κ ο ς ). Ο αποικισμός του γαστρ ικ ού β λεννογόνου α πό το ελ ικ οβακτη ρ ίδιο εμ φ ά νισ ε θετική συσχέτιση με τη ν ύπαρξη ενδ οσκοπ ικ ή ς νόσου, καθώ ς και, σε ισ τολογικ ό επ ίπ εδο, με τη ν παρουσία φ λεγμονής, δραστη ρ ιότη τα ς και υ π ερ π λ α σ ία ς λεμ φ ικ ού ιστού, στο γα σ τρ ικ ό βλεννογόνο. Θ ετική συσχέτιση, όμ ω ς, π α ρ α τη ρ ή θ η κ ε και μεταξύ του βα θμ ού α π οικ ισ μ ού του γαστρικού βλεννογόνου α πό το ελ ικ οβα κ τη ρ ίδ ιο και τη ς π α ρ ουσία ς φ λεγμ ονή ς. Υ πήρξε, α κόμη, γρ α μ μ ικ ή συσχέτιση μ ετα ξύ του βαθμ ού α π οικ ισ μ ού α π ό το ελικοβακτη ρίδιο και του βαθμ ού τη ς φ λ εγμ ο νή ς του γαστρ ικ ού βλεννογόνου. Η παρουσία δω δ εκ α δ α κ τυλικ ού έλκους εμ φ ά νισ ε π ερισ σ ότερο ισχυρή σ υσχέτισ η με τη φ λεγμονή του βλεννογόνου του ά ντρου του σ τομ ά χου και λιγότερ ο με τη φ λεγμ ονή του βλεννογόνου του σώ ματος. Μ ε τις π αρατη ρήσεις α υτές ενισ χύ ετα ι το σ κ επ τικ ό τη ς σ υ μ β ολή ς του ελ ικ οβακτη ρ ιδ ίου του πυλω ρού στην εμ φ άνιση φ λεγμ ονή ς και εξέλκ ω σ η ς στο γα σ τρ ικ ό βλεννογόνο, κ α θώ ς και ο σ η μ αντικός του ρόλος στη ν π α θ ο γένεια του δ ω δ εκ α δ α κ τυλικ ού έλκους. Ε νισχύεται, όμω ς, και η υπόθεσ η τη ς σ υ μ μ ετοχή ς του ελ ικ οβα κ τη ρ ιδ ίου στη ν εμ φ ά νισ η υπερπλασία ς λεμφ ικού ισ τού, σ τοιχείου π ου μ π ορεί να α π οτελέσ ει το έδ α φ ος γ ια τη ν ανάπτυξη γαστρικού λεμ φ ώ μ α τος. 85

88 Συμπερασματικά, η καταγραφή των ευρημάτων της γαστροσκόπησης από τον Ενδοσκόπο και η επεξεργασία των ιστολογικών στοιχείων από τον Παθολογοανατόμο, με τη χρήση των επί μέρους μεταβλητών και των διαβαθμίσεών τους αναλυτικά, όπως αυτές προτείνονται από το Σύστημα Sydney, συμβάλλουν στην πληρέστερη μελέτη και αντιμετώπιση της λοίμωξης από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και των συνεπειών της. i

89 S U M M A R Y Helicobacter pylori colonization of gastric mucosa and the endoscopic and histologic variables, as proposed by the Sydney System, were investigated systematically., «Five hundred eighteen biopsy specimens were obtained, during endoscopy, from the corporal and antral gastric mucosa of 259 serial patients, who presented with gastric complaint. 149 of them had active gastric or duodenal ulcer. H.P. colonization was strongly related to the presence of ulcer disease, as well as, on histological grounds, to inflammation, activity and the presence of lymphoid follicles in gastric mucosa. Severity grading of H.P. colonization correlated with that of mucosal inflammation. A linear trend concerning the severity grading of H.P. colonization and the grading of inflammation was also observed. In the antrum, the incidence of gastritis increased progressively in the presence of duodenal ulcer. A same trend, but in a lesser extent, was observed in the corpus, as regards gastritis incidence. Our findings support the notion that H.P. colonization might contribute to inflammation and ulceration of gastric mucosa and play, consequently, an important role in the pathogenesis of duodenal ulceration. It also seems that H.P. colonization is closely related to lymphoid tissue hyperplasia, an entity potentially involved in the development of gastric MALT lymphomas. In conclusion, the recognition and description of the endoscopic features, by the Gastroenterologist, and the documentation of the histological characteristics in the Pathologist s report, using the variables and their grading scale, as proposed by the Sydney Working Party, contribute to further study of the epidemiology and eradication of Helicobacter pylori infection. 87

90 ΒΙΒ Λ ΙΟ ΓΡΑ Φ ΙΑ 1. MORSON B.C. : MORSON AND DAWSON S GASTROINTESTINAL PATHOLOGY/ BLACKWELL SCIENTIFIC PUBLICATIONS, THIRD EDITION SLEISENGF.R AND FORDTRAN : GASTROINTESTINAL DISEASE PATHOPHYSIOLOGY / DIAGNOSIS / MANAGEMENT 5 EDITION WB. SAUNDERS COMPANY WHITEHEAD R. : MUCOSAL BIOPSY OF GASTROINTESTINAL TRACT / W.B.SAUNDERS COMPANY FURNESS J.B., BORNSTEIN J.C., SMITH T.K. : THE NORMAL STRUCTURE OF GASTROINTESTINAL INNERVATION - JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY HEPATOLOGY 5 SUITE 1: OWEN D.A : STOMACH in DIAGNOSTIC SURGICAL PATHOLOGY. EDITOR STEPHENS. STERNBERG/ RAVEN PRESS 2* EDITION MORSON B.C. : COLOR ATLAS OF GASTROINTESTINAL PATHOLOGY. HARVEY MILLER PUBLISHERS W.B. SAUNDERS COMPANY OWEN D. MB, B.CII., MRC PATH: NORMAL HISTOLOGY OF THE STOMACH AMERICAN JOURNAL OF SURGICAL PATHOLOGY 10(1): ISAACSON P., DM, AND WRIGHT D.H., MD : EXTRANODAL MALIGNANT LYMPHOMA ARISING FROM MUCOSA-ASSOCIATED LYMPHOID TISSUE- CANCER 53: FILIPF. M.l. : MUCINS IN TIIF. GASTROINTESTINAL EPITHELIUM. A REVIEW - INVEST CELL PATHOL 2: MINAMI II. AND McCAI.LUM R. : THE PHYSIOLOGY AND PATHOPHYSIOLOGY OF GASTRIC EMPTYING IN HUMANS GASTROENTEROLOGY 86: OTTENJANN RUDOLF. EI.STER-SMITH KLINE KURT : ATLAS OF DISEASES OF THE UPPER GASTROINTESTINAL TRACT. EXECUTIVE EDITORS : OTTENJANN ELSTER-SMITH KLINE AND FRENCH INTERNATIONAL COMPANY, PHILADELPHIA PRICE ASIILEY B.: THE SYDNEY SYSTEM / HISTOLOGICAL DIVISION JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 6, HARRISON S : PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE 12 EDITION ED. BY WISLON, BRAUNWALD ET AL MAC DONALD W.C. AND RUBIN C.F..: GASTRIC BIOPSY-A CRITICAL EVALUATION GASTROENTEROLOGY 53,

91 15. HAKKJNEN I.T. : DIFFERENTIATION OF ANTIGENIC GASTRIC CANCER SULPHOPOLYSACCHARIDES FROM METAPLASTIC INTESTINAL TYPE SULPHOPOLYSACCHARIDES SCANDINAVIAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY 2, DEBRAY C., HARDOUIN J.P., LAUMONIER R., HOUSSET P., HELIE T.P. AND MARTIN E. : LA GASTRITE ETHYLIQUE SOUS LE CONTROLE DE LA GASTROBIOPSIE ARCHIVES DES MALADIES DE APPAREIL DIGESTIF ET DE LA NUTRITION 46, EDWARDS F.C. AND COGHILL N.F. : AETIOLOGICAL FACTORS IN CHRONIC ATROPHIC GASTRITIS BRITISH MEDICAL JOURNAL ii GAD A.: HISTOCHEMICAL STUDY OF HUMAN ALIMENTARY TRACT MUCOSUBSTANCES IN HEALTH AND DISEASE. II INFLAMMATORY CONDITIONS BRITISH JOURNAL OF CANCER 23, LESS F., GRANJEAN L.C.: THE GASTRIC AND JEJUNAL MUCOSAE IN HEALTHY PATIENTS WITH PARTIAL GASTRECTOMY ARCHIVES OF INTERNAL MEDICINE 101, MORSON B.C.: INTESTINAL METAPLASIA OF THE GASTRIC MUCOSA BRITISH JOURNAL OF CANCER 9, A. ΑΔΑΜΟΠΟΥΛΟΣ : ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΕΙΣΗΓΗΣΕΩΝ ΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΩΝ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΚΑΙ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ Γ ΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ. ΗΜΕΡΙΔΑ : ΧΡΟΝΙΑ ΡΑΣΤΡΙΤΙΣ CHIAO S-F, WEISBERG Η : ULTRASTRUCTURE OF THE GASTRIC MUCOSA IN PATIENTS WITH ATROPHIC GASTRITIS AND PERNICIOUS ANAEMIA- GASTROENTEROLOGY MATSUKURA N, SUZUKI K, KAWACIII T ET AL : DISTRIBUTION OF MARKER ENZYMES AND MUCIN IN INTESTINAL METAPLASIA IN HUMAN STOMACHS AND RELATION OF COMPLETE AND INCOMPLETE TYPES OF INTESTINAL METAPLASIA TO MINUTE GASTRIC CARCINOMAS J NATL CANCER INST 65, NEVALAINEN TJ, JARVI OH : ULTRASTRUCTURE OF INTESTINAL AND DIFFUSE TYPE OF GASTRIC CARCINOMA J PATHOL 122, JASS JR : ROLE OF INTESTINAL METAPLASIA IN THE HISTOGENESIS OF GASTRIC CARCINOMA-J CLIN PATHOL 33, ROTHERY G.A. AND DAV D.W. : INTESTINAL METAPLASIA IN ENDOSCOPIC BIOPSY SPECIMENS OF GASTRIC MUCOSA JOURNAL OF CLINICAL PATHOLOGY 38,

92 1 27. SIPPONEN P KEKKI M. AND SIURALA M. : ATROPHIC CHRONIC GASTRITIS AND INTESTINAL METAPLASIA IN GASTRIC CARCINOMA CANCER 52, SIPPONEN P., KEKKI M, HAAPAKOSKI J., IHAMAKI T. AND SIURALA M. : GASTRIC CANCER RISK IN CHRONIC ATROPHIC GASTRITIS-STATISTICAL CALCULATIONS OF CROSS-SECTIONAL DATA INT J CANCER 35, ANTONIOLI DONALD A., MD : PRECURSORS OF GASTRIC CARCINOMA; A CRITICAL REVIEW WITH A BRIEF DESCRIPTION OF EARLY (CURABLE) GASTRIC CANCER HUMAN PATHOLOGY 25, MING SI-CHUN,MD, BAJTAI ATTILA^MD, CORREA PELAYO, MD, ELSTER KURT, MD, H.JARVI OSMOAID, MUNOZ NUBIA,MD, NAGAYO TAKEOAID. AND STEMMERMAN GRANT N.V\1D : GASTRIC DYSPLASIA; SIGNIFICANCE AND PATHOLOGIC CRITERIA CANCER 54, FRIEL JP. : DORLAND S ILLUSTRATED MEDICAL DICTIONARY, ed. 25. PHILADELPHIA / WB SAUNDERS 1974: MISIEWICZ J.J., TYTGAT G.N.J., GOODWIN C.S., PRICE A.B., SIPPONEN P., STRICKLAND R.G AND CHELI R. : THE SYDNEY SYSTEM; A NEW CLASSIFICATION OF GASTRITIS WORKING PARTY REPORTS 1-10, IX WORLD CONGRESS OF GASTROENTEROLOGY, SYDNEY GOODWIN C.S. : HELICOBACTER PYLORI; 10 ANNIVERSARY OF ITS CULTURE IN APRIL 1982 (LEADING ARTICLE) GUT 34, BOTTCHER DORPATER MEDICINISCHE ZEITSCHRIFT 5, McNULTY C.A.M., DENT J.C., CURRY A., UFF J.S., FORD G.A., GEAR M.W.L., ET AL : NEW SPIRAL BACTERIUM IN GASTRIC MUCOSA J CLIN PATHOL 42, STEER H.W. : ULTRASTRUCTURE OF CELL MIGRATION THROUGH THE GASTRIC EPITHELIUM AND ITS RELATIONSHIP TO BACTERIA J CLIN PATHOL 28, STEER H.W. : SURFACE MORPHOLOGY OF THE GASTRODUODENAL MUCOSA IN DUODENAL ULCERATION GUT 25, ROLLASON T.P., STONE J., RHODES J.M.: SPIRAL ORGANISMS IN ENDOSCOPIC BIOPSIES OF THE HUMAN STOMACH J CLIN PATHOL 37, FUNG W.P., PAPADIMITRIOU J.M., MATZ L.R. : ENDOSCOPIC, HISTOLOGICAL AND ULTRASTRUCTURAL CORRELATIONS IN CHRONIC GASTRITIS AMER J GASTROENTEROL 71,

93 40. WARREN J.R. : UNIDENTIFIED CURVED BACILLI ON GASTRIC EPITHELIUM IN ACTIVE CHRONIC GASTRITIS LANCET i, MARSHALL B.J. : HISTORY OF THE DISCOVERY OF C.PYLORI IN : BLASER M.J., ED. CAMPYLOBACTER PYLORI IN GASTRITIS AND PEPTIC ULCER DISEASE.NEW YORK / IGAKU-SHOIN 7, MARSHALL B.J., ROYCE H., ANNEAR D.I., GOODWIN C.S., PEARMAN J.W., WARREN J.R. ET AL : ORIGINAL ISOLATION OF CAMPYLOBACTER PYLORIDlS FROM HUMAN GASTRIC MUCOSA MICROBIOS LETT 25, GOODWIN C.S., ARMSTRONG J.A., CH1LVERS T. ET AL : TRANSFER OF CAMPYLOBACTER PYLORI AND C.MUSTELAE TO HELICOBACTER GEN.NOV. AND H.P. COMB.NOV. AND H.MUSTELAE COMB.NOV., RESPECTIVELY INT J * SYST BACTERIOL 39, MARSHALL B.J.: HELICOBACTER PYLORI AM J GASTROENTEROL 89:8,S Θ.ΡΟΚΚΑΣ, FAGG: Η ΛΟΙΜΩΞΗ ME H.P. ΚΑΙ Η ΚΛΙΝΙΚΗ ΤΗΣ ΣΗΜΑΣΙΑ LAMBERT M.A., PATTON C.M., BARRETT T.J., ET AL : DIFFERENTIATION OF CAMPYLOBACTER AND CAMPYLOBACTER-LIKE ORGANISMS BY CELLULAR FATTY ACID COM POSITION J CLIN MICROBIOL 25, NICHOLS LARRY, MD, SUGHAYER MAHER, MD, C.DeGIROLAMI PAOLA, MD, BALOGH KAROLY, MD ET AL : EVALUATION OF DIAGNOSTIC METHODS FOR H.P. GASTRITIS AM J CLIN PATHOL 95, MOSHKOWITZ M., GOREA A., ARBER N., KONIKOFF F., BERGER S., GILAT T. : MORPHOLOGICAL TRANSFORMATION OF H.P. DURING PROLONGED INCUBATION/ASSOCIATION WITH DECREASED ACID RESISTANCE J CLIN PATHOL 47, CHAN WING-YEE, MB, CHB, HUI PAK-KWAN, MD, LEUNG KAI-MAN, MB, BS ET AL : COCCOID FORMS OF H.P. IN THE HUMAN STOMACH AM J CLIN PATHOL 102, GENTA R.M. : THE IMMUNOBIOLOGY OF HELICOBACTER PYLORI GASTRITIS SEM GASTROINTEST DIS 8(1), PEREZ-PEREZ G.I., DWORKIN B.M., CHODOS T.E., ET AL : CAMPYLOBACTER PYLORI ANTIBODIES IN HUMANS ANN INTER MED 109, EVANS DOYLE J., JR, EVANS DOLORES G., GRAHAM DAVID Y., AND KLEIN PETER D.: A SENSITIVE AND SPECIFIC SEROLOGIC TEST FOR DETECTION OF 91

94 CAMPYLOBACTER PULORI INFECTION GASTROENTEROLOGY 96, GENTA ROBERT M., MD, ROBASON GEORGE O., HT(ASCP), AND GRAHAM DAVID Y., MD : SIMULTANEOUS VISUALIZATION OF H.P. AND GASTRIC MORPHOLOGY / A NEW STAIN HUM PATHOL 25, EL-ZIMAITY HALA M.T., MD, GRAHAM DAVID Y., MD, AI^ASSI MOHAMMAD T., MD ET AL : INTEROBSERVER VARIATION IN THE HISTOPATHOLOGICAL ASSESSMENT OF H.P. GASTRITIS HUM PATHOL 27, STEER H.W., NEWELL D.G. : IMMUNOLOGICAL IDENTIFICATION OF CAMPYLOBACTER PYLOR1DIS IN BIOPSY TISSUE LANCET 11, PREWETT EJ., BICKLEY J., OWEN RJ. AND POUNDER R.E.: DNA PATTERNS OF HELICOBACTER PYLORI ISOLATED FROM GASTRIC ANTRUM, BODY AND DUODENUM GATROENTEROLOGY 102, Θ. ΡΟΚΚΑΣ : ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡΙΑΙΟ TOY ΠΥΛΩΡΟΥ. ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΑΠΟΨΕΙΣ ΑΘΗΝΑ AKOPYANZ Ν, BURANOV Ν, WESTBLOM Τ, KRESOVICH S, BERG D : DNA DIVERSITY AMONG CLINICAL ISOLATES OF HELICOBACTER PYLORI DETECTED BY PCR-RELATED RAPD FINGER-PRINTING NUCLEIC ACID RES 20, HEATLEY RICHARD V. : THE HELICOBACTER PYLORI HANDBOOK BLACKWTLL SCIENCE SIPPONEN P. : HELICOBACTER PYLORI GASTRITIS / EPIDEMIOLOGY J GASTROENTEROL 32(2), KELLY SM, PITCHER MCL, FARMERY SM ET AL : ISOLATION OF H. PYLORI FROM FAECES OF PATIENTS WITH DYSPEPSIA IN THE UNITED KINGDOM- GASTROENTEROLOGY BLASER MARTIN J. : HYPOTHESES ON THE PATHOGENESIS AND NATURAL HISTORY OF HELICOBACTER PYLORI-INDUCED INFLAMMATION- GASTROENTEROLOGY 102, TYTGAT G.N.J. : DOES THE STOMACH ADAPT TO HELICOBACTER PYLORI? SCANT) J GASTROENTEROL 27 Suppl.193, HIT PAK K., MD, CHAN WING Y MB, BCh, CHEUNG POLLY SY, FRCS, CHAN JOHN KC, MRCPath AND NG CHI S., MRCPath : PATHOLOGIC CHANGES OF GASTRIC MUCOSA COLONIZED BY HELICOBACTER PYLORI HUMAN PATHOLOGY 23,

95 65. APPELMAN HENRY D. : GASTRITIS. TERMINOLOGY, ETIOLOGY AND CLINICOPATHOLOGICAL CORRELATIONS. ANOTHER BIASED VIEW HUMAN PATHOLOGY 25, CARNEIRO FATIMA, MD, FONSECA ELSA, MD, SOBRINHO-SIM0ES MANUEL, MD, PhD : EPITHELIAL DEGENERATION INDUCED BY HELICOBACTER PYLORI (LETTER> HUMAN PATHOLOGY 23, SCHWERER MICHAEL J, MD, KRAFT KLAUS, MD AND BACZAKO KARL, MD : STRUCTURAL CHANGES IN THE GASTRIC FOVEOLAR EPITHELIUM IN H.P. POSITIVE GASTRITIS REVEALED BY KERATIN IMMUNOHISTOCHEMISTRY HUMAN PATHOLOGY 28, GENTA RM, HAMNER HW,GRAHAM DY : GASTRIC LYMPHOID FOLLICLES IN HELICOBACTER PYLORI INFECTION / FREQUENCY, DISTRIBUTION AND RESPONSE TO TRIPLE THERAPY HUMAN PATHOLOGY 24, ΔΑΙΜΟΝΑΚΟΥ Μ, ΖΕΡΒΑΚΑΚΗΣ A, ΚΟΝΤΟΓΙANNH A κ.ά. : 12/ΔΑΚΤΥΛΙΚΟ ΕΛΚΟΣ. ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΠΡΟ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ 4 ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ, ΤΟΜΟΣ ΠΕΡΙΛΗΨΕΩΝ σ.98, ΗΡΑΚΛΕΙΟ BAYERD0RFFER Ε., LEHN Ν., HATZ R., MANNES G.A., OERTEL Η., SAUERBRUCH Τ. AND STOLTE Μ. : DIFFERENCE IN EXPRESSION OF HELICOBACTER PYLORI GASTRITIS IN ANTRUM AND BO DY- GASTROENTEROLOGY 102, CHAN W.Y., HUI P.K., CHAN J.K.C. ET AL : EPITHELIAL DAMAGE BY HELICOBACTER PYLORI IN GASTRIC ULCERS HISTOPATHOLOGY 19, CRAANEN M.E, DEKKER W., BLOK P., FERWERDA J., TYTGAT G.N.J. : INTESTINAL METAPLASIA AND HELICOBACTER PYLORI / AN ENDOSCOPIC BOPTIC STUDY OF THE GASTRIC ANTRUM GUT 33, WEE A., KANG J.Y., THE M. : HELICOBACTER PYLORI AND GASTRIC CANCER / CORRELATION WITH GASTRITIS, INTESTINAL METAPLASIA AND TUMOUR HISTOLOGY GUT 33, SIPPONEN P. & SEPPALA K. : GASTRIC CARCINOMA / FAILED ADAPTATION TO HELICOBACTER PYLORI SCAND J GASTROENTEROL 27 SUPPL 193, McCOLL K.E., el-omar E : HELICOBACTER PYLORI AND DISTURBANCE OF GASTRIC FUNCTION ASSOCIATED WITH DUODENAL ULCER DISEASE AND GASTRIC CANCER SCAND J GASTROENTEROL SUPPL 215, KUIPERS EJ, MEUWISSEN SG : HELICOBACTER PYLORI AND GASTRIC CARCINOGENESIS SCAND J GASTROENTEROL SUPPL 218,

96 77. MURAKAMI K., FUJIOKA T., KODAMA R., KUBOTA T., TOKIEDA M., NASU M. : HELICOBACTER PYLORI INFECTION ACCELERATES HUMAN GASTRIC MUCOSAL CELL PROLIFERATION J GASTROENTEROL 32(2), GUARNER JEANETTE, MD, MOHAR ALEJANDRO, MD, PARSONNET JULIE, MD AND IIALPERIN DAVID, MD : THE ASSOCIATION OF HELICOBACTER PYLORI WITH GASTRIC CANCER AND PRENEOPLASTIC GASTRIC LESIONS IN CHIAPAS, MEXICO CANCER 71, LOFFELD R.J.L.F., WILLEMS I., FLENDRIG J.A., ARENDS J.W.: HELICOBACTER PYLORI AND GASTRIC CARCINOMA HISTOPATHOLOGY 17, PARSONNET J., VANDERSTEEN D., GOATES J., SIBLEY R.K., PRITKIN J., CHONG Y. : HELICOBACTER PYLORI IN INTESTINAL - AND DIFFUSE-TYPE ADENOCARCINOMAS J NATL CANCER INST 83, WOTIIERSPOON A.C., ORTIZ-HIDALGO C., FALZON M.R., ISAACSON P.G. : HELICOBACTER PYLORI-ASSOCIATED GASTRITIS AND PRIMARY B-CELL GASTRIC LYMPHOMA LANCET 338, DOGIJOM C., WOTHF.RSPOON A.C., MOSCIIIM A., DcBONI M., ISAACSON P.G.: HIGH INCIDENCE OF PRIMARY GASTRIC LYMPHOMA IN NORTH EASTERN ITALY LANCET EIDT S., STOLTE M., FISCHER R. : HELICOBACTER PYLORI GASTRITIS AND PRIMARY GASTRIC NON-HODGKIN S LYMPHOMAS J CLIN PATHOL 47, JONES D.M., LESSELS A.M., ELDRIDGE J. : CAMPYLOBACTER LIKE ORGANISMS ON THE GASTRIC MUCOSA / CULTURE. HISTOLOGICAL AND SEROLOGICAL STUDIES J CLIN PATHOL 37, McNULTY C.A.M.. WATSON D.M. : SPIRAL BACTERIA OF THE GASTRIC ANTRUM LANCET 1, PRICE A.B., LEVI J., DOLBY J.M. et al : CAMPYLOBACTER PYLORIDIS IN PEPTIC ULCER DISEASE/MICROBIOLOGY, PATHOLOGY AND SCANNING ELECTRON MICROSCOPY GUT 2, BUCK G.E., GOURI.EY W.K., LEE W.K. et al : RELATION OF CAMPYLOBACTER PYLORIDIS TO GASTRITIS AND PEPTIC ULCER J INFECT DIS 15, MARSHALL B.J., McGECHIE O.B., ROGERS P.A., GLANCY R.J. : PYLORIC CAMPYLOBACTER INFECTION AND GASTRODUODENAL DISEASE MED J AUST 142, FIOCCA ROBERTO, VILLANI LAURA, LUINETTI OMBRETTA, GIANATTI ANDREA, PEREGO MAURIZIO, ALVISI COSTANZA, TURPINI FRANCESCA AND 94

97 S O L C I A E N R I C O : H E L I C O B A C T E R C O L O N I Z A T I O N A N D H I S T O P A T H O L O G I C A L P R O F I L E O F C H R O N I C G A S T R I T I S I N P A T I E N T S W I T H O R W I T H O U T D Y S P E P S I A, M U C O S A L E R O S I O N A N D P E P T I C U L C E R / A M O R P H O L O G I C A L A P P R O A C H T O T H E S T U D Y O F U L C E R O G E N E S I S I N M A N V I R C H O W S A R C H I V A P A T H O L A N A T 4 2 0, R A U W S E R I K A. J., L A N G E N B E R G W I E S, H O U T I I O F F H E N D R I K J., Z A N E N H. C. A N D T Y T G A T G U I D O N. J. : C A M P Y L O B A C T E R P Y L O R I D I S - A S S O C I A T E D C H R O N I C ' A C T I V E A N T R A L G A S T R I T I S G A S T R O E N T E R O L O G Y 9 4, Μ Ο Λ Υ Β Α Σ E., Λ Α Ζ Α Ρ Η Σ A. X., Τ Ζ Ο Υ Μ Α Κ Α Ρ Η Π., Π Α Τ Σ Α Ν Α Σ Θ., Κ Ο Κ Ο Ζ Ι Δ Ο Υ M., Μ Υ Λ Ω Ν Α Σ A. X. : Σ Υ Σ Χ Ε Τ Ι Σ Η Τ Η Σ Α Ν Ι Χ Ν Ε Υ Σ Η Σ T O Y H. P Y L O R I M E Ι Σ Τ Ο Π Α Θ Ο Λ Ο Γ Ι Κ Ε Σ Α Λ Λ Ο Ι Ω Σ Ε Ι Σ T O Y Γ Α Σ Τ Ρ Ο Δ Ω Δ Ε Κ Α Δ Α Κ Τ Υ Λ Ι Κ Ο Υ * Β Λ Ε Ν Ν Ο Γ Ο Ν Ο Υ Ε Λ Λ Η Ν Ι Κ Η Γ Α Σ Τ Ρ Ε Ν Τ Ε Ρ Ο Λ Ο Γ Ι Α 8 S u p p l, D A R M I E N T O F R A N C E S C O P A O L O, I N S A B A T O L U I G I, O R A B O N A P A S Q U A L E, C U C C H I A R A : H E L I C O B A C T E R P Y L O R I I N F E C T I O N A N D F O L L I C U L A R G A S T R I T I S I N C H I L D H O O D H U M P A T H O L ( l e t t e r ) 2 5 ( 6 ), M O S S S., C A L A M J. : H E L I C O B A C T E R P Y L O R I A N D P E P T I C U L C E R S / T H E P R E S E N T P O S I T I O N ( l e a d i n g a r t i c l e ) G U T 3 3, G R A H A M D A V I D Y. : C A M P Y L O B A C T E R P Y L O R I A N D P E P T I C U L C E R D I S E A S E G A S T R O E N T E R O L O G Y 9 6, T Y T G A T G. N., A X O N A. T. R., D I X O N M. F., G R A H A M D. Y., L E E A. A N D M A R S H A L L B. J. : H E L I C O B A C T E R P Y L O R I / C A U S A L A G E N T I N P E P T I C U L C E R D I S E A S E? W O R K I N G P A R T Y R E P O R T S , I X W O R L D C O N G R E S S O F G A S T R O E N T E R O L O G Y, S Y D N E Y M A G N U S H. A. : G A S T R I T I S. I N : J O N E S F. A V E R Y, E D. M O D E R N T R E N D S I N G A S T R O E N T E R O L O G Y. L O N D O N : B U T T E R W O R T I I R I T C H I E W. P., D E L A N E Y J. P. : S U C C E P T I B I L I T Y O F E X P E R I M E N T A L A T R O P H I C G A S T R I T I S T O U L C E R A T I O N G A S T R O E N T E R O L O G Y 6 0, T H O M A S E. G. : D U O D E N O G A S T R I C R E F L U X / A C O M M O N F A C T O R I N P A T H O G E N E S I S O F G A S T R I T I S A N D G A S T R I C U L C E R L A N C E T 2 9, S I P P O N E N P., S E P P A L A K., A A R Y N E N M., H E L S K E T., K E T T U N E N P. : C H R O N I C G A S T R I T I S A N D G A S T R O D U O D E N A L U L C E R / A C A S E C O N T R O L S T U D Y O N R I S K O F C O E X I S T I N G D U O D E N A L O R G A S T R I C U L C E R I N P A T I E N T S W I T H G A S T R I T I S G U T 3 0,

98 S I P P O N E N P., V A R I S K., F R A K I O., K O R R I U - M., S E P P A L A K L, S I U R A L A M. : C U M U L A T I V E Y E A R S R I S K O F S Y M P T O M A T I C D U O D E N A L A N D G A S T R I C U L C E R I N P A T I E N T S W I T H O R W I T H O U T C H R O N I C G A S T R I T I S. A C L I N I C A L F O L L O W - U P O F P A T I E N T S S C A N D J G A S T R O E N T E R O L 2 5, K E K K I M., S I P P O N E N P., S I U R A L A M. : P R O G R E S S I O N O F A N T R A L A N D B O D Y G A S T R I T I S I N P A T I E N T S W I T H A C T I V E A N D H E A L E D D U O D E N A L U L C E R A N D D U O D E N I T I S S C A N D J G A S T R O E N T E R O L 1 9, F A L L L N G B O R G J., P O U L S E N L. O., G R O V E A. & T E G L B L E R G P. S T U B B E : F R E Q U E N C Y O F H E L I C O B A C T E R P Y L O R I A N D G A S T R I T I S I N H E A L T H Y S U B J E C T S W I T H O U T G A S T R O I N T E S T I N A L S Y M P T O M S S C A N D J G A S T R O E N T E R O L 2 7, M A S C I E., V I A L E E., F R E S C H I M., P O R C E L L A T I M., T I T T O B E L L O A. : P R E C A N C E R O U S G A S T R I C L E S I O N S A N D H E L I C O B A C T E R P Y L O R I H E P A T O G A S T R O E N T E R O L O G Y 4 3 ( 1 0 ), D I X O N M I C H A E L F., W Y A T T J U D I T H I., B U R K E D E N I S A. A N D R A T H B O N E B A R R I E J. : L Y M P H O C Y T I C G A S T R I T I S / R E L A T I O N S H I P T O C A M P Y L O B A C T E R P Y L O R I I N F E C T I O N J O U R N A L O F P A T H O L O G Y 1 5 4, G E N T A R O B E R T M., M D, H U B E R M A N R O B E R T M., M D A N D G R A H A M D A V I D Y., M D : T H E G A S T R I C C A R D I A I N H E L I C O B A C T E R P Y L O R I I N F E C T I O N H U M A N P A T H O L O G Y 2 5, M c C O L L K. E., E L - O M A R E., G I L L E N D., B A N E R J E E S. : T H E R O L E O F H E L I C O B A C T E R P Y L O R I I N T H E P A T H O P H Y S I O L O G Y O F D U O D E N A L U L C E R D I S E A S E A N D G A S T R I C C A N C E R S E M I N G A S T R O I N T E S T D I S 8 ( 3 ), L A S S E N A. T., H A N S E N J. M. : H E L I C O B A C T E R P Y L O R I I N U G E S K R L A E G E R ( 2 4 ) M I E H L K E S., G O M. F., K I M J. G., G R A H A M D. Y., F I G U R A N : S E R O L O G I C D E T E C T I O N O F H E L I C O B A C T E R P Y L O R I I N F E C T I O N W I T H c a g A - P O S I T I V E S T R A I N S I N D U O D E N A L U L C E R, G A S T R I C C A N C E R A N D A S Y M P T O M A T I C G A S T R I T I S J G A S T R O E N T E R O L 3 3 S U P P L 1 0, M I H A R A M., H A R U M A K., K A M A D A T., Κ Ο Μ Ο Τ Ο K., Y O S H I H A R A M., S U M I I K., K A J I Y A M A G : T H E R O L E O F E N D O S C O P I C F I N D I N G S F O R T H E D I A G N O S I S O F H. P. I N F E C T I O N. E V A L U A T I O N I N A C O U N T R Y W I T H P R E V A L E N C E O F A T R O P H I C G A S T R I T I S H E L I C O B A C T E R 4 ( 1 ),

99 W A L K E R M. M., C R A B T R E E J. E. : H E L I C O B A C T E R P Y L O R I I N F E C T I O N A N D T H E P A T H O G E N E S I S O F D U O D E N A L U L C E R A T I O N A N N N Y A C A D S C I 8 5 9, G E N T A R. M. : R E V I E W A R T I C L E. G A S T R I C A T R O P H Y A N D A T R O P H I C G A S T R I T I S - N E B U L O U S C O N C E P T S I N S E A R C H O F A D E F I N I T I O N A L I M E N T P H A R M A C O L T H E R 1 2 S U P P L 1, S A T O H K.\ K E V I U R A K., T A N I G U C H I Y., K I H I R A K., T A K 3 M O T O T., S A I F U K U K., K A W A T A H., T O K U M A R U K., K O J I M A T., S E K I M., I D O K., F U J I O K A T : B I O P S Y S I T E S S U I T A B L E F O R T H E D I A G N O S I S O F H. P. I N F E C T I O N A N D T H E A S S E S S M E N T O F T H E E X T E N T O F A T R O P H I C G A S T R I T I S A M J G A S T R O E N T E R O L 9 3 ( 4 ), F U R U T A T., T A K A S H I M A M., A R A I Η., H A N A I Η., K A N E K O E : H E L I C O B A C T E R P Y L O R I I N F E C T I O N A N D P R O G R E S S I O N O F G A S T R I C A T R O P H Y A N D I N T E S T I N A L M E T A P L A S I A S C A N D J G A S T R O E N T E R O L 3 3 ( 9 ), O Z A S A K., K U R A T A J. H., H I G A S H I A., H A Y A S H I K., I N O K U C H I Η., M I K I K., T A D A M., K A W A I K., W A T Α Ν Α Β Ε Y : H E L I C O B A C T E R P Y L O R I I N F E C T I O N A N D A T R O P H I C G A S T R I T I S ; A N E S T E D C A S E - C O N T R O L S T U D Y I N A R U R A L T O W N I N J A P A N D I G D I S S C I 4 4 ( 2 ), G E N T A R. M : A T R O P H Y A N D A T R O P H I C G A S T R I T I S ; O N E S T E P B E Y O N D T H E S Y D N E Y S Y S T E M I T A L J G A S T R O E N T E R O L H E P A T O L 3 0 S U P P L 3 ; S O F F E R H A U S G. J., P R I C E A. B., H A O T J., T E N K A T E F. J., S I P P O N E N P., F I O C C A R., S T O L T E M., D I X O N M. F. : O B S E R V E R A G R E E M E N T O N T H E G R A D I N G O F G A S T R I C A T R O P H Y H I S T O P A T H O L O G Y 3 4 ( 4 ), S O Z Z I M., V A L E N T I N I M., F I G U R A N., D E P A O L I P., T E D E S C H I R. M., G L O G H I N I A., S E R R A I N O D., P O L E T T I M., C A R B O N E A : A T R O P H I C G A S T R I T I S A N D I N T E S T I N A L M E T A P L A S I A I N H E L I C O B A C T E R P Y L O R I I N F E C T I O N ; T H E R O L E O F C a g A S T A T U S A M J G A S T R O E N T E R O L 9 3 ( 3 ) β P E E K R. M. J r., T H O M P S O N S. A., D O N A H U E J. P., T H A M K. T., A T H E R T O N J. C., B L A S E R M. J., M I L L E R G. G. : A D H E R E N C E T O G A S T R I C E P I T H E L I A L C E L L S I N D U C E S E X P R E S S I O N O F A H E L I C O B A C T E R P Y L O R I G E N E, i c e A, T H A T I S A S S O C I A T E D W I T H C L I N I C A L O U T C O M E P R O C A S S O C A M P H Y S I C I A N S ( 6 ), E L - Z I M A I T Y H. M., G R A H A M D. Y. : E V A L U A T I O N O F G A S T R I C M U C O S A L B I O P S Y S I T E A N D N U M B E R F O R I D E N T I F I C A T I O N O F H E L I C O B A C T E R P Y L O R I 97

100 O R I N T E S T I N A L M E T A P L A S I A. R O L E O F T H E S Y D N E Y S Y S T E M H U M P A T H O L 3 0 ( 1 ), D I X O N M. F., G E N T A R. M., Y A R D L E Y J. H., C O R R E A P., A N D T H E P A R T I C I P A N T S I N T H E I N T E R N A T I O N A L W O R K S H O P O N T H E H I S T O P A T H O L O G Y O F G A S T R I T I S, H O U S T O N A M J S U R G P A T H O L 2 0 ( 1 0 ), P E N G H., R A N A L D I R., D I S S T. C., I S A A C S O N P. G., B E A R Z I I., P A N L. : H I G H F R E Q U E N C Y O F C a g A + H E L I C O B A C T E R P Y L O R I I N F E C T I O N I N H I G H - G R A D E G A S T R I C M A L T B - C E L L L Y M P H O M A S J P A T H O L ( 4 ), O H A S H I S., S E G A W A K., O K A M U R A S., M I T A K E M., U R A N 0 Η., E T A L : A G G R E S S I V E N O N - H O D G K I N S L Y M P H O M A A F T E R S U C C E S S F U L E R A D I C A T I O N O F H. P. A N D R E G R E S S I O N O F G A S T R I C L Y M P H O M A O F M U C O S A - A S S O C I A T E D L Y M P H O I D T I S S U E J G A S T R O E N T E R O L 3 3 ( 5 ), U N G E P. : A R E T H E R E M O R E C L I N I C A L L Y I M P O R T A N T C O M P L I C A T I O N S O F H E L I C O B A C T E R P Y L O R I I N F E C T I O N T H A N P E P T I C Y L C E R D I S E A S E? A R E V I E W O F C U R R E N T L I T E R A T U R E J G A S T R O E N T E R O L 3 3 S U P P L 1 0, D R I E S S E N A., E C T O R S N., C R E E M E R S J., F I L E Z L., P E N N I N C K X F., V A N C U T S E M E., G E B O E S K. : I N T E S T I N A L M E T A P L A S I A I N G A S T R I C M A L I G N A N C Y. A C O M P A R I S O N B E T W E E N C A R C I N O M A A N D L Y M P H O M A E U R J G A S T R O E N T E R O L H E P A T O L 1 0 ( 7 ) S C H E I M A N J. M., C U T L E R A. F. : H E L I C O B A C T E R P Y L O R I A N D G A S T R I C C A N C E R A M J M E D ( 2 ) M E T Z D. C. : H E L I C O B A C T E R P Y L O R I A N D G A S T R I C C A N C E R. P R O V I N G T H E L I N K A M J G A S T R O E N T E R O L 9 4 ( 3 ), N A K A J I M A N., K U W A Y A M A Η., I T O Y., I W A S A K I A., A R A K A W A Y. : G A S T R I C E P I T H E L I A L C E L L S S T I M U L A T E H E L I C O B A C T E R P Y L O R I G R O W T H J C L I N G A S T R O E N T E R O L 2 7 S U P P L 1, S

101 s ^ f h m Σ χ ή μ α 3 Ι σ τ ο λ ο γ ι κ ή δ ο μ ή τ ο υ π υ λ ω ρ ο ύ Βλεννογόνια μυϊκή στιβάδα Υποβλεννογόνιος χιτώνας Σ χ ή μ α 2 Ι σ τ ο λ ο γ ι κ ή δ ο μ ή τ ο υ σ ώ μ α τ ο ς

102 Α Σ Θ Ε Ν Ε Ι Σ Α Ν Δ Ρ Ε Σ 6 1 % i t i ϊ! J4! i'i Δ Ι Α Γ Ρ Α Μ Μ Α 1 f! Χ Ω Ρ Ι Σ Ε Λ Κ Ο Σ 4 2 % Α Σ Θ Ε Ν Ε Ι Σ Η ΐ:,, I t η Ε Λ Κ Ο Σ, 5 8 % Δ Ι Α Γ Ρ Α Μ Μ Α 2 ^ # S *.4 ί f U ζ ΐ ΐ k > A w -. *>1141- J

103 Δ Ι Α Γ Ρ Α Μ Μ Α 3 Σ Υ Χ Ν Ο Τ Η Τ Α Ε Ν Δ Ο Σ Κ Ο Π Ι Κ Ω Ν Ε Υ Ρ Η Μ Α Τ Ω Ν Υ Π Ε Ρ Τ Ρ Ο Φ Ι Α Π Τ Υ Χ Ω Ν Κ Α Ν Ε Ν Α 46% Δ Ι Α Γ Ρ Α Μ Μ Α 4

104 Φ ω ι. 1: Ε ρ ύ θ η μ α δ ι ά χ υ τ ο " Φ ω ι. 4 : Ο ζ ί δ ι ο κ α ι α ι μ ο ρ ρ α γ ι κ ε ς κ η λ ί δ ε ς Φ ω ι. 5 : Υ π ε ρ τ ρ ο η ί α π τ υ χ ώ ν - σ ο β α ρ ο ύ β α θ μ ο ύ * * ν Φ ω ι. 3 Κ π ι π ο λ ή ς δ ι α β ρ ώ σ ε ι ς - Φ ω ι. b: Τ μ η μ α τ ι κ ό ε ρ ύ θ η μ α " μ έ τ ρ ι ο υ β α θ μ ο ύ "

105 Φ ω ι. 8: Έ π ι π ο λ ή ς δ ι α β ρ ώ σ ε ι ς - μ έ τ ρ ι ο υ β α θ μ ο ύ & ε ξ ί δ ρ ω μ α Φ ω ι. 1 1 : Ο ρ α τ ό α γ γ ε ι α κ ό δ ί κ τ υ ο Φ ω.. 9 : " Ο ζ ί δ ι α - σ ο β α ρ ο ύ β α θ μ ο ύ Φ ω ι. ι 2 : Α ι μ ο ρ ρ α γ ι κ έ ξ κ η λ ί δ ε ς / π ε τ έ χ ε ι ε ς - σ ο β α ρ ο ύ β α θ μ ο ύ

106 Φ ν -t 13 L ^ p a ^ n β α θ μ ό ν α η ί χ κ ι σ μ / > ; χ υ λ ο ^ ι χ α ν β λ τ η ^ ' τ / ν ο ν α π ο ε λ ι χ ο β α χ τ η ρ ι Λ ι ο t o r χ ν λ ο ρ τ ν ( G i e m s a X ) " Φ * * ΐ 4; - Π ο φ ο ν α ι α t o t * ε λ ι κ ο β α χ τ η ρ ι Λ ί ο ν t o r x v k t o Q o v c r n r p e.t U fc rv ru z t o r γ α σ τ <? ι χ 0ν ε * ι θ η λ ι ο ν ( Η λ ί χ τ ρ σ η χ ο μ ι κ ρ ο σ κ ό π ι ο Γ

107 Φ ω τ. 16: Π α ρ ο υ σ ί α ε λ ι κ ο β α κ τ η ρ ώ ί ο υ τ ο υ π υ λ ω ρ ο υ σ ε γ ε ι τ ο ν ι κ έ ς ε ν τ ε ρ ι κ ή ς μ ε τ ά π λ α σ η ς θ έ σ ε ι ς ( G i e m s a X )