ΕΛΛΗΝ ΚΗ ΕΠ ΘΕΩΡΗΣΗ. Αθηροσκλήρωσησ. Κατανάλωση αφεψημάτων και καρδιαγγειακή νόσος: Συστηματική ανασκόπηση. Βιταμίνη D και καρδιαγγειακά νοσήματα

Transcript

1 ΕΛΛΗΝ ΚΗ ΕΠ ΘΕΩΡΗΣΗ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗΣ Τόμος 3 Τεύχος 3 ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2012 Τόμος 3 Τεύχος 3 ΙΟΥΛΙΟΣ-ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2012 ISSN ΕΛΛΗΝ ΚΗ ΕΠ ΘΕΩΡΗΣΗ Αθηροσκλήρωσησ Κατανάλωση αφεψημάτων και καρδιαγγειακή νόσος: Συστηματική ανασκόπηση Βιταμίνη D και καρδιαγγειακά νοσήματα Η μελέτη JUPITER στην πρωτογενή πρόληψη Μεσογειακή διατροφή και καρδιαγγειακή νόσος Αντιλήψεις Ελλήνων ιατρών για τα ω-3 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα Η ποδοκυτουρία ως πρώιμος δείκτης διαβητικής νεφροπάθειας: Πρόδρομα αποτελέσματα Volume 3 No 3 JULY-SEPTEMBER 2012 Inhibition of atherogenesis by fortified yoghurt Ηellenic journal of Atherosclerosis

2 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗΣ Τριμηνιαία Έκδοση της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης HELLENIC JOURNAL OF ATHEROSCLEROSIS Three-monthly Journal of the Hellenic Atherosclerosis Society ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ Ελληνική Εταιρεία Αθηροσκλήρωσης Μαιάνδρου 9, Αθήνα Τηλ.: , Fax: ΕΚΔΟΤΗΣ Τσελέπης Αλέξανδρος OWNER Hellenic Atherosclerosis Society 9 Meandrou str., Athens, Greece Tel.: (+30) , Fax: (+30) PUBLISHER Tselepis Alexandros ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ EDITORIAL BOARD Διευθυντής Σύνταξης Τσελέπης Αλέξανδρος Αναπληρωτές Διευθυντές Σύνταξης Γανωτάκης Εμμανουήλ Λυμπερόπουλος Ευάγγελος Παναγιωτάκος Δημοσθένης Τζιόμαλος Κωνσταντίνος Editor-in-Chief Tselepis Alexandros Associate Editors Ganotakis Emmanouil Liberopoulos Evangelos Panagiotakos Demosthenes Tziomalos Konstantinos Άθυρος Βασίλειος Αντωνοπούλου Σμαραγδή Αχείμαστος Απόστολος Banach Maciej (Poland) Βέμμος Κωνσταντίνος Benetos Athanassios (France) Chapman John (France) Γουδέβενος Ιωάννης Δεδούσης Γεώργιος Δημόπουλος Κωνσταντίνος Ελισάφ Μωϋσής Gavras Haralambos (USA) Giugliano Dario (Italy) Karabina Sonia (France) Καραγιάννης Αστέριος Kariolou Marios (Cyprus) Koenig Wolfgang (Germany) Kokkinos Peter (USA) Κολοβού Γενοβέφα Κωνσταντινίδης Σταύρος Κώτσης Βασίλειος ΜΕΛΗ Lansberg Peter (The Netherlands) Leslie David (UK) Λιονής Χρήστος Madias Nikolaos (USA) Μανωλόπουλος Ευάγγελος Μηλιώνης Χαράλαμπος Mikhailidis Dimitri (UK) Μπιλιανού Ελένη Μυγδάλης Ηλίας Νικολάου Βασίλειος Ninio Ewa (France) Παππάς Σταύρος Περρέα Δέσποινα Πίτσαβος Χρήστος Schaefer Katrin (Germany) Ταυρίδου Άννα Τέλλης Κωνσταντίνος Τζιακάς Δημήτριος Tsimikas Sotirios (USA) Ferrannini Ele (Italy) Χατζητόλιος Απόστολος Χρυσοχόου Χριστίνα MEMBERS Achimastos Apostolos Αntonopoulou Smaragdi Athyros Vassilios Banach Maciej (Poland) Benetos Athanassios (France) Bilianou Eleni Hatzitolios Apostolos Chapman John (France) Chrysohoou Christina Dedousis Georgios Demopoulos Constantinos Elisaf Moses Ferrannini Ele (Italy) Gavras Haralambos (USA) Giugliano Dario (Italy) Goudevenos John Karabina Sonia (France) Karagiannis Asterios Kariolou Marios (Cyprus) Koenig Wolfgang (Germany) Kokkinos Peter (USA) Kolovou Genovefa Konstantinides Stavros Kotsis Vasilios Lansberg Peter (The Netherlands) Leslie David (UK) Lionis Christos Madias Nikolaos (USA) Manolopoulos Evangelos Migdalis Ilias Mikhailidis Dimitri (UK) Milionis Charalambos Nikolaou Vasileios Ninio Ewa (France) Pappas Stavros Perrea Despina Pitsavos Christos Schaefer Katrin (Germany) Tavridou Anna Tellis Constantinos Tsimikas Sotirios (USA) Tziakas Dimitrios Vemmos Konstantinos Πρόεδρος Άθυρος Βασίλειος Αντιπρόεδρος Γανωτάκης Εμμανουήλ Γεν. Γραμματέας Παναγιωτάκος Δημοσθένης Ειδ. Γραμματέας Νικολάου Βασίλειος ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ Ταμίας Μπιλιανού Ελένη Μέλη Ελισάφ Μωϋσής Καραγιάννης Αστέριος Λυμπερόπουλος Ευάγγελος Πίτσαβος Χρήστος Τζιόμαλος Κωνσταντίνος Τσελέπης Αλέξανδρος EXECUTIVE COMMITTEE Chairman Athyros Vassilios Vice-Chairman Ganotakis Emmanouil Secretary General Panagiotakos Demosthenes Secretary Special Nikolaou Vasileios Treasurer Bilianou Eleni Members Elisaf Moses Karagiannis Asterios Liberopoulos Evangelos Pitsavos Christos Tziomalos Konstantinos Tselepis Alexandros Αδριανείου 3 & Κατεχάκη, Αθήνα (Ν. Ψυχικό) Τηλ.: , Fax: BetaMedArts@hol.gr, Ε-shop: EN ISO 9001:2000 Υπεύθυνος τυπογραφείου Α. Βασιλάκου, Αδριανείου Αθήνα, Τηλ.: , Adrianiou str., GR Αthens-Greece Τel.: (+30) (+30) , Fax: (+30) BetaMedArts@hol.gr, E-shop: EN ISO 9001:2000 Printing supervision A. Vassilakou 3, Adrianiou str. GR Athens, Tel.: (+30) info@atherosclerosis-gr.org

3 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗΣ Τριμηνιαία Έκδοση της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης HELLENIC JOURNAL OF ATHEROSCLEROSIS Three-monthly Journal of the Hellenic Atherosclerosis Society ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Κατανάλωση αφεψημάτων και καρδιαγγειακή νόσος: Συστηματική ανασκόπηση Ε. Τριχιά, Χ.Μ. Καστορίνη, Δ. Παναγιωτάκος Νεότερα δεδομένα για τον ρόλο της βιταμίνης D στην παθογένεση της καρδιαγγειακής νόσου Σ. Μακαρίου, Ε. Λυμπερόπουλος, Α. Χάλλα, Μ. Ελισάφ Κλινική σημασία της μελέτης JUPITER και των υπο-αναλύσεών της Μ. Κωσταπάνος, Μ. Ελισάφ Ιεραρχική αποδόμηση των συνιστωσών της Μεσογειακής Διατροφής σε σχέση με την παρουσία Οξέος Στεφανιαίου Συνδρόμου Β. Ευθυμίου, Χ.Μ. Καστορίνη, Χ. Μηλιώνης, Ε. Τριχιά, Σ. Μπίτση, Κ. Καλαντζή, Β. Νικολάου, Κ. Βέμμος, Ι. Γουδέβενος, Δ. Παναγιωτάκος ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ Γνώσεις και αντιλήψεις Ελλήνων ιατρών για την κατανάλωση των ω-3 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων Στ. Τυροβολάς, Ε. Τοπαλίδης, Λ. Καραβέλη, Δ. Παναγιωτάκος Η ποδοκυτουρία ως πρώιμος δείκτης διαβητικής νεφροπάθειας: Πρόδρομα αποτελέσματα Ε. Λιουδάκη, Κ. Στυλιανού, Μ. Παντερή, Χ. Χουλάκη, Ε. Δαφνής, Ε. Γανωτάκης Αναστολή αθηρογένεσης σε κουνέλια από γιαούρτι ενισχυμένο με υγρά συμπαράγωγα ελαιουργίας Γ.Μ. Σταματάκης, Χ. Καραντώνης, Κ. Νασοπούλου, Β. Γκογκάκη, Σ. Αντωνοπούλου, Δ. Περρέα, Σ.Ε. Θεοχάρης, Κ.A. Δημόπουλος οδηγιεσ για του συγγραφεισ CONTENTS REVIEWS Beverages consumption and cardiovascular disease: A systematic review E. Trichia, Ch.M. Kastorini, D.B. Panagiotakos Novel roles of vitamin D in pathogenesis of cardiovascular disease S. Makariou, E. Liberopoulos, A. Challa, M. Elisaf Secondary analyses of JUPITER study M. Kostapanos, M. Elisaf Deconstruction of the MedDietScore Components for the evaluation of Acute Coronary Syndromes V. Efthymiou, C.M. Kastorini, H. Milionis, Ε. Trichia, S. Bitsi, Κ. Kalantzi, V. Nikolaou, Κ. Vemmos, J. Goudevenos, D.B. Panagiotakos ORIGINAL PAPERS Greek physician s knowledge and viewpoints for the consumption of n-3 polyunsaturated fatty acids St. Tyrovolas, E. Topalidis, L. Karaveli, D. Panagiotakos Podocyturia as an early marker of diabetic nephropathy: Primary results E. Lioudaki, K. Stylianou, M. Panteri, Ch. Choulaki, E. Daphnis, E. Ganotakis Inhibition of atherogenesis in rabbits by yoghurt enriched with olive mill waste extracts G.M. Stamatakis, H. Karantonis, C. Nasopoulou, V. Gkogkaki, S. Antonopoulou, D. Perrea, S.E. Theocharis, C.A. Demopoulos instructions to authors

4 A N A Σ Κ Ο Π Η Σ Η R E V I E W Ελληνική Επιθεώρηση Αθηροσκλήρωσης 3(3): Hellenic Journal of Atherosclerosis 3(3): Κατανάλωση αφεψημάτων και καρδιαγγειακή νόσος Συστηματική ανασκόπηση Ε. Τριχιά, Χ.Μ. Καστορίνη, Δ. Παναγιωτάκος Τμήμα Επιστήμης Διαιτολογίας-Διατροφής, Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο, Αθήνα Beverages consumption and cardiovascular disease A systematic review E. Trichia, Ch.M. Kastorini, D.B. Panagiotakos Department of Nutrition and Dietetics, Harokopio University, Athens, Greece ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Η σχέση της κατανάλωσης καφέ και τσαγιού με την ανάπτυξη καρδιαγγειακής νόσου δεν έχει πλήρως κατανοηθεί. Συνεπώς, σκοπό της παρούσας εργασίας αποτελεί η ανασκόπηση των διαθέσιμων ερευνών που έχουν ασχοληθεί με το θέμα. Κατόπιν αναζήτησης συναφών μελετών στις βιβλιογραφικές βάσεις δεδομένων PubMed και Scopus, στην παρούσα ανασκόπηση συμπεριλήφθηκαν 16 μελέτες σχετικά με την κατανάλωση καφέ και 9 μελέτες σχετικά με την κατανάλωση τσαγιού, όσον αφορά στην εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου, αντίστοιχα. Αναφορικά με την κατανάλωση καφέ, μετα-ανάλυση 10 προοπτικών και 13 αναδρομικών μελετών, έδειξε ότι οι προοπτικές μελέτες δεν αναδεικνύουν συσχέτιση, ενώ οι αναδρομικές αναδεικνύουν σχέση τύπου J, σχετικά με την παρουσία καρδιαγγειακών νοσημάτων, ενώ μία πιο πρόσφατη μετα-ανάλυση 21 προοπτικών μελετών έδειξε ότι η κατανάλωση καφέ δεν αυξάνει τον κίνδυνο για στεφανιαία νόσο. Πιο συγκεκριμένα, 2 προοπτικές μελέτες ανέδειξαν σχέση μορφής U, 1 έδειξε αρνητική συσχέτιση και 6 απουσία συσχετίσεων με την καρδιαγγειακή νόσο. Από τις αναδρομικές έρευνες, 1 ανέδειξε σχέση τύπου J με την πιθανότητα ανάπτυξης οξέος στεφανιαίου συνδρόμου, 2 θετική συσχέτιση και 3 καμία συσχέτιση με το έμφραγμα μυοκαρδίου. Σχετικά με την πρόσληψη τσαγιού, μετα-ανάλυση 10 προοπτικών και 7 αναδρομικών μελετών έδειξε αρνητική συσχέτιση με το έμφραγμα μυοκαρδίου. Από τις προοπτικές μελέτες, 3 έχουν βρει αρνητική και 4 καμία συσχέτιση με την καρδιαγγειακή νόσο, ενώ μία συγχρονική μελέτη έδειξε αρνητική συσχέτιση. Η κατανάλωση καφέ δεν φαίνεται να αυξάνει ΑΒSTRACT: The association between coffee and tea consumption and cardiovascular disease development is still controversial. The aim of the present work was to review the existing studies which have examined the aforementioned associations. 16 studies regarding coffee and 9 regarding tea consumption, selected through a computer-assisted literature search, were identified and discussed. Results: With respect to coffee consumption, results of a meta-analysis of 10 prospective and 13 case-control studies indicated insignificant associations based on the findings of prospective studies, while case-control studies showed a J-shaped association, while a more recent meta-analysis showed that coffee consumption does not increase the risk of developing coronary heart disease. Furthermore, 2 prospective studies showed a U-shaped association, 1 an inverse and 6 no association with cardiovascular disease. Of the case-control studies, 1 showed a J-shaped association with acute coronary syndrome, 2 a positive and 3 no association with myocardial infarction. Regarding tea consumption, results of a meta-analysis of 10 prospective and 7 case-control studies showed an inverse association with respect to myocardial infarction. Furthermore, 3 of the prospective studies showed inverse and 4 no association with cardiovascular disease mortality, while a cross-sectional study indicated an inverse association. Coffee consumption does not seem to increase the possibility of developing coronary heart disease, while concerning the development of cardiovascular disease in general prospective studies show no as- Δημοσθένης Β. Παναγιωτάκος Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο Ελ. Βενιζέλου 70, Τηλ.: , Fax: d.b.panagiotakos@usa.net Demosthenes B. Panagiotakos Harokopio University, 70 El. Venizelou street, GR Athens, Greece Tel.: (+30) , Fax: (+30) d.b.panagiotakos@usa.net

5 160 Δ.Β. Παναγιωτάκος και συν την πιθανότητα εμφάνισης στεφανιαίας νόσου, ενώ για την εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου γενικότερα οι προοπτικές μελέτες δεν αναδεικνύουν κάποια συσχέτιση, και οι μελέτες ασθενών-μαρτύρων δείχνουν μία θετική συσχέτιση. Αναφορικά με την κατανάλωση τσαγιού παρατηρείται μία αρνητική δοσοεξαρτώμενη σχέση με τον κίνδυνο ανάπτυξης καρδιαγγειακής νόσου. Λέξεις ευρετηρίου: Καρδιαγγειακά νοσήματα, στεφανιαία νόσος, καφές, τσάι. sociation, and case-control studies show a positive association. As far as tea consumption is concerned, an inverse dose-dependent association with cardiovascular disease risk was observed. Key words: Cardiovascular disease, coronary heart disease, coffee, tea. 1. Εισαγωγή Ο καφές είναι ένα από τα πιο διαδεδομένα μη αλκοολούχα ροφήματα παγκοσμίως, ενώ το τσάι αποτελεί το δεύτερο πιο διαδεδομένο ρόφημα μετά το νερό. Η σχέση της κατανάλωσης καφέ και τσαγιού με την εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου, αλλά και πολλών από τους παράγοντες κινδύνου της, έχει μελετηθεί εκτενώς. Ωστόσο, τα αποτελέσματα των ερευνών φαίνεται να είναι αντικρουόμενα, ιδιαίτερα όσον αφορά στη σχέση μεταξύ κατανάλωσης καφέ και της εμφάνισης καρδιαγγειακών νοσημάτων. Επομένως, σκοπό της παρούσας εργασίας αποτελεί η ανασκόπηση της υπάρχουσας βιβλιογραφίας αναφορικά με τις προαναφερθείσες συσχετίσεις. 2. Μεθοδολογία Μετά από αναζήτηση σε διεθνείς βάσεις δεδομένων (Pubmed Scopus com), επιλέχθηκαν πρωτότυπες εργασίες, οι οποίες εξετάζουν τη σχέση της κατανάλωσης καφέ και τσαγιού με την ανάπτυξη καρδιαγγειακής νόσου, καθώς και των παραγόντων κινδύνου αυτής. Κατά την αναζήτηση χρησιμοποιήθηκαν λέξεις-κλειδιά σχετικές με την υπό εξέταση νόσο (καρδιαγγειακή νόσος, στεφανιαία νόσος) αλλά και οι λέξεις καφές, τσάι και αφεψήματα. Οι περιορισμοί που χρησιμοποιήθηκαν κατά την αναζήτηση είναι: οι μελέτες να αφορούν σε ανθρώπους, τα άρθρα να είναι γραμμένα στην Αγγλική γλώσσα και να έχουν δημοσιευθεί μετά το Η χρονική περίοδος δημοσίευσης των άρθρων που τελικά συμπεριλήφθηκαν στην ανασκόπηση, δηλαδή η περίοδος , επιλέχθηκε προκειμένου να δοθεί έμφαση στα πιο πρόσφατα ευρήματα. Επιπλέον, πραγματοποιήθηκε αναζήτηση στις βιβλιογραφικές αναφορές των άρθρων, για την εύρεση εργασιών οι οποίες δεν είχαν εμφανιστεί μέσω της διαδικασίας αναζήτησης στις βάσεις δεδομένων. Τελικά, στην παρούσα ανασκόπηση παρουσιάζονται τα αποτελέσματα 16 μελετών (2 μετα-αναλύσεων, 9 προοπτικών μελετών, οι οποίες περιλαμβάνονται στις μετα-αναλύσεις που παρουσιάζονται, και 4 μελετών ασθενών-μαρτύρων, οι οποίες περιλαμβάνονται στις μετα-αναλύσεις) που αφορούν στη σχέση της κατανάλωσης καφέ με τα καρδιαγγειακά νοσήματα. Αναφορικά με την κατανάλωση τσαγιού, παρουσιάζονται τα αποτελέσματα 9 μελετών (1 μετα-ανάλυσης, 7 προοπτικών μελετών και 1 συγχρονικής μελέτης, από τις οποίες καμία μελέτη δεν περιλαμβάνεται στη μετα-ανάλυση που παρουσιάζεται). 3. Αποτελέσματα 3.1. Κατανάλωση καφέ και καρδιαγγειακή νόσος Aπό αποτελέσματα μετα-ανάλυσης 13 μελετών ασθενών-μαρτύρων και 10 προοπτικών μελετών το συνολικό αποτέλεσμα των μελετών ασθενών-μαρτύρων αναδεικνύει αφενός μία θετική ισχυρή συσχέτιση της αυξημένης κατανάλωσης καφέ (>4 φλιτζάνια/ημέρα) με τη στεφανιαία νόσο (95% ΔΕ 1,49 2,24) και αφετέρου αρνητική συσχέτιση όταν η κατανάλωση καφέ είναι μέτρια (3 4 φλιτζάνια/ημέρα) (95% ΔΕ 1,04 1,71). Αντίθετα από το συνολικό αποτέλεσμα των προοπτικών μελετών δεν παρατηρείται σημαντική συσχέτιση για καμία ποσότητα πρόσληψης, ενώ μάλιστα φαίνεται ότι η αρνητική επίδραση της αυξημένης κατανάλωσης καφέ ισχύει μόνο για την εμφάνιση των οξέων στεφανιαίων επεισοδίων. 1 Τα αποτελέσματα μίας πιο πρόσφατης μετα-ανάλυσης 21 προοπτικών μελετών, δείχνουν ότι η κατανάλωση καφέ δεν συσχετίζεται με αύξηση της πιθανότητας εμφάνισης στεφανιαίας νόσου και μάλιστα μετά από αναλύσεις σε επιμέρους υπο-ομάδες φάνηκε ότι η μέτρια κατανάλωση καφέ μειώνει τον κίνδυνο στεφανιαίας νόσου κατά 18% στις γυναίκες και κατά 13% σε άντρες και γυναίκες, οι οποίοι παρακολουθήθηκαν για διάστημα μικρότερο ή ίσο των 10 ετών. 2

6 ΚατανAλωση αφεψημaτων και καρδιαγγειακh νoσος: ΣυστηματικH ανασκoπηση Προοπτικές μελέτες. Σύμφωνα με τη μελέτη Iowa Women s Health Study, η σχέση της κατανάλωσης καφέ και της θνησιμότητας από καρδιαγγειακά νοσήματα ακολουθεί μορφή U, δηλαδή μέτρια κατανάλωση (4 5 φλιτζάνια/ημέρα) φαίνεται να είναι ευεργετική, ενώ από ένα σημείο και μετά, όσο αυξάνεται η κατανάλωση (>6 φλιτζάνια/ημέρα) αυξάνεται και η θνησιμότητα. 3 Η σχέση τύπου U μεταξύ της πρόσληψης καφέ και του κινδύνου για οξύ στεφανιαίο επεισόδιο αναδείχθηκε και από δεύτερη μελέτη, αυτή τη φορά σε άνδρες μέσης ηλικίας. Πιο συγκεκριμένα, ο κίνδυνος φαίνεται να είναι 43% υψηλότερος σε όσους καταναλώνουν αυξημένες ποσότητες καφέ (περισσότερο από 814 ml/ημέρα ή >6 φλιτζάνια/ημέρα) σε σχέση με αυτούς που καταναλώνουν μέτριες ποσότητες ( ml/ημέρα ή 3 6 φλιτζάνια/ημέρα) (95% ΔΕ 1,06 1,94). 4 Ωστόσο, οι μελέτες Nurses Health Study και Health Professionals Follow up Study έδειξαν ότι η υψηλή κατανάλωση καφέ (>6 φλιτζάνια/ημέρα) φαίνεται να μειώνει ελαφρώς τον κίνδυνο θανάτου από στεφανιαία νόσο στις γυναίκες (95% ΔΕ 0,37 1,02), αλλά όχι στους άνδρες, ενώ δεν βρέθηκε σημαντική συσχέτιση μεταξύ μακροχρόνιας και βραχυχρόνιας (2 4 χρόνια) κατανάλωσης καφέ και κινδύνου για στεφανιαία νόσο. 5 Επίσης, μία προοπτική μελέτη, η οποία διεξήχθη στη Φινλανδία σε διαβητικά άτομα, έδειξε ότι η κατανάλωση καφέ συσχετίζεται αρνητικά με τον κίνδυνο ολικής θνησιμότητας (95% ΔΕ 0,94 0,99) και θνησιμότητας από καρδιαγγειακά νοσήματα (95% ΔΕ 0,94 0,99) στους ασθενείς αυτούς. 6 Αντίθετα, υπάρχουν μελέτες οι οποίες δεν δείχνουν σημαντικές συσχετίσεις. Πιο αναλυτικά, σύμφωνα με τη μελέτη GISSI-Prevenzione Trial, η οποία διεξήχθη στην Ιταλία σε άτομα που είχαν επιβιώσει από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, δεν βρέθηκε σημαντική συσχέτιση μεταξύ κατανάλωσης καφέ και αιφνίδιου καρδιακού θανάτου. 7 Ομοίως, άλλη μία προοπτική μελέτη, η οποία διεξήχθη στη Φινλανδία, δεν έδειξε κάποια σημαντική συσχέτιση, 8 αλλά ούτε και από τη μελέτη Swedish Mammography Cohort παρατηρήθηκε σημαντική συσχέτιση μεταξύ κατανάλωσης καφέ και κινδύνου για οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου σε ηλικιωμένες γυναίκες. 9 Τέλος, επεξεργασία των δεδομένων από τη μελέτη Framingham Heart Study έδειξε ότι η κατανάλωση καφέ συσχετίστηκε αρνητικά με τη θνησιμότητα από στεφανιαία νόσο μόνο στα άτομα τα οποία δεν είχαν κάποια βαλβιδοπάθεια (95% ΔΕ 0,47 1,00), αλλά δεν παρατηρήθηκε σημαντική συσχέτιση με τον κίνδυνο για στεφανιαία νόσο Μελέτες ασθενών-μαρτύρων. H μελέτη CARDIO2000 έδειξε ότι για την κατανάλωση καφέ παρατηρείται σχέση τύπου J με την πιθανότητα ανάπτυξης οξέος στεφανιαίου συνδρόμου, δηλαδή μέτρια κατανάλωση καφέ (<300 ml/ημέρα ή 2 3 φλιτζάνια/ημέρα) συσχετίστηκε με χαμηλότερη πιθανότητα (95% ΔΕ 0,50 0,86), ενώ η αυξημένη ή η πολύ αυξημένη κατανάλωση καφέ (>300 ml/ημέρα ή 3 φλιτζάνια/ημέρα) συσχετίστηκε με σημαντική αύξηση της πιθανότητας για παρουσία οξέος στεφανιαίου συνδρόμου (95% ΔΕ 1,10 2,34). 11 Επίσης, άλλες δύο μελέτες έδειξαν ότι η αυξημένη πρόσληψη καφέ (5 10 φλιτζάνια/ημέρα) σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα για έμφραγμα μυοκαρδίου (95% ΔΕ 1,03 1,70 και 1,10 3,30 αντίστοιχα), 12,13 ενώ από τη σύνοψη των αποτελεσμάτων 3 άλλων μελετών προέκυψε ότι η μέτρια κατανάλωση καφέ (3 4 φλιτζάνια/ημέρα) δεν συσχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα. 14 Τα χαρακτηριστικά του δείγματος και τα αποτελέσματα των παραπάνω μελετών παρουσιάζονται στον πίνακα Κατανάλωση τσαγιού και καρδιαγγειακή νόσος Μετα-ανάλυση 10 προοπτικών μελετών και 7 μελετών ασθενών-μαρτύρων κατέληξε στο συμπέρασμα ότι άτομα που καταναλώνουν 3 φλιτζάνια τσαγιού ημερησίως έχουν 11% μικρότερο κίνδυνο να εμφανίσουν έμφραγμα μυοκαρδίου σε σχέση με αυτούς που δεν καταναλώνουν (95% ΔΕ 0,79 1,01). Πιο αναλυτικά, φάνηκε ότι αύξηση της κατανάλωσης τσαγιού κατά 3 φλιτζάνια/ημέρα συνεπάγεται μείωση του κινδύνου για στεφανιαία νόσο και έμφραγμα μυοκαρδίου κατά περίπου 66,7% στην κεντρική Ευρώπη (95% ΔΕ 0,16 0,44), και μόνο κατά 5% στις ΗΠΑ (95% ΔΕ 0,84 1,08), ενώ στη Μεγάλη Βρετανία ο κίνδυνος φάνηκε να αυξάνεται κατά 62% (95% ΔΕ 1,15 2,30) Προοπτικές μελέτες. Μελέτη που διεξήχθη στη Φινλανδία, έδειξε ότι η καθημερινή κατανάλωση τσαγιού συσχετίστηκε αρνητικά με την ολική θνησιμότητα (95% ΔΕ 0,71 1,06), αλλά δεν παρατηρήθηκε σημαντική συσχέτιση με τη θνησιμότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ. 6 Επίσης, η μελέτη The Ohsaki Study έδειξε ότι η κατανάλωση πράσινου τσαγιού συσχετίστηκε αρνητικά και μάλιστα με δοσοεξαρτώμενο τρόπο με την ολική θνησιμότητα (95% ΔΕ 0,77 0,94) και τη θνησιμότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα (95% ΔΕ 0,59 0,92), και κυρίως από εγκεφαλικό επεισόδιο (95% ΔΕ 049 0,82), ιδίως στις γυναίκες. 16 Η μελέτη Zutphen Elderly Study έδειξε ότι η πρόσληψη κατεχινών, αλλά και τσαγιού ξεχωριστά, συσχετίστηκε αρνητικά με τη θνησιμότητα από ισχαιμική καρδιοπάθεια (95% ΔΕ 0,27 0,88), αλλά δεν φάνηκε σημαντική συσχέτιση με τη θνησιμότητα από έμφραγμα μυοκαρδίου και εγκεφαλικό επεισόδιο. 17 Αντίθετα, σύμφωνα με τη μελέτη Rotterdam

7 162 Δ.Β. Παναγιωτάκος και συν Πίνακας 1. Αποτελέσματα μελετών αναφορικά με τη σχέση της κατανάλωσης καφέ με την ανάπτυξη καρδιαγγειακής νόσου. Μελέτη/Συγγραφείς (έτος) Πληθυσμός Ηλικία (έτη) Ν Followup Ομάδες σύγκρισης Μέγεθος σύγκρισης Ευρήματα P Προοπτικές μελέτες Υγιείς μετεμμηνοπαυσιακές I owa Women s Health Study/ Andersen et al (2006) 3 γυναίκες T he Kuopio Ischaemic Heart Υγιείς μεσήλικες Disease Risk Factor Study/ Happonen et al (2004) 4 άνδρες H ealth Professionals Follow up Study/Lopez-Garcia et al (2006) 5 Άνδρες, επαγγελματίες υγείας N urses Health Study/Lopez- Garcia et al (2006) 5 Υγιείς νοσοκόμες Μ ελέτη σε ασθενείς με ΣΔ ΙΙ/ Bidel et al (2006) 6 Ασθενείς με ΣΔ ,8 * G ISSI- Prevenzione Trial/ Άτομα που επιβίωσαν Silletta et al (2007) 7 μετά από ΟΕΜ ,5 Kleemola et al (2000) 8 Γενικός πληθυσμός S wedish Mammography Cohort/Rosner et al (2007) 9 Υγιείς γυναίκες ,1 F ramingham Heart Study/ Greenberg et al (2008) 10 Γενικός πληθυσμός ,1 Αναδρομικές μελέτες ασθενών-μαρτύρων C ARDIO2000/Panagiotakos et al (2003) 11 Α/Θ Α: 848 Υ: <4 vs 4 5 vs >6 φλ/d 376 vs vs >814 ml/d 6 φλ/d vs καθόλου κατανάλωση 6 φλ/d vs καθόλου κατανάλωση Κατανάλωση vs μη κατανάλωση Κατανάλωση vs μη κατανάλωση Κατανάλωση vs μη κατανάλωση Κατανάλωση vs μη κατανάλωση Κατανάλωση vs μη κατανάλωση <300 vs vs >600 ml/d Θνησιμότητα από ΚΑΝ Κίνδυνος εμφάνισης ΟΣΣ Κίνδυνος ανάπτυξης ΣΝ/ Θνησιμότητα από ΣΝ Κίνδυνος ανάπτυξης ΣΝ/Θνησιμότητα από ΣΝ Ολική θνησιμότητα/ Θνησιμότητα από ΚΑΝ/ΣΝ Κίνδυνος ξαφνικού καρδιακού θανάτου Συσχέτιση της μορφής U Συσχέτιση της μορφής U 0,005 0,007 Καμία συσχέτιση 0,41/0,82 Καμία συσχέτιση/ Μείωση θνησιμότητας Μείωση της ολικής θνησιμότητας/ της θνησιμότητας από ΚΑΝ/ΣΝ 0,08/0,03 <0,001 /0,006/0,01 Καμία συσχέτιση 0,18 Κίνδυνος ανάπτυξης ΣΝ Καμία συσχέτιση 0,07 Κίνδυνος για ΕΜ Καμία συσχέτιση 0,07 Κίνδυνος ανάπτυξης ΣΝ/ Θνησιμότητα από ΣΝ Πιθανότητα ανάπτυξης ΟΣΣ Καμία συσχέτιση/ Αρνητική συσχέτιση με τη θνησιμότητα από ΣΝ Συσχέτιση της μορφής J 0,38/0,02 (συνεχίζεται)

8 ΚατανAλωση αφεψημaτων και καρδιαγγειακh νoσος: ΣυστηματικH ανασκoπηση 163 Πίνακας 1. Αποτελέσματα μελετών αναφορικά με τη σχέση της κατανάλωσης καφέ με την ανάπτυξη καρδιαγγειακής νόσου - (συνέχεια). Μελέτη/Συγγραφείς (έτος) Πληθυσμός Ηλικία (έτη) Ν Followup Ομάδες σύγκρισης Μέγεθος σύγκρισης Ευρήματα P T he SHEEP and VHEEP Study/ Hammar et al (2003) 12 Α/Θ Α:1652 Υ:1438 <5 vs 5 10 φλ/d Tavani et al (2001) 13 Α/Θ σ υνδυασμός 3 αναδρομικών μελετών/tavani et al (2004) 14 Θ Α: 507 Τ: 478 Α: 558 Υ:1044 Μετα-ανάλυση 10 προοπτικών και 13 αναδρομικών μελετών/sofi et al (2007) 1 - <3 vs 3 φλ/d - Κατανάλωση vs μη κατανάλωση Πιθανότητα εμφάνισης ΕΜ Πιθανότητα εμφάνισης ΕΜ Πιθανότητα εμφάνισης ΕΜ Αύξηση της πιθανότητας Αύξηση της πιθανότητας Καμία συσχέτιση 0,09 Προοπτικές μελέτες Γενικός πληθυσμός Αναδρομικές μελέτες 18 >80 Α:9.487 Υ: Μετα-ανάλυση 21 προοπτικών μελετών / Jiang-nan Wu et al (2008) 2 <4 φλ/d vs 4 φλ/d Πιθανότητα ανάπτυξης ΣΝ Καμία συσχέτιση 0,14/0,57 Αρνητική συσχέτιση της μέτριας κατανάλωσης/ θετική συσχέτιση της αυξημένης <0,001/ <0, προοπτικές μελέτες Γενικός πληθυσμός >18 407, <4 φλ/d vs 3 4 φλ/d vs 4 φλ/d Κίνδυνος εμφάνισης ΣΝ Δεν αυξάνεται ο κίνδυνος/αρνητική συσχέτιση της μέτριας κατανάλωσης για γυναίκες και άτομα με follow-up 10 ετών * Η μελέτη αυτή αποτελεί κλινική δοκιμή, αλλά η συγκεκριμένη ανάλυση αναφορικά με την πρόσληψη καφέ σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου έχει σχεδιασμό επιδημιολογικής προοπτικής μελέτης. Συντομογραφίες: Α/Θ: Άρρενες/Θήλεα, ΚΑΝ: Καρδιαγγειακά Νοσήματα, ΟΣΣ: Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο ΣΝ: Στεφανιαία Νόσος, ΕΜ: Έμφραγμα Μυοκαρδίου <0,05

9 164 Δ.Β. Παναγιωτάκος και συν Study, η πολύ αυξημένη πρόσληψη τσαγιού φάνηκε να σχετίζεται αρνητικά με τον κίνδυνο για έμφραγμα μυοκαρδίου (95% ΔΕ 0,33 0,98), αλλά και θνησιμότητας από αυτό (95% ΔΕ 0,09 0,94), συσχέτιση που ήταν πιο ισχυρή στις γυναίκες. 18 Ομοίως, η μελέτη Determinants of Myocardial Infarction Onset Study έδειξε ότι η αυξημένη κατανάλωση τσαγιού σχετίζεται αρνητικά με τη θνησιμότητα σε άτομα που επιβίωσαν μετά από οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου (95% ΔΕ 0,37 0,84). 19 Ωστόσο, οι μελέτες Health Professionals Follow-up Study και Nurses Health Study δεν έδειξαν κάποια σημαντική συσχέτιση μεταξύ κατανάλωσης τσαγιού και κινδύνου για στεφανιαία νόσο σε άνδρες και γυναίκες αντίστοιχα Συγχρονικές μελέτες. Σε μία συγχρονική μελέτη, η στεφανιαία αρτηριακή νόσος έχει συσχετιστεί αρνητικά και με δοσοεξαρτώμενο τρόπο με την πρόσληψη πράσινου τσαγιού (95% ΔΕ 0,76 0,91). 20 Τα χαρακτηριστικά του δείγματος και τα αποτελέσματα των παραπάνω μελετών παρουσιάζονται στον πίνακα Συζήτηση 4.1. Μεθοδολογικά σφάλματα μελετών- Προοπτικές για το μέλλον Κατανάλωση καφέ. Η κατανάλωση καφέ δεν φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης στεφανιαίας νόσου, ενώ σχετικά με την εμφάνιση καρδιαγγειακών νοσημάτων γενικότερα, οι προοπτικές μελέτες δεν αναδεικνύουν κάποια συσχέτιση, ενώ οι μελέτες ασθενών μαρτύρων δείχνουν μία θετική συσχέτιση. Το γεγονός ότι τα αποτελέσματα των διαφόρων μελετών αναφορικά με την κατανάλωση καφέ και την καρδιαγγειακή υγεία είναι αντικρουόμενα, πιθανώς να οφείλεται αφενός στον διαφορετικό σχεδιασμό των μελετών και αφετέρου στον τρόπο με τον οποίο αξιολογείται η πρόσληψη καφέ. Αναφορικά με τον σχεδιασμό των μελετών, είναι εξαιρετικά ενδιαφέρον το εύρημα ότι οι προοπτικές μελέτες δεν αναδεικνύουν κάποια συσχέτιση της κατανάλωσης καφέ με την καρδιαγγειακή υγεία, ενώ οι μελέτες ασθενών-μαρτύρων δείχνουν μια πιο ξεκάθαρη σχέση. Πιθανώς αυτή η διαφορά απορρέει από το διαφορετικό μεθοδολογικό σχεδιασμό των μελετών, καθώς οι μελέτες ασθενών-μαρτύρων δεν λαμβάνουν υπόψη τα θανατηφόρα επεισόδια. Επιπλέον αυτή η διαφορά ενδεχομένως να οφείλεται σε σφάλμα ανάκλησης ή πιθανόν και σε πλεονέκτημα των μελετών ασθενών-μαρτύρων να αξιολογούν την οξεία δράση του καφέ στο καρδιαγγειακό σύστημα. Ακόμα αξίζει να αναφερθεί ότι ο πληθυσμός που μελετάται δεν είναι πάντα ο γενικός πληθυσμός. Αφενός η μελέτη επιμέρους πληθυσμιακών ομάδων καθιστά δύσκολη τη γενίκευση των ευρημάτων στον γενικό πληθυσμό, αφετέρου παρατηρούνται διαφορές ανάλογα με το αν οι μελέτες εξετάζουν την επίδραση του καφέ αναφορικά με την πρωτογενή ή τη δευτερογενή πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου. Επιπρόσθετα, τα κριτήρια εισαγωγής και αποκλεισμού των υποκειμένων κάθε μελέτης συχνά διαφέρουν, κάτι το οποίο δυσχεραίνει τις συγκρίσεις μεταξύ των μελετών. Όσον αφορά στις προοπτικές μελέτες, η διάρκεια παρακολούθησης διαφέρει από μελέτη σε μελέτη, επίσης συμβάλλοντας στη διαφοροποίηση των αποτελεσμάτων. Τέλος, μία άλλη πολύ σημαντική παράμετρος είναι οι διαφορετικοί συγχυτικοί παράγοντες που λαμβάνονται υπόψη σε κάθε ανάλυση, ενώ αξίζει να αναφερθεί ότι μη επαρκής αριθμός συγχυτικών παραγόντων μπορεί να οδηγήσει σε πλασματικές σχέσεις. Εκτός από τις μεθοδολογικές διαφορές, παρατηρείται ποικιλία στα είδη καφέ που καταναλώνονται, τα οποία έχουν διαφορετική σύσταση. Ορισμένα συστατικά πιθανώς να επηρεάζουν τον κίνδυνο για στεφανιαία νόσο περισσότερο από άλλα και γι αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το είδος του καφέ που καταναλώνεται. Άλλες παράμετροι που δεν λαμβάνονται συχνά υπόψη είναι το μέγεθος του φλιτζανιού που χρησιμοποιείται και η θερμοκρασία κατανάλωσης καφέ, η οποία φαίνεται να είναι σημαντικός παράγοντας, καθώς έχει φανεί ότι η αντιοξειδωτική ικανότητα του καφέ αυξάνεται σημαντικά όταν διατηρείται ζεστός, περίπου στους 80 C. 21 Επιπλέον, η επίδραση του καφέ είναι διαφορετική σε άτομα τα οποία συνηθίζουν να καταναλώνουν και σε άτομα που δεν συνηθίζουν, συνεπώς ίσως να πρέπει να γίνεται ένας αντίστοιχος διαχωρισμός Τέλος, έχει φανεί ότι μέρος της κληρονομικής προδιάθεσης για στεφανιαία νόσο μπορεί να συσχετίζεται με κοινούς πολυμορφισμούς, οι οποίοι δεν εκφράζουν τη στεφανιαία νόσο στους περισσότερους φορείς, αλλά επηρεάζουν τον κίνδυνο μόνο μετά από έκθεση σε κάποια συστατικά. 25 Έτσι, εάν ο καφές αυξάνει τον κίνδυνο μόνο σε ευαίσθητα άτομα, τότε η μελέτη ενός συνόλου ευαίσθητων και μη ατόμων, θα συμβάλει στην εύρεση του πραγματικού κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο από την κατανάλωση καφέ Κατανάλωση τσαγιού. Τα αποτελέσματα των μελετών αναδεικνύουν ισχυρή, δοσοεξαρτώμενη, αρνητική συσχέτιση της κατανάλωσης τσαγιού με την πιθανότητα ανάπτυξης καρδιαγγειακής νόσου. Αξίζει να αναφερθεί ότι όπως ισχύει για την πρόσληψη καφέ, έτσι και για το τσάι, η αξιολόγηση της προσλαμβανόμενης ποσότητας είναι σχετικά ανακριβής, καθώς συνήθως δεν λαμβάνεται υπόψη το μέγεθος του φλιτζανιού. Ακόμα και στις κλινικές δοκιμές όπου η προσλαμβα-

10 ΚατανAλωση αφεψημaτων και καρδιαγγειακh νoσος: ΣυστηματικH ανασκoπηση 165 Πίνακας 2. Αποτελέσματα μελετών αναφορικά με τη σχέση της κατανάλωσης τσαγιού με την ανάπτυξη καρδιαγγειακής νόσου. Μελέτη/ Συγγραφείς (έτος) Προοπτικές μελέτες Μελέτη σε ασθενείς με ΣΔ 2/ Bidel et al (2006) 6 Πληθυσμός Ασθενείς με ΣΔ 2 The Ohsaki Study/ Kuriyama et al (2006) 16 Γενικός πληθυσμός Ηλικία (έτη) Ν Followup , Zutphen Elderly Study/Arts et al Υγιείς άνδρες (2001) 17 Rotterdam Study/ Υγιείς άνδρες Geleijnse et al (2002) 18 και γυναίκες Determinants of Myocardial Infarction Onset Study/Mukamal et al (2002) 19 Health Professionals Follow-up Study/ Lopez-Garcia et al (2006) 5 Nurses Health Study/Lopez- Garcia et al (2006) 5 Άτομα που είχαν επιβιώσει από ΟΕΜ Άνδρες επαγγελματίες υγείας Υγιείς νοσοκόμες , , Ομάδες σύγκρισης Κατανάλωση vs μη κατανάλωση Κατανάλωση vs μη κατανάλωση πράσινου τσαγιού Κατανάλωση vs μη κατανάλωση >375 vs <375 ml/d Κατανάλωση vs μη κατανάλωση Κατανάλωση vs μη κατανάλωση Κατανάλωση vs μη κατανάλωση Συγχρονική μελέτη Sano et al (2004) 20 Α/Θ vs 3,5 φλ/d Μετα-ανάλυση 10 προοπτικών και 7 αναδρομικών μελετών/peters et al (2001) 15 Προοπτικές μελέτες Αναδρομικές μελέτες Α/Θ Α: 2.292/ Υ: φλ/d vs μη κατανάλωση 3 φλ/d vs μη κατανάλωση Μέγεθος σύγκρισης Ολική θνησιμότητα/θνησιμότητα από ΚΑΝ/ΣΝ Ολική θνησιμότητα/ θνησιμότητα από ΚΑΝ Θνησιμότητα από ισχαιμική καρδιοπάθεια/ ΕΜ Κίνδυνος για ΕΜ/ Θνησιμότητα από ΕΜ Θνησιμότητα από ΕΜ Κίνδυνος για ΣΝ Κίνδυνος για ΣΝ Επιπολασμός ΣΝ Πιθανότητα εμφάνισης ΕΜ Πιθανότητα εμφάνισης ΕΜ Ευρήματα Αρνητική συσχέτιση με την ολική θνησιμότητα/καμία συσχέτιση με τη θνησιμότητα από ΚΑΝ/ΣΝ Αρνητική δοσοεξαρτώμενη συσχέτιση Αρνητική δοσοεξαρτώμενη συσχέτιση/καμία συσχέτιση Αρνητική συσχέτιση Αρνητική συσχέτιση Καμία συσχέτιση Καμία συσχέτιση Μειωμένος επιπολασμός Μείωση της πιθανότητας ή καμία συσχέτιση ανάλογα με την περιοχή P 0,03/ 0,11/ 0,13 0,001/ 0,01 0,017/ 0,232 0,005 0,19 0,26 <0,001 Ευρώπη, ΗΠΑ: <0,001 Αγγλία: 0,30 Ευρώπη, ΗΠΑ: <0,001 Αγγλία: 0,30 Συντομογραφίες: Α/Θ: Άρρενες/Θήλεα, ΚΑΝ: Καρδιαγγειακά Νοσήματα, ΣΝ: Στεφανιαία Νόσος, ΕΜ: Έμφραγμα Μυοκαρδίου

11 166 Δ.Β. Παναγιωτάκος και συν νόμενη ποσότητα είναι ελεγχόμενη, αυτή αφενός διαφέρει από μελέτη σε μελέτη, αφετέρου πολλές φορές είναι τόσο αυξημένη, ώστε δεν αντιστοιχεί στις πραγματικές προσλαμβανόμενες ποσότητες του γενικού πληθυσμού. 26 Άλλη μία σημαντική παράμετρος που δεν λαμβάνεται υπόψη είναι η ποικιλία των ειδών τσαγιού που καταναλώνονται, τα οποία έχουν διαφορετική σύσταση και κατ επέκταση διαφορετικές ιδιότητες. Επιπλέον, έχει βρεθεί ότι η βιοδιαθεσιμότητα πολλών συστατικών του τσαγιού μεταβάλλεται όταν η κατανάλωσή του συνοδεύει την κατανάλωση φαγητού. 27 Ακόμα, έχουν βρεθεί γενετικοί πολυμορφισμοί στα ένζυμα τα οποία είναι υπεύθυνα για τον μεταβολισμό αλλά και για την απορρόφηση των κατεχινών. 28 Τέλος, όπως έχει φανεί από τα ευρήματα της μετα-ανάλυσης, 15 θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη και η περιοχή στην οποία διεξάγεται η εκάστοτε μελέτη, καθώς έχει βρεθεί προστατευτική δράση του τσαγιού στην Κεντρική Ευρώπη, επιβαρυντική στη Μεγάλη Βρετανία, ενώ στις ΗΠΑ δεν φάνηκε να υπάρχει κάποια σημαντική συσχέτιση. Η επιβαρυντική δράση του τσαγιού στη Μεγάλη Βρετανία πιθανολογείται ότι είναι πλασματική και ίσως οφείλεται στο γεγονός ότι δεν έχει ληφθεί υπόψη από τις μελέτες η υιοθέτηση ανθυγιεινού τρόπου ζωής και των συνολικών διατροφικών συνηθειών, παράλληλα με την αυξημένη κατανάλωση τσαγιού Συμπεράσματα- Προεκτάσεις για τη δημόσια υγεία Από τα ευρήματα των μελετών που έχουν διεξαχθεί μέχρι σήμερα αναφορικά με την εμφάνιση καρδιαγγειακών νοσημάτων, φαίνεται ότι η μέτρια κατανάλωση καφέ, δηλαδή κατανάλωση 3 4 φλιτζανιών/ημέρα αφενός δεν είναι επιβαρυντική και αφετέρου ενδεχομένως να ασκεί και ωφέλιμη δράση. Επιπλέον η αυξημένη κατανάλωση τσαγιού, δηλαδή περισσότερο από 4 φλιτζάνια/ημέρα, είναι ευεργετική για την καρδιαγγειακή υγεία. Κρίνεται όμως απαραίτητο να πραγματοποιηθούν περισσότερες μελέτες, ώστε να καθοριστεί το είδος των αφεψημάτων που είναι πιο ευεργετικό για την υγεία, καθώς και το μέγεθος των φλιτζανιών που αντιστοιχεί στις παραπάνω ποσότητες και κατ επέκταση να διαμορφωθούν συγκεκριμένες και αξιόπιστες συστάσεις. Σχετικά με την πρόσληψη καφέ, φαίνεται ότι ο καφές φίλτρου είναι καλύτερος, καθώς δεν προκαλεί αύξηση των επιπέδων χοληστερόλης σε σχέση με τον άφιλτρο καφέ, 29 ενώ όσον αφορά στην κατανάλωση τσαγιού, φαίνεται ότι το πράσινο τσάι είναι το πιο ευεργετικό λόγω της υψηλής περιεκτικότητάς του σε κατεχίνες, οι οποίες έχουν ποικίλες ευεργετικές ιδιότητες. Σχετικά με τα άτομα που δεν καταναλώνουν αφεψήματα και ενδεχομένως να βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο, δεν υπάρχουν τόσο ισχυρές ενδείξεις ώστε να συσταθεί η έναρξη κατανάλωσης καφέ. Καθώς οι αρνητικές επιδράσεις του καφέ φαίνεται να είναι εντονότερες σε άτομα που δεν συνηθίζουν την κατανάλωσή του, θα ήταν παρακινδυνευμένο να συσταθεί η έναρξη κατανάλωσης καφέ σε άτομα υψηλού κινδύνου ή ήδη πάσχοντα άτομα. Αντίθετα, αναφορικά με την κατανάλωση τσαγιού, παρότι υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις για την προστατευτική του δράση, το ποσοστό συμβολής του στην καρδιαγγειακή υγεία δεν φαίνεται να είναι τόσο σημαντικό ώστε η κατανάλωση τσαγιού να συστηθεί ως μέτρο πρόληψης. Ωστόσο, αν ο ασθενής ή το άτομο υψηλού κινδύνου είναι πρόθυμο να ξεκινήσει την κατανάλωση τσαγιού δεν υπάρχουν ενδείξεις αποτροπής. Επιπλέον, καλό είναι σε άτομα που καταναλώνουν περισσότερα από 4 5 φλιτζάνια καφέ/ημέρα να συσταθεί μείωση της πρόσληψης σε μέτριες ποσότητες και ενδεχομένως μερική αντικατάστασή του με τσάι. Τέλος, θα πρέπει να διαμορφωθούν συγκεκριμένες συστάσεις για συγκεκριμένους πληθυσμούς-στόχους. Εν κατακλείδι, οι παράμετροι που αναφέρθηκαν στην προηγούμενη παράγραφο θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη στις μελλοντικές μελέτες με αντικείμενο έρευνας την κατανάλωση καφέ και τσαγιού, ώστε τα αποτελέσματα που θα προκύψουν από αυτές να είναι περισσότερο ξεκάθαρα. Με τον τρόπο αυτόν θα είναι δυνατόν να διαμορφωθούν συγκεκριμένες συστάσεις τόσο στον γενικό πληθυσμό όσο και σε επιμέρους υποομάδες αυτού. Βιβλιογραφία 1. Sofi F, Conti AA, Gori AM et al. Coffee consumption and risk of coronary heart disease: a meta-analysis. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2007, 17: Jiang-nan Wu SCH, Chun Zhou, Wen-hua Ling, Wei-qing Chen, Cui-ling Wang Y-mC. Coffee consumption and risk of coronary heart diseases: A meta-analysis of 21 prospective cohort studies. International Journal of Cardiology 2008: Andersen LF, Jacobs DR, Jr., Carlsen MH et al. Consumption of coffee is associated with reduced risk of death attributed to inflammatory and cardiovascular diseases in the Iowa Women s Health Study. Am J Clin Nutr 2006, 83: Happonen P, Voutilainen S, Salonen JT. Coffee drinking is dosedependently related to the risk of acute coronary events in middleaged men. J Nutr 2004, 134: Lopez-Garcia E, van Dam RM, Willett WC et al. Coffee consumption and coronary heart disease in men and women: a prospective cohort study. Circulation 2006, 113: Bidel S, Hu G, Qiao Q et al. Coffee consumption and risk of total and cardiovascular mortality among patients with type 2 diabetes. Diabetologia 2006, 49: Silletta MG, Marfisi R, Levantesi G et al. Coffee consumption and risk of cardiovascular events after acute myocardial infarction: results from the GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio del-

12 ΚατανAλωση αφεψημaτων και καρδιαγγειακh νoσος: ΣυστηματικH ανασκoπηση 167 la Sopravvivenza nell Infarto miocardico)-prevenzione trial. Circulation 2007, 116: Kleemola P, Jousilahti P, Pietinen P et al. Coffee consumption and the risk of coronary heart disease and death. Arch Intern Med 2000, 160: Rosner SA, Akesson A, Stampfer MJ et al. Coffee consumption and risk of myocardial infarction among older Swedish women. Am J Epidemiol 2007, 165: Greenberg JA, Chow G, Ziegelstein RC. Caffeinated coffee consumption, cardiovascular disease, and heart valve disease in the elderly (from the Framingham Study). Am J Cardiol 2008, 102: Panagiotakos DB, Pitsavos C, Chrysohoou C et al. The J-shaped effect of coffee consumption on the risk of developing acute coronary syndromes: the CARDIO2000 case-control study. J Nutr 2003, 133: Hammar N, Andersson T, Alfredsson L et al. Association of boiled and filtered coffee with incidence of first nonfatal myocardial infarction: the SHEEP and the VHEEP study. J Intern Med 2003, 253: Tavani A, Bertuzzi M, Negri E et al. Alcohol, smoking, coffee and risk of non-fatal acute myocardial infarction in Italy. Eur J Epidemiol 2001, 17: Tavani A, Bertuzzi M, Gallus S et al. Risk factors for non-fatal acute myocardial infarction in Italian women. Prev Med 2004, 39: Peters U, Poole C, Arab L. Does tea affect cardiovascular disease? A meta-analysis. Am J Epidemiol 2001, 154: Kuriyama S, Shimazu T, Ohmori K et al. Green tea consumption and mortality due to cardiovascular disease, cancer, and all causes in Japan: the Ohsaki study. Jama 2006, 296: Arts IC, Hollman PC, Feskens EJ et al. Catechin intake might explain the inverse relation between tea consumption and ischemic heart disease: the Zutphen Elderly Study. Am J Clin Nutr 2001, 74: Geleijnse JM, Launer LJ, Van der Kuip DA et al. Inverse association of tea and flavonoid intakes with incident myocardial infarction: the Rotterdam Study. Am J Clin Nutr 2002, 75: Mukamal KJ, Maclure M, Muller JE et al. Tea consumption and mortality after acute myocardial infarction. Circulation 2002, 105: Sano J, Inami S, Seimiya K et al. Effects of green tea intake on the development of coronary artery disease. Circ J 2004, 68: Serafini M, Testa MF. Redox ingredients for oxidative stress prevention: the unexplored potentiality of coffee. Clin Dermatol 2009, 27: Vlachopoulos C, Panagiotakos D, Ioakeimidis N et al. Chronic coffee consumption has a detrimental effect on aortic stiffness and wave reflections. Am J Clin Nutr 2005, 81: Corti R, Binggeli C, Sudano I et al. Coffee acutely increases sympathetic nerve activity and blood pressure independently of caffeine content: role of habitual versus nonhabitual drinking. Circulation 2002, 106: Sudano I, Spieker L, Binggeli C et al. Coffee blunts mental stressinduced blood pressure increase in habitual but not in nonhabitual coffee drinkers. Hypertension 2005, 46: Cornelis MC, El-Sohemy A. Coffee, caffeine, and coronary heart disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2007, 10: Moore RJ, Jackson KG, Minihane AM. Green tea (Camellia sinensis) catechins and vascular function. Br J Nutr 2009, 102: Chow HH, Hakim IA, Vining DR et al. Effects of dosing condition on the oral bioavailability of green tea catechins after singledose administration of Polyphenon E in healthy individuals. Clin Cancer Res 2005, 11: Dawling S, Roodi N, Mernaugh RL et al. Catechol-O-methyltransferase (COMT)-mediated metabolism of catechol estrogens: comparison of wild-type and variant COMT isoforms. Cancer Res 2001, 61: Jee SH, He J, Appel LJ et al. Coffee consumption and serum lipids: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Am J Epidemiol 2001, 153: Ημερομηνία Υποβολής 18/01/2012 Ημερομηνία Έγκρισης 26/03/2012

13 A N A Σ Κ Ο Π Η Σ Η R E V I E W Ελληνική Επιθεώρηση Αθηροσκλήρωσης 3(3): Hellenic Journal of Atherosclerosis 3(3): Νεότερα δεδομένα για τον ρόλο της βιταμίνης D στην παθογένεση της καρδιαγγειακής νόσου Σ. Μακαρίου, 1,2 Ε. Λυμπερόπουλος, 1 Α. Χάλλα, 2 Μ. Ελισάφ 1 1 Τομέας Παθολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Ιωαννίνων, Ιωάννινα 2 Τομέας Υγείας του Παιδιού, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Ιωαννίνων, Ιωάννινα Novel roles of vitamin D in pathogenesis of cardiovascular disease S. Makariou, 1,2 E. Liberopoulos, 1 A. Challa 2, M. Elisaf 1 1 Department of Internal Medicine, Medical School, University of Ioannina, Ioannina 2 Department of Child Health, Medical School, University of Ioannina, Ioannina, Greece ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Η βιταμίνη D είναι ένα στεροειδές μόριο που συντίθεται κυρίως στο δέρμα και ρυθμίζει την έκφραση ενός μεγάλου αριθμού γονιδίων. Μέχρι πρόσφατα, η κύρια γνωστή δράση της αφορούσε στον έλεγχο του οστικού μεταβολισμού και στην ομοιοστασία του ασβεστίου και του φωσφόρου. Ωστόσο, κατά τη διάρκεια των δύο τελευταίων δεκαετιών παρατηρήθηκε ότι η ανεπάρκεια της βιταμίνης D, η οποία είναι πολύ συχνή σε παγκόσμιο επίπεδο, πιθανόν αποτελεί έναν νέο παράγοντα κινδύνου για πολλά νοσήματα. Τέτοια νοσήματα είναι το μεταβολικό σύνδρομο και τα επιμέρους χαρακτηριστικά του (κεντρική παχυσαρκία, υπέρταση, αθηρογόνος δυσλιπιδαιμία και διαταραχή του μεταβολισμού της γλυκόζης), όλο το φάσμα των καρδιαγγειακών παθήσεων, τα αυτοάνοσα νοσήματα, διάφοροι τύποι καρκίνου και η θνησιμότητα από κάθε αιτία. Οι παραπάνω υποθέσεις στηρίζονται σε έναν μεγάλο αριθμό επιδημιολογικών μελετών, αλλά και στην ανεύρεση υποδοχέων της βιταμίνης D (VDRs) σε πολλούς ιστούς και κύτταρα. Η αποτελεσματικότητα της χορήγησης συμπληρωμάτων βιταμίνης D παραμένει αμφιλεγόμενη, γεγονός που καθιστά επιτακτική την ανάγκη αξιόπιστων κλινικών μελετών όσον αφορά στην προληπτική ή/και θεραπευτική δράση της βιταμίνης D. Λέξεις ευρετηρίου: Βιταμίνη D, μεταβολικό σύνδρομο, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, σακχαρώδης διαβήτης, καρδιαγγειακή νόσος, θνησιμότητα. ΑΒSTRACT: Until recently the main known role of vitamin D, which is mainly produced in the skin, is to control bone metabolism as well as calcium and phosphorus homeostasis. During the last 2 decades it has been realized that vitamin D regulates the expression of a large number of genes, while vitamin D deficiency, which is really common worldwide, could be a novel risk factor for many chronic diseases. Specifically, vitamin D deficiency has been associated with the metabolic syndrome and its components (central obesity, hypertension, atherogenic dyslipidemia and impaired glucose metabolism), the whole spectrum of cardiovascular diseases, several auto-immune conditions and many types of cancer as well as all-cause mortality. The above presumptions are supported not only by a great number of epidemiological studies, but also by the identification of vitamin D receptors (VDRs) in many tissues and cells. The effect of vitamin D supplementation remains controversial and the need for more persuasive study outcomes is intense. Key words: Vitamin D, metabolic syndrome, hypertension, dyslipidemia, diabetes mellitus, cardiovascular disease, mortality. Μωυσής Ελισάφ Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων Ιωάννινα Τηλ.: , Fax: egepi@cc.uoi.gr, makarioustefania@yahoo.com Moses Elisaf School of Medicine, University of Ioannina, GR Ioannina Greece Tel.: (+30) , Fax: (+30) egepi@cc.uoi.gr, makarioustefania@yahoo.com

14 ΒιταμIνη D και καρδιαγγειακa νοσhματα Εισαγωγή Πρόσφατα έχει δοθεί μεγάλη έμφαση στον ρόλο της βιταμίνης D σε διάφορες καταστάσεις εκτός του μεταβολισμού των οστών και της ομοιοστασίας του ασβεστίου. 1 Υπό αυτό το πρίσμα, η ανεπάρκεια της βιταμίνης D έχει συσχετισθεί με παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο, με το μεταβολικό σύνδρομο και τα επιμέρους χαρακτηριστικά του (υπέρταση, αθηρογόνο δυσλιπιδαιμία, σακχαρώδη διαβήτη, διαταραχή ανοχής γλυκόζης και κεντρική παχυσαρκία), καθώς επίσης με τον καρκίνο, τα αυτοάνοσα νοσήματα, τις λοιμώξεις και την ολική θνησιμότητα. 2,3 Οι στόχοι της παρούσας ανασκόπησης είναι η σύνοψη των πιο πρόσφατων δεδομένων σχετικά με τη συσχέτιση της βιταμίνης D με την καρδιαγγειακή νόσο. 2. Μέθοδοι έρευνας Πραγματοποιήσαμε έρευνα στη βάση δεδομένων PubMed μέχρι τον Φεβρουάριο 2012, χρησιμοποιώντας συνδυασμούς των ακόλουθων λέξεων: βιταμίνη D και μεταβολικό σύνδρομο, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, σακχαρώδης διαβήτης, καρδιαγγειακή νόσος, θνησιμότητα. Στην παρούσα ανασκόπηση περιλαμβάνονται τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες, πρωτότυπες εργασίες και άρθρα ανασκόπησης. 3. Πηγές και μεταβολισμός της βιταμίνης D Η πλειοψηφία της βιταμίνης D του οργανισμού (80 90%) προέρχεται από ενδογενή παραγωγή στο δέρμα διαμέσου της επίδρασης της υπεριώδους ακτινοβολίας στο πρόδρομο μόριο 7-δεϋδροχοληστερόλη. Άλλες πηγές είναι τα λιπαρά ψάρια, τα αυγά, τα γαλακτοκομικά προϊόντα και τα συμπληρώματα διατροφής. Τόσο η ενδογενής όσο και η προσλαμβανόμενη με την τροφή βιταμίνη D αποθηκεύεται στον λιπώδη ιστό ως λιποδιαλυτό μόριο και μετά απελευθερώνεται στην κυκλοφορία συνδεδεμένη με ειδική πρωτεΐνη-φορέα. Η βιταμίνη D υφίσταται πρώτα μια ηπατική 25-υδροξυλίωση και μετά μια νεφρική 1α-υδροξυλίωση ώστε να παραχθεί η ενεργός ορμόνη 1,25(OH) 2 VitD. Η δεύτερη υδροξυλίωση ρυθμίζεται από τα επίπεδα της παραθορμόνης, του ασβεστίου και του φωσφόρου στον ορό. Η 1,25(OH) 2 VitD από μόνη της επάγει την έκφραση της 25(OH)VitD-24-υδροξυλάσης (CYP24), που καταβολίζει την 25(OH)VitD και την 1,25(OH) 2 VitD στο βιολογικά αδρανές, υδατοδιαλυτό καλσιτροϊκό οξύ. Οι βιολογικές δράσεις της βιταμίνης D πραγματοποιούνται διαμέσου της αλληλεπίδρασης της στεροειδούς ορμόνης 1,25(OH) 2 VitD με τον υποδοχέα της βιταμίνης D (VDR) στον πυρήνα των κυττάρων. Έτσι, η βιταμίνη D ρυθμίζει την έκφραση πολλών γονιδίων-στόχων για την παραγωγή διαφόρων μορίων, όπως η οστεοκαλσίνη, η οστεοποντίνη, η καλμπιντίνη-d28k, η καλμπιντίνη- D9K, ο TGF-β2 και η 24-υδροξυλάση της βιταμίνης D και άλλα. 4 6 Η εικόνα 1 συνοψίζει τις πηγές και τον μεταβολισμό της βιταμίνης D, όπως επίσης και τα κύρια σημεία δράσης της. 4. Ορισμός, συχνότητα και παράγοντες κινδύνου για ανεπάρκεια βιταμίνης D Τα συχνότερα χρησιμοποιούμενα όρια για τα επίπεδα της 25(ΟΗ)VitD στον ορό στους ενήλικες είναι >75 nmol/l (>30 ng/ml) για την επάρκεια (sufficiency), nmol/l (20 28 ng/ml) για έλλειψη (insufficiency) και <50 nmol/l (<20 ng/ml) για ανεπάρκεια (deficiency) της βιταμίνης D. 7 9 Εκτιμάται ότι περίπου ένα δισεκατομμύριο άνθρωποι παγκοσμίως έχουν έλλειψη ή ανεπάρκεια βιταμίνης D, 8,10 ενώ η μελέτη NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey) αναφέρει ότι η επίπτωση της ανεπάρκειας της βιταμίνης D στους ενήλικες στις ΗΠΑ είναι 25 57%. 11 Επιπρόσθετα, εκτιμάται ότι το % των μη διαμενόντων σε ιδρύματα ηλικιωμένων ανθρώπων σε Ευρώπη και ΗΠΑ έχει ανεπαρκή επίπεδα βιταμίνης D, κυρίως γιατί το γήρας σχετίζεται με μειωμένες συγκεντρώσεις της 7-διυδροξυχοληστερόλης στο δέρμα. 2,12 Ένας άλλος ισχυρός παράγοντας κινδύνου για ανεπάρκεια βιταμίνης D θεωρείται η παχυσαρκία, πιθανόν εξαιτίας της κατακράτησης της λιποδιαλυτής βιταμίνης D στα λιποκύτταρα. Ωστόσο, δεν μπορεί να αποκλεισθεί η πιθανότητα τα χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D στα ηλικιωμένα και παχύσαρκα άτομα να οφείλονται στη μειωμένη σύνθεσή της εξαιτίας της ανεπαρκούς σωματικής δραστηριότητας και έκθεσης στην ηλιακή ακτινοβολία. 12,13 Επιπρόσθετα, αυξημένο κίνδυνο εμφανίζουν φυλετικές ομάδες ανθρώπων με σκούρα απόχρωση δέρματος, ιδίως αν ζουν στο βόρειο ημισφαίριο, αφού η μελανίνη απορροφά την υπεριώδη ακτινοβολία, μειώνοντας έτσι τη σύνθεση της βιταμίνης D. 12,14 Πρέπει επίσης να αναφερθεί ότι παιδιά και νέοι ενήλικες, όπως και έγκυες και θηλάζουσες μητέρες (ιδιαίτερα οι έγχρωμες) και τα βρέφη τους, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν σύντομα διαστήματα μεταξύ των κυήσεων και αποκλειστικός θηλασμός, έχουν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν ανεπάρκεια βιταμίνης D Βιταμίνη D και μεταβολικό σύνδρομο Το μεταβολικό σύνδρομο (ΜΣ) αποτελεί ένα άθροισμα διαφόρων καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου,

15 170 Σ. Μακαρίου και συν Υπεριώδης ακτινοβολία Διαιτητική πρόσληψη Υπεριώδης ακτινοβολία 7-δεϋδροχοληστερόλη Vitamin D3 (χοληκαλσιφερόλη) Vitamin D2 (εργοκαλσιφερόλη) Ήπαρ 25-hydroxyvitamin D3 (καλσιδιόλη) Παραθορμόνη (ΡΤΗ) Νεφροί Μέσω της 1-α-υδροξυλάσης Άλλα όργανα Μέσω της 1-α-υδροξυλάσης Κυτταροκίνες 1,25-dihydroxyvitamin D3 (καλσιτριόλη) CYP24 Εικόνα 1. Σύνθεση και δράσεις βιταμίνης D. Αυξημένη οστική απορρόφηση (μέσω της ΡΤΗ) Αυξημένη εντερική απορρόφηση ασβεστίου και φωσφόρου Μειωμένη νεφρική απέκκριση ασβεστίου Ρύθμιση κυτταρικής αύξησης, λειτουργίας και διαφοροποίησης όπως είναι η σπλαγχνική παχυσαρκία, η υπέρταση, η δυσλιπιδαιμία και η υπεργλυκαιμία. Τα άτομα με ΜΣ έχουν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν καρδιαγγειακή νόσο και σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. 15,16 Μεγάλες μελέτες όπως οι NHANES III και NHANES έδειξαν ότι υπάρχει αντίστροφη συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων βιταμίνης D στον ορό και το ΜΣ συνολικά, αλλά και με καθένα από τα διαγνωστικά του κριτήρια. 6,17,18 Επιπρόσθετα, ανάλυση των δεδομένων της μελέτης Medical Research Council Ely Prospective Study έδειξε ότι τα αρχικά επίπεδα της 25(OH)VitD στον ορό συσχετίζονται αντίστροφα με τον κίνδυνο εμφάνισης ΜΣ στα επόμενα 10 χρόνια. 19 Άλλη μελέτη σε ενήλικες έδειξε ότι η συγκέντρωση της 25(OH)VitD στον

16 ΒιταμIνη D και καρδιαγγειακa νοσhματα 171 ορό συσχετίζονταν αντίστροφα με την παρουσία του ΜΣ. 20 Ωστόσο, η ανωτέρω συσχέτιση δεν παρατηρήθηκε σε άλλες μελέτες Μια πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση έδειξε ότι η παρουσία του ΜΣ μειωνόταν κατά περίπου 50% όταν τα επίπεδα της 25(OH)VitD ορού ήταν υψηλά. 24 Μέχρι στιγμής δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα σχετικά με την πιθανή επίδραση της χορήγησης βιταμίνης D στην εμφάνιση του ΜΣ Βιταμίνη D και υπέρταση Επιδημιολογικές παρατηρήσεις υποστηρίζουν την πιθανή συσχέτιση μεταξύ της βιταμίνης D και της ΑΠ. 12 Τέτοιες παρατηρήσεις δείχνουν ότι η επίπτωση της υπέρτασης αυξάνεται όσο αυξάνει το γεωγραφικό πλάτος, ότι η αρτηριακή πίεση (ΑΠ) εμφανίζει υψηλότερες τιμές τον χειμώνα 2,25 και ότι φυλετικές/εθνικές διαφορές επηρεάζουν τα επίπεδα της 25(ΟΗ)VitD. Αυτές οι παρατηρήσεις εξηγούν κατά περίπου 50% την αυξημένη συχνότητα υπέρτασης σε έγχρωμους ανθρώπους μη ισπανικής καταγωγής σε σύγκριση με λευκούς. Συγκεκριμένα, η μελέτη NHANES III έδειξε ότι τα άτομα που κατατάσσονταν στο ανώτερο τεταρτημόριο των επιπέδων της 25(ΟΗ)VitD (>85,7 nmol/l) είχαν συστολική ΑΠ (ΣΑΠ) και διαστολική ΑΠ (ΔΑΠ) κατά 3,0 και 1,6 mm Hg χαμηλότερη, αντίστοιχα, σε σύγκριση με τα άτομα που βρίσκονταν στο χαμηλότερο τεταρτημόριο επιπέδων 25(ΟΗ)VitD (<40,4 nmol/l). 26 Επιπρόσθετα, στις μεγάλες προοπτικές μελέτες κοόρτης Health Professionals Follow up Study (HPFS) (n=613) και Nurses Health Study (NHS) (n=1.198) παρατηρήθηκε αυξημένος κίνδυνος για εμφάνιση ιδιοπαθούς υπέρτασης σε άτομα με έλλειψη βιταμίνης D (<37,5 nmol/l) σε σύγκριση με όσους είχαν επαρκή επίπεδα (>75 nmol/l). 27 Επίσης, μια πρόσφατη μετα-ανάλυση 3 μελετών κοόρτης έδειξε ότι τα χαμηλότερα επίπεδα της 25(OH)VitD συσχετίζονται με έναν κατά 80% μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης υπέρτασης. 28 Διάφοροι πιθανοί μηχανισμοί έχουν προταθεί για να εξηγήσουν τον ρόλο της βιταμίνης D στη ρύθμιση της ΑΠ. Σε μελέτες τρωκτικών η 1,25(ΟΗ) 2 VitD δρα ως αρνητικός ρυθμιστής του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης. 29 Επιπρόσθετα, η βιταμίνη D έχει άμεση δράση στα αγγεία, όπως υποδηλώνει η ανίχνευση της 1α-υδροξυλάσης στα λεία μυϊκά και ενδοθηλιακά αγγειακά κύτταρα, καθώς και η παρουσία υποδοχέων βιταμίνης D (VDRs) στα ενδοθηλιακά κύτταρα. 6 Συγκεκριμένα, η ευεργετική επίδραση της βιταμίνης D στα αγγεία μπορεί να αποδοθεί στην παρατηρούμενη μείωση των ενδοθηλιακών μορίων προσκόλλησης, σε αντιφλεγμονώδεις δράσεις και στην αγγειοδιαστολή Μέχρι σήμερα υπάρχουν λίγα μόνο διαθέσιμα δεδομένα από τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές σχετικά με την επίδραση της υποκατάστασης της βιταμίνης D στα επίπεδα της ΑΠ. Συγκεκριμένα, στη μελέτη των Pfeifer et al παρατηρήθηκε μια κατά 7 mm Hg μείωση της ΣΑΠ στην ομάδα της βιταμίνης D σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου (p=0,02). 33 Μια πρόσφατη μετα-ανάλυση που συνέκρινε τη βιταμίνη D με εικονικό φάρμακο έδειξε μια μικρή αλλά σημαντική μείωση της ΔΑΠ (3 mm Hg) στα άτομα που λάμβαναν βιταμίνη D και είχαν υπέρταση στην έναρξη της μελέτης. 34 Ωστόσο, η μεγάλη μελέτη Women s Health Initiative (WHI) απέτυχε να καταδείξει κάποια σημαντική επίδραση της χορήγησης χαμηλής δόσης βιταμίνης D (400 IU) σε συνδυασμό με 1000 mg ασβεστίου/ημέρα στα επίπεδα ΣΑΠ ή ΔΑΠ κατά τη διάρκεια 7 ετών παρακολούθησης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. 35 Μια μετα-ανάλυση 10 μελετών κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η υποκατάσταση βιταμίνης D μείωσε μόνο τη ΣΑΠ κατά 2 mmhg (p=0,05) και όχι τη ΔΑΠ. 28 Συνολικά, τα δεδομένα που υποστηρίζουν τον ρόλο της υποκατάστασης της βιταμίνης D στη μείωση της ΑΠ δεν είναι αρκετά ισχυρά και απαιτούνται περισσότερες τυχαιοποιημένες μελέτες. 7. Βιταμίνη D και ομοιοστασία των υδατανθράκων Διάφορες μελέτες έχουν διαπιστώσει την ύπαρξη συσχέτισης μεταξύ των χαμηλών επιπέδων της 25(ΟΗ)VitD και της παχυσαρκίας, της διαταραχής ανοχής στη γλυκόζη, της υπερινσουλιναιμίας και του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔ2). Παρά το γεγονός ότι τα κύτταρα του λιπώδους ιστού κατακρατούν τη λιποδιαλυτή βιταμίνη D, η συσχέτιση της ανεπάρκειας της 25(ΟΗ)VitD με τον σακχαρώδη διαβήτη παραμένει ακόμη και μετά τον συνυπολογισμό του δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ), της φυσικής δραστηριότητας και άλλων πιθανών συγχυτικών παραγόντων. 3 Μάλιστα, σε μια πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση καταγράφεται μικρότερη επίπτωση ΣΔ2 στα άτομα με υψηλότερες τιμές 25(OH)VitD στον ορό σε σύγκριση με άτομα που έχουν χαμηλότερες συγκεντρώσεις. 28 Η βιταμίνη D φαίνεται ότι επηρεάζει την εξαρτώμενη από τη γλυκόζη έκκριση ινσουλίνης τόσο άμεσα, όσο και έμμεσα. 37,38 Οι άμεσες δράσεις πιθανά πραγματοποιούνται διαμέσου της σύνδεσης της κυκλοφορούσας ή της τοπικά, εντός του β-παγκρεατικού κυττάρου, παραγόμενης 1,25(ΟΗ) 2 VitD στους VDRs του β-κυττάρου Οι έμμεσες δράσεις μπορεί να σχετίζονται με

17 172 Σ. Μακαρίου και συν τη ρύθμιση της ροής των ιόντων ασβεστίου εντός των β-κυττάρων, 41,42 δεδομένου ότι η έκκριση της ινσουλίνης εξαρτάται από το ασβέστιο. 43 Επιπρόσθετα, η βιταμίνη D ενισχύει την ευαισθησία των περιφερικών ιστών στη δράση της ινσουλίνης δεδομένου ότι διεγείρει την έκφραση των υποδοχέων της ινσουλίνης 44 και ρυθμίζει τον μεταβολισμό των ελεύθερων λιπαρών οξέων στους σκελετικούς μύες και στον λιπώδη ιστό 45 διαμέσου αύξησης της έκφρασης των πυρηνικών υποδοχέων PPARδ (peroxisome proliferators-activated receptor-δ). 46 Η υποκατάσταση της βιταμίνης D σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 βελτιώνει την έκκριση της ινσουλίνης, την περιφερική ευαισθησία στην ινσουλίνη, καθώς και τα επίπεδα της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης Ωστόσο, σε άλλες μελέτες δεν επιβεβαιώθηκε το αναμενόμενο από τη χορήγηση βιταμίνης D όφελος όσον αφορά στα επίπεδα της γλυκόζης νηστείας, την ανοχή της γλυκόζης και την ευαισθησία στην ινσουλίνη. 50,51 Αυτές οι διαφορές πιθανόν να οφείλονται στους διαφορετικούς υπό μελέτη πληθυσμούς ή στους πολυμορφισμούς των VDRs. 52 Μεταξύ των γυναικών που συμμετείχαν στη μελέτη NHS (Nurses Health Study) και παρακολουθήθηκαν για πάνω από 20 χρόνια δεν παρατηρήθηκε κάποια συσχέτιση μεταξύ της συνολικής πρόσληψης βιταμίνης D και του διαβήτη τύπου Επιπρόσθετα, μία εκ των υστέρων ανάλυση της μεγάλης τυχαιοποιημένης κλινικής μελέτης WHI (Women s Health Initiative, n=33.951) έδειξε ότι η χορήγηση 1000 mg ασβεστίου μαζί με 400 IU βιταμίνης D την ημέρα δεν μείωσε τον κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη κατά τη διάρκεια 7 ετών παρακολούθησης και δεν προκάλεσε καμία αλλαγή στα επίπεδα της γλυκόζης νηστείας, της ινσουλίνης και του δείκτη ινσουλινοαντίστασης HOMA-IR (homeostasis model assessment of insulin resistance). 54 Ωστόσο, σε αυτή τη μελέτη χορηγήθηκε χαμηλή δόση βιταμίνης D, χορηγήθηκε ταυτόχρονη θεραπεία με ασβέστιο, ενώ στην ομάδα ελέγχου χορηγούνταν συμπληρώματα βιταμίνης D για άλλους λόγους. Παρομοίως, μια μετα-ανάλυση 8 μελετών δεν ανέδειξε κάποια επίδραση της χορήγησης βιταμίνης D στα επίπεδα γλυκόζης στον ορό ή στην εμφάνιση του διαβήτη τύπου Σε άλλη μελέτη νεαρών εθελοντών χωρίς ανεπάρκεια βιταμίνης D, η χορήγηση υψηλών δόσεων βιταμίνης D3 (καλσιτριόλης) (1,5 μg/ημέρα για 7 μέρες) δεν αύξησε την ευαισθησία στην ινσουλίνη σε σύγκριση με άτομα που δεν έλαβαν βιταμίνη D3. 51 Αντίθετα, υψηλές δόσεις βιταμίνης D (4000 IU/ημέρα) βελτίωσαν την ευαισθησία στην ινσουλίνη σε ασθενείς από τη Νότια Ασία που εμφάνιζαν αντίσταση στην ινσουλίνη. 55 Επιπρόσθετα, σε άλλη μελέτη ο συνδυασμός βιταμίνης D και ασβεστίου για 3 χρόνια περιόρισε την αύξηση της γλυκόζης νηστείας στα άτομα που παρουσίαζαν διαταραχή γλυκόζης νηστείας κατά την έναρξη της μελέτης. 56 Έτσι, η χορήγηση βιταμίνης D πιθανόν είναι αποτελεσματική κατά κύριο λόγο στους ασθενείς που εμφανίζουν διαταραχή του μεταβολισμού των υδατανθράκων και ταυτόχρονα ανεπάρκεια βιταμίνης D. 48,57 59 Για τη διερεύνηση αυτής της υπόθεσης βρίσκονται σε εξέλιξη κλινικές μελέτες ειδικά σχεδιασμένες για την εκτίμηση της δράσης υψηλών δόσεων βιταμίνης D ( IU/ημέρα) σε άτομα υψηλού κινδύνου για ανεπάρκεια βιταμίνης D, με ταυτόχρονη διαταραχή του μεταβολισμού της γλυκόζης Βιταμίνη D και μεταβολισμός των λιπιδίων και λιποπρωτεϊνών Μια ανάλυση της μελέτης NHANES III που ερευνούσε διάφορους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου, συμπεριλαμβανομένων και των λιπιδίων σε ενήλικες Αμερικανούς (n=15.088), έδειξε ότι ο επιπολασμός αυξημένων επιπέδων των τριγλυκεριδίων του ορού ήταν υψηλότερος στο χαμηλότερο σε σύγκριση με το υψηλότερο τεταρτημόριο των επιπέδων της 25(ΟΗ)VitD στον ορό (p<0,001, λόγος πιθανοτήτων=1,47). 14 Ωστόσο, μια ανάλυση που χρησιμοποίησε δεδομένα από τη μελέτη NHANES (n=1654) έδειξε μια θετική συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων της βιταμίνης D και των επιπέδων της χοληστερόλης των υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (HDL-C, p=0,004), αλλά όχι με τα τριγλυκερίδια. 18 Αντίθετα, σε μια μεγάλη ευρωπαϊκή μελέτη κοόρτης (n=6810), η 25(ΟΗ)VitD του ορού φαίνεται ότι συσχετίζεται αντίστροφα με τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων του ορού (p<0,004) μετά από διόρθωση για διάφορους παράγοντες όπως ο IGF-1 (insulin growth factor-1), η παχυσαρκία καθώς και για άλλους παράγοντες που συσχετίζονται με τον τρόπο ζωής. 20 Επιπρόσθετα, τα επίπεδα της 25(ΟΗ)VitD συσχετιζόταν θετικά με τα επίπεδα της HDL-C (p<0,01) σε 381 νέους ενήλικες και αντίστροφα με τα επίπεδα της χοληστερόλης των χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (LDL- C), μόνο στους άνδρες που συμμετείχαν στη μελέτη (n=201, p=0,007). 61 Σε άλλη μελέτη παρατηρήθηκε θετική συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων της 25(ΟΗ)VitD με τα επίπεδα της απολιποπρωτεΐνης ΑΙ (p<0,03) και αρνητική συσχέτιση με τον λόγο LDL-C/HDL-C (p<0,044) σε 51 υγιή άτομα. 62 Άλλοι ερευνητές αναφέρουν αντίστροφες συσχετίσεις των επιπέδων της 1,25(ΟΗ) 2 VitD με τα επίπεδα της χοληστερόλης των πολύ χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (VLDL-C) και των τριγλυκεριδίων του ορού. 63

18 ΒιταμIνη D και καρδιαγγειακa νοσhματα 173 Η ανεπάρκεια της βιταμίνης D φαίνεται ότι επηρεάζει το λιπιδαιμικό προφίλ τόσο με άμεσους, όσο και με έμμεσους μηχανισμούς. In vitro μελέτες δείχνουν ότι η 1,25(ΟΗ) 2 VitD πιθανόν ασκεί άμεση δοσοεξαρτώμενη επίδραση στη λιπογένεση, ώστε τα χαμηλά επίπεδα της 1,25(ΟΗ) 2 VitD έχουν διεγερτική επίδραση, ενώ αντίθετα τα υψηλά να αναστέλλουν τη λιπογένεση. 64,65 Επιπρόσθετα, τα υψηλά επίπεδα της 25(ΟΗ)VitD έχουν ως αποτέλεσμα αύξηση της απορρόφησης του ασβεστίου, έτσι ώστε λιγότερο ασβέστιο να παραμένει στον εντερικό σωλήνα με αποτέλεσμα μειωμένη δυνατότητα σχηματισμού σαπώνων ασβεστίου-λιπαρών οξέων που αποβάλλονται με τα κόπρανα. Με αυτό το μηχανισμό πιθανόν αυξάνεται η εντερική απορρόφηση του λίπους με αποτέλεσμα την αύξηση των επιπέδων των τριγλυκεριδίων στον ορό. 66 Ωστόσο, η επίδραση του ασβεστίου στην εντερική απορρόφηση του λίπους είναι πολύ μικρή για να επηρεάσει σημαντικά τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων. 67 Η επίδραση της βιταμίνης D στα λιπίδια μπορεί να οφείλεται στην καταστολή της έκκρισης της παραθορμόνης (PTH), αφού η PTH έχει συσχετισθεί με μείωση της λιπόλυσης, τουλάχιστον in vitro. 68 Επιπρόσθετα, η 25(ΟΗ)VitD αυξάνοντας τα επίπεδα ασβεστίου μπορεί να μειώσει την ηπατική σύνθεση και/ ή έκκριση των τριγλυκεριδίων. 69,70 Επίσης, η 25(ΟΗ)VitD μπορεί να επηρεάζει τόσο την έκκριση της ινσουλίνης, όσο και την ευαισθησία στην ινσουλίνη, δράσεις που επηρεάζουν έμμεσα τον μεταβολισμό των λιπιδίων. 71 Στην κλινική πράξη, η από του στόματος χορήγηση της βιταμίνης D σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες δεν φαίνεται να βελτιώνει τα επίπεδα της ολικής χοληστερόλης και LDL-C, ενώ αντίθετα συσχετίστηκε με μείωση της HDL-C σε μια μελέτη. 72 Ανάλυση των δεδομένων της WHI δεν έδειξε σημαντική επίδραση της χορήγησης ασβεστίου και βιταμίνης D στα λιπίδια του ορού μετά από 5 χρόνια. 73 Ωστόσο, η χορήγηση συνδυασμού ασβεστίου και βιταμίνης D (600 mg και 200 IU/ημέρα, αντίστοιχα) σε συνδυασμό με πρόγραμμα απώλειας βάρους διάρκειας 15 εβδομάδων οδήγησε σε σημαντικές μειώσεις των λόγων ολικής χοληστερόλης/ldl-c και LDL-C/HDL-C (p<0,01), καθώς και των επιπέδων της LDL-C (p<0,05) σε σύγκριση με τη χορήγηση εικονικού φαρμάκου σε υπέρβαρες/παχύσαρκες γυναίκες (n=63). Η μείωση των συγκεντρώσεων των λιπιδίων και λιποπρωτεϊνών μπορεί εν μέρει να αποδοθεί στην πρόσληψη του ασβεστίου διαμέσου διαφόρων μηχανισμών. 74 Σε άλλη μελέτη, όταν στο πρόγραμμα απώλειας βάρους προστέθηκε βιταμίνη D, παρατηρήθηκε μεγαλύτερη μείωση των τριγλυκεριδίων σε σύγκριση μόνο με την απώλεια βάρους, αλλά παραδόξως παρατηρήθηκε και μια αύξηση της LDL-C. 69 Συνολικά, τα δεδομένα συνηγορούν υπέρ μιας ευεργετικής επίδρασης της 25(ΟΗ)VitD στην ολική χοληστερόλη, την LDL-C και τα τριγλυκερίδια, ενώ τα δεδομένα είναι αντικρουόμενα σχετικά με την επίδρασή της στα επίπεδα της HDL-C. 9. Βιταμίνη D και επίδραση στο καρδιαγγειακό σύστημα Πολλοί καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου, όπως η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, η δυσλιπιδαιμία, αλλά και η δυσλειτουργία των ενδοθηλιακών κυττάρων 75 και η εναπόθεση ασβεστίου στο τοίχωμα των αγγείων 76 μπορεί να επηρεάζονται από τη βιταμίνη D. Η ανεπάρκεια βιταμίνης D θεωρείται σήμερα ως ένας ανεξάρτητος παράγοντας καρδιαγγειακού κινδύνου, 60 με βάση όχι μόνο προηγούμενες παρατηρήσεις γεωγραφικών και εποχικών διαφορών στη θνητότητα από ισχαιμική καρδιακή νόσο, 77 αλλά και αποτελέσματα μεγάλων μελετών που χρησιμοποίησαν βάσεις δεδομένων της NHANES (n=16.603), σύμφωνα με τα οποία η συχνότητα ισχαιμικής καρδιακής νόσου και αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου συσχετίζονταν με την ανεπάρκεια της βιταμίνης D (p<0,0001). 78 Μια ανάλυση ενηλίκων έδειξε υψηλή επίπτωση ανεπάρκειας βιταμίνης D (74%) σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο και καρδιακή ανεπάρκεια. 79 Σε μια ανάλυση > ασθενών από το Intermountain Healthcare System η ανεπάρκεια της βιταμίνης D συσχετίζονταν ισχυρά με στεφανιαία νόσο, έμφραγμα μυοκαρδίου, καρδιακή ανεπάρκεια και εγκεφαλικό επεισόδιο, όπως επίσης και με την ολική θνησιμότητα. 80 Σε μια πρόσφατη πολυκεντρική μελέτη που αξιολόγησε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, παρατηρήθηκε ότι το 96% των ατόμων είχαν χαμηλά επίπεδα 25(ΟΗ)VitD (<30 ng/ml). 81 Η ανεπάρκεια βιταμίνης D (<15 ng/ml) συσχετίσθηκε με διπλάσιο κίνδυνο για έμφραγμα του μυοκαρδίου κατά τη διάρκεια 10 ετών παρακολούθησης σε υγιείς άνδρες (n=18.225). 82 Επιπρόσθετα, η ανεπάρκεια βιταμίνης D συσχετίσθηκε με αυξημένο κίνδυνο εμφράγματος μυοκαρδίου, ανεπάρκειας στεφανιαίων αγγείων, αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων και καρδιακής ανεπάρκειας στη μελέτη Framingham Offspring σε σύγκριση με τα άτομα που είχαν επίπεδα >15 ng/ml μετά από προσαρμογή για την ηλικία και συμβατικούς παράγοντες κινδύνου. 83 Επίσης, μια πρόσφατη μετα-ανάλυση υποστηρίζει τη συσχέτιση των χαμηλών επιπέδων της 25(OH)VitD με καρδιαγγειακά συμβάματα σε σύγκριση με τα άτομα που είχαν υψηλότερες τιμές (λόγος κινδύνου=1,54, 95% διάστημα εμπιστοσύνης 1,22 1,95). Σε αυτή τη μετα-ανάλυση παρατηρήθηκε σημαντική συσχέτιση μεταξύ των χαμηλών επιπέδων 25(OH)VitD και

19 174 Σ. Μακαρίου και συν της καρδιαγγειακής θνητότητας (λόγος κινδύνου=1,38, 95% διάστημα εμπιστοσύνης 1,19 2,80). 82 Εκτός από την πιθανή επίδραση στους κλασικούς καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου, η βιταμίνη D μπορεί να επηρεάσει την καρδιακή λειτουργία και την αθηροσκλήρωση διαμέσου πολλαπλών μηχανισμών. Για παράδειγμα, η ανεπάρκεια βιταμίνης D έχει συσχετιστεί με αυξημένη δραστηριότητα του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης, 84 με τον αγγειακό τόνο, την καρδιακή συσταλτικότητα, τη συγκέντρωση του κολλαγόνου στα καρδιακά κύτταρα και την ωρίμανση του καρδιακού ιστού, 85 και έχει άμεση επίδραση στην αποτιτάνωση και στον πολλαπλασιασμό των αγγειακών λείων μυϊκών κυττάρων. 86 Επιπρόσθετα, η υποβιταμίνωση D έχει συσχετισθεί με την παρουσία χρόνιας υποξείας φλεγμονής και την ενεργοποίηση του παράγοντα NF-κB 87 με αποτέλεσμα την ευόδωση της δημιουργίας των αφρωδών κυττάρων 31 διαμέσου της οποίας πιθανά συμβάλει στην εξέλιξη των αθηροσκληρωτικών βλαβών. Ενδιαφέροντα είναι τα αποτελέσματα μιας πολύ πρόσφατης, cross-sectional μελέτης που βασίστηκε σε δεδομένα της μελέτης NHANES , η οποία βρήκε μια αντίστροφη συσχέτιση των επιπέδων της βιταμίνης D με τα επίπεδα της CRP (έναν από τους πιο γνωστούς δείκτες φλεγμονής) σε ασυμπτωματικούς ενήλικες με επίπεδα 25(ΟΗ)VitD <21 ng/ml. Ωστόσο, η σχέση αυτή έγινε θετική, όταν τα επίπεδα της 25(ΟΗ)VitD ήταν >21 ng/ml, ενώ περαιτέρω αύξησή τους σχετιζόταν με αύξηση, παρά με μείωση, των επιπέδων της CRP. Συνεπώς, επίπεδα βιταμίνης D πάνω από τη διάμεσο τιμή του πληθυσμού (21 ng/ml) πιθανόν να ασκούν προφλεγμονώδεις δράσεις, ενώ η υποκατάσταση βιταμίνης D μπορεί να οδηγεί σε μείωση της φλεγμονής μόνο στα άτομα με χαμηλότερα επίπεδα βιταμίνης D από τα παραπάνω. 88 Ωστόσο, η χορήγηση βιταμίνης D και ασβεστίου δεν οδήγησε σε μείωση του κινδύνου για στεφανιαία νόσο ή αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια σε διάστημα 7 ετών στη μελέτη WHI. 89,90 Αυτά τα αποτελέσματα πρέπει να ερμηνευτούν με προσοχή εξαιτίας της μικρής δόσης βιταμίνης D και της κακής συμμόρφωσης στη χορήγησή της. Πρέπει να σημειωθεί ότι η χορήγηση ασβεστίου μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της συχνότητας του εμφράγματος μυοκαρδίου. 91 Σύμφωνα με πρόσφατα δεδομένα, γυναίκες που συστηματικά έπαιρναν υποκατάστατα ασβεστίου και βιταμίνης D δεν εμφάνισαν περισσότερα καρδιαγγειακά συμβάματα ή θανάτους σε σύγκριση με γυναίκες που δεν έπαιρναν. 92 Μάλιστα, μια μετα-ανάλυση 8 μελετών έδειξε ότι πιθανά υπάρχει μια ήπια, αλλά μη σημαντική μείωση κατά 10% του κινδύνου για την εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου με τη χορήγηση μέτριων δόσεων βιταμίνης D (~1.000 IU ημερησίως). 93 Αντίθετα, μια πολύ πρόσφατη μετα-ανάλυση 51 μελετών δεν έδειξε σημαντική επίδραση της χορήγησης βιταμίνης D σε καταληκτικά σημεία, όπως ο θάνατος, το έμφραγμα μυοκαρδίου και το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. 94 Επιπρόσθετα, στην τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή PRIMO, η χορήγηση ενός ενεργού μεταβολίτη της βιταμίνης D, της paricalcitol, για 48 εβδομάδες σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, δεν οδήγησε σε αλλαγή του δείκτη μάζας της αριστερής κοιλίας της καρδιάς, ούτε βελτίωσε συγκεκριμένους δείκτες διαστολικής δυσλειτουργίας στον πληθυσμό αυτό, σε σύγκριση με αντίστοιχους μάρτυρες. 95 Αξίζει να σημειωθεί ότι τόσο στη μελέτη Framingham, 83 όσο και στη μελέτη NHANES III 3 προτάθηκε η ύπαρξη μιας καμπύλης σχήματος U με μια τάση για αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών νοσημάτων και θνησιμότητας όταν τα επίπεδα της 25(OH)VitD αυξάνονταν. Ωστόσο, αυτή η τελευταία σχέση δεν ήταν στατιστικά σημαντική αφού τα άτομα με πολύ υψηλά επίπεδα 25(OH)VitD ήταν λίγα. Συμπερασματικά φαίνεται ότι η ανεπάρκεια της βιταμίνης D αποτελεί έναν σημαντικό νέο παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου. Απαιτούνται περισσότερες κλινικές δοκιμές άμεσα ώστε να προσδιορισθεί εάν υπάρχει αιτιολογική συσχέτιση και εάν η χορήγηση βιταμίνης D θα μπορούσε να οδηγήσει σε μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου. Η μελέτη VITAL (Vitamin D and Omega-3 Trial), μια τυχαιοποιημένη διπλή τυφλή μελέτη διάρκειας 5 ετών, στην οποία συμμετέχουν Αμερικανοί, είναι η μόνη μέχρι σήμερα μελέτη σε εξέλιξη που στοχεύει στη διερεύνηση της χορήγησης βιταμίνης D (2000 ΙU/ ημέρα) με ή χωρίς την προσθήκη ωμέγα-3 λιπαρών οξέων στην πρωτογενή πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου και του καρκίνου Βιταμίνη D και ολική θνησιμότητα Πολλές μελέτες και μετα-αναλύσεις προτείνουν ότι η ανεπάρκεια της βιταμίνης D έχει αρνητική συσχέτιση με την επιβίωση, ενώ η υποκατάστασή της μπορεί να μειώσει την ολική θνησιμότητα. 5,97 Μάλιστα, μια πρόσφατη μετα-ανάλυση 18 τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών (n=57.000) έδειξε ότι η υποκατάσταση της βιταμίνης D ( IU/ημέρα) είχε ως αποτέλεσμα σημαντική μείωση της θνησιμότητας από κάθε αιτία [σχετικός κίνδυνος 0,93, 95% διάστημα εμπιστοσύνης 0,92 1,18]. 2,98 Επιπρόσθετα, μεταξύ των ενηλίκων Αμερικανών που συμμετείχαν στη μελέτη NHANES III, τα άτομα στο χαμηλότερο τεταρτημόριο όσον αφορά στα επίπεδα της 25(ΟΗ)VitD ορού (<18 ng/ml, <45 nmol/l) είχαν κατά 26% μεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου από κάθε αιτία κατά τη διάρκεια των 8,7 ετών παρακολούθησης

20 ΒιταμIνη D και καρδιαγγειακa νοσhματα 175 σε σύγκριση με τα άτομα που ανήκαν στο ανώτερο τεταρτημόριο. 3,12 Ωστόσο, μια πρόσφατη πολυκεντρική μελέτη (RECORD) με 5292 συμμετέχοντες έδειξε ότι η ολική θνησιμότητα [σχετικός κίνδυνος=0,93, 95% διάστημα εμπιστοσύνης=0,85 1,02], η καρδιαγγειακή θνησιμότητα [σχετικός κίνδυνος=0,91, 95% διάστημα εμπιστοσύνης=0,79 1,05] και η θνησιμότητα λόγω καρκίνου [σχετικός κίνδυνος=0,85, 95% διάστημα εμπιστοσύνης=0,68 1,06] δεν διέφερε σημαντικά μεταξύ των ατόμων που ελάμβαναν και εκείνων που δεν έπαιρναν βιταμίνη D Συμπέρασμα Πολλές επιδημιολογικές και κλινικές μελέτες έδειξαν τα οφέλη των επαρκών επιπέδων 25(OH)VitD στη βελτίωση και προαγωγή της υγείας. Αντίθετα φαίνεται ότι η ανεπάρκεια βιταμίνης D μπορεί να αποτελεί έναν νέο παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου, χωρίς ωστόσο να έχει αποδειχθεί ότι πρόσληψη πέραν των επαρκών επιπέδων μπορούν να τον μειώσουν. Συνεπώς, υπάρχει ανάγκη για περαιτέρω μελέτες που θα διερευνήσουν την πολλά υποσχόμενη χορήγηση βιταμίνης D στην κλινική πράξη. Βιβλιογραφία 1. Peterlik M, Cross HS. Vitamin D and calcium deficits predispose for multiple chronic diseases. Eur J Clin Invest 2005, 35: Nadir MA, Szwejkowski BR,Witham MD. Vitamin D and cardiovascular prevention. Cardiovasc Ther 2010, 28:e Melamed ML, Michos ED, Post W, Astor B. 25-hydroxyvitamin D levels and the risk of mortality in the general population. Arch Intern Med 2008, 168: Muszkat P, Camargo MB, Griz LH,Lazaretti-Castro M. Evidencebased non-skeletal actions of vitamin D. Arq Bras Endocrinol Metabol 2010, 54: Reddy Vanga S, Good M, Howard PA, Vacek JL. Role of vitamin D in cardiovascular health. Am J Cardiol 2010, 106: Florentin M, Elisaf MS, Mikhailidis DP,Liberopoulos EN. Vitamin D and metabolic syndrome: is there a link? Curr Pharm Des 2010, 16: Rosen CJ. Clinical practice. Vitamin D insufficiency. N Engl J Med 2011, 364: Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007, 357: Pearce SH, Cheetham TD. Diagnosis and management of vitamin D deficiency. BMJ 2010, 340:b Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, Dietrich T,Dawson-Hughes B. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr 2006, 84: Looker AC, Dawson-Hughes B, Calvo MS, Gunter EW, Sahyoun NR. Serum 25-hydroxyvitamin D status of adolescents and adults in two seasonal subpopulations from NHANES III. Bone 2002, 30: Michos ED, Reis JP,Melamed ML. Vitamin D status and cardiovascular health: A 2009 Update. Open Clin Chem J 2010, 3: Scragg R and Camargo CA, Jr. Frequency of leisure-time physical activity and serum 25-hydroxyvitamin D levels in the US population: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Epidemiol 2008, 168: , (discussion) Martins D, Wolf M, Pan D et al. Prevalence of cardiovascular risk factors and the serum levels of 25-hydroxyvitamin D in the United States: data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arch Intern Med 2007, 167: Liberopoulos EN, Mikhailidis DP, Elisaf MS. Diagnosis and management of the metabolic syndrome in obesity. Obes Rev 2005, 6: Grundy SM. Metabolic syndrome: a multiplex cardiovascular risk factor. J Clin Endocrinol Metab 2007, 92: Ford ES, Ajani UA, McGuire LC, Liu S. Concentrations of serum vitamin D and the metabolic syndrome among US adults. Diabetes Care 2005, 28: Reis JP, von Muhlen D, Miller ER 3rd. Relation of 25-hydroxyvitamin D and parathyroid hormone levels with metabolic syndrome among US adults. Eur J Endocrinol 2008, 159: Forouhi NG, Luan J, Cooper A, Boucher BJ, Wareham NJ. Baseline serum 25-hydroxy vitamin D is predictive of future glycemic status and insulin resistance: the Medical Research Council Ely Prospective Study Diabetes 2008, 57: Hypponen E, Boucher BJ, Berry DJ, Power C. 25-hydroxyvitamin D, IGF-1, and metabolic syndrome at 45 years of age: a crosssectional study in the 1958 British Birth Cohort. Diabetes 2008, 57: Hjelmesaeth J, Hofso D, Aasheim ET et al. Parathyroid hormone, but not vitamin D, is associated with the metabolic syndrome in morbidly obese women and men: a cross-sectional study. Cardiovasc Diabetol 2009, 8:7 22. McGill AT, Stewart JM, Lithander FE, Strik CM, Poppitt SD. Relationships of low serum vitamin D3 with anthropometry and markers of the metabolic syndrome and diabetes in overweight and obesity. Nutr J 2008, 7:4 23. Reis JP, von Muhlen D, Kritz-Silverstein D, Wingard DL, Barrett- Connor E. Vitamin D, parathyroid hormone levels, and the prevalence of metabolic syndrome in community-dwelling older adults. Diabetes Care 2007, 30: Parker J, Hashmi O, Dutton D et al. Levels of vitamin D and cardiometabolic disorders: systematic review and meta-analysis. Maturitas 2010, 65: Woodhouse PR, Khaw KT, Plummer M. Seasonal variation of blood pressure and its relationship to ambient temperature in an elderly population. J Hypertens 1993, 11: Scragg R, Sowers M, Bell C. Serum 25-hydroxyvitamin D, ethnicity, and blood pressure in the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Hypertens 2007, 20: Forman JP, Giovannucci E, Holmes MD et al. Plasma 25-hydroxyvitamin D levels and risk of incident hypertension. Hypertension 2007, 49: Pittas AG, Chung M, Trikalinos T et al. Systematic review: Vitamin D and cardiometabolic outcomes. Ann Intern Med 2010, 152: Li YC, Kong J, Wei M et al. 1,25-Dihydroxyvitamin D(3) is a negative endocrine regulator of the renin-angiotensin system. J Clin Invest 2002, 110: