Αιμορραγία εκ του ανωτέρου Πεπτικού Σωλήνος

Transcript

1 Αιμορραγία εκ του ανωτέρου Πεπτικού Σωλήνος (απευθύνεται σε ειδικούς) Παρ ότι το θέμα αυτό απευθύνεται σε ειδικούς της υγείας, πολύς κόσμος έχει προσωπική εμπειρία από κάποιον δικό του, στενό συγγενή ή φίλο. Ο οποίος στα «μάτια τους μπροστά» και αιφνιδίως, εμφάνισε μεγάλη αιμορραγία με τον τύπο της αιματέμεσης με ταυτόχρονη απώλεια της συνειδήσεως. Όντως η αιμορραγία εκ του ανωτέρου πεπτικού σωλήνος είναι ένα σοβαρό διαγνωστικό πρόβλημα το οποίο απαιτεί τάχιστη διαγνωστική διαδικασία και αντιμετώπιση, διότι η ζωή του ασθενούς απειλείται αν δεν γίνουν οι κατάλληλες διαγνωστικές εν πρώτοις κινήσεις, που θα οδηγήσουν στην κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση. Δρ. Γρηγ. Θ. Λακιώτης Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής 3 ο Νοσοκομείο ΙΚΑ Αθηνών Μάρτιος /3/2010 1

2 Αιμορραγία εκ του Ανωτέρου Πεπτικού ιαγνωστική Προσέγγιση Μήπως προέρχεται από τον ρινοφάρυγγα. Μήπως ήταν αιμόπτυση και όχι αιματέμεση. Μήπως είναι μέρος γενικότερης αιμορραγικής διάθεσης. Ερ: : Άνω ή κάτω από το συνδέσμο του Treiz. 9/3/2010 2

3 Αιμορραγίες Ανωτέρου Πεπτικού ιαγνωστική Προσέγγιση Αιμορραγίες εκ του Γαστρεντερικού Σωλήνος 90% από το ανώτερο Πεπτικό Σωλήνα. 10% από το κατώτερο Πεπτικό Σωλήνα Συχνότερες αιτίες αιμορραγίας εκ του Ανωτέρου Πεπτικού -Πεπτικό έλκος.45% (25% 12δακτυλικό έλκος, 20% Γαστρικό έλκος) -Κιρσοί Οισοφάγου..20% -Γαστρίτις 20% -Σύνδρομο Mallory-Weiz.10% Λιγότερο συχνές αιτίες..5% Γαστρικός Ca, Oισοφαγίτις, Παγκρεατίτις, Αιμοχολία, Εκκόλπωμα 12δ.,Αορτο12δ-επικοιν 9/3/2010 3

4 Aιμορραγίεςμ γ ςανωτέρου Πεπτικού ιαγνωστική προσέγγιση Ορισμένα στατιστικά στοιχεία Στο 75% κατά την προσέλευση η αιμορραγία έχει σταματήσει ή θα σταματήσει τις επόμενες ώρες. Οι υπόλοιποι (10%), θα υποστούν επέμβαση για πεπτικό έλκος ή θα εμφανίσουν επιπλοκές ή θα καταλήξουν. Το 25% θα υποτροπιάσουν στο επόμενο δή διήμερο. Εάν δεν αιμορραγήσουν τις επόμενες 5 ημέρες η 9/3/2010 υποτροπή ανέρχεται στο 2%. 4

5 Αιμορραγίες Ανωτέρου Πεπτικού ιαγνωστική προσέγγιση Στατιστικά στοιχεία (συνέχεια) Η υποτροπή: Συνηθέστερη σε κιρσορραγία, ρρ πεπτικό έλκος, αναιμία ή shock. Η θνησιμότητα: 30% επί υποτροπής στη ίδια νοσηλεία, εν αντιθέσει με το 3% για τους υπόλοιπους. Τα άτομα ηλικίας >60 ετών ανέχονται δυσκολότερα την αιμορραγία. Η θνητότητα στους ηλικιωμένους είναι υψηλότερη. 9/3/2010 5

6 Παρουσίαση και Αρχικός χειρισμός-κατάταξη της αιμορραγίας εκ του Α.Π. Οξεία-Ραγδαία Αιματέμεση, μ Αιματοχεσία,, Υπόταση Χρονία-Βαθμιαία Μέλαινα, Αιμοδυναμική σταθερότητα Μικροσκοπική Θετικά tests για αίμα στα κόπρανα Αρχικά Βήματα εκτιμούμε τον Ρ υ θ μ ό και το Π ο σ ό τα οποία καθορίζουν τον Β α θ μ ό της αιμοδυναμικής σταθερότητας του ασθενούς 9/3/2010 6

7 Αξιολόγηση της αιμοδυναμικής σταθερότητας του ασθενούς Απώλεια <20% του όγκου αίματος: Ήπιο Shock Κρυώνει, ορθοστατική υπόταση, ταχυκαρδία, κρύο, ωχρό και υγρό δέρμα, συνεσπασμένες φλέβες τραχήλου αιμάτωσης περιφερικών οργάνων: δέρμα, λίπος, μυς, οστά, ph.φυσ. Απώλεια 20-40% του όγκου του αίματος: Μέτριο Shock ιψάει, υπόταση σε ύπτια θέση, ταχυκαρδία, ολιγουρία ή ανουρία αιμάτωσης κεντρικών οργάνων: ήπαρ, έντερο, νεφροί, ph: Μεταβολική οξέωση Απώλεια>40% του όγκου του αίματος: Σοβαρό Shock Ταραχή, σύγχυση, υπόταση, ταχυκαρδία, ταχεία και βαθιά αναπνοή. παροχή σε εγκέφαλο και καρδία:ph:οξέωση, μεταβολική -αναπν. 9/3/2010 7

8 Πριν από κάθε τι άλλο Αξιολόγησε: αναπνευστική οδό, αναπνοή, κυκλοφορία, Σημείωσε: πρόσφατη αιματέμεση, μέλαινα ή αιματοχεσία. Λάβε αίμα για αιματολογικές εξετάσεις. Αιμορραγικός έλεγχος; ιαγνωστική αξία του Ht.( κ. φ. επί οξείας αιμορραγίας, πολύ χαμηλός επί περιπατητικού ασθενούς με χρόνια απώλεια) Αιμοδυναμικά σταθερός χωρίς σημεία πρόσφατης αιμορραγίας; Αιμοδυναμικά σταθερός με σημεία πρόσφατης 9/3/2010 αιμορραγίας; 8

9 Λήψη Ιστορικού Φυσική εξέταση Tα επόμενα βήματα ιάγνωση-μεθοδολογία ιαγνωστικές εξετάσεις Θα θέσουν την διάγνωση σε ποσοστό 60% Ι σ τ ο ρ ι κ ό Ποτέ δεν ξεχνούμε την Δακτυλική εξέταση Θα πρέπει να εστιάζεται σε γνωστές αιτίες αιμορραγίας Εκ του Ανωτέρου Πεπτικού Αναζήτησε: Πεπτικό έλκος (επιγαστραλγία). Αναζήτησε: Πεπτικό έλκος (επιγαστραλγία) % πρώτη εκδήλωση η γαστρορραγία 9/3/2010 9

10 Αιμορραγίες Α.Π (Ιστορικό, συνέχεια ) Α ν α ζ ή τ η σ ε. Πρόσφατο τραυματισμό ή stress. Χρόνια ηπατική νόσο (κίρρωση, κιρσούς). Αλκοολισμό, εργώδεις εμέτους (συν.mallory-weiz). Χρήση φαρμάκων (ασπιρίνη, άλλα αντιφλεγμονώδη, αντιπηκτικά, διπυριδαμόλη ή άλλα αιμοδυναμικά και αντιυπερτασικά). Πρόσφατη απώλεια βάρους, (Νεοπλασία;). Χειρουργική επέμβαση στο ανώτερο πεπτικό,(αναστομωτικό ό έλκος ;). Προηγούμενα επεισόδια αιμορραγίας. Κατάποση καυστικών ουσιών. Το καρδιολογικό ιστορικό ενδιαφέρει για το καθορισμό της αντοχής του οργανισμού στη αναιμία εκ της αιμορραγίας. 9/3/

11 Ιστορικό συνέχεια Πρόσφατοι βίαιοι έμετοι πριν από αιματέμεση ή μέλαινα, σε αλκοολικό ασθενή, συνήθως, υποδηλώνουν σύνδρομο Mallory-Weiz (σχίσιμο στην περιοχή της καρδιο- οισοφαγικής συμβολής). Οι οισοφαγικοί κιρσοί σε ασθενή με ηπατο- σπληνομεγαλία, επίφλεβο και ίκτερο(κίρρωση), ( ρρ δεν παραπέμπουν σε κιρσορραγία ρρ κατ ανάγκη. >50% η αιμορραγία οφείλεται σε αιμορραγική γαστρίτιδα ή πεπτικό έλκος. Η αιμόπτυση συγχέεται με την αιματέμεση μ και η μητρορραγία με την αιμορραγική διάρροια Το πεπτικό έλκος, η οξεία ξί αιμορραγική γαστρίτιδα οι κιρσοί οισοφάγου, η οισοφαγίτδα και το συν. Mallory-Weiz αποτελούν το >90% των αιτιών αιμορραγίας εκ του Α.Π 9/3/

12 Aιμορραγίες Ανωτέρου Πεπτικού (Φυσική εξέταση) α)επισκόπηση: Αναζήτησε Αγγειωματώδεις σπίλους στο δέρμα, επίφλεβο, ίκτερο, (κίρρωση ήπατος). Καφεοειδείς κηλίδες δέρματος, βλεννογόνων, (σύνδρομο Peitz Jeghers). Σφύζουσες τηλαγγειεκτασίες στο δέρμα και τα ούλα, (συν.osler-weber- Rendu), με συνύπαρξη στο γαστρεντ/κό. Πετέχειες με λεμφαδένες (αιματολογική νόσος). 9/3/2010 Χειρουργικές ουλές,(επέμβαση στο γαστρεντερικό). 12

13 Αιμορραγίες Α.Π. (Φυσική εξέταση) β)ψηλάφηση: η Αναζήτησε Ηπατο-Σπληνομεγαλία, Ασκίτη, ή Πόνο στη ψηλάφηση (έλκος, γαστρίτιδα). Αλλά Η Ευαισθησία στη ψηλάφηση της κοιλίας, απουσία εντερικών ήχων σε έναν υποτασικό ασθενή με μέλαινα, θέτει σοβαρά την υποψία εντερικού εμφράκτου (επείγον γ χειρουργικό ργ πρόβλημα) ) γ) Ακρόαση: Αναζήτησε Έντονο περισταλτισμό του εντέρου (οφείλεται ( στη καθαρτική δράση του αίματος).υποδηλώνει αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό 9/3/

14 ιαγνωστικά χαρακτηριστικά της αιμορραγίας εκ του Ανωτέρου Πεπτικού Αιματέμεση μ (έμετος μ ς αίματος). Μέλαινα (κολλώδη, μαύρα, δίκην πίσσας, δύσοσμα κόπρανα). Αιματοχεσία (κένωση αίματος, ζωηρώς ερυθρού χρώματος κόπρανα). Ενίοτε ερυθρομέλαινα. Όχι σπάνια μπορεί ο ασθενής με αιμορραγία εκ του γαστρεντερικού να προσέρχεται σε κατάσταση Shock αγνώστου αιτιολογίας. Ασθενής σε Shock χωρίς Εμφανή Αιτία Θα πρέπει να εκτιμάται και με Τοποθέτηση Levin. Γαστρική πλύση. ακτυλική εξέταση ελέγχου για αίμα ή μέλαινα. 9/3/

15 ιαγνωστικά χαρακτηριστικά της αιμορραγίας εκ του Ανωτέρου Πεπτικού (Αιματέμεση) έ Θα πρέπει να αποκλεισθεί η αιμόπτυση/επίσταξη. Αποβολή αίματος, ζωηρά ερυθρού ή σκοτεινόχρωου χρώματος, με έμετο. εικνύει ότι Η εστία της αιμορραγίας βρίσκεται κεντρικά του συνδέσμου Treiz (συνήθως στο στόμαχο, 12δ ή τον οισοφάγο), Η βλάβη αιμορραγεί με γρήγορο ρυθμό, Ένα υψηλό ποσοστό των ασθενών απαιτούν χειρουργική επέμβαση. Αιματέμεση με καφεοειδές περιεχόμενο οφείλεται σε αίμα που έμεινε επί μακρόν στο στόμαχο και το γαστρικό οξύ μετέτρεψε την αιμοσφαιρίνη σε μεθαιμοσφαιρίνη 9/3/

16 Aιματέμεσις μ μ ς (Διαγνωστικό γ σχήμα) ) Μικρή αιμορραγία Χωρίς ορθοστ.υπόταση ή shock Ht>30% Ακτινολογικός έλεγχος Ανωτέρου πεπτικού Εντός 24 ωρών Σημαντική αιμορραγία (shock, υπόταση, Ht<30%) Ενδοσκόπηση, εφ όσον ο ασθενής είναι σταθερός αιμοδυναμικά Έλκος 12δ. 12δακτυλίτις ΓαστρίτιςΓ ί Άλλες βλάβες ή αρνητικός έλεγχος Διάγνωση Μη διάγνωση Ενεργός αιμορραγία Θεραπεία Ενδοσκόπηση Θεραπεία Αγγειογραφία Ρυθμός>0.5ml/min Σπινθηρογράφημα 9/3/2010 Current Emerg. Diagn. & Tretment, Ρυθμός <0.5ml/min

17 ιαγνωστικά χαρακτηριστικά αιμορραγίας Α.Π. (Μέλαινα) Μέλαινα: Ρευστά, κολλώδη, σαν πίσσα, μαύρα, δύσοσμα κόπρανα Οφείλεται σε αιμορραγία από το Α.Π. και δεικνύει ότι >500ml αίματος έχουν χαθεί σε περίοδο >24h. ή ml σε 6-8h. (οξείδωση της Hb σε αιματίνη, από βακτηριακά ή εντερικά ένζυμα). Μπορεί να προκληθεί από εστία αιμορραγίας, από το στόμα μέχρι το τυφλό και εξαρτάται από το χρόνο παραμονής (6-8 h) παρά από τη θέση της αιμορραγίας. Ή μπορεί να προκύψει σε περίπτωση αιμορραγίας από το κατώτερο λεπτό ή το κεντρικό παχύ όταν η εντερική δάβ διάβαση είναι αργή. Φαινομενικά μαύρα κόπρανα πρέπει να ελέγχονται μικροσκοπικά. με (haemocult test) για αίμα το οποίο είναι θετικό επί 9/3/ αποβολής έστω και 5cc αίματος.

18 Μέλαινα (συνέχεια) Το Βισμούθιο, ο σίδηρος, το σπανάκι, οι σουπιές κ. ά, προκαλούν μαύρα κόπρανα. Η βιτ.c προκαλεί ψευδώς θετικό test. H μέλαινα που προκύπτει από αποβολή 1 lt αίματος, διαρκεί 3-5 ημέρες. Άρα η αλλαγή του χρώματος των κοπράνων, δεν αποτελεί αξιόπιστο δείκτη του χρόνου διακοπής ή μη της αιμορραγίας. Η επιμένουσα μέλαινα υποδεικνύει συνεχιζόμενη ή υποτροπιάζουσα αιμορραγία και απαιτεί στενή παρακολούθηση. Η σε ένα φαινομενικά υγιή ασθενή μέλαινα α δαρ διαρκείας είαςάνω των επτά ημερών, δεικνύει αργή αιμορραγία και δίδεται έτσι χρόνος για προγραμματισμένη διαγνωστική διαδικασία. Ζωηρή αιμορραγία από το Κ.Π. σπανίως εκδηλώνεται με μέλαινα 9/3/

19 ιαγνωστικά χαρακτηριστικά αιμορραγίας Α.Π (Αιματοχεσία) Αποβολή ζωηρώς ερυθρού αίματος από το ορθό. Η ραγδαία αιμορραγία από το Α.Π. προκαλεί ταχεία δίοδο στο έντερο και αποβολή αναλλοίωτου αίματος από το ορθό. Συνοδεύεται από δραματική μείωση του όγκου του αίματος και υπερκινητικότητα του εντέρου με αύξηση της συχνότητας των εντερικών ήχων. Τα οπίσθια 12δ.έλκη, η κιρσορραγία, η αορτο12δ.κή Τα οπίσθια 12δ.έλκη, η κιρσορραγία, η αορτο12δ.κή επικοινωνία είναι συνηθέστερες αιτίες. 9/3/

20 ιαγνωστική αξία της ρινογαστρικής αναρρόφησης με Levin 16F Σε 25% των ασθενών με αιμορραγία που εντοπίζεται στο 12δ, ο Ρ/Σ δεν περιέχει χολή ούτε αίμα. Είτε διότι Ο Ρ/Σ δεν φθάνει στο 12δ Το αίμα δεν παλινδρομεί λόγω σπασμού του πυλωρικού σφιγκτήρος Δεν αποκλείεται 12δ.έλκος ή μεταπυλωρικό έλκος που να αιμορραγεί. Αν το περιεχόμενο του Ρ/Σ περιέχει χολή; Αποκλείεται η αιμορραγία την στιγμή αυτή από το Α.Π. 9/3/

21 ιαγνωστική αξία της γαστροσκόπησης Επί αιμορραγίας εκ του Α.Π. Θετική >80% η διαγνωστική της αξία. Απαιτεί εμπειρία και ικανότητα. Σε ένα στόμαχο πλήρη αίματος δεν είναι εύκολη. Η αιματέμεση αποτελεί ένδειξη για επείγουσα ενδοσκόπηση εντός της επόμενης ώρας. Σε μέτριο ή χαμηλό ρυθμό αιμορραγίας (μέλαινα) μπορεί να επιτελείται εντός του πρώτου 24ώρου. Η θεραπευτική της αξία καθοριστική. 9/3/

22 ιαγνωστική αξία του Ακτινολογικού ελέγχου επί αιμορραγίας εκ του Α.Π. Όπου η ενδοσκόπηση η είναι αμφίβολη ή μη διαθέσιμη έχει θέση ο ακτινολογικός έλεγχος. Η τεχνική της διπλής σκιαγραφικής αντίθεσης αυξάνει τη διαγνωστική ακρίβεια στο 80%. Αν δεν αποκαλυφθούν κατά την ενδοσκόπηση βλάβες στο στόμαχο ή το 12δ.,και η αιμορραγία έχει σταματήσει; Τότε η εντερόκληση έχει θέσει. 9/3/

23 ιαγνωστική αξία αγγειογραφίας/σπινθηρογραφήματος επί αιμορραγίας εκ του Α.Π. Η αγγειογραφία Σε ασθενείς με συνεχόμενη μέλαινα, επί αρνητικής ενδοσκόπησης και εφ όσον η αιμορραγία κρίνεται ότι είναι ταχύτερη από 0.5ml/min. Η εκλεκτική αγγειογραφία μπορεί να αποκαλύψει την εστία σε ποσοστό 60-80% και να βοηθήσει θεραπευτικά. Το σπινθηρογράφημα με σεσημασμένα ερυθρά: Μπορεί να επιβεβαιώσει την ύπαρξη ενεργού αιμορραγίας όμως δεν δύναται να καθορίσει την ανατομική θέση της αιμορραγίας. 9/3/

24 Κυριότερες αιτίες αιμορραγίας από το πεπτικό σωλήνα Έλκος στομάχου Αγγειοδυσπλασίες Έλκος 12δ Νόσημα Χοληφόρων 12δακτυλίτιςδ Αναστομωτικό έλκος Τηλεαγγειεκτασίεςη ς Κακοήθειε όγκοι Τμηματική εντερίτις (ν.crohn) Tραυματισμός, T ό Εγκολεασμός, Ενδομητρίωση, Ξένα σώματα Καρκίνος - Πολύποδες Ραγάδα Ρινικές-Στοματικές- Φαρυγγικές Βλάβες ΟισοφαγίτιδαΟ ί δ Όγκοι οισοφάγου Κιρσοί ρ οισοφάγου σ. Mallory-Weiss Πεπτικό έλκος (Cushing Curling) Ca-Στομάχου Γαστρίτις: Stress, αιμορραγική, διαβρωτική,ασπιρίνη,αλκοόλη Θρόμβωση ό Μεσεντερίου-Συστροφή Πολύποδες ή πολυποδίαση Εκκολπωμάτωση, -τίτιδα Κακοήθεις όγκοι Κολίτιδες παντός τύπου Πρόπτωση ορθού Αιμορροϊδες 9/3/

25 Μικρή αιμορραγία (χωρίς ορθοστατική υπόταση ή shock, Ht >30%) Αιματέμεσις (Διαγνωστικό σχήμα) Σημαντική αιμορραγία Shock, υπόταση, Ht<30% Ακτινολογικός έλεγχος (διπλή σκιαγραφική αντίθεση) Ενδοσκόπηση όταν ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά μ σταθερός 12δακτυλικό έλκος 12δακτυλίτις Γαστρίτις Άλλες βλάβεςβ ή αρνητική μελέτη Δά Διάγνωση Μη δά διάγνωση Ενεργός αιμορραγία -Αγγειογραφία Θεραπευτικό Ρυθμός>0.5ml/min πρόγραμμα Ενδοσκόπηση -Σπινθηρογράφημα Θεραπεία Ρυθμός<0.5ml/min 9/3/ Current Emerg. Diag. Treatment 1985

26 Σύνδρ.:Mallory-Weiz Διαβρωτική Bolbίτις Οισοφαγίτις Γαστρίτις Αγγειοδυσπλασία Λειομύωμα 9/3/ Στομάχου

27 Ca: Sτομάχου Κιρσός Στομάχου Αιμορραγούν Αιμορραγική Γαστρίτις Λέμφωμα Malt Λέμφωμα Στομάχου Έλκος Στομάχου Αιμορραγία Διάτρηση 9/3/

28 Έλκος 12Δακτύλου 9/3/

29 Γαστρορραγία Έλκος 12Δακτύλου με θρόμβο 9/3/

30 Ευμέγεθες Έλκος Στομάχου Ελάσσονος Τόξου «Εξαλλαγέν» έ 9/3/

31 Αναστομωτικό Έλκος Αιμορραγούν 9/3/

32 ιαφραγματοκήλη Οισοφαγίτις 9/3/

33 Εξελκώσεις Οισοφάγου Έλκη Οισοφάγου Βαθύ έλκος Στομάχου 9/3/ Κιρσοί Οισοφάγου

34 Έλκος 12δ Παρασκεύασμα Ολικής γαστρεκτομής- Αιμορραγική γαστρίτις Πολύποδες Στομάχου 9/3/