ΤΙ ΚΑΝΩ ΣΤΑ ΔΥΣΚΟΛΑ. Σηακάηεο Γξεγνξίνπ Δεξκαηνιόγνο-Αθξνδηζηνιόγνο

Transcript

1 ΤΙ ΚΑΝΩ ΣΤΑ ΔΥΣΚΟΛΑ Σηακάηεο Γξεγνξίνπ Δεξκαηνιόγνο-Αθξνδηζηνιόγνο

2 ΟΝΥΦΟΜΥΚΗΤΙΑΣΕΙΣ H ζεξαπεπηηθή αληηκεηώπηζε ηωλ νλπρνκπθεηηάζεωλ, ζε πνζνζηό 10-53% εμαθνινπζεί λα απνηπγράλεη Del Rosso J Clin Aesthet Dermatol Jul;7(7):10-8.

3 ΟΝΥΦΟΜΥΚΗΤΙΑΣΕΙΣ αλζεθηηθή νλπρνκπθεηίαζε ππνηξνπή αξρή Μεηά 6 κήλεο (3 από ηελ ζεξαπεία) κεηά 8 κήλεο Piraccini et al. J Am Acad Dermatol 2010; 62:

4 Μείωζε ηεο ηαρύηεηαο αλάπηπμεο ηνπ λπρηνύ Δηαθνπή ζηελ κεηαθνξά ηνπ θαξκάθνπ, ιόγω: - έληνλεο νλπρόιπζεο - πξνζβνιήο ηεο πιάγηαο επηθάλεηαο ηνπ λπρηνύ - έληνλεο πάρπλζεο ηεο νλπραίαο πιάθαο (>2mm) - δεξκαηνθπηώκαηνο Αζζελείο κε ηζηνξηθό πξνεγνύκελωλ ινηκώμεωλ Άλδξεο αζζελείο θαη ειηθηωκέλνη

5

6 ΟΝΥΦΟΜΥΚΗΤΙΑΣΕΙΣ Επηβεβαίωζε ηεο δηάγλωζεο!! (θιηληθή εμέηαζε+ εξγαζηήξην)

7 ΟΝΥΦΟΜΥΚΗΤΙΑΣΕΙΣ Έιεγρνο γηα: Λανθασμένη δοσολογία Συμμόρφωση ασθενών Αλληλεπιδράσεις Φαρμάκων (fluconazole:cimetidine, rifampin, κτλ itraconazole: anticonvulsants, proton pump inhibitors, κτλ) Αν έχει απομονωθεί ο υπεύθυνος μύκητας και έχει χορηγηθεί η σωστή θεραπεία Βιοδιαθεσιμότητα (itraconazole χορηγείται αμέσως μετά το φαγητό, σε ασθενείς με αχλωρυδρία ή σε αυτούς που παίρνουν αντιόξινα ή αναστολείς της αντλίας πρωτονίων)

8 Δηαδνρηθή ζεξαπεία Πξόζζεηε ζεξαπεία Δηαιείπνπζα ζεξαπεία Σπλδπαζηηθή ζεξαπεία Μεραληθή παξέκβαζε Δηάθνξα

9 Δύο ώσεις Itraconazole 400mg/ημέρα X 1 εβδομάδα/μήνα, ακολουθούμενες από μία ώση Terbinafine 250mg X 2 X 1εβδομάδα Μία ακόμη ώση T χορηγήθηκε μετά 6 μήνες σε ασθενείς με μικρή ανταπόκριση Η διαδοχική θεραπεία είχε παρόμοια αποτελέσματα με την συνεχόμενη χορήγηση T (250mg/day X 12W) ή ώσεων I (200mg X 2 X 7days X 3M) Το κόστος αλλά και η έκθεση σε κάθε φάρμακο χωριστά ήταν μειωμένο Gupta A, et al. JAAD 2000;44:

10 Η ζεξαπεία κπνξεί λα παξαηαζεί γηα 6-9 κήλεο από ηελ έλαξμε

11 Θα πρέπει να αποτελεί την επιλογή μας, όταν υπάρχει: Μείωση ταχύτητας ανάπτυξης του νυχιού (< 3mm υγιούς νυχιού τους πρώτους 6 μήνες από την έναρξη της θεραπείας) Βαριά ονυχομυκητίαση (> 75% της Ο.Π ή προσβολή μήτρας) Ανοσοκαταστολή Πλάγια προσβολή νυχιού, μια και η συγκέντρωση του από του στόματος χορηγούμενου φαρμάκου, στο σημείο αυτό, είναι χαμηλότερη, σε σύγκριση με το κεντρικό τμήμα της Ο.Π Ασθενείς με δερματοφύτωμα (παχιά υπερκερατωσική μάζα η οποία περιέχει τους μύκητες) Ασθενείς με παχιά Ο.Π (>2mm) Ασθενείς που έχουν λάβει 6 μήνες τοπική θεραπεία χωρίς βελτίωση Gupta AK, et al. JEADV 2002;16: Baran R, De Doncker P. Acta Derm Venereol 1996;76:82-3

12

13 Ώση Τερμπιναφίνης μπορεί να χορηγηθεί επί 4 ακόμη εβδομάδες, μεταξύ 6ου και 9ου μήνα από την έναρξη της θεραπείας Ώση Ιτρακοναζόλης, με την μορφή ενός ακόμη κύκλου, μπορεί να χορηγηθεί κατά το ίδιο διάστημα Φαρμακοκινητικά δεδομένα συνηγορούν στο γεγονός ύπαρξης ενός «παραθύρου» ευκαιρίας χορήγησης για αυτήν την επιπλέον θεραπευτική ώση, για 6 με 9 μήνες από την έναρξη της θεραπείας (μετά από αυτήν την χρονική περίοδο, η συγκέντρωση του φαρμάκου στο νύχι, μπορεί να μειωθεί σε τέτοιο επίπεδο, ώστε αυτές οι σύντομες ώσεις δεν είναι πλέον αρκετές να οδηγήσουν σε ίαση) Gupta AK, et al. JEADV 2002;16:

14 Κιαζζηθή ηερληθή δηπιή εκεξήζηα δόζε, κία εβδνκάδα/κήλα, επί 3 κήλεο Μέζνδνο ηνπ Zaias ζπλήζεο εκεξήζηα δόζε, κία εβδνκάδα /κήλα

15 9 μελέτες: Δύο με συνεχές, 4 με διακοπτόμενο σχήμα (250mg/day X4 W on-4w off X2, 250mg/dayX 2W on 2W off X3, 500mg/day X 1W on- 3W off X3, 500mg/day X1W on- 3W off X4 ) Το διακοπτόμενο σχήμα με ισοδύναμη αποτελεσματικότητα με τη συνεχή χορήγηση τερμπιναφίνης ήταν 2 ώσεις terbinafine 250 mg/day, for 4 weeks on/4 weeks off Η μετανάλυση έδειξε ότι γενικά τα συνεχή σχήματα είναι καλύτερα από τα διακοπτόμενα (κατά 87%) όσον αφορά την μυκητολογική ίαση Το σχήμα με την ισοδύναμη αποτελεσματικότητα αφορούσε πλήρη ίαση (κλινική και μυκητολογική) JEADV 2012

16 55 ασθενείς με δερματόφυτα Ώση terbinafine tablets (500 mg day) για 1 εβδομάδα και off για 3 εβδομάδες Πλήρης ίαση στο 74.5% των ασθενών Ασφαλές και αποτελεσματικό σχήμα Mycoses 2008;52:72-76

17 Σπλεξγηθή δξάζε κεηαμύ ηνπ ζπλδπαζκνύ Ακνξνιθίλεο θαη άιιωλ αληηκπθεηηαζηθώλ, έρεη θαηαδεηρζεί ηόζν in vitro όζν θαη ζε πεηξακαηόδωα Evans E.G.V. The rational for combination therapy. Br J Dermatol 2001; 145 (suppl 60): 9-13

18 ηνπηθή ζπζηεκαηηθή Η ονςσαία πλάκα μετατπέπεται σε «sandwich» μεταξύ τοπικήρ και σςστηματικήρ θεπαπείαρ

19 1.Σε κε-αληνπνθξηλόκελνπο αζζελείο, κεηά έμη κήλεο κνλνζεξαπεία, κπνξνύκε λα πξνρωξήζνπκε ζην 2ν ζηάδην, δειαδή ζε ζπλδπαζκό ηνπηθήο θαη ζπζηεκαηηθήο αγωγήο. 2. Όηαλ ε κήηξα είλαη πξνζβεβιεκέλε ή όηαλ ππάξρεη θίλδπλνο απνηπρίαο ηεο ζεξαπείαο, ηόηε ε ζπλδπαζηηθή αγωγή θαίλεηαη όηη έρεη ζέζε.

20 Με από ηνπ ζηόκαηνο : Terbinafine Itraconazole

21 Ακνξνιθίλε x 12 μήνες + Τερμπιναφίνη x 3 μήνες vs Τερμπιναφίνη x 3 μήνες Τατύηερη μσκηηολογική ίαζη (59,2%- 45%) Μικρόηερο κόζηος/ ιαθένηα αζθενή Σηαηιζηικά ζημανηικόηερο ποζοζηό ίαζης Baran.R, Sigurgeirsson B, de Berker D et al. Br J Dermatol 2007; 157:

22 Ιηξαθνλαδόιε Φ 2 κήλεο + Ακνξνιθίλε Φ 6 κήλεο vs Ιηξαθνλαδόιε Φ 3 κήλεο Τατύηερη μσκηηολογική ίαζη (74%%- 60%) Μικρόηερο κόζηος/ ιαθένηα αζθενή (1,63-1,70 ) Ότι ζηαηιζηικά ζημανηική διαθορά ποζοζηό ίαζης Rigopoulos D, Ioannides D, et al.br J Dermatol 2003; 149:

23 Συνέργεια Ευρύτερο φάσμα δράσης Βέλτιστη δραστικότητα Αυξημένα ποσοστά αποτελεσματικότητας Καταστολή ανθεκτικών στελεχών Πρόσβαση στο σημείο φλεγμονής από διαφορετικές κατευθύνσεις Baran R,Kaoukhov A. JEADV 2005;19:21-29

24 Thickened nail plate

25 Dermatophytoma Sequestrated area within NP Nail debridement

26

27

28 Efficacy, safety and tolerability of an optimized avulsion technique with onyster (40% urea ointment with plastic dressing) ointment compared to bifonazole-urea ointment for removal of the clinically infected nail in toenail onychomycosis Lahfa et al dermatology 2013;Dermatology 2013;226: αζζελείο κε εθαξκνγε 40% urea κε θιεηζηή πεξίδεζε 53 αζζελείο κε εθαξκνγή ζθεπάζκαηνο νπξίαο-bifonazole Μεηά από 3 εβδνκάδεο θαη αθαίξεζε ηνπ λπρηνύ ηνπηθή θξέκα bifonazole γηα 8 εβδνκάδεο Πιήξεο ίαζε 27.7% γηα ηελ 1 ε νκάδα θαη 20.8% γηα ηε 2 ε νκάδα

29

30 3 out of 4 people reported an improvement after using Dr. Paul s Piggy Paste for 12-weeks or longer: Contains vinegar (acetic acid), thymol, and propylene glycol 1 part warm water 1 part vinegar 2+ T baking soda Soak preferable twice a day for minutes. Allow 3 months to work

31 Λάκα με το ρετσίνι του Νορβηγικού κωνοφόρου Picea abies Abicin Resin lacquer 30% Repolar Oy Espoo, Finland Εφαρμογή άπαξ ημερησίως για 9 μήνες σε 37 ασθενείς με ονυχομυκητίαση Πλήρης ή μερική ίαση σε 44% των ασθενών στο τέλος της θεραπείας Sipponen P, et al. Mycoses 2013;56:

32

33 Optimization of an infected shoe model for the evaluation of an ultraviolet shoe sanitizer device Ghannoum MA, et al. J Am Podiatr Assoc 2012;102(4): Ακτινοβόληση των παπουτσιών με υπεριώδη ακτινοβολία C ώστε να καταστραφούν οι μύκητες που παραμένουν στα παπούτσια Μετά την ακτινοβόληση μειώθηκε η ανεύρεση μυκήτων στα παπούτσια

34 WebMedCentr.com

35 Ηλικία (διαταραχές περιφερικής κυκλοφορίας, διαβήτης, επαναλαμβανόμενοι τραυματισμοί, αδυναμία κοπής ονύχων, διαταραχές ανοσοποιητικού, μεγαλύτερη επιφάνεια Ο.Π, μικρότερη ταχύτητα ανάπτυξης νυχιών) Γενετικοί παράγοντες (largely unknown) Ανοσοκαταστολή Διαβήτης Ψωρίαση Περιφεριακά αρτηριακά νοσήματα Sports Άλλα (κάπνισμα, ατοπική δερματίτιδα, Ca, ρευματοειδής αρθρίτις, διαταραχές ΓΕΣ) Tosti A, et al. JEADV 2005;19(Suppl 1):13-16

36 Σχεδόν 50% των ασθενών θα υποτροπιάσουν, 3χρόνια μετά την θεραπεία In this study, ANL treatment given every 2 weeks, with half the frequency of thestandard regimen, is effective and safe in the prophylaxis of onychomycosis over a 3-year period. ANL=Amorolfine nail lacquer

37 Σχεδόν 50% των ασθενών θα υποτροπιάσουν, 3χρόνια μετά την θεραπεία Στην μελέτη αυτή, θεραπεία με ANL κάθε 2 εβδ., δηλαδή με την μισή συχνότητα από τα συνήθη, είναι αποτελεσματική και ασφαλής για την προφύλαξη από την υποτροπή, για διάστημα 3-ετών ANL=Amorolfine nail lacquer

38

39 Εάλ δελ βξεζεί θάπνηα κέζνδνο πξόιεςεο ηεο ππνηξνπήο, ε πεξηθεξηθή νλπρνκπθεηίαζε αλαπόθεπθηα ζα ππνηξνπηάζεη, δηόηη ε κεηάδνζε γίλεηαη από ηα πέικαηα ζηα λύρηα, παξά ην αληίζεην

40

41 Αλ θαη απηά απνηύρνπλ:

42