Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

Transcript

1 Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΩΝ Μάθημα 8 ο 12 Μαΐου 2009 ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ: Οικονομόπουλος Θεόδωρος Παιδίατρος, Α Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Αθηνά Λιονή Παθολόγος, Επιμελήτρια Α, Γ Παθολογική Κλινική - Μονάδα Λοιμώξεων, «Κοργιαλένειο - Μπενάκειο» ΝΕΕΣ Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας Διοργάνωση: Focus on Health

2

3 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Οικονομόπουλος Θεόδωρος Α Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ: Νεογνό θήλυ ηλικίας 17 ημερών Εμπύρετο από ωρών έως 38,5 ο C Μειωμένη λήψη τροφής από 12ώρου ΑΤΟΜΙΚΟ-ΜΑΙΕΥΤΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ: Διάρκεια κύησης - 37 εβδομάδες Καισαρική τομή Β.Γ.: 2800 g 1

4 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ: Γενική κατάσταση: επηρεασμένη Θερμοκρασία: 38,6 ο C Γογγυσμός- Νωθρότητα Ωχρότητα Φλεγμαίνουσα δερματική βλάβη κάτω άκρου με εμφανές σημείο νυγμού ΑΠ:56/28 mmhg Σφύξεις:153/min ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Γενική αίματος: WBC: 3450/μL Ηb 15,2 gr/dl Π: 58% Hct 47,1% Λ: 42% PLT /μl Μ: 12% CRP 22,4 mg/dl Ρ: 3% ΔΕΚ 0,9% ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Βιοχημικός έλεγχος: κ.φ. Γενική ούρων: κ.φ. 2

5 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Γενική ΕΝΥ: Κύτταρα: Λεύκωμα: Σάκχαρο: 1630 Κύτταρα/μl 485 mg/dl 5 mg/dl Π:93% Λ:4% Μ:3% ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Screening Αιμόστασης: ΧΠ:25,9 (9,5-12,5) ΧΘ:14,8 (10,0-14,0) APTT:38,3 (20,0-40,0) I:450 mg% ( mg%) V:50% (60-120) VII:9% (60-120%) VIII:97% (60-120%) Πρωτεΐνη C:16% (60-140) D-dimers:0.8 (<0.2) Επηρεασμένη γενική κατάσταση Λευκοπενία Αυξημένη CRP Αυξημένο αριθμό κυττάρων στο ΕΝΥ Αυξημένο λεύκωμα στο ΕΝΥ Υπογλυκορραχία Διαταραγμένο screening αιμόστασης Χαμηλή αρτηριακή πίεση 3

6 Σηψαιμία-Μηνιγγίτιδα Συχνότερα αίτια στα νεογνά: E. coli Άλλα Gram(-) βακτηρίδια Group B Streptococcus Listeria monocytogenes ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ceftazidime (Ftazidime) Teicoplanin (Targocid) ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Meropenem Vancomycin FFP γ-ανοσοσφαιρίνη (Pentaglobin) 4

7 Μικροβιολογικός έλεγχος: Καλλιέργεια αίματος: Pasteurella multocida Καλλιέργεια ΕΝΥ: Pasteurella multocida Καλλιέργεια ούρων: Στείρα. Καλλιέργεια δερματικής βλάβης: S. aureus Πορεία νόσου-κλινική εκτίμηση: Βελτίωση κλινικής εικόνας Απυρέτησε το 3 ο 24ωρο ζωής Ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης Αποκατάσταση του screening αιμόστασης Πορεία νόσου-εργαστηριακός έλεγχος: Γενική ΕΝΥ (4 ο 24ωρο νοσηλείας): Κύτταρα: Λεύκωμα: Σάκχαρο: 120 Κύτταρα/μL 58 mg/dl 21 mg/dl Π:80% Λ:17% Μ:3% Καλλιέργεια ΕΝΥ: στείρα U/S εγκεφάλου: χωρίς παθολογικά ευρήματα 5

8 Pasteurella spp Louis Pasteur 1880 Μικροσκοπική εικόνα Είδη: P. multocida, P. canis, P. multocida subsp septica, P. stomatis, P. dagmatis Pasteurella spp Επιδημιολογία: Φυσιολογική χλωρίδα του ανώτερου αναπνευστικού και του γαστρεντερικού σωλήνα των θηλαστικών, πουλερικών και αιλουροειδών ( γάτα 70-90%, σκύλος 25-55% ) Συχνότερο αίτιο νόσου από δήγματα ζώων στους ανθρώπους Συχνόαίτιονόσουμεταξύτωνζώων Pasteurella spp τρόποι μετάδοσης: Α. Τραυματικός : Δάγκωμα Γρατζούνισμα Β. Μη τραυματικός : Αναπνευστική/πεπτική οδός Από μολυνσμένο νερό, ή και τα ανθρώπινα χέρια? Γ. Άγνωστος : Φορεία ανθρώπου? 6

9 Επιδημιολογική μελέτη οικογένειας: Καλλιέργεια φαρυγγικού γονέων:φυσιολογική χλωρίδα. Καλλιέργεια φαρυγγικού σκύλου: Pasteurella multocida Καλλιέργεια φαρυγγικού γιαγιάς: Pasteurella canis (λίγες αποικίες) Pulsed field gel electrophoresis (PFGE) Pasteurella spp-κλινικό φάσμα εκδηλώσεων: Λοίμωξη μαλακών μορίων. Αρθρίτιδα,οστεομυελίτιδα Λοίμωξη αναπνευστικού. Μηνιγγίτιδα. Μικροβιαιμία. Ενδοκαρδίτιδα. Περιτονίτδα, σκωληκοειδίτιδα,νεφρικό απόστημα 7

10 Pasteurella spp Παθοφυσιολογία: Pasteurella Multocida Toxin: Pasteurella spp Παθοφυσιολογία: -Ενεργοποιεί RhoGTPases -Αναστέλει την μετανάστευση των δενδριτικών κυττάρων -Διαταράσσει την ανοσολογική απάντηση. Θεραπεία των λοιμώξεων από Pasteurella: Αντιβιοτική αγωγή: Penicillin G, Amoxicillin-clavulanate, Piperacillin-tazobactam Trimeth/sulfomethox. Cefixime,ceftriaxone Meropenem,imipenem 8

11 Θεραπεία των λοιμώξεων από Pasteurella: Διάρκεια αγωγής: Peros Λοιμώξεις μαλακών μορίων:7 με 10 ημέρες. Μηνιγγίτιδα 21 ημέρες Ενδοφλέβια Αρθρίτιδα, οστεομυελίτιδα 4-6 εβδ. Πρόγνωση: Μικροβιαιμία: θνητότητα 30% Μηνιγγίτιδα: θνητότητα 25% Ενδοκαρδίτιδα:θνητότητα 30% Οστεομυελίτιδα:αργή αποκατάσταση (50%) Λοιμώξεις μαλακών μορίων:καλή Επίλογος: Σπανιότητα Επιδημιολογία Κανόνες υγιεινής 9

12 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα Εξειδικευομένων στη Λοιμωξιολογία 12 Μαΐου 2009 Αθηνά Λιονή Παθολόγος Επιμελήτρια Α Γ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ - ΜΟΝΑΔΑ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ «ΚΟΡΓΙΑΛΕΝΕΙΟ - ΜΠΕΝΑΚΕΙΟ» ΝΕΕΣ Αιτία εισόδου Γυναίκα 55 ετών, οικιακή βοηθός, κάτοικος Αθηνών, εισήχθη στην Κλινική μας λόγω μηνιγγίτιδας Ατομικό Αναμνηστικό Πολλαπλή σκλήρυνση από 15ετίας Κλινικές εκδηλώσεις: οπισθοβολβική νευρίτιδα, ΑΡ πυραμιδική συνδρομή Αντιμετώπιση: ώσεις κορτικοειδών και IVIG Νόσος χωρίς συχνές εξάρσεις Προ 15νθημέρου, επεισόδιο οπισθοβολβικής νευρίτιδας το οποίο αντιμετωπίσθηκε με μεθυλπρεδνιζολόνη 48 mg/ημ 10

13 Ατομικό Αναμνηστικό Λοιπή φαρμακευτική αγωγή: παροξετίνη, μοδαφινίλη, δονεπεζίλη, βρωμαζεπάμη Αλλεργίες: αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό (βρογχόσπασμος), κοτριμοξαζόλη Έξεις και τρόπος ζωής Κάπνισμα: 20 τσιγάρα/ημ. Χ 30 έτη Μικρή κατανάλωση αλκοόλ Παρούσα νόσος Από 12ωρου έντονη κεφαλαλγία, πολλαπλοί έμετοι, πυρετός έως 38 ο C 11

14 Αντικειμενική εξέταση Όψη οξέως πασχούσης Θρέψη καλή Σφύξεις: 98/min, ΑΠ:110/60 mmhg, θ:38 ο C, αναπνοές:16/min, SAT: 98% (FiO 2 0,21) Αραιό πετεχειώδες εξάνθημα κορμού, άνω άκρων S1, S2 χωρίς φυσήματα Τραχύτητα αναπνευστικού ψιθυρίσματος Υποχόνδρια: αψηλάφητα Αντικειμενική εξέταση Νευρολογική εξέταση: άριστη ψυχοδιανοητική κατάσταση, δυσκαμψία αυχένα, Kerning (+), αντανακλαστικά εκλυόμενα άμφω με υπεροχή ΑΡ Βυθοσκόπηση: σαφή όρια οπτικών θηλών, αγγεία κ.φ, ωχρά κ.φ Λοιπή αντικειμενική εξέταση: αρνητική Εργαστηριακός έλεγχος Ht: 37,5% Hb: 12,8 g/dl (αναιμία ορθόχρωμη, ορθοκυτταρική) Λευκά: 20100/mm 3 (Π:77%, Λ:16%, Μ:5%,Ραβδ: 2%) PLT: /mm 3 ΤΚΕ: 12 mm CRP: 2,75 mg/dl (φ.τ. < 0,3) PT: 13,1 (INR 1,03), aptt: 28, Ινωδογόνο: 441 mg/dl, D-dimers:0,29mg/ml,FDP:<5 mg/ml 12

15 Εργαστηριακός έλεγχος Σάκχαρο:115 mg/dl BUN: 12 mg/dl, κρεατινίνη: 0,5mg/dl Νa: 141 mmol/l, K: 4,1 mmol/l, Ca: 8,6 mg/dl, P: 4,2 mg/dl, Mg: 2,6 mg/dl SGOT: 14 IU/L, SGPT: 38 IU/L, αμυλάση: 50 IU/L, SAP: 41 IU/L, γ-gt: 20 IU/L, Bil: 0,32 mg/dl, LDH: 246 IU/L, CPK: 22 IU/L,ΤP: 61 g/l (ALB: 38, GLOB: 23) Chol: 167mg/dl, TG: 122 mg/dl, ουρικό οξύ: 2,2 mg/dl Απεικονιστικές εξετάσεις Ro θώρακα: χωρίς παθολογικά ευρήματα CΤ εγκεφάλου: ήπιες μικροϊσχαιμικές αλλοιώσεις στην λευκή ουσία των εγκεφαλικών ημισφαιρίων 13

16 Εξετάσεις ΕΝΥ Γενική: κύτταρα 360/μl (Π:: 70%, Λ: : 30%) Σάκχαρο: 39 mg/dl (αίμα:: 115mg/dl) Λεύκωμα: 241 mg/dl Gram χρώση: αρνητική Πορεία νόσου Άμεση (ΤΕΠ) έναρξη αγωγής με κεφτριαξόνη 2gX2, βανκομυκίνη 1g Χ4, αμπικιλλίνη 2g Χ6, δεξαμεθαζόνη 10mg Χ4 Την επόμενη ημέρα: PCR ΕΝΥ για Neisseria meningitidis: (+) (οροομάδα μη ταυτοποιήσιμη) PCR ΕΝΥ για H. ifluenzae type b, Strept. pneumoniae, Listeria monocytogenes : (-) PCR αίματος για όλα τα ανωτέρω: (-) Ag πνευμονιοκόκκου στα ούρα: (-) Διεκόπη η χορήγηση βανκομυκίνης και αμπικιλλίνης Καλλιέργειες ΕΝΥ και αίματος: αρνητικές Πορεία νόσου Η κλινική κατάσταση της ασθενούς βελτιώθηκε: αποδρομή πυρετού, κεφαλαλγίας και εμέτων, βελτίωση αυχενικής δυσκαμψίας 14

17 MRI εγκεφάλου (3 η ημέρα νοσηλείας) Πολλαπλές απομυελινωτικές πλάκες στην περικοιλιακή και υποφλοιώδη λευκή ουσία Ήπια ευρήματα περικοιλιακής λευκοεγκεφαλοπάθειας Χωρίς εικόνα οξείας υδροκεφαλίας Χωρίς εστίες παθολογικής ενίσχυσης μετά την iv χορήγηση παραμαγνητικής εστίας 15

18 5 η ημέρα νοσηλείας Κλινική επιδείνωση με πυρετό, έντονη κεφαλαλγία, αυχεναλγία, σύγχυση, αποπροσανατολισμό, διαταραχή ανώτερων γνωστικών λειτουργιών Βυθοσκόπηση: αρνητική Επείγουσα CT εγκεφάλου: αρχόμενη υδροκεφαλία, ήπιο εγκεφαλικό οίδημα Νευροχειρουργική εκτίμηση: σύσταση για έναρξη αποιδηματικής αγωγής με μανιτόλη και δεξαμεθαζόνη. Χωρίς ένδειξη τοποθέτησης βαλβίδας 6 η ημέρα νοσηλείας Περαιτέρω επιδείνωση: κωματώδης κατάσταση (GCS 7/15) χωρίς αντίδραση σε λεκτικά ερεθίσματα ισοκορική με μέσου μεγέθους κόρες, ΦΚΑ (+) αντίδραση στα επώδυνα ερεθίσματα χωρίς εστιακή σημειολογία σημεία έντονου ερεθισμού των μηνίγγων (αυχενική δυσκαμψία, κατώτερα μηνιγγικά) Πορεία νόσου Στη θεραπευτική αγωγή προστέθηκε χλωραμφενικόλη 1gX4 Η ασθενής διασωληνώθηκε για προστασία του αεραγωγού και υπεβλήθη σε νέα ΟΝΠ 16

19 Εξετάσεις ΕΝΥ Γενική: κύτταρα 140/μl (Π: 75%, Λ: 25%) Σάκχαρο: 35mg/dl (αίμα: 98mg/dl) Λεύκωμα: 196 mg/dl Gram χρώση: αρνητική Διαγνωστικές σκέψεις Διαγνωστική προσέγγιση Επιπλοκή μηνιγγίτιδας Οξεία υδροκεφαλία Θρόμβωση φλεβωδών κόλπων Απόστημα/εμπύημα Αιμορραγία Έμφρακτα Νοσοκομειακή λοίμωξη Αποτυχία θεραπευτικής αγωγής 17

20 MRI εγκεφάλου Οξεία υδροκεφαλία Οίδημα μεσεγκεφάλου πέριξ του υδραγωγού Οίδημα πέριξ των γνωστών απομυελινωτικών πλακών Πίεση των βασικών δεξαμενών και των περιστελεχιαίων δεξαμενών Πρόσληψη παραμαγνητικής ουσίας από μήνιγγες και επένδυμα Χωρίς εικόνα αποστήματος ή εμπυήματος Χωρίς ευρήματα θρόμβωσης στην MR φλεβογραφία 18

21 Πορεία νόσου H ασθενής οδηγήθηκε επειγόντως στο χειρουργείο για τοποθέτηση εξωτερικής βαλβίδας παροχέτευσης ΕΝΥ Μεταφορά στη ΜΕΘ PCR και καλλιέργειες ΕΝΥ & αίματος θετικές για Listeria monocytogenes 19

22 Έκβαση Παρά την ενδεδειγμένη αντιμικροβιακή αγωγή και την αρνητικοποίηση των καλλιεργειών για λιστέρια, επήλθε εγκεφαλικός θάνατος λόγω ισχαιμίας στελέχους και η ασθενής κατέληξε μετά νοσηλεία 35 ημερών στη ΜΕΘ Συζήτηση Πιθανότερη η διαδοχική και όχι η σύγχρονη προσβολή του ΚΝΣ αρχική κλινική εικόνα συμβατή με μηνιγγιτιδοκοκκική νόσο PCR ΕΝΥ θετική για μηνιγγιτιδόκοκκο και αρνητική για λιστέρια αρχική κλινική βελτίωση Συζήτηση Πιθανή πηγή προέλευσης: ασυμπτωματική φορεία λιστέριας στο γαστρεντερικό Προδιαθεσικοί παράγοντες: προηγηθείσα φλεγμονώδης ρήξη αιματεγκεφαλικού φραγμού υποκείμενη ανοσοκαταστολή 20

23 Ανασκόπηση βιβλιογραφίας Ένα δημοσιευμένο περιστατικό σε ανοσοεπαρκές νήπιο, το οποίο ανέρρωσε πλήρως Schneeberger P, Sluiter E, van Doorn LJ, Spanjaard L. Listeria meningitis during treatment of a meningicoccal meningitis in a immunocompetent infant. Scand J Infect Dis. 1996; 28(5): Λοιμώξεις από Λιστέρια Μικροβιολογία Gram (+) αερόβιο βακτηρίδιο. Έξι είδη Μόνο η L. monocytogenes παθογόνος για τον άνθρωπο Αναπτύσσεται τόσο σε C όσο και σε θερμοκρασία ψυγείου C 21

24 Μετάδοση Ευρίσκεται στο έδαφος και σε χόρτα σε αποσύνθεση Μπορεί να μολυνθούν: ωμά λαχανικά, μη παστεριωμένο γάλα, τυριά, ψάρια, πουλερικά, κρέας Μετάδοση μέσω της πεπτικής οδού Ασυμπτωματική φορεία στο γαστρεντερικό: : 1-5% 1 υγιών ατόμων Χρόνος επώασης (διηθητική μορφή νόσου) ) :11-70 ημέρες Προδιαθεσικοί παράγοντες Ακραίες ηλικίες (νεογνά, ηλικιωμένοι) Εγκυμοσύνη (3 ο τρίμηνο, έως 1/3 όλων των περιπτώσεων) Ανοσοκαταστολή ( 70% μη έγκυων ενηλίκων) Κορτικοειδή (σημαντικότερος προδιαθεσικός παράγοντας) Μεταμόσχευση οργάνων (ιδιαίτερα νεφρού) AIDS (κίνδυνος Χ φορές) Anti-TNF Αιματολογικές κακοήθειες Συμπαγή νεοπλάσματα Άλλες καταστάσεις: ΣΔ, ΧΝΑ, νοσήματα κολλαγόνου κ.α. Κλινικές εκδηλώσεις Εμπύρετη γαστρεντερίτιδα Λοιμώξεις στην κύηση (μικροβιαιμία) Σήψη Λοιμώξεις ΚΝΣ Εντοπισμένες λοιμώξεις Λοιμώξεις νεογνών 22

25 Λοιμώξεις ΚΝΣ Μηνιγγίτιδα/ Μηνιγγοεγκεφαλίτιδα (97%) Εγκεφαλίτιδα ± εγκεφαλικά αποστήματα Ρομβεγκεφαλίτιδα Επιδημιολογία Listeria monocytogenes: : 3 ο αίτιο βακτηριακής μηνιγγίτιδας στους ενηλίκους (4%-8%) >60 έτη:15 :15-22% συχνότερο αίτιο σε μεταμοσχευμένους, ασθενείς με AIDS (CD4 <100/μl), ασθενείς με υποκείμενες κακοήθειες κίρρωση: : 50% Μηνιγγίτιδα/μηνιγγοεγκεφαλίτιδα Πυρετός, αυχενική δυσκαμψία, επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης ( κλασική τριάδα): 43% ασθενών Κλινικές μορφές: Υποξεία: πυρετός, μεταβολές επιπέδου συνείδησης, διάρκεια συμπτωμάτων 4 ημέρες (27%), απουσία μηνιγγικών σημείων (42%) Οξεία, κεραυνοβόλος: ταχεία εγκατάσταση κώματος Εστιακά νευρολογικά σημεία: παρέσεις εγκεφαλικών συζυγιών, σπασμοί, ημιπληγία Σε υποξεία νόσο: Δ/Δ από φυματιώδη, μυκητιασική 23

26 Εγκεφαλίτιδα Αιματογενής προσβολή του εγκεφαλικού παρεγχύματος Μικρή ή απούσα μηνιγγική προσβολή Ποικίλλουσα κλινική εικόνα: πυρετός, κεφαλαλγία ημιπληγία (ως επί ΑΕΕ) Ασυνήθης επιπλοκή η δημιουργία εγκεφαλικών αποστημάτων Ρομβεγκεφαλίτιδα (εγκεφαλίτιδα στελέχους) Σπάνια, βαρύτατη μορφή εγκεφαλίτιδας, συνήθως σε υγιείς ενηλίκους Συχνά διφασική πορεία: αρχικά: πυρετός, κεφαλαλγία, ναυτία, έμετοι μετά από μερικές ημέρες: παρέσεις κρανιακών νεύρων, αταξία, έκπτωση επιπέδου συνείδησης, σπασμοί, αναπνευστική ανεπάρκεια (περίπου 50%) ΕΝΥ: ήπια επηρεασμένο MRI: εξέταση εκλογής Διάγνωση Εξέταση εκλογής: θετική καλλιέργεια ΕΝΥ ή αίματος Θετική καλλιέργεια ΕΝΥ: >80% σε μηνιγγοεγκεφαλίτιδα 40% σε ρομβεγκεφαλίτιδα 20% (2/10) σε εγκεφαλίτιδα/ αποστήματα Θετική καλλιέργεια αίματος: 46-71% σε μηνιγγοεγκεφαλίτιδα 60% σε ρομβεγκεφαλίτιδα 80% (8/10) σε εγκεφαλίτιδα/αποστήματα αποστήματα 24

27 ΕΝΥ Πλειοκύττωση (διάμεση τιμή, εύρος):901/ ):901/μl ( ) Τύπος: ποικίλλει (από καθ υπεροχήν πολυμορφοπυρηνικός έως λεμφοκυτταρικός) λευκώματος (διάμεση τιμή g/l, εύρος): 1,8 (0,4-4,8) σακχάρου: : 39% ασθενών M. Lazanas. Les listerioses neuromeningées de l adulte: aspects cliniques, biologiques et thérapeutiques à propos de 41 observations. Paris, 1989 Gram χρώση ΕΝΥ Μικρή ευαισθησία: : 1/3 περιπτώσεων Χαρακτηριστική ποικιλομορφία (κίνδυνος να εκληφθεί ως πνευμονιόκοκκος, διφθεροειδές ή αιμόφιλος) Θεραπεία Αμπικιλλίνη (2g g X 6) ή πενικιλλίνη(4 εκ.χ 6) ± γενταμυκίνη (3mg /kg/ ημ. σε 3 δόσεις) Επί αλλεργίας: κοτριμοξαζόλη (τριμεθοπρίμη 20 mg/kg/ημ ημ. σε 4 δόσεις) μεροπενέμη (2g g X 3) (πιθανότητα διασταυρούμενης αλλεργίας) επί αλλεργίας και στην κοτριμοξαζόλη: λεβοφλοξασίνη 750 mg X 1 25

28 Άλλα φάρμακα Λινεζολίδη: μεμονωμένες αναφορές, περιορισμένη κλινική εμπειρία Βανκομυκίνη: έχουν αναφερθεί αποτυχίες Χλωραμφενικόλη: λιγότερο αποτελεσματική λόγω ανάπτυξης αντοχής Κεφαλοσπορίνες: αναποτελεσματικές in vitro και in vivo Διάρκεια αγωγής Ανοσοεπαρκείς : 2-42 εβδομάδες Ανοσοκατεσταλμένοι: : 4-84 εβδομάδες (ειδικά σε αποστήματα και εγκεφαλίτιδα) Γενταμυκίνη: : ημέρες (σε μη ανταποκρινόμενους έως 3 εβδομάδες) Πρόγνωση Εξαρτάται από: Υποκείμενη ανοσολογική κατάσταση Εντόπιση προσβολής ΚΝΣ Έγκαιρη διάγνωση και έναρξη κατάλληλης αγωγής 26

29 Θνητότητα Πρόγνωση χωρίς αγωγή: : 90% - 100% με κατάλληλη αγωγή: μηνιγγοεγκεφαλίτιδα: ανοσοκατεσταλμένα άτομα: : 12-45% ανοσοεπαρκή: : 0-13% ρομβεγκεφαλίτιδα: περίπου 50% Υπολειμματικές νευρολογικές βλάβες μηνιγγοεγκεφαλίτιδα: : 16% ρομβεγκεφαλίτιδα /αποστήματα:: 61% Μηνιγγίτιδα από μηνιγγιτιδόκοκκο και λιστέρια σε ανοσοκατεσταλμένο ασθενή AA 40 Αθηνά Λιονή 1, Μαρία Χίνη 1, Δήμητρα Υφαντή 1, Νικόλαος Βασιλακάκης 1, Μαρία Μπομπολή 1, Λυδία Κονδύλη 2, Κωνσταντίνος Μανδραγός 3, Μάριος Κ. Λαζανάς 1 1 Γ Παθολογικό Τμήμα-Μονάδα Λοιμώξεων Γ.Ν.Α. «Κοργιαλένειο Μπενάκειο» Ε.Ε.Σ. 2 Μικροβιολογικό Τμήμα, Γ.Ν.Α. «Κοργιαλένειο Μπενάκειο» Ε.Ε.Σ. 3 Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, Γ.Ν.Α. «Κοργιαλένειο Μπενάκειο» Ε.Ε.Σ. ΕΙΣΑΓΩΓΗ-ΣΚΟΠΟΣ Η διπλή μικροβιακή λοίμωξη των μηνίγγων είναι πολύ σπάνια, ενώ υπάρχει μόνο ένα δημοσιευμένο περιστατικό μηνιγγίτιδας από μηνιγγιτιδόκοκκο και λιστέρια σε ένα ανοσοεπαρκές νήπιο, το οποίο ανέρρωσε πλήρως. Παρουσιάζουμε ενδιαφέρουσα περίπτωση διπλής μικροβιακής λοίμωξης ΚΝΣ σε ασθενή με υποκείμενη ανοσοκαταστολή. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Στην ασθενή μας θεωρείται πιθανότερη η διαδοχική και όχι η σύγχρονη προσβολή του ΚΝΣ, δεδομένου ότι η αρχική κλινική εικόνα ήταν συμβατή με μηνιγγιτιδοκοκκική νόσο, η οποία επιβεβαιώθηκε με PCR στο ΕΝΥ, ενώ η PCR για λιστέρια ήταν αρνητική. Έχει αναφερθεί ασυμπτωματική φορεία λιστέριας στο γαστρεντερικό σωλήνα, η οποία θα μπορούσε να αποτελέσει την πηγή προέλευσης της μηνιγγικής προσβολής στο πλαίσιο της προηγηθείσας φλεγμονώδους ρήξης του αιματεγκεφαλικού φραγμού, της ΟΝΠ και της υποκείμενης ανοσοκαταστολής. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Schneeberger P, Sluiter E, van Doorn LJ, Spanjaard L. Listeria meningitis during treatment of a meningococcal meningitis in an immunocompetent infant. Scand J Infect Dis. 1996;28(5):525-6 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Γυναίκα 55 ετών, με ιστορικό πολλαπλής σκλήρυνσης από 15ετίας, προσήλθε στο Τμήμα Επειγόντων λόγω πυρετού έως 38 ο C, έντονης κεφαλαλγίας και εμέτων από 12ώρου. Aπό 15νθημέρου ελάμβανε μεθυλπρεδνιζολόνη (48 mg ημερησίως) λόγω επεισοδίου οπισθοβολβικής νευρίτιδας. Από την κλινική εξέταση διαπιστώθηκε αυχενική δυσκαμψία, σημείο Kerning και αραιό πετεχειώδες εξάνθημα κορμού και άνω άκρων. Η ασθενής υπεβλήθη σε ΟΝΠ και τα αποτελέσματα από το ΕΝΥ ήταν: κύτταρα 360/μl (Π:70%), λεύκωμα 240 mg/dl, σάκχαρο 40mg/dl (ορού 115 mg/dl), Gram χρώση αρνητική. Χορηγήθηκε άμεσα αγωγή με δεξαμεθαζόνη, κεφτριαξόνη, βανκομυκίνη και αμπικιλλίνη. Η PCR του ΕΝΥ ήταν θετική για μηνιγγιτιδόκοκκο, ενώ η PCR αίματος καθώς και οι καλλιέργειες ΕΝΥ και αίματος ήταν αρνητικές. Με αυτά τα δεδομένα, διεκόπη η χορήγηση βανκομυκίνης και αμπικιλλίνης. Η κατάσταση της ασθενούς βελτιώθηκε (απυρεξία, απουσία κεφαλαλγίας και εμέτων, βελτίωση αυχενικής δυσκαμψίας). Την 5η ημέρα νοσηλείας εμφάνισε πυρετό, έντονη κεφαλαλγία, αυχεναλγία, σύγχυση, αποπροσανατολισμό, διαταραχή ανώτερων γνωστικών λειτουργιών. Η CT εγκεφάλου κατέδειξε αρχόμενη υδροκεφαλία και ήπιο εγκεφαλικό οίδημα. Στην ασθενή χορηγήθηκε αποιδηματική αγωγή χωρίς κλινική βελτίωση. Την επομένη, σημειώθηκε περαιτέρω επιδείνωση με έντονη δυσκαμψία, κατώτερα μηνιγγικά σημεία και εγκατάσταση κώματος. Η ασθενής διασωληνώθηκε για προστασία του αεραγωγού και υπεβλήθη σε νέα ΟΝΠ, από την οποία διαπιστώθηκαν: κύτταρα 140/μl (Π 75%), λεύκωμα 196 mg/dl, σάκχαρο 35 mg/dl (ορού 98 mg/dl), Gram χρώση αρνητική. Η MRI εγκεφάλου κατέδειξε μεγάλη επιδείνωση της υδροκεφαλίας και η ασθενής οδηγήθηκε στο χειρουργείο για τοποθέτηση εξωτερικής βαλβίδας παροχέτευσης ΕΝΥ. Ακολούθως, μετεφέρθη στη ΜΕΘ. Η PCR ΕΝΥ και αίματος καθώς και οι καλλιέργειες ΕΝΥ και αίματος απέβησαν θετικές για Listeria monocytogenes. Παρά την ενδεδειγμένη αντιμικροβιακή αγωγή και την αρνητικοποίηση των καλλιεργειών για λιστέρια, επήλθε εγκεφαλικός θάνατος και η ασθενής απεβίωσε μετά νοσηλεία 35 ημερών στη ΜΕΘ. Η παραπάνω Αναρτημένη Ανακοίνωση, παρουσιάσθηκε κατά την διάρκεια του 9 ου Πανελληνίου Συνεδρίου Λοιμώξεων, Αθήνα 6-8/02/2009, με αύξοντα αριθμό ΑΑ 40 27

30

31

32 Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας